Afficher le certificat 100 %

PREMIER CERTIFICAT DE SANT

TABLIR OBLIGATOIREMENT DANS LES 8 JOURS SUIVANT LA NAISSANCE. Loi n 86.1307 du 29 dc. 1986. Loi n 89.899 du 18 dc. 1989. Ne pas remplir les zones bleu fonc

PARTIE MDICALE
Antcdents
Nombre denfants : ns avant 37 semaines : pesant moins de 2500 g : mort-ns : ns vivants puis dcds avant 28 jours : Antcdents de csarienne : non oui

Etat de lenfant la naissance

Poids
grammes

Enfant

Nom Prnom Date de naissance Sexe : Fm. N FINESS Masc.

Taille
cm

cm

Primtre crnien Apgar 1 min

,
Apgar 5 min oui oui secondaire

Commune

Lieu de naissance (nom de ltablissement, adresse complte)

Ltat de lenfant a-t-il ncessit des gestes techniques spcialiss ? non Transfert (ou mutation) Si oui : non immdiat

Grossesse
Code postal Adresse du domicile : M. Prnom Adresse Code postal Commune Nom de naissance de la mre Date de naissance Mme Melle Nom Tl. Commune Commune Gestit :
(nombre total grossesses y compris actuelle)

prcisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parit :
(nombre total daccouchements y compris actuel)

Lieu du transfert (service et adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

........................................................

Date de la premire consultation (dclaration de grossesse) : 2e trimestre 3e trimestre 1er trimestre Nombre total dchographies : Mesure de la clart nucale : chographie morphologique : Prparation la naissance : Recherche antigne HBs : Si oui, rsultat : Tabac consomm (cigarettes/jour) : Pathologie en cours de grossesse : Si oui, Prclampsie HTA traite Diabte gestationnel non non non non oui oui oui oui non non non non positif oui oui oui oui ngatif

Pathologie de la premire semaine

Oxygnothrapie Intubation Antibiothrapie (de plus de 48 heures) Pathologie neurologique Urgence chirurgicale

Non

Oui

Famille
Prnom

Nombre denfants vivant au foyer avant la nouvelle naissance Niveau dtudes de la mre : Profession :
(inscrire le numro correspondant votre rponse)

Alcool consomm pendant grossesse (verres/semaine) :

1 cole primaire - 2 Secondaire - 3 Niveau bac - 4 Enseignement suprieur

(inscrire 1, 2, 3 ou 4)

Autres (prciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activit professionnelle : (pour la mre au cours de sa grossesse, pour le pre au moment de la naissance) 4 Profession intermdiaire 5 Employ 6 Ouvrier Mre Pre 1 Actif 2 Retrait 3 Au foyer 4 Cong parental 5 Chmeur 6 Elve, tudiant ou en formation 7 Autre inactif

Anomalies congnitales
Si oui prciser : Syndrome polymalformatif Anomalies du tube neural Fente labio-palatine Atrsie de lsophage Omphalocle, gastroschisis Rduction de membres ou absence dlments osseux

Non

Oui

Mre Pre

1 Agriculteur exploitant 2 Artisan, commerant ou chef dentreprise 3 Cadre ou profession intellectuelle suprieure

Autre pathologie (prciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospitalisation (y compris au domicile) en nb de jours Motif de lhospitalisation : HTA RCIU MAP Autres motifs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfert in utero : non oui

Examen mdical
Mdecin : cachet - tlphone

Examen effectu par : un omnipraticien Conclusions, prcisions et commentaires :

un pdiatre

un autre spcialiste

Suspecte Malformation rnale Hydrocphalie Malformation cardiaque Trisomie 21

Certaine

........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................

Accouchement
Nombre de ftus : Age gestationnel :
(en semaines damnorrhe rvolues)

si > 1, rang de naissance :

Lenfant ncessite une surveillance mdicale particulire Je demande une consultation mdicale spcialise Je souhaite tre contact par le mdecin de PMI Je, soussign(e) Dr :

non non non

oui oui oui

Autres (prciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sige autre

Prsentation : Dbut de travail :

sommet

Autres informations

Non

Oui

.......................................................................

atteste avoir examin l'enfant le Nom et adresse du mdecin qui suivra l'enfant

spontan dclench csarienne avant travail Rupture membranaire plus de 12 heures avant laccouchement : non oui Analgsie : Naissance par : aucune pridurale autre voie basse non instrumentale extraction voie basse instrumentale csarienne programme csarienne en urgence En cas de naissance par csarienne, quelle est lindication ? Cause maternelle Cause ftale gnrale rachi-anesthsie

Allaitement au sein Vaccination par le BCG Hpatite B : vaccination injection dimmunoglobulines Test de laudition pratiqu Rsultat normal surveiller Dcs de lenfant Age au moment du dcs en jours ou heures Cause du dcs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................

Effacer tout
Signature

Valider

MINISTRE DE LA SANT ET DES SOLIDARITS

Quand utiliser le premier certificat de sant ?
Il doit tre rempli lors de lexamen prventif obligatoire dans les 8 jours qui suivent la naissance. Cet examen est particulirement important, car ralis un ge-clef de lenfant. Il est rembours 100 %.

PREMIER CERTIFICAT DE SANT

Quels sont vos droits daccs ces informations ?
Vous pouvez exercer vos droits daccs aux informations nominatives issues de ce certificat, auprs du mdecin responsable du service de la P.M.I. de votre dpartement*.Votre centre de P.M.I. ou la mairie de votre commune pourront vous indiquer son adresse. Si vous constatiez des erreurs, vous pouvez exiger quelles soient corriges.
* conformment : - la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 (informatique, fichiers et liberts) pour les services dpartementaux de P.M.I. utilisant linformatique, - la loi n 78-753 du 17 juillet 1978 (libert daccs aux documents administratifs).

Qui remplit le certificat de sant ?

La famille remplit la partie administrative avant la consultation et la remet au mdecin. Le mdecin remplit la partie mdicale, appose son cachet et signe le document.

Comment remplir le certificat ?

Ecrivez une seule lettre par case, en laissant une case blanche entre deux mots. Exemple : si la date de naissance est le 1er janvier 2006, inscrire 0 1 0 1 0 6
jour mois an

Adresse :

R E S I D E NC E

DE S

SABL E S

B AT

D E SC

Qui lexpdie et o ?
Le mdecin expdie le certificat de sant dans un dlai de 8 jours au mdecin responsable du service de Protection Maternelle et Infantile du dpartement, sous pli cachet portant la mention secret mdical .

A quoi sert le certificat de sant ?

Les certificats permettent, sous la responsabilit du mdecin responsable du service de Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.) de votre dpartement et dans le respect du secret mdical, de sassurer que toutes les familles sont en mesure de dispenser leurs enfants les soins ncessaires et, le cas chant, de leur proposer une aide (visite domicile de puricultrice de la PMI, information sur le suivi, soutien). Les donnes issues de ces certificats sont galement utilises de faon ANONYME pour permettre un suivi pidmiologique de la sant des enfants. Conformment aux dispositions de larticle L2133-3 du code de la sant publique, les renseignements rendus anonymes figurant sur les certificats de sant de votre enfant sont susceptibles de faire lobjet dun traitement des fins de suivi statistique et pidmiologique de la sant des enfants, aux services statistiques du ministre charg de la sant et des directions rgionales des affaires sanitaires et sociales, linstitut de veille sanitaire et lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale. Dans chacun de ces organismes, le traitement est supervis par un mdecin et est plac sous la responsabilit de son directeur.