Artrodesis de tobillo con FMIP, asistida con artroscopa.

Propuesta alternativa
Introduccin El tobillo, por ser una articulacin de carga con poca superficie de contacto, tiene la particularidad de ser muy vulnerable a las lesiones traumticas, consideradas dentro del grupo de los problemas ms frecuentes. El tobillo y sus articulaciones permiten una transicin fluida de las fuerzas de la parte posterior y anterior del pie, con un gasto mnimo de energa. La articulacin del tobillo y el movimiento que proporciona en el plano sagital, desempean un papel fundamental en la mecnica de la marcha. La articulacin del tobillo es una articulacin nica. Posee un manto de cartlago muy fino, con un espesor medio de aproximadamente 1.6 mm en comparacin con los 8.6 mm de la rodilla, es una articulacin de carga, formada por los huesos peron, tibia y astrgalo, calcneo y escafoides que mantienen unidos mediante los ligamentos (deltoideo, laterales y de la sindesmosis tibioperonea). Forma varias articulaciones (tibioperonea astragalina y tibioastragalina), tiene una cpsula que se fija en el contorno de las superficies articulares excepto en la parte anterior. Se mueve en varias direcciones, mediante flexin, extensin, supinacin, pronacin y circunduccin. El movimiento principal de esta articulacin se produce en el plano sagital. El arco promedio de flexin del tobillo es de 43 y la extensin la realiza hasta los 43, 63 y 30. Este movimiento se requiere para caminar en estado estacionario (10 fl exin y extensin 20).2 La rotacin del astrgalo dentro de la mortaja del tobillo es en promedio de 10, hace de la articulacin una articulacin biplano.3,4 La carga del cuerpo recae sobre su pequea superfi cie, el rea de contacto es slo un tercio de la rodilla o de la cadera,5 es la parte ms importante de nuestro sistema musculoesqueltico diseada para la deambulacin y bipedestacin. El tobillo acepta ms fuerza que cualquier otra articulacin, de 5-7 veces el peso del cuerpo en comparacin con 3-4 veces de lo que acepta la rodilla y 2-3 veces la cadera. La artrodesis es un procedimiento que se realiza para aliviar el dolor, disminuir la deformidad y dar estabilidad en el tobillo, causados por fracturas mal curadas con consolidacin viciosa (90%), artritis reumatoide, secuelas de infecciones, parlisis (poliomielitis, Charcot, PCI), defectos

congnitos o enfermedades degenerativas. Hasta este momento no existe una evidencia fehaciente que demuestre una gran confiabilidad y durabilidad de las prtesis de tobillo, situacin que coloca a la artrodesis de tobillo como un procedimiento alterno de uso cotidiano en estos casos, ya que suele mejorar ms el dolor y la estabilidad con la artrodesis que con un reemplazo articular. El resultado ptimo de este procedimiento se logra fcilmente si el tobillo se fi ja en la posicin correcta (neutral en el plano sagital, con ligero valgo del retropi y rotacin lateral igual a la del otro lado). Entonces el efecto adverso sobre la marcha y el estado de equilibrio es mnimo y la mayora de los pacientes estn satisfechos a mediano y largo plazo. Con el tiempo, el deterioro es lento, ya que el desarrollo de la artritis del retropi ipsilateral es comn por desgaste, particularmente en la articulacin subastragalina.10 La predisposicin de la parte posterior del pie ipsilateral al desarrollo de la artritis ha sido el principal problema para continuar con la exploracin de nuevas alternativas para la artrodesis de tobillo, junto con los ltimos estudios sobre la marcha y la evaluacin de los resultados funcionales de una artrodesis de tobillo, que demuestran que incluso entre los pacientes satisfechos, las limitaciones fsicas siguen siendo significativas. La artrodesis de tobillo seguir siendo y/o debe seguir siendo una alternativa de tratamiento viable en el manejo de la deformidad del retropi y/o artritis en etapa terminal.11 Las contraindicaciones para este procedimiento incluyen: la fi sis est abierta, mala vascularidad, AT contralateral o pie del diabtico complicado. La fijacin mnimamente invasiva percutnea (FMIP) consiste en la fi jacin sea con material colocado por medio de incisiones mnimas que permiten la introduccin de

materiales percutneamente, que puentea las fracturas a la artrodesis y se fija en forma segura en situacin proximal y distal. Durante sta, slo se realizan incisiones proximales y distales, por lo que el trauma quirrgico es menor al de las tcnicas convencionales; mejora los ndices de consolidacin de la fractura, disminuye los ndices de infeccin y las complicaciones postoperatorias, as como las necesidades de utilizacin de injerto seo. Se comenz a utilizar en fracturas diafi sarias complejas del fmur, luego en fracturas subtrocantreas y supracondleas. Posteriormente se utiliz en fracturas supracondleas articulares complejas (C2 y C3) realizando una artrotoma parapatelar para la reduccin de los fragmentos articulares y luego la fijacin indirecta al componente diafi sometafisario de la fractura. Por ltimo, se est utilizando en fracturas de la extremidad distal de la tibia, que no pueden ser estabilizadas por su ubicacin, con un clavo endomedular o por conminucin con otro mtodo. No es una tcnica exenta de complicaciones: lo ms importante es tener en cuenta la restauracin de la alineacin del miembro. Como no se puede ver la fractura, la longitud, rotacin, alineacin varo-valgo y anteroposterior deben ser determinados indirectamente y eso se logra slo con habilidad y experiencia del cirujano y de su equipo. Esta tcnica disminuye el dolor del tobillo y detiene la progresin de la degeneracin, es un mtodo mnimamente invasivo a travs de una pequea herida posteromedial sobre la superficie

ventral de la metafisis distal de la tibia que minimiza la diseccin de los tejidos blandos, abatiendo las complicaciones de la herida.

Procedimiento y tcnica

Proponemos se incluyan pacientes con dao articular severo, dolor, cuya actividad laboral demande grandes esfuerzos, en los que fracasaron otros tratamientos y no es posible realizar una artroplasta total (por dudosos resultados). Excluyendo a los pacientes que presenten un varo-valgo mayor de 15, necrosis del talus, defectos seos que requieran de injerto o artrosis subastragalina. Consiste en un procedimiento mixto, que utiliza tres tornillos de esponjosa 6.5 mm, rosca 16, colocados de la tibia al astrgalo en una direccin ventroposterior y de proximal a distal, la variacin consiste en la utilizacin de una fluoroscopa que facilita la mnima invasin con la adicin de una osteotoma percutnea distal del peron para cerrar la mortaja misma que se fija con otro tornillo similar de lateral a medial y que comprime entre s al malolo medial, el astrgalo y el tercio distal de la fbula. As mismo, la tcnica era abierta para efectuar las osteotomas de tibia y astrgalo, que fueron sustituidas por una artroscopa del tobillo que retira con mayor precisin el cartlago daado de la tibia, el astrgalo y peron a travs de dos incisiones. Durante nuestra prctica observamos que: se control mejor el dolor, un menor tiempo de hospitalizacin (porque se acort el perodo de recuperacin y se mejor la evolucin postoperatoria), se present en forma ms temprana la cicatrizacin, disminuyeron los problemas cutneos e infecciones (posiblemente porque no se practicaron despegamientos innecesarios y la mejor precisin de los cortes seos), mnimo edema, no se observaron lesiones vasculares, nerviosas o embolismo por fresado del canal, la longitud de la extremidad se conserv.Durante la tcnica no se invadi la articulacin subastragalina y habitualmente no necesitaron de rehabilitacin ni inmovilizacin externa, adems de que en caso de fracaso

existi la posibilidad de otra ciruga de rescate. Es muy importante vigilar la mala alineacin ya que es frecuente, as como el desanclaje de los tornillos, para evitar la no unin, con mnimo edema (Figura 1). Esta tcnica se diferencia de las artrodesis tradicionales, en las cuales se utilizan grandes incisiones y despegamientos cutneos, con implantes muy agresivos, con una recuperacin ms lenta y mayor nmero de complicaciones. Se comienza con isquemia e infi ltracin 15 cc de solucin de irrigacin en la articulacin la cual se tracciona en forma manual. Con la colocacin de dos portales, se visualiza el sitio de lesin (Figura 2), se lleva a cabo la sinovectoma (Figura 3), el rasurado del cartlago (Figura 4) y el curetaje fi nal (Figura 5) hasta el retiro completo del cartlago tanto de la tibia, como del astrgalo y del peron. Bajo visin fl uoroscpica y a travs de una incisin ventral de 3 cm se colocan los tres tornillos de esponjosa de 6.5 mm, rosca 16, oblicuos, tibio-astragalinos, con una flexoextensin de 0, rotacin lateral de 5-10 y 5 de valgo (Figura 6). A continuacin y por una minincisin se hace la osteotoma fibular transindesmal oblicua, con fresa Shannon 44 larga, utilizada para mnima invacin (MI), con desplazamiento de la bisagra del peron (Figuras 5, 6, 7 y 8). Se introduce otro tornillo de 6.5 mm, luego se sutura y coloca un vendaje almohadillado. Los puntos se retiran en dos semanas (Figura 1). Durante el postoperatorio no se requiere de inmovilizacin rgida, ni se permite el apoyo inmediato, a las dos semanas se cambia el vendaje por una bota de descarga con apoyo parcial y a las seis semanas se permite el apoyo total con bastn, previo

control radiogrficoNosotros encontramos que existe un mejor control del dolor, menor tiempo de hospitalizacin ya que la recuperacin es corta (mejor evolucin), la cicatrizacin es temprana y no existe edema, habitualmente no se requiere de rehabilitacin, ya que durante la ciruga no hay despegamientos innecesarios (que pudieran dar origen a infecciones o de cicatrizacin), se tienen cortes de mayor precisin sin dao de otros tejidos, se preserva la longitud de la extremidad, no se invadi la articulacin subastragalina; no se observa lesin vascular o nerviosa (necrosis del talus), ni embolismo por el fresado del canal. Durante el postoperatorio ofrece un mejor manejo del paciente pues no requiere de inmovilizacin rgida y aunque el apoyo no es inmediato, a las dos semanas puede usar una bota de descarga para apoyo parcial y apoyo totalmente a las seis semanas. Por tanto se presentan menos complicaciones y si hubiera fracaso se tiene la posibilidad de otra ciruga de rescate (Figura 9). http://content.ebscohost.com/pdf27_28/pdf/2011/SZQ/01Sep11/70139672.pdf?T=P&P=AN&K=7 0139672&S=R&D=lth&EbscoContent=dGJyMNLr40SeprM4yOvsOLCmr0qepq5Ss664Ta%2BWxWXS &ContentCustomer=dGJyMOzpr0yyprFIuePfgeyx44Dt6fIA

Acta Ortopdica Mexicana 2011; 25(5): Sep.-Oct: 297-302

Traduccin :

Ankle arthrodesis with FMIP, assisted with arthroscopy. Alternative proposal

Introduction The ankle, being a joint charge with little contact surface has the peculiarity of being very vulnerable to traumatic injury, considered within group of the most frequent. The ankle and joints allow a transition of forces fl uenced of the back and the foot, with a minimum expenditure energy. The ankle joint and movement provided in the sagittal plane, play a key role in the mechanics of marcha. The ankle joint is a joint one. It has a layer of cartilage fi ne, with an average thickness of approximately 1.6 mm compared with the 8.6 mm from the knee joint is a load, comprising fibula bones, tibia and talus, calcaneus and navicular which held together by ligaments (deltoid, side and the tibiofibular syndesmosis). How many joints (tibiofibular and tibiotalar talar) has a capsule that is fi xed on the boundary of the surface species joint except the front. Moves in several directions, by fl exion, extension, supination, pronation and circumduction. The main movement of this joint occurs in the sagittal plane. The average arc fl exion of the ankle is 43 and extension is performed until the 43 , 63 and 30 . This movement is required to walk on steady state (10 fl exion and extension 20) 0.2 Rotation the talus within the ankle mortise is on average 10 , makes an articulation joint biplano.3, 4 La body burden falls on the small surface the surface, the area contact is only a third of the knee or hip, 5 is the most important part of our musculoskeletal system designed for walking and bipedestacin.6 The ankle agree more strongly than any other joint, 5-7 times body weight compared with 3-4 times what accepting the knee and 2-3 times the cadera.7 Arthrodesis is a procedure that is performed to relieve pain, reduce deformity and stabilize at the ankle, caused by poorly healed fractures with consolidation vicious (90%), rheumatoid arthritis, sequelae of infections, paralysis (poliomyelitis, Charcot, PCI), defects or congenital diseases degenerativas.8 So far there is no credible evidence showing a great to reliability and durability ankle prosthesis, a situation which places the fusion of ankle as an alternative procedure for everyday use in these cases because it usually improves the pain and stability

arthrodesis with a replacement articular.9 The optimal result of this procedure is readily achieved if the ankle is fi xed in position (neutral the sagittal plane, with a slight valgus hindfoot and lateral rotation equal to the other side). Then the adverse effect on gait and steady state is minimal and most patients are satisfied in the medium and long term. Over time, the deterioration is slow, since the development of ipsilateral hindfoot arthritis is common for wear, particularly in the joint subastragalina.10 predisposition the back of the foot ipsilateral to the development of arthritis has been the main problem to continue with the exploration of new alternatives for arthrodesis ankle, along with recent studies on the fly and assessment of functional outcome of a fusion ankle, showing that even among patients satisfied, the physical limitations remain signifi cant. Ankle arthrodesis remains and / or follow be a viable treatment alternative in the management of hindfoot deformity and / or arthritis terminal.11 stage The contraindications for this procedure include: fi system is open, poor vascularity, AT contralateral or foot diabetic 'complicated' .12 The "minimally invasive percutaneous fixation fi" (FMIP) fi is the bone fixation material placed by minimal incisions which allow the introduction of percutaneously materials, which bridges the fractures fusion and fi xed securely in position proximal distally. For this, only proximal incisions and distal, so that surgical trauma is lower than conventional techniques, improved rates of consolidation of the fracture, reduces the rates of infection and postoperative complications, and the needs use of bone graft. Was first used in sary complex fractures of the femur diafi after fractures subtrochanteric and supracondylar. Subsequently used complex articular supracondylar fractures (C2 and C3) performing a parapatellar arthrotomy reduction of the articular fragments and then indirect fi xing sometafi diafi sary component of the fracture. Finally, is being used in fractures of the distal end of the tibia, which can not be stabilized by their location with an intramedullary nail or comminution with another method. It is a technique without complications: the most important

is taken into account restoring the alignment of member. Can not be viewed as the fracture length, rotation, varus-valgus alignment and anteroposterior should be determined indirectly and that is achieved only with skill and experience of the surgeon and his team. This technique decreases ankle pain and stops the progression of degeneration, is a minimally invasive approach through a small wound on the surface cie posteromedial ventral distal tibial metaphysis which minimizes the dissection soft tissue, killing the complications of the wound. Procedure and technique We propose to include patients with severe joint damage, pain, whose work demands great efforts, where other treatments have failed and it is not possible making a total arthroplasty (for dubious results). Excluding patients with a varus-valgus greater than 15 , necrosis of the talus bone defects that require grafting or subtalar arthrosis. Consists of a combined procedure, which uses three screws cancellous 6.5 mm, thread 16, placed in the tibia the talus in a ventroposterior direction and proximal to distal variation is the use of a fluoroscopy Minimally invasive which facilitates the addition of a percutaneous distal osteotomy of the fibula to close the shroud same as fi xed with another similar screw lateral medial and compressing each other to the medial malleolus, the talus and the distal third of the fibula. Likewise, the technique was open to perform the osteotomy of the tibia and talus, 4 were replaced by an ankle arthroscopy more precisely removes damaged cartilage of the tibia, talus and fibula through two incisions. During our practice we observe that: the pain was better controlled, a shorter hospital stay (because it shortened the period recovery and improved postoperative outcome), were filed earlier healing, reduced skin problems and infections (possibly because they were made unnecessary despegamientos the best accuracy of bone cuts), minimal edema, no vascular lesions were observed, nervous or embolism by milling of the channel, the length of the tip is retained. During the technique is not invaded the subtalar joint and usually did not require rehabilitation or external immobilization, in addition to that in case of failure existed the possibility of another rescue surgery. It is very important monitoring the misalignment as is common, so

as the disembedding of the screws, to prevent nonunion, with minimal swelling (Figure 1). This technique differs from the traditional arthrodesis, which are used in large incisions and despegamientos cutaneous implant very aggressive, with a slower recovery and more complications. It begins with infi ltration ischemia and 15 cc of solution Irrigation into the joint which is pulled in manually. By placing two portals, it displays the lesion site (Figure 2), is carried out synovectomy (Figure 3), shaving cartilage (Figure 4) and curettage fi nal (Figure 5) until complete removal of the cartilage both the tibia and the talus and the fibula. Under fl uoroscpica vision and through a ventral incision 3 cm are placed three cancellous screws of 6.5 mm, thread 16, oblique, warm-astragalinos, with flexion and extension of 0 , 5-10 lateral rotation and 5 of valgus (Figure 6). A and then by an osteotomy is minincisin fibular syndesmotic oblique with Shannon cutter 44 long, used for minimal invasiveness (MI), with displacement of the hinge the fibula (Figures 5, 6, 7 and 8). It introduces another screw 6.5 mm, then stitched and bandaged padding. The sutures are removed at two weeks (Figure 1). During postoperatively does not require rigid immobilization, or support is allowed immediately to two weeks is changed the dressing for a boot with partial discharge and six weeks is allowed with full support staff, prior radiogrficoNosotros Control found that there is better control of pain, shorter hospitalization and recovery that is short (better outcome), healing is early and there is no edema, usually not required for rehabilitation, and that during surgery there despegamientos unnecessary (that could lead to infection or scarring) will have higher precision cuts without damage other tissues, it preserves the length of the limb, not invaded the subtalar joint, there is no injury vascular or nervous (necrosis of the talus) or embolism by reaming of the canal. During the postoperative period provides better patient management requires no rigid immobilization and although the support is not immediately, within two weeks can use a boot download and support for partial support fully at six weeks. Therefore appear less complications and if there is failure has the potential other salvage surgery (Figure 9). Mexican Orthopaedic Act 2011, 25 (5): Sept-Oct: 297-302