FICHA FISCALIZADOR LOCAL DE VOTACION

Gracias por responder al llamado del JNE! INSTRUCCIONES: En la siguiente Ficha debe llenar los campos de acuerdo a la informacin solicitada. Los campos sealados con asterisco (*) debern ser completados de manera obligatoria. Todos los datos consignados debern ser ACREDITADOS previamente a la etapa de la entrevista personal, por medio de certificados de estudios y constancias de trabajo. Si el postulante oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal. En caso de haberse producido la contratacin, deber cesar por comisin de falta grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal en que hubiera incurrido (art. 4 del D.S. N 017-96-PCM). JNE-DGRS/RRHH

Declaracin y Compromiso: Declaro y acepto que toda la informacin proporcionada es cierta y comprobable, y que estar en disposicin de entregar los documentos sustentatorios cuando lo solicite el Jurado Nacional de Elecciones.

Jurado Electoral Especial al que postula (*) DATOS PERSONALES Apellido Paterno (*) Nombres(*) Tipo Documento RUC(*) E-Mail(*) Fecha de Nacimiento Telfono(*) Celular(*) Direccin Actual(*) Departamento(*) FORMACION ACADEMICA Carrera Tcnica / Profesional(*) Centro de Estudios Ciclo Nivel de Estudios(*) CONOCIMIENTOS (MARCAR)
Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE MS WINDOWS? Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE MS OFFICE? Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE INTERNET? Tiene CONOCIMIENTO Y DOMINIO DE CORREO ELECTRONICO?
Apellido Materno(*)

Sexo

Estado Civil

Nro. Documento(*)

E-Mail Alternativo Lugar de Nacimiento Cod. Ciudad Cod. Ciudad Nmero(*) Nmero(*)

Provincia(*)

Distrito(*)

Ao

SI SI SI SI

NO NO NO NO

EXPERIENCIA LABORAL (MARCAR)

Tiene EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES RELACIONADAS A LA FISCALIZACION ELECTORAL? Tiene EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES DE CARCTER ADMINISTRATIVO ACADEMICO?

SI SI

NO NO

DECLARO que los datos proporcionados aqu tendr calidad de DECLARACION JURADA, siendo informacin legtima y completa, por lo que queda establecido que si se comprobara lo contrario incurre en DELITO CONTRA LA FE PUBLICA siendo sancionado de acuerdo a Ley por los datos registrados en la Ficha del Postulante que no sean verdad. Esto podra ser causa de retiro del proceso y de resolucion delcontrato en caso de ser contratado. Autorizo al JNE a verificar los datos y a solicitar referencias en las empresas indicadas en este formato, acerca de mi comportamiento en el trabajo y en el desempeo en mis funciones.
DECLARACION JURADA
Tiene alguna sancin por falta grave en proceso administrativo disciplinario? (*) Ha sido condenado, por delito doloso, con resolucin firme y ejecutoriada? (*) Figura usted como afiliado en alguna organizacin poltica en los ltimos 4 aos dentro del Registro de Organizaciones Polticas del JNE? (*) Ha sido sancionado civil openalmente, como consecuencia de una accin de control o actividad de control, mediante resolucin firme? (*) Se encuentra inhabilitado para el ejercicio de la funcin pblica, conforme a las disposiciones legales vigentes? (*) Tiene parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal con trabajador(es) y/o personal contratado del JNE? (*)

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

Declaro bajo juramento que toda la informacin consignada es verdadera.