TESINA

TITULO:
Los Trastornos de Ansiedad en la infancia y adolescencia en nios afectados de Autismo de Alto Funcionamiento y Asperger.

AUTORA:

Mara Jos Garabito Ramos. (2010) 1

INDICE

JUSTIFICACIN DEL TRABAJO PRESENTACIN MARCO TERICO CAPTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripcin y clases.
1.1. 1.2. 1.3. La Ansiedad: una emocin primaria. La Ansiedad: una variable no discreta. Los Trastornos de Ansiedad. 1.3.1. 1.3.2. Descripcin general. Clasificacin en el DSMIV-TR YCIE-10.

CAPTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto

funcionamiento y Asperger. 2.1 El concepto Autismo desde su primera definicin hasta la actualidad. 2.2 2.3 Clasificacin Diagnstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR. Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.

CAPTULO 3. Caractersticas del funcionamiento en el Espectro autista.

3.1. Las dificultades de Integracin Sensorial y de Modulacin sensorial. 3.2 El dficit en Teora de la Mente. 3.3 La incapacidad para planificar y predecir. 3.4 El dficit en Inteligencia socioemocional.

CAPITULO 4. La Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger / Trastornos

de Ansiedad. Una hiptesis explicativa.

MARCO EMPRICO CAPTULO 5. Estudio de un caso: INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE

ANSIEDAD CON UNA NIA CON SINDROME DE ASPERGER.

BIBLIOGRAFA

ANEXOS

MARCO TERICO

JUSTIFICACION DEL TRABAJO

El presente trabajo pretende ser un estudio de los Trastornos de Ansiedad y de su relacin con los Trastornos del Espectro Autista, en concreto del Autismo de Alto funcionamiento y Asperger. En mi experiencia a lo largo de 8 aos de trabajo con nios y nias afectados de estos Trastornos del Desarrollo, he podido comprobar cmo en su mayora muestran estados de ansiedad elevada que, en ocasiones, derivan en Trastornos de Ansiedad importantes. La descripcin de Trastornos de Ansiedad en personas de funcionamiento normal (sin trastornos del desarrollo), tiene mucho en comn con lo que podemos observar en nios con Trastornos del espectro Autista, con la diferencia, de que estas conductas y formas de relacin con el medio, en stos ltimos son habituales, es decir, no circunscritas a un perodo de afectacin de un Trastorno de Ansiedad. Algo as, como si estuviesen siempre sufrindolos. La alta comorbilidad entre unos y otros Trastornos est constatada y siempre me ha parecido, que estos nios y nias, tenan muchas condiciones personales (tanto psicolgicas como neurolgicas y orgnicas) que favorecan la aparicin de Trastornos de Ansiedad. Leyendo a personas con afectacin de este espectro y de alto funcionamiento intelectual me di cuenta de que gran parte de su buena adaptacin y desarrollo personal, se deba a su autoconocimiento de cmo funcionan y procesan la informacin y de cmo captan la realidad, conocimiento, que les permite desarrollar estrategias que facilitan su adaptacin a la misma, sin sufrimiento o con el mnimo posible. Pens en el xito por ejemplo de Temple Grandin respecto a su maravillosa capacidad de adaptacin al mundo de los sensorialmente normales y en cmo esta capacidad de adaptacin radicaba en el buen conocimiento acerca de su propio funcionamiento sensorial, lo que le permite elaborar estrategias de adaptacin que hacen su relacin con el mundo ms flexible.

El inters del presente trabajo est en profundizar en esta idea as como proponer que se trabaje de forma sistemtica y preventiva el manejo de la ansiedad, al igual que se hace con otras necesidades importantes para ellos, como por ejemplo la enseanza sistemtica de las habilidades sociales o de la pragmtica del lenguaje. Se propone que, adems de estas cuestiones, se incluya la enseanza sistemtica de su propio autoconocimiento, de su propio funcionamiento sensorial y procesamiento de la informacin as como de tcnicas de control de la ansiedad, que con estas personas de nivel intelectual medio o incluso alto, es posible. Por ltimo, se expone un caso con el que se ha trabajado en esta lnea, intentando mostrar las tcnicas utilizadas y los resultados obtenidos.

PRESENTACIN
La secuencia lgica del presente trabajo ser la siguiente: En un primer apartado, Marco Terico, se realiza una aproximacin a la naturaleza del constructo Ansiedad as como a la de los Trastornos de Ansiedad y a la clasificacin que de ellos hacen los principales manuales diagnsticos (DSM-IV-TR y CIE-10). A continuacin nos aproximaremos a las descripciones aceptadas de los Trastornos del Espectro Autista y ms concretamente el Autismo de Alto funcionamiento y el Sndrome de Asperger. Por ltimo, nos centraremos en el estudio de aquellas caractersticas del funcionamiento de las personas con Espectro Autista, que creemos pueden favorecer la existencia de niveles altos de ansiedad en general y la aparicin de Trastornos de Ansiedad en particular. En un segundo apartado, Marco Emprico, presentaremos un caso de sujeto nico, en el que se describe el tratamiento de un Trastorno de Ansiedad realizado con una nia de 11 aos con diagnstico de Sndrome de Asperger.

CAPTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripcin y clases.

1.1 1.2 1.3 La Ansiedad: una emocin primaria. La Ansiedad: una variable no discreta. Los Trastornos de Ansiedad. 1.3.1 Descripcin general. 1.3.2 Clasificacin en el DSMIV-TR y CIE-10.

1.1. La Ansiedad: una emocin primaria.

Una Emocin es una reaccin que surge de la relacin o interaccin con el medio, relacin que viene mediada por la percepcin del mismo. La Ansiedad es considerada una emocin primaria, en tanto que es innata y universal, onto y filogenticamente programada en la especie humana. No est mediada por la cultura, aunque pueda estarlo la manifestacin conductual que genere. Tiene por tanto una base biolgica importante, muy bien descrita, por LeDoux entre otros, en sus mltiples estudios sobre el funcionamiento del cerebro emocional que se corresponde con el Sistema Lmbico cerebral. Es por tanto una emocin bsica, junto con la alegra, tristeza, la rabia y el asco. Y como todas ellas, tiene una importante funcin adaptativa original. La Ansiedad por tanto es una emocin natural que todos los seres humanos experimentamos ante diferentes situaciones que podemos sentir o interpretar como amenazantes o que ponen en cierto peligro o inseguridad nuestra situacin vital: es la emocin que responde al miedo. Es una emocin con fines adaptativos que desencadena una serie de reacciones fisiolgicas y prepara nuestro cuerpo para enfrentarnos al peligro o exigencia situacional concreta. Podemos decir que es situacional, y que una vez cambie tal situacin la emocin deber desaparecer. Puede ser adems sentida como positiva o negativa segn sea la perspectiva de xito que tengamos acerca del resultado de afrontamiento de tal situacin. Sin embargo, la mayora de las veces, est

asociada a la angustia, a la afliccin, as la define el Diccionario de la Real Academia de la Lengua: Estado de agitacin, inquietud o zozobra del nimo. Angustia que suele acompaar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos. (RAE). Surge en esta definicin el concepto angustia, asociado al de ansiedad. La angustia es un trmino muy usado en psicopatologa clsica y hace referencia a la vivencia de opresin, de agobio, de angostamiento hace referencia a la corporalidad en su conjunto caracterizado por un sentimiento inmotivado que no necesita de acompaarse de objeto amenazante concreto, a veces, con sentido anticipatorio. (Rodrguez Sacristn, 2009). La angustia es un sentimiento que casi siempre se vivencia como patolgico y tiene un gran anclaje corporal, es decir, se vive como muy corporalizado (al igual que el dolor) y que nos paraliza y nos deja quietos, como protegindonos de un supuesto infarto de corazn o algo por el estilo; la vivimos como una reaccin de sobrecogimiento. (Yll Segura, 2008). La ansiedad parece ms bien un sentimiento unido al sobresalto: se respira jadeando o suspirando y la persona con ansiedad tiende a moverse, a hacer aspavientos. (Yll Segura, 2008). La ansiedad sera un afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero vivido de forma desagradable. La angustia sera una sensacin acompaada de un cortejo de manifestaciones somticas (neurovegetativas y viscerales). Y el miedo, estara asociado a un objeto o situacin precisa, sea a causa de la experiencia, o de la educacin. (Marcelli, D., 2007). En el presente trabajo, no diferenciamos ambos trminos, dado que en la literatura de habla inglesa tampoco existen trminos diferentes para las dos situaciones referidas. La funcin bsica de la ansiedad, es la de asegurar la supervivencia. Es por ello que es una emocin adaptativa. La ansiedad, si no sobrepasa unos lmites, nos ayuda a responder de forma ms eficaz y eficiente a las necesidades que nos plantea el medio. Cuando deja de serlo, es decir, cuando provoca la desadaptacin debido a que aparece cuando no existe ningn componente situacional que ponga en peligro la vida, ni que exija un nivel de activacin como el que desencadena esta emocin, es cuando hablamos de un estado de ansiedad anormalmente alto y 8

perjudicial, que, si se mantiene en el tiempo, puede convertirse en un Trastorno de Ansiedad. En resumen, la ansiedad puede ser normal o patolgica segn que nos sirva para sobrevivir o nos impida hacerlo de forma adaptada y placentera. Esta ansiedad, que hemos definido como emocin, viene acompaada de respuestas fisiolgicas, motoras y subjetivas. Se define como un complejo patrn de tres tipos de reacciones ante la percepcin de un amenaza: respuestas motoras (por ejemplo salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los ojos), respuestas fisiolgicas (por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, tensin muscular, molestias de estmago) y respuestas subjetiva (por ejemplo, pensamientos de peligro, pensamientos e falta de capacidad, imgenes de daos corporales). (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). La ansiedad la vamos a entender a partir de ahora como una vivencia displacentera y angustiosa, provocada por un situacin percibida como amenazante que puede ser real o imaginaria y que expresada a travs de sntomas conductuales, fisiolgicos y subjetivos. Las situaciones que provocan ansiedad en la infancia y adolescencia son muy variadas, pero suelen estar referidas al mundo de la escuela, mdico o familiar as como tambin a experiencias internas de ndole individual.

1.2. La Ansiedad: una variable no discreta.

La ansiedad constituye una variable continua porque puede presentarse en diferentes grados y siempre, en algn grado est presente. Por ello, podemos hablar de Ansiedad alta aunque no exista un Trastorno de Ansiedad. Los Trastornos de Ansiedad, son por el contrario, no dimensionales. Son categoras discretas en las que se definen una serie de criterios de inclusin (que deben estar presentes) y de exclusin (que no deben estar presentes), para presentar el trastorno. Existen mucha controversia acerca de si estas clasificaciones discretas son tiles y realmente fiables (medidas consistentes entre diferentes juicios clnicos).

Segn Rodrguez Sacristn (2009) la ansiedad debe ser estudiada de forma multiaxial atendiendo a diferentes criterios: Temporal (aguda o crnica). De la normalidad (normal o patolgica). De personalidad (ansiedad estado/ansiedad rasgo). Fenomenolgico estructural (neurtica, psictica, hipocondraca). Categorial (CIE-10): en la infancia: Enfermedades e intervenciones quirrgicas. La muerte de amigos o parientes. Las dificultades escolares. Ataques o experiencias sexuales. Los problemas intrafamiliares. Las situaciones de miedo. Las preocupaciones y situacin de peligro imaginario. Los accidentes. La menstruacin en las nias. Experiencias traumticas especficas. Estrs traumtico. Trastorno de ansiedad fbica. Trastorno de pnico. Trastorno por ansiedad generalizada. Trastorno mixto ansioso-depresivo. Trastorno obsesivo-compulsivo. Reacciones graves al estrs. Trastornos disociativos de conversin. Trastorno de vinculacin en la Infancia. Trastorno de separacin. Trastorno de Hipersensibilidad social.

Dicho autor, seala como situaciones ms comunes precipitantes de ansiedad

En cuanto a las causas o factores determinantes de los Trastornos de Ansiedad en el nio y adolescente, la investigacin se decanta por que existan mltiples factores, ambientales, genticos (lo que se heredara sera una 10

tendencia general, como la reactividad emocional o la responsividad conductual ante un estmulo), as como cogniciones especficas que pueden desarrollar, por ejemplo, la percepcin de situaciones como algo hostil o amenazador. (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997).

1. 3.

Los Trastornos de Ansiedad. 1.3.1 Descripcin general.

Los trastornos de ansiedad existen cuando el sujeto vive con miedo, angustia e intranquilidad muchas situaciones y cuando esto limita su normal adaptacin social, familiar, laboral o escolar. La Ansiedad como Trastorno, podemos describirla como un Sndrome en el cual se pueden apreciar signos (a travs de cambios fisiolgicos y conductuales evidentes) y sntomas (ms subjetivos de malestar intenso, pensamientos y sentimientos de miedo intenso). Este sndrome ansioso podra aparecer en respuesta a diversos estmulos situacionales, especficos o propioceptivos. Esto hace que podamos identificar diferentes tipos de Trastornos de Ansiedad.

A continuacin veremos cada uno de estos trastornos tal como los clasifica el DSMIV-TR.

1.3.2 Clasificacin en los diferentes manuales diagnsticos. Clasificacin en el DSMIV-TR Y CIE-10.

La clasificacin que vamos a utilizar, describe categoras discretas. Vamos a seguir la clasificacin del Manual Diagnstico de los Desrdenes Mentales (DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana) por haberse demostrado fiable, vlido y ser el ms utilizado junto con el CIE-10 elaborado por la OMS. Tanto uno como otro son ejemplos de manuales categoriales derivados de la clnica, es decir del estudio de casos clnicos y de los criterios que se presentan en cada trastorno particular. 11

Los dos manuales diagnsticos ms utilizados por su validez y fiabilidad, el CIE-10 y el DSMIV-TR, no realizan una clasificacin de los Trastornos de Ansiedad, especfica para la infancia y adolescencia. Solamente en el DSMIVTR se describe un tipo de trastorno de ansiedad que suele diagnosticarse por primera vez en la infancia, la adolescencia o la niez, es el Trastorno de Ansiedad por separacin. Los trastornos de ansiedad como ya hemos dicho en el punto anterior tiene tres tipos de respuesta: motora, fisiolgica y subjetiva. En los nios pequeos es difcil evaluar la respuesta subjetiva, dado la poca capacidad introspectiva y la falta de conocimiento de vocabulario emocional. Para evaluar las repuestas motoras, se utiliza la observacin, ya sea directa, estructurada, semiestructurada. Para la evaluacin de respuestas fisiolgicas, podra usarse tambin la observacin, u aparatos, como la medida de la conductancia de la piel o del ritmo cardiaco. La clasificacin que realiza el DSMIV-TR es la siguiente: - La agorafobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia. El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupacin al paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carcter recidivante e inesperado. - La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas. - La fobia especfica se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. 12

- La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin. - El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad). - El trastorno por estrs postraumtico se caracteriza por la reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos al aumento de la activacin (arousal) y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma. - El trastorno por estrs agudo se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por estrs postraumtico que aparecen inmediatamente despus de un acontecimiento altamente traumtico. - El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos 6 meses. - El trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente. - El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco no txico. - El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta seccin con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitacin fbica prominentes, que no renen los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad especficos ya mencionados (bien sntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una informacin inadecuada o contradictoria). Debido a que el trastorno por ansiedad de separacin (que se caracteriza por la aparicin de ansiedad coincidiendo con la separacin de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se incluye en la seccin Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. La evitacin fbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se

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denomina trastorno por aversin al sexo y se encuentra recogido en la seccin Trastornos sexuales y de la identidad sexual. A continuacin expondremos los criterios diagnsticos de cada uno de los trastornos citados. Los Criterios para el diagnstico de F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] son: A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes. (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Ausencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Los Criterios para el diagnstico de F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] son: A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes.

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(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco). (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Presencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Los Criterios para el diagnstico de F40.2 Fobia especfica [300.29] son: A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre). B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la 15

rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: Tipo animal. Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenmenos atmosfricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia. Tipo sangre-inyecciones-dao. El miedo hace referencia a la visin de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas de carcter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal. Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones especficas como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribucin bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera dcada de la vida. Su incidencia en funcin del sexo, su patrn de incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia. Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos, entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vmito, a la adquisicin de una enfermedad; fobia a los espacios (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujecin), y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas. 16

Los Criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia social [300.23] son: A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). 17

Los Criterios para el diagnstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3] son: A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. (2) los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.

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D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica). Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Los Criterios para el diagnstico de F43.1 Trastorno por estrs postraumtico [309.81] son: A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.

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(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible (3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico. (4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. (5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico. (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. (4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas. (5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. (6) restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor). (7) sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueo. (2) irritabilidad o ataques de ira. (3) dificultades para concentrarse. (4) hipervigilancia. (5) respuestas exageradas de sobresalto. 20

E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

Los Criterios para el diagnstico de F43.0 Trastorno por estrs agudo [308.3] A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: (1) sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional (2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido). (3) desrealizacin. (4) despersonalizacin. (5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la

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experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II. Los Criterios para el diagnstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02] (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil) son: A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: (1) inquietud o impaciencia. (2) fatigabilidad fcil. (3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 22

(4) irritabilidad. (5) tensin muscular. (6) alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia),pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo. Los Criterios para el diagnstico de F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (Indicar enfermedad mdica) [293.89] son: A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico. B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.

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C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave). D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia. Con sntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones en la presentacin clnica. Nota de codificacin: Incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F06.4 Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III. Los Criterios para el diagnstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias son: A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico. B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o (2): (1) los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin o abstinencia o en el primer mes siguiente. (2) el consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente con la alteracin. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparicin de los sntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los sntomas 24

persisten durante un tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final del perodo agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparacin con los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios de carcter recidivante no relacionados con sustancias). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin o abstinencia cuando los sntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparacin con los que cabra esperar en una intoxicacin o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Cdigo para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia especfica) (F10.8 Alcohol [291.8]; F16.8 Alucingenos [292.89]; F15.8 Anfetamina [o sustancias similares] [292.89]; F15.8 Cafena [292.89]; F12.8 Cannabis [292.89]; F14.8 Cocana [292.89]; F19.8 Fenciclidina [o derivados] [292.89]; F18.87 Inhalantes [292.89]; F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]; F19.8 Otras sustancias [o desconocidas] [292.89]) Especificar si: Con ansiedad generalizada: si predominan una ansiedad o una preocupacin excesivas, centradas en mltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: si predominan las crisis de angustia. Con sntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las compulsiones. Con sntomas fbicos: si predominan sntomas de carcter fbico. Especificar si De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios diagnsticos de intoxicacin por una sustancia y los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin.

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De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnsticos de sndrome de abstinencia de una sustancia y los sntomas aparecen durante o poco despus de la abstinencia. Los Criterios para el F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00] son: Esta categora incluye los trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica que no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo. Son ejemplos los siguientes: 1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: sntomas de ansiedad y depresin clnicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnsticos de un trastorno del estado de nimo especfico ni de un trastorno de ansiedad especfico. 2. Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismrfico corporal). 3. Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un trastorno de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias.

Los trastornos de ansiedad que ms habituales en la infancia, niez y adolescencia son:

El trastorno de ansiedad por separacin. Las fobias especficas. El trastorno de angustia. El trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno por estrs postraumtico.

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La ansiedad, propiamente dicha, no aparece hasta el tercer trimestre del primer ao de vida, coincidiendo con el hecho que hasta esa poca no se ha estructurado mnimamente un "yo" que pueda experimentar esta vivencia, en base a un manifiesto conflicto con otra instancia psquica. (Pedreira Massa, 2002). En los nios existen unos miedos evolutivos normales. Aunque no existen datos definitivos sobre la prevalencia de miedos intensos en los nios y adolescentes, es probable que supere al 9% (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). En determinadas edades, son ms frecuentes unos miedos que otros, por ejemplo: el miedo a los extraos en torno a los 6 u 8 meses, el miedo a seres imaginarios durante los 2 aos, el miedo a la oscuridad de los 4 aos, o los miedos sociales o al fracaso de los adolescentes. Se observa que con el aumento de la edad, los miedos se hacen ms realistas. Aunque aqu nos estamos refiriendo a los miedos de la poblacin normal, evidentemente estos miedos no se darn evolutivamente igual en los nios con autismo o trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Sus angustias que se estudiarn en otros apartados, son otras. Los nios con fobias especficas, tratan de evitar la situacin u objeto que les produce la fobia desarrollando sntomas de angustia intensa. Esta situacin afecta a su adaptacin y llega a modificar las costumbres de vida de la familia. La prevalencia del diagnstico de Fobias especficas en nios puede estar entre el 7% y 8%. En los nios con TGD las fobias especficas son algo comn. Suelen ser a situaciones u objetos que nada tienen que ver con las de los nios normales (ruidos de timbre, campanas, tijeras, vter, moscas, las alturas, determinados movimientos, etc.). El CIE-10 establece una categora diagnstica especfica para este trastorno en la infancia. Los criterios diagnsticos para el Trastorno de ansiedad fbica en la infancia (F93.1) son: Presencia de temores que se presentan en perodos evolutivos especficos y cuando se satisfacen pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y: a) El comienzo ha tenido lugar en el perodo evolutivo adecuado. 27

b) El grado de ansiedad es clnicamente anormal. c) La ansiedad no forma parte de un trastorno de angustia ms amplio. d) Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). El tratamiento de las fobias especficas, tiene como objetivo reducir la ansiedad y facilitar la exposicin a la situacin temida. Entre los ms utilizados y de demostrada eficacia, tenemos: la desensibilizacin sistemtica, el modelado, el modelado participativo, y todas las estrategias (cognitivo-conductuales) que podemos denominar como de autogestin o autoayuda (autoinstrucciones, visualizacin, relajacin, etc.).

La Fobia social, tambin llamada Trastorno de ansiedad social, es un

miedo exagerado y constante a participar en actividades sociales. La desconfianza ante extraos es un comportamiento normal en la segunda mitad del primer ao de vida, y es tambin normal que existan conductas de cierta ansiedad social y retraimiento durante la primera infancia, cuando los nios se enfrentan a situaciones nuevas o extraas. La ansiedad social en los nios y adolescentes, debe producirse en situaciones de interaccin con iguales y no ser debida a una falta de habilidades sociales. Las situaciones temidas deben evitarse y producir un elevado grado de ansiedad (sintomatologa ansiosa). La prevalencia de la fobia social en adolescentes es de aproximadamente el 1% y del 14,9% en poblaciones clnicas. % (WicksNelson, R. & Israel, A., 1997). Las edades medias de inicio de la enfermedad fueron de 15 aos para las fobias especficas, 16 para la fobia social y 29 para la agorafobia. El manual diagnstico CIE-10, establece una categora especfica para este trastorno, el Trastorno de Hipersensibilidad social en la infancia. Los criterios para el diagnstico de Trastorno de Hipersensibilidad social en la Infancia (F93.2) son:

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El trastorno de presenta antes de los 6 aos y es de una intensidad poco frecuente acompaado de dificultades sociales que no forman parte de un trastorno de las emociones ms amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los extrao un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitacin. El temor puede aparecer principalmente ante adultos o ante compaeros. El temor se acompaa de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitacin o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desbordan los lmites normales para la edad del chico y se acompaa de una incapacidad social claramente significativa. Incluye: Trastorno por evitacin en la infancia y o la adolescencia. Este trastorno es diferente del autismo que comprende la persona en su globalidad. De hecho el miedo al extrao no aparece si no hay conciencia del otro. Es comn tambin en los nios el Trastorno de ansiedad por

separacin.
La etapa evolutiva que va de los 8-18 meses marca la estructuracin del nio ante la separacin, como ilustran desde la perspectiva cognitiva los estudios de Piaget (reacciones circulares secundarias). Una separacin real en esta etapa pondr en dificultades dicho proceso, haciendo posible que ante situaciones de separacin que acontezcan en adelante el nio pueda responder con la expresin clnica de la denominada angustia de separacin que produce una gran ansiedad con respecto al alejamiento o separacin de las figuras de apego y del hogar. (Pedreira Massa, 2002). Justamente esta etapa evolutiva est desestructurada en un nio con TGD. El nio con TGD, no sabe muchas veces, separarse porque no ha habido vnculo o porque todava no entiende la permanencia del objeto. Si logra alcanzar la asimilacin de dicha etapa evolutiva, tenemos mucho ganado. Hay una ruptura en el camino hacia la metarepresentacin a los 18m. Entre los criterios diagnsticos se refieren ocho sntomas como la preocupacin o la angustia y los problemas de sueo o fsicos. La manifestacin de esta

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angustia puede adoptar diferentes formas: cuadros somatizados, crisis de llanto, agitacin, negacin a ir al colegio. Muchas veces, esta separacin viene condicionada por la asistencia al colegio, por lo que puede llegar a desarrollarse una fobia escolar o rechazo a ir a la escuela aunque no es preciso que se manifieste esta conducta para recibir el diagnstico. La prevalencia de la Ansiedad por separacin, esta en el 4% en la primera infancia y disminuye segn avanzamos hacia la niez. % (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los criterios para el diagnstico en el DSM-IV que se recogen bajo el apartado 309.21 se resumen en los siguientes: A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres o ms de las siguientes circunstancias: 1 Malestar excesivo recurrente, cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculares. 2 Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculares o a que stas sufran un posible dao. 3 Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vincular importante (p.e. extraviarse o ser secuestrado). 4 Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. 5 Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin la principales figuras vinculares, o sin adultos significativos en otros lugares. 6 Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vincular importante o a ir a dormir fuera de casa. 7 Pesadillas repetidas con temtica de separacin. 8 Quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nauseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras vinculares importantes. B. La duracin del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas. 30

C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad. D. La alteracin produce malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos postpsictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de unos trastornos de angustia con agorafobia. Los criterios en el CIE-10 en el apartado F93.0 son: El trastorno de ansiedad de separacin se diagnosticar solo cuando el temor a la separacin constituya el foco de la ansiedad y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Se diferencia de la ansiedad normal o evolutiva de separacin, por su gravedad que es de un grado estadsticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal ms all de la edad habitual) y cuando se acompae de un comportamiento social significativamente restringido. El rasgo diagnstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separacin de los sujetos con los que el nio est vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante mltiples situaciones posibles. Puede presentarse como: A. Preocupacin injustificada a posibles daos que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de stas le abordara. B. Preocupacin injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (p.e. poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado). C. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separacin (ms que por otras razones, como miedo a algo que pudiese suceder en el colegio). D. Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de alguna persona significativa. E. Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en caso durante el da. F. Pesadillas reiteradas sobre la separacin.

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G. Sntomas somticos reiterados (p.e. nauseas, gastralgias, cefaleas o vmitos) en situaciones que implican la separacin de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio. H. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apata o retraimiento social) en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la separacin de una figura de vnculo importante. El tratamiento de la ansiedad por separacin y el rechazo escolar, sigue la misma lnea de tcnicas apuntadas anteriormente para las fobias especficas, utilizacin de la exposicin, la desensibilizacin y tcnicas de autocontrol cognitivo-conductuales. El tratamiento farmacolgico, es menos utilizado y cuando se realiza es en combinacin con el psicoteraputico. El Trastorno de Ansiedad generalizada, es el trastorno de ansiedad ms frecuente en los adolescentes. En este trastorno la ansiedad no se centra en un estmulo concreto sino que manifiestan una preocupacin constante acerca de todo: de su rendimiento, de la salud de los padres, de su eficacia social, etc. este estado de ansiedad generalizada suele asociarse a importantes limitaciones en la actividad y a estados depresivos. En el Trastorno de Angustia, el nio debe presentar crisis de angustia inesperadas y recurrentes. La investigacin indica que existe este trastorno en la adolescencia y en menor medida en los nios prepberes (aunque en stos es raro). % (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los adolescentes, manifiestan sntomas fisiolgicos y cognitivos, al igual que los adultos, aunque es ms difcil obtener esta informacin dada su menor capacidad introspectiva. Se ha encontrado que muchos adolescentes y nios con Trastorno de angustia, haban desarrollo en su infancia Trastorno de ansiedad por separacin. Algunas investigaciones han sealado que los estilos parentales de crianza en sus dimensiones niveles de afecto y niveles de proteccin estn relacionados con la presencia de este trastorno en los nios. Carrera, M. et al (2004) encuentran que en las familias de nios con este diagnstico, las

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madres son percibidas como ms sobreprotectoras y existe una inconsistencia parental en esta aspecto (normalmente, los padres no estn de acuerdo con estas conductas de sobreproteccin mostrndose significativamente ms sobreprotectoras las madres). Los nios y adolescentes desarrollan Trastorno por estrs

postraumtico ante la vivencia de una situacin altamente traumtica,

por violenta, dolorosa, inusual e inesperada. Aunque normalmente los nios pueden reaccionar con sntomas transitorios, tambin a veces, llegan a instaurarse sntomas ansiosos duraderos y reacciones graves. La manifestacin de la sintomatologa en los nios puede ser un poco diferentes, por ejemplo, la revivicin del trauma puede manifestarse en los juegos repetitivos, sueos, malestar intenso al verse expuesto a estmulos relacionados con el trauma). Tambin es comn que se desarrollen miedos especficos relacionados con el trauma as como ansiedad de separacin y conductas regresivas. En adolescentes puede aparecer sintomatologa depresiva y sentimientos de culpa cuando ellos sobreviven cuando otras personas han muerto. (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los factores que determinan el desarrollo del estrs postraumtico, son como siempre multicomponente, desde la propia personalidad y reactividad emocional, la familia y su afrontamiento de la situacin y la situacin traumtica (tipo y tiempo de exposicin). El trabajo de intervencin en este trastorno se dirige fundamentalmente a aliviar la sintomatologa ansiosa y mejorar la sensacin de afrontamiento y control. En el Trastorno obsesivo-compulsivo , a diferencia del adulto en el nio no es necesario que sea consciente de la irracionalidad de las obsesiones y compulsiones, aunque si pueda ser as en el caso de adolescentes. Existen rituales evolutivos que son normales en el comportamiento del nio. Solo cuando estos son demasiado extraos e interfieren en las actividades normales, pueden considerarse ndices de trastorno. En adolescentes se encuentra una prevalencia del 1% y en nios del

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0,3% (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). En poblacin general, los estudios hablan de una prevalencia entre 0,3-3,6%. En poblaciones clnicas, ms abundantes, los estudios hablan de prevalencias entre 0,2 y 16,9%. (Pedreira Massa, 2001). El nio con TGD suele presentar diversas compulsiones que permanecen a lo largo de la vida en mayor o menor intensidad. No suele ser el TOC propiamente dicho pero s tiene sntomas similares. Los contenidos de las obsesiones entre los nios y adolescentes segn un estudio referido en Wicks-Nelson, R. & Israel, A. (1997), realizado por J. Rapoport, son (de mayor a menor prevalencia): Inquietud provocada por los grmenes de la suciedad las toxinas. Que algo horrible ocurra. Simetra, orden y otras precisiones. Escrupulosidad. Inquietud o asco hacia los desechos o secreciones corporales. Nmeros de la suerte o de la mala suerte. Pensamientos o imgenes prohibidas o agresivas. Miedo a hacerse dao a si mismo o a los dems. Inquietud provocada por objetos del hogar. Sonidos, palabras, o msica intrusos y sin sentido.

En la infancia y adolescencia, es normal la presencia de ciertas conductas repetitivas o reiteradas. Segn Kessler (2002), la edad de 2 aos y el periodo comprendido entre los 7 y 8 y el inicio de la adolescencia, son los momentos en que ms conductas de este tipo de encuentran. Toro (1997) distingue los rituales normales de los patolgicos por las siguientes caractersticas clnicas: 1- El ritual obsesivo-compulsivo va acompaado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia ldica. 2- La interrupcin del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del nio; la interrupcin del ritual normal no las provoca. 3- El ritual obsesivo interfiere en la organizacin de la vida cotidiana, en el funcionamiento corriente del nio e incluso en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas. 34

4- El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su prctica, sentimientos, actos o cualquier otro fenmeno negativo; el ritual normal slo tienen finalidad ldica o prctica. 5- El ritual obsesivo suele ser juzgado como un perturbador por padres y maestros; el ritual normal no es percibido as. Los contenidos de las compulsiones ms comunes (de mayor a menor prevalencia): Lavarse las manos, ducharse, lavarse los dientes. Repeticin de rituales. Comprobacin. Rituales para eliminar el contacto con sustancias contaminantes. Tocar. Medidas preventivas. Ordenar y arreglar cosas. Contar. Acumular o coleccionar rituales. Rituales de limpieza.

El tratamiento utilizado farmacolgico de eleccin es la clomipramina, y los antidepresivos ISRS. El tratamiento psicolgico incluye la exposicin con prevencin de respuesta, as como otras tcnicas cognitivo-conductuales como la exposicin, la retirada de atencin, el control de contingencias, etc. Como en todos los tratamientos que se efectan en la infancia y adolescencia, la intervencin se realiza sobre el nio o adolescente y sobre el entorno familiar. Para terminar, vemos que existen pruebas que apoyan la existencia de estos trastornos en la infancia y adolescencia. Slo el manual diagnstico CIE-10, establece una categora especfica para estos trastornos en el infancia, separacin que justifica por la diferenciacin entre los trastornos de las emociones especficos de la infancia y la adolescencia y los trastorno neurticos caractersticos del adulto. Aunque la validez emprica de esta afirmacin no est totalmente demostrada, se cree que es as por cuanto los 35

trastornos de ansiedad en la infancia tienen mejor pronstico que los del adulto y no predicen el desarrollo de trastornos de ansiedad en la adultez. Adems de que los mecanismos psicolgicos implicados no suelen ser los mismos en ambas etapas de la vida. Es decir, parece que existe una discontinuidad entre los trastornos infanto-juveniles y los adultos. En estos trastornos, es difcil encontrar categoras limpias sin comorbilidad (solapamiento de categoras diagnsticas). Respecto de los factores que influyen en el desarrollo de estos trastornos, son mltiples, existiendo una importante incidencia familiar, ambiental y gentica. Los tratamientos para los trastornos de ansiedad, sobre todo en los nios, es importante que incluyan la intervencin psicolgica, aunque se emplee de forma combinada la farmacolgica.

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CAPTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto

funcionamiento y Asperger. 2.1 El concepto Autismo desde su primera definicin hasta la actualidad. 2.2 Clasificacin Diagnstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR. 2.3 Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.

CAPTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto funcionamiento y Asperger.
En el presente captulo se expone el significado del concepto Autismo y cmo es entendido en la actualidad este tipo de trastorno. A continuacin se realiza una descripcin de los criterios diagnsticos utilizados en los manuales DSMIV-TR y CIE-10, as como de las caractersticas que definen el Sndrome de Asperger y el Autismo de Alto Funcionamiento.

2.1 El concepto Autismo desde su primera definicin hasta la actualidad.

El primero en definir el concepto Autismo, fue el mdico austraco Leo Kanner (1896-1981) que en 1943 publica la descripcin de 11 nios que presentaban lo que denomin Trastornos autsticos del contacto afectivo. Este trastorno fue denominado Autismo infantil precoz y presentaba las siguientes caractersticas: Dificultad para la interaccin social recproca, con la presencia de una soledad extrema. El nio no tena capacidad para relacionarse con los dems. Para Kanner, esta incapacidad para relacionarse normalmente con las personas y las situaciones, constitua el rasgo fundamental del sndrome del autismo. (Rivire, 1999). Alteraciones del lenguaje y de la comunicacin muy severas, tanto en el plano expresivo como en el receptivo. Kanner describe la ausencia de lenguaje en algunos nios autistas, su uso extrao en

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los que lo poseen, y se definen alteraciones como la ecolalia (tendencia a repetir emisiones odas en vez de crearlas de forma espontnea), tendencia a comprender las emisiones de forma literal, inversin de pronombres personales, la falta de atencin al lenguaje, la apariencia de sordera en algn momento del desarrollo y la falta de relevancia de las emisiones. (Rivire, 1999). Insistencia obsesiva en la invarianza del ambiente. Esta caracterstica hace que necesiten que nada cambie, que todo permanezca igual. La inflexibilidad, la rgida adherencia a rutinas es una caracterstica propia de este trastorno. La gama de actividades espontneas es reducida. La tendencia a representar la realidad de forma parcial y fragmentaria es otra caracterstica relacionada en este aspecto. Adems de estas tres caractersticas primarias que se han mantenido a lo largo del tiempo como nucleares del trastorno, identific otras caractersticas secundarias asociadas que pueden estar o no presentes: problemas de alimentacin y sueo, problemas de conducta, ausencia de rasgos fsicos que denoten discapacidad, buena memoria, expresin facial inteligente, hipersensibilidad a ciertos estmulos, o procedencia de padres con alto nivel de inteligencia. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Un ao ms tarde, Hans Aperger (1906-1980), mdico tambin austriaco, relataba la descripcin de 4 casos de edades comprendidas entre 6 y 11 aos, que presentaban como caractersticas comunes una elevada incapacidad para la interaccin social, aunque su nivel de dominio del lenguaje era bueno y sus capacidades intelectuales tambin. A este cuadro lo denomin Psicopata Autstica. Las caractersticas clnicas que la definan eran las siguientes: Anomalas en el contacto visual. Habla nasal, algunas veces demasiado suave y otras inapropiadamente alta, montona. Lenguaje sobreelaborado, dificultad con los significados literales de las palabras y uso ideosincrtico del lenguaje. 38

Inteligencia autstica, sesgada en erudicin sobre temas especiales (intereses obsesivos limitados). Relaciones sociales deterioradas y conducta fluctuante entre aislado a raro. Perturbaciones de la atencin y concentracin. Rabietas o enfados especialmente con sus familiares y conocidos. Pensamientos y preocupaciones raros. Torpeza motora.

Las descripciones de ambos presentaban semejanzas y tambin alguna diferencia. El trastorno fundamental de los autistas, deca Asperger, es la limitacin de sus relaciones sociales. Toda la personalidad de estos nios est determinada por esta limitacin. En esto coincida con Kanner. Las diferencias radicaban en que Asperger no encontraba deficiencias intelectuales ni tampoco ausencia del lenguaje u errores estructurales. A partir de estos estudios, podemos diferenciar tres pocas en el estudio y tratamiento del autismo. En una primera (1943-1963) el autismo es considerado como un trastorno emocional y afectivo producido por una inadecuada relacin afectiva entre el nio y los padres. Esto no se sostiene hoy en da y sabemos que no es un trastorno afectivo y que la pauta de tratamiento es educativa. En una segunda poca (1963-1983), se encuentran indicios claros de asociacin del autismo con trastornos neurobiolgicos. Se ve el trastorno como una alteracin cognitiva ms que afectiva que explica todas las dificultades de relacin, de lenguaje, de comunicacin, y de flexibilidad mental. En el enfoque actual, el autismo se define como un Trastorno del Desarrollo. Se ve por tanto desde una perspectiva evolutiva y se considera como una desviacin cualitativa de la evolucin normal.

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Aunque pervive la descripcin de los trastornos nucleares del autismo definida por Kanner, se conceptualiza como un trastorno generalizado del desarrollo, no esttico sino dinmico en la medida en que puede manifestarse y evolucionar de tantas formas como nios lo presentan dependiendo entre otras cosas de las intervenciones que con ellos se realicen. Muchos aspectos como el entorno del hogar, el tipo de tratamiento y el ritmo de desarrollo del sistema nervioso del nio, influyen en su progreso. (Greenspan, 2008). Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) vienen definidos por tres grandes grupos de afectacin: Graves alteraciones relacionales cognitivas, comunicativas y sociales, con distorsiones en las vinculaciones afectivas, en las respuestas a los estmulos y a las demandas del entorno. Existen dificultades en la comunicacin emocional, y trastornos formales y pragmticos del uso del lenguaje. Conductas inadecuadas, estereotipias, juegos bizarros o repetitivos, actividades sin sentido aparente e intereses dispersos. Un dficit intelectual que se asocia en el 85% de los casos, as como otros trastornos neurolgicos como la epilepsia, la hiperactividad, la agresividad, problemas de modulacin sensorial y perceptiva. (Rodriguez Sacristn, J. 2009). El concepto de TGD se utiliza en el mbito clnico y sirve para designar un conjunto de trastornos con una alteracin cualitativa del desarrollo, que comparten los dficits nucleares del autismo, ya sealados, si bien con distintos grados, frecuencia e intensidad. El concepto de Espectro Autista, tiene su origen en una investigacin realizada por Lorna Wing (1979) cuyo objetivo era conocer el nmero y las caractersticas de nios y jvenes de menos de 15 aos que presentaban algn tipo de deficiencia importante en las capacidades de relacin social. Fruto de este estudio fue la idea de considerar el autismo como un continuo ms que como una categora o forma de ser. 40

(Rivire, 1999). Se definen as una serie de dimensiones de ese continuo autista, que comparten todas las personas afectadas de estos trastornos. Este continuo es lo que se denomina Espectro Autista. Lorna Wing (1988) diferenci cuatro dimensiones principales de variacin del espectro autista: 1- Trastorno de las capacidades de reconocimiento social. 2- Trastorno en las capacidades de comunicacin social. 3- Trastorno en las destrezas de imaginacin y comprensin social. 4- Trastorno en los patrones de actividad, con patrones repetitivos de actividad. El concepto de Trastorno del Espectro autista (TEA) derivada de las investigaciones empricas y sirve para agrupar a todos aquellos trastornos que comparten tambin los dficits nucleares del autismo, pero desde un enfoque de continuo o dimensin. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Rivire (1999), seala doce dimensiones que recoge en el Inventario de Valoracin del Espectro Autista IDEA. Son las siguientes. 1- Trastornos cualitativos de la relacin social. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Impresin clnica de aislamiento. No hay expresiones de apego a personas especficas. b. Incapacidad de relacin. Vnculo establecido con adultos. No hay relacin con iguales. c. Relaciones infrecuentes, reducidas, externas con iguales. Las relaciones tienden a establecerse como respuesta ms que por iniciativa propia. d. Motivacin de relacionarse con iguales, pero falta de relaciones por dificultad para comprender sutilezas y escasa empata. Conciencia de soledad.

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2- Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (accin, atencin, preocupacin conjuntas). De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de acciones conjuntas o inters por las acciones de otras personas. b. Acciones conjuntas simples, sin miradas significativas de referencia conjunta. c. Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas, pero no abiertas. d. Pautas establecidas de atencin y accin conjunta, pero no de preocupaciones conjuntas. 3- Trastornos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia de pautas de expresin emocional correlativa (intersubjetividad primaria). Falta de inters por las personas y de atencin a ellas. b. Respuestas intersubjetivas primarias ocasionales, pero ningn indicio de que se vive al otro como sujeto. c. Indicios de intersubjetividad secundaria, sin atribucin explcita de estados mentales. No se resuelven tareas de teora de la mente. d. Conciencia explcita de que las otras personas tienen mente, que se manifiesta en la solucin de la tarea de teora de la mente de primer orden. En situaciones reales, los procesos mentalistas son limitados, lentos y simples. 4- Trastornos de las funciones comunicativas. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia de comunicacin (relacin intencionada, intencional y significante) y de conductas instrumentales con personas. b. Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo fsico (pedir), sin otras pautas de comunicacin. 42

c. Conductas comunicativas para pedir, pero no para compartir experiencias o cambiar el mundo mental. d. Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., con escasas cualificaciones subjetivas de la experiencia y declaraciones sobre el mundo interno. 5- Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Mutismo total o funcional. Puede haber verbalizaciones que no son propiamente lingsticas. b. Lenguaje compuesto de palabras sueltas o ecollicas. No hay propiamente creacin formal de sintagmas y oraciones. c. Lenguaje oracional. Hay oraciones que no son ecollicas, pero que no configuran discurso o conversacin. d. Discurso y conversacin, con limitaciones de adaptacin flexible en las conversaciones y de seleccin de temas relevantes. Frecuentemente hay anomalas prosdicas. 6- Trastornos cualitativos del lenguaje comprensivo. De mayor a menor dificultad tenemos: a. sordera central. Tendencia a ignorar por completo el lenguaje. No responde a rdenes, llamadas o indicaciones lingsticas de ninguna clase. b. Asociacin de enunciados verbales con conductas propias (comprende rdenes sencillas). No implica la asimilacin de los enunciados a un cdigo. c. Comprensin literal y poco flexible de enunciados. No se comprende discurso. d. Se comprende el discurso y conversacin, pero se diferencia con gran dificultad el significado literal del intencional.

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7- Trastornos de las competencias de anticipacin. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Adherencia inflexible a estmulos que se repiten de forma idntica. Resistencia intensa a cambios. Falta de conductas anticipatorias. b. Aparecen conductas anticipatorios simples en situaciones cotidianas. Con frecuencia, oposicin a cambios y empeoramiento en situaciones nuevas e imprevistas. c. Incorporadas estructuras temporales amplias. Pueden producirse reacciones catastrficas ante cambios imprevistos. d. Alguna capacidad de regular la estructura de su propia ambiente y de manejar cambios. Se prefiere un orden claro y ambiente predecible. 8- Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Predominan las esterotipias motoras simples. b. Rituales simples. Resistencia a cambios ambientales nimios. c. Rituales complejos. Apego excesivo a objetos. Preguntas obsesivas. d. Contenidos obsesivos y limitados de pensamiento. Intereses poco funcionales y flexibles. Rgido perfeccionismo. 9- Trastornos del sentido de la actividad propia. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Predominio masivo de conductas sin meta (por ejemplo, carreritas sin rumbo con aleteo) e inaccesibilidad a consignas externas que dirijan su actividad. b. Solo se realizan actividades funcionales ante consignas externas. Cuando no las hay, se pasa al nivel anterior.

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c. Presencia de actividades de ciclo largo, pero que no se viven como formando parte de totalidades coherentes y cuya motivacin es externa. d. Actividades complejas y de ciclo muy largo, cuya meta se conoce y desea, pero sin una estructura jerrquica de previsiones biogrficas en que se inserten. 10-Trastornos de la imaginacin y de las capacidades de ficcin. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de actividades de juego funcional o simblico y de otras competencias de ficcin. b. Juegos funcionales poco flexibles, poco espontneos y de contenido limitado. c. Juego simblico en general, poco espontneo y obsesivo. Puede haber dificultades muy importantes para diferenciar ficcin y realidad. d. Capacidades complejas de ficcin, que se emplea como recursos de aislamiento. Ficciones poco flexibles. 11-Trastornos de la imitacin. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de conductas de imitacin. b. Imitaciones motoras simples, evocadas. No hay imitacin espontnea. c. Imitacin espontnea, generalmente espordica, poco flexible e intersubjetiva. d. Imitacin establecida. Ausencia de modelos internos. 12-Trastornos de la suspensin (la capacidad de hacer significantes). De mayor a menor dificultad tenemos: a. No se suspenden acciones para crear gestos comunicativos. La comunicacin est ausente se produce mediante gestos instrumentales con las personas. b. No se suspenden acciones instrumentales para crear smbolos enactivos. No hay juego funcional.

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c. No se suspenden las propiedades reales de las cosas o situaciones para crear ficciones y juego de ficcin. d. No se dejan en suspenso representaciones, para crear o comprender metforas o para comprender que, los estados mentales no se corresponden necesariamente con las realidades. Desde la perspectiva evolutiva, podemos observar ya desde el nacimiento y hasta la edad escolar, una serie de sntomas que pueden alertar de la existencia de un TEA. Dentro de estos sntomas destacan: La falta de atencin sostenida. La atencin conjunta y regulacin de la atencin se desarrolla entre los 0 y 3 meses. Los bebs, atienden a los estmulos sensoriales mirndolos, dirigiendo la mirada, volvindose, etc. Los nios con TEA no atienden de forma sostenida a los estmulos. A veces, esto se une a un comportamiento autoestimulatorio o sin sentido. La falta de empata, solo existen expresiones fugaces de alegra pero no producto de compartir una experiencia grata. La empata y la relacin se desarrolla entre los 2 y los 5 meses. Expresiones crecientes de apego y cercana como la sonrisa, el brillo de los ojos, etc. En los bebs con TEA, se observa soledad y aislamiento, no existen estas demostraciones de lenguaje no verbal. No existe interaccin, solo contactos breves y recprocos, con poca iniciativa. Las interacciones emocionales y propositivas aparecen entre los 4 y 10 meses. Muestran un repertorio variado de gestos, sonidos, movimientos de manos y cualquier otro tipo de lenguaje corporal para efectuar interacciones. En los bebs con TEA estas interacciones no existen. Aparece un comportamiento impulsivo e inesperado, impredecible. Incapacidad de iniciar o responder ante interacciones sociales o intercambios de gestos emocionales. No existen las cadenas de seales emocionales (atencin y comprensin de una seal emocional en el otro y respuesta con otra seal emocional). Aparece un comportamiento repetitivo o perseverante.

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Ausencia de palabras o uso mecnico de las palabras (repitiendo lo que oyen). Los bebs con un desarrollo normal, entre los 18 y 30 meses comienzan a usar palabras y frases con sentido. Tambin comienzan a utilizar el juego de representacin interactivo con los iguales o cuidadores. En los nios con TEA puede haber ausencia de palabras o uso mecnico de las mismas. Puede aparecer ecolalia y otras formas de repeticin de lo que oyen.

Ausencia de palabras o memorizacin de planes de accin junto a un uso aparentemente arbitrario de las ideas en lugar de lgico. En los nios con TEA aparece un comportamiento irracional y uso incoherente de ideas.

Greenspan (2008) distingue seis fases en el anlisis de las primeras manifestaciones de TEA. En una primera fase, un beb que se desarrolla adecuadamente siempre relaciona sus emociones con sus acciones y sensaciones. Por ejemplo, cuando observa la sonrisa de su madre, escucha su voz cariosa y gira su cabeza para mirarla. Un beb con riesgo de padecer TEA es incapaz de relacionar sus emociones con sus sensaciones y sus reacciones motoras. Le cuesta girarse para ver a su madre, le cuesta coordinar todos sus movimientos en general. Sus movimientos no se rigen por un patrn determinado y no persiguen ninguna intencin. Adems le cuesta sincronizar sus movimientos con los del cuidador. En una segunda fase, los bebs que son incapaces de relacionar los estmulos sensoriales con las experiencias emocionales y motoras, no pueden establecer relaciones tan completas como las de los nios que no padecen el trastorno. Son capaces de sentir placer y cercana pero les cuesta demostrar estos sentimientos con una expresin no verbal placentera. Como consecuencia, las interacciones con el cuidador (madre, etc.), son ms breves y el nio no toma a iniciativa. Los padres al ver que no responde se ven menos motivados a seguir jugando con el nio. 47

En una tercera fase, los nios con desarrollo normal, comienza a dialogar sin palabras con un intercambio de expresiones faciales y gestos. En esta fase comienzan a observarse las primeras anomalas de autismo. No hay experiencias de intercambio de expresiones. Si las hay, son fugaces y no saben mantenerlas. En la cuarta fase, muestran sntomas muy claros de anomalas de interaccin social y resolucin de problemas. Incluso lo nios con habilidades receptivas, como entender palabras o incluso reconocer letras o nmeros, pueden tener muchas dificultades para mantener una cadena de relaciones emotivas y sociales. Pueden mantener como mximo cinco o seis intercambios, pero no los treinta y pico necesarios para resolver un problema con alguien. La deficiencia de esta habilidad bsica tiene repercusin en todas las capacidades que el nio desarrolla en esta etapa, entre otras, reconocer patrones, verse como un ser diferenciado y empezar a construir y usar smbolos. En la quinta y sexta fase (y subsiguientes), los nios con riesgo de TEA no avanzan en el uso de palabras y smbolos. Pueden repetir palabras de manera mecnica y secuencial. Otros nios no hablan. Aprenden a sealar pero no a intercambiar seales sociales y emocionales as como a usar las ideas de forma emocionalmente significativa.

2. 2. Clasificacin Diagnstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR. La clasificacin de los TGD de acuerdo al CIE-10 (1992) agrupa estos trastornos categorialmente en 8 grupos: Autismo
Infantil, Autismo Atpico, Otros Trastornos desintegrativos de la infancia, Sndrome de Rett, Sndrome de Asperger, Trastorno hipercintico con retraso

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mental y movimientos estereotipados, Otros Trastornos generalizados del desarrollo y Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin. Para el diagnstico nosolgico del Autismo infantil (F84.0) (que es clnico, dado que no existen pruebas de evaluacin mdicas que puedan hacerlo), han de cumplirse tres criterios: 12La presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres aos de edad. Deben a su vez, estar presentes la afectacin de al menos una de las siguientes reas: lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicacin social, desarrollo de lazos sociales selectivos o interaccin social recproca y juego y manejo de smbolos. 3Deben estar presentes al menos 6 sntomas de los siguientes criterios (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos del (1) y al menos un de (2) y otro de (3): (1) Alteracin cualitativa de la interaccin social recproca. Las anomalas deben ser demostrable en por lo menos tres de las siguientes reas: a. Fracaso en la utilizacin adecuada del contacto visual, de la expresin facial, de la postura corporal y de los gestos para la interaccin social. b. Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros que impliquen compartir intereses, actividades, y emociones. c. Ausencia de reciprocidad sociemocional, puesta de manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de otras personas, o falta de modulacin del comportamiento en respuesta al contexto social o dbil integracin de los comportamientos social, emocional y comunicativo. d. Ausencia de inters en compartir las alegras, los logros o los intereses con otros individuos.

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(2) Alteracin cualitativa en la comunicacin. El diagnstico requiere la presencia de anomalas demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco reas: a. Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaa de intentos de compensacin mediante el recurso de gestos alternativos para comunicarse. b. Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversacin, proceso que implica el intercambio recproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de competencia en la utilizacin del lenguaje alcanzado). c. Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso ideosincrtico de palabras o frases. d. Ausencia de juegos de simulacin espontneos o ausencia de juego social imitativo en edades ms tempranas. (3) Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, de los intereses y de la actividad en general. Para el diagnstico se requiere la presencia de anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes reas: a. Dedicacin apasionada a uno o ms comportamiento estereotipados que son anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en s, pero s lo es la intensidad y el carcter restrictivo con que se produce. b. Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales especficos carentes de propsito aparente. c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo. d. Preocupacin por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las funciones propias de los 50

objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie, o el ruido o la vibracin que producen). (4) El cuadro clnico no puede atribuirse a las otras variedades de TGD, a trastorno especfico del desarrollo de la comprensin del lenguaje (con problemas socioemocionales secundarios), a trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia tipo desinhibido, a retraso mental acompaado de trastornos de las emociones, y del comportamiento, a esquizofrenia de comienzo excepcionalmente precoz ni a sndrome de Rett. (5) Incluye: a. Autismo infantil. b. Sndrome de Kanner. c. Psicosis infantil. d. Trastorno autstico. (6) Cabe diferenciar el presente trastorno de otros como: a. Trastorno de la comprensin del lenguaje (F80.2) b. Trastorno de la vinculacin en la infancia desinhibido (F94.2), retraso mental (F70-79), esquizofrenia (F20.-) de comienzo precoz, y sndrome de Rett (F84.2). El diagnostico de Autismo Atpico (F84.1) se realiza cuando el desarrollo alterado se presenta despus de los 3 aos de edad o en cuando faltan anomalas suficientemente demostradas en una o dos de las tres reas de psicopatologa requeridas para el diagnstico de autismo (la interaccin social, el trastorno de la comunicacin y el comportamiento restrictivo, estereotipado y repetitivo), a pesar de la presencia de caractersticas de una o dos de las otras reas. El autismo atpico puede presentarse en individuos con retraso profundo cuyo nivel de rendimiento favorece la manifestacin del comportamiento desviado especfico requerido para el diagnstico de autismo. Tambin sucede cuando existe un grave trastorno en el desarrollo de la comprensin del lenguaje.

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El diagnstico de Sndrome de Rett (F84.2) es un trastorno descrito en nias ms que en nios, cuya causa es desconocida que se diferencia por sus caractersticas de comienzo, curso y sintomatologa. El desarrollo temprano es normal o casi y se sigue de una prdida parcial o completa de capacidades manuales adquiridas y del habla, junto con un retraso en el crecimiento de la cabeza que aparece generalmente entre los 7 meses y los dos aos de edad. Las caractersticas principales son: prdida de los movimientos intencionales de las manos, estereotipias consistentes en retorcerse las manos e hiperventilacin. El desarrollo social y del juego se detiene en el segundo o tercer ao aunque el inters social suele mantenerse. Durante la infancia suele desarrollar ataxia y apraxia del tronco, que se acompaan de escoliosis o cifoescoliosis y algunas veces de movimientos coreoatetsicos.

El diagnstico de Otros Trastornos desintegrativos de

la infancia (F84.3) se basa en la presencia de un desarrollo

aparentemente normal hasta al menos los dos aos, seguido por una clara prdida de capacidades previamente adquiridas, la cual se acompaa de un comportamiento social cualitativamente anormal. Es frecuente que en casos tenga lugar una regresin profunda o una prdida completa del lenguaje, una regresin en las actividades ldicas, de la capacidad social y del comportamiento adaptativo. Con frecuencia se presenta una prdida del control de esfnteres y de los movimientos. Tambin se pierde el inters por el entorno, aparecen manierismos motores repetitivos y un deterioro pseudos-autstico de la comunicacin e interaccin sociales. En algunos aspectos el sndrome se parece a las demencias de la vida adulta, pero se diferencia por tres aspectos claves: hay una falta de enfermedad o dao cerebral identificable, la prdida de capacidades puede seguirse de cierto grado de recuperacin, el deterioro de la socializacin y de la comunicacin tiene rasgos caractersticos, ms tpicos del autismo que del deterioro intelectual.

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El diagnstico de Trastorno hipercintico con retraso

mental y movimientos estereotipados (F84.4) se

trata de una categora de dudosa validez nosolgica. Se incluye aqu porque los nios con retraso mental grave (CI menor de 50), con problemas importantes de hiperactividad y dficit de atencin tienen con frecuencia un comportamiento estereotipado. El diagnstico se basa en la combinacin de hiperactividad grave, desproporcionada para el nivel de maduracin, estereotipias motrices y retraso mental grave.

La clasificacin de los TGD de acuerdo al DSM-IV-TR (2004). A partir de 1994, con el DSM-IV, se incluyen
dentro de los TGDs cinco categoras diagnsticas: Trastorno Autista, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado. Las caractersticas diagnsticas de todos ellos comparten la trada de Wing (dificultades en la relacin social, en la comunicacin y lenguaje y en las actividades e intereses), y coinciden bsicamente con las sealadas en el CIE-10.

Los criterios para el diagnstico de F84.0 Trastorno autista [299.00] son los siguientes:
A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo. (c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters). (d) falta de reciprocidad social o emocional. 53

(2) alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica) (b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. (c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. (d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: (a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su Objetivo. (b) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). (d) preocupacin persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

Los criterios para el diagnstico de F84.2 Trastorno de Rett [299.80] son los siguientes:
A. Todas las caractersticas siguientes: (1) desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.

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(2) desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. (3) circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal: (1) desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. (2) prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). (3) prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interaccin social se desarrolla posteriormente). (4) mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. (5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

Los criterios para el diagnstico de F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10] son los siguientes:
A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas: (1) lenguaje expresivo o receptivo. (2) habilidades sociales o comportamiento adaptativo. (3) control intestinal o vesical.

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(4) juego. (5) habilidades motoras. C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas: (1) alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional). (2) alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

Los criterios para el F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico) [299.80] son los siguientes:
Esta categora debe utilizarse cuando existe una alteracin grave y generalizada del desarrollo de la interaccin social recproca o de las habilidades de comunicacin no verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo especfico, esquizofrenia, trastorno esquizotpico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitacin. Por ejemplo, esta categora incluye el autismo atpico: casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio posterior, una sintomatologa atpica o una sintomatologa subliminal, o por todos estos hechos a la vez.

2.3. Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.

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La aportacin de Leo Kanner estaba escrita en ingls y tuvo rpida difusin cientfica. Por el contrario, la de Asperger, escrita en alemn permaneci en el anonimato hasta que Lorna Wing la revisa en 1981. Asperger aseguraba que el Sndrome descrito mantena una independencia respecto del descrito por Kanner ya que sus sujetos presentaban un buen nivel de lenguaje en cuanto a lingstica estructural y un buen nivel intelectual, y por tanto, mejor pronstico. Hoy en da todava se valora si el Sndrome de Asperger (SA) constituye una categora nosolgica diferente al Autismo, es decir, si son cualitativamente diferentes, o por el contrario, es solo una cuestin cuantitativa dimensional dentro del espectro autista. El trastorno autista se asocia en un 75% de los casos al retraso mental, y en un 25% a otras manifestaciones neurolgicas como la epilepsia. (Sans Fit, 2008). La comparacin se establece en concreto con lo que se denomina

Autismo de Alto Funcionamiento (AAF), cuyas

caractersticas siguiendo las Dimensiones del continuo autista de Rivire, seran: 1. Trastornos cualitativos de la relacin social. Alguna motivacin por la relacin con iguales, pero dificultad para establecerla por falta de empata y de comprensin de sutilezas sociales. 2. Trastornos de las funciones comunicativas. Ausencia del empleo de conductas de declarar, comentar, etc. que no slo buscan cambiar el mundo fsico. Suele haber escasez de declaraciones internas y comunicacin poco recproca y emptica. 3. Trastornos del lenguaje. Lenguaje discursivo. Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del lenguaje.

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4. Trastornos y limitaciones de la imaginacin. Ficciones complejas, utilizadas como recursos para aislarse. Limitadas en contenidos. 5. Trastornos de la flexibilidad. Contenidos limitados y obsesivos de pensamiento. Intereses poco funcionales no relacionados con el mundo social en sentido amplio, y limitados en su gama. 6. Trastornos del sentido de la actividad. Logros complejos (por ejemplo, los escolares), pero que no se integran en la imagen de un yo proyectado en el futuro. Motivos de logros superficiales, poco flexibles. En el Autismo de Alto funcionamiento el nivel intelectual es normal o incluso alto. Existen muchos trabajos de investigacin que apoyan la diferencia entre el Trastorno Autista y el Sndrome de Asperger. Pero hasta la fecha no se ha podido determinar de forma clara y empricamente que esto sea cierto. Ya en 1998 Lorna Wing manifiesta que no tiene sentido diferenciar el SA del AAF pues no son condiciones distintas. Para Wing, la utilizacin de la nocin de SA supondra un medio para ampliar la concepcin sobre el espectro autista hasta unos niveles muy sutiles anteriormente no reconocidos como tal, y manifiesta que las personas con SA presentan las mismas caractersticas que aquellas con autismo Kanneriano, pero con un menor ndice de severidad. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). En funcin de las caractersticas de ambos trastornos, pienso que los dos estn claramente dentro de los TEA (Trastornos del Espectro autista), aunque cada uno presente unas caractersticas particulares. Dado que la diferencia entre ambos es cualitativa y no cuantitativa, no sera correcto pensar que son dimensiones diferentes de un continuo, sino que ambos son formas de manifestarse el espectro autista en grado ms leve.

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Siguiendo esta lnea entendemos el Sndrome de Asperger (SA) y el Autismo de alto funcionamiento (AAF) como una de las formas ms leves dentro de los trastornos de espectro autista. La prevalencia del trastorno, que se da ms en nios, se sita en torno a siete por cada mil habitantes. (Sans Fit, 2008).

Los criterios para el diagnstico de F84.5 Trastorno de Asperger [299.80] en el DSM-IV-TR son los siguientes:
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (1) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. (2) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. (3) ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). (4) ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: (1) preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. (2) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. (3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos los dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). (4) preocupacin persistente por partes de objetos.

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C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. Para terminar este captulo, decir que las diferencias que se observan entre el SA y TAAF estn segn Rourke basadas en la superioridad que se da en el rea del lenguaje en el SA y que no se encuentra en el TAAF, adems de que en ste ltimo las habilidades manipulativas y visuales son superiores a las de lenguaje. (Sans Fit, 2008).

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CAPTULO 3. Caractersticas del funcionamiento en el Espectro autista. 3.1. Las dificultades de Integracin Sensorial y de Modulacin sensorial.
La definiciones de Integracin Sensorial no estn muy consensuadas en el mundo de la investigacin cientfica, lo estn ms en el mbito de la Terapia. Bogdashina (2007) distingue entre definiciones en sentido amplio y en sentido estricto. En sentido amplio, puede definirse como lo hace Ayres (2008) como el acto de organizar las sensaciones para su uso. A travs de los sentidos obtenemos datos sobre las condiciones fsicas de nuestro cuerpo y del medio que nos rodea. Las sensaciones fluyen hacia el cerebro como los ros hacia el mar. Al cerebro llegan continuamente un nmero infinito de datos sensoriales, no slo a travs de los ojos y los odos, sino a travs de todos y cada uno de los rganos de nuestro cuerpo. El ser humano tiene un sentido especial para detectar la fuerza de la gravedad y los movimientos del cuerpo en relacin con la tierra. (Ayres, 2008). La integracin sensorial es por tanto: - Un proceso inconsciente del cerebro (ocurre sin pensar conscientemente en l). - Organiza la informacin que detectan los sentidos (gusto, vista, tacto, odo, olfato, movimiento, gravedad y la posicin). - Da significado a las experiencias, clasificando toda la informacin y seleccionando lo importante (permite la atencin selectiva). - Nos permite actuar o responder a la situacin que experimentamos, de un modo significativo (permite una respuesta adaptativa al entorno, cuando esta integracin sensorial es correcta). - Constituye por tanto la base neurolgica que permite el aprendizaje y el comportamiento social adaptativo y funcional.

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Las sensaciones, dice Ayres, son el alimento del cerebro. Son impulsos elctricos. Para que stos tengan significado, deben someterse a un proceso de integracin. Integracin es el proceso que transforma las sensaciones en percepciones. (Ayres, 1972). En sentido estricto, la integracin sensorial es el proceso de entrada, organizacin y produccin de informacin sensorial. Una entrada sensorial ineficaz consiste en recibir escasa o demasiada informacin. Si la informacin resulta demasiada, el cerebro se sobrecarga y provoca que la persona trate de evitar los estmulos sensoriales. Si la informacin resulta escasa, el cerebro busca ms estmulos sensoriales (Kranowitz en Bodashina, 2007). Estos fenmenos son los que ya describi en los aos 70 Delacato, como hiposensibilidad e hipersensibilidad. Podemos usar por tanto el trmino disfuncin de la integracin sensorial en lugar de alteracin de la modulacin sensorial aunque esto puede inducir a errores interpretativos por cuanto la modulacin se refiere a la respuesta que origina la percepcin y por lo tanto podra pensarse que seran procesos diferentes. Por ello, hoy en da tiende a hablarse de la teora de los trastornos/problemas/dificultades de percepcin sensorial para referirse a todos estos procesos. La disfuncin de la integracin sensorial puede definirse como una dificultad para procesar e interpretar la informacin que proviene de varios canales sensoriales al mismo tiempo, como alteraciones en la modulacin sensorial o dificultades para modular un despertar ptimo, que se manifiesta tanto como infra y sobrerreaciones (hiper e hiposensibiidad) a los estmulos sensoriales, o fluctuacin de ambos. (Bogdashina, 2007). Estamos rodeados de estmulos sensoriales, tctiles, visuales y auditivos a los que constantemente tenemos que habituarnos o responder. A esta capacidad de integracin y respuesta es a lo que llamamos modulacin sensorial. (Sans Fit, 2008). 62

La integracin sensorial se produce en un continuo no existiendo una integracin sensorial perfecta ni completamente deficiente. Cuando el cerebro no es capaz de integrar bien las sensaciones el individuo debe realizar mayores esfuerzos que los dems para enfrentarse a la vida y desarrollar respuestas adaptadas, provocando un mal aprendizaje y problemas de comportamiento inadaptado. El nio con integracin sensorial deficiente es menos diestro o hbil jugando porque no sabe cmo integrar la informacin que recibe de ojos, odos, manos y cuerpo. Adems de dificultades de interaccin social, desarrollo del lenguaje y comportamiento, los nios con autismo suelen mostrar signos de una importante disfuncin en la integracin o modulacin sensorial. Ayres (2008) seala que el nio con autismo tiene deficiencias en el registro de la informacin sensorial. Explica que falla el sistema lmbico del cerebro, responsable de decidir qu datos sensoriales deben registrarse y captar por tanto nuestra atencin y qu debemos hacer con esta informacin. En su mayora, sienten mejor las seales de los msculos y las articulaciones que las que le aportan los ojos y los odos. Por ello, el placer del movimiento en terapia motiva al nio y ayuda a su cerebro a procesar otros datos sensoriales, especialmente los visuales. No solo registran mal los datos sensoriales sino que tambin los modulan mal, sobre todo los datos vestibulares y tctiles. Por ello, es comn que se muestren gravitatoriamente inseguros o reaccionen al tacto con una actitud defensiva. Dado que son incapaces de registrar muchas de las sensaciones del mundo que les rodea, tampoco pueden integrar esas sensaciones para formar una percepcin clara del espacio o de su relacin con el espacio. El nio se muestra extremadamente ansioso en su relacin con la gravedad y el espacio, por eso los nios autistas sienten un miedo exagerado cuando alguien intenta ponerles boca abajo, subirles a un sitio elevado o moverles en una posicin desconocida para ellos.

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Cualquier situacin nueva supone para ellos un enorme sinfn de estmulos sensoriales desorganizados y por eso, suele reaccionar con alarma y ansiedad hasta que no se acostumbra sensorialmente a ellos. Cualquier cambio en la disposicin de las cosas puede aumentar la sensacin de inseguridad. La doctora Ayres introdujo el trmino de defensa tctil para referir a aquella funcin del cerebro que hace que los estmulos sensoriales del tacto produzcan reacciones de defensa. Al igual que el sistema vestibular, el tctil, es uno de los sistemas sensoriales que se desarrolla ms pronto. Las primeras respuestas humanas ante los estmulos tctiles en el seno materno, son defensivas: el feto an en desarrollo se defiende de estmulos tctiles que actan sobre su cara. A medida que avanza el proceso de maduracin, el tacto pasa a tener tambin una funcin de discriminacin, adems de la defensiva. La doctora Ayres, encontr que haba nios con problemas de aprendizaje y comportamiento en los que la funcin defensiva del sistema tctil incida demasiado en su comportamiento. Esta funcin defensiva, provocaba comportamientos de evitacin, que suelen tener efectos negativos en el desarrollo de destrezas relacionadas con el movimiento, sobre todo, destrezas manuales, ya que el nio evita participar en actividades que las potencien. Tambin repercute en el comportamiento social, dado que jugar con los iguales conlleva un alto grado de riesgo a ser tocado, Ayres hall tambin que la presin profunda y firme en la piel, les proporciona un efecto calmante y reduce la actitud defensiva. Un ejemplo prctico de este hecho, est en la mquina de los abrazos dispositivo mecnico que desarroll Templen Grandin, persona con Sndrome de Asperger de alto funcionamiento, para aliviar su ansiedad. Seala que, adems del sistema tctil y vestibular, tambin existe la misma actitud defensiva en otros sistemas sensoriales: defensa auditiva (a los sonidos) y defensa olfativa (a los olores). Los nios con defensa auditiva tapan sus orejas ante ciertos sonidos que la mayora de las personas percibimos como normales. Es normal en el autismo que 64

coexista en la misma persona, una actitud defensiva hacia mltiples sistemas sensoriales. En el autismo la defensa auditiva suele coexistir con la defensa tctil. El concepto de defensa sensorial, se aplica por tanto a personas que experimentan sensaciones normales para la mayora, como algo estresante, desbordante y que produce respuestas de evitacin. Hoy en da este concepto se ha desarrollado a una categora ms amplia, relacionndose con otros fenmenos como: Actitud sensorial defensiva (demasiada reaccin a los estmulos sensoriales entrantes) opuesta a la inactividad sensorial (demasiada inhibicin a los estmulos sensoriales entrantes). Actitud tctil defensiva: registro de problemas de forma continuada. Actitud sensorial defensiva e inactividad sensorial (como trastornos de modulacin sensorial) como los extremos opuestos de una respuesta / registro continuo con una sobreorientacin en un extremo y la incapacidad de orientacin en el otro. Actitud sensorial defensiva dentro de un continuo de conductas de aproximacin y evitacin. Problemas de registro.

Segn la Organizacin Internacional de la Integracin Sensorial, este tipo de dificultades se extienden a todos los sentidos, siendo los siguientes algunos signos de disfuncin: Sobresensibilidad al tacto, movimiento, vista o sonido. Interaccin al tacto, movimiento, vista o sonidos. Tendencia a distraerse con facilidad. Problemas sociales y/o emocionales. Nivel de actividad inusualmente alto o bajo. Torpeza fsica o despreocupacin aparente. Carcter impulsivo, falta de autocontrol. Dificultad para hacer una transicin de una situacin a otra. Incapacidad para calmarse o relajarse. Pobre concepto del yo. 65

Retrasos del habla, lenguaje, o habilidades motoras. Retrasos en el aprendizaje acadmico.

Bogdashina (2007) explica el fenmeno paradjico de la percepcin gestalt, que describe como la percepcin de la escena completa, llena de detalles percibidos, pero no procesados simultneamente (segn Bogdashina, esto no contradice la Teora de la coherencia central dbil de Frith U. que empezara a funcionar en una fase posterior a la de la percepcin gestalt, cuando la percepcin gestalt conduce inevitablemente a las distorsiones y a la fragmentacin). Esta forma de percepcin puede resultar agobiante o abrumadora y traer como resultado distorsiones durante el procesamiento de la informacin tales como la percepcin fragmentada, el procesamiento retardado, la hipersensibilidad, etc. Esta percepcin gestalt explicara porqu cualquier mnimo cambio en una escena o situacin concreta pueda significar un cambio de la totalidad, y por lo tanto una nueva situacin desconocida y desconcertante que produce miedo y estrs. Por eso, los cambios pequeos, pueden producir ms ansiedad y desconcierto que los grandes. Por ejemplo, pueden reaccionar mejor a la situacin de ir a un nuevo lugar que a la de un cambio en su propio cuarto. Podramos entenderlo como que ese pequeo cambio de un mueble, etc. en su cuarto, para ellos significa un cambio total del mismo y por lo tanto, algo as como si entrsemos en nuestra casa y la visemos totalmente diferente cmo reaccionaramos? Sin duda con miedo y nerviosismo. Esta percepcin gestalt puede experimentarse en cualquier modalidad sensorial. Por ejemplo, la percepcin gestalt auditiva, se produce cuando no pueden prestar atencin a una nica persona que habla aislando para ello la atencin del ruido de fondo (otras voces, etc.). Las experiencias sensoriales ms comunes en el autismo derivadas de esto son: La hipersensibilidad y/o hiposensibilidad. La alteracin y/o fascinacin debida a ciertos estmulos. La inconsistencia en la percepcin (variando entre hiper e hipo sensibilidad). La percepcin fragmentada. 66

La percepcin distorsionada. La agnosia sensorial (dificultad para interpretar un sentido). Necesidad por ejemplo de tocar, para aprender. Percepcin retardada. Sobrecarga sensorial.

Es importante sealar que una misma persona puede recibir entradas de informacin sensorial a travs de un mismo canal experimentando las tres problemas de percepcin sensorial diferenciados por Delacato (1974): hipersensibilidad, hiposensibilidad o ruido blanco (ruido propio interno creado por el propio canal defectuoso).

3.2 El dficit en Teora de la Mente.

El dficit en Teora de la Mente corresponde a la Teora metarrepresentacional propuesta por Baron Cohen, Leslie y Frith. Segn sta, la expresin Teora de la Mente se acu para hacer referencia a la capacidad humana de formarse una representacin interna de los estados mentales de las otras personas y de diferenciar los propios estados mentales de los de los dems. Es decir, decimos que poseemos una teora de la mente cuando somos capaces de intuir los estados mentales (creencias, deseos, intenciones, etc.) de los dems. En nuestra vida diaria, no nos comportamos como meros observadores de las conductas externas de las otras personas, sino que, de manera casi mecnica, atribuimos e inferimos la presencia de estados mentales, intereses, emociones e intenciones en ellas. Normalmente esta capacidad comienza a desarrollarse en el segundo ao de vida, y se encuentra ya a partir de los cuatro totalmente instaurada en los nios de funcionamiento normal. Segn Frith y Happ (1999) no se ha informado ningn caso de nios con Sndrome de Asperger que pasaran correctamente las pruebas clsicas de falsa creencia a la edad de cuatro o cinco aos. Estos resuelven de manera correcta las pruebas en la adolescencia, lo que indicara un dficit menos severo en los mecanismos neurocognitivos a la vez que un nivel

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de retraso en la adquisicin de competencias mentalistas. Al parecer, plantean las autoras, los sujetos con Sndrome de Asperger parecen llegar a una teora explcita acerca de otras mentes a travs de un proceso de aprendizaje ms lento y meticuloso, justo en el momento en que parecen llegar a la autoconciencia mediante una larga y tortuosa ruta. Frith y Happ vinculan las alteraciones mentalistas con las dificultades para la introspeccin y la autoconciencia. (Actas Jornadas Asperger Andaluca, 2005). Esta capacidad no es discreta y por lo tanto no sigue el criterio de todo/nada, sino que se manifiesta en un continuo al igual que otras dimensiones psicolgicas. Los adolescentes y adultos con Sndrome de Asperger poseen un nivel de capacidades mentalistas (los que corresponden, por ejemplo a la resolucin correcta del paradigma de falsa creencia de segundo orden en la prueba clsica de Sally y Ann) sin embargo dicho nivel no alcanza para captar aspectos ms agudos y sutiles de actividad mentalista. A pesar de que perciben seales de mente en el otro, no las interpretan correctamente. No interpretan correctamente los indicadores sutiles de inferencia mentalista, ni visuales (mirada, gestos), ni verbales (metforas, ironas, sentido figurado, informacin inferida). Hobson formula la Teora afectiva segn la cual estas personas careceran de la capacidad innata (emocional) para interactuar con los dems desde el mismo momento del nacimiento, lo cual condicionara el desarrollo socio emocional del nio. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). En concreto, algunas de las consecuencias de esta limitacin para comprender el mundo mental de los dems seran las siguientes: 1. Dificultad para predecir la conducta de los otros. 2. Dificultad para darse cuenta de las intenciones de los otros y conocer las verdaderas razones que guan sus conductas. 3. Dificultad a la hora de explicar sus propias conductas. 4. Dificultad para entender emociones, tanto las propias como las de los dems, lo que les lleva a mostrar escasas reacciones empticas. 68

5. Dificultades para comprender cmo sus conductas o comentarios afectarn a las otras personas e influirn en lo que los dems piensen de l. 6. Al ofrecer cualquier tipo de informacin, muestran dificultades para tener en cuenta el nivel de conocimiento del interlocutor sobre el tema en cuestin (lo que puede llevar a que el interlocutor no comprenda bien de qu se est hablando). 7. Dificultad para tener en cuenta el grado de inters del interlocutor sobre el tema de conversacin. 8. Dificultad para anticipar lo que los dems pueden pensar sobre su comportamiento. 9. Dificultad para mentir y para comprender engaos. 10. Dificultad para comprender las interacciones sociales, lo que puede llevar a problemas a la hora de respetar turnos, seguir el tema de la conversacin y mantener un contacto ocular adecuado. Las dificultades para interactuar con los dems no se evidencian nicamente a la hora de encontrar y mantener amistades, tambin dejan una secuela en la mayora de las actividades cotidianas y fundamentales para conseguir un desarrollo ptimo personal y una buena calidad de vida. Cuando uno no puede ver la mente del otro, las reacciones ajenas se convierten en incomprensibles e imprevisibles. Si no se interpreta bien la expresin de tristeza o enojo de una persona su reaccin de enfado ante un comentario inapropiado resultar incomprensible y extraa. Esto provoca a veces reacciones de tristeza, de desorientacin y de ansiedad en los personas con SA y TAAF

3.3 La incapacidad para planificar y predecir.

En el SA y TAAF existe tambin una dificultad para predecir el mundo en general.

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Debido a las caractersticas sensoperceptivas y a sus dificultades de interpretacin del mundo (en general, tanto fsico como social) la capacidad de predecir la accin de los dems y la propia se encuentra limitada. Se ha propuesto que la alteracin en la TM puede ser explicada por la disfuncin ejecutiva (Rusell J, Saltmarsh R, Hill E. What do executive factors
contribute to the failure on false belief tasks by children with autism? J Child Psychol Psychiatry 1999; 40: 85968.) Aunque tambin hay opiniones en

contra, que contemplan ambos trastornos como procesos independientes (Leslie AM, Thaiss T. Domain specificity in conceptual
development: neuropsychological evidence from autism. Cognition 1992; 43: 22551.)

Sin embargo, la alteracin de la FE, al igual que la TM, adems de tener puntos dbiles, tampoco es capaz de predecir todos los dficits cognitivos presentes en el SA.

Las funciones ejecutivas se desarrollan gracias al desarrollo del lbulo frontal, y son las que permiten organizar la accin. Se pueden dividir en dos tipos para facilitar su comprensin: - Funciones de autocontrol. - Funciones relacionadas con la metacognicin. Dentro de las Funciones de autocontrol se encuentran: La capacidad de control inhibitorio: permite retrasar una accin o seleccionar o filtrar estmulos de distraccin. La flexibilidad: la capacidad de adaptarnos a la demanda del entorno, lo cual como ya hemos visto se encuentra muy afectado en estos trastornos. La flexibilidad cognitiva se encuentra muy afectada de modo que cualquier cambio produce una gran ansiedad.

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El control emocional. Como hemos visto, su falta e autoconciencia y de teora de la mente, hace difcil que el seleccionar la respuesta emocional ms adecuada a determinada situacin.

Dentro de las funciones relacionadas con la metacognicin se encuentran: La memoria de trabajo. Memoria que permite mantener la informacin de forma inmediata para trabajar sobre ella. La resolucin de problemas: implica muchas funciones, como la flexibilidad, para barajar diferentes posibilidades y alternativas as como predecir diferentes resultados. La autoconciencia, que implica la capacidad de reflexionar sobre los propios pensamientos, sentimientos y conducta. Esta capacidad implica detectar los propios errores, percibir las reacciones negativas o positivas de los dems y ser capaces de reconocer nuestras limitaciones y capacidades. Algunas de las implicaciones prcticas del dficit en la funcin ejecutiva, que se observan en el comportamiento diario de las personas con SA, son las siguientes: 1. Dificultades en organizacin. Las personas con SA muestran dificultades a la hora de organizar y secuenciar los pasos que les permiten solucionar un problema. 2. Dificultades para hacer planes y luego seguir los planes para guiar el comportamiento. 3. Dificultades para comenzar y finalizar una actividad. 4. Serias limitaciones a la hora de tomar decisiones. En las personas con SA suelen ser muy frecuentes la duda y la delegacin en los dems para tomar decisiones. 5. Carencia de flexibilidad para adoptar diferentes perspectivas sobre la misma situacin en diferentes momentos (rigidez mental). 6. Pobre resistencia a la distraccin y la interferencia. 7. Pobre habilidad para organizar y manejar el tiempo.

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3.4 El dficit en Inteligencia socioemocional.

Los problemas de interaccin social, son los ms graves de todos los manifestados en estos trastornos. La dificultad para la relacin e interaccin social se considera, desde siempre la raz esencial de los trastornos del espectro autista. Asperger enfatiz la alteracin del contacto afectivo como la alteracin esencial en el autismo. Los problemas sensoperceptivos que presentan, las dificultades en teora de la mente, la dificultad en la pragmtica del lenguaje, entre otras caractersticas, podran dar una idea de la causa de esta incapacidad o dificultad. Tambin aporta una explicacin neurolgica la teora de las neuronas en espejo de Rizzolatti (2008). Recientemente este investigador ha descubierto la existencia de un tipo de neuronas llamadas en espejo que parecen ser las responsables de las conductas de imitacin, ya que se activan al observar las conductas del otro. Esta imitacin de conductas desde etapas muy precoces podra ser la base del desarrollo de la Teora de la mente que permite que nos pongamos en la piel del otro, que desarrollemos la empata. Un fallo en el funcionamiento de estas neuronas provocara la ausencia de imitacin, y de la empata necesaria para establecer relaciones sociales normales. En las relaciones sociales se encuentran seales sociales complejas. Comprender el significado de una mirada interrogativa, o la distancia fsica ms acorde con el contexto, etc. son capacidades que se adquieren de forma natural. Para las personas con SA o TAAF, esto supone un problema dado que no adquieren de forma natural estas habilidades de comunicacin e interpretacin social. Los puntos dbiles que presentan las personas con SA y TAAF son:

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Tienen problemas para comprender las reglas complejas de la interaccin social. Presentan dificultades para compartir emociones. Muestran dificultades para compartir preocupaciones conjuntas con quienes les rodean. Tienen deseo de relacionarse con sus compaeros pero fracasan en sus intentos por conseguirlo. Son parcialmente conscientes de su soledad y de su dificultad de relacin.

Las dificultades con las interacciones sociales son el resultado de un desarrollo social atpico, de los intereses especiales no compartidos por sus iguales y de sus dificultades en el procesamiento de la informacin. Manifiestan dficits en las habilidades sociales necesarias para lograr amistades lo que trae consigo una escasa acogida por parte del grupo de iguales. (Attwood, 2009). Aunque tienen un buen nivel de lenguaje formal, carecen de las habilidades para realizar inferencias correctas acerca de los interlocutores y de las situaciones sociales, para comprender que los otros pueden tener puntos de vista diferentes y para darse cuenta de cules son sus intereses y cules no comparten con ellos. Por eso pueden por ejemplo, monopolizar una conversacin o hablar de manera grosera sobre los comentarios de los dems. Diversos estudios demuestran que tienen, sin embargo, inters incluso por mantener amigos ntimos o relaciones de noviazgo y que son conscientes de sus dificultades, lo que suele generar sobre todo en la adolescencia problemas de ansiedad y depresin. A pesar de que suelen conocer las emociones y las expresiones faciales asociadas a las mismas, tienen dificultades en interpretarlas correctamente cuando estn inmersas en situaciones sociales complejas. Hobson, considera que la afeccin innata de la capacidad para percibir el afecto de los dems y para responder al mismo es lo que impide que desarrollen una competencia emocional normal. El dficit en la empata 73

puede conducir a expresar emociones incongruentes con respecto al contexto social, as como a exhibir comportamientos sociales inapropiados. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Las emociones positivas las identifican con aspectos concretos y fijos de la realidad y las negativas las asocian a prdidas de bienes materiales. En la adolescencia la capacidad de demostrar empata mejora. En el mbito de las habilidades sociales muestran dificultades en la comunicacin no verbal y en la expresin y comprensin del lenguaje corporal y de las expresiones faciales. Para terminar decir que la incompetencia social viene condicionada por: Escaso contacto visual con el interlocutor, lo cual implica prdida de seales de lenguaje no verbal. Rigidez en el cumplimiento de normas explcitas y gran dificultad para comprender y respetar las normas implcitas, como la de no delatar a un compaero o hacer cualquier comentario inapropiado y no sentirse culpable en absoluto. Falta de empata: no percibiendo bien ni interpretando el estado de nimo de los que lo rodean. Dificultad para el reconocimiento de las expresiones faciales. Dificultades para mentir y para comprender un engao. No comprenden las bromas, las ironas ni los chistes. Esta caracterstica puede hacerles objeto de bromas y burlas pesadas. Poca tolerancia a la frustracin cuando se les contradice o se les rompe una rutina. Presencia de intereses restringidos, repetitivos y obsesivos. Les gusta tener amigos pero no saben como hacerlo.

Simon Baron Cohen, propone desde su Teora del cerebro masculino, que la sintomatologa del autismo, sera la expresin extrema del funcionamiento del cerebro masculino. El estudio del comportamiento de nias y nios recin nacidos ante diversos estmulos, pone de 74

manifiesto que las nias reaccionan ms a estmulos sociales, como la cara o la voz que los nios y stos ms a los estmulos mviles. En posteriores etapas, los nios se demuestran superiores en habilidades espaciales o matemticas mientras que las nias son superiores en juicio social, empata, intuicin y valoracin de la globalidad. Segn este autor, esto explicara porqu se dan ms casos de autismo y Asperger en nios que en nias. Las caractersticas del lenguaje que presentan las personas con Sndrome de Asperger afectan de forma definitiva a su capacidad de relacin social y por lo tanto de desarrollo socioemocional. Estas caractersticas son fundamentalmente las siguientes: Existe un desarrollo adecuado de los aspectos estructurales del lenguaje (fonologa, morfologa, sintaxis, y algunos elementos semnticos, como por ejemplo, abundante vocabulario sobre temas concretos sobre todo en sus reas de inters). Incluso pueden tener un nivel en estas competencias lingsticas, superior respecto de su edad cronolgica. Desarrollo deficitario de los aspectos pragmticos y semnticos. Estilo de comunicacin ideosincrtico con importantes limitaciones respecto a su capacidad de usar el lenguaje como instrumento de comunicacin social. Tienen conversaciones, pero tienden a ser lacnicas, breves, literales. Suelen carecer de reciprocidad presentando un patrn egocntrico con dificultades para cambiar de tema, no respetando los turnos, etc. Son conscientes de la dificultad para encontrar temas de conversacin. Tienen dificultades para iniciar las conversaciones, para introducir un tema nuevo, para diferenciar la informacin nueva de la repetida. Presentan dificultades en los cambios de roles conversacionales.

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Se adaptan con dificultad a las necesidades comunicativas de sus interlocutores, no percibiendo con claridad lo que el otro espera or o desconoce.

Presentan un lenguaje pedante, muy superior gramaticalmente al de sus iguales. Tienen dificultades en la comprensin y uso del lenguaje figurativo (metforas, ironas, chistes). Muestran dificultades en la comunicacin referencial.

Las dificultades ms relevantes en el rea semntica tienen relacin con la asignacin de significados figurados, deshacer ambigedades o aprender mltiples significados para los mismos trminos. A veces presentan un lenguaje metafrico, utilizando de forma ideosincrtica los trminos. Esto hace que parezcan tener un lenguaje extrao que hace difcil la comprensin al interlocutor. Las dificultades pragmticas, se centran en: o La literalidad. o Falta de comprensin del humor. o Uso de comentarios socialmente inapropiados o desinhibidos. o Lenguaje tangencial o hiperverbal. o Lenguaje formal y pedante. o Pobre fluencia o cohesin del discurso. o Comunicacin referencial pobre, dada la dificultad para tomar la perspectiva del otro, lo que hace que sus mensajes sean ambiguos, redundantes o insuficientes. o Prosodia inadecuada, presentando dificultades en la inflexin, la entonacin y modulacin del volumen. No utilizan estos elementos como elementos comunicativos por lo que aparentan no existir ninguna relacin entre lo que dicen y cmo lo dicen. o Uso incorrecto del lenguaje corporal y la proxemia.

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CAPITULO 4. La Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger /

Trastornos de Ansiedad. Una hiptesis explicativa. Tanto el TAAF como el SA, presentan comorbilidades importantes con otros trastornos. Con el Sndrome de Asperger: Tourette, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad, Trastorno del desarrollo de la Coordinacin, Trastorno del lenguaje, Trastorno Esquizoide, Retraso Mental. Con el Trastorno Autista: Retraso mental, Epilepsia, Autismo sindrmico. La correlacin SA - (TAAF)/ ansiedad, estrs, no es difcil de encontrar, sino que por el contrario ya en las mismas escalas y los criterios de valoracin, se hace referencia a estos sentimientos como uno de los factores positivos del diagnstico como por ejemplo en la Escala Australiana para Sndrome de Asperger de Garnett y Attwood, tem F Otras caractersticas: miedo o angustia inusual debidos a. Como seala el Doctor Artigas, los trastornos de la ansiedad se han considerado los trastornos psiquitricos ms frecuentes en la edad infantil, siendo su comorbilidad con el SA mucho mayor de lo que sera de esperar por el azar. Avalando dicha idea encontramos que tambin las ltimas investigaciones han demostrado que a partir de la adolescencia el riesgo de padecer trastornos emocionales como depresin, ansiedad y obsesiones aumenta notablemente para una persona con SA. (Deletrea, 2007). En relacin con la ansiedad, se ha informado de la prevalencia y la correlacin que existen con trastornos del estado de nimo en nios con SA/AAF de entre 9 y 14 aos. Se trabaj con un grupo de 40 nios diagnosticados de autismo cuando tenan entre 4 y 6 aos y 19 nios con diagnstico de SA entre esas mismas edades. En ese momento se les pas una batera de medidas cognitivas y conductuales, y seis aos despus se contact con sus familias (cuando los nios tenan una edad 78

media de 12 aos) y se evaluaron posibles evidencias de trastornos de ansiedad y del estado de nimo. En comparacin con la muestra de 1.751 nios de la comunidad, los nios con SA/AAF mostraron una tasa mayor de ansiedad y problemas depresivos. Dichos problemas tuvieron un impacto significativo en su adaptacin global, sin que existieran, no obstante, diferencias en el nmero de problemas de ansiedad y del estado de nimo entre los nios con SA/AAF (Kim, 2000). En el estudio de Gillott et al (Prez y Martos, 2009), los investigadores compararon nios autistas de alto funcionamiento con dos grupos control en medidas de ansiedad y preocupacin social. El estudio explora la naturaleza de la ansiedad en nios con autismo de alto funcionamiento, y para ello se administraron medidas estandarizadas de ansiedad general y de preocupacin social por separado a grupos de 15 nios con AAF, 15 nios con un desarrollo normal y 15 nios con alteraciones especficas del lenguaje, de entre 8 y 12 aos. Los resultados confirmaron que los nios con autismo manifestaban una mayor ansiedad en ambas medidas (ansiedad y preocupacin social). Los trastornos de ansiedad ms prevalentes fueron el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad por separacin y la fobia especfica. A pesar de que no existe mucha investigacin al respecto la evidencia nos dice que s existe una alta comorbilidad entre los trastornos de TAAF y SA y los Trastornos de Ansiedad. Sobre las causas de esta alta comorbilidad tampoco se han hecho estudios profundos. No existen estudios, que diferencien la incidencia de los trastornos e ansiedad y los del estado de nimo por ejemplo. Los instrumentos de valoracin tampoco son muy adecuados por cuanto las manifestaciones conductuales de las personas con TAAF y SA no son siempre iguales que las de las personas sin estos trastornos. Se hace por tanto necesario investigar ms profundamente en este tema que tiene tanta incidencia en la calidad de vida de estas personas.

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Es importante identificar y reconocer la comorbilidad psiquitrica, pues ello mejorara sustancialmente el funcionamiento psicosocial de estas personas. Para ello puede requerirse de una mejor formulacin diagnstica, ya que suele producirse un retraso en el diagnstico de trastornos afectivos comrbidos debido a que las perturbaciones afectivo-emocionales y conductuales aparecen enmascaradas como sintomatologa asociada al SA/AAF. (Prez y Martos, 2009). Las percepciones anmalas, la sobrecarga sensorial, la defensa sensorial, podran ocasionar altos niveles de ansiedad, dando lugar sucesivamente a conductas obsesivas o compulsivas, convirtiendo de esta manera los problemas secundarios del desarrollo en los criterios ms comunes. (Delacato en Bosdashina, 2007). A continuacin, no se pretende proponer ni validar ninguna hiptesis cientfica, simplemente, recoger algunos de los autoinformes de las propias personas afectadas para a continuacin apuntar unas posibles causas de porqu podran tener esta facilidad para el desarrollo de Trastornos de Ansiedad. Todos estn de acuerdo en afirmar que la gnesis de los Trastornos de Ansiedad est muy relacionada con dos factores: - el nivel de activacin fisiolgica alto, y la conducta de evitacin. Nos centraremos en los informes personales de personas con autismo que revelan cmo la percepcin anmala constituye uno de sus principales problemas y cmo ste hace que sufran ansiedad, estrs y desarrollen conductas de evitacin. Las personas con Autismo de alto funcionamiento (AAF) y Sndrome de Asperger (SA) se dan cuentan desde pequeos, que son diferentes a los dems pero no de porqu. No saben que su percepcin del mundo es diferente. Algunos, manifiestan hipersensibilidad al tacto y evitan el contacto fsico como las caricias o abrazos y tienen miedo cuando se les toca. Vicky, una nia con AAF, dice me duele la manga e intenta arrancarse la ropa. 80

Debido a la dificultad para filtrar los estmulos, a veces se produce una sobrecarga sensorial. Temple Grandin por ejemplo, habla de la incapacidad para filtrar los estmulos sonoros y la dificultad de seleccionarlos, de forma que se produce para ello como un ruido de mar de fondo que le impide escuchar, con la consiguiente activacin nerviosa que produce esta incapacidad. Donna Williams (persona con SA) mi entorno educativo ideal sera uno donde la clase tuviera muy poco eco o luz reflectora, donde la iluminacin se proyectara hacia arriba en lugar de hacia abajo Sera un entorno donde el volumen de voz del educador sera suave. la sobrecarga sensorial haba aparecido. Las explicaciones eran un simple bla bla bla mi visin se volva ms sensible. Las luces se volvan ms brillantes. Mis ojos se movan y no poda dejar de sonrer. La tensin y la confusin del repentino cambio de feliz a torturado e instal en mi en un plazo de quince minutos mi barco se estaba hundiendo y nadie se estaba dando cuenta. Nos dice Willey, los sonidos agudos y las luces brillantes juntos eran ms que suficientes para sobrecargar mis sentidos. Mi cabeza pareca quedarse rgida, se me haca un nudo en el estmago y mi corazn se desbocaba hasta que me escapaba y consegua encontrar una zona segura. (Bogdashina, 2007). Debido a la hipersensibilidad, un nio con SA afirmaba las motas estn volando y se quejaba de que le molestaban y no poda ver bien, llegando a desarrollar rabietas si no se le cambiaba de lugar. Temple Grandin, describe su audicin como si tuviese un amplificador de sonido con el volumen al mximo. Hay nios a los que el ruido les produce dolor manifestando crisis de ansiedad ante ruidos fuertes. Donna Williams dice que el olor de los perfumes me quema los pulmones. Siente espanto y se pone fsicamente enferma. Juke Lason dice que su hermano con autismo llora fuertemente cuando le ponen ropa para ir al colegio, porque dice que le duele. La hipersensibilidad visual a veces, puede producir dolor en la percepcin directa, por lo que suelen utilizar un estilo de percepcin perifrica. Dice ONeill que mirar directamente a las personas o a los animales es frecuentemente una experiencia insoportable Algunas personas con autismo ni siquiera miran a los ojos de los presentadores y actores en la televisin. el doctor me estaba tocando con los ojos. Me 81

asustaba y me dola (Williams), es una sensacin espeluznante el sentir que alguien te busca con sus ojos (ONeill), el hecho de que alguien me mirara directamente a los ojos era como un ataque (Nony). (Bogdashina, 2007). La hipersensibilidad vestibular se refleja en la baja tolerancia a cualquier actividad que implique movimiento. A menudo sienten miedo y ansiedad al ver que sus pies no tocan el suelo. (Bogdashina, 2007). La inconsistencia de la percepcin o fluctuacin, puede hacer que sta vara como una radio que tuviese la frecuencia FM mal sintonizada (Freeman en Bogdashina, 2007). Algunas descripciones de personas con autismo: A veces, cuando los nios me hablaban yo apenas oa, otras sus voces sonaban como balas, a veces, el volumen de las cosas es demasiado alto. Parece que las cosas estn casi al lado mo. A veces los objetos pueden verse ms brillantes. Podemos imaginar el nivel de estrs que puede producir el percibir los estmulos de forma fluctuante. La fragmentacin, o percepcin por partes complica la interpretacin, de por ejemplo, las expresiones faciales, el lenguaje corporal y bloquea la comunicacin no verbal: no vea el conjunto, vea el pelo, la nariz, los ojos, la boca, pero no la cara al completo (Alex). (Bogdashina, 2007). Esta percepcin fragmentada y total a la vez (percepcin gestalt), hace que estn sumergidos en un caos de informacin, de detalles y personas. Como consecuencia muestran una necesidad de invariabilidad en el entorno, muchas conductas de evitacin y estados de ansiedad elevada ante los mismos. La percepcin del espacio y la profundidad a menudo est distorsionada, de forma que parece ms amplio de lo que en realidad es, o por el contrario, ms pequeo. Ocasionalmente perda toda sensacin de perspectiva. De repente, cualquier cosa podra parecerme monstruosamente grande si se acercaba a m a toda velocidad o simplemente si no estaba preparada para verla venir cuando alguien se inclinaba hacia m repentinamente me produca una sensacin aterradora (Gerland). (Bogdashina, 2007). La incapacidad para generar respuestas competentes, habilidades pobres en la toma de decisiones y una reactividad emocional fuerte pueden estar interrelacionadas con los dficit que se dan en los nios 82

con SA en riesgo de padecer un ajuste psicolgico insuficiente. Podra concluirse, por tanto, que las personas con autismo pueden variar en su toma de conciencia social y de los otros. En los casos de SA/AAF, una mayor conciencia social y una mayor motivacin pueden llevar a una percepcin ms clara de las propias dificultades en esos dominios sociales. Esta percepcin, acompaada de experiencias negativas repetidas e interacciones sociales no exitosas, puede contribuir al desarrollo de aspectos comrbidos psicopatolgicos que con el tiempo minan la calidad de vida de estas personas. (Prez y Martos, 2009). Esto es solo alguna muestra de relatos de las personas que padecen estos trastornos. Vemos que es muy frecuente la aparicin del miedo, la ansiedad y la activacin fisiolgica. Nuestra hiptesis es que sus particularidades sensoperceptivas, su nivel de fracaso social, sus dificultades socioemocionales, su dficit en teora de la mente y sus dificultades para predecir y anticipar, hacen que tengan un nivel de estrs general alto. Adems y debido a las mismas, generan conductas de evitacin y rituales de accin, que podran explicar por s solos el alto nivel de comorbilidad con los trastornos de ansiedad.

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MARCO EMPRICO

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CAPTULO 5. Estudio de un caso: INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE

ANSIEDAD CON UNA NIA CON SNDROME DE ASPERGER.

5.1 JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS. 5.2 PARTICIPANTES. 5.3 DIAGNSTICO. 5.4 INTERVENCIN. 5.5 RESULTADOS. 5.6 CONCLUSIN.

5.1 JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS.

Esta inclinacin a presentar o manifestar estados de ansiedad en el SA y TAAF, debido a posiblemente un exceso de activacin, evidencia la necesidad de atender al desarrollo socio-emocional lo antes posible tanto desde el mbito de la educacin como desde el psicolgico. Dado que los Trastornos del Espectro Autista se definen entre otras, por manifestaciones conductuales rgidas y obsesivas, esto conlleva a la confusin en la comprensin de las causas de dichos problemas emocionales y, por deduccin, en el tratamiento de los sntomas. Muchas veces se interpretan los sntomas como parte del propio trastorno y por lo tanto no se tratan como deberan: como trastornos de ansiedad. Si a esto aadimos la limitacin que tienen estas personas para reconocer emociones propias y ajenas y para comunicarlas, la dificultad del diagnstico aumenta. En las personas con SA y TAAF las manifestaciones que presentan en momentos de angustia son diversas y muy variadas. Pero es comn que en la mayora de las ocasiones, no presenten un efecto causa-respuesta inmediato, es decir, la angustia que sienten no la manifiestan en el momento del problema 85

ni la comunican. Su incapacidad para reconocer, expresar y compartir sus estados de nimo, dificultan enormemente la labor de identificar los estmulos, acciones o eventos que les originan las crisis o estados de angustia, y por lo tanto la posibilidad de ayudarles. El presente trabajo pretende ser un ejemplo de diagnstico y tratamiento de un Trastorno de ansiedad en una nia de 10 aos con Sndrome de Asperger. No plantea hiptesis ni es un estudio cientfico por lo tanto. Simplemente se limita a mostrar los resultados de una intervencin y proponer intervenciones primarias para reducir el riesgo de Trastornos de Ansiedad en estos casos.

5.2 PARTICIPANTES.
La nica participante es una nia de 10 aos a la que nos referiremos de forma annima como M.E. Se presenta en primer lugar una descripcin del proceso de diagnstico de M.E., tanto del Sndrome de Asperger, como de los Trastornos de Ansiedad comrbidos, en este caso, Trastorno de Ansiedad Generalizada y Fobia Especfica.

5.3 DIAGNSTICO.

DIAGNSTICO DEL SNDROME DE ASPERGER (M.E. tiene 7 aos en el momento del diagnstico que se describe)

ANAMNESIS Y ANTECEDENTES El embarazo y el parto fueron normales, sin incidencias. En cuanto a su desarrollo psicomotor fue normal: se mantuvo sentada sin apoyo a los 6 meses, empez a andar a los 13 meses (no hubo gateo), a hablar al ao y a utilizar frases a los 18 meses. No existi regresin del lenguaje. Sus padres observaron la presencia de fobias y rabietas a los 24-30 meses de edad.

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De los sucesivos informes neurolgicos realizados destacan los siguientes datos: en el RM craneal no se evidenciaron alteraciones reseables ni tampoco en los resultados del EEG y del Cariotipo. Coagulacin y bioqumica normales. A los 5 aos de edad presenta terrores nocturnos, siendo muy selectiva en su alimentacin, posee una socializacin pobre tanto con sus iguales como con los adultos-, lenguaje muy elaborado hasta pedante-, coloca muecos en hilera. Adems, los informes sealan que posee una buena capacidad atencional. En la revisin de enero de 2005, no tena tantas crisis de irritabilidad. La sociabilidad mejor, buscaba relacin e interactuaba intensamente con el hermano. En el colegio se mostraba emptica. Empez a leer y escribir. Manejable. Cierta automarginacin social en el aula. Con 7 aos present Fobia a las escaleras tena problemas para conciliar el sueo necesitando medicacin tranquilizante. Actualmente, est escolarizada en un colegio ordinario sin apoyo ni adaptacin curricular. Por el momento, alcanza los objetivos aparentemente sin muchas dificultades. A veces se evade en clase, pero la profesora dice que es suficiente con llamarla por su nombre para que vuelva a la realidad. Estuvo marginada por sus compaeros/as en la educacin infantil, sin embargo, en la actualidad presenta un buen nivel de integracin en su grupo a pesar de que tiene compaeras que se aprovechan de su inocencia. Su familia destaca la falta de habilidades sociales y empata como las principales razones que le impiden realizar ms actividades de ocio. Con 7 aos en un parque era capaz de relacionarse sin problemas si bien, en ocasiones, el juego duraba poco porque ella quera imponer sus normas en los juegos. De igual modo le suceda con la dificultad que tena a la hora de aceptar las normas sociales, pretendiendo crearlas ella e imponerlas a los dems en lugar de aceptar las ya existentes. Esta conducta ya no est presente hoy en da y su nivel de adaptacin a las normas sociales y de juego es bueno. Goza de una gran curiosidad intelectual por temas cientficos. Resulta muy absorbente cuando quiere recibir atencin. Es muy sensible a la incomodidad que producen las etiquetas o costuras de la ropa. Le molesta que la peinen. Su va de escape era correr. Daba carreritas a todas horas tanto en casa como en la calle. En casa posee bastantes rituales (por ejemplo: la hora de dormir). 87

Actualmente, estos rituales ya no estn presentes. Las necesidad de correr ya no existe aunque persisten los paseos estereotpicos cuando se dan situaciones de esperas, o cuando est sola en tiempos libres no estructurados. Continan los problemas para relajarse y conciliar el sueo.

PROCESO DE EVALUACIN

Entrevista a los padres con el objeto de conocer intereses, su historia evolutiva, rasgos y dimensiones de la personalidad y aptitudes as como de su entorno familiar. Observacin del juego en situaciones naturales para valorar los patrones de comportamiento, actividad ldica, desarrollo cognitivo y social as como de hbitos y pautas familiares. Observacin y anlisis de patrones de interaccin, comunicacin, actividades e intereses para evaluar los patrones de interaccin social, el desarrollo de la comunicacin, intereses, aptitudes y desarrollo en general. Escala de Evaluacin de Autistas (GARS, 1996). Para valorar los comportamientos estereotpicos, la comunicacin, la interaccin social e las alteraciones del desarrollo. Escala australiana para El Sndrome de Asperger de Garnett y Attwood para evaluar las posibilidades de tener este Sndrome. Cuestionario de Exploracin del Espectro del Autismo de alto funcionamiento (ASSQ, 1999). Inventario de caractersticas del Sndrome de Asperger para evaluar las posibilidades de tener este Sndrome. Escala Autnoma para la deteccin del Sndrome de Asperger y el Autismo de Alto nivel de Funcionamiento (Belinchn. M. et al., 2005). Escala Observacional del Desarrollo (EOD, 1992). Se trata una escala evolutiva para evaluar los niveles de desarrollo y, de este modo, ser capaces de conocer la secuencia progresiva del mismo.

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Prueba ACACIA (1993) para evaluar y analizar las destrezas sociales/ interpersonales y comunicativas. Prueba de Lenguaje Oral de Navarra Revisada (PLON-R, 2004) con la finalidad de detectar de forma rpida los desniveles en el desarrollo del lenguaje oral. Exploracin del lenguaje comprensivo y expresivo (ELCE, 1995) proporciona una estimacin acerca de diferentes componentes del lenguaje: comprensin, Expresin y semntica.

RESULTADOS E INTERPRETACIN Funcionamiento intelectual. De los resultados derivados de la EOD, obtenidas de su perfil personal, podemos sealar que tiene alteraciones en el desarrollo de los siguientes aspectos: ms levemente en el somtico y aparentemente algo mayor en el motor. Destacando positivamente en el desarrollo senso-motor, el afectivo, normativo, tico-social, la comunicacin y la conceptuacin. Las reas necesitadas de estimulacin son las relacionadas con el desarrollo senso-perceptivo a nivel auditivo (msica y ritmo), tctil, somtico y cinestsico. Aqu es donde presenta mayores dificultades. Ejemplos: aprender y reproducir melodas y canciones sencillas, participar en actividades musicales y rtmicas, tocar instrumentos musicales sencillos (toca melodas sencillas inventadas con la armnica cuando viene al servicio, le gusta hacerlo y mostrrselo a las personas con las que est) En cuanto a su desarrollo somtico es bueno estimular los movimientos que conlleven ritmo, equilibrio y coordinacin. Por lo que respecta al desarrollo motor hay que trabajarlo en general (cara, tronco, pies y piernas, manos y brazos manipulacin, lanzamiento, destrezas y deportes-). Ejemplos de actividades para lograrlo: montar en bicicleta, saltar a la cuerda y a la goma, aprender el juego de la rayuela, jugar al pauelo, patinar Ello es confirmado, asimismo, por las puntuaciones obtenidas en el Inventario ICAP que se corresponden con los 3 aos y 7 meses de edad mental en las destrezas

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motoras donde se observa falta de equilibrio y coordinacin de movimientos pobre. En el aspecto de conceptuacin (en la EOD) en los aspectos semnticos, relacionante-valorativo y lgico destaca su gran competencia Tiene mucha fantasa y es muy imaginativa, las demuestra por ejemplo: a la hora de jugar, narrar historias imaginarias., etc. En el desarrollo de los juegos simblicos tiene miradas de complicidad en las que observa cuales son las reacciones de su compaero de juego. En sus juegos se puede observar su gran memoria selectiva pues de una sesin a otra se acordaba de donde se haba quedado en la historia del juego, tambin recuerda quien le regal cada juguete que tiene. Si no se le dice nada, no vara de actividades, juega siempre a lo mismo y asocia lugares (contextos) con actividades, comportamientos... dichas acciones son de corta duracin. Utiliza un tono de voz muy alto cuando est desarrollando una historieta. Le encanta ser la protagonista en Dibuja muy bien, eligiendo como libres, temas relacionados con sus focos de inters principales. Tiene desarrollado el juego de reglas. Destaca de los resultados una mayor competencia visual que verbal as como su gran capacidad asociativa demostrada, sobretodo, a nivel conductual y comunicativo. Comportamiento adaptativo. Por lo que se refiere a su comportamiento adaptativo, las puntuaciones obtenidas en el Inventario ICAP, 51 puntos, sealan la necesidad de atencin peridica y supervisin frecuente. Al analizar detenidamente las subescalas del ICAP observamos que las puntuaciones oscilan entre los 2 aos y 6 meses en destrezas sociales y comunicativas y los 5 aos y 1 mes de destrezas de la vida personal. Las puntuaciones obtenidas sealan ciertas limitaciones en todas las reas, con una mayor afectacin en aquellas en las que las destrezas sociales y comunicativas (2 aos y 6 meses) y las destrezas motoras (3 aos y 7 meses) tienen una gran presencia. Las puntuaciones ms altas las presenta

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en las destrezas de la vida personal (5 aos y 1 mes) y de la vida en la comunidad (4 aos y 7 meses). M.E. es capaz de entregar juguetes u objetos a otra persona, imitar acciones cuando se le pide como despedirse o aplaudir, indicar SI/NO para responder a preguntas sencillas, sealar objetos o personas conocidas cuando se le pide en una lmina, cuando se le llama por su nombre gira la cabeza hacia la persona que la llama). En cambio, no siempre ofrece ayuda a otras personas (ejemplo: recoger un objeto que se le ha cado a alguien, mantener abierta la puerta para que pase una persona que tiene las manos ocupadas), ni se comporta de forma adecuada cuando est en lugares pblicos, no reacciona adecuadamente ante las seales ms comunes (ejemplo: stop, caballeros). En general, los problemas de comportamiento son poco graves. Los comportamientos ms salientables son los relacionados con la presencia de Hbitos Atpicos Y Repetitivos (estereotipias) como ir y venir por la habitacin, hacer muecas cuando corre, presenta Comportamientos Disruptivos como rer sin motivo, interrumpir insistentemente, hablar en un tono muy alto cuando est emocionada. Adems, presenta Retraimiento expresando temores poco corrientes como a las escaleras (a pesar de que mejor mucho); muestra Comportamientos No Colaboradores como negarse a obedecer, no respetar las reglas y actuar de forma desafiante o poner mala cara. Presenta una baja tolerancia a la frustracin (por ejemplo: cuando se le lleva la contraria en algo que quiere hacer, se disgusta de forma desproporcionada). Habilidades Comunicativas y Lingsticas. Los resultados obtenido a travs del PLON-R sealan que M.E. posee una buena utilizacin del lenguaje en cuanto a uso (absurdos de contenido y forma, comprensin de metforas, ordenar y relatar y planificacin) y forma (fonologa, morfologa y sintaxis). A pesar de lo dicho, necesita mejorar en el contenido y ms concretamente en cuanto a contrarios (ejemplo: yo empiezo una frase y t la terminas un gigante no es pequeo, un gigante es). En cuanto a la valoracin del lenguaje comprensivo y expresivo mediante el ELCE los resultados obtenidos en ella son muy positivos en todos los aspectos

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valorados como el aspecto semntico test Metropolitan tem 3 (ejemplo: seala lo que se usa para jugar al aire libre con una pelota), de pensamiento causaefecto test Decroly forma a (ejemplo: seala la lmina correspondiente dos barcos chocan qu pas despus?), de pensamiento efecto-causa test Decroly forma b (ejemplo: seala la lmina por qu se hunde el barco?), de pensamiento test Metropolitan tem 2 (valora las diferencias de categoras; sucesin temporal; discriminacin de acciones, de lugares, de situaciones; regulacin perceptiva y; regulaciones y definiciones completadas por el uso) y por ltimo el nivel verbal puro referente a definiciones, absurdos verbales, semejanzas y diferencias, analogas opuestas y comprensin de situaciones. No comprende giros y expresiones no lineales del lenguaje, es decir, utiliza un lenguaje muy literal (por ejemplo: su profesora se llama Piedad y un da despus del colegio le dice a los padres que Piedad no tuvo piedad, como dice su nombre, y nos puso deberes) y muy culto a la hora de explicar las cosas. Le cuesta entender las frases con doble sentido o intencionalidad, siendo excesivamente literal. Tiene un vocabulario rico y bastante elaborado con expresiones tpicas de nios de mayor edad. M.E. muestra Intencionalidad comunicativa (para pedir y mostrar); como herramientas comunicativas utiliza el lenguaje oral, seala con independencia del dedo ndice y las miradas intencionales, aunque las comienza no continua con su funcin a lo largo de la interaccin. Posee una escasa comunicacin no verbal: gestos, posturas o expresiones faciales que acompaan normalmente al hablar. Muestra una dificultad para mantener, aunque no iniciar, una conversacin recproca. Est interesada en compartir sus conocimientos pero no sus sentimientos. Presenta, sobre todo, necesidades en cuanto a la funcionalidad de la comunicacin. Habilidades Sociales y de Interaccin. Estos aspectos son, quizs, los ms necesitados de apoyo por lo que indican las puntuaciones obtenidas a travs de las diferentes pruebas realizadas como son la el inventario ICAP y la prueba ACACIA. Asimismo, se utiliz la observacin natural y estructurada realizada en las diversas sesiones

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de valoracin. M.E. presenta comportamientos muy disfuncionales en cuanto a comunicarse socialmente (30 puntos en el ICAP, en destrezas sociales y comunicativas; lo que equivale a 2 aos y 6 meses de edad mental). Realizada la prueba ACACIA, destacamos que: sonre como respuesta a interacciones, utiliza objetos de forma funcional, emite frases, da la caja al adulto mirando al menos en algn momento y realizando alguna peticin y espera. En el desarrollo de esquemas tridicos (nia-adulto-objeto) se encuentra en la categora 5 seala actual, es decir, extiende y orienta el brazo en una direccin determinada, con independencia del dedo ndice, mirando al adulto en algn momento. En el desarrollo de esquemas tridicos (nia-objetoadulto) se encuentra en la categora 4 de muestra actual, la nia sin demanda previa del adulto lleva un objeto hasta l sin llegar a entregrselo, al mismo tiempo mira al adulto por lo menos en algn momento. En la categora de JUEGO produce conductas de demanda y peticin. La puntuacin discriminante total obtenida de esta prueba es de - 0,05 y refleja una probabilidad moderada de tener un Trastorno Generalizado del Desarrollo. En las interacciones sociales, imita a otra gente cuando juega pero de forma espordica; ms bien le gusta ser ella la que pone las reglas del juego. A veces, mira fijamente cuando se le intenta divertir, se muestra interesada por la relacin con otras personas pero su interaccin resulta extraa ya que muestra poca reciprocidad. A la hora de conocer a alguien no sigue las reglas sociales (saludar, dar un beso...) pero si se le pide responde como se espera de ella. En ocasiones se mantiene alejada del grupo dependiendo con quien est, los padres sealan que a veces necesita aislarse. Es muy afectiva con los padres, mostrando profunda admiracin por ellos. Le agrada or que hace bien las cosas. Le gusta que le digan cosas bonitas como halagos, expresiones de afecto y valoraciones positivas hacindola sentir orgullosa (esto refuerza su autoestima). Sabe identificar y nombrar las emociones bsicas aunque apenas las expresa. Su comportamiento no vara segn las consecuencias probables y esperadas para otras personas (carece de empata). A la hora de tomar decisiones pregunta siempre, sobretodo, a su madre qu hacer antes de

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decidirse y puede llegar a realizar las cosas por complacerla an en contra de su voluntad.

DIAGNSTICO.

De los resultados obtenidos mediante estas pruebas, sealar la presencia de una alteracin en varias reas del desarrollo en sus habilidades sociorelacionales y de comunicacin, adems de una baja tolerancia a la frustracin y un limitado repertorio respecto al desarrollo de sus actividades siendo restringidas y repetitivas. Las puntuaciones obtenidas del GARS, 27 puntos, corresponden con un cociente de autismo de 78 lo que nos indica una probabilidad baja de poseer autismo. Los resultados de la Escala Autnoma para la deteccin del Sndrome de Asperger y el Autismo de Alto nivel de Funcionamiento, Escala Australiana, del ASSQ y del Inventario de caractersticas comportamentales del Sndrome Asperger nos permiten sealar que se cumplen los criterios necesarios para poder emitir un diagnstico de Asperger, con una importante alteracin en el desarrollo de las habilidades afectivas y emocionales as como en la comprensin del lenguaje social. A esto podemos aadir los picos y valles que caracterizan su desarrollo intelectual. Todo ello nos lleva a considerar, segn el DSM-IV, que el Diagnstico ms apropiado es el de Trastorno de Asperger [299. 80].

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DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD COMRBIDO AL SNDROME DE ASPERGER: FOBIA ESPECFICA (M.E. tiene 10 aos en el momento del diagnstico que se describe)

MOTIVO DE LA EVALUACION

Se solicita la evaluacin psicolgica de M.E. debido a los sntomas que presenta que inciden de forma muy negativa en su adaptacin social y en su bienestar personal. La solicitud de la evaluacin es realizada por los padres y con el acuerdo de los profesores.

ANTECEDENTES M.E. tiene, un diagnstico de Sndrome de Asperger confirmado en 2007. Su nivel de adaptacin social es muy bueno. Est en 4 curso de Educacin Primaria que realiza satisfactoriamente sin necesidad de adaptacin curricular. Su nivel de integracin social en el aula es satisfactorio. Aunque sus juegos son limitados y frecuentemente elige estar sola en los recreos. Es capaz de asumir roles como delegada de aula, etc. al igual que los dems nios. Est contenta con su grupo escolar y con los profesores. ltimamente ha tenido varios episodios, en los ltimos tres meses de ansiedad elevada que han provocado que tengan que ir a buscarla sus padres al colegio. Segn dicen, se pone muy nerviosa y dice que est enferma quejndose de mltiples molestias y dolores (la cabeza, la barriga, se marea) y reclama irse a casa. Tambin les preocupa mucho el hecho de que sigue presentando una elevada ansiedad cuando tiene que subir escaleras. Esto provoca situaciones difciles cuando van a algn lugar en el que es necesario hacerlo. Se pone muy ansiosa y se queda bloqueada incluso llegando a quedar

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inmovilizada. La nia lo describe como vrtigo, miedo a subir, miedo a las escaleras. Este miedo que siempre ha estado presente en M.E. se ha agudizado y no lo supera con el paso de los aos.

PROCESO DE EVALUACIN

Para la evaluacin, nos centraremos en estudiar cul es el estado emocional de M.E., analizar exactamente cules son sus miedos, preocupaciones, cul es su perfil sensorial y realizar un anlisis funcional de cada una de las conductas problema que presenta. Dado el buen nivel de lenguaje de la nia, su normalidad intelectual y su buena capacidad para la expresin grfica adems de la observacin conductual y entrevista con los padres, utilizaremos las siguientes pruebas normalizadas: Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluacin del Estado/Rasgo en nios) de C.D. Spielberger. Lista de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina. Dibujo de la Familia. Entrevistas estructuradas a la familia, colegio y Autoinforme del Sistema de Evaluacin de conducta de nios y adolescentes BASC (de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus). Resultados de las entrevistas Los padres informan que tiene un nivel de adaptacin bastante bueno. En el entorno familiar, nunca ha desarrollado crisis de ansiedad, solo en el entorno escolar. Creen que estas crisis tienen que ver con el estrs que le producen los exmenes o ejercicios que ella considera difciles. Se asusta adems de las sensaciones de nerviosismo normales y piensa que est enferma segn nos indican. Les preocupa que la nia adopte esta forma de escape de la situacin y que se agrave. Respecto a sus miedos, dicen que en general, no tiene muchos. Aunque 96

le molesta el ruido y las multitudes, soporta estar en lugares como los centros comerciales o el cine. Sin embargo si tiene un miedo especial a las alturas y concretamente a las escaleras, sobre todo a subirlas. Este miedo provoca situaciones muy incmodas, en estos momentos, se pone rgida, temblorosa, se agarra a su madre con una ansiedad fuera de lo normal y dice que se pone enferma. El comportamiento adaptativo de M.E. est bastante normalizado. No muestra inflexibilidad antes los cambios, tiene un nivel de autonoma alto aunque muestra bastante dependencia de sus padres, sobre todo en situaciones de estrs. Por ejemplo, cuando tiene que hacer las tareas escolares reclama insistentemente la presencia de su madre. Tambin tiene problemas para conciliar el sueo y tarda en dormirse.

La tutora nos informa que la nia tiene un rendimiento bueno no presentando ninguna dificultad de aprendizaje. A nivel social, est bien integrada y es muy querida por sus compaeros. Tiene sus particularidades y est muchas veces sola en el recreo, aunque no siempre. No demuestra miedos o fobias aunque se queja frecuentemente de que los nios gritan mucho y no puede concentrarse. Los episodios de crisis, no tienen segn la profesora, una causa externa, no existe nada que lo justifique. Cree que la nia es capaz de hacer cualquiera de los trabajos que se le proponen. No entiende muy bien qu le pasa. Resultados de observacin de la nia. En el rea de las habilidades comunicativas y lingsticas. En consulta observamos que tiene poco contacto ocular. Cuando escucha es capaz de mantener la mirada ms que cuando es ella quien habla; en este caso, dirige la mirada hacia el suelo y suele girar la cabeza. A nivel estructural su lenguaje es bueno, incluso ms correcto de lo normal. Aunque tiene un nivel de vocabulario amplio en ciertas

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reas, presenta literalidad, tangencialidad y dificultades para dotar de ms de un significado a un mismo trmino (por ejemplo cuando le decimos que es poco flexible lo interpreta como que no es capaz de hacer el puente en gimnasia, a pesar de haberle explicado el sentido del trmino). El vocabulario emocional es parco y sobre todo, aunque conoce las distintas emociones, no las utiliza en su discurso. Por ejemplo, cuando le pedimos que describa cmo se siente cuando est mal y llama a sus padres para irse del colegio, dice estoy enferma, creo que estoy enferma. Su conversacin libre siempre se centra en sus temas de inters: los primates y las mascotas, dice que de mayor quiere se etloga. Le encantan los animales y est muy sensibilizada con el maltrato a animal. Es una de las obsesiones que tiene y machaca a su familia con este tema diariamente (no deja de hablar de todas las mascotas que desea tener). En la conversacin respeta los turnos sin problema. Sus comentarios son a veces tangenciales y con poca cohesin. Demuestra no ser capaz de reconocer la oportunidad de cambiar de tema o desviar la conversacin. Cuando le preguntamos acerca de sus miedos, aparta la mirada y encoje su cuerpo literalmente (cierra los hombros y agacha la cabeza, casi como si se metiese en un cascarn), dice que tiene miedo a las alturas, a las escaleras. Le cuesta realizar inferencias y seleccionar lo relevante del discurso del interlocutor, por lo que es necesario, que le ayudemos a sintetizar lo ms importante de nuestro mensaje. Para conocer el nivel de conocimiento de vocabulario emocional, nos valemos del juego El bingo de las emociones. Conoce emociones bsicas aunque le cuesta reconocerlas en sus propias experiencias vitales. Le resulta ms sencillo hacerlo en los dems curiosamente. Tiene dificultades en generalizar el significado de las emociones, y es bastante literal en su interpretacin. Por ejemplo, le cuesta entender que frustrada podemos sentirnos cuando no aprobamos despus de estudiar mucho, o cuando no nos regalan lo que queramos. 98

En el rea de las Habilidades Sociales y de Interaccin. Se reconoce a s misma diferente al resto de nios en algunas cosas (la nia sabe su diagnstico desde siempre). Dice que no le interesa mucho la conversacin y los juegos de las nias de su clase. Solo juega a veces con unos nios, que tambin tienen intereses naturistas (por ejemplo, juegan a buscar gusanos, a coleccionar hojas, etc.), o a juegos de normas sencillos, como la pilla, o a imaginarse historias fantsticas. Tambin le gusta estar sola y en estos momentos, segn dice da paseos. Cuando est sola, generalmente da paseos e incluso habla consigo misma. En consulta nunca espera quieta o sentada y est en su mundo y en accin. Le gusta estar con nios aunque tambin le gusta estar sola a veces. Y sobre todo no le interesan ciertas actividades y juegos, prefiere la soledad. Los juegos motores o que exigen habilidad no le gustan. Presenta bastante torpeza en psicomotricidad gruesa. Rechaza el contacto fsico y no le gusta que le abracen, toquen ni besen. La evaluacin de la sintomatologa patolgica. Cuando la hemos expuesto al estmulo fbico escaleras y a la situacin de tener que subir, ha manifestado las siguientes conductas observables: A nivel conductual, encogimiento fsico, mirada hacia el suelo, llanto. Nerviosismo llegando a temblar. Sudoracin en las manos. Bloqueo motor, como si no pudiese caminar o sus articulaciones de agarrotasen. Evitacin, negacin a subir, sola, ni agarrada del pasamanos. Reclama que le ayudan y la cojan de la mano, o la sujeten por encima de los hombros. A nivel fisiolgico, temblores, sudoracin, activacin general.

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A nivel cognitivo, es difcil de evaluar, pero el pensamiento de la nia es siempre que corre peligro porque est muy alto y que se pone enferma segn sus propias palabras. No es consciente de todos los cambios que se producen en sus pensamientos, conducta, sensaciones y sentimientos cuando se da esta situacin.

Nunca presenta Ansiedad anticipatoria, como si no fuese capaz de anticipar tampoco, el miedo que va a sentir ante la situacin fbica. La ansiedad aparece en el momento en que afronta el estmulo. Creo que esta es una particularidad de estas personas, que hace que se tarde ms en efectuar un diagnstico correcto. Lo mismo sucede con las crisis de angustia, nunca manifiesta negacin a ir al colegio, que hubiese sido lo normal si anticipase el estrs que sufre all. Cuando le preguntamos porqu se siente enferma a veces en el colegio, afirma que es como si tuviese mucha presin en el cuerpo y siente cosas como si estuviese enferma y no puede concentrarse y trabajar. Le asusta poder ponerse enferma y por eso reclama la presencia de la familia y que la lleven para casa. No lo asocia a ninguna dificultad o problema concreto. Parece que se asusta de sus propias sensaciones fsicas, quizs cuando percibe las mismas de forma ms intensa. Resultados de las pruebas. Con objeto de conocer mejor el funcionamiento sensorial de la nia elaboramos su Perfil Sensorial (Ver Anexo), utilizando para ello la Lista de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina. La informacin que obtenemos pretende ser til tanto para el diagnstico como para la intervencin. El resultado, indica que tiene una reaccin fundamentalmente ms marcada a los estmulos visuales y propioceptivos y del tacto. Esto podra explicar porqu no le gusta el contacto fsico y porqu reacciona

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de forma exagerada a las seales propioceptivas de su cuerpo o porqu percibe de forma distorsionada las alturas. En el Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluacin del Estado/Rasgo en nios) de C.D. Spielberger que cubre con ayuda, le explicamos cada tem asegurndonos que lo comprende, obtiene una ansiedad como estado centil 20 (nivel bajo) y una ansiedad como rasgo centil 85 (nivel alto). Este dato concuerda con la dependencia del contexto que tienen estas personas. Estando su nivel de ansiedad muy relacionado y dependiente del medio. El rasgo de la nia, como vemos es de activacin elevada. Los tems que ms puntu fueron: me preocupa cometer errores, me cuesta decidirme en lo que tengo que hacer, me preocupan las cosas del colegio, me cuesta quedarme dormida por las noches, me cuesta enfrentarme a mis problemas y me encuentro molesto. En la prueba del dibujo de la familia, la respuesta de la nia fue la esperada dibuj a toda su familia, primero a su madre, padre, y hermano. Tambin se dibuja ella misma. Proyecta en este sentido una buena autoestima y equilibrio familiar. Dibuj a todos sus tos con sus mujeres, primos y abuelos. No proyect rasgos emocionales de ansiedad en el dibujo ni problemas emocionales. En los cuestionarios del Sistema de Evaluacin de conducta de nios y adolescentes BASC (de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus). Obtiene los siguientes resultados: En el cubierto por los padres, son significativos los ndices: o Problemas de atencin, Atipicidad, Ansiedad y Somatizacin. o Bajas habilidades sociales. o Tendencia a interiorizar problemas. En el cubierto por la profesora, son significativos los ndices: o Problemas de atencin, Atipicidad, Ansiedad y somatizacin.

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o Bajas habilidades sociales. o Tendencia a interiorizar problemas. El Anlisis Funcional el problema es el siguiente:
NATURALEZA DEL PROBLEMA Problemas conductuales y emocionales: evitacin de escaleras, nivel de ansiedad alto. Muestra niveles altos de miedos y ansiedad situacional. ANTECEDENTES Situaciones en las que se presenta el problema: En el mbito escolar aparecen la mayor parte de sus dificultades (niveles elevados de ansiedad...) El problema fbico aparece en cualquier ambiente en el que la nia debe utilizar escaleras. Antigedad y posible origen del mismo: Las crisis de angustia en el colegio, le suceden desde hace dos meses, han sido concretamente 4 episodios. La fobia a las escaleras, es antigua y la presenta desde los 7 aos.

CONSECUENCIAS CONTINGENTES Administradas por los padres: Los padres prestan atencin a las conductas fbicas de la nia. En el caso de las crisis de angustia que ha desarrollado en el colegio, se han visto reforzadas positivamente por la presencia de la familia y el abandono del colegio. Las conductas fbicas ante las escaleras, se ven reforzadas por la atencin y sobreproteccin prestada por la familia. Administradas por los profesores:

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La profesora de la nia, tambin ha reforzado positivamente con atencin y sobreproteccin las crisis de angustia de la nia. Los compaeros de la nia, dan el mismo refuerzo. En el momento de tener que subir escaleras, igualmente recibe una atencin y mimo especial en el entorno escolar. AUTO-PERCEPCIN DEL PROBLEMA M.E. es consciente de las dificultades que le ocasiona el problema de la fobia a las escaleras y las crisis de angustia en el colegio, aunque no razona que su miedo es irracional. Tampoco sabe porqu le sucede eso ni conoce ni sabe cmo solucionarlo. Cuando se le propone hacerlo se muestra muy interesada y colaboradora.

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DIAGNSTICO

Los resultados de la evaluacin son compatibles con un trastorno de ansiedad: Fobia especfica de tipo situacional (300.29 DSM-IV-TR, F40.2 CIE-10). Se cumplen los criterios sealados: temor acusado y persistente ante el estmulo fbico (escaleras en este caso). En el presente caso presencia de ansiedad intensa ante l, manifestada por la inhibicin motriz, llanto y nerviosismo intenso. La nia no reconoce la irracionalidad del miedo. La situacin se evita o soporta bajo un nivel de ansiedad intenso. El comportamiento de evitacin y el malestar interfiere acusadamente en la rutina normal de la vida de la nia. La duracin de la sintomatologa es superior a 6 meses. En cuanto a las crisis de angustia desarrolladas por la nia en el entorno escolar, a pesar de que no cumplen los criterios para un Trastorno de angustia, ni por la duracin ni por la especificidad de los mismos, si creemos que deben ser objeto de tratamiento para evitar que el problema se acuse y termine en un verdadero Trastorno de angustia.

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5.4 INTERVENCIN. El tratamiento se dise en funcin de los dficits observados adems de la sintomatologa fbica. Para ello, partimos de la formulacin de una hiptesis del origen y mantenimiento del trastorno. Hiptesis de origen y mantenimiento del trastorno. La nia presenta un perfil sensorial compatible con una hipersensibilidad propioceptiva y visual que podran explicar las reacciones exageradas a seales corporales normales as como la percepcin distorsionada de la altura, del tamao de las escaleras, etc. Todas las dificultades propias de su trastorno (fallos en las funciones ejecutivas, autocontrol emocional, dificultades en inteligencia socioemocional, etc.), hacen, como hemos estudiado a lo largo del trabajo, que su nivel de ansiedad general sea alto (en el STAIC, la ansiedad como Rasgo obtiene un centil 85). Esto podra justificar el origen del trastorno. La fobia a las escaleras, tambin pudo haberse mantenido por los refuerzos positivos recibidos y por la evitacin desarrollada. Dficits observados y sntomas a tratar. Falta de autoconocimiento a nivel emocional: Escasas habilidades de auto-observacin. Falta de habilidades para identificar las propias emociones. Falta de autoconocimiento a nivel de funcionamiento sensorial. Falta de habilidades de afrontamiento del estrs. Falta de habilidades de autocontrol.

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Los objetivos, por lo tanto estn dirigidos a mejorar todos los dficits observados. Mejorando su autoconocimiento general y dotndola de habilidades de afrontamiento del estrs y autocontrol, su nivel de ansiedad general se reducir, superar la fobia a las escaleras y mejorar en todo los mbitos su adaptacin al entorno y su bienestar personal. Esta sera la hiptesis general de la intervencin.

DISEO DEL TRATAMIENTO.

El tratamiento tuvo una duracin de 3 meses. Se dise un tratamiento psicolgico Multicomoponente, en el que se utilizaron diferentes tcnicas teraputicas y diferentes enfoques que intentar explicar a continuacin. He considerado importante no solo superar los sntomas fbicos sino aumentar la fortaleza emocional de la nia. Para ello, las primeras intervenciones se dirigieron a reducir el nivel de ansiedad general a travs, como se ha indicado, de mejorar su propio autoconocimiento y de dotarla de habilidades para el control del estrs. A continuacin se realiz un trabajo concreto sobre la Fobia especfica.

PRIMERAS INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL AUTOCONOCIMIENTO: sensorial y emocional.

OBJETIVOS: Ampliar su campo semntico de las emociones. Tomar conciencia de las emociones propias. Conocer el paradigma de funcionamiento cognitivo bsico: PENSAMIENTO- ACCIN- SENTIMIENTO Tomar conciencia y reconocer las propias emociones, sentimientos y pensamientos, as como la relacin que existe entre ellos.

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Tomar conciencia de las propias particularidades de funcionamiento sensorial y conductual. Reconocer las propias dificultades y fortalezas, aceptarse a uno mismo (desarrollar una autoestima adecuada).

TCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS. Este bloque de intervencin podra denominarse Intervencin Psicoeducativa, por cuanto sirvi para que la nia comprendiese el objetivo y la funcionalidad de todo el trabajo realizado en la Terapia. Para la consecucin del primer objetivo, se comenz con juegos como El bingo de las emociones (de Marjorie Mitlin y Joe Madden), en el cual, en formato bingo, se trabajan 34 emociones diferentes. Las emociones van saliendo y para coger ficha debe conocer la emocin y narrar alguna experiencia en la que haya sentido la misma. Gracias a esto y tambin con la ayuda de Historias sociales (Gray) ampliamos su vocabulario emocional. Dado que M.E. tiene muy buen nivel de comprensin, le explicamos su funcionamiento sensorial. Ella misma ayud a construir su Arco Iris sensorial (Ver Anexo). Creemos que el explicarle cmo funcionan sus sentidos y que comprenda porqu ciertos estmulos son para ella desagradables, normaliz su conducta. Se hace consciente de sus particularidades sensoriales pudiendo interpretar mejor lo que le sucede lo cual le da seguridad en s misma, y ms posibilidades de adoptar estrategias adecuadas y eficaces para reducir su estrs. Tambin se le explic mediante dibujos y colores el paradigma cognitivo-conductual: pensamiento emocin conducta. Practicamos mediante dibujos (ver imagen 5 de Anexo) diferentes situaciones sociales con objeto de que pudiese identificar qu piensa, qu siente, qu hace y cmo cada una de estas cosas influye en las dems. De este modo pudo comprender porqu es importante por

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ejemplo, decirse a uno mismo Autoinstrucciones positivas. Para esto nos ayudamos tambin de las Historias Sociales. La duracin de la Intervencin Psicoeducativa, fue de 6 sesiones de una hora de duracin. Aunque se sigui trabajando durante toda la duracin de la Terapia.

SIGUIENTES INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGA FBICA OBJETIVOS: Superar la fobia a las escaleras. Reducir las crisis de angustia.

TCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS.

Utilic la tcnica de la Hipnosis Clnica, para reducir el estrs y lograr mejorar la respuesta de relajacin y el sueo. Para ello primeramente hicimos una sesin de entrenamiento en imaginacin, en la que practicamos imaginar con todos los sentidos, y auto-observar cmo lo que imaginamos afectaba a nuestra emocin. Despus, teniendo en cuenta que la nia tiene una muy buena capacidad visual y de visualizacin, elaboramos un cuento para dormir, basndome en la tcnica de Karen Olness (1996), se le pidi que seleccionase: Tres comidas favoritas. Tres lugares favoritos. Tres actividades favoritas. Tres o ms personajes favoritos. Tres colores favoritos, sonidos, canciones, etc.

Con todos estos elementos, elaboramos un cuento, en el que el final, tendra que ser que todos los personajes y ella, se caan rendidos y dorman muy felices.

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Este cuento, se lo llev para casa, ilustrado y lo leda, imaginando la historia todas las noches. Este cuento, se trabaj con visualizacin en Hipnosis. Desde el primer momento se consider muy apropiada la aplicacin de la Hipoterapia, ms teniendo en cuenta el amor e inters que la nia profesa a los animales. M.E. recibe desde entonces tratamiento de hipoterapia. El trabajo se realiza con una yegua entrenada utilizando tcnicas de doma natural, conocimiento del comportamiento del caballo, ajuste del propio comportamiento al animal y monta. Se trata con este trabajo de que la nia tome conciencia del comportamiento del caballo, de cmo su forma de comunicacin es no verbal, de cmo el caballo interpreta sus propias conductas y reacciones y por lo tanto de que tome conciencia del otro en este caso un animal y de las respuestas que da ste a sus conductas, lo que exige una toma de conciencia de su propio lenguaje y expresin corporal (no verbal). Adems se consider adecuado porque subir en el lomo de un caballo supone superar el miedo a la altura adems del incremento de seguridad que aporta la sensacin de dominio de un animal que multiplica por 10 nuestro peso y fuerza. El presente trabajo no tiene por objeto una descripcin profunda de la Hipoterapia, por lo que me limitar a presentar un cuadro de los objetivos de intervencin que se plantearon.

DIFICULTADES Comprensin social

OBJETIVOS - Mejorar la conciencia del propio lenguaje corporal. - Adaptar el propio lenguaje no verbal y corporal a las exigencias de la situacin. - Reconocer las propias emociones y su efecto en los dems (en este caso

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Miedos

en la yegua) - Superar el miedo a las alturas por medio de la consecucin de subirse a la yegua y la monta. - Superar el miedo a las nuevas situaciones. - Reconocer el efecto de nuestras emociones en los dems. - Conseguir una mayor adaptabilidad a las nuevas situaciones. - Mejorar la propia autoestima como consecuencia de la sensacin de autocontrol emocional y de los propios logros.

Adaptabilidad Autoestima

En el primer contacto con la yegua M.E. desarroll mucha ansiedad. Le cost mucho subirse a su lomo. El trabajo de subir a la yegua se hizo en aproximaciones sucesivas, Desensibilizacin sistemtica en vivo (DS en vivo) y con prctica reforzada. Primero, se subi utilizando una rampa que le dirigi directamente al lomo del animal. En este momento se utilizaron tcnicas de retroalimentacin, modelado, refuerzo positivo verbal (frases de poder) y autoinstrucciones de valenta. A continuacin se subi ya ayudada de un pequeo banco de madera con dos escalones con ayuda directa. Esta ayuda fue desvanecindose hasta que lo hizo sola. Para terminar subiendo sin dificultad apoyada en el estribo. Las autoinstrucciones de valenta que ella misma elabor fueron: Puedo subir a Pitu (nombre de la yegua). Soy una campeona. Voy a subir y me lo pasar en grande encima de ella. Me encanta pasear encima de Pitu. Subo contenta, muy contenta!.

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Las frases de poder que se le decan fueron cinco: Sabes subir a la yegua. Puedes subir porque te encanta estar encima. Estas a salvo. Segura. Todo lo que te pasar es muy bueno. Todos estamos aqu contigo y te protegemos.

Cuando ya, consegua subir, utilizamos esta conducta como promotora de seguridad hacia las alturas. Para eso, utilizando la tcnica de imgenes emotivas, le pedamos a M.E. que imaginase una escalera muy alta a la que iba subiendo para alcanzar el lomo de Pitu. Iba muy feliz y segura y cuando llegaba arriba paseaba feliz sobre el animal. La idea fue asociar emocionalmente las escaleras y la accin de subir con algo muy positivo y emocionalmente impactante para ella, como era pasear sobre Pitu de modo que se condicionase de alguna forma el estmulo fbico a una emocin muy positiva. Para el tratamiento de la fobia y las crisis de angustia, mediante la Autohipnosis, utilizamos la tcnica del lugar favorito (ver imagen 2 en Anexo). Aprendi a lograr una respuesta de relajacin mediante la imaginacin de su lugar favorito que dibuj y llev en formato tarjeta con ella al colegio y lo colg en su habitacin. La visualizacin en hipnosis se realiza con la imaginacin de todos los sentidos. El tema elegido por M.E., es el acorde con sus intereses: los primates. En entrenamiento de la Autohipnosis se realiz condicionando un gesto (ver imagen 4 en Anexo) a la respuesta de relajacin (Bajando el volumen del miedo con el dedo, segn la nia lo dibuja). Aunque las ironas no las comprende bien, si result sencillo que asociase estas pequeas metforas como la del gesto. Como el movimiento del dedo es circular, se asemejaba al movimiento de giro de un mando imaginario que reduce la intensidad del

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miedo. Cuando su concentracin estaba en este gesto, imaginaba su lugar favorito. Esto, lo utilizaba cuando estaba en clase y se notaba asustada o nerviosa. Podemos ver cmo ve ella esta situacin en la imagen 3 (ver Anexo). Las imgenes emotivas, se utilizaron por tanto, para lograr reducir el miedo y la ansiedad, as como para inducir el sueo. Adems, como se ha indicado arriba, la imagen emotiva de subir mediante una escalera a la yegua se utiliz para condicionar un estmulo fbico al estmulo atractivo (la yegua). Para el tratamiento de la fobia a las escaleras, utilizamos cinco sesiones de Desensibilizacin sistemtica en vivo. A la nia se le plante como un juego que llamamos la Olimpiada de los valientes utilizando la tcnica de escenificaciones emotivas (Santacruz, 2001). La realiz con ayuda de su familia en las escaleras de su edificio. Cada da, durante 15 das consecutivos, tena que subir un peldao ms. Comenzando el primer da, con un peldao, el segundo da dos, hasta alcanzar los 15. La prctica era reforzada, mediante un sistema de economa de fichas, en el cual ganaba un punto por cada da en que subiese un peldao ms, cuando tuviese los 15 puntos, ganara una mascota, que conviniese con sus padres. Esto lo motivaba mucho. Se utilizaron Autoinstrucciones que la nia elabor, as como Frases de Valenta que le daban los padres como refuerzo verbal. Este refuerzo verbal, en forma de retroalimentacin positiva, fue posteriormente desvanecido (desvanecimiento), segn iba mostrando menos miedo. Cuando su miedo suba, se le ense a practicar la Autohipnosis e imaginar su lugar favorito. Al cabo de los 15 das, la nia consegua subir y controlar su miedo, cuando apareca. 112

La prctica se generaliz exponindola al estmulo en lugares diferentes.

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5.5 RESULTADOS.

La nia ha aumentado su nivel de conocimiento del campo semntico de las emociones. Sin embargo, persiste la poca utilizacin de palabras emocionales en su discurso espontneo o en las descripciones y narraciones de experiencias personales. Tiene ms conciencia de sus propias emociones y es capaz de identificar sus pensamientos, que a veces, describe como imgenes. La expresin grfica le ayuda mucho a realizar este tipo de anlisis. Ha asimilado e interiorizado perfectamente el efecto que tienen las imgenes emotivas. Las utiliza de forma espontnea como recurso personal para afrontar el estrs e inducir el sueo. Se conoce a nivel sensorial y esto hace que reaccione de forma ms flexible y adaptativa. Acepta mejor el contacto fsico. Le molesta menos besar y abrazar y ser besada y abrazada. Ha superado las crisis de angustia, dado que ya no se asusta de sus propias sensaciones y las interpreta ms correctamente. Super bastante el miedo a las alturas. Actualmente ya puede subir las escaleras sin miedo. Aunque persiste en situaciones concretas de dificultad mayor. Es consciente de sus emociones y del miedo, as como del efecto tienen los pensamientos irracionales sobre su emocin. Ha superado la fobia a las escaleras, ya no desarrolla ansiedad ni evitacin del estmulo. Al aumentar su seguridad su capacidad de adaptacin es mayor y ya es capaz de afrontar nuevas situaciones con menos estrs.

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Su Autoestima ha mejorado, se conoce mejor y esto lo ha expresado en un librito que ha escrito y titulado Como Soy yo. En la portada, se dibuja a s misma sobre su yegua (Ver imagen 1 en Anexo).

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5.6 CONCLUSIN.

Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios. Creo que el xito del tratamiento de la fobia especfica, se debi al trabajo previo psicoeducativo que permiti que todas las tcnicas utilizadas tuviesen ms eficacia. El propio autoconocimiento, sobre todo acerca de su funcionamiento sensorial, creo que fue decisivo para lograr que las crisis de angustia se redujesen. M.E. entendi que sentir nerviosismo, no es estar enferma y no corre peligro. Esto fue bsico para reducir el miedo a sensaciones fsicas producto de situaciones concretas de estrs. Las revisiones sobre tratamientos psicolgicos eficaces en el tratamiento de las fobias, concluyen que: La desensibilizacin sistemtica en vivo, la prctica reforzada y el modelado participante son tratamientos bien establecidos. En nuestro trabajo, han resultado eficaces la Desensibilizacin en vivo y la prctica reforzada. Aunque la tcnica de las imgenes emotivas, se considera tratamiento experimental, igual que la Hipnosis Clnica, en nuestro trabajo han resultado eficaces. Creemos que el propio funcionamiento cognitivo de la nia ha favorecido que as sea, M.E. piensa en imgenes y se expresa mejor utilizndolas. Como habamos planteado desde el comienzo, esto no es un trabajo experimental, pero creo que por la importancia de las consecuencias de una terapia de este tipo, merece la pena que se realicen investigaciones acerca de modelos eficaces de intervencin con nios con SA y TAAF. Concretamente, creo que la Intervencin Psicoeducativa, sera muy til para que mejorasen su autoconocimiento, y por ende, su nivel de eficacia en el afrontamiento del estrs y ansiedad, que como vimos, es alto.

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Anexos

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IMAGEN 1

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IMAGEN 2.

IMAGEN 3.

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IMAGEN 4

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IMAGEN 5

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