Puntos de corte ptimos para la deteccin de tipo 2 sin diagnosticar el sndrome de la diabetes, la hipertensin y metablico en adultos mexicanos

Obesidad se presenta como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades crnicas tales como (1,2) diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. (3) La obesidad central o abdominal, medida por la circunferencia de la cintura se ha demostrado para predecir diabetes4, 5 y cardiovascular riesgo. (6-8) La etiologa de la obesidad es bastante complejo, lo que produce la enfermedad de una combinacin de factores genticos y factores ambientales (9) (10). El proceso de urbanizacin y modernizacin juega un papel fundamental, sobre todo en las poblaciones indgenas. En Mxico, los factores de prevalencia, la morbilidad y el riesgo asociado a la obesidad se han estudiado durante varias dcadas, as como los resultados de los programas de prevencin y tratamiento. (11-15) La prevalencia de la obesidad en adultos mexicanos ha mostrado un aumento notable en el tiempo. Los datos de la Encuesta Nacional de 1993 de las Enfermedades Crnicas (ENEC 1993) revel una prevalencia de obesidad del 21,5% en los adultos, (16), que se elev a un 24% (17) de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000), y ms del 30% de los adultos de la Encuesta Nacional 2006 de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006) .(18)En esa encuesta, la prevalencia de obesidad central, utilizando los puntos de corte sugeridos por la Asociacin Americana del Corazn y la Nacional del Corazn Pulmn y Sangre (AHA / NHLBI) ( 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres) 19 y por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) ( 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres) 20 fue del 22,8% y del 62,9% en hombres y 61,4% y 83,8% en las mujeres, respectivamente.(21)Varios investigadores han recomendado el uso del ndice de masa corporal y la circunferencia de la cintura como herramientas de cribado para la deteccin de las enfermedades crnicas no transmisibles .(5,7,8) Su poder diagnstico debe ser evaluado en una muestra representativa de un poblacin de estudio, tal como el de la ENSANUT 2006, ya que los valores predictivos de una herramienta de deteccin depender de la prevalencia de una enfermedad dada. El objetivo de este trabajo fue describir las propiedades de diagnstico de la circunferencia de la cintura como una herramienta de evaluacin para definir la obesidad abdominal utilizando diferentes puntos de corte de circunferencia de la cintura para la deteccin de diabetes, hipertensin y sndrome metablico. Los casos con diagnstico mdico de diabetes o hipertensin fueron excluidos, por lo que hemos sido capaces de estimar la proporcin de poblacin en riesgo de contraer las enfermedades antes mencionadas y para cuantificar el nmero de casos que se necesitan para modificar sus estilos de vida o para recibir tratamiento farmacolgico. Juntas de Investigacin, tica y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), aprob la metodologa de la ENSANUT 2006. Todos los participantes firmaron una carta de consentimiento informado.

Material y Mtodos La ENSANUT 2006 recab informacin sobre la salud y el estado nutricional de la poblacin mexicana, incluyendo la prevalencia de algunas enfermedades crnicas e infecciosas, as como las percepciones de las personas sobre la calidad y respuesta de los servicios de salud. A probabilstico, polietpico, estratificado y el diseo de la muestra agrupada se utiliz para la encuesta. La muestra fue representativa de la poblacin de los 32 estados del pas y permite hacer el clculo de los indicadores de estado representativo zonas urbanas y rurales de cada estado. Las localidades con menos de 2 500 habitantes se consideran rurales. Un total de 47 152 hogares fueron visitados y la informacin de 45 446 adultos de 20 aos o mayores de esa edad se obtuvo. Los individuos se les pregunt sobre el diagnstico mdico previo de diabetes, la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares, entre otras enfermedades crnicas. Antropomtrica (peso, talla y circunferencia de la cintura) y las mediciones de presin arterial fueron tomadas. El treinta por ciento de los individuos elegidos al azar dio una muestra de sangre en ayunas. Con el fin de estimar la prevalencia de la diabetes en Mxico, una submuestra de 6 613 personas fueron tambin seleccionados al azar y los niveles de glucosa, insulina, triglicridos, colesterol total, colesterol HDL y LDL colesterol en la sangre se determinaron en un laboratorio estandarizado. Despus de excluir a las personas con diagnstico mdico previo de diabetes e hipertensin y las mujeres embarazadas, tuvimos un total de 4 687 personas para nuestro anlisis. La diabetes se define como niveles de ayuno de glucosa venosa (8 a 12 horas) 126 mg / dL. La hipertensin se define como presin arterial sistlica (PAS) 140 mm Hg o presin arterial diastlica (PAD) 90 mm Hg (media de dos lecturas tomadas cada 5 minutos). El sobrepeso se define como un IMC entre 25 kg / m 2 y 29,9 kg / m 2 y la obesidad, como un IMC 30 kg/m2. Segn la AHA / NHLBI, la obesidad abdominal se defini como la circunferencia de cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, y de acuerdo con las FDI, como la circunferencia de cintura> 90 cm en hombres y> 80 cm en mujeres. La hipercolesterolemia se defini como concentraciones de colesterol total 200 mg / dl y LDL alto como concentraciones 150 mg / dl. De acuerdo con el sndrome AHA / NHLBI, metablico se defini como la presencia de al menos tres de los siguientes componentes: circunferencia de la cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, triglicridos 150 mg / dl, el colesterol HDL <40 mg / dl en hombres y <50 mg / dl en las mujeres, PAS 135 o PAD 85 mm Hg o el diagnstico mdico de hipertensin arterial y glucosa en ayunas 100 mg diagnstico / dl o el mdico de la diabetes. El anlisis estadstico Los medios y la prevalencia con sus respectivos errores estndar se obtuvieron cuando sea apropiado. En el anlisis estratificado por edad 40 y <40 aos, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo se calcularon y se compararon mediante anlisis de las caractersticas de funcionamiento del receptor (ROC) y el examen de las reas bajo la curva ROC (AUC), utilizando la DeLong mtodo. (22) tambin los cocientes de probabilidad positivo y negativo (LR) se obtuvieron. Adems, un anlisis en los individuos de edad 65 aos se llev a cabo. Crudo y edad y sexo ajustados en funcin de regresin logstica se llevaron a cabo para determinar la

asociacin entre la diabetes, la hipertensin y el sndrome metablico y puntos de corte de circunferencia de cintura de inters. Las posibilidades ratio (OR) y su correspondiente intervalo de confianza del 95% (95% IC) se obtiene como una medida de la asociacin. Los anlisis se realizaron utilizando SAS 9.2, teniendo en cuenta el diseo muestra complejo.

Resultados La poblacin de estudio estaba compuesta de 4 687 individuos (1 901 hombres y 2 mujeres, 786). Despus de la ponderacin, la muestra representaba alrededor de 40 millones de adultos mexicanos. La media de edad fue de 37,9 aos en las mujeres y 38,4 aos en los hombres. La circunferencia de la cintura promedio fue de 90,7 en mujeres y 92,6 en los hombres. La prevalencia de diabetes no diagnosticada, la hipertensin y sndrome metablico fue de 5,2, el 14,3 y el 27% en mujeres, respectivamente, y 8, 21, y el 18,4% en los hombres, respectivamente (tabla I). Despus de estratificar por edad <40 aos y 40, la sensibilidad para la deteccin de diabetes, hipertensin arterial y el sndrome metablico fue mayor en los umbrales de las FDI en comparacin con los puntos de corte AHA / NHLBI mientras que el valor predictivo positivo fue bastante similar para ambos definiciones. Por el contrario, en ambos grupos de edad, la especificidad y el valor predictivo negativo fueron mejores para los puntos de corte AHA / NHLBI para todas las enfermedades. En cuanto a la LR (+) estimacin en sujetos 40 aos de edad, cuando los puntos de corte AHA / NHLBI fueron utilizados, los va-lores para el sndrome de la diabetes, la hipertensin y metablicas fueron de 1,34, 1,21 y 2,82, respectivamente, mientras que cuando los puntos de corte de las FDI se aplicaron el LR (+) fueron 1,1, 1,1 y 1,3, respectivamente. Tanto para la diabetes y la hipertensin un pequeo valor de la C-estadstica lo que se observ la circunferencia de la cintura punto de corte utilizado. En cuanto al sndrome metablico, el estadstico C fue mayor cuando los puntos de corte AHA / NHLBI (estadstico C = 0,77) en comparacin con los puntos de corte de las FDI (estadstico C = 0,61). En sujetos <40 aos de edad, el LR (+) para la diabetes, la hipertensin y sndrome metablico fueron 1,71, 1,29 y 3,69, respectivamente, cuando los puntos de corte AHA / NHLBI se utilizaron, mientras que el LR (+) fueron 1,29, 1,25 y 1,5, respectivamente, cuando los puntos de corte de las FDI se aplicaron. En esta edad las diferencias de grupo en la C-estadstica fueron evidentes slo para el sndrome metablico. (Tablas II y III). En un anlisis adicional en pacientes de edad 65 aos, cuando los puntos de corte AHA / NHLBI se utilizaron, para la diabetes y la hipertensin similar sensibilidad (61,38 y 49,19%, respectivamente) y especificidad (58,89 y 60,23%, respectivamente), con un incremento significativo en la valor predictivo positivo (17,07 y 41,15%, respectivamente) en comparacin con sujetos con edades 40 aos se observ. Para la diabetes y la hipertensin LR + fue de 1,49 y 1,23, respectivamente. Cuando los puntos de corte de las FDI se aplicaron, la disminucin de la sensibilidad modestamente mientras que el aumento de la especificidad, sin embargo, el LR + estaba cerca de 1. La edad y el sexo ajustada AUC para identificar a los sujetos

Con la diabetes, la hipertensin y sndrome metablico utilizando los puntos de corte sugeridos por la AHA / NHLBI y las FDI se muestran en la figura 1. El ABC de la diabetes fue significativamente (p = 0,0032) mayor con los puntos de corte AHA / NHLBI (AUC = 0,61, IC 95% 0.58-0.64) en comparacin con los de la IDF (AUC = 0,57, IC 95% 0.55-0.59). Resultados similares se observaron para el sndrome metablico utilizando los puntos de corte de la AHA / NHLBI (AUC = 0,78, IC95% 0.77-0.79) en comparacin con los de la IDF (AUC = 0,65, IC95% 0.64-0.66) (p <0,0001). En cuanto a las AUC para la hipertensin, no se observaron diferencias significativas. La edad y el sexo ajustados asociacin significativa entre la diabetes, la hipertensin y el sndrome metablico y la obesidad abdominal se define por la AHA / NHLBI se observ. Los sujetos con obesidad abdominal fueron 3,13 (IC 95% 2.09-4.69) veces ms probabilidades de tener diabetes, 2,24 (IC95% 1,68-2,99) veces ms probabilidades de tener hipertensin y 21,87 (IC95% 15,75-30,36) veces ms probabilidades de tener metablico sndrome que los sujetos sin obesidad. Cuando se utiliza el criterio IDF para definir la obesidad abdominal, se observ que la asociacin entre la obesidad abdominal y las tres enfermedades era ms dbil que la que se encuentra con la definicin de la AHA / NHLBI, en particular para el sndrome metablico (OR = 11,82, IC95% 7.72-18.10) (tabla IV). El uso de la definicin de la AHA / NHLBI para la obesidad abdominal revel que en Mxico existen alrededor de 1,5 millones de casos diagnosticados de diabetes, el 30% de los cuales son menores de 40 aos de edad. Con respecto a la hipertensin, hay cerca de 1,5 millones de casos diagnosticados y 1,2 millones son menores de 40 aos. Por ltimo, los 7 millones de personas tienen el sndrome metablico y el 50% de ellos son menores de 40 aos de edad. Discusin Mxico est experimentando una prevalencia de la epidemia de enfermedades crnicas, como resultado, en parte, a la alta prevalencia de la obesidad en las ltimas dcadas. En el presente estudio, se observ que un alto porcentaje de la poblacin adulta con una circunferencia de cintura por encima del nivel saludable tenido al mismo tiempo la diabetes no diagnosticada, la hipertensin, o sndrome metablico. Cuando se examin el poder de diagnstico de la obesidad abdominal se encontr que la mayor sensibilidad y el valor predictivo positivo en la identificacin de estas enfermedades se obtuvo con la definicin de la FID. Varios estudios realizados en los aos 80 demostraron que el riesgo de complicaciones cardiovasculares aument linealmente con un mayor ndice de masa corporal de 25 kg/m2, mientras que el incremento fue exponencial con un mayor ndice de masa corporal de 30 kg/m2. . Recientemente, el efecto independiente de la obesidad abdominal en el riesgo de enfermedades cardiovasculares se demostr en un anlisis que incluy a cerca de un milln de participantes (23) La utilidad de la circunferencia de la cintura como una herramienta para el diagnstico de creening enfermedades crnicas est todava en debate, 8 sin embargo, su uso en la salud pblica se basa en su bajo costo y en los resultados de las investigaciones que demostraron su capacidad diagnstica y pronostica para esas condiciones. La seleccin del umbral para identificar individuos en riesgo se ve influenciada por el origen tnico entonces la identificacin de los puntos de corte especficos en la poblacin especfica se requiere. Hasta ahora, no est claro si la variacin en puntos de corte es un verdadero fenmeno biolgico o un efecto del mtodo para identificar ptimos puntos de corte. Lamentablemente, el comit IDF

no decidi la definicin de obesidad abdominal para los latinoamericanos despus de analizar estudios basados en la poblacin, sino que extrapolar la informacin obtenida en Asians.20 Adems, los puntos de corte de la AHA / NHLBI fueron seleccionados utilizando informacin obtenida principalmente en Caucasians.19 Por lo tanto, los anlisis se requieren muestras de estudio capaces de representar a adultos mexicanos. Adems, las propiedades de la circunferencia de la cintura como una herramienta de deteccin debe ser explorado confirmado. Nuestros resultados muestran que los umbrales de las FDI tienen una sensibilidad notablemente mayor que los puntos de corte AHA / NHLBI; esto es especialmente cierto en los casos en menores de 40 aos de edad y para la deteccin de la diabetes y la hipertensin. Adems, este criterio tiene un alto valor predictivo negativo. Sin embargo, la especificidad de los criterios de la FID es significativamente menor, especialmente en personas mayores de 40 aos. La baja especificidad para la deteccin de la diabetes o la hipertensin arterial se convierte en una preocupacin en la poblacin de ms edad; este tipo es un medio de la observada en el grupo de menor edad. Como resultado, la tasa de falsos positivos aumenta de 63% a 79% cuando la circunferencia de la cintura se aplica en los casos en mayores de 40 aos de edad, en lugar de individuos jvenes. En general, los umbrales de la AHA / NHLBI tiene una mayor exactitud. El rea bajo la curva ROC, y el riesgo predicho, es mayor con la definicin AHA / NHLBI de obesidad abdominal para la deteccin de la diabetes, la hipertensin y el sndrome metablico. Sin embargo, la diferencia no es estadsticamente significativa para la hipertensin. Adems, los valores predictivos positivos para la deteccin de la diabetes o la hipertensin no fueron diferentes entre las propiedades de criterio. La de circunferencia de la cintura como una herramienta de deteccin, en lugar de una variable de pronstico, debe ser explorado, ya que esta es la indicacin ms comn en la prctica clnica. Una herramienta de deteccin debera ser muy sensible en el primer paso. Condiciones raras requiere una prueba muy especfica, en cambio, la deteccin de condiciones comunes (es decir, tipo 2 diabetes y la hipertensin arterial) no pueden ser afectados negativamente por una especificidad moderada, mientras que el costo de la prueba (o la evaluacin posterior) no es demasiado de altura. La definicin de la IDF de la obesidad abdominal tiene una sensibilidad muy alta en comparacin con los criterios de la AHA / NHLBI. Esta caracterstica claramente hace que los criterios de la IDF la opcin de aplicar en la prctica clnica en los pases de Amrica Latina con una alta prevalencia de diabetes no diagnosticada y / o presin arterial alta. Sin embargo, la mayor debilidad de la IDF es la especificidad baja, lo que se convierte en un problema en los sujetos mayores de 40 aos. Los mdicos deben ser conscientes de la alta tasa de falsos positivos de la prueba en este subgrupo de la poblacin. Por otra parte, los criterios de FDI tienen alto valor predictivo negativo. Esta caracterstica ayuda a los profesionales a fin de evitar ensayos adicionales para el diagnstico de diabetes en sujetos con una menor circunferencia de cintura de 90 cm para los hombres y 80 cm en las mujeres. Por otro lado, en el mbito clnico con recursos limitados para hacer pruebas de diagnstico para la diabetes, los mdicos pueden considerar el uso de los criterios de la AHA / NHLBI para seleccionar los casos en que se requiera una medicin de la glucosa en los sujetos mayores de 40 aos. Finalmente, debe hacerse hincapi en que la principal limitacin de la medida de la cintura circunferencia es la falta de normalizacin de los profesionales de la salud. En conclusin, nuestros resultados mostraron que una alta proporcin de los adultos en Mxico con el sndrome de la diabetes, la hipertensin y metablicas,

principalmente mayores que los aos 40 y con obesidad abdominal, no se diagnostican por un mdico. Los criterios de la IDF de la obesidad abdominal son una herramienta til para la identificacin de estos casos. Sin embargo, su utilizacin sistemtica est limitada por su alta tasa de falsos negativos, especialmente en mujeres mayores de 40 aos. Los mdicos deben ser conscientes de estas caractersticas de la prueba para evitar gastos excesivos. Reconocimiento Este estudio fue apoyado por el Ministerio de Salud de Mxico y el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico. Los autores desean agradecer al grupo ENSANUT 2006, que desarroll la metodologa de la encuesta. Tambin agradecemos a todas las personas que aceptaron participar en el estudio. Referencias 1. Carey VJ, EE Walters, GA Colditz, CG Salomn, WC Willett, Rosner BA, et al. Distribucin de la grasa corporal y el riesgo de diabetes mellitus no dependiente de insulina en las mujeres. El Nurses 'Health Study. Am J Epidemiol 1997; 145:614-619. 2. Wild SH, Byrne CD. ABC de la obesidad. Los factores de riesgo para la diabetes y la enfermedad cardaca coronaria. BMJ 2006; 333:1009-1011. 3. Kannel WB, D'Agostino RB, Cobb JL. Efecto de peso en la enfermedad cardiovascular. Am J Clin Nutr 1996; 63 (3 Suppl): S419-S422. 4. Hu D, Xie J, P Fu, Zhou J, Yu D, Whelton PK, et al. Obesidad central, ms que en general est relacionada con la diabetes en la poblacin china: el estudio InterAsia. La obesidad (Silver Spring) 2007; 15:2809-2816. 5. Janiszewski PM, Janssen I, Ross R. El permetro de la cintura predice la diabetes y la enfermedad cardiovascular ms all comnmente evaluaron los factores de riesgo cardiometablico? Diabetes Care 2007; 30:3105-3109. 6. WY Lin, Lee LT, Chen CY, H Lo, HH Hsia, IL Liu, et al. ptimos valores de corte para la obesidad: el uso de los ndices antropomtricos simples para predecir los factores de riesgo cardiovascular en Taiwn. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:1232-1238. 7. Schneider HJ, H Glaesmer, Klotsche J, S Bhler, Lehnert H, Zeiher AM, DETECTAR Grupo de Estudio. La precisin de los indicadores antropomtricos de obesidad para predecir el riesgo cardiovascular. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:589-594. 8. Klein S, Allison DB, Heymsfield SB, Kelley DE, Leibel RL, Nonas C, et al. Circunferencia de la cintura y el riesgo cardiometablico: una declaracin de consenso de la configuracin de la salud de Estados Unidos. Diabetes Care 2007; 30:1647-1652.

9. Rankinen T, Zuberi A, Chagnon YC, Weisnagel SJ, Argyropoulos G, Walts B, et al. La obesidad mapa gentico humano: la actualizacin de 2005. La obesidad (Silver Spring) 2006; 14:529-644. 10. Cerro JO, Peters JC. Contribuciones ambientales a la epidemia de obesidad. Science 1998; 280:1371-1374. 11. Vzquez-Martnez JL, Gmez-Dants H, Gmez-Garca F, Lara-Rodrguez MA, NavarreteEspinosa J, Prez-Prez G. La obesidad y el sobrepeso en las mujeres trabajadoras del IMSS en la ciudad de Mxico. Salud Pblica Mex 2005; 47:268-275. 12. Snchez-Castillo CP, JJ Lara, AR Villa, M Escobar, H Gutirrez, Chvez A, James WPT. Inusualmente altas tasas de prevalencia de la obesidad en cuatro comunidades rurales mexicanas. Eur J Clin Nutr 2001; 55:833-840. 13. Williams K, Stern MP, Gonzlez-Villalpando C. Tendencias seculares en la obesidad en la Ciudad de Mxico y en San Antonio. Ap Nutr 2004; 62 (7 Pt 2): S158-S162. 14. Flores-Huerta S, Acosta-Czares B, Gutirerz-Trujillo G. Prevalencia de peso bajo, sobrepeso, Obesidad en general y Obesidad central. Rev Med Inst Mex Segur Soc 2006; 44 (Supl 1): S55-S62. 15. Arroyo P, Fernndez V, Loria A, Pardio J, Laviada H, Vargas-Ancona L, et al. Obesidad, Morfologa corporal y pressure arterial en grupos Urbanos y rurales de Yucatn. Salud Publica Mex 2007; 49:274-285. 16. SSA. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico, DF. Secretara de Salud. 1993. 17. Olaiz G, R Rojas, S Barquera, T Shamah, C Aguilar, Cravioto P, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. La Salud de los Adultos. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006. 18. Olaiz G, Rivera J, Shamah T, Rojas R, Villalpando S, Hernndez M, et al. (Ed). Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006. 19. Grundy SM, JI Cleeman, SR Daniels, KA Donato, RH Eckel, BA Franklin, et al. Diagnstico y manejo del Sndrome Metablico. La American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute. Declaracin Cientfica. Circulacin 2005; 112:2735-2752. 20. Alberti KG, Zimmet P, J Shaw, IDF Epidemiologa Grupo de Trabajo del Grupo de Consenso. El sndrome metablico: una definicin en todo el mundo nuevo. Lancet 2005; 366:1059-1062. 21. Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Jimnez-Corona A, Shama-Levy T, J Rauda, vila-Burgos L, et al. El sndrome metablico en adultos mexicanos. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Salud Publica Mex 2010; 52 (Supl 1): S11-S18.

22. ER DeLong, DeLong DM, DL Clarke-Pearson. Comparando las reas en dos o ms curvas de correlacin de funcionamiento del receptor caractersticos: un enfoque no paramtrico. Biometrics 1988; 44:837-845. 23. Berrington de Gonzalez-A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ, et al. ndice de masa corporal y la mortalidad entre los adultos blancos 1,46 millones. N Engl J Med 2010; 363:2211-2219.