GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

I. FINALIDAD.

Contribuir a la atencin y control de la gestante con hiperemesis gravdica con trastornos metablicos del embarazo mltiple, as como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pas.

II. OBJETIVO.
Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pas, de la atencin, diagnstico y tratamiento de la gestante con hiperemesis gravdica, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obsttricas y neonatales (FON).

III. MBITO DE APLICACIN.

La presente Gua Tcnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los dems sub sectores, tanto pblicos como privados que se encuentren en el mbito del Aseguramiento Universal en Salud.

IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS.

4.1 HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS (CIE-10 O21.1)

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 Definicin. Sndrome que se presenta al inicio del embarazo, por lo general entre la sexta y dcimo sexta semanas de gestacin; caracterizado por vmitos continuos e intensos, que impide la tolerancia de alimentos slidos y lquidos, produciendo trastornos metablicos (deplecin de carbohidratos, trastornos electrolticos y deshidratacin) y cuyo grado ms severo puede producir muerte materna. 5.2 Etiologa Si bien la etiologa de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un sndrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los ms importantes. 5.3 Aspectos epidemiolgicos Su incidencia es del 0,3 1,5% del total de gestantes. 5.4 Factores de riesgo asociados Enfermedad del trofoblasto. Embarazo mltiple. Primigrvidas adolescentes.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

Hipertiroidismo Enfermedad heptica crnica. Tabaquismo. Sobrepeso materno. Feto de sexo femenino. Factores emocionales y psicolgicos (embarazo no deseado).

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 CUADRO CLNICO Para fines prcticos de manejo se incluye tres categoras: hiperemesis gravdica leve, moderada y severa.

CUADRO CLNICO

Hiperemesis gravdica con trastorno metablico leve

Hiperemesis gravdica con trastorno metablico moderado Signos de deshidratacin y prdida de peso entre 5 - 10%. Vmitos persistentes frecuentes. Piel y mucosas secas, lengua seca y rugosa. Sialorrea. Sensibilidad aumentada a ciertos olores.

Hiperemesis gravdica con trastorno metablico severo

Criterios diagnsticos clnicos

Prdida de peso corporal < 5% con deshidratacin

Sntomas y Signos

Vmitos persistentes pero tolerables. Piel y mucosas secas.

Signos de deshidratacin severa, prdida de peso mayor al 10%. Vmitos persistentes muy frecuentes. Ansiedad, ictericia, cetoacidosis, confusin mental, neuritis perifrica, oliguria, taquicardia e hipotensin arterial. Riesgo de muerte.

Clasificacin segn la CIE -10: (O21.0) Hiperemesis gravdica leve. (O21.1) Hiperemesis gravdica con trastornos metablicos. (O21.2) Hiperemesis gravdica tarda. (O21.8) Otros vmitos que complican el embarazo. (O21.9) Vmitos del embarazo, no especificados. 6.2 DIAGNSTICO

6.2.1 Criterios diagnsticos Historia clnica Malestar general.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

Nauseas y vmitos incoercibles. Intolerancia a los alimentos slidos y lquidos. Prdida de peso corporal. Deshidratacin.

Exmenes de laboratorio Aumento de la densidad de la orina y cetonuria. Elevacin del nitrgeno urico. Elevacin del hematocrito (hemoconcentracin). Alteracin del equilibrio cido bsico (acidosis metablica). Electrolitos sricos disminuidos (Na, K, Cl). Elevacin de transaminasas y de bilirrubina total.

6.2.2. Diagnstico diferencial Patologa digestiva (gastritis crnica, lcera gstrica, reflujo gastroesofgico, colecistitis crnica, hepatopatas, apendicitis). Patologa neurolgica (neuropata perifrica, patologa vestibular, migraa, lesiones del SNC). Infecciones (hepatitis viral, parasitaria o infecciones hepticas de otra ndole) Patologa tumoral (cncer gstrico, mola hidatidiforme). Trastornos metablicos (cetoacidosis diabtica, enfermedad de Addison, porfiria, hipertiroidismo). Hipertensin arterial. Embarazo mltiple. Patologa gnito urinaria (pielonefritis, uremia, clculos, quiste de ovario a pedculo torcido, degeneracin de miomas). Intoxicacin o intolerancia a drogas Trastornos psicolgicos 6.3 EXMENES AUXILIARES

6.3.1 De patologa clnica Completar y/o solicitar exmenes prenatales de rutina de ser posible (ver gua de atencin prenatal). Solicitar diariamente o con ms frecuencia segn criterio mdico: - Hematocrito. - Examen completo de orina. - Urea, creatinina cido rico. - Bilirrubinas totales y fraccionadas. Transaminasas. - Electrolitos sricos: bicarbonato, sodio, potasio y cloro.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

- De ser posible realice anlisis de gases en sangre arterial (AGA). - Dosaje cuantitativo de subunidad beta de Gonadotropina Corinica Humana (HCG).

6.3.2 De imgenes y otros: Ecografa obsttrica Endoscopia digestiva alta

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas Generales y Teraputicas Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP Identificar signos y sntoma de riesgo: prdida de peso y presencia de nauseas y vmitos persistentes. Estabilizar a la paciente: Colocar va endovenosa permeable (catter intravenoso N18) e iniciar hidratacin rpida con ClNa 0,9%, pasando 300 a 500 ml a goteo rpido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40 gotas por minuto. Referir a FONB gestante con hiperemesis gravdica con trastorno metablico leve y FONE a gestante con hiperemesis gravdica con trastorno metablico moderado y severo. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB Identificar signos y sntoma de riesgo. Estabilizar a la paciente: colocar va endovenosa permeable (catter intravenoso N18) e iniciar hidratacin rpida con ClNa 0,9% por 1000 ml, pasando 1000 ml a goteo rpido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40 gotas por minuto. Colocar Sonda Foley N 14 con Bolsa colectora y cuantificar diuresis horaria. Referir a FONE gestantes con hiperemesis gravdica con trastorno metablico moderado y severo. Hipermesis gravdica con trastorno metablico leve: Adems. Recostar a la paciente en una camilla. En zonas rurales y de difcil acceso, observar durante 4 - 6 horas y verificar tolerancia oral, diuresis espontnea y mejora de los signos de deshidratacin. Verificar funciones vitales y latidos fetales No amerita exmenes auxiliares. Si la paciente tolera lquidos y no cumple criterios diagnsticos de hipermesis gravdica con trastorno metablico moderado o severo: - Consejeria sobre signos de alarma - Programar visita domiciliaria y/o cita a establecimiento de salud y dar de alta, procurando: Tranquilizar a la paciente Explicarle que su trastorno se autolimitar entre las 14-18 semanas de embarazo Recomendar rgimen diettico fraccionado y segn tolerancia, que incluyan comidas fras, pocas y frecuentes separando alimentos slidos de lquidos, que

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

contengan caloras y sal (galletas saladas, papas enteras o en pur con mantequilla, caramelos de limn, gelatina), evitando alimentos grasos, frituras, condimentos y dulces. Antiemticos por va oral: dimenhidrinato 50 mg c/4 6 horas; metoclopramida 10 mg c/8horas (condicional a nuseas y/o vmitos). Criterios de alta en FONB Si la paciente tolera lquidos y no cumple criterios diagnsticos de hipermesis gravdica con trastorno metablico moderada o severa.

Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales FONE Medidas Generales y Teraputicas Hipermesis gravdica con trastorno metablico leve: Colocar va endovenosa permeable (catter intravenoso N18) e iniciar hidratacin rpida con ClNa 0,9% por 1000 ml, pasando 1000 ml a goteo rpido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40 gotas por minuto. Colocar Sonda Foley N 14 con Bolsa colectora y cuantificar diuresis horaria. Observacin durante por lo menos de 2 a 4 horas y verificar tolerancia oral, diuresis espontnea y mejora de los signos de deshidratacin. Verificar funciones vitales y latidos fetales Solicitar exmenes auxiliares de rutina Si la paciente tolera lquidos y no cumple criterios diagnsticos de hipermesis gravdica con trastorno metablico moderado o severo, informar sobre signos de alarma, fijar cita a establecimiento de salud y dar de alta, recomendando las mismas indicaciones para establecimientos FONP y FONB. Hipermesis gravdica con trastorno metablico moderada: Hospitalizar a la paciente. NPO por 24 48 Hrs. Colocar va endovenosa permeable (catter intravenoso N18). Colocar sonda Foley N14. Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccin de visitas, control de peso diario, balance hdrico y suspender va oral por 48 72 horas. Medidas especficas: Psicoterapia de apoyo (evaluacin por Psiquiatra de ser posible). Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Administrar por lo menos 3000 ml/da de ClNa 0.9 % (pasar 1000 ml en la primera hora). Mantener diuresis 0.5 ml/kg/hora. Antiemticos: dimenhidrinato (50 mg/8 horas EV), o metoclopramida (10 mg/6-8h IM o EV). Tiamina 100 mg EV o IM diario por tres das (evita encefalopata de Wernicke). Bloqueadores H2: Ranitidina (50 mg EV c/8 horas) para evitar gastritis o por ayuno prolongado. Retirar soluciones parenterales lo ms precoz que se pueda (a las 24 horas sin sntomas) y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 120 min: galletas de agua,

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

galletas de soda, se pueden dar helados, los lquidos pueden ser ingeridos fros y cidos sin azcar. Hipermesis gravdica con trastorno metablico severo: Hospitalizar a la paciente. Nada por va oral por 24 48 horas. Colocar 2 Vas endovenosas permeables (catter intravenoso N 18): una para hidratacin (ClNa 0.9%) y otra para aporte calrico (Dextrosa 5 %). Va central y Presin Venosa Central (de ser necesario). Sonda Foley N 14 con Bolsa Colectora. Disposicin de cuidados intensivos. Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccin de visitas, control de peso diario, balance hdrico y suspender va oral por 48 72 horas. Medidas especficas: Psicoterapia de apoyo (evaluacin por psiquiatra de ser posible). Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Administrar por lo menos 3000 ml/da de ClNa 0.9 % (pasar 1000 ml en la primera hora). Mantener diuresis 0.5 ml/ Kg de peso / Hora. Antiemticos: dimenhidrinato (50 mg c/ 8 horas EV) y/o metoclopramida (10 mg c/68h IM o EV), en casos resistentes usar Ondansetrn: 4 -8 mg EV en infusin (pasar en 15 minutos) c/ 8 12 horas. Considerar el uso de sedantes parenterales (FENOTIAZINAS) y/o corticoides (metilprednisolona 16 mg VO) cada 8 horas por tres das (despus de las 10 semanas de gestacin) si las medidas teraputicas previas fallan. Tiamina 100 mg EV o IM diario (evita encefalopata de Wernicke) Bloqueadores H2: Ranitidina (50 mg EV c/8 horas) para evitar gastritis o por ayuno prolongado. Evaluar alimentacin enteral por sonda nasoduodenal o nutricin parenteral total por catter venoso central si el caso la amerita. Retirar soluciones parenterales lo ms precoz que se pueda (a las 24 horas sin sntomas) y empezar con dieta seca y fraccionada c/ 60 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los lquidos pueden ser ingeridos fros y cidos sin azcar. 6.4.2 Criterios de alta Buena tolerancia oral por lo menos durante 48 hrs., evidencia de ganancia de peso, buen estado general y restitucin del equilibrio hidroelectroltico. 6.4.3 Pronstico Existe riesgo de recurrencia en el mismo embarazo. En el siguiente embarazo la recurrencia puede ser de 15.2%. En mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer embarazo, el riesgo de presentarla en un segundo embarazo se incrementa ligeramente cuando existe un perodo intergensico largo.

6.5 COMPLICACIONES
Sndrome de Mallory Weiss.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

Sindrome de Boerhaave. Encefalopata de Wernicke. Desequilibrio hidroelectroltico severo. Ictericia persistente. Albuminuria persistente. Hipertermia. Taquicardia persistente. Restriccin de crecimiento intrauterino. Bajo peso al nacer. Prematuridad Muy infrecuentes: rotura esofgica, neumomediastino, neumotrax, neuropata perifrica por dficit de vitaminas B1, B6 y B12 y la coagulopata secundaria al dficit de vitamina K.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La referencia se decidir de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencin de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB Referir a establecimientos con FONE toda paciente con hipermesis gravdica con trastorno metablico moderado o severo. Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales - FONE Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado contrarreferir a Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP y con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB.

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

VII.

FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE HIPEREMESIS GRAVDICA

Comunidad Gestante entre la 6ta-16 semanas con vmitos continuos

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONP Identificacin de factores de riesgo S

Deshidratacin? Prdida de peso?

No

Reevaluacin en 2-4 horas Antiemticos V.O

Hiperemesis gravdica leve

Hiperemesis gravdica moderada

Hiperemesis gravdica severa

Va EV segura con ClNa 0,9% Pasar 300-500 ml en la primera hora y luego 35- 45 gotas x ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONB Observar durante 4-6 horas Verificar tolerancia oral y diuresis espontnea Verificar funciones vitales y latidos fetales

No Tolera No lquidos? S Dar alta Programar visita domiciliaria y/o cita en el establecimiento de salud

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONE Manejo hospitalario NPO por 24-48 horas Va EV permeable Fluidoterapia (3000 ml/da) Administracin EV de antiemticos, tiamina, bloqueadores H2 Sonda Foley Psicoterapia de apoyo Retirar soluciones parenterales a las 24 horas sin sntomas Empezar dieta seca y fraccionada Manejo hospitalario NPO por 24-48 horas y colocar 2 vas EV permeables para hidratacin y aporte calrico Sonda Foley De ser necesario va central y PVC Administracin EV de antiemticos, tiamina y bloqueadores H2 Considerar uso de sedantes parenterales Evaluar nutricin por SNG o nutricin parenteral total Psicoterapia de apoyo Retirar soluciones parenterales a las 24 horas sin sntomas Empezar dieta seca y fraccionada

GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVDICA CON TRASTORNOS METABLICOS

VIII.

BIBLIOGRAFA

1. Definition of Hiperemesis Gravidarum Medical Dictionary definition. Disponible en:http://www.medterms.com. Fecha de visita 02/09/2009. 2. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated with hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 2006;107(2):285-92. 3. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam Physician 2007; 36(9):698-701. 4. Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007; 110(3):695-703. 5. Jewell D, Young G. Intervention of nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software. 6. Safari HR, Fassett MJ, Souter IC, Alsulyman OM, Goodwin TM. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, doubleblind, controlled study. Am J Obstet Gynecol 1998;179(4): 921-4. 7. Nelson Piercy C, Fayers P, de Swiet M (2001) Randomized, double-blind plecebo controlled trial of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. BJOG 2001;110(1):9-15. 8. Bondok RS, El Sharnouby NM, Eid HE, Abd Elmaksoud AM. Pulsed steroid therapy is an effective treatment for intractable hyperemesis gravidarum. Crit Care Med 2006; 34(1):2781-3. 9. Cohen J, Ducarme G, Neuman D, Uzan M. Psychosmatical approach to Hyperemesis gravidarum. Gynecol Obstet Fertil 2007; 35(6):565-9. 10. Mazzotta P, Stewart D, Koren G, Magee LA. Factors Associated with elective termination of pregnancy among Canadian and American women with nausea and vomiting of pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001;22(1):7-12. 11. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam Physician 2007;36:698-701. 12. Folk J, Leslie-Brown H, Nosovitch J, Silverman R, Aubry R. Hyperemesis gravidarum: outcomes and complications with and without total parenteral nutrition. J Reprod Med 2004; 49: 497-502. 13. Eliakim R, Abulafia O, Sherer D. Hyperemesis gravidarum: A current review. Am J Perinatol 2000; 17: 207-218. 14. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107(2 Pt 1):277-84. 15. Yoon CK, Chang MH, Lee DC. Wernicke-Korsakoff syndrome associated with hyperemesis gravidarum. Korean J Ophthalmol 2005; 19(3):239-42. 16. Selitsky T, Chandra P, Schiavello HJ. Wernicke's encephalopathy with hyperemesis and ketoacidosis. Obstet Gynecol 2006;107(2 Pt 2):486-90. 17. Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG 2005; 112(12):1641-45. 18. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update 2005; 11(5):527-39. 19. Bajo Arenas J, Marcos M, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia 2007.