PAISM

Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Diretoria de Ateno Primria Gerncia de Programas Estatgicos Programa Sade da Mulher
Protocolo de Ateno Integral Sade da Mulher
Tubaro, 2010
Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Prefeito Drio Elias Berger Secretrio de Sade de Florianpolis Joo Jos Cndido da Silva Secretrio Adjunto Clcio Antnio Espezin Diretor de Planejamento, Informao e Captao de Recursos Mrio Jos Bastos Jnior Diretor do Fundo Municipal de Sade e Logstica Eleudemar Ferreira Rodrigues Diretor de Vigilncia em Sade Antonio Anselmo Granzotto de Campos Diretor de Mdia Complexidade Evelyn Cremonesi Diretor de Alta Complexidade, Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria Karin Cristine Gueller Diretor de Ateno Primria Carlos Daniel Moutinho Junior Gerente de Programas Estratgicos Mrcia Sueli Del Castanhel Coordenao do Programa Sade da Mulher Caroline Schweitzer de Oliveira Departamento de Integrao de Ensino e Servio Maria Francisca dos Santos Daussy Equipe Tcnica de Elaborao - 2006 Adriana dos Santos Enfermeira do Distrito Norte Andrea Caldeira de Andrada Ferreira Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Norte Andr Luis Andrade Justino Mdico de Famlia do Distrito Sul Daniela Gonalves Enfermeira do Distrito Sul Elizabeth Kessler Becker Enfermeira do Distrito Sul Elizimara Ferreira Siqueira Enfermeira e Coordenadora do Distrito Continente
Roxana Knobel Mdica Ginecologista e Obstetra do Departamento de Tocoginecologia da UFSC Ramon Tartari Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Continente Sonia Maria Polidoro Pereira Enfermeira do Setor de Controle e Avaliao Coordenao da Reviso -2008 Daniela Eda Silva Enfermeira do Programa Sade da Mulher Equipe da Reviso - 2008 Ana Cristina Vidor Mdica de Famlia do Distrito Continente Anglica Manfroi Mdica de Famlia do Departamento de Sade da Famlia Duarte S. Costa Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Centro Fernanda Vieira Cardoso Enfermeira do Distrito Norte Marcela Dohms Mdica de Famlia do Distrito Leste Nilta Ldia Espndola Enfermeira do Programa Sade da Mulher Ricardo Ferreira Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Leste Maria Francisca dos Santos Daussy Enfermeira do Distrito Sul Coordenao da Reviso -2010 Caroline Schweitzer de Oliveira Enfermeira do Programa Sade da Mulher Equipe Tcnica de Reviso Elizabeth Kessler Becker Enfermeira do Distrito Sul Marcela Dohms Mdica de Famlia do Distrito Leste Mrcia Sueli Del Castanhel Enfermeira Gerente de Programas Estratgicos Maria de Ftima Mota Zampieri Enfermeira Professora do Departamento de Enfermagem da UFSC Missouri Paixo Enfermeira Gerente de Unidades Bsicas e Regionais de Sade Nilta Lidia Espindola Enfermeira do Programa Sade da Mulher Cilene Fernandes Soares Responsvel Tcnica de Enfermagem
Capa, Projeto Grco e Diagramao: Cludio Jos Girardi

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Ficha Catalogrca Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Programa Sade da Mulher. Protocolo de ateno integral a sade da mulher. / Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart, 2010. 128 p. : il. color. ; 26 cm. ISBN 978-85-99554-40-1 1. Mulheres Sade e higiene. 2. Educao sexual. 3. Violncia sexual. 4. Contracepo. 5. Mulheres Doenas. CDD (21. ed.) 613.04244 Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244
Impresso: Grca e Editora Copiart Rua So Joo, 247 - Morrotes Tubaro - Santa Catarina copiart@gracacopiart.com.br Fone: 48 3626 4481
Protocolo de ateno integral sade da mulher
Apresentao
O Programa de Sade da Mulher tem por objetivo promover a assistncia integral sade da mulher, com vistas reduo da morbimortalidade deste grupo populacional. Normatiza, organiza e monitora, juntamente com os Distritos Sanitrios, as aes de ateno sade da mulher em todos os nveis de complexidade na Rede Municipal de Sade de Florianpolis. As aes esto voltadas para as linhas do cuidado que compreendem cinco eixos prioritrios: planejamento da vida sexual e reprodutiva; pr-natal; parto e puerprio; preveno e deteco precoce do cncer do colo uterino e da mama e violncia sexual. Garantir a ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e neonatal. O incio precoce do pr-natal, o acompanhamento pela equipe de sade da famlia, a realizao dos exames necessrios e a referncia de assistncia ao parto com segurana, promovem uma assistncia de qualidade mulher no ciclo gravdico e puerperal. A relevncia do cncer do colo uterino e da mama, caracterizados pelos elevados ndices de incidncia e mortalidade, justicam o direcionamento das aes de rastreamento e diagnstico precoce, atravs da coleta do exame citopatolgico, do exame clnico de mama e da mamograa, com referncia para o tratamento e o seguimento dos resultados alterados. Este protocolo foi revisado e atualizado a partir de um grupo interdisciplinar e
representativo da Rede de Ateno do municpio de Florianpolis, enriquecido pela prtica prossional de cada membro deste grupo, levando em conta o diagnstico situacional da sade da mulher em nosso municpio. Tiveram como subsdios as evidncias cientcas atuais, o Pacto pela Sade 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher e a Poltica Nacional de Humanizao do SUS. Que este protocolo seja um referencial para a qualicao da assistncia mulher no municpio, com impacto positivo na sade da populao. Compreendemos que no se encerra aqui este trabalho, uma vez que as atualizaes e novas revises devero ser feitas periodicamente.
Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio de Sade de Florianpolis
Sumrio
1 Planejamento da vida sexual e reprodutiva .............................................9
1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual .....................................................10 1.2 Assistncia pr-concepo ........................................................................ 11
1.2.1 Orientaes e condutas especcas na assistncia pr-concepcional ..........................11
1.3 Assistncia anticoncepo ........................................................................ 13 1.4 Mtodos contraceptivos ............................................................................. 15

1.4.1 Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados..................................................... 15 1.4.2 Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados ................................................. 15 1.4.3 Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos ............................................ 18 1.4.4 Anticoncepco de Emergncia ................................................................................ 19 1.4.5 Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio ........................................... 20 1.4.6 Dispositivo intra-uterino (DIU) ................................................................................ 21 1.4.7 Mtodos comportamentais..................................................................................... 22 1.4.8 Mtodos de barreira ............................................................................................... 23 1.4.9 Anticoncepo cirrgica ......................................................................................... 23 1.4.9.1 Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica ............................. 23
1.5 Anticoncepo na adolescncia ...................................................................26
1.6 Assistncia ao climatrio .............................................................................30

1.6.1 Ateno sade da mulher no climatrio .................................................................31 1.6.1.1 Contra-indicaes para o uso da terapia hormonal (TH) .........................................33 1.6.2 Vaginite atrca .....................................................................................................33
2 Pr-natal.............................................................................................35
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco ........................................................35 2.2 Captao e vinculao no pr-natal .............................................................41 2.3 Roteiro para a primeira consulta de pr-natal ...............................................44
2.3.1 Anamnese ............................................................................................................. 44 2.3.2 Exame sico ......................................................................................................... 45 2.3.3 Suplementao de cido flico ............................................................................... 45
2.4 Exames preconizados no pr-natal ..............................................................46

2.4.1 Aconselhamento pr-teste para diagnstico de HIV .................................................47 2.4.2 Resultados dos exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas ................ 48
2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes ..........................................53

2.5.1 Controles maternos................................................................................................ 53 2.5.2 Controles fetais ..................................................................................................... 53 2.5.3 Condutas prossionais nas consultas subsequentes ................................................. 55 2.5.4 Orientaes de acordo com as semanas de gestao ............................................... 55 2.5.5 Atividades educativas ............................................................................................ 56 2.5.6 Sugestes de temas para grupos/ encontros de gestantes e/ou casais .......................57 2.5.7 Visita maternidade ...............................................................................................57
2.6 Sade bucal na gestao .............................................................................58

2.6.1 Consulta odontolgica da gestante......................................................................... 58 2.6.2 Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo(a) cirurgio(a) dentista 58
2.7 Classicao de pr-natal alto risco .............................................................59

2.7.1 Situaes para maior controle ................................................................................ 59 2.7.2 Situaes para encaminhamento assistncia ao pr-natal de alto risco ................. 60 2. 7.3 Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades .................. 60 2.7.4 Doena Hipertensiva Especca da Gestao........................................................... 61 2.7.4.1 Pr-eclmpsia .................................................................................................... 61 2.7.4.2 Eclmpsia........................................................................................................... 62
2.8 Assistncia ao puerprio ..............................................................................63

2.8.1 Condutas na consulta de puerprio ......................................................................... 64 2.8.2 Anticoncepo no puerprio ................................................................................... 66
3 Cncer de mama .................................................................................. 67

3.1 Rastreamento e deteco precoce do cncer de mama .................................. 67
3.1.1 Deteco precoce do cancer de mama ......................................................................67
3.2 Exame clnico das mamas (ecm)...................................................................69 3.3 Condutas em relao aos resultados da mamograa .................................... 70 3.4 Critrios para indicao de bipsia de mama ................................................ 70
3.4.1 Bipsia aspirativa por agulha na (BAAF) ................................................................70 3.4.2 Bipsia-puno por agulha grossa (BPAG) ...............................................................70 3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT) ....................................72 3.4.4 Bipsia cirrgica .....................................................................................................72 3.4.5 Condutas frente os casos alterados .........................................................................72
4 Cncer de colo de tero ........................................................................ 73

4.1 Rastreamento e controle do cncer de colo de tero ..................................... 73
4.1.1 Aspectos anatmicos e siolgicos do tero .............................................................73 4.1.2 Deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero .....................................74 4.1.2.1 Recomendaes prvias para a realizao da coleta de exame colpocitolgico ......................75
4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico .................................................... 76

4.2.1 Fases que antecedem a coleta ................................................................................ 76 4.2.2 Roteiro para consulta .............................................................................................77
4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico ...........................82
5 Assistncia s mulheres portadoras de colpites e cervicites ...................88

5.1 Condutas no tratamento de colpites.............................................................92 5.2 Condutas no tratamento de cervicites ..........................................................94
5.2.1 Tratamento ........................................................................................................... 95
5.3 Dor plvica .................................................................................................95

5.3.1 Tratamento............................................................................................................ 97
5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV) ................................................. 97

5.4.1 Infeco clnica pelo HPV ....................................................................................... 98
6 Assistncia mulher relacionada ao ciclo menstrual ........................... 101

6.1 Variaes do ciclo menstrual ...................................................................... 101 6.2 Causas de irregularidade menstrual ........................................................... 102 6.3 Sangramento uterino disfuncional ............................................................. 102 6.4 Tenso pr-menstrual................................................................................104
7 Referncias bibliogrcas ...................................................................106 Apndices ............................................................................................ 111 Apndice A: Termo de consentimento informado - DIU ............................ 113 Apndice B: Declarao de participao no planejamento familiar para procedimento cirrgico .................................................... 117 Apndice C: Termo de consentimento informado - Laqueadura ............... 121 Apndice D: Termo de consentimento informado - Vasectomia ................ 125
1 Planejamento da vida Planejamento sexual sexual e reprodutiva

A Poltica Nacional de Planejamento Familiar concebida hoje, pelo Ministrio da Sade, como Poltica da Vida Sexual e Reprodutiva, com o propsito de acolher pessoas que tm vida sexual ativa e no esto, necessariamente, planejando uma famlia. A Ateno Vida Sexual e Reprodutiva tem como base a Constituio Brasileira de 1988 e a Lei do Planejamento Familiar de 1996, alm do Plano Nacional de Polticas para as Mulheres. O planejamento da vida sexual e reprodutiva constitui-se numa questo de cidadania, como reconhecimento e garantia do exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos, possibilitando que os(as) usurios(as) tenham acesso s informaes, escolha livre e informada dos mtodos contraceptivos e possam, assim, decidir livre e responsavelmente sobre ter ou no ter lhos, quando t-los, de acordo com sua orientao reprodutiva e sexual. Pautado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar de livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientcos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituies ociais ou privadas. O Planejamento Familiar no Brasil regulamentado pela a Lei n 9263 de 12/11/1996, que ampla e abrangente, e garante o Planejamento Familiar como um direito de todos, sob a perspectiva
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da equidade de gnero. Em seu artigo 3 dene um conjunto de aes que garante direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal. A atuao dos(as) prossionais de sade na assistncia pr-concepcional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individual, para casais, ou em grupo, sendo o aconselhamento parte indissocivel desta assistncia.
1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual

Uma das principais preocupaes atuais em relao sade sexual e reprodutiva a violncia sexual, que atinge milhes de pessoas e, especialmente, as meninas e as mulheres. Diversas pesquisas sobre o tema revelam que esses nmeros so sub-noticados, considerando que a vtima, por medo, falta de credibilidade do sistema legal ou por coero, no registra sua queixa junto s autoridades policiais. Alm disso, destacam que grande parte dessas ocorrncias se d no mbito domstico. Dene-se violncia sexual como aquela proveniente de condutas que afetam a integridade sexual, fsica ou psicolgica. A violncia sexual, alm de uma questo importante no campo da segurana, constitui um problema de sade pblica e uma das causas mais relevantes da morbidade e mortalidade materna. As condutas clnicas na assistncia vtima de violncia sexual podem ser divididas em imediatas e tardias. O atendimento deve ser iniciado, preferencialmente, dentro das primeiras 72 horas aps a violncia, considerando a maior eccia de algumas intervenes nesse perodo. Devem ser oferecidos, de imediato, servios de anticoncepo de emergncia, prolaxia para o HIV, hepatite B, doenas sexualmente transmissveis, exame ginecolgico minucioso, documentando todas as leses e coletando a secreo vaginal, ou smen contendo espermatozides, para identicao do agressor (VENTURA, 2004). O municpio de Florianpolis conta, desde 2000, com a Rede de Ateno Integral s Vtimas de Violncia Sexual, RAIVVS, uma rede inter-institucional que atua em conso-
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nncia com o documento Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, publicado pelo Ministrio da Sade em 1999. A rede visa prevenir e tratar os agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres, crianas e adolescentes; prevenir a violncia domstica e, em especial, a violncia de gnero, proporcionar atendimento integral s vtimas de violncia sexual; evitar a revitimizao; realizar preveno e prolaxia do HIV e de outras infeces de transmisso sexual; realizar a interrupo legal da gravidez, quando esta decorrer da violncia sexual; incentivar a denncia das agresses sexuais e favorecer a coleta de provas para diminuir a impunidade dos agressores sexuais. Em caso de vtimas que sofreram violncia nas ltimas 72 horas, os(as) prossionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
1.2 Assistncia pr-concepo

A Assistncia pr-concepo tem como objetivo orientar e assistir as mulheres/ casal que queiram engravidar, com o intuito de identicar os fatores de risco ou doenas que interferem na evoluo saudvel de uma futura gestao. A equipe de sade dever, ao assistir as mulheres/casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertilidade e na concepo. 1.2.1 Orientaes e condutas especcas na assistncia pr-concepcional Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas e outras drogas lcitas ou ilcitas e vericao da necessidade de assistncia especializada. Orientao sobre preveno de doenas sexualmente transmissveis como vrus da Imunodecincia Humana (HIV/Aids), slis, gonorria, clamdia e outras infeces como toxoplasmose, hepatite B, vrus da Incluso Citomeglica (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005).
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Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o registro sistemtico das datas das menstruaes. Realizar anamnese, exame fsico, exame ginecolgico completo, avaliao vacinal e solicitao de exames laboratoriais (Sorologia para Lues, rubola, HbsAg, toxoplasmose e HIV; dosagem de hemoglobina e glicemia em jejum). Realizar avaliao do estado geral de sade, com aferio dos sinais vitais e do peso pr-gravdico. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou obesidade devero ser encaminhadas orientao nutricional, visando promoo do estado nutricional equilibrado. Alteraes dos sinais vitais devem ser avaliadas pela equipe prossional. Realizar o exame preventivo de cncer de colo uterino, caso no o tenha feito h mais de um ano. Realizar avaliao quanto presena de patologias crnicas que necessitem de uso prolongado, ou mesmo espordico, de medicao que possa comprometer a fertilidade, a concepo e o feto: menopausa prematura; quimioterpicos (provocam alteraes das funes ovarianas e testiculares); ltio (causa ablao da tireide fetal); antagonistas dos folatos (aumentam o risco de malformaes do SNC; o uso prolongado pode acarretar diminuio da absoro do cido flico); e prednisolona (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005). Adequar situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps avaliao pela equipe de sade. Avaliar as condies de trabalho, vericando o risco de exposio a txicos ambientais, agentes qumicos e radioativos, e realizar a orientao sobre seus efeitos deletrios na concepo e na sade em geral: chumbo (presente nas tintas e vernizes); xido de etileno (usado na esterilizao de materiais cirrgicos e em alguns pesticidas); dibromo cloropropano (e outros agentes encontrados em inseticidas) e radiao ionizante (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005). Realizar aconselhamento gentico, esclarecendo sobre riscos como idade materna e/ ou paterna avanada; lhos(as) afetados(as) em gestaes anteriores; antecedentes
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de familiares com doena gentica e caractersticas tnicas especiais. Prescrever cido flico 5mg, via oral, 1x/dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepo estendendo at a 12 semana gestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural. A prescrio cabe ao(a) prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
1.3 Assistncia anticoncepo

No que se refere anticoncepo, a orientao/aconselhamento constitui a informao correta, completa e de acordo com as necessidades do(a) usurio(a) sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis e cienticamente comprovados, bem como reexo sobre conhecimentos, valores, atitudes e prticas dos(as) usurios que facilitem ou dicultem a utilizao de anticoncepcionais. Por meio de uma orientao efetiva o(a) usurio(a) pode escolher o mtodo mais adequado s suas necessidades, seu estilo e seu momento de vida atual (BEMFAM, 2007). A escolha de um mtodo anticoncepcional depende de vrios fatores, como: histria pessoal (idade, freqncia das relaes sexuais, paridade, aleitamento); condies clnicas que possam contra-indicar algum mtodo; vulnerabilidade a infeces de transmisso sexual; acesso ao mtodo; intenes reprodutivas e condies de dilogo com o(a) parceiro(a), alm de questes culturais e mitos sobre a anticoncepo. Aps a seleo dos mtodos, o(a) prossional deve fornecer informaes detalhadas sobre o mesmo e certicar-se de que o(a) usurio tenha compreendido as informaes essenciais: uso correto, eccia, vantagens e desvantagens, efeitos secundrios, facilidade de uso, possveis complicaes e importncia da consulta de retorno e do acompanhamento. Do ponto de vista clnico a seleo de um mtodo anticoncepcional est normatizada pelos critrios clnicos de elegibilidade, denidos pela Organizao Mundial de Sade (BRASIL, 2002), e tem como objetivo auxiliar os(as) prossionais de sade na orientao das usurias referente escolha dos mtodos anticoncepcionais. Esses critrios so divididos em quatro categorias, baseadas nos riscos e benefcios do uso de cada mtodo;
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Categoria 1: Condies clnicas em que o mtodo isento de riscos e pode ser usado sem restries; Categoria 2: Condies clnicas em que os benefcios em usar o mtodo superam os riscos tericos e comprovados. Em geral, o mtodo pode ser usado, mas com acompanhamento mdico; Categoria 3: Condies clnicas em que os riscos do mtodo ultrapassam os benefcios. Sob estas condies, normalmente, o mtodo no deve ser utilizado. Entretanto, se outros mtodos no estiverem disponveis ou no forem aceitveis para o/a usurio, pode eventualmente ser usado. Nesse caso, imprescindvel um acompanhamento mdico mais rigoroso; Categoria 4: Condies clnicas sob as quais o mtodo representa risco inaceitvel para a sade e no deve ser usado. A prescrio dos mtodos contraceptivos de responsabilidade do prossional mdico(a) e do(a) enfermeiro(a). No entanto, o(a) prossional enfermeiro(a) somente poder prescrever os mtodos contraceptivos se a paciente se enquadrar na categoria 1 dos critrios de elegibilidade clnica da OMS. Quadro 1: Atribuies dos(as) prossionais na Assistncia ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva.
Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva Atribuies Captao da clientela Orientao sobre necessidade de uso dos mtodos Prescrio de anticoncepcionais (orais e injetveis) Prescrio do anticoncepcional de emergncia Aplicao de anticoncepcionais injetveis Prescrio do DIU Prossionais Multiprossional (principalmente da ESF) Multiprossional Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Auxiliares, tcnico(a) em Enfermagem ou enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a)
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Insero e remoo de DIU 1 Reviso do DIU Revises subseqentes do DIU Prescrio de Laqueadura ou Vasectomia Orientao e/ou indicao do preservativo masculino e feminino Aconselhamento e prescrio do Diafragma Aconselhamento e prescrio dos mtodos naturais e comportamentais Consultas de rotina Consulta subseqente e acompanhamento da paciente que optou a adeso ao contraceptivo hormonal oral e/ ou injetvel Dispensao e orientao sobre efetividade e segurana dos mtodos hormonais
Mdico(a) capacitado(a) Mdico(a) que realizou a insero Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Multiprossional (principalmente da ESF) Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a)
Mdico(a) ou enfermeiro(a)
Farmacuticos(as) e equipe de enfermagem
1.4 Mtodos contraceptivos

1.4.1 Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados Disponveis na rede: Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg, Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg, Etinilestradiol 0,03mg + Lenonorgestrel 0,015mg. 1.4.2 Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados Disponveis na rede: Noretisterona 50mg + Estradiol 5mg/ml (Mensal). Modo de uso: Aplicar no primeiro dia do ciclo menstrual. Algestona 150mg + Estradiol 10mg/ml (Mensal). Modo de uso: Aplicar no oitavo dia do ciclo menstrual.
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Quadro 2: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais combinados e ou injetveis mensais combinados.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos; neste caso, a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo sem estrognio. 2. Voc tem presso alta? No. Sim. Se a presso arterial (PA) for entre 140-159/90-99: pode-se fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e vericar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro mtodo ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: no fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo sem estrognio. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No. Sim. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar preservativos ou espermicidas. Outros mtodos tambm ecazes so melhores escolhas do que os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, contra-indicados quando a mulher est amamentando, independentemente da idade do beb. 4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular, AVE, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher outro mtodo ecaz. 5. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal. 6. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite aguda ou tumor no fgado? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal.
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7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com freqncia? No. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, diculdade de fala ou locomoo: no fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e ajude-a na escolha de outro mtodo sem estrognio. 8. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, ou assista-a na escolha de outro mtodo ecaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. 10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mulher tem sangramento vaginal que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode usar os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso de anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados de acordo com os achados. 11. Voc dever submeter-se a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias? No. Sim. Se h possibilidade de cirurgia que exija repouso por algumas semanas, o ideal a interrupo temporria do mtodo. Nos primeiros 21 dias aps o parto os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados no devem ser administrados e dever receber instrues sobre quando comear a tom-los posteriormente.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
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1.4.3 Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos Disponveis na rede: Noretisterona 0,35mg (Miniplula). Quadro 3: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais de progestgenos miniplula.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea miniplula. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal. 2. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite ou tumor no fgado? No Sim. No fornea miniplula. Encaminhe-a para avaliao e tratamento e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No. Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas. 4. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber miniplula desde que no interra na condio subjacente ou no seu diagnstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de miniplula de acordo com os achados. 5. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com a miniplula, ou assista-a na escolha de outro mtodo ecaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. O uso destes medicamentos no contra-indica o uso da mini-plula, mas diminui sua eccia. 6. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar a miniplula.
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1.4.4 Anticoncepco de Emergncia Disponveis na rede: Levonorgestrel 0,75mg. As plulas anticoncepcionais de emergncia (Levonorgestrel 0,75 mg) so mtodos usados aps a relao sexual desprotegida, para evitar gravidez inoportuna ou indesejada. No deve ser usado como mtodo de rotina. Principais indicaes: Violncia sexual; Ruptura do preservativo; Deslocamento ou expulso do DIU e diafragma; A relao sexual sem uso de mtodo contraceptivo, ou uso inadequado do mtodo contraceptivo, como esquecimento prolongado do contraceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia, ou interpretao equivocada da temperatura basal (BRASIL, 2005). Posologia: 01 comprimido a cada 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, at 72 horas aps a relao desprotegida, ou 02 comprimidos via oral (VO) em dose nica. Evidenciam-se efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, prazo dentro do qual a plula de emergncia ainda pode ser tomada. No entanto, a eccia do mtodo inversamente proporcional demora no seu uso (BRASIL, 2005). Se houver vmitos at 01 hora aps a ingesto dos comprimidos, repetir a dose aps alimentar-se, precedido do uso de um antiemtico, conforme prescrio mdica. Em caso de vtimas que sofreram violncia sexual nas ltimas 72 horas, os prossionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
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1.4.5 Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio Disponveis na rede: Acetato de Medroxiprogesterona 150mg/ml (trimestral). Quadro 4: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcional injetvel trimestral.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso deste mtodo, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No. Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas. 2. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral se a mulher referir infarto, derrame cerebral, doena coronariana, dor intensa no peito com falta de ar, hipertenso grave, diabetes por mais de 20 anos ou dano viso, aos rins ou ao sistema nervoso, decorrentes do diabetes. Ajude a escolher outro mtodo ecaz. 3. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral. Ajude-a a escolher um outro mtodo no-hormonal. 4. Voc teve cirrose heptica grave, hepatite ou tumor no fgado? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral. Encaminhe-a para avaliao e tratamento. Ajude-a a escolher um mtodo no-hormonal. 5. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez pequena e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber o anticoncepcional injetvel trimestral, uma vez que nem a condio subjacente nem seu diagnstico sero afetados. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe. Reavalie o uso de o anticoncepcional injetvel trimestral de acordo com os achados.
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1.4.6 Dispositivo intra-uterino (DIU) Disponveis na rede: DIU TCu 380A. Orientaes que os prossionais de sade devem fornecer usuria/casal na indicao do DIU: Orientar sobre os outros mtodos contraceptivos existentes; Esclarecer os possveis efeitos colaterais do DIU; A usuria deve estar includa nas categorias 1 ou 2 dos critrios de elegibilidade da OMS (2002); A usuria deve assinar o Termo de Consentimento Informado s Usurias de DIU TCu 380A (apndice A); Encaminhar para o(a) ginecologista de referncia ou mdico(a) habilitado(a). Quadro 5: Roteiro para avaliao do uso do DIU.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1.Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o DIU. Fornea espermicida e/ou preservativo para a mulher usar at ter certeza de que ela no est grvida. 2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica subjacente, no insira o DIU at identicar o problema, tratar ou encaminhar para tratamento. 3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas? No. Sim. Adie a insero do DIU at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio, fornea preservativo ou espermicida para a mulher usar at ento.
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4. Voc teve uma infeco aps o parto? No. Sim. Se a mulher apresenta infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o parto, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude a escolher um outro mtodo ecaz. 5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP, ou outra infeco qualquer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciria e disria). No. Sim. No insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de preservativo para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco. 6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No. Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao que deprima o seu sistema imunolgico, a deciso de inserir um DIU deve ser feita com muito cuidado. Em geral, no insira o DIU a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de preservativo. 7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro? Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual? No. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DSTs podem levar esterilidade. Encoraje a usar preservativo para proteo contra DST. No insira o DIU. Ajude-a a escolher um outro mtodo. 8. Voc tem cncer nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No. Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, doena trofoblstica benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude a escolher um outro mtodo ecaz.
1.4.7 Mtodos comportamentais So conhecidos como mtodos de abstinncia peridica, aqueles que implicam modicaes do comportamento sexual do casal, mediante a auto-observao de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Mtodo de Ogino-Knaus (Calendrio ou Tabelinha)
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Mtodo do Muco cervical ou Billings Mtodo da Temperatura Basal Corporal Mtodo Sintotrmico 1.4.8 Mtodos de barreira Disponveis na rede: preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma, espermicida (nonoxinol). 1.4.9 Anticoncepo cirrgica Como a laqueadura e a vasectomia so mtodos denitivos, sua indicao deve obedecer aos critrios pr-estabelecidos, respeitando a legislao vigente: Lei n. 9.263, de 12/01/96. Tanto o prossional mdico(a) quanto enfermeiro(a) podero indicar tal procedimento. 1.4.9.1 Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica Realizar consulta individual ou ao casal, e/ou atividade educativa; Orientar sobre os mtodos contraceptivos reversveis existentes; Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e as diculdades de sua reverso; Solicitar os exames pr-operatrios: Glicose, hemograma, TAP, TTPa, PU, BHCG e, para usurios(as) acima de 40 anos, ECG. Segundo a Lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12/01/96, Art. 10, somente permitida a Esterilizao Voluntria nas seguintes situaes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois lhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
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1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e rmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, diculdades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por inuncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cienticamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. 5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Encaminhamentos necessrios para anticoncepo cirrgica: O(a) usurio(a) dever receber: Declarao de Participao no Planejamento Familiar (apndice B); Termo de Consentimento Informado que dever ser assinado e reconhecido em cartrio, e que somente ter validade legal para a realizao do procedimento aps decorridos 60 (sessenta) dias (apndice C e D). O Centro de Sade dever: Encaminhar a listagem dos(as) usurios(as) para a Regulao, respeitando os 60 dias da assinatura do Termo de Consentimento para o agendamento da anticoncepo cirrgica. Aps o agendamento, o(a) usurio(a) dever ser orientado(a) a levar: Declarao de Participao no Planejamento Familiar e Termo de Consentimento; Documento de Identidade, Carto Nacional de Sade e Carto SUS; Resultados dos exames solicitados.
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Quadro 6: Periodicidade de retorno da usuria ao Centro de Sade X Mtodos contraceptivos.

Mtodos Contraceptivos Periodicidade Primeiro retorno depois de um ms para avaliar uso correto, efeitos colaterais e eccia do mtodo. Demais retornos de acordo com a disponibilidade. Primeiro retorno depois de um ms para avaliar uso correto, efeitos colaterais e eccia do mtodo. Demais retornos de acordo com a disponibilidade. Na primeira semana, para avaliar o uso correto. Retornos posteriores: anuais. Na primeira semana, para avaliar o uso correto. Retornos posteriores: bimensais. Primeiro retorno depois de um ms. Retornos subseqentes: semestrais Primeiro retorno depois de um ms. Retornos subseqentes: semestrais. Retorno depois de um ms. Primeiro retorno depois de um ms. Retornos subseqentes: trimestrais.
Fonte: Adaptada de Brasil (2002) e Halbe (2000).
Preservativo Masculino
Preservativo Feminino
Diafragma
Miniplula (Norestisterona)
Contraceptivo hormonal oral
Contraceptivo hormonal injetvel Anticoncepo de emergncia DIU
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1.5 Anticoncepo na adolescncia

A anticoncepo na adolescncia constitui-se como medida de preveno de situaes como a gravidez indesejada e o aborto, causando danos muitas vezes irreparveis sade das adolescentes. No caso brasileiro, do total de abortos, 7% a 9% so de adolescentes, sendo a maioria entre 17 e 19 anos de idade (BRASIL, 2009). A adolescncia uma fase que acarreta importantes mudanas biopsicossociais e que determina especicidades emocionais e comportamentais que repercutem na sade sexual e reprodutiva dos adolescentes, de ambos os sexos. (FEBRASGO,2005). A ateno sade do adolescente requer do prossional de sade o conhecimento e cumprimento dos princpios fundamentais prescritos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n. 8069, de 13/07/1990) e pelos Cdigos de tica das categorias prossionais, levando em considerao o respeito, a autonomia, a liberdade, a privacidade, a conabilidade e o sigilo das informaes compartilhadas. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), respaldadas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), ONU (Cairo, 1999) e Cdigo de tica Mdica, aps o Frum 2002 Adolescncia, Contracepo e tica, estabeleceram as seguintes diretrizes em relao sade sexual e reprodutiva dos adolescentes:
1. O adolescente tem direito privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espao privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade no est, obrigatoriamente, relacionada condencialidade. 2. Condencialidade denida como um acordo entre o prossional de sade e o cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas aos seus pais e/ou responsveis sem a permisso expressa do adolescente. A condencialidade apia-se em regras da biotica mdica, atravs de princpios morais de autonomia. 3. A garantia de condencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre outras situaes. 4. Destaca-se a importncia da postura do prossional de sade, durante o atendimento aos jovens, respeitando seus valores morais, scio-culturais e religiosos. 5. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Cdigo de tica Medica.
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6. Em situaes de exceo, como dcit intelectual importante, distrbios psiquitricos, desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um acompanhante durante o atendimento. 7. Nos casos em que haja referncia explcita ou suspeita de abuso sexual, o prossional est obrigado a noticar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presena de outro prossional durante a consulta. Recomenda-se a discusso dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como o momento mais adequado para a noticao. 8. O prossional de sade deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade e sade reprodutiva. 9. A orientao deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla proteo (uso de preservativos), sem juzo de valor. 10. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada solicitao dos adolescentes, respeitando-se os critrios de elegibilidade, independentemente da idade. 11. A prescrio de mtodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico(a). 12. Na ateno a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente informao que o prossional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio. 13. O mdico(a)/enfermeiro(a) pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situaes: a. no estar usando qualquer mtodo contraceptivo b. falha do mtodo contraceptivo utilizado c. violncia sexual Observaes:
A contracepo de emergncia no um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientcas demonstram. Deixar de oferecer a contracepo de emergncia nas situaes em que est indicada, pode ser considerada uma violao do direito do paciente, uma vez que este deve ser informado a respeito das precaues essenciais.
14. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade, que
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inclui a contracepo de emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem essas adolescentes. 15. Os adolescentes de ambos os sexos tem direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.
A consulta de aconselhamento para anticoncepo um momento no qual surgem dvidas e informaes ntimas so reveladas. Nesse sentido, alm do conhecimento tcnico e cientco, o prossional de sade deve desenvolver empatia, conana e respeito, para que o(a) adolescente estabelea vnculo de conana, garantindo atendimento humanizado, integral e acolhedor. Para identicar o mtodo ideal, devem-se abordar seus costumes e individualidades: freqncia da atividade sexual, nmero de parceiros, motivao para iniciar o mtodo, efeitos e para efeitos da terapia contraceptiva sobre o organismo feminino, riscos de contrair DST, entre outros (Giordano, M.V; Giordano, L.A., 2009). De uma forma geral, as adolescentes podem usar a maioria dos mtodos contraceptivos. Entretanto, alguns so mais adequados para esse grupo etrio, conforme o quadro a seguir. Quadro 7: Indicaes e contra-indicaes dos mtodos contraceptivos para adolescentes.
MTODOS CARACTERSTICAS As variaes dos ciclos menstruais nesta faixa etria so signicativas e no h possibilidade de prever o perodo frtil com segurana. Os mtodos relacionados s transformaes do muco cervical, temperatura basal e sintotrmico, alm de sofrerem prejuzo pelas conseqncias das variaes do ciclo, exigem disciplina e autocontrole, caractersticas pouco freqentes nesta idade. Alm disso no protegem contra nenhum tipo de DST. Devem ser utilizados em toda a relao sexual, independente do uso de outro mtodo anticoncepcional, pois oferecem dupla proteo: previnem as doenas sexualmente transmissveis e a gravidez indesejada. Se usados corretamente em todas as relaes, os preservativos se mostram com alta eccia.
Mtodos Comportamentais
Preservativo Feminino e Preservativo Masculino
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Diafragma
Uso restrito, pois exige altos nveis de colaborao, participao e instruo da usuria. Necessita avaliao mdica prvia. O DIU poder ser indicado somente para adolescentes que tiveram gestao anterior, pois apresenta maior risco de expulso nas nulparas, alm de maior risco para DIP. Recomendam-se os de baixa dose. Podem ser utilizados nos casos de ciclos irregulares. Avaliar riscos e benefcios. Recomenda-se iniciar aps 6 meses da menarca; mas se o risco de gravidez for grande, pode ser iniciada logo aps a menarca. Tm menor eccia, provocam alteraes menstruais e devem ser usados no caso de contra-indicao da plula combinada, ou se o aleitamento materno for exclusivo. Deve ser usado o de mais baixa dosagem. Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca. Deve ser indicado para adolescentes que no toleram outros mtodos ou que no os usam corretamente. Suas principais indicaes so: no inibe a lactao, previne a anemia e diminui a ocorrncia de candidase vulvovaginal. Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca. Pode ser prescrita s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, em algumas situaes com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo(ver item 1.4.4, pg.19).
DIU
Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados
Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos (miniplula) Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados
Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio
Anticoncepo de Emergncia
Fonte: Adaptado Protocolo Planejamento Familiar, Curitiba, 2005 e Manual de Orientao: Sade da adolescente, FEBRASGO, 2004.
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1.6 Assistncia ao climatrio

O climatrio um dos perodos evolutivos da vida da mulher. uma fase de transio, complexa, que pode ser encarada como fenmeno patolgico ou saudvel, dependendo da compreenso que a mulher tem deste perodo, da inuncia familiar, dos cuidados relativos sua sade, das atividades sociais e prossionais desenvolvidas, da sua personalidade, das crenas e valores, do contexto em que vive e do grau de escolaridade, entre outros (ZAMPIERI, 2005). Os(as) prossionais de sade tm um papel primordial junto s mulheres que vivenciam este perodo, prestando ateno primria sade, em nvel individual ou grupal; compartilhando conhecimentos com as mulheres e familiares sobre as mudanas e cuidados necessrios; propiciando oportunidades para que estas expressem seus sentimentos, medos e dvidas; desenvolvendo aes de promoo e recuperao da sade e preveno de doenas; trabalhando as questes de gnero e fortalecendo os potenciais e capacidades das mulheres para enfrentar as diculdades vividas nesta etapa de transio da vida (ZAMPIERI, 2005). A fase do climatrio no tem um limite preciso para seu incio ou trmino, podendo ir desde os 35 aos 60 anos. A instalao da menopausa denida pela cessao completa ou permanente de menstruao (12 meses de amenorria). Ocorre freqentemente no climatrio e a idade mdia de 51,4 anos (BRASIL, 2009). O diagnstico do climatrio e da menopausa eminentemente clnico: Na perimenopausa, que pode ser denida como o perodo de tempo prximo da menopausa, as alteraes hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, alm daqueles considerados normais. A maior parte dos ciclos anovulatria, podendo gerar sangramentos irregulares, acompanhados ou no de sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais). Essa irregularidade tambm est relacionada com o hiperestmulo estrognico sem contraposio da progesterona, resultando em alteraes endometriais. Nesta fase,
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uma vez que j no h produo da progesterona suciente pelo corpo lteo, pode ser necessria a complementao de progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida das mulheres e indicativas de investigao endometrial (BRASIL, 2009). A ps-menopausa ocorre principalmente nas mulheres em idade compatvel com a menopausa natural, em amenorria h mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais como o comprometimento do trosmo vaginal). Nesta fase o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta fase substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma) e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo da globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade de andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas (BRASIL, 2009). 1.6.1 Ateno sade da mulher no climatrio O uso de hormnios ainda controvertido, sendo necessria uma seleo prvia para escolher quais mulheres poderiam de um modo efetivo, beneciar-se com este tratamento. As mulheres no climatrio no sofrem de uma doena (carncia hormonal); portanto, o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opo teraputica para os casos em que existam indicaes especcas. fundamental que os prossionais de sade estejam informados e atualizados para procederem com uma abordagem menos agressiva e invasiva possvel. Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como a toterapia, homeopatia e/ou acupuntura que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudvel no referente alimentao, atividade fsica, sade mental e emocional podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio. (BRASIL, 2009).
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O tratamento e aconselhamento s mulheres no climatrio / menopausa devem ser orientadas no sentido da evoluo natural dos sintomas. importante reforar a necessidade de uma dieta equilibrada e rica em clcio, a realizao de exerccios fsicos regulares e adequados para cada mulher e a exposio ao sol em horrios no nocivos. Para essas mulheres, importante a escuta teraputica, e seria de grande ajuda a formao de grupos de apoio. Tambm devem ser reforados aspectos da vida social, atividades de lazer e sexualidade. A propedutica das mulheres no climatrio consiste na realizao de testes de screening para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio, clon, de acordo com as diretrizes propostas. Tambm devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia; investigao de DST/HIV. A densitometria ssea estaria indicada, se possvel, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situaes principais: mulheres na ps-menopausa tardia e que no zeram reposio hormonal ou na ps-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na deciso do uso ou no da reposio hormonal. Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indicao, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a menor dose e pelo menor perodo necessrios. Dessa forma, o uso da Terapia Hormonal (TH) dever ser indicado individualmente, de comum acordo com a usuria, baseado na avaliao dos riscos e benefcios de cada caso. Quando houver sintomatologia, existe indicao clara para o uso da TH, pelo menos por curto tempo. A TH no ser prescrita se houver uma contra-indicao ou uma deciso da paciente em no usar, desde que adequadamente informada. O uso prolongado da TH para a preveno de doenas degenerativas, especialmente em mulheres assintomticas, deve ser decidido individualmente, de acordo com as caractersticas e riscos de cada mulher. Medicaes disponveis na rede: Estrognio conjugado 0,3mg comprimido, estrognio conjugado 0,625mg creme vaginal.
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1.6.1.1 Contra-indicaes para o uso da terapia hormonal (TH) Cncer de endomtrio (contra-indicao relativa). Cncer de mama ou leso suspeita ainda sem diagnstico; Doena isqumica cerebral/cardaca recente; Doena tromboemblica recente; Hepatopatia grave ou recente; Hiperplasia ductal atpica na mama; Hipertenso arterial grave, sem controle; Sangramento vaginal de causa no estabelecida; Diante das diversas possibilidades, necessrio que as mulheres tenham acesso informao sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania. 1.6.2 Vaginite atrca Tratamento indicado: Terapia Hormonal (TH) local: estrognios conjugados em creme vaginal, 1x/dia na primeira semana e 2x/semana, conforme orientao clnica. Pode ser orientado o uso de lubricantes vaginais base de gua (gel) nas relaes sexuais. O tratamento de competncia dos prossionais mdicos(as) e enfermeiros(as).
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2 Pr-natal
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco
A ateno ao pr-natal consiste em um acompanhamento minucioso durante a gravidez, implica considerar os aspectos sociais, culturais, psicolgicos e biolgicos da mulher que est includa no processo gravdico. O principal objetivo acolher a mulher desde o princpio da gravidez, assegurando, no m da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bemestar materno e neonatal. Na assistncia ao pr-natal importante que o(a) prossional tenha sensibilidade para compreender o ser humano, suas crenas e valores e o seu modo de vida, que esteja disponvel e atento as necessidades da mulher e famlia e tenha habilidade de comunicao, baseada na escuta e na ao dialgica. O(a) prossional de sade faz parte da rede de apoio da gestante, contribui para fortalecer os potenciais desta para que possa conduzir o parto e assumir o protagonismo do processo de nascimento. A Equipe de Sade da Famlia deve acompanhar a gestante nas consultas individuais, nos grupos de educao em sade, e em visita domiciliar para garantir a realizao do pr-natal. Alm de realizar busca ativa em caso de gestantes faltosas ou diculdade de acesso ao servio de sade. Para o acompanhamento do pr-natal humanizado e em equipe so denidas algumas atribuies para os seguintes prossionais: Agente Comunitrio(a) de Sade; Tcnico(a) de Enfermagem; Enfermeiro(a) e Mdico(a), Cirurgio(a) - Dentista.
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Compete ao(a) Agente Comunitrio(a) de Sade (ACS): Auxiliar a equipe de sade no monitoramento da gestante atravs da visita domiciliar, priorizando as gestantes de risco; Captar todas as gestantes da sua rea de atuao e encaminh-las ao Centro de Sade para a inscrio no Programa de Humanizao de Pr-Natal; Captar todas as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco reprodutivo; Incentivar o aleitamento materno exclusivo; Informar s pessoas de sua rea de atuao sobre o Atendimento ao Pr-Natal; Orientar o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura; Orientar todas as gestantes de sua rea de atuao sobre a importncia de iniciar precocemente o pr-natal, preferencialmente, at a 12 semana de gestao, priorizando aquelas em situaes de risco; Realizar visita domiciliar precoce, entre o 5 ao 7 dia ps-parto, para todos os recmnascidos e purperas. Compete ao(a) Tcnico(a) e/ou Auxiliar em Enfermagem: No acolhimento realizar avaliao inicial, com o objetivo de identificar situaes de risco e/ou emergncia, e encaminhar para avaliao do profissional enfermeiro(a), ou mdico(a); Agendar consulta com os prossionais do Centro de Sade, para o(a) mdico(a) ou enfermeiro(a) no Programa de Humanizao de Pr-Natal, o mais precoce possvel; Avaliar a situao vacinal e atualizar o esquema vacinal se necessrio; Verificar a presso arterial, pesar e medir a altura da paciente na primeira avaliao; Encaminhar a gestante para participar dos grupos educativos desenvolvidos no CS; Encaminhar a gestante para a Equipe de Sade Bucal; Participar de grupos de educao em sade; Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente, as de risco;
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Captar as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco reprodutivo; Realizar visita domiciliar precoce para os recm-nascidos e purperas, entre o 5 e o 7 dia ps-parto; Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura; Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao(a) Enfermeiro(a): Captar a gestante para iniciar o pr-natal precocemente, preferencialmente, at a 12a semana de gestao; Na suspeita de gravidez, ou atraso menstrual, solicitar o teste de gravidez (BHCG); Nos casos de BHCG positivo, abrir o pronturio eletrnico, registrar a gestante no sistema para obter o nmero do SISPRENATAL e registr-lo na carteira da gestante; Nos CS no informatizados, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida; Aferir a presso arterial e medida de peso e altura da gestante; Realizar a consulta de pr-natal e intercalar as suas consultas com as do mdico(a), dependendo da classicao por grau de risco ou necessidade; Identicar situao de risco durante a consulta de enfermagem; Solicitar e avaliar os resultados de todos os exames de pr-natal; Realizar o exame de colpocitologia onctica, se necessrio, e encaminhar as citologias alteradas ao mdico(a) de famlia de sua rea de abrangncia ou ginecologista; Prescrever medicaes conforme o protocolo; Se for detectado algum risco, referir a gestante avaliao mdica do CS; e/ou encaminhar direto para maternidade; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao instituda;
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Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU), quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao instituda e ao controle de cura da infeco; Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou casais grvidos; atividades educativas em sala de espera; Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas; Organizar e agendar as visitas (s) maternidades; Promover a vigilncia em sade de todas as gestantes com especial ateno s de risco; Avaliar o esquema de imunizao e indicar a realizao das vacinas se necessrio; Realizar consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento do Capital Criana; Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao(a) Mdico(a): Inscrever a gestante no Programa de Humanizao de Pr-Natal, atravs do pronturio eletrnico na primeira consulta, obtendo o nmero do SISPRENATAL e registrando-o na carteira da gestante; Nos CS no informatizadas, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida; Realizar consulta de pr-natal; Identicar o risco gestacional a cada consulta e, quando identicado, realizar o encaminhamento por escrito ao servio de referncia de pr-natal de alto risco, aps orientao dos cuidados; Participar com a equipe na vigilncia em sade das gestantes, principalmente as de risco; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao instituda; Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU), quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao
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instituda e ao controle de cura da infeco; Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou casais grvidos; atividades educativas em sala de espera; Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas; Avaliar o esquema de imunizao e indicar a vacinao quando necessrio; Realizar e/ou participar de grupos de educao em sade; Realizar a consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento do Capital Criana, e a consulta do 30 ao 45 dia ps-parto; Registrar os dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao( a) Cirurgio(a) - Dentista: Garantir o atendimento odontolgico para a gestante que estiver realizando o prnatal no CS; Realizar exame clnico e tratamento curativo bsico, profilaxia e adequao do meio bucal; Encaminhar s especialidades odontolgicas quando necessrio; Incentivar o aleitamento materno, salientando a importncia deste para o desenvolvimento da boca; Orientar a gestante sobre a preveno de doenas bucais; Participar, apoiar ou realizar as atividades educativas nos grupos do Centro de Sade; Orientar a gestante para retorno consulta puerperal; Garantir o atendimento odontolgico da purpera e me at o beb completar 1 (um) ano.
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Quadro 8: Atribuies dos(as) Prossionais na Assistncia ao Pr-Natal.

Atribuies Captao precoce Diagnstico de gravidez BHCG (Hormnio Beta Gonadotrona Corinica) Informao / orientao em sade Consulta de pr-natal de baixo-risco Classicao de risco gestacional Solicitao e avaliao de exames laboratoriais de rotina e USG obsttrica Solicitao de USG obsttrico morfolgico Solicitao de exames complementares Prescrio de medicamentos gerais Prescrio de cido Flico e Sulfato Ferroso Prescrio de vacinao anti-tetnica (dupla adulto) Visita domiciliar Registro no carto e cha perinatal Encaminhamentos para visita maternidade Registro no SISPRENATAL Consulta odontolgica Acompanhamento da gestante HIV Prossionais Todos, com nfase para o ACS Mdico(a) ou enfermeiro(a) Multiprossional Mdico(a) e enfermeiro(a) de forma alternada Mdico(a) ou enfermeiro(a) Mdico(a) ou enfermeiro a) Mdico(a) Mdico(a) ou enfermeiro(a) Mdico(a) Mdico(a) ou enfermeiro(a) Multiprossional Multiprossional Multiprossional Multiprossional Mdico(a) e enfermeiro(a) Cirurgio-dentista(a) Mdico(a) ESF, infectologista e gineco-obstetra de referncia alto risco.
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2.2 Captao e vinculao no pr-natal
Toda mulher da rea de abrangncia do Centro de Sade, com histria de atraso menstrual superior a 7 (sete) dias, dever ser acolhida pela Equipe de Sade da Famlia e encaminhada para consulta de acolhimento com enfermeiro(a) ou mdico(a) para diagnstico da gestao e solicitao do Teste de Gravidez (BHCG srico), preferencialmente, no mesmo dia. Nesta consulta de acolhimento deve ser indicada a suplementao de cido flico (item 2.3.3) e orientar a mulher a trazer o resultado do BHCG. Conrmada a gestao, dever ser agendado a primeira consulta de Pr-Natal (PN) com o prossional mdico(a) ou enfermeiro(a), sendo que a captao deve ser precoce (antes de 120 dias). Na primeira consulta de PN dever ser realizado o cadastro da gestante no SISPRENATAL, o preenchimento do pronturio (Ficha Obsttrica), do carto da gestante e solicitao dos exames de rotina. Orientar a mulher para a consulta subseqente com o mdico e tambm, para o cirurgio dentista. Estes registros devem ser minuciosamente preenchidos em todas as consultas de pr-natal. A segunda consulta dever ser agendada previamente, no prazo mximo de 30 dias, principalmente, para avaliao dos resultados dos exames e classicao do risco gestacional. (Fluxograma 1: Captao da Gestante no Pr-natal). As demais consultas devero ser alternadas entre o prossional mdico(a) e enfermeiro(a), garantindo uma consulta mdica por trimestre, no mnimo. O total de consultas dever ser no mnimo de 06 (seis), iniciando o mais precoce possvel, preferencialmente, at 12 semana de gestao, com intervalo mensal at a 36 semana, uma consulta na 38 semana e a partir desta, semanal, at a 40 semana e 6 dias. A partir da 41 semana a gestante dever ser referenciada por escrito Maternidade e monitorada pela equipe ESF.
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Quadro 9: Calendrio das consultas de Pr-Natal

Idade Gestacional Da 12 semana at a 37 semana Da 38 semana at a 40 semana e 6 dias Na 41 semana Intervalo entre as consultas Consultas mensais Consultas semanais Encaminhar para maternidade e manter o monitoramento pela ESF
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FLUXOGRAMA 1: Captao da Gestante para Assistncia Pr-Natal

Demanda Espontnea; Encaminhada pelos (as) ACS; Outras instituies
Acolhimento pela ESF no CS
Identificar: Ciclo Menstrual DUM Utilizao dos Mtodos Contraceptivos Atraso menstrual de pelo menos 7 dias
Solicita Teste de Gravidez BHCG Inicia suplementao de cido flico
Resultado Positivo
Resultado Negativo
Primeira consulta de Pr-Natal
Cadastrar no SISPRENATAL Preencher a Ficha Obsttrica (pronturio) Preencher o Carto da Gestante Avaliar o risco Gestacional
Encaminhar para: Avaliao mdica e/ou Ginecolgica (SN) e/ou Orientao em Planejamento Familiar. Desejo de gravidez: Realizar Orientao Pr-concepcional
Pr-Natal Baixo Risco
Pr-Natal Alto Risco
Mantm acompanhamento pela ESF. Intercalando Consulta Mdica e de Enfermagem, Consulta Odontolgica
Encaminhar para referncia de Alto risco, via SISREG. Manter vnculo e monitoramento no CS
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2.3 Roteiro para a primeira consulta de pr-natal

2.3.1 Anamnese Na anamnese deve constar a coleta e o registro da histria clnica, social e familiar da mulher e abordar os seguintes aspectos: Histria Clnica: identicao; dados socioeconmicos; psicolgicos e culturais; antecedentes pessoais e familiares; antecedentes ginecolgicos e obsttricos; sexualidade; histria prvia de doenas sexualmente transmissveis; histria patolgica pregressa; reaes alrgicas. Gestao Atual: queixas, necessidades, sentimentos e conhecimentos sobre a gestao; ocupao habitual; investigao da data da ltima menstruao (DUM) para clculo de idade gestacional (IG) e data provvel do parto (DPP); dados antropomtricos; avaliao nutricional; principais sinais e sintomas relacionados gravidez (nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefalia, sincope, sangramento ou corrimento vaginal, disria, polaciria e edemas); hbitos alimentares; uso de tabaco, lcool ou drogas lcitas ou ilcitas; situao vacinal.
INDICAO DA VACINAO ANTITETNICA: Gestante no vacinada: realizar o esquema completo, 3 doses, iniciando a primeira dose o mais precoce possvel. Para gestantes com esquema incompleto, sem condies de completar durante a gestao, indicar duas doses no pr-natal: a primeira o mais precoce possvel e a segunda at o 20 (vigsimo) dia antes da data provvel do parto, a terceira para o puerprio. Reforo: a cada cinco anos se ocorrer nova gravidez. Gestante vacinada: Considera-se esquema completo quando a mulher tiver as 3 doses registradas, se passou mais de 5 anos, indicar uma dose de reforo. Se registrado apenas uma dose, completar o esquema com mais duas doses. Se tiver registro de 2 doses, completar o esquema com mais 1 dose. Esquema no comprovado: indicar o esquema completo: 3 doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas.
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2.3.2 Exame sico Durante o exame fsico e nas demais etapas da consulta, alguns pequenos gestos contribuem para o cuidado humanizado: lavar as mos; explicar cada procedimento realizado; informar sobre os seus achados e tranqilizar a gestante; ao iniciar o exame, faz-lo no sentido cfalo-caudal e manter a privacidade da gestante. (ZAMPIERI, 2004). O exame fsico subdivido em geral e obsttrico. Exame Geral: determinao do peso e altura; aferir a presso arterial; inspeo da pele e mucosas; ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Exame Especco: inspeo e palpao de mamas: avaliar simetria e tipo de mamilos (normais, planos, invertidos); palpao obsttrica e identicao da situao, posio e apresentao fetal (a partir da 28 semana); medida da altura uterina (AU); ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) aps a 12 semana; avaliar genitlia externa; proceder a coleta do exame colpocitolgico para gestantes cujo ltimo exame tenha sido realizado h mais de um ano (apenas ectocrvice). 2.3.3 Suplementao de cido flico Indicao: para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural e principalmente para as mulheres com histria de recm-nato com defeito do tubo neural em gestaes anteriores; com parentes em 1 grau que apresentaram defeito do tubo neural e aquelas tratadas com cido valprico ou carbamazepina. Posologia: 5mg/dia de cido flico at 12 semana de gestao. A prescrio cabe ao(a) prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
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2.4 Exames preconizados no pr-natal

Quadro 10: Exames preconizados por perodo gestacional.
PERODO GESTACIONAL EXAMES Hemograma Tipagem sangunea e fator RH VDRL Anti-HIV (realizar aconselhamento pr-teste, item 3.2) HbsAg Glicemia em jejum Toxoplasmose IgM e IgG Rubola IgG (Se na histria IgG +, no precisa solicitar o exame) PU + Urocultura Antibiograma Colpocitolgico Ultrassonograa obsttrica (entre a 17 e 22 semana) Parasitolgico de fezes (SN) Coombs indireto (se Rh negativo) Curva Glicmica de 75g, 2 dosagens oral, de acordo com o uxograma 3 (Rastreamento do Diabetes Gestacional) Hemograma VDRL PU + Urocultura Critrios adotados para solicitao: Idade gestacional entre 20 e 26 semanas; Histria familiar de malformaes; Histria familiar de alteraes genticas; Gestao anterior com malformao anatmica, ou com alterao gentica; Antecedentes maternos de doenas como: diabetes, convulses; Uso de drogas teratognicas; Suspeita de infeces congnitas (Rubola, Citomegalovrus, Toxoplasmose, Parvovrus); Alteraes ecogrcas na gestao atual; Alteraes do Volume Amnitico (Polihidrmnio ou Oligohidrmnio).
Primeira consulta ou 1 trimestre
2 trimestre
ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLGICA
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3 trimestre
Hemograma VDRL Anti-HIV (realizar aconselhamento pr-teste, item 2.3.1) HbsAg Repetir Toxo se IgG no reagente PU + Urocultura Bacterioscopia de secreo vaginal (solicitar em torno da 30a semana se tiver antecedente de prematuridade). Cultura para clamdia e gonococo (SN) Cultura para Estreptococo Beta Hemoltico vaginal (grupo B) (solicitar na 35 semana);
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio: Ateno Qualicada e Humanizao, 2006.
2.4.1 Aconselhamento pr-teste para diagnstico de HIV O diagnstico de infeco pelo HIV, no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na prolaxia da transmisso vertical desse vrus. O teste do HIV deve ser obrigatoriamente oferecido, com o aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes na primeira consulta de pr-natal e no ltimo trimestre de gestao. Condutas para o aconselhamento pr teste: O(a) prossional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca do seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena de ser portador(a) de infeco e desenvolver a Sndrome de Imunodecincia Adquirida, sobre os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco, e sua importncia na exposio ao risco para infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa; Explicar o que teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o signicado de resultados negativo, indeterminado e positivo; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas prolticas durante a gestao, no parto e ps-parto, e o
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controle da infeco materna; Garantir o carter condencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. 2.4.2 Resultados dos exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas Quadro 11: Resultados dos exames de PN e condutas prossionais
EXAMES RESULTADOS Se a gestante for Rh negativo e o pai da criana for Rh positivo ou fator Rh desconhecido. CONDUTAS Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repet-lo a cada quatro semanas, a partir da 24 semana. Se positivo, referir ao pr-natal de alto risco. Slis primria: tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000UI.). Slis secundria e latente recente (at 1 ano): tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega), repetir em uma semana, dose total 4.800.000. Slis terciria tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida): tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em trs aplicaes com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto, e em caso de abortamento. Orientao e repetir no incio do 3o trimestre Encaminhar para infectologista e Pr-Natal de alto risco.
Tipagem sangunea
Sorologia para Lues
VDRL positivo (Noticao Compulsria)
VDRL negativo Resultado negativo HIV Resultado positivo (Noticao Compulsria)
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EXAMES
RESULTADOS
CONDUTAS a) traos: repetir em 15 dias b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto risco c) macia: referir ao pr-natal de alto risco. Solicitar urocultura com antibiograma. a) se piria associada, solicitar urocultura. b) se isolada, excludo sangramento genital, investigar. Referir ao pr-natal de alto risco. Repetir a cada trimestre. Tratar conforme antibiograma com antibiticos seguros na gestao. Sem antibiograma, utilizar Cefalosporina ou Nitrofurantona. Repetir Urocultura aps o tratamento (7 dias). Condutas e prescrio de cido flico: ver uxograma 2
Proteinria Parcial de urina
Piria ou Bacteriria Hematria Cilindrria Negativa
Urocultura + antibiograma
Positiva
Dosagem de hemoglobina Glicemia em Jejum Sorologia para Rubola
Resultado: ver uxograma 2 Resultado: ver uxograma 3 IgG negativa IgG positiva Resultado positivo (Noticao compulsria)
Condutas: ver uxograma 3 Encaminhar para imunizao no puerprio e orientar evitar contato com crianas doentes Imune
Solicitar anti Hbs.
Sorologia para HbsAg
Resultado negativo e anti Hbs positivo Resultado negativo e anti Hbs negativo
Sem hepatite no momento, imune
Vacinar ainda nesta gestao
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EXAMES
RESULTADOS IgG positiva e IgM negativo
CONDUTAS Imune No Imune Repetir no terceiro trimestre. Realizar orientao: evitar contato com ces e gatos, evitar consumo de carne crua e ovos crus, cuidados higinicos ao lidar com terra.
Sorologia para Toxoplasmose
IgG negativo e IgM negativo
IgG negativo ou positivo e IgM positivo (Noticao compulsria)
Toxoplasmose aguda Referir PN de alto risco.
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FLUXOGRAMA 2: Investigao de Anemia e Suplementao de Sulfato Ferroso

Dosagem de Hemoglobina no incio do pr-natal
Hb > 11g/dl
Hb > 8g/dl e < 11g/dl
Hb < 8g/dl
Ausncia de anemia
Anemia leve a moderada
Anemia grave
Sulfato ferroso 1 cp/dia A partir de 20 sem. a critrio clnico
Sulfato ferroso 3 a 6 cp/dia
Referir ao PN de Alto Risco
Repetir a dosagem de 60 dias
Nveis subindo, manter o tratamento at a Hb = 11g/dl, seguir o esquema de manuteno e repetir o exame na 30 semana.
Nveis de Hb estacionrios ou em queda
SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementar Orientar para tomar meia hora antes das refeies, preferencialmente com suco de laranja ou limo ou vitamina C, no pode ser tomado com leite.
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
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FLUXOGRAMA 3: Rastreamento de Diabetes Gestacional

GLICEMIA EM JEJUM
< 85 mg/dl
> 85 mg/dl
Glicemia em jejum aps 20 semana
Rastreamento Positivo
< 85 mg/dl
> 85 mg/dl
< 110 mg/dl
> 110 mg/dl
Rastreamento negativo
Curva Glicmica 2 dosagens oral Entre 24 a 28 semanas
Repetir glicemia em jejum imediatamente
2 h < 140 mg/dl Jejum < 110 mg/dl
2 h > 140 mg/dl Jejum > 110 mg/dl
> 110 mg/dl
Normal
Diabetes Gestacional
Encaminhar Pr-natal de alto risco Manter vnculo e monitoramento no CS
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
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2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes

2.5.1 Controles maternos Fazer a anamnese voltada ao estgio atual do processo de gravidez, avaliando os sinais e sintomas de cada fase de gestao, observando o estado emocional frente gravidez e ao parto; Fazer o controle do calendrio de vacinao e encaminhar, se necessrio. Clculo e anotao da idade gestacional; Determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC), anotar no grco da Ficha Obsttrica e Carto de Pr-Natal e observar o sentido da curva para avaliao do estado nutricional; Medida da presso arterial; Proceder ao exame fsico de acordo com a situao gestacional atual; Pesquisa de edema; Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grco da Ficha Obsttrica e Carto de Pr-Natal e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal); Fazer a avaliao dos exames laboratoriais e condutas especcas. 2.5.2 Controles fetais Ausculta dos batimentos cardacos; Avaliar a percepo materna da movimentao fetal e/ou detectados no exame obsttrico; Orientar quanto ao Registro Materno Dirio de Movimentos Fetais (MOBILOGRAMA). A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal de constatao de vida, todavia, a monitorizao dos movimentos fetais como meio de avaliao do seu bem-estar relativamente recente. O mobilograma um instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes.
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Em gestantes de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 32 semana de idade gestacional. A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso consiga registrar 6 (seis) movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora, no foi capaz de contar 6 (seis) movimentos, dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir 6 (seis) movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de 6 (seis) movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Orientar a gestante a escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; alimentar-se previamente ao incio do registro; sentar-se com a mo sobre o abdmen; registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro.
FORMULRIO PARA REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS - MOBILOGRAMA 1 Alimentar-se antes de comear o registro; 2 Em posio semi-sentada, com a mo sobre o abdmen; 3 Marcar o horrio de incio; 4 Registrar seis movimentos e marcar o horrio do ltimo; 5 Se, em uma hora, o beb no mexer seis vezes, iniciar novo registro. Se aps a segunda hora persistir a diminuio, procurar a unidade de sade. DIA HORRIO INCIO 1 MOVIMENTOS FETAIS 2 3 4 5 6 HORRIO TRMINO
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2.5.3 Condutas prossionais nas consultas subsequentes Interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrio; Anotar todos os dados (queixas, resultados de exames e exame fsico) no pronturio da gestante e no carto de pr-natal; Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; Encaminhar para consulta odontolgica; Iniciar suplementao de sulfato ferroso proltico ou teraputico (conforme Fluxograma 2); Prescrio de Suplementao de cido flico; Acompanhamento das condutas adotadas em servios de referncia, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia; Realizar aes educativas individuais e/ou em grupos; Convidar para o Grupo de Gestantes (convidar a cada consulta); Agendamento das consultas subseqentes. 2.5.4 Orientaes de acordo com as semanas de gestao Quadro12: Orientaes de acordo com as semanas de gestao
1 a 12 semanas orientar sobre:
Importncia do acompanhamento do Pr-natal; Estimular a participao do companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestao; Esclarecer quanto aos sinais e sintomas comuns e risco na gravidez; Importncia e orientaes quanto ao aleitamento materno; Orientar sobre os hbitos alimentares e ganho de peso; Orientar sobre exerccios fsicos e respiratrios; Hbitos de vida, (uso de lcool, fumo, drogas), higiene, vesturio; Auto-cuidado; Atividade sexual; Aspectos psicolgicos da gravidez; Participao em atividades educativas; Consulta odontolgica; Realizao do exame colpocitolgico.
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13 a 25 semanas reforar e orientar:
Sobre a importncia da participao do(a) companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestao; O sono e repouso; Exerccios e relaxamento; Sexualidade e lazer; Importncia do aleitamento materno e preparo da mama; Higiene, vesturio e trabalho; Alimentao; Importncia da vacina antitetnica As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados necessrios; Participao em atividades educativas.
16 a 35 semanas reforar e orientar:
Exerccios respiratrios e abdominais; Cuidados com a postura; Sexualidade; Atividade fsica; As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados necessrios; Capacidade de o beb perceber as sensaes auditivas; Os cuidados com recm-nascido; Contracepo ps-parto.
Entre a 36 e 41 semana orientar, principalmente sobre:
Possveis intercorrncias como: rompimento da bolsa, contraes; ocorrncia de sangramentos; Sinais e Sintomas do Trabalho de parto; Movimentao fetal Amamentao; Cuidados com o RN, Direitos trabalhistas; Puericultura.
Fonte: Quadro adaptado do livro Enfermagem na Ateno Primria Sade da Mulher, (Zampieri, Garcia, Boehs, Verdi,2005)
2.5.5 Atividades educativas Faz parte indissocivel do atendimento pr-natal a realizao de aes educativas. Essa possibilidade de intercambio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.
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O(a) prossional de sade tem um papel fundamental na educao e sade, socializando conhecimentos e experincia no mbito coletivo ou individual sobre o ciclo grvido-puerperal, preparando a mulher e o homem para o parto e exerccio da maternidade e paternidade, proporcionando um espao para as mulheres expressarem seus sentimentos, tabus e medos. Em nvel coletivo, isto pode ser feito por meio de grupo de gestantes e casais grvidos, atividades em sala de espera ou em escolas. A programao deve ser feita em conjunto com os participantes, devendo ser exvel e congruente com as necessidades desta clientela. 2.5.6 Sugestes de temas para grupos/ encontros de gestantes e/ou casais Temas: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do beb; Alimentao; Amamentao; Ambiente adequado para o beb; Aspectos emocionais; Atividade fsica; Auto-cuidado e auto-estima; Cuidados com RN; Depresso ps-parto; Direitos trabalhistas na gestao; Eliminaes vesical, intestinal, vaginal; Evoluo do feto; Exames realizados no perodo pr-natal; Gestao atual, experincias anteriores e expectativas; Gestao de risco; Gestante vtima de violncia; Gravidez na adolescncia; Importncia da Consultas Puerperais; Importncia e adeso ao pr-natal; Imunizao; Maneiras facilitadoras para realizao do parto; Mudana siolgica do corpo; Planejamento familiar; Risco para sade do beb e famlia (tabagismo, alcoolismo e outras drogas); Sade bucal; Sexualidade; Sinais e trabalho de parto; Tipos de parto e Trabalhar mitos e tabus sobre gestao na famlia. 2.5.7 Visita maternidade Para solicitar a visita s maternidades, a Equipe de Sade da Famlia deve organizar: Grupo de Casais/Grupo de Gestantes/Encontro de Gestantes; Garantir as consultas para as gestantes como prioridade; Oferecer as visitas maternidade da preferncia da gestante; Organizar a lista de interessadas(os) e encaminhar para o Programa Sade da Mulher que disponibilizar data, horrio e locomoo para a visita. A gestante tem direito a levar um(a) acompanhante na visita.
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2.6 Sade bucal na gestao

As gestantes devero ser agendadas para a consulta odontolgica aps a primeira consulta do pr-natal e o atendimento dever ser o mais precoce possvel. Na necessidade de intervenes sob anestesia (lidocana com adrenalina 1:100.000), devem ser feitas, preferencialmente, no segundo trimestre de gestao, por oferecer maior segurana para o feto 2.6.1 Consulta odontolgica da gestante Anamnese: intercorrncias na gravidez, queixa principal, inqurito de sade. Exame clnico bucal. Preenchimento da cha clnica odontolgica, com posterior planejamento do tratamento odontolgico. Atendimento clnico (restauraes, prolaxias, tartarectomias, extraes, aplicao de or tpico, entre outras aes preventivas). Encaminhamentos e retornos quando necessrio. O(a) Cirurgio(a) - Dentista ou TSB/ASB treinados(as) devero atuar nos grupos de gestantes dos CS, desenvolvendo atividades de educao em sade bucal. 2.6.2 Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo(a) cirurgio(a) dentista Aleitamento materno; Uso de bicos e chupetas; Transmissibilidade de bactrias causadoras da doena crie; Incio da calcicao dos dentes decduos por volta do quarto ms de vida intrauterina e da dentio permanente a partir do primeiro ms de vida do beb; desta forma condies desfavorveis durante a gestao, tais como: uso de medicamentos, carncias nutricionais, infeces entre outros, podem trazer problemas na formao e mineralizao dos dentes; Desenvolvimento do paladar do beb na vida intra-uterina (uma dieta rica em acares a
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partir do 4 ms de gestao pode desenvolver avidez pelo acar no beb); Orientaes sobre a preveno da crie e doenas periodontais: crie dental, o que e como acontece; higienizao bucal; controle da dieta; uso do or (a suplementao com or no recomendada para gestantes); Doenas da gengiva; alteraes hormonais.
2.7 Classicao de pr-natal alto risco

A gestao um fenmeno normal e na maioria dos casos, sua evoluo ocorre sem qualquer complicao, cerca de 10 a 20% das mulheres, a gestao pode ocasionar problemas mais ou menos graves que se enquadram nas gestaes de alto risco. Durante o pr-natal pode-se diagnosticar alguns fatores de riscos que podem comprometer o desenvolvimento da gestao, aumentando signicativamente a probabilidade de intercorrncias. Devem ser necessariamente referenciadas as situaes que envolvem fatores clnicos mais relevantes (risco real) e ou fatores previnveis que demandem intervenes mais complexas. Na identicao destes fatores de risco o prossional de sade dever encaminhar a gestante para o servio de Pr-natal de Alto Risco, via SISREG, mas, o monitoramento e o acompanhamento da gestante devem ter continuidade no Centro de Sade com a Equipe Sade da Famlia, atravs de consultas com o prossional mdico(a) e/ou enfermeiro(a). 2.7.1 Situaes para maior controle Situaes que no necessitam encaminhamento a princpio: Adolescente (menos de 16 anos); Multpara; Primpara com mais de 35 anos; Situao de vulnerabilidade social.
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2.7.2 Situaes para encaminhamento assistncia ao pr-natal de alto risco Histria Reprodutiva Anterior de: abortamento habitual (mais de dois abortos espontneos em gestaes anteriores); hemorragia ps-parto; malformao fetal; mortalidade perinatal; pr-eclmpsia/eclmpsia; prematuridade; restrio do crescimento intra-uterino. Intercorrncias Clnicas Crnicas: cncer; cardiopatias; doena hipertensiva especca da gestao; doena trofoblstica; doenas auto-imunes (colagenoses); em uso de medicaes teratognicas; endocrinopatias; epilepsia (avaliar e encaminhar sn); desnutrio materna; gestao mltipla; hemopatias; hipertenso arterial crnica; isoimunizao Rh; nefropatias; oligodrmnio ou polidrmnio; pneumopatias; ps-datismo; pr-eclmpsia; qualquer patologia descompensada; toxoplasmose. Gestante HIV positivo: dever ser encaminhada para ginecologia de alto risco e infectologia, via Regulao, para avaliao e denio de conduta, de forma individualizada. Aps esta avaliao dever retornar ao Centro de Sade de origem, para manter acompanhamento multiprossional, com a equipe da Estratgia Sade da Famlia. Preveno e tratamento de Trombose Venosa Profunda em Gestantes em situao de alto risco: para as gestantes com vasculopatias e que necessitam de HEPARINA 5.000UI/0,25 ml soluo injetvel, a prescrio ser realizada pela ginecologia de alto risco da rede, obstetras das maternidades e da rede privada. Atualmente, a dispensao da medicao realizada na Farmcia Escola UFSC/PMF, mediante o preenchimento do Formulrio para Cadastro aos Servios de Referncia no Pr-Natal de Alto Risco: Dispensao de Heparina para Gestantes. 2. 7.3 Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades Pr-eclmpsia severa; Prenhez ectpica; Rotura prematura das membranas; Sangramento em qualquer idade gestacional; Trombose venosa profunda.
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2.7.4 Doena Hipertensiva Especca da Gestao A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna no Brasil, alm de determinar grande morbi-mortalidade perinatal. O diagnstico e o tratamento precoce so imprescindveis para diminuir esses ndices. A presso arterial na gestante deve ser mensurada de maneira adequada, sendo que se recomenda que seja feita a comparao dos nveis pressricos vericados no decorrer da gestao, relacionando-os ao resultado da PA vericada na primeira consulta de pr-natal. 2.7.4.1 Pr-eclmpsia Independente da gravidade do quadro clnico, toda mulher com diagnstico de pr-eclmpsia deve ser inicialmente hospitalizada para avaliao e posteriormente acompanhada em pr-natal de alto risco. Sinais e Sintomas de alerta: hiperteno proteinria, edema, cefalia, escotomas, epigastralgia, cido rico > 6mg/dl. So indicativos de: Urgncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar; Emergncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar. Conduta: Terapia anti-hipertensiva (enquanto se aguarda transferncia para o hospital de referncia): Hidralazina: Dilui-se o contedo de 1 ampola (20 mg) em 9ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5mg ou 2,5 ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Efeitos colaterais:
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rubor facial, cefalia e taquicardia.

ATENO Furosemida no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insucincia renal aguda comprovada ou de edema agudo de pulmo; Alfametildopa, bem como os betabloqueadores orais: no apresentam indicao para a crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao superior a quatro/seis horas. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros: esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.
2.7.4.2 Eclmpsia Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia. O transporte adequado da mulher eclmptica, at o hospital de nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga conrmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Presso arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5g, preferencialmente na regio do ventro-glteo). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transporte; O(a) mdico(a) deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo. Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC). Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.
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Disponvel na rede: MgSO4.7H2O a 50%: 1amp = 10ml = 5g

ESQUEMA PARA USO DO SULFATO DE MAGNSIO Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante: Administrar sulfato de magnsio 4g (4 ampolas a 10% ou 2 ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10g de sulfato de magnsio a 50% (2 ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, 1 ampola (5g) em cada glteo profundamente.
O(a) mdico(a) deve estar presente durante a administrao deste medicamento. Deve-se deixar preparado o glucionato de clcio a 10%, uma ampola de 10ml para aplicao imediata, no caso de parada respiratria (antdoto do sulfato de magnsio) e administrar O2.
2.8 Assistncia ao puerprio

As consultas de puerprio so de competncia do(a) mdico(a) de famlia, enfermeiro(a) e gineco-obstetra. Elas so fundamentais no processo de acompanhamento da sade materna e do neonato iniciado no pr-natal. Consta de duas consultas; a primeira no perodo de 7 a 10 dias e agendada na maternidade por uma agente de sade do Capital Criana, antes da alta. E a segunda deve ocorrer at o 42 dia psparto. Tm como objetivos: Avaliar interao entre me e RN; Avaliar o estado de sade da mulher e do RN; Identicar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias; Orientar e apoiar a famlia; Orientar os cuidados bsicos com RN; Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva; Orientar, incentivar e avaliar quanto amamentao. A Equipe de Sade da Famlia dever acolher a purpera e acompanhante com respeito, escutando atentamente suas dvidas, queixas e expectativas, procurando
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esclarec-las com o cuidado de no repassar informaes em demasia. Por ser um perodo de signicativas alteraes, a famlia dever ser orientada quanto s modicaes siolgicas e psicolgicas promovendo suporte ao binmio me/lho. Um olhar criterioso tem que ser prestado neste perodo puerperal. A morbi-mortalidade materna e neonatal preponderante nas primeiras semanas aps o parto, assim, a prestao de um cuidado integral e o envolvimento de todos(as) os(as) prossionais corrobora para a qualidade de sade do binmio, prevenindo riscos presumveis. Visitas domiciliares so recomendadas na primeira semana aps a alta, portanto, a ESF poder acompanhar a purpera desde o seu retorno da maternidade, orientando quanto aos primeiros cuidados com RN, higiene pessoal, cuidados em relao amamentao e observando a inter-relao familiar no seu contexto. Em situaes especiais como no caso de bito neonatal, doao do RN ou internao em Unidade de Neonatologia devemos oportunizar a esta purpera um dilogo aberto sem censuras, promovendo apoio e, se necessrio, encaminh-la ao atendimento psicolgico garantindo a integralidade neste processo. 2.8.1 Condutas na consulta de puerprio Vericar no carto de Pr-Natal e da criana: Acompanhamento pr-natal (condies da gestao); Atendimento ao parto e ao RN; Avaliar a situao das sorologias para slis e HIV; Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamentos; Dados do parto: data, tipo de parto, indicao de parto operatrio, intercorrncias no trabalho de parto, parto e ps-parto como febre, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh. Anamnese: identicar as queixas principais. Avaliar: aleitamento materno; alimentao, sono e atividades fsicas; condies psicossocioemocionais (ateno para depresso puerperal e situaes de vulnerabilidade social); dor, uxo vaginal, sangra-
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mentos, queixas urinrias, febre; planejamento da vida sexual e reprodutiva. Avaliao clnica-ginecolgica: Estado geral: estado de conscincia, situao psicolgica, pele, edema; Exame abdominal: atentar para avaliar a involuo uterina e dor palpao, e inciso cirrgica se cesrea; Exame ginecolgico: observar loqueao, laceraes, equimoses, edemas, inciso de episiotomia na vagina, vulva e perneo. Avaliar mucosas; Avaliar as mamas; Avaliar os MMII: varizes, edema, sinais de ebite, aumento de sensibilidade e sinal de Homan (Santos 2002) Avaliar sinais vitais; Observar vnculo me RN; Anotar os dados da consulta no pronturio. Orientaes no puerprio: Aleitamento Materno Exclusivo, os(as) prossionais da ESF e os(as) ACS devero incentivar o aleitamento materno, articulando e orientando os familiares para que possam apoiar a purpera neste processo. O envolvimento do(a) ACS no acompanhamento da purpera poder contribuir no sucesso da amamentao, pois a deteco precoce dos sinais desmame precoce poder evitar complicaes na amamentao. Atentar para as mulheres cuja amamentao est contra-indicada. Orientar, tambm, em relao a alimentao saudvel; atentar para ingesta hdrica, atividade fsica; atividade sexual; higiene; sono e repouso, contracepo ps-parto; cuidados com as mamas; cuidados com o recm nascido; direitos da mulher (sexuais, reprodutivos, sociais e trabalhistas) e preveno de DST/AIDS. Encaminhamentos: avaliar a situao vacinal (ttano, rubolo) e encaminhar se necessrio. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia) de ferro elementar at 3 (trs) meses aps o parto, para as mulheres com anemia diagnosticada. Agendar a pr-
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xima consulta de puerprio (at 42 dias ps - parto) para o(a) mdico(a) de famlia ou gineco-obstetra. Consulta puerperal do 30 ao 42 dia: seguir roteiro da primeira consulta, atentar para a anticoncepo no puerprio e encerrar o SISPRENATAL. 2.8.2 Anticoncepo no puerprio A orientao relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva deve ser o mais precoce possvel, em torno de 40 dias ps-parto. Dentre os mtodos indicados est o mtodo de Amenorria da Lactao (LAM) que um mtodo temporrio que s pode ser utilizado pelas puerpras sob as seguintes condies: em Aleitamento Materno Exclusivo (AME), amenorria e RN com menos de seis meses de vida. A ausncia de qualquer uma das trs condies reduz a eccia do mtodo. Os mtodos disponveis na rede so: Anticoncepcional hormonal oral de progestognio (Noretisterona 0,35mg)) e Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral (Medroxiprogesterona 150mg): Utilizadas principalmente no ps-parto, pois no alteram a qualidade nem a quantidade do leite materno, e por mulheres que tm contra-indicaes ao estrognio das plulas combinadas. Anticoncepcional hormonal oral combinado: se no estiver amamentando ou se no for aleitamento materno exclusivo. DIU: logo aps o parto na maternidade ou em torno de 40 dias ps-parto. Preservativo masculino ou feminino: indicar o uso de preservativo desde a primeira relao sexual ps-parto. A busca do xito nas aes desenvolvidas junto mulher no seu ciclo grvidopuerperal resultado do envolvimento e compromisso multiprossional com o binmio me/lho no seu contexto.
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3 Cncer de mama
3.1 Rastreamento e deteco precoce do cncer de mama
Os(as) prossionais de sade devem atuar na promoo dos fatores evitveis do cncer de mama, por meio de programas de educao em sade, como tambm, na deteco precoce atravs do rastreamento mamogrco e do exame clnico de mama. So fatores de risco para o cncer de mama: antecedentes familiares; consumo de lcool e tabagismo; exposio a radiaes ionizantes; grande ingesto de gorduras saturadas; menarca precoce; menopausa tardia; nuliparidade; primeira gestao aps os trinta anos de idade; uso indiscriminado de preparados hormonais. Os sintomas do cncer de mama palpvel so: o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, com abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila. 3.1.1 Deteco precoce do cancer de mama Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se: Rastreamento por meio do exame clnico da mama (ECM) para todas as mulheres, realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria. Rastreamento por mamograa, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, conforme preconiza o INCA/MS. Para mulheres acima de 40 anos o exame indicado a critrio clnico.
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Exame clnico da mama e mamograa anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama e/ou com achados suspeitos no ECM, e nas mulheres abaixo de 35 anos realizar ultrassonograa de mama. Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. So denidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 45 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. A solicitao do exame mamograa de competncia do prossional mdico(a) e ou enfermeiro(a). FLUXOGRAMA 1: Rastreamento e Deteco Precoce de Cncer de Mama
Assintomtica Assintomtica 50-69 anos Mulheres do grupo de risco e/ou ECM com achados suspeitos
Exame clnico anual
Mamografia e Exame clinico
Exame clnico e mamografia* a partir de 35 anos
Sem alteraes significativas
Com Alteraes
Mamografia bi anual
Ver Condutas em relao aos resultados
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*Em mulheres com histria familiar de Cncer de mama, investigar a idade da ocorrncia do evento e iniciar a investigao com dez anos de antecedncia. Para estas mulheres, a investigao atravs do exame por imagem Mamograa deve ser anual.
3.2 Exame clnico das mamas (ecm)

O exame clnico de mama realizado com a nalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar sintomas referidos por pacientes, detectar possveis cnceres da mama palpveis num estgio precoce de evoluo. , tambm, uma oportunidade para as orientaes sobre a composio e variabilidade da mama normal e sobre o cncer de mama, seus sintomas e fatores de risco. As tcnicas de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas preconizam a inspeo visual, a palpao das mamas, dos linfonodos axilares e supraclaviculares, e a expresso mamilar (Brasil, 2006). Tcnica do Exame Clnico de Mamas: Examinar e realizar orientaes para o auto-exame. Inspeo: Observar a usuria sentada ou deitada, vericar a simetria, abaulamentos, afundamentos, integridade da pele e observar os contornos aos movimentos. Palpao: Realizar a palpao de forma dedilhada na regio peitoral e dos linfonodos axilares. Expresso: Inclui toda a arola, se na descarga papilar estiver presente lquido transparente ou hemorrgico (marrom, gua de rocha) deve ser colhido para exame citopatolgico. O exame citopatolgico da descarga mamilar pode ser solicitado por prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
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3.3 Condutas em relao aos resultados da mamograa

Categoria 0 1 2 Interpretao Incompleto Necessita de avaliao adicional Negativo Benigno Conduta Realizar USG mamria Rotina de Rastreamento Rotina de Rastreamento Realizar dois (2) controles mamogrcos, com intervalo semestral, seguidos de dois (2) controles com intervalo anual Realizar estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de Biopsia por Agulha Grossa (BPAG), mamotomia ou bipsia cirrgica. Realizar estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de Biopsia por Agulha Grossa (BPAG), mamotomia ou bipsia cirrgica.
Provavelmente benigno
Suspeito
Altamente sugestivo de malignidade
3.4 Critrios para indicao de bipsia de mama

3.4.1 Bipsia aspirativa por agulha na (BAAF) Cisto redondo ou ovalado de grande proporo; Cisto complexo ou leso slida irregular espiculada ou microlobulada ao exame de imagem. 3.4.2 Bipsia-puno por agulha grossa (BPAG) Leso em que o resultado da BAAF sugere atipia celular (positiva ou suspeita), ou o resultado for incompatvel com a suspeita clnica/exame de imagem, e quando o material aspirado for insuciente para o diagnstico. Ndulo slido, irregular, espiculado, microlobulado ou com microcalcicaes no interior.
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Leso BIRADS 4 ou 5. Leso palpvel: no necessita obrigatoriamente ser guiada por USG. Leso no palpvel ou microcalcicaes agrupadas com densidade associada: a BPAG dever ser guiada por USG (microcalcicaes sem densidade associada dicilmente sero evidenciadas pela USG). Outras leses no especicadas e suspeitas de cncer de mama encaminhar a usuria a(ao) mastologista para denir a melhor conduta diagnstica. Quadro 13: Conduta nos casos discordantes leses Categoria 4 e 5 (BIRADS).
Categoria Resultado da BPAG ou MT Anlise do procedimento Indicao Controle mamogrco em 6/6 meses. Bipsia cirrgica Bipsia cirrgica Tratamento Bipsia cirrgica Bipsia cirrgica Tratamento
Benigno
BPAG ou MT adequada
Benigno Carcinoma in situ, radial scar, hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material Carcinoma inltrante Benigno Carcinoma in situ, radial scar, hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material Carcinoma inltrante
BPAG ou MT no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/o no adequada
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A solicitao dos procedimentos de BPAG ou BAAF ou MT de competncia mdica.
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3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT) Nos casos de BPAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (BPAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros (mnimo 3) e se a leso for atingida. Em leses com Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder a investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado. 3.4.4 Bipsia cirrgica Tratando-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao pr-cirrgica, que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultrassonograa. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia. 3.4.5 Condutas frente os casos alterados As mulheres com resultados alterados devero ser encaminhadas aos servios de referncia de mdia complexidade, via Regulao, pelos(as) prossionais mdicos(as) da ESF, ginecologistas e mastologistas, para prosseguimento da investigao diagnstica, atravs de mamograa, bipsia por agulha grossa, puno por agulha na, assim como para o tratamento de leses benignas mamrias e para realizao de bipsias cirrgicas. Aquelas que tiverem diagnstico conrmado de cncer de mama devero ser encaminhadas para o servio de alta complexidade CEPON.
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4 Cncer de colo de tero

4.1 Rastreamento e controle do cncer de colo de tero
O cncer de colo do tero uma afeco progressiva iniciada com transformaes intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para um processo invasor num perodo que varia de 10 a 20 anos. De acordo com o Ministrio da Sade/Instituto Nacional de Cncer, em 1988, deniram o consenso para a indicao do exame colpocitolgico: Em mulheres de 25 a 59 anos de idade, uma vez por ano e, aps 2 (dois) exames anuais consecutivos negativos, indicar o exame a cada 3 anos. Tal recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que permite a deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave (INCA, 2005). Os fatores de riscos associados para o desenvolvimento do cncer do colo do tero so: infeco pelo Papiloma Vrus Humano HPV; incio precoce da atividade sexual; no utilizao de preservativo; tabagismo, diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados; baixa condio scio-econmica; imunossupresso; uso prolongado de contraceptivos orais; higiene intima inadequada. 4.1.1 Aspectos anatmicos e siolgicos do tero O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cer-
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vical ou endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco, epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas, epitlio escamoso e estraticado. Entre esses dois epitlios, encontra-se a juno escamocolunar, JEC, que uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio externo ou para fora desse, ectopia ou everso. Nessa situao, o epitlio colunar ca em contato com um ambiente vaginal cido, hostil a essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas, escamosas, dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio, pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem signicado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona em que se localizam mais de 90% das leses cancerosas do colo do tero. 4.1.2 Deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero a realizao da coleta de material para exame colpocitopatolgico e microora, conhecido popularmente como exame preventivo do cncer do colo do tero; exame de Papanicolau; citologia onctica. A efetividade da deteco precoce associado ao tratamento em seus estgios iniciais tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento apresenta cobertura de 80% e realizado dentro dos padres de qualidade, diminui efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer. Para um efetivo rastreamento necessrio o que os(as) profissionais do Centro de Sade:
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Estabeleam a cobertura do exame colpocitolgico, por meio do planejamento local do CS; Identiquem a populao feminina na rea adscrita da Equipe da Estratgia da Sade da Famlia; Identiquem as mulheres do grupo de risco (mulheres com vida sexual ativa em qualquer idade e, em especial, mulheres com idade entre 25 e 59 anos); Sensibilizem a populao e, sobretudo, as mulheres para a necessidade da realizao do exame; Estimulem a captao das mulheres pelo ACS e o encaminhamento ao Centro de Sade para exame; Estabeleam a livre demanda ou agendamento prvio para coleta e entrega do resultado; Realizem orientaes prvias, preferencialmente por escrito, para a coleta adequada do exame; Faam a busca ativa e seguimento das mulheres com alteraes que necessitam de tratamentos e encaminhamentos para especialidades. 4.1.2.1 Recomendaes prvias para a realizao da coleta de exame colpocitolgico No utilizar duchas ou medicamentos vaginais; No ter realizado ultrassonograa transvaginal nas ltimas 48 horas; Evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante 48 horas antes da coleta; No utilizar anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame; Aguardar o 5 dia aps o trmino da menstruao. Em algumas situaes particulares, como apresentao de sangramento anormal, a coleta pode ser realizada. Situaes Especiais A presena de colpites, leucorria ou colpocervicites pode comprometer a interpretao do exame colpocitolgico. Nesses casos, a mulher deve ser tratada
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e retornar para coleta do exame. Se for improvvel seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser perdida. Nesse caso, o excesso de secreo deve ser retirado com pina Cheron com algodo ou gaze, embebidos em soro siolgico, e s ento deve ser procedida coleta do exame. Mulheres grvidas: no est contra-indicada a realizao do exame em mulheres grvidas, pode ser feito em qualquer perodo da gestao, preferencialmente, at o 7 ms de gestao. Deve-se realizar apenas a Coleta da Ectocervice. Mulheres submetidas histerectomia: se histerectomia total recomenda-se a coleta de esfregao de fundo de saco vaginal e se for histerectomia subtotal: rotina normal. Mulheres virgens, mulheres lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres, e outras: a relao causal entre a penetrao vaginal e o desenvolvimento do cncer do colo do tero no absoluta. Embora a penetrao peniana implique uma maior exposio a agentes etiolgicos relacionados a colpites, cervicites, DSTs e HPV, aumentando, portanto, a vulnerabilidade da crvix ao desenvolvimento de clulas neoplsicas existe outros fatores predisponentes que no esto a ela diretamente relacionados. Assim, na assistncia as mulheres que no apresentam vida sexual ativa, ou que apresentam atividade sexual espordica ou rara, ou, cuja vida sexual no inclui, ou inclui de forma pouco signicativa a penetrao vaginal (virgens, mulheres lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres e outras) a realizao do exame preventivo do colo do tero vai depender de uma avaliao geral individualizada. Alternativa, nestes casos, a coleta do material de fundo de saco vaginal, utilizando para isso, cotonete ou swab.
4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico

4.2.1 Fases que antecedem a coleta Para aperfeioar o procedimento indispensvel que a sala para a coleta do exame apresente o material necessrio, que tenha um banheiro, ou um local apropriado e privativo para a troca da roupa da usuria. Os equipamentos necessrios so: mesa ginecolgica; escada de dois de-
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graus; mesa auxiliar; foco de luz com cabo flexvel; biombo; cesto de lixo com pedal; e hamper. Materiais necessrios: espculo de tamanhos variados: pequeno, mdio, grande e para virgem, podem ser descartveis ou, de inox; balde com soluo detergente em caso de instrumental no descartvel; lminas de vidro com extremidade fosca; esptula de Ayre; escova endocervical; pina de Cheron; lugol; cido actico de 2 a 5%; um par de luvas para procedimento; soluo xadora: lcool a 96,1% ou Spray de Polietilenoglicol; gaze; frasco tipo tubete; avental; lenis: devem ser preferencialmente descartveis; formulrios de requisio do exame colpocitolgico; lpis grate ou preto n 2 e livro de registro. Preparao da lmina: a lmina e o frasco que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente: Identicar a lmina escrevendo o nome completo da mulher e a data de nascimento com lpis preto n 2 ou grate, na extremidade fosca. No usar caneta hidrogrca ou esferogrca, pois leva perda da identicao do material. Essas tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio; Identicar o frasco com o nome do Centro de Sade; Registrar os dados no Livro de Registro da coleta de preventivo. 4.2.2 Roteiro para consulta Anamnese: identicao da usuria; dados antropomtricos; condies gerais de sade, lazer, higiene, alimentao; atividade fsica; tabagismo; alcoolismo/outras drogas; histria individual e familiar de doenas crnicas; outras queixas. Dados especcos da sade sexual e reprodutiva: motivo da consulta/queixa principal; menarca; sexarca; ciclo menstrual; DUM; Climatrio/Menopausa; Gestaes; Partos (vaginais e cesrias); Abortos; Filhos vivos; Amamentao; Atividade Sexual (ativa/inativa); Parceiro xo/vrios parceiros; Faz uso de mtodo contraceptivo; faz terapia de reposio hormonal; submeteu-se radioterapia; prurido vaginal; leucorria; dispareunia; sinusiorragia; disria; hematria; data do ltimo preventivo; realiza o autoexame das mamas; data da ltima mamograa.
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Exame ginecolgico: inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a regio a ser examinada. Sob boa iluminao, observa-se atentamente, os rgos genitais externos, prestando-se ateno distribuio dos pelos; integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, a presena de secrees vaginais, de sinais de inamao, varizes e outras leses como lceras, ssuras, verrugas e tumoraes. Colocao do espculo: Coloca-se o espculo, o tamanho escolhido deve levar em considerao a histria ginecolgica e obsttrica e a constituio fsica da mulher a ser examinada; No deve ser usado lubricante. Exceto em casos selecionados, principalmente em mulheres climatricas recomenda-se molhar o espculo com soro siolgico; O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinada de maneira que o colo do tero que exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma boa coleta; Iniciada a introduo faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo que na posio horizontal; Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza; Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero so muito importantes para o diagnstico colpocitolgico. Na inspeo do colo do tero importante vericar e registrar suas caractersticas: colo normal; ou ausente; ou no visualizado; alterado ou com a presena de secreo anormal. Coleta do material: a coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice. Coleta dupla em lmina nica. Coleta de ectocrvice: Utiliza-se esptula de Ayres, do lado que apresenta reentrncia; Encaixe a ponta mais larga da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a rmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimente de 360 em torno do o
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orifcio cervical, para que toda a superfcie do colo seja raspada e representada na lmina. Procurando exercer uma presso rme, mas delicada, sem agredir o colo, para no prejudicar a qualidade da amostra; Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido longitudinal na metade superior da lmina. Coleta na endocrvice: Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical; Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal; Distender todo o material sobre a lmina para a obteno de um esfregao uniformemente distribudo, no e sem destruio celular, sendo imediatamente xados, por imerso em lcool ou com spray; Se a xao do esfregao for com lcool 96%, a lamina deve ser colocada imediatamente dentro do frasco com quantidade suciente de lcool para que todo o esfregao seja coberto. Colo Uterino: observar principalmente a localizao e tipo de stio, colorao, presena de petquias e ectopias. O diagnstico da ectopia se faz pela inspeo visual, com cido actico 2 a 5% e, em seguida, a aplicao de lugol para a realizao do Teste Schller. Interpretao do resultado do Teste de Schller: Se o colo estiver todo corado pelo lugol (marrom escuro), ou seja, rea iodo positiva, o resultado do teste de Schller negativo para leso cervical. Se o colo estiver com rea(s) corada(s) e outras no corada(s), amarelada(s) ou inalterada(s) na cor anterior ao teste, ou seja, iodo-negativas, o resultado do teste Schller positivo para leso cervical. Orientaes usuria aps coleta: Orientar retorno para o resultado em 10 dias teis, exclusivamente, com o prossional mdico(a) e/ou enfermeiro(a) mediante orientaes/condutas clnicas conforme resultado
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do exame colpocitolgico, podendo ser demanda espontnea ou agendamento; Incentivar a mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio aos fatores de proteo; Alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Comer mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados; Atividade fsica regular, qualquer atividade que movimente seu corpo; Evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas; se possvel iniciar o tratamento para as mulheres fumantes. Quadro 14: Atribuies dos(as) prossionais na Preveno do Cncer do Colo Uterino.
Preveno do Cncer de Colo Uterino Atribuies Captao da clientela Informao sobre sade Coleta de exame colpocitolgico Sem Teste de Schller Exame clnico de mamas (ECM) Entrega de resultado de exames Encaminhamentos para servios de mdia complexidade Coleta de exame colpocitolgico Com Teste de Schller Prossionais Multiprossional (principalmente a ESF) Multiprossional Mdico(a) e/ou Enfermeiro(a) e/ou tcnico(a) em enfermagem capacitado(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a)
Mdico(a) ou Enfermeiro(a) capacitado(a)
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FLUXOGRAMA 1: Rastreamento de Cncer de Colo Uterino

Acolhimento
Demanda dirigida
Demanda espontnea
Coletar por tec. enf. habilitado(a)/enfermeiro(a)
Consulta com enf. ou mdico(a)
Orientar e agendar retirada do resultado
Em condies de coleta
Sem condies de coleta
Com queixa ginecolgica
Coletar e agendar retirada do resultado
Orientar e agendar coleta
Tratar e/ou encaminhar para tratamento
Orientar para coleta aps tratamento
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4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico

Amostra insatisfatria: repetir coleta com intervalo de 5 dias. Amostra satisfatria, mas limitada por ausncia de clulas endocervicais: orientar para repetio do exame em um ano. Processo infeccioso: Associar a dados clnicos para indicao ou no de tratamento. Presena de ASCUS (Atipias de Signicado Indeterminado em Clulas Escamosas) e AGUS (Atipias de Signicado Indeterminado em Clulas Glandulares): devem ser submetidas ao tratamento de infeces associadas (se houver) e nova coleta citolgica aps 6 meses. Na persistncia deste diagnstico, as pacientes devem ser encaminhadas a servio de colposcopia. Encaminhar para Propedutica do colo de acordo com seguintes critrios: Citologia positiva para HPV, LSIL (NIC I), HSIL (NIC II, NIC III / Cain situ), Ca de colo. Persistncia de ASCUS / AGUS em exame citolgico repetido aps 6 meses do 1 exame. Schller positivo e grandes ectopias com mucorria e indicao de colposcopia e cauterizao. Plipos cervicais. De acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais (2006) o sistema de anlise utilizado o Sistema Bethesda. Este sistema divide as leses cervicais escamosas em 4 categorias: Atipia em Clulas Escamosas de Signicado No Determinado (ASC-US); Leso Intraepitelial (SIL) de baixo grau (LSIL); Leso Intraepitelial (SIL) de alto grau (HSIL); Carcinoma de Clulas Escamosas. E as leses glandulares em 6 categorias:
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Clulas Endometriais, citolocamente benignas, em mulheres ps-menopausa; Atipia em Clulas Glandulares de Signicado Indeterminado (AGUS); Adenocarcinoma Endocervical; Adenocarcinoma Endometrial; Adenocarcinoma Extrauterino; Adenocarcinoma no especicado.
Quadro 15: Comparao entre Sistema Bethesda, Citopatolgico Crvico - vaginal, Sistema NIC e Displasia
Classes Papanicolaou I II II / III II / III III III III IV V Descrio Normal Atipias reativa/inamatria Atipias supeita Atipias com HPV Displasia leve Displasia Moderada Displasia acentuada Carcinoma in situ Cncer invasivo Gradao NIC Normal Atipia Atipia Atipia condilomatosa ou coilocittica NIC I NIC II NIC III NIC III Cncer invasivo Sistema Bethesda Normal Normal ASCUS LSIL (baixo grau) LSIL (baixo grau) HSIL (alto grau) HSIL (alto grau) HSIL (alto grau) Cncer invasivo
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FLUXOGRAMA 2: Condutas Clnicas Frente aos Resultados
Dentro dos limites da Normalidade Alteraes de Clulas Benignas Reativas Inflamatrias Metaplasia Escamosa Reparao Atrofia com Inflamao Radiao Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Atipias em Clulas Escamosas Atipias em Clulas Glandulares Presena de Clulas Endomentriais
Tratar conforme Achados Microbiolgicos Escamosas

Micro Invasor Carcinoma Epidermide Invasor
Clulas Glandulares ou de Origem Indefinidas LIE Baixo Grau
LIE Alto Grau
Adenocarcinoma in situ Adenocarcionoma Invasor
Possivelmente No Neoplsticas
No se pode afastar do leso de Alto Grau Agendar Colposcopia + Avaliao Ginecolgica
Repetir Colpocitologia em 6 meses
Agendar Colposcopia
Agendar Colposcopia
Agendar Avaliao Ginecolgica
No Menacme
Na Ps Menopausa
Agendar Colposcopia Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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Estudos tm demonstrado desaparecimento dessas leses em 70 a 90% das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes. A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especicidade (48%) e nestes casos elevam as taxas sobre diagnstico e sobre tratamento, sendo desfavorvel como primeira escolha na conduo das pacientes com este laudo. A conduta preconizada a repetio da citologia em 6 meses no Centro de Sade. A solicitao da colposcopia de competncia mdica e do(a) enfermeiro(a), e deve ser agendada via SISREG. Fluxograma 3: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas Escamosas de Signicado Indeterminado Possivelmente no Neoplsicas (Hpv E Nic I)
Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Possivelmente No Neoplsicas ou Leso Epitelial de Baixo Grau (HPV e NIC I)
Dentro dos limites da normalidade ou Alteraes Benignas Reativas ou Reparativas
Atipias em: Clulas Escamosas Clulas Glandulares Em Clulas de origem indefinida Leso de Baixo ou Alto Grau Outras neoplasias Malignas
Colposcopia
Sem leso Dentro dos limites da normalidade ou Alteraes Benignas Reativas ou Reparativas
Com Leso
Repetir nova Colpocitologia
Realizar Bipsia
Rotina de Rastreamento
Aps 2 Colpocitologias Negativas Consecutivas Repetir Exame em 3 anos
Fonte: Adaptado Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado, quando no pode excluir leso intraepitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%). A conduta recomendada para pacientes com este laudo a colposcopia imediata.
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Fluxograma 4: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas Escamosas de Signicado Indeterminado - No de Pode Afastar Lie de Alto Grau
Colposcopia
Com leso
Sem leso
Bipsia*
Reviso de lmina
Recomendaes especficas
Altera laudo
No altera laudo
Repetir Colpocitologia e colposcopia em 6 meses Conduta de acordo com novo laudo
Rotina aps 2 colpocitologias consecutivas negativas Repetir Exame em 3 anos
Colpocitologia sugestiva de leso de baixo grau
Colpocitologia sugestiva de leses mais graves
Rotina
Recomendaes especficas
Mtodos excisionais
Fonte: Adaptado da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. INCA, 2006.
* Material biopsiado nos Centros de Sade e Policlnicas devero ser encaminhados para os laboratrios credenciados.
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5 Assistncia s mulheres Assistncia portadoras de colpites e cervicites

Segundo Fedrizzi apud Garcia (2005), um tero das consultas ginecolgicas devido a sintomas de vulvovaginites e endocervicites, sendo o corrimento vaginal a principal causa de procura. O sucesso na resoluo desse problema exige que o(a) prossional realize um exame fsico e uma abordagem clnica minuciosa, dando nfase as caractersticas das secrees vaginais e endocervicais, bem como a resposta inamatria produzida, e a avaliao dos resultados dos exames citolgicos em relao aos achados microbiolgicos. Condies Predisponentes: Hbitos de higiene desfavorveis; Relaes sexuais sem uso de preservativo; Alrgenos (perfumes, gelias contraceptivas, tecidos, sabes, etc.); Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cndida); Problemas dermatolgicos; Alterao do pH vaginal, o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez detm os germes (O pH normal da vagina varia entre 3,5 e 4,5); Condies que alteram a ora bacteriana e/ou o pH vaginal (diabetes, queda imunolgica por enfermidades ou stress, uso de antibioticoterapia, duchas vaginais, gestao, ciclo menstrual, etc.); Causas inespeccas; Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital).
FLUXOGRAMA 5: Recomendaes Quanto aos Resultados dos Achados Microbiolgicos no Exame Colpocitolgico
Dentro dos Limites da Normalidade ou Alteraes Celulares Benignas Reativas ou Reparativas
Cocos Lactobacillus sp Candidase (Candida albicans, Candita glabarata) Tricomonase (Trichomonas vaginales)
Sugestivo de Gardenerella (Vaginose Bacteriana)
Chlamydia sp, Actionomyces sp, Herpes Vrus
Sem Queixa Com Queixa
Com Queixa
Sem Queixa
Com Queixa
Sem Queixa
Avaliao Ginecolgica Tratar
Rotina de Rastreamento Rotina de Rastreamento
Avaliao Ginecolgica Tratar
Tratar Sempre
Rotina de Rastreamento
Repetir aps tratamento conforme a rotina
Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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FLUXOGRAMA 6: Tratamento de Corrimento Vaginal e Cervicite sem Microscopia

Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite e/ou sinais de cervicite com muco/pus/colo frivel
No
Sim
pH vaginal Teste de KOH a 10%
Tratar Gonorria e Clamdia
pH >4.5 e/ou KOH (+)
pH <4.5 e/ou KOH (-)
Retorno para avaliao medica e/ ou enfermeiro (a)
Tratar vaginose bacteriana e tricomonase
Aspecto do corrimento: grumoso ou eritema vulvar
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
Fonte: Adaptado do Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006.
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FLUXOGRAMA 7: Tratamento de Corrimento Vaginal e Cervicite com Microscopia

Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco + exame ginecolgico
Critrios de risco
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite e/ou sinais de cervicite com muco/pus/colo frivel
No
Sim
Coleta de material para microscopia
Tratar Gonorria e Clamdia
Presena de hifas
Presena de clue cels
Presena de tricomonas
Retorno para avaliao
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C,vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Fonte: Adaptado do Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006.
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5.1 Condutas no tratamento de colpites

Candida albicans pH vaginal pH cido (< 5) KOH (-) Trichomonas vaginalis pH bsico (> 5,0) Corrimento no nal ou aps a menstruao, desconforto, prurido, dispareunia, odor, dor em baixo ventre, intensa hiperemia vaginal e de crvix uterina (aspecto de morango). Secreo vaginal uida, bolhosa, de colorao amarelo-esverdeada ou acinzentada, de odor ftido. O exame colpocitopatolgico pode mostrar atipias leves, que melhoram aps o tratamento. Protozorios agelados visveis na microscopia a fresco. Banho de assento morno, com 1 litro de gua e 1 colher( sopa) de cido actico(vinagre), por 20 min, 2x/dia, por 7 dias. Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2g,VO, dose nica. O tratamento deve sempre incluir o parceiro, dando preferncia ao uso de dose nica. Tratar tambm mulheres assintomticas e seus parceiros. Gestantes: tratar apenas aps o m do primeiro trimestre, com Metronidazol 2g VO, em dose nica. Nutrizes: tratar com Metronidazol gel, 1 aplicao a cada 12 horas, por 5 dias. Se for necessrio tratamento sistmico, utilizar Metronidazol 2g VO, em dose nica, e suspender a amamentao por 24h. No existem contra-indicaes deste tratamento para portadores do vrus HIV. considerada DST, devendo o parceiro ser tratado da mesma forma. Vaginose bacteriana (Polimicrobiana, em geral por Gardnerella) pH bsico (5 a 5,5) KOH (+) Queixa de odor desagradvel (cheiro de peixe podre) aps a relao sexual e/ou aps a menstruao. Corrimento vaginal uido, amarelado ou acinzentado, secreo homognea, aderente s paredes vaginais, mas facilmente removvel. Ao exame ginecolgico, observa-se a secreo descrita, com odor desagradvel ou mesmo ftido. Ao microscpio, Clue Cells Banho de assento morno, com 1 litro de gua e 1 colher(sopa) de cido actico (vinagre), por 20 min, 2x/dia, por 7 dias. Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou Metronidazol gel vaginal, 1 aplicao noite, durante 10 dias consecutivos. A paciente deve ser orientada, neste caso, a evitar as relaes sexuais durante todo o tratamento. Gestantes: Metronidazol gel vaginal, 1 aplicao noite, durante 10 dias consecutivos. Se for necessrio tratamento sistmico, utilizar Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias, ou Metronidazol 2g, VO, dose nica. Somente aps o m do primeiro trimestre. No existem contra-indicaes deste tratamento para portadores do vrus HIV. Geralmente o parceiro tambm deve ser tratado nos casos de infeces recorrentes.
Quadro clnico
Prurido intenso, agudo. Corrimento branco semelhante a leite talhado. Sensibilidade aumentada, irritao, ssuras, ardor e edema vulvar. Disria, dispareunia, e irritaao vaginal Costuma melhorar durante a menstruao
Banho de assento morno, com 1 litro de gua e 2 colheres de sopa de bicarbonato de sdio, por 20 min, 2x/dia, por 7 dias
Tratamento
Miconazol creme vaginal: 1 aplicao noite, durante 7 dias consecutivos; ou Fluconazol 150mg, 1 cp, dose nica, Em gestantes dar preferncia para o tratamento vaginal com Miconazol. No utilizar medicao sistmica. No existem contraindicaes deste tratamento para portadores do vrus HIV.
Observaes
No necessrio tratar parceiro, a no ser quando sintomtico.
Competncia: A prescrio dos medicamentos de competncia do prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
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Pontos a serem considerados: KOH positivo no descarta tricomonase. A prescrio para o parceiro pode ser feita na mesma receita da usuria. Investigar e tratar doenas concomitantes. Orientaes importantes: Evitar ingesto de lcool (devido ao efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nusea, tonturas, prurido e/ou rash cutneo e gosto metlico na boca). Importncia da higiene perianal adequada (de frente para trs). Os banhos de assento podem ser um tratamento adequado. Entretanto, importante desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda (duchas vaginais), que altera ainda mais o pH vaginal, destroi a ora local e pode carrear microorganismos da vulva para o canal vaginal. Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas. Evitar uso de calcinhas de tecido sinttico, preferindo sempre o algodo. No permanecer longos perodos com o biquni molhado. No coar a regio genital, a m de evitar ferimentos. Importncia do tratamento simultneo do parceiro, quando indicado, devido ao risco de re-infeco nas relaes sexuais. Reforar a importncia do uso de preservativos.
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5.2 Condutas no tratamento de cervicites

Cervicite ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical, excluindo-se os processos inflamatrios que afetam a ectocrvice. uma das patologias mais freqentes na clinica ginecolgica, afetando cerca de 50% das mulheres, em alguma fase da sua vida. (GARCIA, 2005). So classicadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao seu agente etiolgico. Os mais comuns so Neisseria gonorrahoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma e Ureaplasma urealiticum e herpes simples tipo I e II genital. Quadro clnico: Crvix edemaciada, evertida (ectopia) e frivel (sangrante). Secreo vaginal purulenta e abundante (branco ou amarelado). Dispareunia e/ou sangramento ao coito. Na cervicite crnica: cistos ou vulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne, sobre o colo uterino). Quadro 16: Atribuies dos(as) prossionais relacionados s cervicites
Atribuies Captao da clientela para deteco de cervicites. Informao sobre sade. Exame a fresco e bacterioscopia da secreo vaginal pelo Gram. Cultura vaginal para germes comuns. Raspado Uretral e Endocervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Cultura de secreo endocervical e anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae Cultura para Streptococcus agalactiae em vagina e reto (especialmente em gestantes). Raspado de leso para pesquisa de Haemophilus ducreyi. Competncia Prossional
Multiprossional
Enfermeiro(a) e mdico(a) capacitados(as).
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5.2.1 Tratamento Nas cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro. Quadro 17: Esquemas de antibioticoterapia para tratamento de cervicites.
Chlamydia Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou Doxicicina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes ou nutrizes); ou Eritromicina 500mg, de 6/6 horas, por 7 dias. Gonococo Ciprooxacino 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou Cefalexina 500mg ,VO, de 6/6 horas por 7 dias
O tratamento medicamentoso de competncia mdica
5.3 Dor plvica

A dor plvica uma queixa freqente em qualquer consultrio ou centro de sade. Pode apresentar-se sob formas variadas, sendo aguda ou crnica, de origem ginecolgica ou no, com causas distintas e evolues diferentes, o que faz com que seja necessria uma abordagem multidisciplinar e individualizada.
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FLUXOGRAMA 8: Tratamento do Desconforto e Dor Plvica

Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sim
Sangramento fora do perodo menstrual ou atraso menstrual
No
Sim
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre> 37.5C
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor ao toque vaginal?
No
Sim
Investigar outras causas
Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para servio de referncia hospitalar
No
Houve melhora?
Sim
Manter conduta Enfatizar adeso ao tratamento
Aps alta: encaminhar para seguimento ambulatorial Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C,vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno. Fonte: Adaptado do Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006.
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5.3.1 Tratamento Para Doena Inamatria Plvica (DIP) leve, sem peritonismo importante ou febre, indicada a antibioticoterapia conforme o seguinte esquema: Ciprooxacina 500mg de 12/12 horas por 14 dias, Metronidazol 250mg VO 2 comprimidos de 12/12 horas por 14 dias e Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nvel tercirio. Este tratamento de competncia mdica. Orientaes Iniciado o tratamento, a usuria deve retornar para controle em 3 dias ou antes, se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser recomendadas. A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos, antitrmicos e antiinamatrios no hormonais.
5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)

A infeco pelo HPV tem sido associada diretamente com o cncer do colo uterino. A presena de alguns tipos de HPV encontrada em cerca de 95% dos casos desse cncer, mas existem inmeros tipos de HPV com baixo potencial de oncogenicidade. O desenvolvimento ou no das leses precursoras (Leses Intraepiteliais Cervicais - LIE) depende de vrios outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o e sua remisso espontnea bastante comum. A realizao peridica de exames preventivos do cncer do colo uterino a medida mais efetiva para o controle das leses induzidas pelo HPV, evitando o desenvolvimento do cncer. O Papilomavrus Humano (HPV) est dividido em dois grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade: Baixo risco (Tipos de HPV 6, 11, 42, 43 e 44): esto associados s infeces benignas do trato genital, como o condiloma acuminado ou plano e Leses Intra-Epiteliais
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(LIE) de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes, atravs de verrugas genitais visveis, que podem aparecer na vulva, na vagina, no colo uterino, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco (Tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68). Possuem uma alta correlao com as Leses Intra-Epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro). A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses clnicas, quando presentes, podem ser planas exofticas, tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. nicas, mltiplas, localizadas, difusas, vrios tamanhos. Na forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnicao (lentes) e aps aplicao de reagentes como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares. No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer em estado latente e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. A recidiva das leses do HPV est relacionada ativao de reservatrios de vrus e re-infeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, ou seja, a incubao, que pode variar de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau so os tipos virais presentes e os co-fatores, como o estado imunolgico e o tabagismo. 5.4.1 Infeco clnica pelo HPV Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, no homem, mais freqentemente na glande, no sulco blano-prepucial e na regio perianal e, na mulher, na vulva, no perneo, na regio perianal, na vagina e no colo do tero. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
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Os tipos 6 e 11 raramente se associam ao carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais associados como agentes etiolgicos dos condilomas - leses clnicas. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco - verrugas genitais. Tm sido associados a leses externas - vulva, pnis e nus - e com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, papulose Bowenide, eritroplasia de Queyrat e doena de Bowen. Mulheres com verrugas genitais podem estar infectadas simultaneamente com vrios tipos de HPV 46. O diagnstico do condiloma vulvar basicamente clnico, podendo ser conrmado por bipsia. A bipsia est indicada quando: Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, xas ou ulceradas); As leses no responderem ao tratamento convencional; As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; O/a usurio/a for imunodeciente. Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado para o rastreamento em mulheres assintomticas. O diagnstico deve ser conrmado pelo exame histopatolgico. O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o que leva cura na maioria dos/as usurios/as. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA) a 80-90%, podolina 10 - 25%, crioterapia, eletrocoagulao e exrese cirrgica, de acordo com a complexidade do Servio de Sade da Rede de Ateno Bsica ou de Mdia Complexidade. Ou seja, cada caso dever ser avaliado individualmente para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem inuenciar a escolha do
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tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia; os custos, a disponibilidade de recursos, os efeitos adversos e a experincia do prossional de sade; a preferncia do(a) usurio(a) e a convenincia do mtodo. Sempre que necessrio, a mulher dever ser encaminhada Unidade de Referncia para tratamento com mdicos(as) e enfermeiros(as) capacitados(as). Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica (ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando a paciente no melhorar substancialmente depois de 3 aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps 6 aplicaes, intervalo das aplicaes 1x semana. No entanto, na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente s condies do hospedeiro do que propriamente teraputica adotada. necessrio, portanto, que a paciente seja orientada no sentido de melhorar suas condies de sade geral e local, e seja tranqilizada quanto a aguardar o tempo de evoluo da doena, que muitas vezes pode levar um ano. As condutas nesses casos devem ser mais conservadoras, evitando mutilaes desnecessrias.
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6 Assistncia mulher Assistncia relacionada ao ciclo menstrual relacionada

Dentre os distrbios menstruais mais freqentes encontra-se o sangramento uterino anormal, uma queixa comum nos consultrios de ginecologia, acometendo mulheres de todas as faixas etrias, desde a adolescncia at a perimenopausa. O sangramento uterino anormal uma alterao do padro menstrual normal, caracterizando como um sintoma, e no como um diagnstico. Por isso, o estabelecimento de sua causa especca necessrio para que se dena o tratamento adequado. Padres Normais de Sangramento: Quanto quantidade: em mdia, h perda sangunea de 40 ml (30 70 ml) por ciclo. Quanto durao do uxo: 2 8 dias. Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21 35 dias.
6.1 Variaes do ciclo menstrual

Hipermenorria: Refere-se ao sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou em quantidade excessiva, maior que 80 ml, ou associao de ambas as alteraes. O volume excessivo tambm denominado menorragia. Hipomenorria: Caracteriza-se por um uxo de durao menor que 2 dias, ou em
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quantidade inferior a 30 ml, ou associao dos dois quadros. Polimenorria: Caracteriza um ciclo cujo intervalo inferior a 21 dias. Oligomenorria: Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias. Metrorragia: o sangramento uterino que ocorre fora do perodo menstrual. Menometrorragia: o sangramento que ocorre durante o perodo menstrual e fora dele. tpico dos miomas submucosos ou plipos endometriais. Comea como uma hipermenorria ou menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia. Os valores denidos como padres normais de sangramento podem auxiliar no diagnstico da irregularidade menstrual, mas para identicar um sangramento fora dos padres normais importante levar em conta principalmente os padres prprios do ciclo menstrual de cada mulher ao longo da vida.
6.2 Causas de irregularidade menstrual

Dentre as diversas causas orgnicas podemos citar: hipo ou hipertireoidismo; alteraes de coagulao; doenas dos rins e fgado; aborto; gravidez ectpica; placenta baixa; miomas; adenomiose; plipos; hiperplasia endometrial; doena inamatria plvica; tumores ovarianos produtores de hormnios; neoplasias uterinas; uso de DIU; uso de hormnios orais ou injetveis; uso de outros medicamentos, como por exemplo, anticoagulantes e tranqilizantes.
6.3 Sangramento uterino disfuncional

O sangramento uterino disfuncional o sangramento anormal decorrente de alteraes hormonais e no de uma leso, uma infeco, uma gravidez ou um tumor. O sangramento uterino disfuncional ocorre mais comumente no incio e no nal dos anos reprodutivos: 20% dos casos ocorrem em adolescentes e mais de 50% em mulheres com mais de 40 anos. A maioria dos sangramentos uterinos anormais do tipo
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disfuncional, mas este diagnstico somente feito quando todas as outras possibilidades so descartadas. O sangramento uterino disfuncional representado por duas situaes distintas. Aquele que ocorre em pacientes que esto ovulando e o que ocorre nas pacientes que no esto ovulando. O sangramento uterino disfuncional em pacientes que esto ovulando so variveis biolgicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqncias clnicas. A anovulao crnica representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso pr-menstrual, reteno hdrica ou dismenorria, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem de cogulos pelo canal cervical. causa freqente de infertilidade. O exame recomendado para investigao, a ultrassonografia transvaginal, de competncia mdica. O tratamento ir variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal. Nos casos em que uma doena orgnica a causa do distrbio menstrual, essa dever ser tratada de modo especco. O objetivo principal, no tratamento do sangramento uterino disfuncional, restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial. Na grande maioria dos casos, o tratamento hormonal suciente. O tratamento cirrgico a segunda opo, em caso de falha ou progresso do sangramento uterino disfuncional. No sangramento uterino disfuncional ovulatrio a paciente necessita apenas de esclarecimento. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a mulher, ou a perda sangnea for abundante ou prolongada, justica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades a prescrio de um progestognio na segunda metade do ciclo, um esquema cclico de estrognio e progestognio, ou um anticoncepcional oral a conduta mais indicada.
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6.4 Tenso pr-menstrual

A Sndrome da Tenso Pr-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas fsicos, psquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a vinda da menstruao. Quadro 18: Tenso Pr-Menstrual
Sintomas Fsicos Edema. Aumento de peso. Dores nas pernas e em regio lombo-sacra. Desconforto/dor abdominal. Mastalgia. Fogachos. Vertigens. Palpitaes. Cefalia. Alteraes do sono. Aumento da sensibilidade para o frio. Acne. Sede e apetite excessivos, em especial para doces. Distrbios gastrointestinais (nuseas, vmitos, constipao ou diarria). Labilidade emocional. Diculdade de concentrao. Indeciso. Esquecimentos, nervosismo, fadiga mental. Diminuio ou aumento da libido. Tristeza, desnimo, depresso, choro fcil. Sensao de irracionalidade, isolamento social. Idias suicidas, s vezes com tentativas de suicdio ou homicdio. Aumento do consumo de bebidas alcolicas. Sintomas Psquicos
A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e conguraes. necessrio caracterizar bem a recorrncia dos sintomas em vrios ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e forma de incio dos problemas, pois a maioria dos problemas poder ser resolvida com a atuao da equipe multidisciplinar. O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com
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seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde uma orientao comportamental (dieta, exerccios, etc) at a utilizao de medicao, quando indicado. Encaminhar para ginecologista de referncia se no houver remisso dos sintomas. Orientaes Dieta: orienta-se a diminuio no consumo de sal e acar. Evitar consumo de lcool e cafena e aumentar consumo de carboidratos e protenas. O incremento da ingesta hdrica fundamental. Exerccios Fsicos: dar preferncia aos aerbicos. Fisioterapia. Apoio psicolgico. Participao em grupos de discusso de sade da mulher. Tratamento medicamentoso - Competncia Mdica Sintomas leves: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Hioscina 10mg, VO, 6/6h. Sintomas Intensos: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Hioscina 10mg, VO, 6/6h. Espironolactona 200mg, VO, 1x/dia, do incio dos sintomas at a menstruao. Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos). Sintomas intensos acompanhados de alteraes psquicas: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos). Antidepressivos: Fluoxetina 20mg, VO, 1x/dia, uso contnuo.
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7 Referncias bibliogrcas
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111
Apndices
113
Apndice Apndice A: Termo de consentimento informado - DIU informado
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PREFEITURA DE FLORIANPOLIS SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE PROGRAMA SADE DA MULHER CENTRO DE SADE:_______________
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - DIU

Eu,____________________________________________________, portador da carteira de identidade nmero:___________ rgo emissor:___________ e carto SUS ______________venho atravs deste TERMO solicitar a realizao do procedimento de insero de DIU Dispositivo Intra-uterino. Declaro para os devidos ns que: a) Participei da reunio de Planejamento Familiar e conheci os demais mtodos anticoncepcionais disponveis, tambm ecazes e reversveis; b) Fui informada e estou ciente sobre o modo de atuao do mtodo e dos possveis riscos a ele associados tais como infeco plvica e gravidez; c) Fui informada e estou ciente que posso apresentar alguns efeitos secundrios (5-10%) tais como o aumento do sangramento menstrual; clicas e irregularidade menstrual nos primeiros meses e deverei procurar o Centro de Sade do Balnerio para acompanhamento pela equipe de sade; d) Fui informada e estou ciente dos sinais de alerta em caso de complicaes (febre, dor, hemorragia, atraso menstrual, corrimento vaginal e perda do o) e que deverei procurar imediatamente o Centro de Sade para acompanhamento pela equipe de sade; e) Fui informada e estou ciente da necessidade de retorno consulta a cada seis meses no primeiro ano e demais retornos so anuais; f) Fui informada e estou ciente de que a taxa de falha do mtodo de cerca 0,6 a 0,8% no primeiro ano de uso (para o modelo Tcu 380A que fornecido pela Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis) g) Fui informada e estou ciente do prazo de validade que at _____ de __________ de ______ e aps este prazo estarei sujeita a uma gestao indesejada, caso no substitua o mtodo; h) Fui informada e estou ciente que posso solicitar a remoo do DIU e aps a remoo deste, a recuperao da fertilidade imediata e caso eu no queira engravidar preciso escolher qualquer outro mtodo contraceptivo; i) Fui informada e estou ciente que este mtodo no me protege do risco de contrair doenas sexualmente transmissveis incluindo o vrus do HIV; j) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser imputada equipe e ou instituio que realizou o procedimento, pois z de minha prpria vontade.
Florianpolis, ____de __________de ______.
_______________________________ Assinatura da Requerente
117
Apndice B: Declarao de participao no planejamento familiar para procedimento cirrgico
119
DECLARAO DE PARTICIPAO1 NO PLANEJAMENTO FAMILIAR PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO

Paciente:____________________________________________________________ Centro de Sade de Referncia:__________________________________________ Carto do SUS: ________________________________ Pronturio: _____________ Mtodo Contraceptivo de escolha: ________________________________________ Data da realizao do Grupo de Planejamento Familiar com aes educativas: _______/__________/________ horrio: ________:________ Data da consulta individual: ________/________/__________ Realizado exames pr-cirrgicos. Assinale aqueles requisitados: Hemograma ( ) TAP ( ) TTPa ( ) PU ( ) Glicemia ( ) Beta HCG ( ) OBS: Maiores de 40 anos solicitar ECG ( ) Raio X de trax ( ) Outros: _____________________________________________________________
Data da entrega do termo de consentimento: __________/_________/__________
______________________________________ Assinatura do(a) prossional e carimbo 1 Este documento dever estar anexado ao termo de consentimento para ser entregue no hospital
121
Apndice C: Termo de consentimento informado - Laqueadura
123
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - Laqueadura

Eu,____________________________________________________, portadora da carteira de identidade nmero:________________ rgo emissor:______________________ venho atravs deste TERMO solicitar a realizao do procedimento cirrgico para LAQUEADURA. Declaro para os devidos ns que: a) Participei da reunio de Planejamento Familiar e conheci os demais mtodos anticoncepcionais disponveis tambm ecazes e reversveis; b) Estou ciente de que esta cirurgia considerada, na prtica, irreversvel: c) Fui alertada sobre o risco de arrependimento, principalmente em situaes de instabilidade conjugal e forte emoo, tais como: separao, divrcio, viuvez, morte de lho, outro casamento ou posterior desejo de ter lhos; d) Devo aguardar pelo menos sessenta (60) dias, a partir da assinatura desta solicitao, para que o procedimento possa ser realizado; e) Fui informada das possveis complicaes decorrentes do ato cirrgico (inclusive gravidez ectpica) e do anestsico; f) Fui informada, que, assim como os demais mtodos anticoncepcionais disponveis, a laqueadura pode apresentar taxa de falha de 0,5%; g) Estou ciente que sou livre para desistir do procedimento a qualquer momento antes do ato operatrio, sem prejuzo para meu atendimento, podendo escolher qualquer outro mtodo contraceptivo disponvel na Rede Bsica Municipal de Florianpolis; h) Fui informada que este procedimento no me protege do risco de contrair doenas sexualmente transmissveis incluindo o vrus do HIV; i) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser imputada equipe e ou instituio que realizou o procedimento, pois z de minha prpria vontade. Florianpolis, ____de __________de ______
____________________________ Assinatura da Requerente
125
Apndice D: Termo de consentimento informado - Vasectomia
127
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - Vasectomia

Eu,____________________________________________________, portador da carteira de identidade nmero:________________ rgo emissor:______________________ venho atravs deste TERMO solicitar a realizao do procedimento cirrgico para VASECTOMIA. Declaro para os devidos ns que: a) Participei da reunio de Planejamento Familiar e conheci os demais mtodos anticoncepcionais disponveis tambm ecazes e reversveis; b) Estou ciente de que esta cirurgia considerada, na prtica, irreversvel: c) Fui alertado sobre o risco de arrependimento, principalmente em situaes de instabilidade conjugal e forte emoo, tais como: separao, divrcio, viuvez, morte de lho, outro casamento ou posterior desejo de ter lhos; d) Devo aguardar pelo menos sessenta (60) dias, a partir da assinatura desta solicitao, para que o procedimento possa ser realizado; e) Fui informado das possveis complicaes decorrentes do ato cirrgico e anestsico; f) Fui informado que, assim como os demais mtodos anticoncepcionais disponveis, a vasectomia pode apresentar taxa de falha de 0,1 a 0,15%; g) Estou ciente que sou livre para desistir do procedimento a qualquer momento antes do ato operatrio, sem prejuzo para meu atendimento, podendo escolher qualquer outro mtodo contraceptivo disponvel na Rede Bsica Municipal de Florianpolis; h) Fui informado que este procedimento no me protege do risco de contrair doenas sexualmente transmissveis incluindo o vrus do HIV; i) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser imputada equipe e ou instituio que realizou o procedimento, pois z de minha prpria vontade. Florianpolis, ____de __________de ______
____________________________ Assinatura do Requerente

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Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Diretoria de Ateno Primria Gerncia de Programas Estatgicos Programa Sade da Mulher

Protocolo de Ateno Integral Sade da Mulher

Capa, Projeto Grco e Diagramao: Cludio Jos Girardi

Protocolo de ateno integral sade da mulher

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Joo Jos Cndido da Silva

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1.3 Assistncia anticoncepo ........................................................................ 13 1.4 Mtodos contraceptivos ............................................................................. 15

1.5 Anticoncepo na adolescncia ...................................................................26

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1.6 Assistncia ao climatrio .............................................................................30

2.4 Exames preconizados no pr-natal ..............................................................46

2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes ..........................................53

2.6 Sade bucal na gestao .............................................................................58

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2.7 Classicao de pr-natal alto risco .............................................................59

2.8 Assistncia ao puerprio ..............................................................................63

3 Cncer de mama .................................................................................. 67

4 Cncer de colo de tero ........................................................................ 73

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4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico .................................................... 76

4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico ...........................82

5 Assistncia s mulheres portadoras de colpites e cervicites ...................88

5.3 Dor plvica .................................................................................................95

5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV) ................................................. 97

6 Assistncia mulher relacionada ao ciclo menstrual ........................... 101

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1 Planejamento da vida Planejamento sexual sexual e reprodutiva

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1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual

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1.2 Assistncia pr-concepo

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1.3 Assistncia anticoncepo

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Farmacuticos(as) e equipe de enfermagem

1.4 Mtodos contraceptivos

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Quadro 6: Periodicidade de retorno da usuria ao Centro de Sade X Mtodos contraceptivos.

Contraceptivo hormonal oral

Contraceptivo hormonal injetvel Anticoncepo de emergncia DIU

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1.5 Anticoncepo na adolescncia

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Preservativo Feminino e Preservativo Masculino

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Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados

Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos (miniplula) Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados

Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio

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1.6 Assistncia ao climatrio

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