Caso clnico

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1.-Frmaco: Metoprolol 2.-Medicamento(s): Marcas comerciales

Lopressor Toprol Toprol XL

Marcas comerciales de producto combinados

Dutoprol (contiene Succinato de metoprolol e Hidroclorotiazida) Lopressidone (contiene Clotalidona y Tartrato de metoprolol) Lopressor HCT (contiene Tartrato de metoprolol e Hidroclorotiazida)

3.-Vas de administracin: intravenosa y oral. 4.-Accin Teraputica: Acta como antagonista de los receptores beta1 para
noradrenalina, reduciendo la resistencia de los vasos perifricos.

5.-Dosis:
Tratamiento de la hipertensin Administracin oral

Adultos: las dosis de metoprolol debe ser individualizadas. Usualmente, el tratamiento se debe iniciar con 100 mg/da en dosis nicas o divididas con las comidas o inmediatamente despus. El metoprolol se puede administrar como monoterapia o asociado a un diurtico, generalmente la hidroclorotiazida. Las dosis de metoprolol se pueden aumentar a intervalos de una semana hasta alcanzar el control ptimo de la presin arterial. Las dosis efectivas ms usuales oscilan entre 100 y 450 mg/da. Ancianos: las mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta que esta poblacin responde de manera impredecible a los beta-bloqueantes

Tratamiento del infarto agudo de miocardio

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Administracin intravenosa + administracin oral

Adultos: el tratamiento se inicia con tres bolos intravenosos de 5 mg/bolo cada dos minutos. Quince minutos despus de la ltima dosis intravenosa, se administra una dosis oral de 50 mg cada 6 horas durante 48 horas. La dosis de mantenimiento es de 50-100 mg dos veces al da Ancianos: en principio, las mismas dosis que los adultos. Sin embargo, los ancianos muestran respuestas impredecibles a los beta-bloqueantes

Prevencin de recidivas de infartos: Administracin oral

Adultos: inicialmente 100 mg dos veces al da durante un mnimo de tres meses. La dosis de mantenimiento es de 50 a 10 mg dos veces al da. El tratamiento de mantenimiento se deba mantener de 1 a 3 aos

Tratamiento de la angina crnica estable: Administracin oral:

Adultos: la dosis usual es de 50 mg dos veces al da. Esta dosis se puede aumentar progresivamente a intervalos de una semana hasta obtener la respuesta clnica deseada o hasta que la bradicardia es muy pronunciada. Las dosis efectivas oscilan entre 100 y 400 mg/da.

Tratamiento de la angina inestable: Administracin intravenosa + administracin oral

Adultos: las guas clnicas recomiendan 5 mg en un bolo lento cada 5 minutos hasta una dosis inicial de 15 mg, seguidos a las 1-2 horas de 25 a 50 mg por va oral cada 6 horas. Algunos autores sugieren dosis ms pequeas, o sea de 1 a 2.5 mg en los bolos intravenosos y 12.5 mg cada 6 horas por va oral 1-2 horas despus del tratamiento intravenoso. El tratamiento intravenosos se debe utilizar solamente en los pacientes de alto riesgo

Tratamiento del temblor esencial: Administracin oral:

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Adultos: inicialmente 50 mg una vez al da. La dosis puede ser aumentada a intervalos de una semana hasta la dosis mxima de 300 mg/da. En el caso de administrarse una formulacin de liberacin sostenida, las dosis

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recomendadas son 100 mg inicialmente, pudindose aumentar hasta los 400 mg/da Para la prevencin de las migraas Administracin oral

Adultos: inicialmente 25 mg dos veces al da. Si es necesario, las dosis se pueden aumentar hasta 250 mg/da. En el caso de administrarse metoprololol de liberacin sostenida, se recomiendan dosis iniciales de 50 mg aumentando a 200 mg/da si fuera necesario

Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva o de la cardiomiopata idioptica Metoprolol formulacin estndar: Administracin oral:

Adultos: se ha estudiado un rgimen de tratamiento de 5 mg dos veces al da con aumento de las dosis hasta 100-150 mg en 2 o 3 administraciones (dosis media 108 mg/da). Los pacientes, con cardiomiopata idioptica dilatada mostraban una fraccin de eyeccin < 40%. Despus de un seguimiento de 12 a 18 meses, la reduccin de muerte o de necesidad de trasplante se redujo en un 34% Nios: se han utilizado dosis de 0.1 mg/kg dos veces al da que se fueron incrementando gradualmente hasta 0.9 mg/kg/da. En este estudio, los nios haban sido tratados previamente con digoxina, diurticos e inhibidores de la ECA sin resultados sintomticos ni ecogrficos. En un periodo de seguimiento de 12 meses, el metoprolol mejor significativamente la fraccin de eyeccin

Metoprolol de liberacin sostenida:

Adultos: las dosis de 12.5 mg o 25 mg una vez al da. (en funcin de la clasificacin NYHA) con una dosis mximas de 200 mg/da. redujeron en un 35% la mortalidad en comparacin con el placebo. (estudio MERIT-HF)

Dosis mximas recomendadas:

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Adultos: 400 mg/da para las formulaciones de liberacin sostenida y 450 mg/da para las formulaciones estndar

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Ancianos: 400 mg/da para las formulaciones de liberacin sostenida y 450 mg/da para las formulaciones estndar Nios y adolescentes: no existen pautas de tratamiento para estos pacientes

Pacientes con insuficiencia heptica: debido a que el metoprolol se metaboliza en el hgado, puede ser necesaria una reduccin de la dosis. Sin embargo, no existen pautas de tratamiento para estos pacientes Pacientes con insuficiencia renal: no son necesarios reajustes en la dosis. En los pacientes bajo hemodilisis no son necesarios suplementos del frmaco, ya que el metoprolol no es aclarado por hemodilisis

6.-Indicado para: El metoprolol se usa solo o en combinacin con otros

medicamentos para tratar la presin arterial alta (hipertensin). Tambin se usa para prevenir la angina de pecho (dolor en el pecho), para tratar los ataques cardacos y para prevenir que se presenten ms ataques al corazn en aquellos pacientes que hayan padecido anteriormente uno de estos ataques. El metoprolol de liberacin prolongada (accin prolongada) se usa tambin, en combinacin con otros medicamentos, para tratar la insuficiencia cardaca. El metoprolol pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores beta. Funciona al relajar los vasos sanguneos y la disminucin de la frecuencia cardaca para mejorar el flujo sanguneo y disminuir la presin arterial.

7.-Sntomas clnicos del paciente: Dolor de pecho, migraa

Dolor de cabeza, sobre todo si aparece por la maana, al levantarte, y se localiza en el occipucio. - Vrtigos. - Zumbidos de odos. - Alteraciones en la vista. - Hemorragias por la nariz o en la conjuntiva, junto al ojo.

- Palpitaciones o sensacin de latidos en el corazn.

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- Caloradas: oleadas de calor y enrojecimiento en la cara o el cuello.

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- Taquicardias o aceleracin de la frecuencia del pulso por encima de 100 latidos por minuto. No obstante la mayora de los pacientes hipertensos estn asintomticos (sin sntomas ni molestias subjetivas) hasta el fatdico momento en que se presenta una complicacin. Insuficiencia ventricular izquierda: disnea con ejercicio, tos, fatiga, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, crecimiento cardiaco, estertores, ritmo de galope y congestin venosa pulmonar.

- Insuficiencia ventricular derecha: presin venosa elevada, hepatomegalia, edema dependiente; por lo general causada por insuficiencia ventricular izquierda. - La evaluacin de la funcin ventricular izquierda es una parte fundamental del diagnstico y el tratamiento. El dolor torcico es un sntoma importante de ataque cardaco. Usted puede sentir el dolor slo en una parte del cuerpo o puede irradiarse desde el pecho a los brazos, el hombro, el cuello, los dientes, la mandbula, el rea abdominal o la espalda. El dolor puede ser intenso o leve y se puede sentir como:

Una banda apretada alrededor del pecho Indigestin Algo pesado posado sobre el pecho Presin aplastante o fuerte.

7.-Diagnostico clnico y medico (incluir valores clnicos de referencia).

Hipertensin. Angina de pecho. Arritmias cardiacas, particularmente taquicardia supraventricular.

Trastornos cardiovasculares funcionales (Sndrome cardiaco hipercintico).

con

palpitaciones

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Terapia de mantenimiento despus de infarto del miocardio.

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Profilaxis de migraa. Insuficiencia cardiaca crnica estable de pronunciacin leve a moderada con funcin ventricular izquierda disminuida (fraccin de eyeccin 40%) adicionalmente a la terapia estndar con inhibidores de la ECA (Enzima Convertidora de Angiotensina) y diurticos y, en caso de ser necesario, glicsidos cardiacos.

Pruebas y exmenes de ataque cardiaco. Un ataque cardaco es una emergencia mdica. Si usted experimenta sntomas, busque asistencia mdica de inmediato. Llame al nmero local de emergencias inmediatamente y NO trate de conducir usted mismo hasta el hospital. NO SE DEMORE debido a que usted est en el mayor riesgo de muerte cardaca sbita en las primeras horas de un ataque cardaco. El mdico llevar a cabo un examen fsico y auscultar el corazn con un estetoscopio. El mdico puede escuchar ruidos anormales en los pulmones (llamados crepitaciones), un soplo cardaco u otros ruidos anormales. Usted puede presentar pulso acelerado y su presin arterial puede ser normal, alta o baja. Los exmenes para evaluar el corazn abarcan:

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Angiografa coronaria Tomografa computarizada Ecocardiografa Electrocardiografa (ECG) una vez o repetida a lo largo de varias horas Resonancia magntica Ventriculografa nuclear

Los exmenes de sangre pueden ayudar a mostrar si usted tiene dao al tejido cardaco o un alto riesgo de ataque cardaco. Estos exmenes pueden ser:

Troponina I y troponina T Creatina-cinasa y creatina-cinasa MB Mioglobina srica.

La hipertensin se puede diagnosticar solo por personal mdico. La evaluacin mdica incluye un examen fsico y anlisis de cambios en la retina que indican hipertensin, anlisis de sangre (que indiquen el funcionamiento de las glndulas tiroides y adrenales) y orina, electrocardiograma, y rayos X del trax. Tambin se utiliza un aparato que la mide en una columna de mercurio o con dispositivos digitales. La lectura se expresa en mmHG, la abreviatura que indica milmetros de mercurio en la medida de la presin parcial de gases. Aparatos que miden la presin arterial Existen tres tipos de aparatos para medir la presin arterial: - El esfigmomanmetro de mercurio, es el ms exacto y menos expuesto a errores, para su uso se requiere un fonendoscopio. -El esfigmomanmetro de aire, es el ms utilizado y es tambin un aparato preciso e igualmente necesita de un fonendoscopio para su uso. -El aparato electrnico, este tipo de aparato se utiliza mucho para realizar el autocontrol, no necesita fonendoscopio porque lleva un detector del pulso incorporado, es de fcil manejo. Se trata de un aparato muy sensible a los ruidos y a los movimientos, para que los valores obtenidos sean exactos, es necesario que el brazo no se mueva y que no se hable.

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El diagnstico de angina de pecho bsicamente es clnico, pero para apoyar el diagnstico es necesario el uso de los siguientes exmenes auxiliares: ELECTROCARDIOGRAMA: Es un examen que consiste en la representacin vectorial de la conduccin cardiaca, que segn el trazado los mdicos damos una interpretacin de la patologa que acompaa al corazn. ECOCARDIOGRAMA: Es un examen muy til que consiste en la interpretacin de imgenes venidas por un transductor, que al especialista le permite evaluar diversos parmetros, por ejemplo: volumen cardiaco minuto, paredes del corazn, vlvulas del corazn, tamao del corazn, pericarditis, etc. Es una ecografa pero del corazn. ERGOMETRA: Es una prueba que consiste en evaluar la capacidad del corazn en bombear la sangre con el esfuerzo, para ello el paciente corre en una cinta, y el mdico evaluar su capacidad cardiaca. CATETERISMO: Es una prueba invasiva que consiste en evaluar como estan las coronarias, permiten estudiar el nivel de obstruccin, as mismo es una prueba que de ser necesaria, sirve para dilatar el lugar de las arterias donde haya obstruccin.

8.-Farmacologa:
Metoprolol es un agente betabloqueador cardioselectivo (bloqueador beta 1). por ello, metoprolol reduce el efecto de las catecolaminas en el msculo cardiaco causando una reduccin de la frecuencia y contractibilidad cardiaca, dando como resultado que metoprolol reduce el gasto cardiaco, la presin arterial y el consumo de oxgeno miocrdico. La absorcin del metoprolol es rpida y completa despus de la administracin oral. La biodisponibilidad aumenta cuando metoprolol se ingiere junto con alimentos. slo 12% se une a la albmina plasmtica, y la eliminacin depende, principalmente, de la biotransformacin en el hgado, tiene una vida media plasmtica de 3 a 7 horas. Metoprolol es sujeto de un importante metabolismo de primer paso, y slo 50% de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica. menos del 5% de la dosis se excreta sin cambio en la orina, pero la vida media no se modifica de manera importante en los pacientes con alteraciones renales. El resto de la dosis administrada se excreta en forma de metabolitos sin actividad farmacolgica significativa.
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La tableta se conforma por un sistema de unidades mltiples que contienen succinato de metoprolol en esferas de liberacin controlada e hidroclorotiazida la cual se encuentra contenida en la mezcla de excipientes de la tableta que rodea a las esferas. Cada esfera est cubierta por una membrana polimrica que controla la velocidad de liberacin de metoprolol. Despus de ser ingerida, la tableta se desintegra rpidamente permitiendo que las esferas se dispersen en el tubo digestivo y liberen metoprolol de manera continua por un periodo aproximado de 20 horas. En promedio, la vida media de eliminacin de metoprolol es de 3.5 horas. De esta manera, se logra una concentracin plasmtica de metoprolol uniforme con un intervalo de dosis de 24 horas. La velocidad de liberacin es independiente de los factores fisiolgicos como pH y perstasis. Despus de la desintegracin de la tableta, hidroclorotiazida se absorbe rpidamente. El perfil de concentracin plasmtica es similar a otras preparaciones de liberacin inmediata, alcanzando un pico plasmtico despus de un tiempo aproximado de dos horas.

9.-Farmacocintica: Ddespus de su administracin oral el metoprolol es

rpida y casi completamente absorbido por el tracto digestivo. Sin embargo, al experimentar un importante metabolismo de primer paso, solo el 50% del mismo alcanza la circulacin sistmica sin alterar. La presencia de alimento en el estmago aumenta la cantidad de metoprolol absorbida. Los efectos hipotensores aparecen en los primeros 60 minutos despus de la administracin y los mximos efectos hipotensores se obtienen al cabo de una semana. Despus de la administracin intravenosa, la mxima respuesta hipotensora se observa a los 20 minutos, siendo los niveles plasmticos entre 2 y 2.5 veces los obtenidos con una dosis de una formulacin oral convencional. Las formulaciones de accin sostenida producen unas concentraciones picos ms bajos y ms retrasados. El metoprolol se distribuye ampliamente por todo el organismo siendo capaz de atravesar la barrera placentaria y la barrera hematoenceflica. Tambin es excretado en la leche materna. Aunque el metoprolol no se une extensamente a las protenas del plasma, sus efectos hipotensores permanecen al menos un mes despus de la discontinuacin del frmaco, posiblemente debido a que el frmaco se fija extensamente a algunos tejidos.

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El metabolismo del metoprolol tiene lugar preferentemente en el hgado y depende del polimorfismo gentico que determina la velocidad de hidroxilacin en el hgado. En la mayora de los pacientes, esta hidroxilacin es relativamente rpida, siendo la semi-vida del metoprolol nativo en el plasma de 3 a 4 horas. Sin embargo, en los metabolizadores lentos, la semi-vida es de unas 7 horas. El metoprolol se excreta en la orina, en su mayor parte de forma de metabolitos, siendo el 95% de dosis eliminada por filtracin glomerular

10.-Farmacodinamia (describir el mecanismo de accin): como otros

bloqueantes beta-adrenrgicos, el metoprolol compite con los neurotransmisores adrenrgicos como las catecolaminas en los puntos de unin de los receptores del simptico. En el corazn y el msculo vascular el metoprolol bloquea selectivamente los receptores beta-1 lo que ocasiona una reduccin de la frecuencia cardaca, del gasto cardaco y de la presin arterial, tanto en reposo como durante el ejercicio. En comparacin con otros beta-bloqueantes como el atenolol o el betaxolol, el metoprolol reduce la incidencia de una hipotensin ortosttica. A pesar de ser muy selectivo, en dosis elevadas el metoprolol tambin puede bloquear los receptores beta-2 adrenrgicos de los msculos lisos bronquiales, ocasionando un broncoespasmo. Las principales propiedades farmacodinmicas que hacen que el metoprolol sea til en el tratamiento de la hipertensin son un efecto cronotrpico negativo que reduce la frecuencia cardaca, un efecto inotrpico negativo que reduce el gasto cardaco, una reduccin de las seales del sistema nervioso central al simptico y una supresin de la secrecin de renina por parte de los riones. Sin embargo, los betabloqueantes con poca actividad sobre el sistema simptico ejercen un efecto negativo sobre los lpidos y sobre la funcin del ventrculo izquierdo y pueden producir disfuncin sexual. La reduccin de la demanda de oxgeno (consecuencia de la reduccin de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco) explica la eficacia del metoprolol en la enfermedad coronaria. La administracin de metoprolol reduce las necesidades de nitratos y la frecuencia de los ataques en la angina crnica estable, al mismo tiempo que aumenta la tolerancia al ejercicio.

11.-Vas de eliminacin: La vida media de eliminacin de metoprolol es en

promedio de 3.5 horas. Se excreta en la orina, en su mayor parte de forma de metabolitos, siendo el 95% de dosis eliminada por filtracin glomerular.

12.-Efectos Adversos (Incluyendo sus causas fisiolgicas): Las

reacciones adversas inducidas por el metoprolol suelen ser leves y pasajeras.

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Usualmente se manifiestan al comenzar el tratamiento y disminuyen o desaparecen con el tiempo. La mayora de estas reacciones adversas estn relacionadas con los efectos teraputicos. En general, la bradicardia y la hipotensin son raras veces importantes y pueden ser revertidos con atropina intravenosa si fuera necesario. En el caso de bloqueo AV, es necesaria la administracin de frmacos simpaticomimticos o el uso temporal de un marcapasos Las reacciones adversas de los beta-bloqueantes en general y del metoprolol en particular sobre el sistema nervioso central son mareos, fatiga, depresin mental y, ocasionalmente, sueos vvidos, alucinaciones y psicosis. Estos efectos son ms acentuados en el caso de los beta-bloqueantes lipfilos. En el caso del metoprolol se ha observado que la incidencia de depresiones alcanza hasta un 5% Los efectos adversos gastrointestinales ms frecuentes durante el tratamiento con metoprolol son las nuseas y vmitos. Se ha observado diarrea hasta en el 5% de los pacientes. Menos frecuentes son la sequedad de boca, dolor abdominal, constipacin, flatulencia y pirosis. Ocasionalmente se ha observado un aumento de las transaminasas, aunque son muy raros los casos de hepatitis, ictericia o disfuncin heptica inespecfica. Cuando el metoprolol se administra en dosis de 400 mg/da o ms, puede producirse broncoespasmos y disnea, en particular en pacientes con una enfermedad broncopulmonar preexistente Raras veces se han descrito reacciones hematolgicas tales como agranulocitosis. Los beta-bloqueantes en general, incluyendo el metoprolol producen una hipertrigliceridemia y un descenso de las HDLs, aunque parece ser que este efecto es menos pronunciado con el beta-bloqueantes beta-1 selectivos. Se desconocen las implicaciones clnicas que estos efectos pueden tener a largo plazo en la enfermedad cardiovascular El metoprolol puede producir mialgias y dolores musculoesquelticos. Algunas reacciones adversas sobre la piel incluyen prurito, rash, xerosis y dermatitis exfoliativa, si bien suelen ser ligeras y pasajeras En menos del 2% de los pacientes se ha reportado una disfuncin sexual representada por impotencia y de disminucin de la lbido

13.-Precauciones y Advertencias: Antes de tomar metoprolol.

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dgales a su mdico y a su farmacutico si es alrgico al metoprolol, acebutolol (Sectral), atenolol (Tenormin, en Tenoretic), betaxolol (Kerlone), bisoprolol (Zebeta, en Ziac), carvedilol (Coreg), esmolol (Brevibloc), labetalol (Trandate), nadolol (Corgard, en Corzide), pindolol, propranolol (Inderal, Inderal LA, Innopran XL, en Inderide), sotalol (Betapace, Betapace AF, Sorine), timolol (Blocadren, en Timolide), a otros medicamentos o a cualquiera de los ingredientes de las tabletas de metoprolol. Pdale a su farmacutico una lista de los ingredientes. dgales a su mdico y a su farmacutico qu medicamentos con y sin receta, vitaminas, suplementos nutricionales y productos herbarios est tomando o piensa tomar. No olvide mencionar ninguno de los siguientes: bupropin (Wellbutrin), cimetidina (Tagamet), clonidina (Catapres), difenhidramina (Benadryl), fluoxetina (Prozac, Sarafem), hidroxicloroquina, paroxetina (Paxil), propafenona (Rythmol), quinidina (Quinaglute, Quinidex), ranitidina (Zantac), reserpina (Serpalan, Serpasil, Serpatab), ritonavir (Norvir), terbinafina (Lamisil), y tioridazina (Mellaril). Es posible que su mdico deba cambiar las dosis de sus medicamentos o vigilarle estrechamente por si presentara efectos secundarios. dgale a su mdico si tiene latidos cardacos lentos, insuficiencia cardaca, problemas circulatorios o feocromocitoma (un tumor que se desarrolla en una glndula prxima a los riones y que puede provocar presin arterial alta y latidos cardacos rpidos). Es posible que su mdico le diga que no tome metoprolol. dgale a su mdico si tiene o ha tenido asma u otras enfermedades pulmonares; enfermedad del corazn o del hgado; diabetes; alergias graves; o una glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo). dgale a su mdico si est embarazada, planea quedar embarazada o est dando el pecho. Si queda embarazada mientras est tomando metoprolol, llame a su mdico. si le van a hacer una ciruga, incluso una ciruga dental, dgales al mdico o al dentista que est tomando metoprolol. tenga en cuenta que el metoprolol puede causarle somnolencia. No conduzca vehculos ni opere maquinaria hasta que sepa cmo le afecta este medicamento. recuerde que el alcohol puede aumentar la somnolencia que este medicamento provoca.

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tenga presente que si tiene reacciones alrgicas a diversas sustancias, es posible que las reacciones sean peores mientras est tomando metoprolol y que, adems, no respondan a las dosis acostumbradas de epinefrina inyectable.

14.-Interacciones farmacolgicas: Es posible administrar clonidina

concomitantemente con el metoprolol, siendo los efectos hipotensores aditivos. Sin embargo, si se discontinua entonces abruptamente la clonidina puede ocurrir una hipertensin de rebote como consecuencia de una estimulacin alfa no controlada. En el caso de que se desee la clonidina por metoprolol es necesario reducir progresivamente las dosis de la primera mientras que se incrementan paulatinamente las dosis del segundo. Otros frmacos antihipertensivos pueden producir efectos aditivos con los del metoprolol. Aunque esta interaccin puede ser beneficiosa, pueden ser necesarias reducciones de las dosis de ambos frmacos. En general, el metoprolol se puede asociar a otros hipotensores como los antagonistas del calcio de la familia de las dihidropiridinas. Sin embargo el uso concomitante con guanetidina, reserpina u otros alcaloides de la rauwolfia debe ser evitado ya que puede aumentar la incidencia de hipotensin ortosttica debida a la deplecin de las catecolaminas Aunque tambin pueden producirse efectos aditivos antiarrtmicos si se combina el metoprolol con antiarrtmicos, deben tomarse precauciones si estos ejercen efectos significativos sobre la conduccin A-V (p.ej. la amiodarona, los glucsidos cardacos, el diltiazem y el verapamil) debido a que se puede producir un bloqueo A-V completo. La propafenona ha producido ocasionalmente un aumento de los niveles plasmticos y de la semi-vida de eliminacin del metoprolol Los efectos de los beta-bloqueantes, incluyendo el metoprolol, pueden ser reducidos por la estimulacin cardaca que produce la liotironina. Los beta-bloqueantes ejercen una serie de efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia interfiriendo la gluconeogenesis o pueden promover la hiperglucemia inhibiendo la secrecin de insulina y la sensibilidad tisular hacia la insulina. Dado que la secrecin de insulina est mediatizada por los receptores beta2, los beta-bloqueantes, sobre todo los no selectivos, pueden antagonizar los efectos de las sulfonilureas. Los efectos sobre la sensibilidad a la insulina, pueden, de igual manera, reducir la efectividad de la metformina como antidiabtico oral. Por otra parte los beta-bloqueantes pueden enmascarar los efectos cardacos de la hipoglucemia. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, atenolol, metoprolol, o penbutolol, antagonizan los

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receptores beta2-menos que los agentes no selectivos y ocasionan menos problemas sobre la regulacin de la glucosa, aunque siguen interfiriendo con los efectos cardacos de la hipoglucemia. La administracin concomitante de beta-bloqueantes con simpaticomimticos puede resultar en un antagonismo mutuo. A pesar de una cierta selectividad hacia los receptores beta-1 el metoprolol puede contrarrestar los efectos de los agonistas b-adrenrgicos como el salbutamol o la terbutalina y desencadenar crisis asmticas Aunque los beta-bloqueantes sndrome de abstinencia a la adiccin, se deben tomar contrarrestada no produzca cardaco. son utilizados para tratar los signos y sntomas del cocana y a las manifestaciones cardiacas de esta precauciones para que una actividad alfa no una profunda hipotensin, bradicardia y bloqueo

La cimetidina produce diversos efectos sobre la farmacocintica del metoprolol. En algunos casos se han observado niveles de metoprolol ms elevados de lo normal cuando se administr la cimetidina Se han comunicado interacciones entre el metoprolol y la fluoxetina, quizs porque este antidepresivo puede interferir con el metabolismo del beta-bloqueantes. Por la misma razn, la fluvoxamina puede incrementar los efectos farmacolgicos del metoprolol, con el correspondiente aumento de la bradicardia. Los AINES pueden reducir los efectos antihipertensivos de los beta-bloqueantes. Durante un tratamiento con beta-bloqueantes, se producen concentraciones elevadas de prostaglandinas en respuesta a los mecanismos presores reflejos, como por ejemplo, el tono simptico. Al reducir los niveles de las prostaglandinas y la actividad de renina, los AINES pueden afectar la eficacia teraputica del metoprolol. Los pacientes tratados con metoprolol para reducir su hipertensin debern ser vigilados por si se produjera una disminucin del efecto antihipertensivo. La rifampina es un potente inductor de las enzimas hepticas que ha mostrado alterar la farmacocintica del metoprolol. Aunque se desconocen los efectos clnicos de esta interaccin, los pacientes deben ser vigilados para comprobar si el antibitico reduce la eficacia del beta-bloqueante La cevimelina puede alterar la conduccin y la frecuencia cardacas, siendo posibles alteraciones de la conduccin si este frmaco se usa concomitantemente con beta-bloqueantes

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La mefloquina utilizada al mismo tiempo de los beta-bloqueantes puede inducir anomalas en el electrocardiograma y parada cardaca. La quinidina es un potente inhibidor de la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450 y puede interferir con el metabolismo del metoprolol, timolol y otros beta-bloqueantes. Esta interaccin puede ser ms pronunciada en los metabolizadores rpidos, siendo preciso monitorizar los efectos del bloqueo beta.

15.-Contraindicaciones: La discontinuacin brusca de cualquier betabloqueante, incluyendo el metoprolol puede ocasionar una isquemia del miocardio, infarto y arritmias ventriculares o una grave hipertensin, en particular en pacientes propensos. En todos los casos, es prudente reducir progresivamente las dosis ya que a menudo la enfermedad coronaria existe sin haber sido diagnosticada. Los beta-bloqueantes se deben utilizar con precaucin en pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis debido a que pueden enmascarar la taquicardia propia de estas enfermedades. Adems, la retirada de un beta-bloqueante puede desencadenar una crisis tiroidea, si bien estos frmacos pueden ser tiles en las enfermedades relacionadas con el tiroides Los beta-bloqueantes deprimen la conduccin a travs del nodo AV y, por lo tanto, estn contraindicados en los sujetos con bradicardia severa o bloqueo AV. En general estos frmacos no se deben utilizar en pacientes con shock cardiognico o con insuficiencia cardaca congestiva ya que sus propiedades inotrpicas negativas podran reducir el gasto cardaco. Sin embargo, en determinadas ocasiones algunos beta-bloqueantes pueden ser tiles administrndose en dosis pequeas. En el tratamiento del infarto de miocardio los beta-bloqueantes estn contraindicados en el caso de que el pacientes padezca hipotensin (presin arterial sistlica < 100 mm Hg) Los beta-bloqueantes interfieren con la glucogenolisis y pueden prolongar los episodios de hipoglucemia en los pacientes con diabetes. Aunque este efecto es menor pronunciado por le beta-bloqueantes beta1, todos pueden enmascarar los signos de hipoglucemia, especialmente la taquicardia y los temblores propios de este estad. En cambio, no interfieren con la diaforesis y respuesta hipertensiva a la hipoglucemia. Al bloquear los receptores beta-2 de las clulas pancreticas, los beta-bloqueantes pueden producir ocasionalmente hiperglucemia. En cualquier caso, los diabticos tratados con metoprolol debern controlar cuidadosamente sus niveles de glucemia.

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Los beta-bloqueantes selectivos beta-1 como el metoprolol pueden ser utilizados en pacientes con asma o con otras enfermedades pulmonares obstructivas, aunque deben ser utilizados con precaucin dado que siempre existe el riesgo de provocar un broncoespasmo, en particular si se administran en dosis altas. Los pacientes bajo tratamiento con metoprolol antes o durante un procedimiento quirrgico que implique anestsicos generales deben ser vigilados cuidadosamente ya que sus efectos inotrpicos negativos pueden ser aditivos con los de los anestsicos. Se han descrito signos de insuficiencia cardaca e hipotensin durante la ciruga en pacientes tratados con beta-bloqueantes. En estos casos, se recomienda discontinuar el metoprolol al menos 2 das antes de la operacin

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