Ciclo Biologico y Metodos de DX de Toxoplamas

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UNIVERSIDAD POPULAR DE LA CHONTALPA
DIPLOMADO : PARASITOLOGIA DIAGNOSTICA
TRABAJO: CICLO BIOLOGICO Y METODOS DE DIAGNOSTICO DEL TOXOPLASMA GONDII
ASESOR DE REVISION: Q.F.B. ROMERO AGUILANDO JORGE ALBERTO
ELABORADO POR: Q.F.B. BRITO HERNANDEZ ANDREA Q.F.B. VELASCO HERNANDEZ CAROLINA JEANETTE
1 PARASITOLOGIA DIAGNOSTICA
INDICE
PAG.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA_________________________________3 OBJETIVOS____________________________________________________4 JUSTIFICACION_________________________________________________5 INTRODUCCION________________________________________________6 ANTECEDENTES HISTORICOS____________________________________7 DESARROLLO DEL TEMA________________________________________9 CONCLUSION_________________________________________________33 BIBLIOGRAFIA_________________________________________________35
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
CMO HACER UN BUEN DIAGNOSTICO DEL TOXOPLASMA?
OBJETIVO
CONOCER EL CICLO DE VIDA DEL T. GONDII DIAGNOSTICO MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO
JUSTIFICACION La afeccin de todas las especies animales de renta (cabra, oveja, vaca, cerdo, quidos, aves) hace que se produzcan prdidas econmicas importantes por las bajas en sus producciones (carne, leche, huevos, trabajo) bien de forma directa (muerte, abortos) o indirecta. De compaa, perro y gato primordialmente, por el carcter de convivencia y afectividad, que exigen del Qumico una actuacin diagnostica y teraputica efectiva. Pero es el aspecto de diagnostico al que debemos darle la relevancia que realmente tiene, y es en este sentido donde queremos enfatizar. la universalidad de la toxoplasmosis, el gran nmero de especies afectadas, las distintas evoluciones segn la edad, estado fisiolgico, resistencia, etc., y las lagunas que, hasta hace relativamente pocos aos ha existido sobre algunos aspectos de su ciclo biologico y contagio, condiciona que a menudo se requiera el asesoramiento de los quimicos en relacin con esta enfermedad. Tenemos que trabajar en equipo con otros profesionales que tambin se ocupan de mantener la salud de la poblacin. No nos sorprende que con frecuencia el pblico est mal informado sobre el verdadero problema que puede plantear este parsito y la importancia real del riesgo que puede conllevar la relacin con los animales, pues a veces algunos mdicos an tienen conceptos equivocados sobre las formas de infestacin humana, los peligros potenciales del toxoplasma para los diferentes segmentos de la poblacin en riesgo y el verdadero papel del gato mascota, as como otros animales en la trasmisin de la enfermedad. Este trabajo no pretende ser pues ms que una simple revisin de la problemtica que la toxoplasmosis plantea, con objeto de recordar y clarificar conceptos de base sobre la enfermedad. Es por esto que es elaborado para poder abastecernos de informacin relacionada con la deteccin, ciclo biolgico y mtodos de diagnostico del Toxoplasma gondii, ya que por su fuente de infeccin estamos expuestos a contraerlo fcilmente.
INTRODUCCION
En 1908, Nicole y Manceux demuestran la presencia del parsito en un roedor el Ctenodactylus gondii. Este parasito fue considerado un coccidio tisular de distribucin cosmopolita, e intracelular con un citoesqueleto probablemente especializado para la invasin de clulas que va a parasitar. El t. gondii causa una enfermedad llamada toxoplasmosis generalmente leve, pero que puede llegar a convertirse en fatal. El hospedador definitivo es el gato, aunque tambin el hombre puede llegar a ser hospedador y es en estos dos donde puede llegar a ser mortal. Se estima que infecta de manera crnica un tercio de la poblacin mundial y a un gran nmero de mamferos, terrestres y acuticos, as como aves. La prevalencia de la infeccin puede ser hasta del 80% en algunos pases. Aunque la infeccin primaria es habitualmente asintomtica (90% de los casos) o leve, se considera un importante patgeno oportunista, ya que la infeccin se asocia a severas complicaciones en los principales grupos en riesgo como sujetos inmunocomprometidos, mujeres embarazadas y fetos y recin nacidos.
ANTECEDENTES HISTORICOS
El agente causal fue descubierto simultneamente en 1908 por Nicolle y Monceaux, en un roedor de Tnez (Africa) el gundi (Ctenodactylus gondii), de ello su nombre, y por Spiendore en dos conejos de Brasil (Amrica). Dos aos despus Hugo de Malo (1910) lo aisl de un perro. En 1913 se identific en el hombre por primera vez. Su descubridor fue Castelloni quien lo encontr en un nio de Ceiln y fue el primer caso de toxoplasmosis congnita descrito en la especie humana; pero no fue hasta 1923 cuando se realiz una evaluacin de la infeccin humana en Janku (Checoslovaquia).La infeccin por Toxoplasma gondii, comienza a ser conocida en la dcada del 30, y se diagnostic en 1948 con la prueba de Sabin y Feldman, en 1970 queda recin establecida su forma de propagacin, cuando se descubre que el husped definitivo es de la familia Felidae y dentro de ella, 2 gneros y 7 especies (entre ellas el gato domstico), si bien el toxoplasma puede infectar clulas de todos los vertebrados (con excepcin de los eritrocitos) y an algunos invertebrados como la lombriz de tierra. El toxoplasma causa toda una gama de manifestaciones, desde linfadenopata benigna asintomtica hasta enfermedad del SNC en potencia letal, coriorretinitis y retraso mental. Los exmenes serolgicos masivos a la poblacin indican que la exposicin humana a la toxoplasmosis ocurre en todo el mundo y es frecuente; entre el 20 y el 40% de los adultos sanos norteamericanos son seropositivos. Del 5 al 90% de la poblacin general dependiendo de las reas geogrficas ha estado en contacto con este microorganismo a partir de los 20-30 aos. El feto en desarrollo y los pacientes inmunodeprimidos experimentan riesgo especial de enfermedad grave. Actualmente en Mxico se cuenta con la encuesta nacional realizada en los noventas por Velasco-Castrejon et al 1992, con la tcnica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI), en la que se encontr, despus de dividir

arbitrariamente a la repblica mexicana en 3 sectores: norte, sur y costa, que la sero prevalencia era de un 32%, de mayor importancia en las costas del pas y menor presencia en los estados del norte. Datos ms recientes se encuentran en estudios realizados en Durango, con frecuencias ms bajas. (Pappas et al. 2009). La transmisin inicia en la infancia y la tasa de seroconversin documentada es de 3 - 8%/ao. El rango de incidencia oscila entre 12 - 90%, el cual incrementa con la edad; se encuentran asociados factores de educacin y alimentacin, hacinamiento y hbitos higinicos. Un flido infectado puede eliminar hasta 10 millones de ooquistes en un da. Un estudio realizado sobre el espectro clnico de manifestaciones neurolgicas en pacientes con SIDA en Mxico, arroj los siguientes resultados: toxoplasmosis cerebral, principalmente en pacientes de nivel socioeconmico bajo (32.2%), criptococosis menngea (21.5%) y tuberculosis (8.7%).
TOXOPLASMA GONDII
Toxoplasma gondii es un coccidio tisular de distribucin cosmopolita, intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa, con 3 grupos genealgicos I-III y diversas cepas atpicas. Se estima que infecta de manera crnica un tercio de la poblacin mundial y a un gran nmero de mamferos, terrestres y acuticos, as como aves. La prevalencia de la infeccin puede ser hasta del 80% en algunos pases. Aunque la infeccin primaria es habitualmente asintomtica se estima que el 90% de los casos o leve, se considera un importante patgeno oportunista, ya que la infeccin se asocia a severas complicaciones en los principales grupos en riesgo como lo son los pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, fetos y recin nacido.
La toxoplasmosis es una infeccin producida por el toxoplasma gondii, su nombre proviene del griego y hace referencia a su forma en arco o media luna.
Las infecciones por T. gondii tienen la facultad de cambiar el comportamiento de ratas y ratones, haciendo que se acerquen, en vez de huir del olor de los gatos. Este efecto es de beneficio para el parsito, el cual puede reproducirse sexualmente si es ingerido por el gato.La infestacin tiene una gran precisin, en el sentido de que no impacta los otros temores de la rata, tal como el temor de los espacios abiertos o del olor de alimentos desconocidos. Se ha especulado que el comportamiento humano puede igualmente verse afectado de alguno modo, y se han encontrado correlaciones entre las infecciones latente por Toxoplasma y varias caractersticas, tales como un aumento en comportamientos de alto riesgo, tales como una lentitud para reaccionar, sentimientos de inseguridad y neurosis.
MORFOLOGIA Toxoplasma gondii invade la mayora de las clulas nucleadas y adopta formas diferentes: Ooquistes: Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no esporulados en heces fecales, infectantes al cabo de 1 - 5 das en medio ambiente (suelo). Los ooquistes esporulados son ovoidales, miden 10 - 12 m y contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro esporozotos.
T. gondii Ooquistes esporulado Esporozoto, eritrocito. Microscopa de de
T. gondii. barrido.
Taquizotos:
formas
replicativas,
intracelulares,
responsables
de
la
diseminacin y la destruccin tisular. Miden 3 m x 6 m, de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado. Se reproducen rpidamente por divisin binaria (endodiogenia) en vacuolas parasitforas que forman en clulas nucleadas.
Taquizotos de Toxoplasma gondii teidos con tincin de Giemsa, a partir de una muestra de lquido peritoneal de ratn. Son de importancia fundamental los micronemas, roptrias y grnulos densos en la adhesin, invasin, formacin de la vacuola parasitfora y adquisicin de nutrientes. La replicacin conduce a la lisis celular y a la diseminacin de taquizotos a diferentes tejidos. Bradizotos: formas quiescentes, contenidas en quistes tisulares, de reproduccin lenta. Miden 1.5 m x 7.0 m y son morfolgicamente semejantes a los taquizotos. Dan lugar a inmunidad no estril y en condiciones de inmunocompromiso se reactivan y diseminan como taquizotos. Mediante estudios de bioluminescencia se ha demostrado que la conversin de taquizotos en bradizotos puede iniciar, in vivo, de manera muy rpida, hasta un 1 postinfeccin. (Di Cristina et al., 2008). Los quistes tisulares varan en forma y tamao. Se ha observado que los quistes jovenes pueden medir 5 m de dimetro y contener unos cuantos bradizoitos, en ocasiones, tan pocos como 2 de ellos. Los quistes maduros miden en promedio 70 m y contienen unos 1000 bradizoitos. Presentan una delgada membrana elstica, y pueden persistir en tejidos durante el resto de la vida del hospedero. Se ubican principalmente en cerebro, msculo esqueltico y cardaco.
CICLO DE VIDA DEL TOXOPLASMA
El ciclo de vida del T. gondii tiene dos fases. La fase sexual del ciclo de vida ocurre solo en miembros de la familia Felidae (gatos domsticos y salvajes), haciendo que estos animales sean los hospedadores primarios del parsito. La fase asexual del ciclo de vida puede ocurrir en cualquier animal de sangre caliente, tales como otros mamferos y aves. Por ello, la toxoplasmosis constituye una zoonosis parasitaria. En el hospedador intermediario, incluyendo los felinos, los parsitos invaden clulas, formando un compartimento llamado vacuola parasitfora que contienen bradizoitos, la forma de replicacin lenta del parsito. Las vacuolas forman quistes en tejidos, en especial en los msculos y cerebro. Debido a que el parsito est dentro de las clulas, el sistema inmune del hospedador no detecta estos quistes. La resistencia a los antibiticos vara, pero los quistes son difciles de erradicar enteramente. T. gondii se propaga dentro de estas vacuolas por una serie de divisiones binarias hasta que la clula infestada eventualmente se rompe, liberando a los taquizoitos. stos son mtiles, y la forma de reproduccin asexual del parsito. A diferencia de los bradizoitos, los taquizoitos libres son eficzmente eliminados por la inmunidad del hospedador, a pesar de que algunos logran infectar otras clulas formando bradizoitos, manteniendo as el ciclo de vida de este parsito. Los quistes tisulares son ingeridos por el gato (por ejemplo, al alimentarse de un ratn infectado). Los quistes sobreviven el paso por el estmago del gato y los parsitos infectan las clulas epiteliales del intestino delgado en donde pasan por la reproduccin sexual y la formacin de ooquistes, que son liberados con las heces. Otros animales, incluyendo los humanos ingieren los ooquistes al comer vegetales no lavados
adecuadamente, o los quistes tisulares al comer carne cruda o cocida inapropiadamente. T. gondii puede infectar cualquier tipo de celulas del husped, con excepcin de los eritrocitos; lo anterior lo reliza mediante accion enzimatica o dejandose fagocitar.
Los ooquistes no esporulados eliminados con las heces fecales de estos animales requieren de das en medio ambiente para continuar el proceso de la esporogonia y ser infectantes. Los mamferos, aves y otros animales de sangre caliente actan como hospederos intermediarios (albergan quistes tisulares). Los ooquistes sobreviven en el medio ambiente durante meses y son resistentes a desinfectantes, congelacin y desecacin. Temperaturas de 70 C o mayores los destruyen.
MECANISMO DE TRANSMISION El humano puede adquirir la infeccin mediante: Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares ya sea cruda o mal cocida o mediante su manipulacin manipulacin. Ingesta de agua y alimentos contaminados con ooquistes esporulados. Transmisin congnita, es decir, transplacentaria de taquizotos. Manipulacin inadecuada de las cajas de arena de gatos, otros objetos contaminados con ooquistes (no tan frecuente como se haba contemplado).T Transplante de rganos infectados por quistes tisulares, taquizotos. Transfusin sangunea taquizotos. Inoculacin accidental en laboratorios.
T. gondii. Taquizotos. Chiang Mai University, Thailand
Despus de la ingesta de quistes con bradizotos u ooquistes con esporozotos, los parsitos invaden las clulas de la mucosa del tracto digestivo, se diferencian a taquizotos y se multiplican localmente antes de diseminarse por va sangunea o linftica a otros rganos. Invaden de manera activa casi cualquier clula, con la formacin de una vacuola parasitfora a partir de la membrana citoplsmica del hospedero y la subsecuente eliminacin de sta de los antgenos propios. Despus de unos ciclos de multiplicacin y lisis de las clulas invadidas los parsitos forman quistes tisulares, de lento crecimiento, principalmente en msculo esqueltico, cardaco y SNC, donde permanecen indefinidamente; Cabe enfatizar que ofrecen inmunidad no estril.
Quiste en cerebro. S.J. Upton, Kansas University

PATOGENIA Una vez que ingresa T. gondii a la clula hospedera, se apropia de algunas funciones en beneficio propio. Los antgenos de superficie, protenas y otras molculas de roptrias, micronemas y grnulos densos contribuyen de manera importante en el reconocimiento de clulas blanco, invasin activa, formacin de la vacuola parasitfora y reproduccin, con la lisis final de la clula. Otras protenas se consideran "efectoras" cruciales, cuyo papel es el negociar la interaccin entre el parsito y la clula, con gran eficiencia, si se considera la persistencia de la infeccin con poco o nulo efecto (enfermedad). La persistencia del parsito en el organismo despus de la infeccin primaria, se atribuye en gran medida a los mecanismos que previenen la apoptosis. El desarrollo de una fuerte respuesta inmune celular Th1 es primordial en el control de la infeccin por T. gondii, con la produccin de citocinas proinflamatorias que incluyen IL-12, IFN-g y TNF-a. Durante la fase inicial de la infeccin, los neutrfilos, macrfagos y clulas asesinas naturales (NK) constituyen la principal respuesta del hospedero, mediante la fagocitosis, toxicidad celular y la produccin de IFN-g por las NK. Los macrfagos y clulas dendrticas presentan los antgenos a las clulas CD4+ y CD8+, elicitando una repuesta tipo Th1 mediante la secrecin de IL-12. El TNF-a y el xido ntrico (NO) producidos por los macrfagos incrementan la destruccin del parsito.
Cuando el parsito es controlado, la respuesta es controlada mediante IL-10 y el TGF-, que modulan la importante respuesta inflamatoria debida a la respuesta Th1.
En sujetos en los que predomina la respuesta Th2, no se bloquea la replicacin parasitaria. La patogenia de la enfermedad se asocia a una replicacin no limitada y a una continua destruccin de clulas parasitadas.
CUADRO CLINICO El cuadro clnico abarca desde la infeccin asintomtica, toxoplasmosis adquirida, congnita, ocular y del paciente inmunocomprometido
(recrudescencia de infecciones crnicas o infeccin oportunista primaria severa). Infeccin asintomtica: Se presenta en el 90% de los casos. Los sitios extraintestinales que son infectados en primera instancia son los ganglios mesentricos y el parnquima heptico, con rpida regeneracin celular. La etapa aguda de las infestaciones por toxoplasmosis pueden ser asintomticas, pero a menudo aparecen sntomasgripales que conllevan a estadios latentes. La infeccin latente es tambin, por lo general, asintomtica, pero en personas inmunosuprimidas (pacientes trasplantados o con ciertas infecciones), pueden mostrar sntomas, notablemente encefalitis, que puede ser mortal. Infeccin aguda adquirida: El perodo de incubacin es de 10 - 14 das. Se presenta linfadenitis cervical y occipital moderada, mal estado general; en ocasiones se incluye linfadenopata supraclavicular e inguinal, fiebre moderada, dolor de garganta, cefalea y mialgias. Tambin pueden existir prdida de apetito, nusea, vmito, dolor abdominal. Es posible encontrar hepatoesplenomegalia, sntomas pulmonares o cardacos, conjuntivitis y erupcin cutnea. El cuadro generalmente se autolimita al cabo de 3- 4 semanas, pero hay cuadros crnicos con consecuencias importantes.El diagnstico temprano es de vital importancia en mujeres embarazadas a causa del riesgo para el feto. Infeccin aguda generalizada: los sitios principales de diseminacin son SNC, ojos, corazn, hgado y pulmones, con predileccin por sitios donde la respuesta inmune es limitada, con lesiones celulares extensivas, que pueden conducir a encefalitis, retinocoroiditis, pericarditis, derrame pericrdico, miocarditis, miositis, neumona intersticial, Sndrome de Guillain-Barr. Esto se observa particularmente en sujetos inmunocomprometidos.
Cabe mencionar que los taquizotos se encuentran en todos los rganos en la infeccin aguda. La lesin inicial es la necrosis causada por la muerte de las clulas parasitadas, con una importante reaccin inflamatoria aguda. Al avanzar la infeccin aumenta la infiltracin linfoctica, sin formacin de granulomas. Los sujetos inmunocompetentes resuelven la infeccin y los quistes remanentes (con bradizotos) no producen reaccin.
Corte histopatolgico. Taquizotos Corte histopatolgico. Taquizotos en cerebro. en msculo cardaco. Pt. con SIDA Pt. con SIDA CDC/Dr. Edwin P Edwing Jr. Toxoplasmosis y el embarazo La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms raramente, si como consecuencia de una inmunodepresin coincidente con el embarazo se reactiva una toxoplasmosis latente. Dicha infeccin debe tomar previamente la placenta. La frecuencia de la placentitis y de la consiguiente infeccin fetal, depende de la edad gestacional a la cual ocurre. En el primer trimestre el porcentaje es del 14%, del 29% para el segundo y el 59% para el tercero. La contaminacin fetal pasa del 1% en el primer trimestre al 90% si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se
produce con difusin del parsito a los diversos tejidos principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazn, hgado, bazo, pulmn, etc. Con la aparicin de anticuerpos se origina las formas quisticas, las cuales pueden invadir e infectar otros rganos. La probabilidad de una primoinfeccin durante el embarazo es de 0,51%, con independencia del rea geogrfica. La probabilidad global de transmisin maternofetal es del 50%, aunque parece ser considerablemente inferior durante el primer trimestre y superior durante el ltimo, y puede reducirse al 5% o menos si la infeccin de la madre se detecta y se administra el tratamiento adecuado. La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos vivos. La toxoplasmosis en embarazadas es rara vez sintomtica pero puede provocar: linfadenopata, fiebre, mialgia, malestar general, entre otras. Vara dependiendo en qu trimestre del embarazo se adquiera el parsito. 1er trimestre: muy probablemente la muerte fetal intrauterino. 2do trimestre : el beb nace con malformaciones. 3er trimestre: secuelas, afecciones graves del sistema nervioso central, hidrocefalia, se reproduce en las paredes de los ventriculos, hay peligro de que el tejido necrosado obstruya el acueducto de Silvio, calcificaciones cerebrales, aspecto de nio prematuro,
hepatoesplenomegalia, ictericia, neumonitis, miocarditis. La patologa severa manifiesta se presenta como:
Aborto, prematurez, bito, infeccin generalizada, con hepatoesplenomegalia y compromiso de diversos rganos: neumona intersticial, miocarditis, ictericia. Las lesiones en SNC incluyen microencefalia, hidrocefalia, convulsiones, retardo psicomotor y coriorretinitis, estrabismo, ceguera, epilepsia.
La tretrada tpica, rara, abarca: hidrocefalia o microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales bilaterales. Toxoplasmosis congnita: Transmisin vertical debida a infeccin activa en la madre durante el embarazo (ocasionada por reactivacin de bradizotos en
fase latente o por infeccin primaria aguda). La exposicin in utero a T. gondii in utero puede dar lugar a infeccin con consecuencias, entre ellas, las principales: neurolgicas y oculares. La enfermedad severa se presenta en aproximadamente el 10% de los productos infectados in utero, aunque la mayor parte de las infecciones asintomticas en el momento del nacimiento redundarn en secuelas. En cortes histopatolgicos se observan taquizotos y quistes con bradizotos en placenta, pero las lesiones necrticas son poco frecuentes.
El sistema ventricular es el ms afectado en el neonato. La obstruccin inflamatoria causa hidrocefalia de los ventrculos tercero y lateral con necrosis y vasculitis. El incremento en la presin intracerebral puede producir destruccin hipotalmica. Las reas necrticas, ocasionadas en gran medida por la desintegracin de los quistes, usualmente se calcifican. El dao es ms importante cuando la infeccin se presenta en el primer trimestre del embarazo. Afortunadamente, es ms frecuente en los tres ltimos meses.
Caso de toxoplasmosis congenita Varias de las complicaciones de la toxoplasmosis congnita se presentan a largo plazo, en la infancia, adolescencia, y en jovenes adultos.
Casi todos los tejidos pueden estar comprometidos, las lesiones del msculo son de menor importancia, en tanto que las lesiones del SNC, las coriorretinitis son de gran prioridad. Las zonas de necrosis pueden evolucionar al Acueducto de Sylvius y/o el Foramen, y originar una hidrocefalia (fotografa); o pueden calcificarse y ser diagnosticadas por ecografa durante la gravidez. Otros rganos afectados pueden ser los pulmones, el tubo digestivo y fundamentalmente el hgado, donde pueden producir una cirrosis, calcificaciones e ictericia. Toxoplasmosis ocular: con invasin retinal de taquizoitos. Debida a toxoplasmosis congnita en la mayor parte de los casos, aunque se enfatiza la importancia de infeccin ocular adquirida postnatalmente, a cualquier edad. Las lesiones oculares son necrticas con frecuencia, destruyen la arquitectura de la retina y en ocasiones involucran a la coroides
(retinocoroiditis). Los hallazgos clsicos de la retinocoroiditis, la lesin ms frecuente, incluyen: lesiones blancas con intensa reaccin inflamatoria en vtreo. Cuando existen lesiones recurrentes, estas se aprecian habitualmente en los bordes de cicatrices retinocoroidales, con frecuencia formando grupos. Su origen puede ser la ruptura de quistes tisulares en estas lesiones o en otros tejidos (reactivacin de los bradizotos). El grado de la necrosis resultante determinar la prdida de la capacidad visual. Inmunodeficiencia: En personas con SIDA u otra causa de
inmunocompromiso (transplantes, quimioterapia) es una causa importante de muerte, ya sea por reactivacin o infeccin aguda, con patologa principalmente a nivel de SNC: encefalitis necrotizante multifocal, apreciable en exmenes imagenolgicos con forma semejante a la de un absceso, atrofia cerebral; miocarditis, infiltrados pulmonares progresivos, retinocoroiditis severa con lesiones confluentes y desprendimiento de retina.
MTODOS DIAGNSTICOS
Hasta la aparicin de las tcnicas de biologa molecular, el diagnstico etiolgico de la toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la deteccin de anticuerpos especficos en suero, reservndose las tcnicas de inoculacin al ratn y el cultivo celular para las infecciones graves o potencialmente peligrosas, como la infeccin aguda en la embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la infeccin congnita. Para la demostracin de los anticuerpos se han desarrollado tcnicas serolgicas que difieren en el tipo de antgeno que emplean (parsitos enteros, porciones solubles citoplasmticas o de membrana: P30, sistemas de secrecin-excrecin), que presentan diferente sensibilidad, especificidad, reproducibilidad, valor predictivo y valor clnico tambin diferente segn el isotipo considerado. Se pueden realizar la reaccin de Sabn y Feldman de alta sensibilidady especificidad pero requiere infraestructura compleja. IFI con igual
sensibilidad y especificidad que la anterior, requiere equipo de microscopa adecuado y experiencia del operador, permite diferenciar anticuerpos IgM e IgG, los ttulos habituales en la poblacin como expresin de una infeccin pasada: 1/16 a 1/512 o de 10 a 500UI/ml. ELISA de gran sensibilidad y especificidad, automatizable, y con variantes: ELISA Indirecta, ELISA de Captura, MEIA (Micropartculas), para diferenciar IgM, IgG, IgA, e IgE y ELISA-IgG con un 9598% de concordancia con los resultados obtenidos por IFI, ttulos habituales en la poblacin: 3-500UI/ml. Hemaglutinacin indirecta (HAI) sensible y especfico para laboratorios de rutina, para diagnstico individual debe complementarse con otras tcnicas, con ttulos similares a los de IFI en la poblacin inmune. Otros procedimientos utilizados son el Ltex e Inmunoblotting.
Diagnstico de la toxoplasmosis congnita en el recin nacido:
La toxoplasmosis congnita es el resultado de la afectacin del feto, como consecuencia de la infeccin materna. El diagnstico de toxoplasmosis congnita se basa en tres aspectos distintos: la sintomatologa, los datos serolgicos y la deteccin del parsito o su DNA.
Sintomatologa. La trada clsica de la toxoplasmosis congnita es la presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se observa cuando la infeccin se produce en los primeros meses de la gestacin y ocasiona graves secuelas visuales y neurolgicas en el nio. Otros sntomas menos frecuentes y especficos que pueden aparecer en el recin nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Existen formas ms larvadas de afectacin retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer ao de vida. Deteccin del parsito o su ADN. Se puede realizar de acuerdo a la situacin clnica, en el lquido amnitico y sangre fetal durante la gestacin, en la placenta despus del alumbramiento y en los tejidos embrionarios y fetales en caso de aborto u bito fetal, en el recin nacido, en biopsia de hgado o en el LCR de acuerdo a la sintomatologa que presente. Los mtodos empleados son: Examen directo en fresco y en extendidos coloreados, as como procedimientos histopatolgicos. Aislamiento por cultivo celular o inoculacin al ratn (baja sensibilidad, requiere experiencia en los procedimientos).
Amplificacin de secuencias gnicas especficas por PCR, con la desventaja de que an no estn lo suficientemente estandarizadas para este diagnstico, y los resultados por lo tanto son a veces de difcil interpretacin y no comparables, como lo demuestra el Programa de la Red Europea de Toxoplasmosis. Serologa. Los anticuerpos maternos del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recin nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En el recin nacido con toxoplasmosis congnita, el ttulo de anticuerpos IgG frente a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables ms all de los 12 meses de vida. La proporcin de IgG de baja avidez, marcador de toxoplasmosis reciente, depender del momento en que se produjo la infeccin fetal. El recin nacido con toxoplasmosis congnita suele producir IgM e IgA especficas frente a T. gondii que pueden detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su ttulo y evolucin dependern del perodo del embarazo en el que se produjo la infeccin, siendo posible la ausencia de este tipo de anticuerpos. Mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanlisis es posible detectar IgM o IgA en un 75% de los recin nacidos con toxoplasmosis congnita. Otras tcnicas ms complejas, como el
enzimoensayo de inmunofiltracin (ELIFA) o el inmunoblot, permiten detectar la aparicin de anticuerpos IgG, IgM o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis congnita.
Demostracin de anticuerpos especficos Anticuerpos IgG La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto entre el paciente y el parsito en algn momento de la vida. La infeccin aguda o relativamente reciente suele acompaarse con ttulos elevados, pero no se trata de un criterio diagnstico definitivo. Si existe la evidencia de una seroconversin o de un aumento significativo del ttulo de IgG entre dos muestras separadas 3-4 semanas, es diagnstica de infeccin reciente. En las embarazadas y en los pacientes con inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste en la discriminacin de individuos seronegativos. Anticuerpos IgM Clsicamente, su deteccin fue considerada como el marcador de la fase aguda de la enfermedad. La evidencia de que los ttulos de IgM antiToxoplasma pueden permanecer detectables durante muchos meses, o incluso aos, despus de producida la infeccin primaria ha cambiado sustancialmente este concepto. En este sentido, el principal valor de las IgM radica en que su ausencia prcticamente descarta la infeccin reciente. La presencia de IgM, por el contrario, implica la necesidad de proseguir el estudio de un paciente determinado. Anticuerpos IgA Considerado tambin como un marcador de fase aguda, se ha comprobado que, si bien al igual que la IgM puede tambin permanecer positivo varios meses despus de la primoinfeccin, el porcentaje de IgA residuales es mucho menor que el de las IgM. En el adulto, la cintica de la produccin de IgA especfica es prcticamente paralela a la de la IgM, aunque aparece un poco ms tarde y desaparece ms precozmente. Anticuerpos IgE Algunos estudios iniciales sugieren que las IgE antitoxoplasma aparecen pronto, al inicio de la enfermedad, y desaparecen ms rpidamente que los anticuerpos de las clases IgM e IgA. Sin embargo, esta tcnica no est
comercializada y por el momento existe poca experiencia para establecer qu puede aportar al diagnstico. Avidez de los anticuerpos IgG Mtodo descrito por Hedman et al en 1989, se basa en la distinta fuerza de la unin entre antgeno y anticuerpo en la infeccin aguda y en la crnica. Algunos estudios demuestran que durante las 20 primeras semanas despus de la infeccin, predominan las IgG de baja avidez, por lo que se han de interpretar como altamente sugestivo de infeccin aguda, mientras que el predominio de las IgG de elevada avidez, sera indicativo de infeccin pasada, con las limitaciones antes comentadas. En realidad, existen IgG de elevada y baja avidez siempre; lo que vara es la proporcin relativa de uno y otro tipo segn la fase de la enfermedad. Al parecer, la presencia de anticuerpos IgG de elevada avidez en proporcin superior al 30% excluye la infeccin aguda. Ms difcil es interpretar el resultado cuando las IgG son mayoritariamente de baja avidez, ya que no se reconoce con exactitud cundo cambia la avidez de los anticuerpos y porqu en determinadas situaciones, como por ejemplo el tratamiento especfico, se alarga el tiempo de las IgG de baja avidez. Parece claro que ser necesario adquirir mayor experiencia con esta tcnica para establecer el verdadero valor de la misma. Objetivos del control de la toxoplasmosis en la gestante: Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinacin de IgG especfica, realizada lo ms precozmente posible. La negatividad de esta determinacin indica susceptibilidad a la infeccin, por lo que la estrategia consistir en: a) instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio, y b) aconsejar un seguimiento serolgico peridico. El seguimiento serolgico consistir en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas peridicamente, cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las posibles seroconversiones. Toda seroconversin de IgG es diagnstica de infeccin aguda materna.
Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al parsito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se proceder a un estudio de IgM especfica. La negatividad de sta indicar infeccin pasada, sin prcticamente riesgo de infeccin congnita, puesto que slo la infeccin primaria se ha asociado a transmisin vertical. Detectar la infeccin primaria en la gestante. La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un problema importante y de difcil interpretacin. La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante meses o incluso aos, hace que esta determinacin sea til tan slo como cribado, para localizar las posibles infecciones agudas, pero la invalida para confirmar el diagnstico. Una situacin similar ocurre con las IgA especficas, que parecan aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen una cintica paralela a las IgM. En estos casos es obligada la cuantificacin de las IgG en una segunda muestra de suero tomada a las 3-4 semanas de la primera. Un aumento significativodel ttulo de anticuerpos IgG entre las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnstico de certeza de infeccin aguda. Este incremento slo se observar en aquellas gestantes en las que el control se haya realizado en la fase inicial de la infeccin, situacin poco frecuente, por lo que la no elevacin del ttulo de IgG no puede descartar la infeccin durante ese embarazo.
Gestante con alta probabilidad de infeccin aguda por T. gondii. Las medidas a tomar pueden resumirse en los puntos siguientes: Instauracin de tratamiento con espiramicina, lo antes posible, para disminuir el riego de transmisin vertical. Control ecogrfico para valorar las lesiones compatibles con una infeccin por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.)
Estudiar la presencia del parsito en muestras fetales (sangre fetal y lquido amnitico.). Tericamente, tanto una como otra muestra son adecuadas para el diagnstico de la infeccin congnita, pero es aconsejable el estudio del lquido amnitico, dada la menor morbilidad de la amniocentesis con respecto a la funculocentesis, y a la dificultad tcnica de realizar esta ltima antes de las 18 semanas. Adems, el estudio de la sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del parsito (la parasitemia es intermitente), como en la deteccin de anticuerpos especficos, debido a la inmadurez inmunolgica del feto. Asimismo, la presencia de IgM en sangre fetal tambin puede inducir a errores, como consecuencia de una perforacin placentaria o de la contaminacin con sangre materna en el momento de la toma de la muestra. En la actualidad, las tcnicas de PCR en lquido amnitico representan un gran avance en el diagnstico de estas infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los mtodos convencionales (inoculacin al ratn y cultivo celular), adems de su alta especificidad y la mayor rapidez en la obtencin de resultados. En el caso de que se confirme la infeccin fetal se aconseja realizar tratamiento especfico con pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto, alternadas con espiramicina, evita la progresin de la enfermedad y la aparicin de las formas tardas de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la curacin de las malformaciones neurolgicas ya existentes en el momento de nacer. Prevalencia Es difcil de evaluar en ausencia de una encuesta epidemiolgica. Adems es imposible dar cifras exactas acerca de la frecuencia de malformaciones ocasionadas por la toxoplasmosis, dado que la enfermedad suele pasar inadvertida en la mujer grvida, a menos que se sigan todos los pasos indicados anteriormente para la deteccin de la infeccin por T. gondii. La prevalencia de infecciones subclnicas es mayor en Amrica Latina que en Europa o los Estados Unidos. En Paraguay, algunos estudios de Toxoplasmosis congnita, o relacionados con el tema, fueron realizados por el Instituto de
Investigacionesen Ciencias de la Salud IICS (con sede en la UNA), de los artculos publicados, podemos citar algunos: Evaluacin de un inmunoensayo enzimtico (ELISA) para el diagnstico de toxoplasmosis : informe preliminar1 Trescientos setenta y dos muestras de suero fueron estudiadas en Paraguay, para evaluar la sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y estabilidad de una prueba de ELISA "TOXO TEST, IICS" para deteccin de anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii. Los resultados fueron obtenidos por comparacin con los mtodos de inmunofluorescencia indirecta,
immunoblotting y ELISA doble sndwich. Los resultados obtenidos en la evaluacin del "TOXO TEST, IICS" nos muestran la factibilidad de su utilizacin en la evolucin de una infeccin aguda por toxoplasmosis y en el diagnstico de una infeccin antigua crnica . No se recomienda la utilizacin del ELISA IgM para el diagnstico de infeccin aguda de un paciente sin sintomatologa clnica por las reacciones falsas positivas detectadas en pacientes crnicos, por lo cual se requiere una prueba ms especfica que elimine los factores de interferencia. Estudio serolgico neonatal de infeccin por Toxoplasma Gondii Este es un estudio descriptivo de cohorte para determinar cual es la transmisin congnita de toxoplasmosis en recin nacidos de madres seropositivas por medio de la deteccin de anticuerpos IgG e IgM anti T. gondii al nacer, y por seguimiento durante el primer ao de vida a 50 nios de madres que dieron a luz en tres maternidades del Paraguay. El motivo que llev a realizar este estudio es que en nuestro pas algunos gineco-obstetras apoyan la teora de que la transmisin puede efectivizarse por reactivacin de una infeccin crnica. La serologa basal fue realizada en sangre de cordn de 632 nios del Instituto de Previsin Social (IPS), en suero de 500 madres de la Maternidad del Hospital de Clnicas y en suero de 346 madres de puestos de salud del Dpto. de San Pedro. Las seroprevalencias de infeccin a T. gondii detectadas en estas poblaciones fueron de 70 por ciento y 72 por ciento y 89 por ciento respectivamente. La prueba serolgica empleada en el tamizaje basal fue el mtodo de ELISA indirecto, y en el seguimiento el ELISA doble
sndwich para la deteccin de IgM anti T. gondii. Se detect un solo caso positivo con probable infeccin congnita en la poblacin basal de 632 nios estudiados en la Maternidad del Instituto de Previsin Social. En los resultados serolgicos obtenidos en los 50 nios, todos dieron resultados negativos por la prueba para deteccin de anticuerpos IgM anti T. gondii al nacer y durante el primer ao de vida. Presentando uno de ellos, seroconversin a los 15 meses, probablemente por infeccin adquirida. La ausencia de transmisin congnita de toxoplasmosis en los nios del estudio, cuyas madres tenan serologa de infeccin crnica apoya la teora mundialmente reconocida que el riesgo de transmisin es en aquellas madres con primoinfeccin durante el embarazo. La avidez de IgG Anti-Toxoplasma Gondii en el diagnstico de infeccion aguda. En una poblacin de mujeres embarazadas, 20 muestras eran de pacientes en fase aguda y 130 de paciente en fase crnica, previamente diagnosticadas clnica y serolgicamente. En la distribucin de valores de ndice de avidez de IgG anti-T. gondii de encontr una medida del 1,09+-0,33 en pacientes agudos y 1,91+-0,18 en pacientes crnicos, siendo la diferencia entre ambos grupos estadsticamente significativa (p<0,05). Los ndices de avidez se mantuvieron bajos (< 1,5M de tiocianato) por ms de dos meses post infeccin, por lo tanto la baja avidez de IgG no es mtodo ideal para detectar una infeccin aguda, sin embargo una alta avidez confirma una infeccin crnica o antigua, como apoyo al diagnstico de toxoplasmosis en la mujer embarazada. Evolucin de reactivos comerciales empleados en el Diagnstico serolgico de IgM Anti Toxoplasma Gondii Comparando la sensibilidad y especificidad relativas del ELISA Toxo IgM (I.I.C.S.- Paraguay), el VIDAS Toxo IgM (Biomeriux-Francia), el IFI IgM (Biomeriux-Francia) y el ELISA Platelia Toxo IgM (Pasteur), los resultados obtenidos con este ltimo reactivo fueron considerados como estndar de oro para este estudio. El ELISA IgM Toxo Test (I.I.C.S. -Paraguay) present mejor sensibilidad pero tambin mayor cantidad de resultados falsos positivos en pacientes con infeccin antigua o crnica. En base a los resultados obtenidos
en este estudio recomendamos la utilizacin del reactivo de ELISA IgM I.I.C.S. para tamizaje pre-natal por su alta sensibilidad y mtodos de IFI y VIDAS IgM para confirmar un diagnstico de infeccin aguda por su alta especificidad. Coriorretinitis por Toxoplasma Gondii5. La frecuencia de coriorretinitis causada por Toxoplasma Gondii en 2920 pacientes que consultaron en el Servicio de oftalmologa del hospital de Clnicas, durante un periodo de 22 meses. Fue que 73 pacientes presentaban coriorretinitis (2,5%), de los cuales 37 pacientes (51%) presentaba como agente etiolgico el T. gondii. Las edades mas frecuentes oscilaban entre 10 a 19 aos, con predominio del sexo masculino. Un 40% presentaron lesiones cicatrizadas en el fondo de ojo, 38% de lesiones activas, y 22% lesiones mixtas. Se observ lesiones en ambos ojos en 16% de los casos. El 36% de las coriorretinitis presentaban serologa IgG positiva para Toxoplasma, un 16% present serologa negativa, y el resto sin datos registrados. Prevalencia de Toxoplasmosis en mujeres jvenes en edad frtil6. Trabajo de investigacin de tipo transversal, en el mes de junio de 1999, a personas del sexo femenino, de 15 a 20 aos de edad. Se obtuvieron 91 muestras de sangre con el objetivo de determinar la parasitemia de las mismas por el Toxoplasma gondii. Se realiz una encuesta epidemiolgica a las mismas sobre los factores de riesgos de toxoplasmosis: contacto con gatos, tipo de alimentacin, antecedentes familiares de la enfermedad y posibles transfusiones sanguneas. Los resultados obtenidos mostraron una positividad del 40,66 por ciento para la toxoplasmosis, por el mtodo de ELISA.
CONCLUSION En realidad, no se sabe exactamente cuantas madres embarazadas se infectan cada ao y cual ser su evolucin a largo plazo, es decir que consecuencias tiene la toxoplasmosis en la vida social y profesional de los nios infectados. As mismo, no se cuenta con pruebas conclusivas de la eficacia de las pruebas diagnsticas y de los tratamientos que son dados de manera sistemtica. Aunque desde la iniciacin del programa el nmero de nios afectados ha disminuido severamente, no existe actualmente ningn dato sobre el beneficio exacto de las medidas que se toman, en particular de su capacidad de reducir a largo plazo, la invalidez provocada por la toxoplasmosis. Cada ao, se invierten recursos considerables sin poder determinar certeramente que ellos no sern mejor empleados en otras acciones. Lo que an dificulta ms el diagnstico precoz de la toxoplasmosis, es que la mayora de las veces pasa inadvertido en la mujer embarazada por ser asintomtico. El desconocimiento de la gravedad de la infeccin en la embarazada, para el feto, lleva a que no se le d la importancia necesaria, lo que acarrea trastornos en el recin nacido, que le imposibilita en la edad adulta llevar una vida ntegra con la consiguiente dependencia de terceros para su subsistencia, y la disminucin de ingresos para el estado, considerando el alto porcentaje de afectados en los pocos estudios existentes. A la vez, vale decir que no hay un control de los animales de vida libre, la SENACSA (servicio nacional de saneamiento animal) no realiza controles a nivel de establecimientos ganaderos. Es preciso por ello concientizar a la poblacin, especialmente a las mujeres embarazadas a consumir carne bien cocida, porque como se expuso anteriormente, los quistes mueren por congelacin a -20C o calentamiento a 66C. Asimismo, no es factible realizar la desparasitacin de los gatos, puesto que los quistes en el suelo son capaces de sobrevivir hasta 18 meses siendo focos de contaminacin constante. Lamentablemente, en los hospitales pblicos, por la escasez de insumos, se debe dar prioridad a anlisis que conllevan riesgos mayores para el feto, considerndose que la infeccin por toxoplasmosis es alta en la
poblacin adulta, y que la posibilidad de una primoinfeccin durante el embarazo, con desarrollo de toxoplasmosis congnita, es menor que la proporcin de malformaciones congnitas producidas por enfermedades de transmisin sexual, entre otras; dndose hincapi en el diagnstico de stas ltimas sobre las primeras. Sin embargo, no se deja de solicitar a las embarazadas toxoplasmosis. En estas condiciones no es posible juzgar la rentabilidad econmica de crear un programa de prevencin de la toxoplasmosis congnita. Dado que nos enfrentamos a la dificultad de pases adelantados que no pueden frenar la tasa de infectados por T. gondii. Sin embargo un programa de control de infeccin por Toxoplasma gondii en la mujer en edad frtil, podra considerarse como una opcin vlida para prevenir la primoinfeccin en el embarazo. que tengan la posibilidad, realizar el diagnstico de
BIBLIOGRAFIA
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/toxoplas mosis.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000637.htm
http://www.pathobio.sdu.edu.cn/sdjsc/engparabook/ch084.htm
Parasitologa Medica Segunda Edicin. Dr. Marco Antonio Becerril Flores.

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DIPLOMADO : PARASITOLOGIA DIAGNOSTICA

TRABAJO: CICLO BIOLOGICO Y METODOS DE DIAGNOSTICO DEL TOXOPLASMA GONDII

ASESOR DE REVISION: Q.F.B. ROMERO AGUILANDO JORGE ALBERTO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

CMO HACER UN BUEN DIAGNOSTICO DEL TOXOPLASMA?

CONOCER EL CICLO DE VIDA DEL T. GONDII DIAGNOSTICO MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO

inmunofluorescencia indirecta (IFI), en la que se encontr, despus de dividir

T. gondii Ooquistes esporulado Esporozoto, eritrocito. Microscopa de de

CICLO DE VIDA DEL TOXOPLASMA

T. gondii. Taquizotos. Chiang Mai University, Thailand

Quiste en cerebro. S.J. Upton, Kansas University

hepatoesplenomegalia, ictericia, neumonitis, miocarditis. La patologa severa manifiesta se presenta como:

Diagnstico de la toxoplasmosis congnita en el recin nacido:

Parasitologa Medica Segunda Edicin. Dr. Marco Antonio Becerril Flores.

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