UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Facultad de Ciencias Econmicas

DIPLOMA EN ESPECIALIZACIN Auditora y Gestin de la Calidad en las Organizaciones de Salud MDULO II

Dra. Roco Cortijo Villacorta Lic. Ruth Espinoza Acero Dr. Ramn Silvera Vallejos Dr. Hctor Salas Arenas Toquepala, Ilabaya, Tacna

DNI 04440186 DNI 29688784 DNI 08205691 DNI 04436522

Abril 2011

I.-

CONCEPTOS DE LA AUDITORIA COMO PARTE DEL PROCESO DE CONTROL

DEFINICIONES EL CONTROL DE LA LEGALIDAD. Es el ms antiguo de los controles ejercidos en el sector pblico y el ms elemental. Est especialmente vinculado a la contabilidad pblica tradicional o contabilidad presupuestaria, y su finalidad es verificar, que en los expedientes administrativos han sido respetadas las normas legales que regulan el procedimiento de disposicin de los fondos pblicos. Es decir, que se ha cumplido con la legalidad vigente en la gestin de los fondos pblicos CONTROL. Supervisin Monitoreo, verificacin, vigilancia, evaluacin, de los actos y resultados de la gestin, en atencin al grado de eficiencia, eficacia y economa en el uso y destino de los recursos y bienes. AUDITORIA. Examen profesional, objetivo, independiente, sistemtico, constructivo, selectivo y posterior a la gestin de los recursos, con el objeto de determinar el grado de cumplimiento de objetivos y metas y si los recursos fueron administrados con racionalidad, eficiencia economa y transparencia. AUDITORIA MEDICA. Conjunto de acciones destinadas a la evaluacin de los procesos de atencin mdica, mediante el anlisis y confrontacin con normas y protocolos actualizados, orientados a los logros del mejoramiento continuo de la calidad, su legitimidad y pertinencia. AUDITORA CLNICA. Revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de los pacientes, realizado por profesionales de la salud. AUDITORIA EN SALUD. Examen profesional, objetivo, sistemtico, posterior y selectivo del proceso de la prestacin de salud, con el fin de proporcionar opinin independiente sobre si los recursos fueron administrados con eficacia, eficiencia, economa y transparencia en el cumplimiento de objetivos y metas CONCEPTOS DE AUDITORIA COMO PARTE DEL PROCESO DE CONTROL 1. La auditoria mdica realiza el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico, incluyendo mtodos de diagnsticos y tratamientos. 2. El Control, compara o coteja datos, o elementos de juicio como simple comprobacin o verificacin de hechos o resultados. 3. La Auditora mdica: utiliza los mismos instrumentos del control con la finalidad de, examinar, analizar, extraer conclusiones, formular recomendaciones y propuestas. 4. El objeto de la auditoria de la gestin es evaluar la eficacia de sus resultados con respecto a las metas previstas, as, evala s los recursos asignados (humanos, financieros, tcnicos, etc.) estn siendo administrados con la eficiencia, efectividad y economa como se ha programado en la planificacin estratgica y si se lograrn o no

estos objetivos. Es una poderosa herramienta de apoyo efectivo a la gestin, donde se puede conocer las variables y los distintos tipos de controles que se deben producir. 5. Los controles proporcionan marcos de referencia sencillos, pero efectivos, para evaluar y medir el funcionamiento de reas importantes en una institucin. Dichos controles son principalmente tiles en la administracin para detectar rpida-mente reas de peligro o, bien, que se est logrando lo planeado. 6. La tcnica de auditora se adscribe en el proceso administrativo, como un medio de control. En ese sentido, la auditora es un subsistema dentro del sistema general de control, que es la empresa como totalidad. 7. La auditoria mdica sirve para mejorar la calidad de atencin mdica de los pacientes, a travs de mecanismos de control de sistemas sanitarios y la adecuada asignacin de recursos. 8. La auditoria mdica propicia que los prestadores y financiadores del sector salud se adapten al proceso de actualizacin de la medicina moderna mediante procesos de gestin e implementacin de procesos tecnolgicos acorde a las necesidades especificas de cada institucin. 9. La auditoria de la atencin de salud, al trabajar sobre la base de registros , adems de evaluar la calidad de stos, evala tambin la calidad de la atencin misma, demostrando que hay una relacin directa entre la calidad de los Registros y la atencin mdica asistencial prestada. 10. La auditoria, considera el concepto de control de calidad, el cual consiste en que el producto servicio se adecua a las expectativas determinadas previamente. 11. El control nos permite: Mejor calidad: Las fallas del proceso se detectan y el proceso se corrige para eliminar errores Enfrentar el cambio: Este forma parte ineludible del ambiente de cualquier organizacin. Los mercados cambian, la competencia en todo el mundo ofrece productos o servicios nuevos que captan la atencin del pblico. Surgen materiales y tecnologas nuevas. . La funcin del control sirve a los gerentes para responder a las amenazas o las oportunidades , porque les ayuda a detectar los cambios que estn afectando a los productos y los servicios de sus organizaciones Producir ciclos ms rpidos: Una cosa es reconocer la demanda de los consumidores para un diseo, calidad, o tiempo de entregas mejorados, y otra muy distinta es acelerar los ciclos que implican el desarrollo y la entrega de esos productos y servicios nuevos a los clientes. Los clientes de la actualidad no solo esperan velocidad, sino tambin productos y servicios a su medida. Agregar valor: Los tiempos veloces de los ciclos son una manera de obtener ventajas competitivas. Otra forma, aplicada por el experto de la administracin japonesa Kenichi Ohmae, es agregar valor. Tratar de igualar todos los movimientos de la competencia, puede resultar muy costoso y contraproducente.

Ohmae advierte en cambio, que el principal objetivo de una organizacin debera ser agregar valor a su producto o servicio, de tal manera que los clientes lo comprarn, prefirindolo sobre la oferta del competidor. Con frecuencia, este valor agregado adopta la forma de una calidad por encima de la medida lograda aplicando procedimientos de control Facilitar la delegacin y el trabajo en equipo: La tendencia contempornea hacia la administracin participativa tambin aumenta la necesidad de delegar autoridad y de fomentar que los empleados trabajen juntos en equipo. Esto no disminuye la responsabilidad ltima de la gerencia. Por el contrario, cambia la ndole del proceso de control. Por tanto, el proceso de control permite que el gerente controle el avance de los empleados, sin entorpecer su creatividad o participacin en el trabajo. 12. Entre las diferentes tcnicas de control se pueden mencionar las siguientes:
1. Contabilidad 2. Auditoria 3. Presupuestos 4. Reportes, informes, etc.

13. El trmino auditora va ligado a la deteccin de problemas. Las auditoras tienen muchas aplicaciones importantes, desde validar la honradez y justicia de los estados financieros, hasta proporcionar una base crtica para decisiones gerenciales. Auditoras internas: son realizadas por miembros de la organizacin. Su propsito es ofrecer garanta razonable de que los activos de la organizacin estn debidamente protegidos. Adems sirve a los directivos para evaluar la eficiencia de las operaciones de la organizacin y el desempeo de los sistemas de control. El alcance de las auditorias tambin puede variar, dependiendo del tamao y las polticas de la empresa. 14. El control, consiste en registrar y evaluar sistemticamente la ejecucin de las actividades de la entidad, conocer las desviaciones con respecto a los planes, proyectos, presupuestos, normas o regulaciones a los efectos de determinar las medidas correctivas correspondientes, garantizando su ejecucin y la rectificacin de las desviaciones. En trminos simples puede expresarse que el control consiste en la comparacin de la ejecucin real con lo previsto, determinar las desviaciones y ejecutar las medidas necesarias para corregirlas. 15. El control debe jugar ante todo un papel preventivo; no vale de nada detectar deficiencias que podran prevenirse, ms cuando con ello salvamos la responsabilidad material del trabajador. 16. El componente denominado Actividades de Control, fundamenta no slo las labores que ha de realizar cada puesto de trabajo, sino los mecanismos y/o procedimientos que han de seguirse preventivamente para no violar las disposiciones en la que se sustenta.

En nuestra opinin, no podemos continuar creando actividades que conlleven a la fundamentacin de un puesto o rea de trabajo, sino aquellas que cada vez mas conlleven al desempeo real de ellas y con ello conformar una serie de mecanismos (control) donde preventivamente el trabajador conozca no slo lo que tiene que hacer, sino que si incurriera en falta conozca los correctivos. La auditora de la atencin de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, adems de evaluar la calidad de estos, valora tambin la calidad de la atencin misma, demostrando que hay una relacin directa entre la calidad de los registros y la de la atencin prestada. La sistematizacin actual de la calidad en auditora considera el concepto de control de calidad, el cual consiste en que el producto o servicio se adecua a las especificaciones determinadas previamente.

BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CONSEJO REGIONAL XVIII-CALLAO. Proceso de la Auditoria en las organizaciones de salud. Red de portales: Cursos online - Apuntes para universitarios - Biografas. Conocimientos Web - Cursos gratis Masblogs - Preparatoria. Copyright 2011. Yuri Elibeth, ltimas actividades en monografas.com. El Control Monografa creado por Antonio Fonteboa Vizcano. Extrado de: Http://www.gestiopolis.com/canales6/fin/auditoria-y-el-control-interno.htm 10 Mayo 2006 Revista mdica de Chile versin impresa ISSN 0034-9887 Rev. md. Chile v.130 n.2 Santiago feb. 2002 Auditora Mdica: Herramienta de gestin moderna subvalorada. Medical audit, an undervalued manegement tool

II.- CONTROL INTERNO EN UNA EMPRESA DE SALUD

Abarca el plan de organizacin y el conjunto de mtodos y medidas adoptadas por la entidad para salvaguardar sus activos, verificar la exactitud y veracidad de su informacin financiera y administrativa, promover la eficiencia de sus operaciones, estimular la observancia de las polticas establecidas y lograr el cumplimiento de las metas y objetivos programados. Objetivos: 1. Prevenir fraudes, localizar errores, y poder fijar su monto. 2. Comprobar la veracidad de los estados financieros. 3. Estimular la eficiencia operacional. 4. Salvaguardar los activos u obtener un control efectivo sobre todos los aspectos de la entidad. Proteger los recursos y bienes de los posibles riesgos. 5. Garantizar eficiencia, eficacia y economa en todas las operaciones facilitando que los funcionarios cumplan la misin institucional. 6. Velar que las actividades y recursos cumplan los objetivos de la entidad. 7. Garantizar evaluacin de la gestin Organizacin. 8. Asegurar la oportunidad y confiabilidad de la informacin. 9. Definir y aplicar medidas para prevenir riesgos. 10. Garantizar que el sistema disponga de mecanismos de verificacin y evaluacin. 11. Velar porque se disponga de procesos de planeacin.

Caractersticas del Sistema de Control Interno en una Empresa de Salud El sistema forma parte del Sistema Contable- Financiero- de Planeacin- de Informacin y de sus operaciones (Manuales). Es responsabilidad del Gerente o Representante Legal, su establecimiento, mantenimiento y perfeccionamiento de acuerdo con la naturaleza, la estructura y la misin Organizacional.

En cada unidad, rea o seccin, su encargado es responsable del sistema de Control Interno ante su jefe inmediato. La Unidad de Control Interno en las Entidades de Salud se encargar de hacer la evaluacin independiente del sistema y propondr recomendaciones al Gerente para mejorarlo. Todas las transacciones debern registrarse en forma exacta, veraz y oportuna para preparar en igual forma informes operativos, administrativos y financieros.

Elementos del Sistema de Control Interno PLAN DE ORGANIZACIN: Adecuada organizacin, incluyendo un organigrama flexible, limitando la responsabilidad y la autoridad mediante manuales de funciones correctamente elaborados. LA CONTABILIDAD: Base para la toma de decisiones y control de los bienes de la entidad (Pasivos, Patrimonio, Gastos, Egresos, etc.) LOS PRESUPUESTOS: Como elemento de control se fundamentar en la planeacin, fijacin de objetivos, metas, planes de desarrollo. LAS ESTADSTICAS: Para producir informacin y tomar decisiones adecuadas. INFORMACIN: Elemento para la toma de decisiones (Informacin financiera, econmica, estadstica, informes de labores de personal). SUPERVISIN: Le corresponde a la Unidad de Control Interno, para garantizar su mantenimiento y su permanente evaluacin para hacer las cosas a menores costos y en el menor tiempo posible. LOS EQUIPOS Y LA TECNOLOGA: Utilizndolos en la administracin produciendo ms seguridad. EL PERSONAL: Es quizs el elemento ms importante para desarrollar un Sistema de Control Interno en las Entidades de Salud para lo cual se requiere el establecimiento de polticas como: o o o o o SELECCIN: Mediante concursos. INDUCCIN: Ensear los objetivos de la entidad y explicar las los deberes. obligaciones y

CAPACITACIN: Para mejorar el desarrollo de las labores y obtener buenos resultados. ROTACIN DE PERSONAL: Para evitar perodos largos en el mismo cargo. POLTICAS DE VACACIONES: Que las disfruten.

FINANZAS DE MANEJO: Establecerlas. ADECUADOS SISTEMAS DE:

o o o o o

Remuneracin, Condiciones de trabajo, Prestaciones sociales, Incentivos, Asistencia Social para lograr mayor inters.

DISCIPLINA: Reglamentos y sanciones.

Componentes del Control Interno Plan de la Organizacin Informacin Recursos Fsicos Evaluacin Objetivos definidos y concretos que puedan ser cuantificados y evaluados Sistemas de informacin interna y externa adecuados, que fundamenten las decisiones y proyecten una buena imagen de la entidad. Asignacin clara de Funciones, Atribuciones, Responsabilidades y Procedimientos de trabajo a cada unidad y persona. Adecuada cobertura de bienes y personas Planificacin y coordinacin de actuaciones. Control de Gestin. Poltica de personal motivadora.

Normas Generales de Control Interno en Entidades de Salud 1. Garanta razonable: 2. Actitud de respaldo: 3. Personal competente: 4. Objetivos de control: 5. Tcnicas de control: que los objetivos se cumplan. todos los funcionarios respaldaran el control interno. integridad personal y profesionalismo.-cumplir deberes asignados para cada actividad se desarrollarn objetivos de control interno en forma lgica, aplicable y completa. las tcnicas para lograr el control interno en entidades de salud sern efectivas y eficientes para lograr los objetivos del control

Normas Especficas de Control Interno en Entidades de Salud 1. Documentacin. 2. Registro de transacciones y eventos. 3. Ejecucin de transacciones y eventos. 4. Separacin de deberes. 5. Supervisin. 6. Acceso y responsabilidad de los recursos.

Fases para implementar el anlisis del Control Interno en Entidades de Salud FASE I: AMBIENTACIN, MOTIVACIN Y CAPACITACIN Nueva cultura de control en la entidad de salud FASE II: PREPARACIN Y RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Mtodos: Descriptivo, Cuestionarios, Entrevistas, Grficos, Planillas, Observacin

FASE III: CLASIFICACIN DE INFORMACIN FASE IV: DIAGNSTICO DEL CONTROL INTERNO Permite conocer la situacin con respecto a: Objetivos y normas Planeacin, funciones, responsabilidades y polticas de personal

FASE V: REVISIN DE PROCEDIMIENTOS De acuerdo a las normas legales, bajo los parmetros de reingeniera, Calidad Total, lineamientos administrativos y de conformidad con las directrices de la modernizacin. FASE V(A): PLANTEAMIENTO DE RECOMENDACIONES Eliminacin de pasos y trmites innecesarios Centralizacin de procesos repetitivos en las reas Comunicacin, Etc.

FASE VI: SISTEMA DE EVALUACIN DE CONTROL INTERNO Y DE GESTIN Establecer un modelo de evaluacin de C.I. y Gestin FASE VII: IMPLEMENTACIN, SEGUIMIENTO Y AJUSTES
Introduccin de correctivos Mejoramiento continuo

Ajustes Finales

FASE VIII: DISEO DE INDICADORES DE GESTIN FORMULAR INDICADORES PROPIOS EVALUAR ACCIONES

FASE IX: DISEO DE INDICADORES DE GESTIN Determinar la pertinencia de los indicadores

Manual de Procedimientos Integral en Entidades de Salud

Es un documento integral que contiene en forma ordenada y sistemtica las instrucciones e informacin sobre los procedimientos de cada una de las actividades que se realizan, para ejecutar ms adecuadamente el trabajo, sealando y estableciendo los canales de comunicacin entre sus distintas dependencias en forma coherente, integrando las exigencias de las leyes y normas pertinentes A.- Objetivos del Manual Recopilar en forma organizada, ordenada, secuencial y detallada las operaciones que se realizan en las distintas dependencias. Sealar la responsabilidad y precisar la autoridad de cada funcionario que participa en la ejecucin, control y evaluacin de las actividades operacionales. Establecer mtodos y tcnicas de trabajo para realizar las actividades en forma adecuada y uniforme. distintas operaciones o

Salvaguardar los bienes contra el desperdicio, la prdida, el uso no autorizado y el propio fraude. Garantizar el registro adecuado de las operaciones paras establecer controles e informes. Sealar medidas de proteccin o de seguridad y utilizacin de los recursos en cada una de las actividades. Permitir la evaluacin y seguimiento de la gestin administrativa mediante la aplicacin de mecanismos de verificacin.

B.-.Contenido de un Manual de Procedimientos en Entidades de Salud 1. Ttulo del procedimiento - cdigo 2. Introduccin (explicaciones) 3. Organizacin (estructura micro y macro) 4. Descripcin del procedimiento: a. b. c. d. Objetivo del procedimiento. Base legal (normas aplicables). Requisitos, documentos y archivo. Pasos que se deben hacer y cmo (descripcin rutinaria de la operacin y sus participantes. e. Grfica o flujograma del procedimiento. 5. Responsabilidad, autoridad o delegacin de funciones de proceso. 6. Medidas de seguridad y control interno en entidades de salud aplicables al procedimiento. 7. Informes: - Econmicos

- Financieros - Estadsticos - De labores y autocontrol 8. Supervisin, evaluacin, examen (auditora interna).

III.- EJEMPLO DE LAS FASES DE LA AUDITORA

GLOSARIO

Atencin en salud:

Conjunto de servicios que se prestan a un usuario en el marco de los procesos del aseguramiento as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin prestadas a toda la poblacin en Colombia.

Calidad de servicios en salud:

Producto de servicios de salud accesibles y equitativos brindados a usuarios individuales y colectivos a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de tales usuarios.

Evaluacin:

Generacin de evidencias del valor relativo de un elemento, un conjunto, o un proceso por los resultados que se obtienen del uso de esos elementos frente a estndares explcita y previamente determinados.

Evidencia:

Testimonios, hechos o datos identificables por mtodos populares o de una disciplina cientfica en general o de las sociales en particular, a partir de los cuales se formulan supuestos, hiptesis y conclusiones.

Impacto:

En el mbito evaluativo, es evidencia confiable del efecto o efectos plausibles de una intervencin especfica.

Intervencin:

Accin o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explcito definido a priori para obtener un cambio expresable en resultados o impactos; en el mbito social, por lo general, son polticas, normas, planes, programas o proyectos, de una o mltiples estrategias implementadas secuencial o simultneamente.

Intervenciones en calidad de servicios de salud:

Accin o conjunto de acciones ejecutadas en alguna institucin o en las redes prestadoras de servicios de salud, para obtener un cambio o producir resultados positivos e identificables en la calidad de sus servicios.

Lnea de base:

Es el valor de algo, obtenido como referente absoluto contra el cual comparar los resultados de mediciones futuras para identificar la magnitud y direccin de los cambios registrados en dicho valor.

Metodologa:

Estudio de la forma explcita, objetiva y replicable de llevar a cabo un proceso con un fin determinado.

Percepcin:

Proceso sensorial modulado por los motivos, las emociones, los valores, las experiencias, las actitudes y la cognicin humana, que puede exteriorizarse motriz, simblica y lingsticamente.

Percepcin de la calidad de los servicios de salud:

Expresiones de valor, adherencia y satisfaccin del usuario ante los servicios de salud recibidos.

Resultado: Es el beneficio obtenido (efectividad, satisfaccin del paciente, uso adecuado de los recursos).

PROCESO DE LA AUDITORIA: Una auditora tcnico-administrativa permite evaluar ciertas particularidades relacionadas con la demanda, la produccin, el rendimiento y los respectivos costos operativos, mediante la cual se analizan las cifras estadsticas, la organizacin del rea y la administracin de los recursos fsicos, humanos, materiales y econmicos, relacionados con las estructuras donde se efectan las prestaciones mdicas y paramdicas. La auditora puede abarcar los servicios de atencin ambulatoria, servicio de hospitalizacin, y/o los servicios complementarios. El equipo de auditora ha de realizar una evaluacin preliminar, para obtener un estado de situacin, sobre el cual, una vez comunicado a la autoridad competente, se traza un plan de trabajo en forma conjunta con la misma, estableciendo prioridades y cumpliendo metas que son acordadas. As mismo la Direccin de cada Institucin, habr de recibir peridicamente el informe evolutivo de las gestiones realizadas y sus resultados parciales.

Se han delineado cuatro etapas bsicas, que deben estar materializadas en un programa escrito: 1) PLANIFICACION: Se determinan los objetivos y el alcance de la auditora; las actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, anlisis de terreno, identificacin de reas crticas, etc. 2) EXAMEN Y EVALUACION DE LA INFORMACION: En la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan. 3) CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES: Presentacin de resultados; posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga. 4) SEGUIMIENTO: Se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si stas alcanzan los objetivos deseados. AUDITORA DE HISTORIAS CLNICAS DE HOSPITALIZACIN EN EL HOSPITAL II TOQUEPALA Presentamos a manera de ejemplo el proceso de auditora de las Historias Clnicas de Hospitalizacin en nuestra Institucin, el Hospital de Toquepala.

La HISTORIA CLNICA, junto a las estadsticas hospitalarias, normas, protocolos, padrones estndares constituyen documentos esenciales que permiten un anlisis acucioso del trabajo mdico por el auditor. La Historia clnica debe registrar la totalidad de las prestaciones mdicas recibidas por el enfermo, los exmenes realizados, adems de los solicitados y todo aquello de lo que se requiere dejar constancia, con relacin a la patologa del paciente y a las acciones desarrolladas para obtener su curacin. Debe ser nica para el establecimiento. Es un documento reservado, caracterstica que surge de la propia esencia de ella y en lo que atae al mdico se encuentra protegida por el secreto profesional. Como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial que influye en el proceso, debe reunir ciertos requisitos bsicos, tales como: o Uso de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y pertinentes, la informacin debe ser clara, concisa y ordenada para que permita un anlisis eficiente. Es importante considerar que lo que no est escrito se supone no realizado.

La auditora de la Historia Clnica es un proceso que incluye la revisin de ella, y de otros registros vinculados al paciente, la comparacin con la evidencia cientfica existente y la consulta a expertos, lo que puede ser relevante para el anlisis que se est efectuando. Los objetivos fundamentales de la auditoria de la Historia Clnica son dos: a. Conocer la calidad del registro, es decir, verificar si en la HISTORIA CLNICA se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que ste sea legible y de acuerdo a los estndares de calidad. b. Analizar la calidad de la atencin mdica, segn las normas y estndares preestablecidos. Este anlisis debe ser efectuado por un "auditor mdico" y luego debe ser sometido a una revisin de "un equipo de pares" o de expertos.

Actividades de auditora Generalidades

La figura adjunta proporciona una visin general de las actividades de auditora tpicas. Inicio de la auditora o Designacin del lder del equipo auditor; El equipo auditor designar al Lder del equipo para sta intervencin de auditora. o Definicin de los objetivos, el alcance y los criterios de auditora: a) La determinacin del grado de conformidad de la Historia Clnica de los Servicios con los estndares establecidos para la Historia Clnica de Hospitalizacin b) La evaluacin de la capacidad del sistema de gestin para asegurar el cumplimiento de los requisitos legales y , normativos; c) la evaluacin de la eficacia del sistema de gestin para lograr los objetivos especificados, d) la identificacin de reas de mejora potencial del sistema de gestin. a. En un Establecimiento como el Hospital de Toquepala, en busca de culminar exitosamente los criterios de certificacin, se considerar viable la intervencin de auditora de las Historias clnicas de Hospitalizacin. o Seleccin del equipo auditor; Constituido por los Jefes de Servicio de Medicina, Ciruga y Servicios Intermedios o Establecimiento del contacto inicial con los mdicos del servicio auditado. El contacto inicial para la auditora con el auditado se realizar en acto formal entre el personal mdico de los Servicios de Emergencia, Medicina, Pediatra Ciruga y Gneco obstetricia con el lder del equipo auditor. El propsito del contacto inicial es: a) establecer los canales de comunicacin con los mdicos de los diferentes Servicios, b) confirmar la autoridad para llevar a cabo la auditora, c) proporcionar informacin sobre las fechas y la duracin propuestas y la composicin del equipo auditor, d) solicitar acceso a los documentos pertinentes, incluyendo los registros, e) determinar las reglas de seguridad aplicables al lugar, f) hacer los preparativos para la auditora, y g) acordar la asistencia de observadores y la necesidad de guas para el equipo auditor.

Revisin de la documentacin: Antes de las actividades de auditora in situ, la documentacin del Servicio auditado debera ser revisada para determinar la conformidad del sistema, segn la documentacin, con los criterios de auditora. La documentacin incluir los registros electrnicos del sistema LOLCLI y las historias fsicas de cada paciente. Preparacin de las actividades de auditora in situ. o Preparacin del plan de auditora; El lder del equipo auditor preparar el plan de auditora, estableciendo los horarios y la coordinacin de las actividades de la auditora, con criterios de flexibilidad para permitir cambios, tales como modificaciones en el alcance de la auditora, que pueden llegar a ser necesarios a medida que se van desarrollando las actividades de auditora in situ. El plan de auditora incluir: a) Objetivos de la auditora; Determinar la calidad del llenado de las Historia clnicas de Hospitalizacin del Hospital de Toquepala.

Determinar el grado de conformidad de los parmetros estandarizados de la Historia Clnica con los consignados en cada internamiento, segn ficha propuesta b) Se considerarn los registros en la Historia Clnica electrnica del Sistema LOLCLI y los consignados en la historia fsica complementaria que se emplea en la Hospitalizacin de pacientes, incluyendo los informes de estudios especiales realizados por servicios externos al rea de Toquepala, c) Se considerar como meta una muestra correspondiente al 10% de los pacientes internados en el semestre en cada uno de los servicios de Medicina, Ciruga, Pediatra, y Ginecologa d) Se auditarn los registros de Filiacin, anamnesis del ingreso, datos del examen fsico, planteamiento de probabilidad diagnstica al ingreso, el Plan de trabajo, las evaluaciones mdicas diarias, interconsultas, indicaciones y rdenes mdicas, registros de enfermera (reportes, grficos de signos vitales, balance hdrico, etc.). e) Las fechas propuestas para las acciones del equipo auditor son Lunes y mircoles a partir de las 17 horas de la primera y segunda semana de cada mes en la Sala de Reuniones del 2do piso del Hospital de Toquepala, El lder del equipo auditor, consultando con el equipo auditor, designar responsabilidades especficas, para asegurar: La designacin aleatoria de los casos especficos de pacientes hospitalizados en cada servicio hasta completar el tamao muestral. Al menos dos equipos de cmputo conectados a la red interna de la Empresa, con acceso al sistema LOLCLI. La compilacin de las Historias fsicas de los casos a auditarse en cada fecha. Aspectos logsticos para la confidencialidad del trabajo de los auditores y el confort de los mismos. La suficiencia de las fichas para auditora de Historias Clnicas previamente aprobadas Realizacin de las actividades de auditora in situ o Realizacin de la reunin de apertura, con los mdicos de los servicios auditados. El propsito de una reunin de apertura es: a) confirmar el plan de auditora, b) proporcionar un breve resumen de cmo se llevarn a cabo las actividades de auditora, c) confirmar los canales de comunicacin, y d) proporcionar al personal mdico la oportunidad de realizar preguntas. o Durante la auditora, el lder del equipo auditor debera comunicar peridicamente los progresos de la auditoria y cualquier inquietud a los mdicos del servicio auditado en la fecha. Las evidencias recopiladas durante la auditora que sugieren un riesgo inmediato y significativo, se comunicaran de inmediato a los mdicos del servicio auditado y, si es apropiado, al Superintendente del Hospital. Cualquier inquietud relacionada con un aspecto externo al alcance de la auditora se registrar y se notificar al lder del equipo auditor, para su posible comunicacin al Superintendente y a los mdicos del Servicio auditado.

Cualquier necesidad de cambios en el alcance de la auditora que pueda evidenciarse a medida que las actividades de auditora in situ progresan, se revisarn con el Superintendente del Hospital y aprobarse por l y, cuando sea apropiado, por los mdicos del servicio auditado. o Recopilacin y verificacin de la informacin; La evidencia de la auditora se basa en muestras de la informacin disponible, generando por tanto cierto grado de incertidumbre en la auditora, hecho que se considerar por todas las partes involucradas en la intervencin de auditora. La figura adjunta proporciona una visin general del proceso, desde la recopilacin de la informacin hasta las conclusiones de la auditora. Los mtodos para recopilar esta informacin incluyen: revisin de las Historias electrnicas en el Sistema LOLCLI, Revisin de las Historias Fsicas de Hospitalizacin generadas en el periodo auditado. observacin de los procesos involucrados en la elaboracin de las Historias clnicas De ser necesario, entrevistas con el personal involucrado.

Las fuentes de informacin seleccionadas incluirn: a) documentos, tales como poltica, objetivos, plan Operativo de los Servicios, guas de Prctica Clnica aprobados, directivas especficas, pudiendo incluir entrevistas con involucrados y con otras personas; b) registros, tales como actas de reunin, resmenes de datos, anlisis e indicadores de desempeo; Realizacin de entrevistas Las entrevistas son uno de los medios importantes de recopilar informacin y se deberan llevar a cabo de manera tal que se adapten a la situacin y a las personas entrevistadas, teniendo en consideracin lo siguiente: a) las entrevistas deberan mantenerse con personas de niveles y funciones adecuadas que desempeen actividades o tareas dentro del alcance de la auditora; b) las entrevistas deberan realizarse durante las horas normales de trabajo y en el lugar de trabajo habitual de la persona entrevistada; c) se har todo lo posible para tranquilizar a la persona que se va a entrevistar antes y durante la entrevista; d) Se explicar la razn de la entrevista y de cualquier nota que se tome;

e) los resultados de la entrevista se resumirn y revisarn con la persona entrevistada Generacin de hallazgos de la auditora; La evidencia de la auditora se evaluar frente a los criterios de auditora para generar los hallazgos de la auditora. Los hallazgos de la auditora pueden indicar tanto conformidad como no conformidad con los criterios de auditora, sirviendo de base para identificar una oportunidad para la mejora. El equipo auditor debera reunirse cuando sea necesario para revisar los hallazgos de la auditora en etapas adecuadas durante la misma. La conformidad con el criterio de auditora debera resumirse para indicar las ubicaciones, las funciones o los procesos que fueron auditados. Se registrarn las no conformidades y las evidencias de la auditora que las apoyan. Las no conformidades pueden clasificarse. stas deberan revisarse con los integrantes del servicio involucrado para obtener el reconocimiento de que la evidencia de la auditora es exacta y que las no conformidades se han comprendido. Se realizar todo el esfuerzo posible para resolver cualquier opinin divergente relativa a las evidencias y/o los hallazgos de la auditora, y deberan registrarse los puntos en los que no haya acuerdo. Preparacin de las conclusiones de la auditora; El equipo auditor debera reunirse antes de la reunin de cierre para: a. revisar los hallazgos de la auditora y cualquier otra informacin apropiada recopilada durante la auditora frente a los objetivos de la misma, b. acordar las conclusiones de la auditora, teniendo en cuenta la incertidumbre inherente al proceso de auditora, c. preparar recomendaciones, y d. comentar el seguimiento de la auditora, Realizacin de la reunin formal de cierre: La reunin de cierre, presidida por el lder del equipo auditor, se realizar con el objetivo de presentar los hallazgos y conclusiones de la auditora de tal manera que sean comprendidos y reconocidos por los servicios auditados, y para ponerse de acuerdo, si es necesario, en el intervalo de tiempo para que el Servicio auditado presente un plan de acciones correctivas y preventivas. Entre los participantes en la reunin de cierre debera incluirse los servicios auditados y al Superintendente del Hospital. Cualquier opinin divergente relativa a los hallazgos de la auditora y/o a las conclusiones entre el equipo auditor y el Servicio auditado sern discutidas y en lo posible, resuelto. Si no se resolvieran, las dos opiniones deberan registrarse. Se presentarn las recomendaciones para la mejora, enfatizando que las recomendaciones no son vinculantes. Preparacin, aprobacin y distribucin del informe de la auditora o Preparacin del informe de la auditora; El lder del equipo auditor ser responsable de la preparacin y del contenido del informe de la auditora, documento con un registro preciso, conciso y claro, e incluir: a) los objetivos de la auditora;

b) el alcance de la auditora, particularmente la identificacin de las unidades de la organizacin y de las unidades funcionales o los procesos auditados y el intervalo de tiempo cubierto; c) la identificacin del Superintendente del Hospital; d) la identificacin del lder del equipo auditor y de los miembros del equipo auditor; e) las fechas y los lugares donde se realizaron las actividades de auditora in situ; f) los criterios de auditora; g) los hallazgos de la auditora; y h) las conclusiones de la auditora. i) el plan de auditora; j) un resumen del proceso de auditora, incluyendo la incertidumbre y/o cualquier obstculo encontrado que pudiera disminuir la confianza en las conclusiones de la auditora; k) la confirmacin de que se han cumplido los objetivos de la auditora dentro del alcance de la auditora, de acuerdo con el plan de auditora; l) las reas no cubiertas, aunque se encuentren dentro del alcance de la auditora; m) las opiniones divergentes sin resolver entre el equipo auditor y el auditado; n) las recomendaciones para la mejora, si se especific en los objetivos de la auditora; o) los planes de accin del seguimiento acordados, si los hubiera; p) una declaracin sobre la naturaleza confidencial de los contenidos; y q) la lista de distribucin del informe de la auditora. Aprobacin y distribucin del informe de la auditora; El informe de la auditora debera emitirse en el perodo de tiempo acordado. Si esto no es posible, se debera comunicar al Superintendente del Hospital las razones del retraso y acordar una nueva fecha de emisin. El informe de la auditora aprobado debera distribuirse entonces a los receptores designados por el Superintendente del Hospital. El informe de la auditora es propiedad del Superintendente del Hospital. Los miembros del equipo auditor y todos los receptores del informe deberan respetar y mantener la debida confidencialidad sobre el informe.

Finalizacin de la auditora Los documentos pertenecientes a la auditora se conservarn en la Superintendencia del Hospital, y su contenido NO ser revelado salvo que sea requerido por ley.

La realizacin de las actividades de seguimiento de la auditora, estar bajo la supervisin y responsabilidad de los Jefes de los servicios, en coordinacin con el Superintendente del hospital.

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5.

III.- INDICADORES MS COMUNES A CONSIDERARSE EN LAS AUDITORAS

Los indicadores son medidas indirectas de una determinada realidad, son el ndice o reflejo de una situacin. Constituyen el instrumento de mayor uso a la hora de realizar el diagnstico de la situacin de Salud de cualquier sistema de salud del mundo. No solo son tiles en el proceso de planificacin, sino que tambin lo son para la realizacin de anlisis epidemiolgicos y para la investigacin. El indicador es un instrumento de medicin construido tcnicamente y su importancia radica en que lo que se mide, represente una tasa (medicin de riesgo) que en algunos casos posee un denominador variable. Por medio de los indicadores se pueden describir procesos biolgicos, demogrficos, sociales o econmicos, sirven para establecer relaciones entre variables y valen para analizar la evolucin de cualquier proceso. Los procesos de auditora tienten como fin ltimo evaluar el estado funcional de la organizacin e identificar aspectos deficientes o perfectibles en el proceso continuo de mejora de la calidad de los servicios de salud, por lo que, dependiendo de los objetivos que el Plan de Auditora y las intervencin especficas de auditora contemplen, los indicadores que debe conocerse NO son diferentes a los evaluados comnmente. TIPOS DE INDICADORES Los indicadores ms comunes utilizados a la hora de realizar un diagnstico y anlisis de la situacin de Salud de una Comunidad, se pueden clasificar de varias maneras y las ms utilizadas son: SEGN EL ASPECTO DE SALUD QUE PUEDEN MEDIR: Indicadores positivos (Capacidad funcional, grado de bienestar, calidad de vida etc.) Indicadores negativos (Mortalidad, Morbilidad) Indicadores indirectos (factores ambientales o socio econmicos) Indicadores de resultados (Bienestar, calidad de vida) DEPENDIENDO DE LA RELACION HOMBRE-MEDIO Indicadores de exposicin (Contaminacin ambiental, riesgo laboral) Indicadores de proteccin (Recursos sanitarios, hbitos saludables) Indicadores de resultados (Bienestar, morbilidad)

RELACIONADO FUNDAMENTALMENTE CON EL ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD EN EL HOSPITAL. Indicadores de estructura

o o o o o o

Enfermeras por mdico Prestaciones radiolgicas ambulatorias Prestaciones radiolgicas en Hospitalizacin Anlisis de laboratorio en paciente ambulatorio Anlisis de laboratorio en pacientes hospitalizados Transfusiones por egreso

Indicadores del proceso o Estada en Hospitalizacin o Camas disponibles o % camas ocupadas o Rotacin de camas o Promedio diario de egresos o Tasa quirrgica o Promedio de consultas o % primeras consultas o ndice de concentracin de consultas o % de consultas de emergencia Indicadores del producto o Tasa bruta de mortalidad o Tasa neta de mortalidad o Tasa de letalidad especfica o Tasa de mortalidad no previsible o Tasa de concordancia diagnstica quirrgica (pre y post operatoria) o Tasa de concordancia diagnstico clnico quirrgica y patolgica o Tasa de infecciones postoperatorias o Tasa de HC Correctas o Tasa de HC completa al alta o Tasa de rehospitalizaciones o Tasa de estada prequirrgica o Tasa de hospitalizacin prolongada o Grado de insatisfaccin del usuario Indicadores econmico financieros y administrativos o Liquidez Corriente o Capital de trabajo u operativo: Presupuesto mensual vs gasto real mensual o Das de descanso mdico prescritos o Das de descanso mdico reconocidos por EsSalud o % das de descanso pendientes de reconocimiento por EsSalud o Consultas no atendidas en el mes o Gastos operativos corrientes: Alimentacin, lavandera, transporte, limpieza, combustible o Gasto en medicamentos por receta INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD ndice de salud subjetiva ndice de bienestar Esperanza de vida Problemas de salud percibidos ndices antropomtricos (tasa, peso, permetros de c. c )

Tasa de morbilidad general -Tasas de incapacidad temporal -Tasas de incidencia de enfermedades agudas -Tasas de prevalencia de enfermedades crnicas -Salud bucodental INDICADORES DEL MEDIO FISICO Condiciones higinicas de las viviendas Calidad de las aguas de consumo pblico Condiciones del aire Eliminacin de las aguas residuales Recogida y eliminacin de residuos slidos Control de vectores (ratas, insectos, etc.) Higiene y seguridad del medio laboral Higiene y seguridad del medio escolar Conociendo los indicadores anteriores, es posible efectuar anlisis mas complejos que pueden determinar el nivel de utilidad de los servicios de salud y su relacin con el impacto: ANLISIS COSTO-BENEFICIO Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar: ACB; Cost-Benefit Analysis (CBA). El anlisis costo-beneficio es un mtodo de evaluacin econmica que permite la comparacin de programas y tecnologas sanitarias utilizando unidades monetarias como unidad de medida y comparacin. Su aplicacin es reducida en sanidad (no as en otras disciplinas sociales como transportes y educacin) debido a la gran complejidad de estimar costos y convertir las unidades de medida tradicionales (muertes evitadas, morbilidad evitada, aos de vida ganados, calidad de vida, etc.) en unidades monetarias. Cuando un programa o intervencin sanitaria ocasiona mayores costos y tambin mejores resultados (medidos en unidades monetarias), el anlisis costo-beneficio proporciona un criterio de rentabilidad econmica complementario a los criterios de costo-efectividad y costo-eficacia. ANLISIS COSTO-EFECTIVIDAD Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar: ACE, Cost-Effectiveness Analysis (CEA). El Anlisis Costo-Efectividad (ACE) es el mtodo de evaluacin econmica ms utilizado en sanidad (Coyle y Drummond, 1993) y se caracteriza por la medicin de los resultados de la intervencin en unidades naturales de resultado. En este contexto, la efectividad puede definirse como los cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervencin bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones controladas. La eleccin de la unidad de medicin depender entre otros puntos de los objetivos de la intervencin sanitaria y de los recursos para poder medir.

Ejemplos de este tipo de unidades naturales son las vidas salvadas, los aos de vida ganados, los aos de vida potenciales, aos de vida ajustados por incapacidad, casos detectados, casos evitados, das libres de dolor, etc. Una vez definida la medida de efectividad, se recurre a una comparacin entre costos y efectividad que puede ser expresada en unidades de efectividad por costo (por ejemplo, casos detectados por cada 1000 Soles) o, como es ms habitual, comparando el costo por unidad de resultado a partir del menor costo por caso detectado (o costo por ao de vida ganado o cualquier otra medida de efectividad). La evaluacin econmica requiere de un punto de referencia para efectuar la comparacin. Esta comparacin puede ser no hacer nada, es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica, muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una intervencin que ya se realiza y habitualmente el punto de referencia es la prctica actual. ANLISIS COSTO-UTILIDAD Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar ACU, Cost-Utility Analysis (CUA).

Es un mtodo de evaluacin econmica que se basa en la valoracin de las preferencias o utilidades de los individuos. La utilidad es la preferencia o valoracin que el ciudadano tiene respecto a un estado de salud determinado. Una vez determinadas esas utilidades se calculan y comparan los ratios costo/utilidad de cada una de las alternativas respecto a la de menor costo/utilidad. Tambin puede ser visto como un anlisis costo-efectividad que utiliza las utilidades (tpicamente los aos de vida ajustados por calidad) como medida de la efectividad de la tecnologa o intervencin evaluada. Fases por las que transcurren los anlisis costo utilidad: 1) Medicin de las utilidades de los estados de salud o determinacin de la calidad de vida. 2) Confeccionar la tabla de utilidades medias de la poblacin encuestada sobre los estados de salud, para los distintos horizontes temporales y las alternativas. 3) Confeccionar los Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) con los datos anteriores de las tablas. De ah obtendremos las tablas de AVAC con descuento o sin descuento. 4) Calcular los costos de cada una de las alternativas. 5) Elaborar las tablas de vida (LEAGUE TABLE) o tablas costos/AVAC con tasa de descuento o sin descuento. 6) Realizar el anlisis marginal de AVAC y costos. 7) Realizar los anlisis de fiabilidad, validez y sensibilidad de los diferentes test estadsticos. Presentamos algunos indicadores de uso corriente empleados en nuestro Hospital, tanto los normados por el Ministerio de Salud, como los indicadores de gestin corrientemente empleados en nuestra Institucin:

BIBLIOGRAFA
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