Regulao & Sade

Volume 2 - Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto Regulatrio

Elisabeth Covre Sandro Leal Alves

Rio de Janeiro, RJ

 2003. Agncia Nacional de Sade Suplementar. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1.000 exemplares Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro de Estado da Sade Humberto Srgio Costa Lima Secretrio Executivo Dr. Gasto Wagner de Souza Campos Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS Diretor-Presidente / Diretor de Gesto Januario Montone Diretor de Normas e Habilitao de Produtos Joo Luz Barroca de Andra Diretor de Denvolvimento Setorial Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior Diretora de Fiscalizao Maria Stella Gregori Diretora da Normas e Habilitao de Operadoras Solange Beatriz Palheiro Mendes Elaborao, distribuio e informaes GGCOS - Gerncia Geral de Comunicao Social Agncia Nacional de Sade Suplementar MINISTRIO DA SADE Avenida Augusto Severo, n 84 - Glria - CEP.: 20021-040 - Rio de Janeiro - RJ Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRFICA Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Regulao e Sade: Planos Odontolgicos: uma abordagem econmica no contexto regulatrio. / Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2002. 272 p. (Srie Regulao e Sade; v. 2) ISBN 85-334-0651-7 1. Economia da Sade. 2. Seguro Odontolgico. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. III. Ttulo. IV. Srie. NLM W 74 Catalogao na fonte Editora MS

Regulao & Sade

Volume 2 - Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto Regulatrio

Apresentao ...................................................................................................................................... 9 Prefcio ............................................................................................................................................ 11 Sumrio Executivo ............................................................................................................................13 INTRODUO ....................................................................................................................................17 1 - Introduo ...................................................................................................................................17 1.1 Metodologia ....................................................................................................................... 21 1.2 Constataes Iniciais ....................................................................................................... 22 Captulo I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E ODONTOLGICOS ......... 25 1. Introduo .................................................................................................................................... 25 2. Diferenas entre a Assistncia Mdica e a Assistncia Odontolgica ....................................... 26 3. Diferenas entre os Planos Mdico-Hospitalares e Odontolgicos ........................................... 29 3.1 Diferenas nos Incentivos pelo Lado da Demanda ........................................................ 32 3.2 Diferenas nos Incentivos pelo Lado da Oferta ............................................................. 33 Captulo II - OFERTA ........................................................................................................................ 37 1. A Oferta de Servios e Planos Odontolgicos ............................................................................ 37 1.1 Introduo ........................................................................................................................ 37 1.2 O Papel do Cirurgio-Dentista ......................................................................................... 38 1.3 Outros Profissionais do Mercado Odontolgico .............................................................. 40 1.4 Incentivos e Alocao de Recursos ................................................................................. 41 1.5 O Comportamento e o Objetivo dos Dentistas ............................................................... 41 1.5.1 O Investimento em Capital Humano A Deciso de se Tornar um Dentista ................... 42

1.5.2 A Oferta de Mo-de-Obra ............................................................................................... 44 1.5.3 A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases .................................................... 46 2. Induo de Demanda pela Oferta ............................................................................................... 56 2.1 Mecanismo de Induo de Demanda .............................................................................. 57 2.2 Principais Trabalhos ......................................................................................................... 59 2.3 Indcio de Demanda Induzida no Brasil .......................................................................... 61 2.3.1 Resultados do Modelo .................................................................................................... 62 2.4 Remunerao de Prestadores e Induo de Demanda ................................................. 64 2.4.1 Dentistas Particulares .................................................................................................... 65 2.4.2 Dentistas Credenciados de Operadoras ........................................................................... 66

3. A OFERTA PBLICA E PRIVADA NO BRASIL ............................................................................ 71 3.1 A Interveno do Estado no Mercado Odontolgico ...................................................... 71 3.2 Interveno Direta: Oferta Pblica de Servios Odontolgicos .................................. 76 3.2.1 A Ateno Pblica Sade Bucal no Brasil ..................................................................... 76 3.2.2 A Insero da Sade Bucal no Programa Sade da Famlia .............................................. 81 3.2.3 A Ateno Bsica em Sade Bucal ................................................................................. 82 3.3 Interveno Indireta via Regulao .............................................................................. 84 4. A OFERTA PRIVADA .................................................................................................................... 87 4.1 O Mercado de Operadoras de Planos Odontolgicos ..................................................... 92 4.1.1 Odontologias de Grupo .................................................................................................. 99 4.1.2 Cooperativas Odontolgicas ......................................................................................... 108 4.1.3 Administradoras de Servios ....................................................................................... 117 4.1.4 Outras Operadoras que Ofertam Produto Odontolgico ................................................. 118 4.1.5 Seguradoras Especializadas em Sade ......................................................................... 118 Captulo III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA ............................................................................................................................ 119 1. A Demanda por Servios Odontolgicos .................................................................................. 119 1.1 Estudos sobre a Demanda por Servios Odontolgicos .............................................. 121 1.2 O Estudo de Manning and Phelps (1979) .................................................................... 123 1.2.1 Resultados Encontrados ............................................................................................. 124 1.2.2 Demanda Agregada por Consultas Odontolgicas ......................................................... 126 1.3 Evidncia para o Caso Brasileiro .................................................................................. 128 2. A Demanda por Planos Odontolgicos ..................................................................................... 130 2.1 Incerteza e Demanda por Plano de Sade .................................................................. 132 2.2 A Demanda por Planos Odontolgicos: Individual e Coletiva .................................... 133 Captulo IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO ......................................... 137 1. Introduo ................................................................................................................................. 137 2. Relacionamento Interno ........................................................................................................... 139 2.1 Relacionamento entre as Operadoras de Planos Odontolgicos e a Rede Prestadora .............................................................................................................................. 140 2.1.1 Principais Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda ...................................... 141 2.1.2 Contratao e Investimento na Rede ........................................................................... 147 2.2 Relacionamento entre os Beneficirios e a Rede Prestadora ..................................... 149

2.3 Relacionamento entre os Beneficirios e a Operadora ................................................ 150 3. Relacionamento Externo ............................................................................................................ 152 3.1 Relacionamento entre o Estado e as Operadoras ........................................................ 152 3.2 Relacionamento entre a ANS e as Operadoras ............................................................. 155 3.3 Relacionamento entre os rgos de Classe e as Operadoras ..................................... 155 Captulo V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS ......... 159 1. Introduo .................................................................................................................................. 159 2. Conceitos Bsicos ...................................................................................................................... 161 3. Barreiras Entrada no Setor de Planos Odontolgicos ........................................................... 166 3.1 Diferenciao do Produto ............................................................................................... 166 3.2 Vantagens Absolutas de Custos ..................................................................................... 168 3.3 Economias de Escal ........................................................................................................ 170 3.4 Requerimentos de Capital .............................................................................................. 170 3.5 Barreiras Sada ............................................................................................................ 171 4. Estratgias de Entrada ............................................................................................................... 172 5. Objetivo do Regulador: A Escolha ( trade-off) entre Concorrncia e Solvncia ..................... 174 6. Barreiras Regulatrias ............................................................................................................... 176 7. Barreiras Entrada do Capital Estrangeiro .............................................................................. 178 7.1 Modelo de Atratividade .................................................................................................. 178 7.2 Sobre o Risco Regulatrio ( r) ........................................................................................ 180 8. Dimenso da Concorrncia ........................................................................................................ 182 9. Concorrncia Predatria ............................................................................................................ 184 10. Movimentos no Mercado .......................................................................................................... 186 APNDICE ....................................................................................................................................... 189 1. O MERCADO AMERICANO DE PLANOS ODONTOLGICOS ..................................................... 189 1.1 Os Tipos de Planos Odontolgicos Americanos ............................................................ 189 1.1.1 Planos Odontolgicos de Capitation .............................................................................. 190 1.1.2 Os Planos conhecidos como Fee-for-Service .................................................................. 192 1.2. O Histrico dos Planos Odontolgicos Americanos ..................................................... 196 1.3. Tendncia dos Benefcios Dentais nos Estados Unidos ............................................... 199

1.3.1 Os Problemas da UCR/R&C .......................................................................................... 202 1.3.2 Os Problemas das HMOs Dentais .................................................................................. 203 1.3.3 O Surgimento das PPOs ............................................................................................... 204 APNDICE TCNICO ....................................................................................................................... 206 1. A Curva de Demanda ................................................................................................................. 206 1.1 O Conceito de Elasticidade ............................................................................................. 208 1.2 A Elasticidade da Curva de Demanda ........................................................................... 210 1.3. A Demanda por Sade La Grossman ........................................................................ 212 1.4 A Demanda por Assistncia Mdica ............................................................................... 219 1.5 Algumas Questes Empricas Envolvendo a Demanda por Assistncia Mdica ....... 223 2. A Curva de Oferta ...................................................................................................................... 229 3. Equilbrio de Mercado ................................................................................................................ 232 4. Eficincia Econmica .................................................................................................................. 234 5. Assimetria de Informao ........................................................................................................ 237 6. Modelo Principal-Agente ............................................................................................................ 238 7. Seleo Adversa ........................................................................................................................ 241 8. Risco Moral ................................................................................................................................. 246 9. Efeito do Seguro sobre a Curva de Demanda por Servios Odontolgicos ............................. 248 ANEXOS ........................................................................................................................................... 251 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................... 268

Apresentao
com satisfao que lanamos o segundo volume da srie Regulao & Sade, publicao criada para sistematizar assuntos pertinentes rea de sade suplementar onde, tcnicos e pesquisadores envolvidos na rea encontram espao para relatar seus trabalhos. A Agncia Nacional de Sade Suplementar, ANS, como agncia reguladora, tem como misso a defesa do interesse pblico na rea de sade suplementar. Com pouco menos de trs anos de existncia tem buscado, ao exercer suas funes (que vem transformando o setor de planos de sade), acumular conhecimento sobre o funcionamento do mercado ao mesmo tempo em que se fortalecem os canais institucionais com centros de pesquisa e universidades. O presente trabalho Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto Regulatrio realizado por dois tcnicos da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras desta Agncia, visa a suprir uma lacuna que, ao traar um painel sobre o crescente mercado de planos odontolgicos de assistncia sade, lana luzes importantes para esse segmento, que ainda apresenta um nvel de informao muito incipiente sobre sua extenso e limites. O texto, portanto, no pode ser entendido como uma verso oficial da ANS sobre a questo. Mas sua publicao visa, sobretudo, a estimular e enriquecer o debate de idias sobre o segmento de planos odontolgicos e a propiciar aos pesquisadores do assunto um novo ponto de vista, favorecendo a reflexo. Januario Montone Diretor-Presidente

Prefcio
com satisfao que apresento o trabalho Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto Regulatrio, desenvolvido por Elisabeth Covre e Sandro Leal Alves, funcionrios da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras, cujo objetivo oferecer uma contribuio da ANS para o conhecimento sistematizado do segmento de odontologia suplementar. A falta de conhecimento mais amplo desse segmento tem origem no prprio processo inicial da regulamentao da Lei 9.656, de 1998, quando buscou-se adotar regras mais abrangentes para os agentes envolvidos, de forma a assegurar a sua efetividade sobre o conjunto da sociedade. Em seguida, foram e continuam sendo priorizadas as peculiaridades de cada setor mdico-hospitalar e odontolgico -, considerando as diferentes estruturas e funcionamentos. , ento, neste momento de refinamento da regulao, que se abre a oportunidade de reduzir a assimetria de informaes entre o rgo regulador e as empresas fiscalizadas, para promover, de forma equilibrada, o desenvolvimento do mercado. Para preencher essa lacuna os autores assumiram o compromisso de desenvolver o estudo, visando investigar as especificidades do setor de odontologia supletiva, principalmente cotejando as suas diferenas com o segmento mdico-hospitalar. Alm das caractersticas prprias de sua demanda, no que se refere proteo contra o risco, foram objeto de anlise a organizao da estrutura de servios oferecidos, o ambiente competitivo e o conjunto de relacionamentos entre os agentes: operadora, profissionais dentistas, e beneficirios. Trata-se, sem dvida, de trabalho pioneiro, considerando a carncia de literatura especfica sobre o tema no Brasil, o qual utiliza instrumental analtico econmico de forma didtica, sem perda do rigor cientfico, a fim de fornecer, para todo o mercado de sade suplementar, as informaes mais relevantes sobre este setor. Solange Beatriz Palheiro Mendes

Sumrio Executivo
A proposta deste trabalho consiste em iniciar um entendimento mais completo sobre o funcionamento do mercado de planos odontolgicos, valendo-se da anlise econmica como instrumental bsico, a fim de explicar, de forma consistente, o comportamento dos diversos agentes que atuam neste segmento, como as operadoras, os dentistas e os usurios dos servios. As peculiaridades deste setor, abordadas exaustivamente ao longo do trabalho, bem como sua conhecida importncia social, justificam o esforo de investigao idealizado pela Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras da ANS. Pretende-se, atravs desta iniciativa, que, ao exercer sua tarefa de regulamentar e acompanhar a solvncia das operadoras, a DIOPE possa exercer o princpio constitucional da igualdade, tratando os desiguais desigualmente, a fim de fazer da regulao um instrumento equilibrado para a promoo do bem-estar econmico da sociedade. Procuramos trazer para a anlise elementos da organizao industrial, da economia da informao, da economia dos contratos e da economia da sade, a fim de compreender a estrutura de incentivos que caracteriza esse mercado e, com isto, explicar as aes de seus agentes. Para a consecuo do objetivo, o trabalho foi organizado da forma que expomos a seguir: A parte Introdutria apresenta a justificativa e a motivao para a realizao deste trabalho, a fim de contextualiz-lo diante do ambiente regulatrio em que vivemos. No Captulo I, abordamos as principais diferenas encontradas entre os planos mdicos e odontolgicos no que se refere s caractersticas do tratamento, da doena, do risco, da sensibilidade a preos, da estrutura de relacionamento, entre outras. No Captulo II, analisamos as caractersticas da oferta desse setor. Esta seo aborda o sistema pblico e o setor privado de servios odontolgicos. Ateno especial dada ao papel do dentista, pois este responsvel pela alocao dos recursos neste

mercado, assim como o mdico o no setor de planos mdicos. A induo de demanda e o excesso de oferta de dentistas no mercado so tratados com bastante critrio, dadas as implicaes para o funcionamento do setor de planos odontolgicos. A oferta deste setor est organizada em Odontologias de Grupo, Cooperativas Mdicas e outras operadoras que oferecem produtos odontolgicos, como Seguradoras, Medicinas de Grupo e Autogestes, alm das Administradoras. Sero apresentados os principais resultados de uma srie de visitas que realizamos a algumas operadoras destes segmentos. O Captulo III preocupa-se fundamentalmente com questes relativas demanda, tais como o nvel de renda, a escolaridade e o acesso aos servios odontolgicos. Nesta seo, dada especial ateno ao efeito do seguro sobre a demanda por servios odontolgicos, bem como ao efeito de variaes no nvel de preos e no nvel de renda sobre o consumo destes servios. Ainda neste captulo so abordadas as diferenas entre a demanda individual e a demanda coletiva em termos de risco e efeito sobre a estrutura de custos das operadoras. O Captulo IV dedica-se identificao do nexo de contratos que envolve os agentes nesse mercado. Est dividido em relacionamento interno, ou seja, entre as operadoras, os dentistas e os usurios, e, em relacionamento externo, entre as operadoras e o Estado, a ANS, o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia e as Entidades de Classe. A parte de relacionamento interno caracterizada pelos conflitos de interesse existentes entre a operadora e o dentista, o usurio e a operadora e, finalmente, o usurio e o dentista. Dependendo do tipo de contrato estabelecido entre estes agentes, o conflito de interesses pode ser acentuado ou realinhado. O desafio que se coloca est no estabelecimento de contratos, que forneam os incentivos adequados a estes agentes para que seus objetivos possam convergir. Esta a funo, por exemplo, dos mecanismos de remunerao definidos entre as operadoras e os dentistas ou dos mecanismos de co-participao realizados entre a operadora e o usurio. Finalizando o trabalho, o Captulo V procura mapear a estrutura da concorrncia nesse mercado, a partir da anlise detalhada das barreiras entrada no setor, para que, ento, possamos nos valer do paradigma da estrutura-conduta-performance, segundo o qual a estrutura do mercado determina as condutas das empresas e essas, por sua vez, determinam a performance do segmento. Sabe-se que, quanto menores forem as barreiras entrada, maior a influncia dos entrantes potenciais sobre as estratgias

das empresas j atuantes. Logo, quanto menores as barreiras entrada, mais prximos os preos estaro dos patamares perfeitamente competitivos. O desenvolvimento e as principais caractersticas do mercado americano de planos odontolgicos tambm foram objeto de estudo e esto contemplados no Apndice. Uma preocupao adicional, disposta no Apndice Tcnico, foi apresentar alguns conceitos econmicos importantes, que utilizamos ao longo do trabalho. Partimos da construo da curva de demanda e da curva de oferta, para chegarmos ao conceito de equilbrio de mercado e de eficincia econmica. Tambm apresentamos as formas em que a informao assimtrica se apresenta, como a seleo adversa e o risco moral. Como de praxe, assumimos a responsabilidade sobre os erros que tenhamos porventura cometidos e esperamos poder contribuir para um entendimento mais aprofundado sobre o setor odontolgico, tanto por parte do mercado, quanto por parte do prprio rgo regulador. Gostaramos de agradecer a Diretora de Normas e Habilitao das Operadoras, Sra. Solange Beatriz Palheiro Mendes, por possibilitar as condies necessrias ao desenvolvimento deste projeto, ao Sr. Ricardo Nohra Simes, que poca ocupava a Diretoria-Adjunta da DIOPE, pela motivao, ao apoio dos colegas da GGRHO e da GGDOP, e ao gerente de normas da GENOP, Sr. Fbio Dantas Fassini e toda sua equipe, pelo apoio nas questes tcnicas e normativas, fundamentais para o desenvolvimento do trabalho. necessrio registrar a importncia das entidades de classe que contriburam de forma decisiva para a realizao das visitas tcnicas e o aprofundamento do conhecimento deste mercado, especificamente ao SINOG, UNIODONTO DO BRASIL, ao CFO, ABO Nacional e a todas as operadoras que participaram do ciclo de visitas realizado. Por fim, gostaramos de agradecer a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho. Elisabeth Covre Sandro Leal Alves

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Introduo

II III IV

Apndice

INTRODUO
INTRODUO

1 - Introduo
A questo dos planos de sade tem sido bastante discutida nos ltimos anos. Vrios desequilbrios nas relaes entre as empresas que ofertam planos de sade, os prestadores de servios e seus usurios foram detectadas ao longo do tempo. Desta forma, havia uma certa presso por parte da sociedade para que este setor fosse regulamentado, bem como a exigncia de regulamentao contemplada na reviso constitucional de 1988. A histria destes planos se inicia nos anos 60, na regio do ABC Paulista, por meio da demanda das empresas desta regio que queriam oferecer assistncia mdica aos seus funcionrios. A partir da, foram quase quarenta anos de existncia destas empresas sem nenhum tipo de regulamentao especfica. Tal discusso foi parar no Congresso Nacional por meio de vrios Projetos de Lei apresentados na Cmara do Deputados e no Senado Federal. Estes ficaram tramitando por quase dez anos. Em 03 de junho de 1998 foi sancionada a Lei n. 9656, que dispe sobre os Planos Privados de Assistncia Sade. No entanto, no dia seguinte, esta mesma Lei foi alterada por uma Medida Provisria MP n. 1665 apresentando mudanas em diversos dispositivos da referida Lei. Na poca, as MPs, de acordo com a legislao, eram vigentes por apenas 30 dias. Aps esses 30 dias, ou a MP deveria ser convertida em Lei, ou deveria ser republicada. E foi o que ocorreu. A Lei n. 9656 acabou sendo alterada por 44 MPs, sendo que, a cada reedio, mais mudanas no texto da Lei ocorriam. A ltima foi a MP de n. 2177-44, de 24 de agosto de 2001. Por fora de uma emenda constitucional, ento aprovada no Congresso, as Medidas 17

Provisrias editadas passaram a ter validade at o pronunciamento do Legislativo, dispensando reedio. A Agncia Nacional de Sade Suplementar foi criada em novembro de 1.999 atravs da MP n 1.928, aprovada pelo Congresso Nacional e convertida na Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ser constituda e com sede prevista na cidade do Rio de Janeiro. Esta autarquia especial tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Todos os procedimentos de normatizao, fiscalizao e controle das operadoras de planos privados de assistncia sade so de competncia da ANS . A ANS composta por cinco diretorias e suas decises so colegiadas, ou seja, os cinco diretores tm direito a voto a cada normativo a ser editado pela Agncia. As Diretorias encontram-se estruturadas da seguinte forma: Organograma 1 - Organograma da ANS

Cabe ressaltar que a Lei n. 9656/98, quando editada, tinha como foco principal os planos mdico-hospitalares e, portanto, praticamente todos os seus dispositivos foram direcionados a este segmento e a inteno era reequilibrar as relaes no mercado de sade suplementar. Entretanto, algumas especificidades dos planos odontolgicos no foram devidamente contempladas na regulamentao. Esses esto sob o manto regulatrio da Lei, mas foram tratados como se planos mdico-hospitalares fossem.

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Introduo

II III IV

Apndice

INTRODUO

Aps dois anos e meio de regulao, as diferenas entre os planos odontolgicos e os planos mdico-hospitalares comearam a aparecer, sinalizando a necessidade de um conhecimento aprofundado sobre a estrutura de funcionamento deste mercado. A literatura brasileira sobre o assunto ainda nos parece incipiente e, quando existente, est fixada em aspectos relativos gesto do plano. Nossa abordagem um pouco diferente, pois procuramos entender o funcionamento do setor mediante o instrumental oferecido pela anlise econmica. Da surgiu a preocupao em estudar a oferta, a demanda, a concorrncia e o relacionamento entre os agentes econmicos que atuam no setor, analisando os incentivos que direcionam suas decises. A Odontologia no Brasil uma assistncia predominantemente privada e, segundo a ltima Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), realizada pelo IBGE, cerca de 29 milhes de brasileiros nunca receberam nenhum tipo de assistncia odontolgica. A cobertura e a abrangncia da assistncia bucal oferecidas pelo setor pblico ainda so incipientes1. No entanto, o Estado possuiu um papel relevante na melhoria dos ndices de sade bucal brasileiros a partir da fluoretao das guas distribudas populao e da insero do flor nas pastas de dente. Melhorar os ndices de sade bucal significa, na prtica, que cada vez mais as pessoas tm mantido seus dentes na boca, isto , a quantidade de dentes perdidos tem diminudo. Seguindo este raciocnio, quanto mais as pessoas mantm seus dentes, mais dentes ficam expostos a doenas bucais. Ou seja, mais e mais pessoas necessitam de ateno odontolgica. O mesmo raciocnio pode ser feito em relao ao envelhecimento da populao. Antigamente, as pessoas mais idosas geralmente eram edentadas, isto , no possuam mais nenhum dente na boca, ou em alguns casos, poucos dentes. Com a maior exposio da populao ao flor, dentre outros fatores, os idosos esto retendo mais dentes na boca. Quanto mais dentes os idosos possuem, maior a probabilidade de serem acometidos

Estes aspectos sero aprofundados no desenvolvimento do trabalho.

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por doenas periodontais. Some-se a isso o aumento da expectativa de vida, conforme quadro abaixo. Grfico 1 - Esperana de Vida ao Nascer

Fonte: PNAD/IBGE (1999)

Enfim, a partir deste raciocnio podemos imaginar que a demanda por assistncia odontolgica tende a aumentar cada vez mais, em funo de mudanas no perfil populacional. Outro dado importante a necessidade de crescimento do nvel de renda da populao, a fim de impulsionar o crescimento do mercado de odontologia como um todo. Uma caracterstica muito interessante do Brasil a quantidade de cirurgies-dentistas que existem no mercado. Hoje, so mais de 170 mil dentistas, mais profissionais que o Canad e os Estados Unidos juntos. No entanto, nosso ndice de sade bucal no melhor que o desses pases. Apesar desses 29 milhes de brasileiros que nunca foram a um dentista, que tm reclamado sobre a ociosidade de seus consultrios, que no h mais pacientes. Segundo dados do IBGE, a classe de renda que mais consome servios odontolgicos a classe com renda superior a nove salrios mnimos. Entretanto, esta a classe onde se encontra cerca de apenas 5% da populao. neste contexto que entra em cena as operadoras de planos odontolgicos, pois so capazes de viabilizar o acesso dos consumidores aos servios odontolgicos, essencialmente mediante os contratos coletivos.

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Introduo

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Apndice

INTRODUO
1.1 Metodologia
A metodologia utilizada para a confeco do estudo baseou-se, alm de todo o referencial terico-econmico, na realizao de reunies com algumas operadoras previamente selecionadas pelas suas entidades representativas - o SINOG - para o caso das Odontologias de Grupo e a Uniodonto do Brasil para as Cooperativas Odontolgicas. Com o intuito de eliminar o vis de seleo da amostra, devido ao fato das empresas terem sido pr-selecionadas por suas representaes, realizamos uma nova seleo de operadoras, levando em considerao o porte das empresas, a fim de termos participantes de cada grupo, pequenas, mdias e grandes (menos de 20 usurios, entre 20 e 100 mil usurios e acima de 100 mil usurios, respectivamente). Outros critrios que nortearam a definio da amostra foram: a regio de atuao, a segmentao, a situao econmico-financeira. Em funo da amostra inicial, selecionamos operadoras constantes nas regies Nordeste, Sudeste e Sul do pas, de performances econmico-financeiras variadas (mensuradas mediante ndices econmicofinanceiros como liquidez corrente, liquidez geral, endividamento, etc), a fim de ter uma amostra pouco distorcida da realidade. A partir destas visitas, foi possvel entender as peculiaridades dos planos odontolgicos, quais so as principais diferenas em relao aos planos mdico-hospitalares e como funcionam esses planos. Na verdade, esse ciclo de visitas serviu de incio para uma pesquisa mais profunda referente aos agentes deste mercado especfico, como se comportam e quais so os incentivos por trs de seus comportamentos. Aps esta primeira rodada, fizemos reunies com o segmento das Seguradoras Especializadas em Sade, por terem um perfil diferente e j estarem mais avanadas em termos de regulao, e com as entidades de classe, como o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e a Associao Brasileira de Odontologia (ABO), entre outros. Foi preparado um questionrio que serviu de roteiro para as visitas. Ele abordava aspectos da operao, do relacionamento com os prestadores, do produto, dos beneficirios, dos aspectos concorrenciais, das barreiras entrada, bem como do mercado no qual estas operadoras esto inseridas. Os principais resultados referentes s odontologias de grupo sero apresentados a seguir. A mesma pesquisa, abordando

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os mesmos critrios, foi realizada junto s cooperativas odontolgicas. Os principais resultados tambm sero apresentados neste trabalho, oportunamente. Cabe ressaltar, neste momento, que os resultados que a serem apresentados dizem respeito exclusivamente s operadoras que foram visitadas, no representando a realidade de todas as operadoras do segmento odontolgico.

1.2 Constataes Iniciais

Aps as reunies e visitas realizadas, podemos observar alguns pontos relevantes a respeito dos planos odontolgicos. Em primeiro lugar, os planos individuais possuem caractersticas distintas em funo das peculiaridades das doenas bucais. Os indivduos adquirem esses planos, no por averso ao risco, mas por consider-los uma alternativa para o financiamento dos seus tratamentos. Desta forma, h uma alta seleo adversa 2 e, aps a realizao dos tratamentos, os indivduos tendem a abandonar o plano, tornando a adquiri-los apenas quando necessitam novamente de algum tipo de tratamento. Em conseqncia, as operadoras que oferecem planos odontolgicos para pessoa fsicas, enfrentam uma taxa considervel de inadimplncia. Em segundo lugar, observamos que a induo de demanda por parte dos prestadores uma preocupao para as operadoras. Desta forma, elas investem em mecanismos de conteno da induo, que sero abordados ao longo do trabalho. A freqncia de utilizao nos planos odontolgicos coletivos se comporta de forma diferenciada dos planos mdico-hospitalares. Naqueles, aps um pico de utilizao inicial, existe uma tendncia de estabilizao, reduzindo os custos e a sinistralidade ao longo do tempo. Em funo das peculiaridades da odontologia, o gerenciamento dos riscos e dos custos tendem a ser mais acurado que nos planos mdico-hospitalares. Alm disso, nos planos

Wanick, A (2002), estimando um modelo baseado nas predies tericas do modelo clssico de Rothschild e Stiglitz, encontrou indcios de seleo adversa para o setor de odontologia suplementar nos planos individuais.
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Introduo

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Apndice

INTRODUO

odontolgicos no h uma relao direta entre o aumento da idade do usurio e seu nvel de utilizao. A relao entre a operadora e os prestadores tende a ser menos complexa e menos conflituosa, uma vez que, o universo de prestadores se resume ao dentista, enquanto, nos planos mdicos, a rede formada por vrios agentes, por exemplo, mdicos, hospitais, laboratrios, etc. Esses e outros aspectos referentes aos planos odontolgicos sero aprofundados ao longo do trabalho. Esperamos poder auxiliar tanto o rgo regulador, quanto as operadoras, a refinarem sua normatizao e sua gesto, respectivamente.

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Introduo

II III IV

Apndice

CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E ODONTOLGICOS

Captulo I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E ODONTOLGICOS

1. Introduo
As caractersticas dos planos odontolgicos tm sido pouco estudadas no Brasil em relao quantidade de estudos desenvolvidos referentes a planos mdico-hospitalares. Uma explicao pode ser o fato de as doenas bucais e da organizao da oferta de sade bucal sempre terem sido entendidas com caractersticas prximas s da sade como um todo. No entanto, isto no inteiramente correto, uma vez que a odontologia possui peculiaridades que a diferem da medicina e, portanto, tornam os planos odontolgicos diferente dos planos mdicos, principalmente no que se refere a aspectos operacionais. Desta forma, para que as diferenas sejam melhor compreendidas, vamos primeiramente tentar mostrar as principais diferenas entre a medicina e a odontologia. Como esse no o objetivo do trabalho, as apresentaremos de forma resumida. Em seguida, apresentaremos as principais caractersticas que diferenciam os planos mdicohospitalares e os planos odontolgicos. Tal abordagem tambm ter carter resumido, uma vez que, ao longo do trabalho aprofundaremos os aspectos relevantes dos planos odontolgicos.

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2. Diferenas entre a Assistncia Mdica e a Assistncia Odontolgica

Uma caracterstica da assistncia sade que a distingue dos outros bens e servios o fato de a demanda individual por esta assistncia ser imprevisvel e se intensificar quando uma pessoa adoece. Outra caracterstica que o indivduo no necessariamente possui conhecimento a respeito da qualidade dos servios prestados. Estas caractersticas no esto to fortemente presentes na assistncia odontolgica, como vamos tentar demonstrar a seguir. Em primeiro lugar, as doenas bucais podem ser resumidas em principalmente duas: crie e periodontopatias. J na medicina existe um alto nmero de doenas que podem acometer o ser humano. Em segundo lugar, a previsibilidade de acontecimento destas doenas bucais alta, enquanto na medicina a previsibilidade de ocorrncia de doenas ainda baixa. O nmero de especialidades em cada uma dessas reas reflete estas caractersticas: na odontologia existem 17 especialidades, enquanto na medicina existem 663. As doenas bucais so relativamente mais fceis de serem diagnosticadas e a maioria das informaes relevantes para este diagnstico pode ser obtida radiograficamente, no prprio consultrio do dentista. No entanto, quando um indivduo fica doente e necessita procurar um mdico, o que normalmente acontece que, para diagnosticar o problema, ele precisa solicitar exames. Esses exames no necessariamente podem ser realizados imediatamente. Ou seja, o custo do diagnstico na odontologia menor que na medicina. Alm do que foi dito no pargrafo anterior, existe maior possibilidade de escolha dentre os procedimentos existentes para o mesmo tratamento odontolgico. Por exemplo, um paciente que necessite de uma prtese unitria. Existe a possibilidade de, junto com seu dentista, ele poder optar entre um tratamento bom, melhor ou timo. Isto , dependendo da indicao para o caso, pode-se optar entre uma coroa total metlica, uma coroa metalo-plstica, ou uma coroa metalo-cermica, o que no to freqente

Fonte: CFO e CFM (2002).

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na medicina. Normalmente no existem muitas alternativas para o tratamento das doenas. Tal fato pode justificar a maior sensibilidade dos indivduos s mudanas de preos4 dos servios odontolgicos, relativamente aos preos dos servios mdicos, bem como uma maior possibilidade de poder de mercado por parte das empresas mdicas. Ou seja, na presena de doenas bucais, o indivduo no fica to disposto a pagar qualquer preo para a realizao do tratamento necessrio, como ficaria caso tivesse doente e precisasse de tratamento mdico. Na odontologia existem formas de se prevenir o surgimento de doenas bucais, ou seja, a resposta preveno mensurvel e, atualmente, existem pesquisas que demonstram a reduo das necessidades de tratamentos restauradores por meio de aes preventivas5. O mesmo ainda no foi observado na medicina. Os indivduos, por mais cuidadosos que sejam em relao sua sade, podem ser acometidos por doenas das mais diversas, desde uma simples gripe at um cncer. Isto justifica o fato de as doenas bucais no serem to imprevisveis. Outra diferena que pode ser observada que, com exceo de acidentes ou dores de dente, a necessidade de tratamento odontolgico raramente pode ser considerada uma emergncia e os casos no tratados raramente possuem conseqncias dramticas na sade dos indivduos. Pode-se dizer que, relativamente s doenas mdicas, raramente h risco de vida nos casos de doenas bucais. Por conseguinte, os indivduos podem se planejar livremente em relao a quando realizar um tratamento odontolgico, sendo razoavelmente comum o indivduo adiar suas visitas ao dentista, mesmo na presena de doenas bucais. Tal caracterstica possibilita ao indivduo maior liberdade na escolha do profissional que ir atend-lo, o que, em tese, mais um motivo que o torna mais sensvel s alteraes

Elasticidade-preo. Fonte: Reunio realizada com o Prof. Dr. Carlos H. Zanetti, da Universidade de Braslia UnB.

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nos preos dos procedimentos odontolgicos. Como dito anteriormente, o mesmo no ocorre em relao aos procedimentos mdicos. Na presena de uma doena, o indivduo tende a ficar disposto a pagar qualquer quantia para a realizao do seu tratamento. Outra caracterstica das doenas bucais que elas so crnicas e no comunicveis. Isto , apesar de a doena crie ser infecto-contagiosa, ela no capaz de provocar epidemias. Nunca se ouviu falar em casos nos quais uma populao foi dizimada em funo da crie. Outra diferena entre os servios mdicos e os odontolgicos diz respeito previsibilidade de trmino dos tratamentos prescritos. Na odontologia, aps a primeira consulta, o paciente normalmente fica sabendo quanto tempo ser necessrio para finalizar o tratamento indicado. E mesmo no surgimento da necessidade da realizao de procedimentos que no estavam previstos, este tempo tende a no se dilatar muito. Ou seja, os tratamentos possuem incio, meio e fim. J na medicina, a cura do paciente depende de fatores que no s os medicamentos prescritos, ou a fisioterapia indicada. Enfim, o trmino do tratamento tende a no poder ser estabelecido. A seguir, com base no que foi apresentado, analisaremos as principais diferenas entre os planos odontolgicos e mdico-hospitalares.

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3. Diferenas entre os Planos Mdico-Hospitalares e Odontolgicos

Quando um indivduo adquire um plano mdico-hospitalar, seu objetivo se proteger financeiramente contra perdas em sua renda decorrentes do risco de adoecimento. Como ressaltado anteriormente, no caso da odontologia este risco razoavelmente conhecido, pode ser prevenido e o gasto esperado menor comparativamente aos gastos mdicos. Esta primeira diferena j implica distines na abordagem de estruturao dos planos odontolgicos. Considerando-se o mercado de planos privados de assistncia sade, mdicohospitalares e odontolgicos, a maioria dos primeiros trabalha com uma alta sinistralidade, porm com uma baixa freqncia. Isto , enquanto a maioria dos beneficirios no se encontram hospitalizada, aqueles que esto hospitalizados incorrem em altos custos. No caso dos planos odontolgicos ocorre o contrrio: h uma alta freqncia de eventos de baixo custo. Isto , a maioria da populao possui algum tipo de doena bucal a ser tratada e a maioria das doenas bucais podem ser tratadas a custos menores que as doenas mdicas. Outra diferena que muitos procedimentos odontolgicos podem ser repetidos e caso no sejam bem feitos, podem ser corrigidos. Temos como exemplo as prteses totais, parciais e unitrias, bem como as restauraes e os tratamentos endodnticos que podem ser refeitos. Portanto, quando um erro acontece, o cirurgio-dentista responsvel pelo tratamento tambm responsvel por refaz-lo, ou caso outro profissional o faa, o valor do procedimento estornado daquele que primeiro realizou o atendimento. Tal fato no ocorre na medicina. Quando um apndice removido, este no pode mais ser recolocado no lugar. Ou seja, muitos erros mdicos ou procedimentos realizados com baixa qualidade, uma vez realizados, so irreversveis. Como foi ressaltado anteriormente, os tratamentos odontolgicos muitas vezes so adiados pelos indivduos. Cries e doenas periodontais podem se desenvolver com poucos sintomas e pouca ou nenhuma dor. Um dente com uma crie extensa ou a perda de um dente devido a problemas periodontais no acontecem da noite para o dia. Pode levar meses ou at anos para que estas duas doenas se tornem graves. E, na maioria das vezes, quando os sintomas aparecem, a doena j se encontra em estado grave e, provavelmente, o tratamento requerido ser caro.

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Exceto em casos tratados especificamente, cries no se revertem, nem so auto reparveis. Caso no sejam tratadas, se tornam cavidades cada vez maiores e comeam a atingir outros dentes. Doenas periodontais, quando no tratadas, se tornam severas. Ou seja, problemas odontolgicos so cumulativos e se tornam mais graves com o passar do tempo.

No entanto, preveno uma opo para os fatos tratados no pargrafo anterior. E ela depende, em maior parte, do prprio indivduo. Com base nestas informaes, as operadoras de planos odontolgicos tendem a criar mecanismos que incentivem os beneficirios a freqentarem o dentista regularmente, uma vez que seus custos aumentam quando o tratamento adiado.

Fato relevante a ser considerado que os procedimentos odontolgicos so altamente rastreveis, ou seja, podem ser averiguados radiograficamente. Prteses, restauraes, tratamentos endodnticos e muitos outros procedimentos possuem uma presena fsica, ou uma ausncia. Exames clnicos ou anlises radiogrficas no apenas comprovam a realizao ou no de um procedimento, como podem auxiliar na avaliao de sua qualidade. Por esta razo, muitas operadoras odontolgicas exigem que o paciente seja submetido a uma radiografia inicial e outra final, quando realizado um procedimento. As auditorias radiolgicas so relativamente fceis e resultam em uma relao custo/ benefcio positiva. Geralmente, cinco ou mais dlares so economizados para cada um dlar investido em auditoria odontolgica (Mayes, 1998).

Uma diferena crucial entre os segmentos de planos mdicos e planos odontolgicos diz respeito s estruturas de relacionamento entre os agentes, essencialmente no que concerne complexidade e abrangncia destas relaes. De uma forma geral, podese dizer que o setor de operadoras de planos mdicos possui uma rede de contratos muito mais abrangente que o setor de operadoras de planos exclusivamente odontolgicos. O escopo da rede de contratos dos planos mdico-hospitalares envolve a presena de uma gama de prestadores de servios, alm, obviamente, do mdico. O mesmo no ocorre no setor de planos odontolgicos, como veremos adiante.

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Na realidade, tanto o mdico quanto o dentista possuem importncia vital no sistema, haja vista todas as decises sobre o tratamento e, conseqentemente, sobre o seu custo e efetividade, perpassam necessariamente por estes profissionais. Estes profissionais decidem sobre as alocaes dos recursos entre as diversas alternativas possveis de tratamento. O dentista decide sobre as alocaes dos recursos dentro de seu prprio consultrio e o mdico decide sobre internaes hospitalares, exames e medicamentos. Todo esse conjunto de atividades faz parte de uma rede de contratos ainda maior, onde tambm se inserem as operadoras e os beneficirios.

A Figura 1 abaixo procura ilustrar a dimenso e a complexidade da estrutura de relacionamento no setor mdico. O mercado pode ser perfeitamente caracterizado identificando os elementos que formam sua demanda e sua oferta. A demanda sempre representada pelo usurio ou beneficirio. Esse agente, sendo avesso ao risco financeiro oriundo da ocorrncia de certas doenas, que so aleatrias e fogem ao seu controle, decide contratar um seguro ou plano de sade. No caso do setor de planos odontolgicos, a oferta est representada pelo dentista (Figura 2) e no setor de planos mdico-hospitalares a oferta est focada na figura do mdico, embora saibamos que existe um amplo conjunto de provedores, que tambm fazem parte da oferta de servios de assistncia sade. O ponto central est na figura do mdico, pelo fato dele decidir sobre os futuros desdobramentos do paciente e seu direcionamento aos demais provedores. Figura 1 Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos de Sade

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Figura 2 Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos Odontolgicos

3.1 Diferenas nos Incentivos pelo Lado da Demanda

A presena do seguro, seja ele mdico-hospitalar, odontolgico, seguro de automvel ou acidente de trabalho por exemplo, d origem ao que se costuma chamar de moral hazard, que o incentivo que o indivduo tem a no se precaver da forma eficiente, ou ento, utilizar um determinado servio alm do nvel desejvel. No caso de seguro de automvel, o consumidor pode ficar menos cuidadoso ao escolher os locais onde estacionar ou pode utilizar menos dispositivos anti-furto em seu automvel. Se o consumidor possui seguro contra incndio, espera-se que ele no invista recursos suficientes em instrumentos de preveno. Finalmente, no caso do seguro sade ou do seguro-odontolgico6, o indivduo fica menos cuidadoso com sua prpria sade ou higiene bucal, pois conta com o seguro para proteg-lo. Alternativamente, tal indivduo possui incentivo a utilizar excessivamente alguns servios, como por exemplo a consulta, pois est includa no plano. O efeito do moral hazard sobre as operadoras se d pelo aumento do custo pelo excesso de utilizao dos beneficirios. Em contrapartida, as operadoras desejam repassar a elevao dos custos para os beneficirios, na forma de elevao de prmios ou, na impossibilidade desse instrumento, atravs da criao de mecanismos que impeam tal comportamento ou que procure minimiz-lo. Neste contexto, a introduo

No estamos fazendo distino entre planos e seguros. O que importa aqui so os incentivos criados na presena de um terceiro pagador.
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de fatores moderadores busca justamente inibir o moral hazard por parte dos beneficirios, introduzindo incentivos para a reduo da utilizao desnecessria. A co-participao 7 por exemplo, inibe a sobreutilizao, na medida em que o beneficirio passa a arcar com uma parcela do custo de sua utilizao. O preo pago, ento, funciona como um inibidor da demanda excessiva. No caso de planos odontolgicos, ainda comentando sobre moral hazard, o indivduo possui incentivo a visitar o dentista alm do nvel que ele visitaria caso no tivesse o plano. Este incentivo mais evidente no caso de servios estticos e menor no caso de servios reparadores, tendo em vista que tais servios muitas vezes esto associados a uma desutilidade por parte do consumidor. Outra relao que envolve assimetria de informao entre a operadora e o beneficirio a seleo adversa. Como a operadora no conhece os riscos exatos dos indivduos, ela pode selecionar riscos ruins ao estabelecer contratos baseados na mdia do mercado. Nesse caso, os indivduos com risco alto tendero a consumir os contratos mais generosos. O problema da seleo adversa parece ser especialmente significativo no caso dos planos odontolgicos individuais. Os indivduos observam nesse tipo de plano uma alternativa menos custosa para o financiamento dos tratamentos dentrios que desejam realizar. Desse modo, os indivduos que adquirem os planos so aqueles que efetivamente o utilizaro, implicando seleo de riscos desfavorvel, com conseqncias graves para a viabilidade econmica da carteira.

3.2 Diferenas nos Incentivos pelo Lado da Oferta

Pelo lado da oferta, o impacto nos custos das operadoras pode vir sob a forma de demanda induzida pela oferta. Tanto o mdico quanto o dentista exercem duas importante funes no sistema, que so primeiramente o fornecimento de informao
A co-participao a diviso de custos entre a operadora e o beneficirio. Por exemplo, uma coparticipao de x % significa que o consumidor paga x % do valor do procedimento utilizado e a operadora para o restante, (1 x) %.
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para os pacientes sobre o tratamento necessrio para que esses restabeleam o nvel de sade desejada e, em segundo lugar, o prprio oferecimento do tratamento. Dada tal peculiaridade oriunda da assimetria de informao entre o paciente e o mdico ou o dentista, eles tm a capacidade de sugerirem tratamentos alm do nvel que seria oferecido, caso no existissem assimetrias de informao entre os agentes.

A presena do seguro apenas fortalece tal incentivo, pois quem paga pelo servio a
8 operadora e no o benefi i. O profissional mdico ou odontolgico pode se utilizar ciro

do fato de que no o cliente que est pagando pela demanda excessiva (na realidade todos pagam) e induzir demanda sem pesar questes ticas.

Tal comportamento indutivo pode ser potencializado dependendo dos mecanismos de remunerao vigentes entre a operadora e o dentista. Se a remunerao realizada no sistema fee-for-service, ou seja, baseada nos procedimentos realizados, ento, quanto mais procedimentos realizados, maior ser a remunerao do mdico ou do dentista e maior ser o custo da operadora.

A induo de demanda pode ter diferentes configuraes e extenses no caso dos planos mdico-hospitalares. Sabendo que a indstria de medicamentos tem uma relao especial com os mdicos e que eles tm o poder da indicao pelo receiturio, pode-se supor a existncia de uma relao econmica entre esses agentes, onde existe uma remunerao indireta feita mediante o patrocnio de congressos e cursos. No caso de hospitais, o incentivo permanece em favor de um crescimento nos custos. Se a remunerao feita por dia de internao, o paciente tende a ficar internado alm dos dias necessrios. Uma vez internado, o corpo mdico demanda um conjunto de

Na realidade, sabe-se que na presena de induo de demanda, os prmios so elevados para fazerem frente aos gastos esperados. Portanto, todos pagam. Mas, individualmente, os agentes podem adotar o comportamento de free-rider, ou seja, podem pegar carona, pois o custo de suas aes diludo por todos os participantes do seguro.
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procedimentos que muitas vezes glosado pelas operadoras. Nos laboratrios, o incentivo a prescrever exames dos mais variados tipos existe, pois o mdico aumenta sua remunerao de duas formas: atravs do volume de procedimentos e por benefcios indiretos obtidos junto aos prprios laboratrios.

Os mecanismos de conteno da induo de demanda vo desde a estruturao de novas formas alternativas de remunerao de provedores, como o capitation, onde o provedor fica responsvel pelo atendimento de um determinado grupo de indivduos por um valor pactuado, at a internalizao das atividades pela constituio de rede prpria ou atravs do monitoramento dos profissionais credenciados e a respectiva ameaa de descredenciamento.

No setor de planos exclusivamente odontolgicos, a complexidade de incentivos reduzida, como na Figura 2, pois praticamente todos os procedimentos odontolgicos so possveis de serem resolvidos dentro do prprio consultrio. Isso dispensa a estruturao paralela de outros agentes na oferta de servios odontolgicos. Os problemas relativos ao moral hazard e demanda induzida continuam existindo, entretanto, em uma dimenso relativamente menor.

A presena de demanda induzida no caso de planos odontolgicos potencializada pelo excesso de oferta no mercado de cirurgies-dentistas, gerado por distores no mercado educacional e que acentuam a concorrncia entre os dentistas, levando a um resultado pouco eficiente para a classe em geral. O detalhamento do excesso de oferta e suas implicaes no setor de planos odontolgicos sero analisados pormenorizadamente adiante. Todavia, o que se pretendia mostrar aqui so as diferenas entre os setores de planos mdicos e odontolgicos, no que diz respeito arquitetura contratual existente, e os mecanismos utilizados pelas operadoras para inibir os incentivos que implicam elevao nos seus custos. O detalhamento da estrutura de relacionamento especfico do setor

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de planos odontolgicos merece ateno especial e est sendo discutido adiante. A seguir apresentaremos o quadro que exibe simplificadamente as diferenas abordadas anteriormente: Tabela 1 Principais Diferenas entre Odontologia e Medicina

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Captulo II - OFERTA

1. A Oferta de Servios e Planos Odontolgicos

1.1 Introduo
Define-se oferta como a quantidade de um bem ou servio que os produtores desejam vender por unidade de tempo. No estudo que realizaremos, o servio em questo a assistncia odontolgica e os produtores so todos aqueles que ofertam essa assistncia. Neste captulo, pretendemos identificar os atores e os principais fatores que compem o processo produtivo da assistncia odontolgica, bem como o cenrio institucional e cultural no qual essa assistncia est organizada. A proposta analisar como a combinao de fatores presentes no setor influencia a oferta de servios odontolgicos, bem como descrever a estrutura dessa oferta. A oferta de um bem ou servio depende de seu prprio preo, admitindo a hiptese que, tudo o mais constante, quanto maior for o preo deste bem ou servio, mais interessante se torna produzi-lo 9. Conseqentemente, caso acontea de o preo desse bem ou servio diminuir, menor ser o interesse em produzi-lo e, portanto, a oferta ser menor. Deve ficar claro desde o incio que, alm de executar servios (restauraes, tratamentos endodnticos, orientaes de higiene bucal), uma das funes principais do cirurgio-dentista, assim como do mdico, a proviso de informaes que, conseqentemente, afetam a demanda por esses servios. As implicaes dessa funo
9

Vide APNDICE TCNICO OFERTA.

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quanto qualidade e quantidade dos servios ofertados so significantes e sero demonstradas mais adiante. Consideraremos a motivao e o comportamento do cirurgio-dentista e as instituies nos quais eles operam. Entretanto, daremos ateno especial posio privilegiada dos dentistas em relao aos seus pacientes, entendendo que a demanda , por hiptese, em algum grau, influenciada pela oferta, o que explica a incluso de tal anlise neste captulo. Estamos particularmente interessados no quanto os dentistas podem induzir seus pacientes a consumir mais servios do que eles fariam, caso tivessem a informao completa a respeito de seus tratamentos o impacto no mercado de planos odontolgicos. Por fim, apresentaremos como est organizada a oferta de assistncia sade bucal pelos setores pblico e privado. Entretanto, as principais justificativas tericas para a interveno do Estado no setor odontolgico, as chamadas falhas de mercado, sero examinadas antes da exposio sobre a estrutura pblica de prestao desses servios. Quanto oferta privada, nosso principal interesse recai sobre o mercado de planos odontolgicos.

1.2 O Papel do Cirurgio-Dentista

Uma caracterstica da demanda por servios de sade, incluindo os servios odontolgicos, a carncia de informao dos indivduos em relao causa, natureza e ao tratamento das doenas. Diferentemente da demanda por alimento, roupas e outras mercadorias de consumo, os indivduos normalmente no possuem preferncia bem definida em relao assistncia sade. Assim sendo, se o conhecimento do indivduo em relao aos tratamentos disponveis em benefcio prprio limitado, eles tero pouca ou at nenhuma base para tomar decises em relao ao tratamento mais indicado. Essa uma das nuances do que conhecido na literatura econmica como assimetria de informao entre o dentista e o paciente, tratado no mbito do paradigma do Principal-Agente10.

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Vide APNDICE TCNICO.

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Dada a caracterstica da demanda, os dentistas de todas as especialidades desempenham dois papis bem definidos como provedores de assistncia odontolgica. Em primeiro lugar, esses profissionais ofertam informao demanda, ou seja, aos pacientes. Informao a respeito do nvel de sade bucal dos pacientes, da natureza das doenas bucais, do provvel impacto de determinados tratamentos, tanto positivo quanto negativo, bem como recomendam o que consideram como o melhor e mais indicado tratamento para o caso em anlise. Em segundo lugar executam servios, como cirurgias, tratamentos endodnticos e restauraes. Caso os indivduos soubessem todas as informaes necessrias para melhorar sua sade bucal e para definir os tratamentos mais indicados as suas doenas bucais, no precisariam comprar o primeiro tipo de servio ofertado pelos dentistas, isto , a informao. Desta forma os dentistas teriam apenas a funo operacional, como um barbeiro ou um padeiro, por exemplo. Evidentemente, existem outros produtores na economia com essa mesma dupla funo, como mecnicos de automveis, contadores e professores. Tais provedores de servios so os agentes dos consumidores. O ponto relevante aqui que o agente (o dentista ou outro provedor de assistncia odontolgica, no nosso caso) possui bem mais informao em relao s conseqncias e aos custos de suas aes do que o paciente (conhecido na literatura como principal). Cabe ao principal desenvolver mecanismos de incentivo para que o agente tome as decises que maximizem o seu bem-estar . importante observar dois pontos relevantes em relao discrio do papel dos dentistas. O primeiro que possvel, pelo menos em princpio, imaginar alguns dentistas ofertando apenas informaes e outros, apenas a execuo dos procedimentos, o que no caso separaria em algum grau as duas funes anteriormente mencionadas11. Podemos utilizar como exemplo os dentistas contratados por operadoras de planos odontolgicos para desempenhar o papel de gatekeeper, apenas com a funo de realizar o exame clnico e encaminhar o paciente para que outros dentistas executem o tratamento por

pouco provvel que essa separao seja total, haja vista os dentistas provendores apenas de nformao, em algum momento, tero de executar algum procedimento, como por exemplo o exame clnico.
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ele indicado. Nesse caso, o profissional est apenas ofertando informaes ao beneficirio do plano em relao ao seu estado de sade bucal, qual os tratamentos indicados, etc. No entanto, essa separao das funes pode ter importantes efeitos no padro e nos custos dos servios prestados. O outro ponto importante que, apesar de serem mais bem informados que os pacientes, seja pouco provvel que os dentistas possuam toda a informao em relao s conseqncias de suas aes. Como evidncia dessa incerteza, podemos observar as diferenas nos tratamentos indicados para um mesmo caso entre dentistas com a mesma formao e a mesma experincia, e, embora exista a recomendao de tratamentos para determinados casos clnicos, os dentistas necessitam freqentemente tomar decises baseados em informaes parciais ou incompletas. Isso explica o erro dos dentistas e o desenvolvimento do seguro de responsabilidade civil.

1.3 Outros Profissionais do Mercado Odontolgico

Atualmente, os dentistas que freqentaram o curso de odontologia so apenas uma frao dos recursos humanos utilizados no mercado de assistncia odontolgica. Existe tambm o Tcnico em Prtese Dentria (TPD), o Tcnico em Higiene Dental (THD), o Atendente de Consultrio Dentrio (ACD), alm de recepcionistas, administradores, e equipes em geral. Alguns dos servios executados por esses profissionais podem ser substitutos por alguns servios executados pelos dentistas. Por exemplo, THDs podem realizar restauraes (o preenchimento das cavidades preparadas pelos dentistas), tomadas radiogrficas, etc. Recepcionistas provavelmente podem, em alguns casos, tirar radiografias, no entanto, sua produtividade ao faz-lo pode ser bem menor do que a de um THD, podem cometer erros. Um substituto potencial para o servio dos dentistas, que deve ser considerado como importante, so os servios odontolgicos mais simples (como aqueles realizados por THDs e ACDs, por exemplo) realizados no momento apropriado. Ou seja, possvel substituir a hora de trabalho de um dentista no momento em que um indivduo possui

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uma crie, pela hora de trabalho de um THD para orientaes sobre higiene bucal em um momento anterior. Isso , pode ser mais custo-eficiente utilizar a hora de trabalho de um THD para orientaes de higiene bucal, antes que um paciente venha a ser acometido por uma crie. Esse o argumento em relao possibilidade de tratamento preventivo reduzir a necessidade de futuro tratamento curativo. No entanto, a pertinncia dessa substituio depende dos custos relativos aos dois tipos de servios, dos custos impostos ao paciente e de outros custos sociais que possam estar envolvidos.

1.4 Incentivos e Alocao de Recursos

Dado os relacionamentos descritos de forma generalizada no item anterior, quais modelos de alocao de recursos so provveis de serem encontrados no mercado de assistncia odontolgica? As alocaes de recursos podem ser realizadas tanto por procedimentos administrativos diretos (pelo governo, por exemplo) quando por conseqncia das decises dos agentes econmicos privados. No obstante, importante identificar dois casos nos quais a alocao de recursos pode ser ineficiente. Primeiramente, pode acontecer quando alguns incentivos podem induzir os agentes do lado da oferta a produzirem muito mais ou muito menos de um determinado servio. O segundo caso pode ser a produo de um determinado nvel de servios de forma ineficiente, como, por exemplo, com uma combinao equivocada de fatores12.

1.5 O Comportamento e o Objetivo dos Dentistas

comum na literatura econmica descrever a alocao de recursos como o resultado do comportamento de maximizao dos agentes econmicos, que possuem objetivos e habilidades especficas e que enfrentam uma dada estrutura de retorno financeiro ou outro tipo de retorno. Nesse sentido, os dentistas podem ser entendidos tanto como produtores de servios quanto como empresrios, principalmente em funo da posse

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Conceito de Eficincia Tcnica. Vide APNDICE TCNICO.

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privilegiada de informaes sobre o processo produtivo de sade bucal e das necessidades de seus pacientes. Como produtores de servios, sua oferta de trabalho depende do trade-off entre o consumo de bens no mercado (financiado pela renda auferida) e o lazer. Como empresrios da odontologia, os objetivos que determinam seu comportamento devem incluir dimenses como o esforo no trabalho, prestgio e reputao, o bem-estar de seus pacientes (em relao sade bucal) e outras consideraes ticas.

1.5.1 O Investimento em Capital Humano A Deciso de se Tornar um Dentista De acordo com as taxas de retorno esperadas do mercado ou do governo (isto , salrio esperado), os indivduos tomam suas decises sobre qual carreira seguir, o que estudar, ou seja, como fazer o investimento em educao, decidem com qual especialidade desejam trabalhar e durante quantas horas por dia. Como em qualquer investimento, a deciso de estudar e se dedicar a uma profisso deve ser feita sempre levando em considerao os custos de oportunidade 13. Isso inclui abrir mo de renda e qualquer custo financeiro direto. Entretanto, cabe ressaltar que, diferentemente de outras opes de investimento, o investimento em capital humano pode ser difcil de ser financiado por meio do mercado de capitais. Ou seja, uma vez que o direito de propriedade sobre indivduos no permitido, o investidor em capital humano, por meio de educao, no possui nenhum capital fsico associado para oferecer quele que est financiando esse investimento como colateral. Por conseguinte, apenas aqueles que possuem ativos (isto , aqueles em boa situao financeira) tero capacidade de ter ou de consumir uma educao de alto custo.

Todavia, no Brasil, o ensino superior tambm oferecido gratuitamente pelo governo, nesse caso os custos financeiros diretamente incorridos pelo indivduo so baixos. Isto
Entende-se como custo de oportunidade, de forma simples, o custo de deixar de fazer algo por se estar com o tempo ocupado fazendo alguma outra coisa. Ou seja, nesse caso, o custo de no estar trabalhando, por exemplo, por estar estudando odontologia.
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poderia sugerir que os custos de oportunidade poderiam ser relativamente mais importantes na tomada de decises em relao educao. Partindo do princpio que indivduos com uma melhor condio financeira possuem maior custo de oportunidade que outros, ns poderamos esperar que a demanda desses por educao fosse baixa em relao aos que no possuem uma boa condio financeira.

Contudo, dois fatos so contrrios a esta concluso. Em primeiro lugar, na medida em que os indivduos com boa condio financeira possuem suporte financeiro de suas famlias durante o perodo em que esto nas universidades, eles sofrem relativamente menor custo de oportunidade. Em segundo lugar, infelizmente no so apenas as peculiaridades do investimento em capital humano que direcionam os recursos educacionais queles com melhores condies financeiras. Haja vista o acesso educao superior ser muito mais uma funo das oportunidades de educao anteriores, normalmente a elite que predomina nas entidades de ensino superior.

No caso da odontologia, devemos considerar outros fatores que normalmente so levados em considerao no momento da opo pela carreira. No Brasil, at uns 15 ou 20 anos atrs, ser dentista era quase sinnimo de alta renda. Portanto, vrios jovens de classes mais baixas eram atrados pela possibilidade de enriquecimento com o exerccio da profisso. At hoje existe a iluso de que ser dentista sinnimo de sucesso financeiro e essa impresso , de certa forma, sustentada pelos professores nos cursos de odontologia, de atualizao e de especializao, pois aqueles que do aula nesses cursos so exatamente a elite da classe de odontlogos, aqueles que tiveram sucesso na profisso e isso sugere aos alunos que a profisso odontolgica ainda altamente rentvel.

Outro fator que tambm influencia a deciso de se tornar dentista a vontade dos pais, quando estes so dentistas, influenciando a deciso de seus filhos, haja vista a possibilidade de herdar os pacientes dos pais. Em alguns casos, o verdadeiro desejo do indivduo ser mdico. No entanto, aps algumas tentativas frustadas de ingressar em um curso de medicina, este resolve optar pela sua segunda opo, ou seu second best, que muitas vezes o curso de odontologia.

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1.5.2 A Oferta de Mo-de-Obra Uma vez graduados, os dentistas devem tomar decises em relao ao nmero de horas que pretendem trabalhar e onde pretendem faz-lo. A deciso em relao s horas, embora empiricamente seja difcil de estimar, pode ser feita conceitualmente por meio do modelo de trade-off entre renda e lazer. Conforme a renda aumenta, o preo do lazer tambm aumenta, pois fica cada vez mais caro parar de trabalhar para descansar e se divertir. Desta maneira, o dentista procura aumentar sua oferta de trabalho. Por outro lado, maior renda efetivamente melhora a situao financeira do dentista, e o efeito-renda induz o indivduo a consumir mais lazer (isto , trabalhar menos). Normalmente o primeiro efeito prevalece, pelo menos entre a maioria. Toda essa teoria resume-se a: uma forma de encorajar os dentistas a trabalharem mais pagando mais. De fato, isso serve para quase todos ns e os dentistas e os mdicos no se comportam de forma diferente. Durante as visitas efetuadas para a realizao desse trabalho, uma preocupao externada por praticamente todos os entrevistados foi o excesso de mo-de-obra, ou seja, de cirurgiesdentistas atualmente no pas. No somente em relao ao expressivo nmero de profissionais atuando no mercado odontolgico, mas tambm em relao ao grande nmero de dentistas entrando nele anualmente. Para verificar tal afirmao, foi realizada reunio com o Conselho Federal de Odontologia (CFO), que atualmente possui um sistema informatizado, integrando os 27 Conselhos Regionais, nos quais as inscries para a obteno de licena, para a prtica da profisso no pas, so realizadas. Cabe ressaltar que os requisitos para um portador de diploma de graduao em Odontologia exercer legalmente a profisso no pas so apenas o pagamento da taxa de inscrio do Conselho Regional de Odontologia (CRO) do estado no qual pretende exercer suas atividades e, por conseguinte, o pagamento da anuidade. Ou seja, no h barreira entrada em relao qualidade, basta concluir o curso de graduao. Com o CFO, conseguimos averiguar o nmero de profissionais ingressando anualmente no mercado odontolgico. Atualmente, este nmero gira em torno de 12.000 profissionais/ ano. Da mesma forma, conseguimos averiguar o nmero de profissionais que pedem cancelamento de suas inscries regionais anualmente. O objetivo era conhecer como esto se movimentando esses profissionais no mercado e detectar se realmente existe o excesso de oferta.

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Desta forma, segundo os dados apurados, encontramos as seguintes curvas de entrada e sada de profissionais: Grfico 2 - Registros Concedidos e Cancelados (Acumulado)

A partir do grfico acima podemos perceber que tanto a entrada (registros) quanto a sada (cancelamentos) de profissionais tm aumentado. No entanto, a curva de entrada parece estar em um movimento ascendente, maior que a de sada. Os motivos que levam um indivduo a resolver entrar para a carreira de odontologia, como comentado anteriormente, vo desde o desejo dos pais, quando estes tambm so odontlogos, o reconhecimento e o status que o ttulo de cirurgio-dentista pode proporcionar, a idia (e porque no dizer a iluso) de que esta profisso sinnimo de altos salrios, o fato de ser uma profisso predominantemente autnoma, o que atrai os indivduos pela possibilidade de poder fazer opes em relao quantidade de horas trabalhadas, e por a vai. Entretanto, o mercado hoje no oferece condies de trabalho em consultrio particular para toda a gama de profissionais. Em parte devido escassez de recursos da populao, em parte devido a aspectos culturais. Muitos optam por diferentes formas de prestao de servio (que sero abordadas mais adiante), porm, outros simplesmente decidem tentar novas profisses e pedem o cancelamento de seus registros. Outros fatores que levam ao cancelamento de registros so a aposentadoria, a morte ou a mudana de estado dos profissionais.

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At dezembro de 2001, segundo o CFO, existiam 170.146 cirurgies-dentistas registrados e 37.618 cirurgies-dentistas com registros cancelados. Deve-se observar portanto, que o nmero de profissionais efetivamente atuando no mercado 132.528, ou seja, o nmero de inscritos menos o nmero de cancelados. Cabe ressaltar, entretanto, que nem sempre aqueles que pedem cancelamento dos seus registros necessariamente deixam de atender em seus consultrios. Muitas vezes o dentista cancela o seu registro apenas para no precisar mais pagar a anuidade do Conselho e continua trabalhando, a partir de ento, de forma ilegal. Assim sendo, o nmero de 132 mil pode no ser a realidade do mercado, no entanto, 171 mil que pode ser considerado superestimado. No grfico a seguir apresentaremos a curva denominada Registros Lquidos, ou seja, ano a ano subtramos o nmero de cancelamentos do nmero de registros. Podemos inferir a partir desse grfico que, conforme suspeitado, apesar de o nmero de cancelamentos estar aumentando, o nmero de registros ainda maior. Ou seja, existem mais dentistas entrando no mercado odontolgico que saindo. E ento, ser que existe excesso de oferta de profissionais? Faremos essa anlise a seguir, junto com outros fatores, para tentarmos responder esta pergunta. Grfico 3 - Registros Lquidos

1.5.3 A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases Para analisarmos o comportamento da oferta de dentistas no Brasil, utilizaremos dados como a renda per capita, a relao entre a populao e o nmero de dentistas, a quantidade de cursos de odontologia disponveis e o nmero de dentistas graduados anualmente.

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O fator renda de extrema relevncia quando se trata de servios odontolgicos. A odontologia por excelncia uma profisso privada e, como ser abordado nos prximos itens, o sistema pblico brasileiro desempenha um pequeno papel na oferta desses servios. Portanto, a grande maioria da populao depende de consultrios privados ou de planos odontolgicos para suprir suas necessidades. importante ressaltar que alguns tratamentos odontolgicos podem ser caros (p. ex. prteses fixas, aparelhos ortodnticos, etc) e, portanto, apenas consomem esse tipo de servio aqueles que efetivamente podem pagar por eles. A relao entre a populao e o nmero de dentistas normalmente calculada dividindose o nmero total da populao pelo nmero total de dentistas inscritos nos Conselhos Regionais. Desta forma, pode-se saber quantos pacientes potenciais existem para cada profissional. A Organizao Mundial de Sade recomenda a relao de um dentista para cada 1500 pessoas como uma relao adequada. Um nmero de pessoas muito acima desse sugere uma escassez de profissionais, e um nmero de pessoas muito abaixo sugere um excesso de profissionais. Dados referentes quantidade de cursos de odontologia disponveis podem demonstrar a quantidade de dentistas graduados anualmente. No entanto, no podemos deixar de observar que, dentre outros incentivos, enquanto existir demanda por vagas, haver oferta. Ao apresentar os nmeros referentes ao Brasil, resolvemos compar-los a outros pases para tentarmos entender a real situao do mercado brasileiro de odontologia. Utilizamos pases da Amrica do Norte, Amrica do Sul, Europa, sia e Oceania. A proposta , a partir desta comparao, identificar se realmente existe excesso de oferta de profissionais no Brasil. Por outro lado, procuraremos verificar se existe relao direta entre a oferta de dentistas em um pas e seu nvel de sade bucal, que medido pelo ndice CPO-D14.

O ndice CPO-D foi proposto em 1937 por KLEIN & PALMER e bastante utilizado pelos cirurgies dentistas sanitaristas em todo o mundo, para se conhecer a situao da sade bucal em uma determinada comunidade. Seu valor corresponde, no indivduo, ao somatrio do nmero de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (restaurados). Para uma populao a mdia, ou seja, o nmero total de dentes atingidos pela crie dividido pelo nmero de pessoas examinadas. Pode assumir valores de 0 a 32, sendo esse ltimo o nmero total de dentes na boca de um adulto, significando que todos os dentes foram afetados pela crie.
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No entanto, percebemos que a forma como o setor pblico e o privado se organizam em determinado pas um fator que influencia diretamente o nvel de sade bucal que esse possui. Isto , caso o Estado no oferte servios odontolgicos de qualidade a todos, a parcela da populao no atendida dever demandar esses servios no mercado privado. A partir da, a varivel renda passa a ser determinante, uma vez que o efetivo recebimento do tratamento odontolgico adequado depender da disponibilidade de recursos do indivduo, como dito anteriormente. O sistema pblico enfatiza a equidade no acesso a tratamentos odontolgicos. O setor privado, por outro lado, est sujeito s caractersticas de mercado, como produo monopolstica e assimetria de informao, podendo aumentar os preos dos procedimentos odontolgicos acima do nvel de preos competitivos. Tabela 2 - A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases

Fonte: Homepage da Federao Dentria Internacional FDI (www.fdiworldental.org) 2000. * Dados obtidos junto Organizao Mundial de Sade (2000), Conselho Federal de Odontologia (CFO) 2002 e Ministrio da Sade - 1996.

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Aos 12 anos de idade.

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O pas com as melhores condies de sade bucal a Austrlia, com um ndice CPO-D de 0,9, ou seja, aos 12 anos de idade a pessoa tem, no mximo, um nico dente atingido pela crie, o que indica uma boa sade dental. No obstante, bons ndices so encontrados em pases como Estados Unidos, Frana, Reino Unido e Sucia. Com exceo dos Estados Unidos, que provem tratamento odontolgico apenas para as pessoas com mais de 65 anos e para os pobres, por meio dos programas Medicare e Medicaid respectivamente, bem como para indivduos de 1 a 21 anos elegveis para o programa EPSDT (Early, Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment), os demais pases possuem um Sistema Pblico, ofertando servios odontolgicos a toda a sociedade.

Na Frana, todas as pessoas so elegveis para receber tratamento odontolgico pelo Sistema Pblico de Sade. No Reino Unido, as pessoas com necessidades especiais, os deficientes e os idosos podem ser atendidos em clnicas odontolgicas atravs das quais o Estado prov tratamento gratuito. As demais pessoas so atendidas pelo Sistema Nacional de Sade, que cobre todas as especialidades odontolgicas. J na Sucia, as pessoas com menos de 19 anos podem ser atendidas em clnicas atravs das quais o Estado prov tratamento odontolgico, e as demais podem ser atendidas pelo Sistema Nacional de Sade. Esse cobre os cuidados dentais bsicos, excluindo prtese e ortodontia, que so adquiridos por meio de subsdio por procedimento. Restauraes de amlgama no so subsidiadas e para as pessoas com certas doenas crnicas ou para os deficientes, o tratamento odontolgico subsidiado em 60%. Do total de dentistas desse pas, 52% trabalham no setor pblico.

Por outro lado, pases como a Argentina, Paraguai e Portugal possuem o ndice CPO-D acima de 3, ou seja , aos 12 anos de idade a pessoa j possui no mnimo 3 dentes cariados, sendo que no Paraguai este valor igual a 5,08, indicando uma sade bucal deficiente. A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera como parmetro aceitvel para o ano de 2000, no mximo, 3 dentes cariados, perdidos ou obturados.

No Paraguai, o Estado prov tratamento odontolgico gratuito por meio de clnicas para crianas em idade escolar e para grvidas. O Sistema Pblico atende as pessoas

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que possuem seguro, os trabalhadores e os professores, garantindo extraes, restauraes, tratamentos endodnticos, periodontais, peditricos, ortodnticos e radiografias. O restante da populao no atendida pelo servio pblico deveria s-lo pelo setor privado. No entanto, esse atendimento depende de as pessoas poderem ou no custear seus tratamentos e de suas famlias. Entretanto, a renda per capita do pas baixa e, segundo dados da Federao Dentria Internacional (FDI), 80% do total dos dentistas do pas trabalham em consultrios particulares. A grande surpresa ficou por conta do Japo, por ser um pas com renda per capita elevada e uma relao de 1.472 pessoas a serem atendidas por dentista, possuir um ndice CPO-D de 3,64, indicando uma sade dental no muito boa.

O Brasil, dentre os pases analisados, o que possui maior nmero de cursos de odontologia, o maior nmero de cirurgies-dentistas graduados por ano e apenas 990 pessoas para serem atendidas por dentista. O lgico seria pensar que, existindo oferta de profissionais mais que suficiente para atender toda a populao, o nvel de sade bucal deveria ser excelente. No entanto, o ndice epidemiolgico de sade bucal 3,1, ficando acima do ndice em pases nos quais a relao populao/dentista maior. Como dito anteriormente, isso pode ser explicado pela forma como a odontologia ofertada no pas, isto , atendendo apenas uma pequena parcela da populao, ficando o restante da populao por conta do setor privado, que o grande prestador no Brasil. Entretanto, ressaltamos novamente, que o tratamento odontolgico pode possuir um alto custo e apenas uma pequena parcela da populao pode acessar esse tipo de servio.

Seguindo essa lgica, procuramos dados referentes aos gastos de sade no Brasil. Nosso objetivo era saber qual o percentual gasto pelas famlias em odontologia, com o intuito de saber se realmente o grande prestador de servios odontolgicos no Brasil o setor privado. Dessa forma, aps algumas pesquisas em trabalhos publicados e utilizando o valor do investimento do setor pblico em odontologia, disponvel na homepage do Ministrio da Sade, fizemos uma estimativa e chegamos aos seguintes resultados:

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Tabela 3 A Distribuio dos Gastos em Odontologia nos Pases Selecionados

Fonte: OCDE * Estimativas realizadas a partir de dados do Banco Mundial (2000), IBGE e MS (2000)

A partir de dados da OCDE, verificamos como se comportam esses gastos em outros pases. No Brasil, aproximadamente 5% dos gastos em odontologia so realizados no setor pblico, ficando o setor privado responsvel por 95% dos gastos das famlias em assistncia odontolgica. Verificamos a mesma proporo nos Estados Unidos e na Blgica. No entanto, em pases como Alemanha, Japo e Luxemburgo, podemos perceber que o maior prestador de servios odontolgicos ainda o Estado. Grfico 4 - Gastos Pblico e Privado em Assistncia Odontolgica

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Outra observao importante referente relao populao/dentista o fato que, conforme dito anteriormente, esse clculo realizado levando em considerao a populao total do pas e a populao total de dentistas. Entretanto, nem todas as pessoas no pas possuem condies financeiras para satisfazerem suas necessidades em relao assistncia odontolgica. Ou seja, na realidade a razo de 1:990 tende a ser menor. Isso aconteceria caso fosse considerada apenas a parcela da populao com renda suficiente para pagar por seus tratamentos odontolgicos. Apesar do exposto anteriormente, nos ltimos 10 anos, o ndice CPO-D no Brasil reduziu de 6,65 para 3,1. Isso pode ser explicado pelos modelos preventivos adotados pelo servio pblico nos anos 80, tal como a massificao do acesso ao flor por meio da fluoretao da gua distribuda populao, a introduo do flor no creme dental, e o investimento na divulgao das tcnicas de escovao e da utilizao do fio dental pelos dentistas em seus consultrios. Tabela 4 A Oferta de Dentistas por Unidade da Federao

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Resolvemos verificar a distribuio da oferta de dentistas no Brasil por estado. Portanto, na tabela abaixo, foi analisada a oferta de dentistas por Unidade da Federao, levando em considerao o nmero de dentistas por estado, o nmero de cursos de odontologia, a relao populao do estado / nmero de dentistas, o PIB per capita, o investimento pblico em sade bucal e o ndice CPO-D por estado. O objetivo era identificar em quais estados h concentrao de profissionais, se esta concentrao tem alguma relao com a quantidade de cursos de odontologia e como se comporta o ndice CPOD nos estados onde h esta concentrao. Os estados que possuem a maior concentrao de dentistas so o Distrito Federal, com 545 pessoas a serem atendidas por dentista; So Paulo, com 639 pessoas a serem atendidas por dentista; Rio de Janeiro, onde a proporo de 1:751; Minas Gerais, com 1:840 Mato Grosso do Sul, com 997. Com exceo do Mato Grosso do Sul, que tem apenas dois cursos de odontologia, os demais estados supracitados so os que possuem o maior nmero de cursos de odontologia de todo o pas. Isso pode explicar parcialmente a concentrao de dentistas nesses estados. O Distrito Federal possui uma caracterstica bem particular. Com apenas trs cursos de odontologia, a Unidade da Federao com a menor relao populao/ dentista, ou seja, com a maior oferta de profissionais per capita. Tal fato pode ser explicado, por um lado, devido existncia dos hospitais militares. Ao final de cada ano, as foras armadas, o exrcito em particular, fazem uma seleo nas universidades do pas, procurando profissionais de odontologia e medicina para trabalhar em seus hospitais em Braslia. Oferecem um salrio inicial que pode ser considerado alto, tendo em vista que esses profissionais so recm formados e que no h tanta oferta de empregos para dentistas. Ento profissionais se deslocam para Braslia na possibilidade de receber uma boa remunerao no incio de suas carreiras e, mesmo no sendo selecionados, resolvem mudar para essa cidade, para tentarem ser selecionados no ano seguinte. Soma-se a isso aqueles que foram selecionados, que no so de Braslia mais aqueles que formam nos trs cursos de odontologia presentes na cidade. Vale lembrar que Braslia uma cidade de aproximadamente 2 milhes de habitantes, com uma populao economicamente ativa de 983.920, segundo dados da Gazeta Mercantil (2000). No intuito de identificar se a concentrao de profissionais de odontologia nos estados tem alguma relao com a quantidade de cursos de odontologia, com a renda per capita do estado e com o comportamento do ndice CPO-D, foram calculados os

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coeficientes de correlao parcial entre essas variveis. Esse coeficiente uma medida estatstica que tem por intuito a verificao da relao linear entre duas variveis, mantidas as demais variveis constantes. O resultado sempre se situar no intervalo de 1 a +1. A correlao positiva indica que as variveis esto se movendo na mesma direo. A correlao negativa indica que as variveis esto se movendo em direes opostas. Desta forma, aps o clculo dos coeficientes, chegamos na seguinte matriz de correlaes: Tabela 5 Matriz de Correlaes Parciais

Fonte: Elaborao prpria

O coeficiente de correlao no deve ser utilizado para se tirar concluses a respeito da causalidade entre as variveis. Portanto, analisando a Matriz acima, podemos verificar que a correlao mais expressiva aquela entre a renda per capita do estado e a razo populao/dentista. O resultado encontrado (-0,68), sendo negativo, sugere que nos estados de maior PIB per capita, a relao populao/dentista baixa. Tal resultado corrobora a idia que os dentistas preferem exercer suas profisses onde a renda da populao mais alta.

O segundo resultado mais expressivo diz respeito correlao positiva entre a renda do estado e o nmero de cursos de odontologia. Ou seja, estados com maior renda possuem mais cursos de odontologia. Uma vez que h uma correlao negativa entre o nmero de cursos de odontologia e a concentrao de profissionais (- 0,46), podemos inferir que nos estados onde existem mais cursos de odontologia, tambm encontraremos mais dentistas, isto , a razo populao/dentista ser menor. Isso pode ser explicado supondo que os dentistas que se formam nos cursos dos estados com maior renda, permanecem neles.Esses estados atraem dentistas formados em outros estados com menor renda.

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O ndice CPO-D possui uma correlao positiva com a concentrao de profissionais e uma correlao negativa com o nmero de cursos de odontologia e com a renda per capita dos estados. Ou seja, nos estados onde a razo populao/dentista baixa, encontraremos um melhor ndice de sade bucal. O mesmo acontecer nos estados com mais cursos de odontologia e maior renda.

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2. Induo de Demanda pela Oferta

A relao entre um dentista e seu paciente caracterizada pela assimetria de informao. Por isso, o paciente deve, em algum grau, confiar na escolha do tratamento apresentado pelo dentista. Numa situao hipottica de informao simtrica entre ambos, o dentista agiria no melhor interesse de seu paciente. Entretanto, na presena de informao assimtrica, o dentista, ao recomendar um tratamento para o paciente com base no seu prprio interesse econmico, est induzindo a demanda. Diz-se, nesses caso, que existe a demanda induzida pela oferta, que se torna um problema quando a quantidade de servios odontolgicos consumidos excede a quantidade que seria consumida se o paciente tivesse o mesmo grau de conhecimento do dentista.

O problema da demanda induzida tem sido estudado mais freqentemente no caso de servios mdicos. Poucos estudos referem-se ao caso da induo de demanda pelo dentista. A abordagem mais utilizada traa uma relao entre a quantidade de dentistas e a quantidade de servios odontolgicos consumidos. Uma elevao na oferta de dentistas tem como efeito produzir uma melhoria na disponibilidade desses servios, reduzindo o custo de acesso e os preos. Por si s, esse mecanismo leva a um aumento na probabilidade de se consultar um dentista. Esse um efeito tpico de mercado. No entanto, na presena de demanda induzida, o aumento da oferta de dentistas tem um efeito adicional. Com o objetivo de manter sua carga de trabalho e rentabilidade, os dentistas induzem a demanda, elevando a utilizao de servios odontolgicos.

Esta seo se resume em trs partes, alm desta introduo. A seguir ser discutido o mecanismo econmico da induo de demanda por servios odontolgicos. Depois sero apresentados os principais resultados encontrados na literatura internacional, alm do modelo estimado pelos autores, confirmando os resultados obtidos em outros pases. Finalmente, sero discutidos aspectos sobre a interligao de mecanismos de

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remunerao de prestadores e o incentivo induo de demanda. Novamente, utilizamos a seo APNDICE TCNICO, para apresentar um modelo terico de induo de demanda.

2.1 Mecanismo de Induo de Demanda

A questo da demanda induzida encontra especial interesse no Brasil devido percepo da quantidade de dentistas per capita situar-se entre as maiores do mundo. Alguns movimentos do setor odontolgico so respostas puramente racionais organizao da oferta dos dentistas. Com isso, no do propsito deste trabalho tecer qualquer forma de julgamento de valor, mas somente analisar a estrutura de incentivos a que esto sujeitos os dentistas. Por exemplo, Birch (1988) analisa graficamente a demanda induzida por dentistas, como veremos a seguir.

No grfico superior abaixo, a curva de oferta inicial de servios odontolgicos apresentada (S0(N0)) como sendo positivamente relacionada com o nvel de preos. O aumento do nmero de dentistas no mercado desloca a curva de oferta para direita (S1(N1)). A demanda por servios odontolgicos est apresentada no grfico inferior abaixo, como sendo uma funo do preo-sombra de servios dentais, isto , preos que incluem o custo de tempo e o custo de transporte alm do custo monetrio dos servios.

Em um sistema de preos tabelados, o efeito do aumento da oferta se d no deslocamento da curva para direita, ao mesmo nvel de preos, onde N representa o nmero de dentistas. A nova oferta de servios se d no nvel Q1. Um aumento da oferta leva a uma reduo no preo-sombra dos servios odontolgicos, pois reduz a distncia entre o paciente e o dentista. Ao reduzir o custo de acesso, a demanda se expande, caracterizando um movimento ao longo da curva D0. Se a demanda iguala a oferta, tem-se um ponto de equilbrio na interseo da curva de demanda original (D0) e da nova curva de oferta S 1(N1).

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Grfico 5 Modelo de Induo de Demanda

Entretanto, se a demanda no cresce o suficiente, ocorre um excesso de oferta (Q1 Q2). Os ofertantes (dentistas) tm um incentivo a induz-la, at que essa se desloque para a direita (de D0 para D1). Um novo equilbrio alcanado com Q1 unidades transacionadas. Pode-se dividir a anlise em dois efeitos. Primeiro existe um efeito puramente de mercado (efeito disponibilidade), no qual a demanda aumenta em funo da queda do custo de acesso ao mercado. Um segundo efeito a demanda induzida. Na tentativa de eliminar o excesso de oferta, mantendo sua rentabilidade, os ofertantes passam a induzir mais demanda at alcanarem o ponto de equilbrio. Nesse caso, um aumento na quantidade de dentistas per capita aumenta o nmero esperado de consultas e tratamentos. Para os interessados, no APNDICE TCNICO est apresentado um modelo de comportamento do dentista com induo de demanda.

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2.2 Principais Trabalhos

A principal abordagem para testar a existncia de demanda induzida tem sido procurar por uma correlao positiva entre a utilizao de servios odontolgicos e a densidade demogrfica de dentistas. Diferentes modelos economtricos foram estimados para captarem a presena de demanda induzida, sendo os principais Manning and Phelps (1979), Grytten et al (1990), Birch (1998) e Olsson (1999). No estudo de Manning and Phelps (1979), duas hipteses so formuladas a respeito da relao entre o aumento do nmero de dentistas per capita e a elevao da demanda por servios odontolgicos. A primeira consiste em que, tudo o mais constante, o custo em termos de tempo de acesso ao dentista reduzido quando o nmero de dentistas aumenta24. Isso, por si s, elevaria a demanda por esses servios. Outra hiptese consiste na chamada demanda induzida pela oferta. O argumento bsico que os dentistas so capazes de aumentar arbitrariamente a demanda pelos seus servios (dada a assimetria de informao entre os dentistas e os pacientes), para fazer frente elevao da concorrncia e subseqente queda na rentabilidade. Os autores encontraram elasticidades positivas entre a demanda por servios e a quantidade de dentistas por 100.000 habitantes. Ou seja, constataram uma correlao positiva entre estas duas variveis. Adicionalmente, testaram a hiptese de que o custo de oportunidade do tempo dos homens adultos maior do que o custo de oportunidade do tempo das mulheres. Isto , se os homens, em mdia, recebem maiores salrios que as mulheres, o tempo envolvido na ida ao dentista para os homens deve ser mais caro que o tempo gasto pelas mulheres, mensurado em termos de salrio-hora perdido. Isso sugere que as elasticidades para os homens devem ser superiores s elasticidades para as mulheres. O resultado encontrado foi justamente que as elasticidades dos homens eram cerca de trs vezes superiores, o que veio a corroborar a hiptese um.

importante ressaltar que todo produto ou servio possui um preo que pode ser definido da seguinte forma: P = P$ + Pt, onde P o preo do produto, que o resultado da adio de seu preo em unidades monetrias (P$) com o preo em termos de tempo, ou seja, o custo do tempo incorrido para a compra de tal produto ou servio.
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Grytten et al (1990) procuraram indcios de demanda induzida para servios odontolgicos na Noruega pois, segundo os autores, muitos pases ocidentais possuem excesso de oferta de dentistas devido, principalmente, reduo da incidncia de doenas bucais aps a dcada de 70. A questo investigada por esses autores trata da capacidade dos dentistas em responder queda na demanda, induzindo mais demanda ou utilizao de servios. Os autores regrediram os gastos em servios odontolgicos contra um conjunto de variveis explicativas (renda familiar, nmero de indivduos na famlia, idade, sexo, nvel educacional, nmero de dentes no indivduo e regularidade de visitas), entre elas a razo populao/dentistas, cuja elasticidade estimada foi de 0,62, confirmando a correlao positiva entre a densidade de dentistas e os gastos em tais servios.25 Birch (1988) verificou a presena de demanda induzida no mercado ingls de servios odontolgicos. Esse autor encontrou suporte considervel sobre induo de demanda. Os pacientes em localidades com maior oferta de dentistas receberam consideravelmente mais servios por tratamento em curso que os pacientes residentes em localidades com menor nmero de dentistas, implicando realocao de recursos entre pacientes e dentistas. A elasticidade estimada com relao razo populao/dentistas foi de 0,24, onde a varivel dependente foi o custo mdio por tratamento e as variveis independentes foram dados sobre sade bucal, mix demogrfico da populao (idade, sexo), nvel de renda, custos de acesso e caractersticas da oferta. Olsson (2000) estudou o mercado odontolgico na Sucia e tambm encontrou evidncias sobre a presena de demanda induzida. Utilizou mtodos muito parecidos com os de Grytten et al (1990), tanto para dentistas do mercado privado quanto para dentistas que trabalhavam para o governo. O resultado encontrado foi a presena de demanda induzida no caso dos profissionais que atuavam no mercado privado (elasticidade de 0,16) e ausncia desse comportamento nos profissionais empregados do governo, cujo mecanismo de remunerao de salrios fixos mensais.

Os autores estimaram um modelo do tipo two-part onde a primeira equao determina a probabilidade do consumidor ter um gasto positivo (logit) e a segunda equao estima o quanto os gastos dependem da razo populao/dentistas.
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2.3 Indcio de Demanda Induzida no Brasil

Feitas as consideraes concernentes situao da oferta de profissionais na rea de odontologia, procuraremos averiguar se o caso brasileiro apresenta as predies tericas associadas ao modelo de induo de demanda. Nossa hiptese a de que o excesso de profissionais no setor odontolgico (especificamente de cirurgies-dentistas), atrelado existncia de informao assimtrica entre o dentista e o paciente, deve criar as condies para que a induo de demanda seja viabilizada, uma vez que a teoria sugere a existncia de uma correlao parcial negativa entre a demanda por procedimentos odontolgicos e a razo entre a populao e o nmero de dentistas. Como uma varivel de demanda por servios odontolgicos no estava disponvel, estimamos uma regresso mltipla, onde a varivel dependente era o gasto com servios odontolgicos e as variveis independentes eram: a) nvel de renda; b) nvel de educao; c) condio de sade; d) razo entre a populao e o nmero de dentistas. Estimamos a regresso para dados em cross-section para as unidades da federao do Brasil, referindo-se ao ano base de 2000. O modelo utilizado foi: G = + 1 Renda + 2 Educao + 3 Cond. Sade + 4 Razo Pop/Dentistas + Onde: o intercepto da reta de regresso estimada; 1 o coeficiente para a varivel Renda, que mede a taxa de variao nos gastos, associada exclusivamente variao no nvel de renda. Espera-se que, quanto maior for o nvel de renda dos indivduos, maior ser o consumo de servios odontolgicos, ou seja, esse coeficiente deve ser positivo. Esta varivel foi obtida a partir dos dados das Contas Regionais do IBGE; 2 o coeficiente para a varivel Educao, o qual mede a taxa de variao nos gastos, associada exclusivamente variao no nvel de educao da populao. Espera-se que quanto maior for o nvel de educao de um indivduo, mais cuidados preventivos sero utilizados e, portanto, menores sero os gastos referentes a tratamentos restauradores. Entretanto, uma populao pouco educada, que no possui o hbito de visitar o dentista regularmente, deve gastar menos que uma populao

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mais educada. Isto pode se refletir em um sinal positivo do coeficiente. O sinal parece ser indefinido, a priori. Essa varivel foi construda com base no nmero de concluintes do ensino mdio, obtido no INEP/MEC (www.inep.gov.br), dividido pela populao das unidades da federao, obtida junto ao IBGE; 3 o coeficiente para a varivel Condies de Sade. Ele mede a taxa de variao nos gastos, associada exclusivamente variao no nvel das condies de sade dos indivduos, representadas, neste modelo, atravs da varivel expectativa de vida ao nascer. importante ressaltar que, no caso de sade de uma maneira geral, espera-se que os indivduos gastem mais na medida em que vivam mais. Para a odontologia, em separado, sabe-se que, aps uma determinada idade, a demanda tende a reduzir, o que no implica, necessariamente, reduo dos gastos agregados, medida que a expectativa de vida aumente. Essa varivel foi obtida junto ao Datasus/MS (www.datasus.gov.br); 4 o coeficiente para a varivel Razo Populao/Dentistas. Responsvel por medir a taxa de variao nos gastos, associada exclusivamente variao na razo populao/ dentistas. Se as predies tericas forem satisfeitas, espera-se que, quanto menor for a razo populao/dentistas, ou seja, quanto maior o nmero de dentistas por habitante, maior deve ser a demanda por servios odontolgicos que, neste modelo, est sendo aproximada pelo volume de gastos odontolgicos per capita. Os dados referentes ao nmero de dentistas foram obtidos junto ao Conselho Federal de Odontologia (CFO); o resduo aleatrio da regresso.

2.3.1 Resultados do Modelo Aps estimarmos o modelo apresentado, obtivemos os seguintes resultados: Tabela 6 Resultado da Regresso

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De acordo com a regresso estimada, a varivel renda afeta positivamente os gastos em servios odontolgicos, como pode ser constatado pelo valor de b1 (0,683). Conforme a Estatstica-t (4,725) e o P-valor (0) se apresentam para esse coeficiente, podemos inferir que ele estatisticamente significativo, ou seja, a varivel gastos em odontologia influenciada pelo nvel de renda da populao. O mesmo no pode ser dito a respeito das variveis que representam o nvel de educao e o nvel das condies de sade. Observando os valores da Estatstica-t (1,041 e -1,455) e dos P-valores (0,309 e 0,160), nota-se que os coeficientes estimados para essas variveis no so significativamente diferentes de zero, ou seja, no podemos afirmar que os gastos odontolgicos esto sendo alterados sistematicamente em decorrncia de mudanas nessas variveis. O modelo pode ser considerado como um bom grau de ajustamento, se observado o coeficiente de determinao (R2 ajustado=0,770). O coeficiente estimado para a razo populao/dentista (-0,3) revela uma correlao parcial negativa entre o gasto odontolgico e essa varivel, corroborando as predies tericas, conforme mencionado. Foi observado que, medida que a razo populao/ dentistas diminui (o nmero de dentistas aumenta, ou a populao diminui, ou ocorre uma combinao de ambos os efeitos), os gastos com servios odontolgicos aumentam, mantidas as demais variveis inalteradas. Apesar desta relao emprica observada, importante ressaltar que isso no significa necessariamente uma conseqncia da induo de demanda pelos dentistas. Na medida em que o nmero de dentistas em determinada regio aumenta, os indivduos tendem a demandar mais servios. Isto pode ocorrer, porque o custo de acesso dos indivduos aos servios odontolgicos se reduz, em termos de tempo gasto na escolha de um profissional e na espera pelo atendimento nos consultrios. De uma forma geral, pode-se dizer que a induo de demanda pelos dentistas implica uma correlao negativa entre a razo populao/dentista e a demanda por servios odontolgicos (aqui aproximada pelos gastos per capita com servios odontolgicos). No entanto, o raciocnio inverso no necessariamente verdadeiro, porque o aumento na demanda pode ter sido ocasionado pela reduo do preo dos servios.

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Vale lembrar que o preo de um servio odontolgico pode ser separado em dois componentes, segundo a anlise de Grossmam (1972). Os componentes so: o valor em unidades monetrias e o tempo investido na aquisio do servio. Se um indivduo, para realizar um tratamento, precisa interromper suas atividades profissionais, onde bem remunerado por hora trabalhada, este o valor em termos de custo de oportunidade do seu tempo, ou seja, o preo do servio em termos de tempo (horas no trabalhadas). Portanto, quanto mais elevado o salrio de um indivduo, mais custosa deve ser a realizao de um tratamento dentrio. Tendo em vista o conceito de preo com dois componentes, quando o nmero de dentistas aumenta, o preo do tratamento odontolgico se reduz, porque o componente de tempo se reduz, uma vez que passa a existir maior facilidade de acesso aos consultrios dentrios.

Como sugesto para o aperfeioamento deste modelo ou o desenvolvimento de um modelo mais abrangente, a fim de captar o efeito da induo de demanda, sugerimos a incorporao de variveis explicativas, tais como o ndice de Sade Bucal (CPO-D), a situao da fluoretao da gua de consumo pblico, e alguma varivel que incorpore tanto os preos quanto as quantidades dos procedimentos odontolgicos realizados. Essas variveis no foram possveis de serem utilizadas devido diferena nos perodos de referncia de algumas ou devido inexistncia de outras. importante observar que a mensurao do comportamento de induo deve constatar que, apesar do nmero de pacientes por dentista ter se reduzido (em razo do aumento da concorrncia provocada pelo aumento de dentistas), o volume de procedimentos executados se mantm constante ou mesmo aumenta (Birch, 1988).

2.4 Remunerao de Prestadores e Induo de Demanda

O mecanismo de remunerao da rede prestadora pode reduzir ou at mesmo influenciar a induo de demanda pelos dentistas. Tudo depende dos incentivos econmicos envolvidos na prestao de servio e na remunerao.

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2.4.1 Dentistas Particulares Para os dentistas profissionais liberais, que no so empregados de ningum, o incentivo a induzir demanda limitado pela restrio oramentria dos seus prprios clientes, alm de quesitos de ordem tica, que no sero discutidos aqui. Existe sempre o risco de o diagnstico fornecido pelo dentista, ao invs de maximizar sua renda, extrapolar a restrio de renda dos seus clientes que optam ento por no fazer o tratamento com tal dentista, procurando algum concorrente que cobre mais barato. Era comum neste mercado no se cobrar a consulta inicial, ou seja, o oramento. Essa prtica era mais um artifcio utilizado pelos dentistas para conquistar o cliente e convenc-lo que o tratamento oferecido era o mais adequado ao seu caso. Em conseqncia, estabeleceuse entre os consumidores a cultura de investir na pesquisa de preo, uma vez que no existia valor monetrio envolvido e sim tempo. Desta forma, era comum um determinado dentista ter dez clientes marcados em um dia de trabalho, sendo que, cinco queriam apenas fazer um oramento. Ou seja, o profissional ocupava sua agenda com pessoas que, por vezes, sequer tinham a real inteno de realizar um tratamento. Por esta razo, recentemente os dentistas optaram por cobrar a consulta inicial como uma tentativa de selecionar sua clientela. O dentista particular cobra por procedimento realizado em seus pacientes. O preo de cada procedimento estabelecido em funo dos custos de mo-de-obra, matriaprima, etc. Entretanto, existe no mercado odontolgico uma tabela de preos para todos os procedimentos realizados, pelo menos para os mais comuns. a Tabela VRCC (Valores Referenciais para Convnios e Credenciamentos), desenvolvida pelo Conselho Nacional de Convnios e Credenciamentos, que congrega o Sindicato dos Odontologistas, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e a Associao Brasileira de Odontologia. Essa tabela publicada no Dirio Oficial da Unio e, posteriormente, o CFO a publica em seu jornal. A precificao pelo dentista particular livre, entretanto, feita com base na tabela VRCC. O que geralmente ocorre uma superestimao da tabela, decorrente da capacidade individual dos dentistas em ditar preos. Na realidade, a tabela funciona como uma regulao de preos mnimos. Na hiptese de um mercado perfeitamente competitivo, onde o dentista no detm poder de mercado, ou seja, no tem capacidade de ditar preos, ele cobra o preo exatamente igual aos seus custos marginais. Como a hiptese de concorrncia perfeita

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 bastante irreal, os dentistas sempre detm algum grau de poder de mercado, em funo da elasticidade-preo da demanda, da elasticidade-cruzada com outros servios e do nmero de concorrentes. Desta forma, o dentista pode maximizar sua renda fazendo uma combinao de exerccio de poder de mercado com induo de demanda. A capacidade do dentista de exercer poder de mercado e de auferir lucros supracompetitivos depende da organizao industrial do ambiente em que ele atua. Depende das barreiras entrada (economias de escala, requerimentos de capital, barreiras regulatrias licenas , vantagens absolutas de custos), da concorrncia potencial e da estrutura de concentrao da oferta. Tais fatores exgenos ao comportamento do dentista determinaro, em ltima instncia, a rentabilidade no exerccio da profisso. No entanto, mesmo quando a possibilidade de exerccio de poder de mercado pequena, o dentista pode se utilizar da assimetria de informao entre ele e seu paciente, a fim de induzir a demanda.

2.4.2 Dentistas Credenciados de Operadoras Uma segunda fonte de anlise se d quando o dentista credenciado de uma operadora de planos odontolgicos. Nesse caso, o dentista pode ser remunerado via procedimento, via salrio fixo por um perodo de trabalho ou via pacotes de procedimentos. Por exemplo: se um dentista faz parte da rede prpria de alguma operadora e recebe um salrio fixo por ms, independente da quantidade de pacientes atendidos, no racional aumentar artificialmente a demanda, pois sua renda objetivada j est definida. Portanto, durante o perodo de tempo contratado, o dentista no capaz de auferir maior utilidade, em termos remuneratrios, aumentando a demanda por seus servios. Ao contrrio, caso o trabalho gere desutilidade para o profissional, o efeito inverso, ou seja, h na verdade uma retrao de demanda induzida. J no caso onde o dentista remunerado por procedimentos realizados, o incentivo para induo de demanda mais forte. Os valores de todos os procedimentos so estabelecidos livremente pela operadora contratante e so fixados tendo como referncia a Tabela VRCC (Valores Referenciais para Convnios e Credenciamentos), mas so efetivamente pagos aos dentistas valores abaixo da tabela.

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A remunerao por pacote de procedimentos consiste na reunio de um conjunto de procedimentos necessrios realizao de um tratamento em apenas um procedimento. Por exemplo: ao invs de pagar a profilaxia, a aplicao tpica de flor e a orientao de higiene bucal separadamente, a operadora opta por pagar um valor referente consulta inicial, agregando todos estes procedimentos. Nem sempre este valor nico reflete necessariamente o somatrio dos valores individuais . Ento, na verdade, ocorre uma compensao onde a operadora supre a escassez de demanda no consultrio do dentista, atravs de maior volume de clientes que esse passa a ter, mas por outro lado remunera o profissional com um valor aqum do que ele conseguiria no mercado privado sem convnio. O mecanismo de incentivos funciona da seguinte forma: quanto maior o nmero de procedimentos realizados, maior a renda auferida pelo dentista; logo, existe um incentivo econmico para que o dentista sobreutilize os procedimentos, usando sua capacidade de induzir a demanda. Para agravar a situao, os valores remunerados pelas operadoras esto muito aqum dos valores cobrados nos consultrios particulares, o que potencializa a induo de demanda. Na realidade, esse sistema funciona como um jogo no-cooperativo, ou seja, as operadoras utilizam essas informaes sobre demanda induzida e reformulam suas estratgias, incorporando a melhor resposta para tais situaes. A reao das operadoras se d no monitoramento tanto do tratamento quanto do dentista, observando no s a qualidade do procedimento, mas tambm a freqncia de realizao, a fim de identificar os profissionais que lanam mo desses recursos, objetivando complementar a renda. A ameaa de descredenciamento uma das estratgias adotadas pelas operadoras para inibir tal comportamento.

2.4.2.1 Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda pelas Operadoras a) Percia A forma mais utilizada pelas operadoras, at ento, para monitorar os procedimentos realizados pelos dentistas credenciados, era a percia. Normalmente era realizada uma

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percia inicial e uma percia final. A operadora contratava ou credenciava um profissional apenas para realizar esse procedimento. A percia inicial poderia ser feita de trs formas: a) o beneficirio escolhia um dentista no livro de referncia e, aps a realizao do oramento, deveria passar pelo perito para a confirmao/aprovao do plano de tratamento por meio de um exame clnico; b) o beneficirio ia direto ao perito, que fazia o exame clnico e o plano de tratamento e o encaminhava para os profissionais, conforme o tratamento a ser realizado; ou c) aps a realizao do tratamento, o beneficirio deveria levar/encaminhar as radiografias s operadoras, comprovando a necessidade do tratamento. Nos trs casos, aps a concluso do tratamento, o beneficirio deveria ou passar pela percia final mediante exame clnico, ou encaminhar a radiografia final, com o objetivo de averiguar a realizao e a qualidade do tratamento.

b) Tecnologia da Informao Como os procedimentos em odontologia so facilmente rastreveis (podem ser verificados radiograficamente), as operadoras elevaram seus investimentos em tecnologia - bancos de imagem e dados a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficirio do custo da realizao da percia inicial e final. Esse tambm passa a ser um diferencial da operadora. Todos os procedimentos realizados em um determinado paciente, independente da especialidade, ficam registrados em uma ficha clnica digital nica em posse da operadora.

C) Pesquisa Por outro lado, existe um conjunto no-desprezvel de procedimentos no-rastreveis radiograficamente, tais como orientao de higiene bucal (OHB), profilaxia, teste de risco de crie, aplicao tpica de flor, controle de placa bacteriana, dessensibilizao dentria, etc., que funcionam como uma forma de complementar a renda dos dentistas. Nesse caso, as operadoras costumam lanar mo da pesquisa de qualidade, no s para conhecer a opinio de seus beneficirios, mas tambm para verificar se esses procedimentos no-rastreveis foram efetivamente realizados. Quando as operadoras de planos mdicos no concordam com um tratamento realizado, utilizam a figura da glosa, que a negao de pagamento de determinados procedimentos

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ao prestador. Simplesmente, quando a fatura chega para o pagamento, a operadora elimina da conta os procedimentos que seus auditores especializados acreditam no serem pertinentes ao caso clnico em questo. No mercado de planos odontolgicos a lgica outra. Diferentemente da medicina, os tratamentos das patologias bucais so quase que totalmente planejveis. Isto , quando um beneficirio vai ao mdico com um determinado quadro clnico, ele avalia o caso e, na maioria das vezes, necessita realizar alguns exames para se certificar do problema. Mesmo assim, fica na dependncia da reao do organismo do paciente aos medicamentos ou tratamentos prescritos. Na odontologia, o beneficirio, em sua consulta inicial, j deixa o consultrio sabendo exatamente qual tratamento ser realizado e em quanto tempo ele ser concludo. Ou seja, possvel realizar um plano de tratamento que, mesmo na ocorrncia de imprevistos (como por exemplo, um tecido cariado mais profundo do que a imagem radiogrfica sugeriu, sendo necessrio tratamento endodntico alm da restaurao), continua sendo planejvel. Esse plano de tratamento costuma ser pr-aprovado pela operadora. Normalmente existe uma equipe de auditoria que detecta ocorrncias duvidosas (como por exemplo, uma nova restaurao em um dente tratado h menos tempo que o perodo de recorrncia razovel), e se a indicao do tratamento foi pertinente. As formas dessa pr-aprovao diferem de operadora para operadora, podendo ser via telefone, e-mail, percia inicial, etc. O importante que existem dois tempos de avaliao dos procedimentos. Quando a operadora recebe a fatura para pagamento, ela j sabe quais os procedimentos realizados. Nesse ensejo, os planos odontolgicos possuem mais de 70% do seu custo final prautorizado e conhecido. J nos planos mdicos, existe apenas um tempo de avaliao, que o momento em que a conta chega para a operadora. Desta forma, as razes das glosas na odontologia so diferentes e a freqncia baixa. De posse destas informaes, as operadoras buscam formas de reprimirir a induo atravs de glosas, que a negao ao pagamento de determinados procedimentos ao dentista.

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Cabe ressaltar que os comentrios realizados no pargrafo anterior referem-se s operadoras exclusivamente odontolgicas. Tais informaes a respeito do modelo de glosa foram obtidas por meio das visitas realizadas a cooperativas odontolgicas e a odontologias de grupo. No entanto, existem outras operadoras alm dessas, que tambm oferecem esse produto. Nesses casos, o sistema de aviso dos eventos ocorridos pode diferir do que foi apresentado anteriormente.

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3. A OFERTA PBLICA E PRIVADA NO BRASIL

Neste item ser abordada a estrutura da oferta de servios odontolgicos no Brasil, tanto do ponto de vista pblico quanto do ponto de vista privado. Em relao oferta privada, nosso interesse particular recai sobre as operadoras privadas de assistncia odontolgica, que ser objeto do prximo item. Entretanto, as principais justificativas tericas para a interveno do Estado no setor odontolgico, as chamadas falhas de mercado, sero examinadas antes da exposio sobre a estrutura pblica de prestao de servios odontolgicos.

3.1 A Interveno do Estado no Mercado Odontolgico

Existem diversas abordagens econmicas para justificar a interveno do Estado na economia. Tais abordagens variam das mais liberais, com amplo campo de atuao do setor privado, s mais intervencionistas, onde o Estado atua em diferentes reas, inclusive na produo de bens e servios. A racionalidade para justificar a atuao do Estado baseia-se principalmente no exame e na determinao das falhas de mercado. Ou seja, na presena de falhas de mercado, o setor privado organizado livremente no capaz de levar a sociedade a um ponto de mximo bem-estar. Dessa forma, o Estado interviria a fim de corrigir tais distores. No objetivo deste trabalho discutir as diferentes interpretaes e vises a respeito do que caracteriza uma falha de mercado. Esses so temas ainda muito controversos na literatura econmica. No entanto, cabe aqui identificar as principais falhas de mercado, a fim de fornecer ao leitor um ponto de partida para a compreenso da interveno do Estado no mercado odontolgico, tanto no que diz respeito a oferta direta de servios quanto a interveno indireta atravs da regulao do setor. Basicamente, as falhas de mercado preconizadas pela literatura constituem as externalidades, os monoplios naturais, os bens pblicos e, para alguns autores, a informao assimtrica. Observe que esse um campo livre, pois os mais intervencionistas defendem a existncia de maior nmero de falhas de mercado, posio oposta ao liberais.

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Os casos clssicos onde o mercado falha so os monoplios naturais, os bens pblicos e a presena de externalidades. Externalidades acontecem quando a ao de um agente econmico acarreta conseqncias sobre outros agentes, sem que haja alguma compensao por isso. O exemplo da poluio ilustra bem esta questo. Quando um agente polui, independentemente da forma que seja (sonora, fumaa de cigarro, dejetos industriais, etc), e no recompensa o agente que sofre a poluio, a sociedade como um todo perde, pois h incentivo para que o poluidor continue poluindo. Nesse caso, a sociedade produzir um bem em excesso, ou seja, alm do que seria desejvel sob o ponto de vista econmico. As solues para o problema so variadas, vo desde a utilizao de instrumentos econmicos como o imposto de Pigou, at solues de barganha, como a definio de direitos de propriedade defendida por Coase. A poluio um exemplo de externalidade negativa, mas existem as externalidades positivas, ou seja, aquelas capazes de elevarem o bem-estar da sociedade. Exemplos, nesse sentido, so a pesquisa cientfica, a educao bsica e os programas de vacinao. No caso da sade, as externalidades so representadas pelas doenas infectocontagiosas, que, se no combatidas, levam a uma situao de epidemia. Cada agente individualmente no tem incentivos a financiar sua prpria vacina, ento, o Estado produz vacinas a fim de evitar uma externalidade negativa (e muito custosa), que a epidemia de uma doena. No mercado de imunizao, a ausncia de uma ao (no se vacinar) ao contrrio da ao (se vacinar) impe custos sobre terceiros. Ao se imunizar, o indivduo reduz a zero a probabilidade de contrair determinada doena. Mas a probabilidade de contrair uma doena est ligada ao nmero de pessoas portadoras, ento, tomando a vacina, o indivduo reduz a probabilidade de que outros sejam infectados pela doena. Esse benefcio no levado em considerao pelas pessoas e por isso a vacinao consumida em um nvel inferior ao desejado. Da surge a necessidade do Estado em prover este tipo de servio para a populao. No caso da odontologia, esse argumento menos relevante, tendo em vista que no existe risco de uma epidemia de uma doena bucal. A crie, apesar de ser infectocontagiosa, no possui a caracterstica de dizimar uma populao.

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Bens pblicos so considerados falhas de mercado, pois o consumo por parte de um indivduo no reduz o consumo do mesmo bem por um outro indivduo, num mesmo momento. Como no existe exclusividade, ento os agentes tm incentivos ao comportamento free-rider, onde esperam os benefcios do oferecimento do bem sem incorrer nos custos para esse oferecimento, inviabilizando a oferta privada do bem. Exemplos de bens pblicos so: a segurana de uma nao, a iluminao pblica, rodovias, etc. Esses bens geralmente no so oferecidos pelo mercado privado e da a oportunidade da oferta governamental. A odontologia tambm no possui essas caractersticas. No caso de monoplios naturais existem as denominadas indivisibilidades no processo produtivo decorrentes de problemas estritamente tecnolgicos. A produo do bem em questo por uma nica empresa ocorre a um custo inferior quele que ocorreria na presena de mais de uma empresa. As sociedades costumam contornar esse problema com a presena de monoplios naturais. Ou seja, a produo em um determinado mercado s eficiente na presena de um monoplio. Outras empresas no tm incentivo a concorrer, pois o mercado insuficiente para elas. Monoplios naturais so encontrados principalmente nos chamados servios de utilidade pblica, tais como: saneamento bsico, gs, energia. Entretanto, o desenvolvimento tecnolgico pode eliminar indivisibilidades como no caso das telecomunicaes, onde os cabos, ofertados geralmente por uma empresa estatal, foram substitudos pelos satlites, introduzindo competio no mercado. Claramente o setor odontolgicos no possui caractersticas de um monoplio natural, haja vista a quantidade de dentistas e operadoras atuantes no mercado. Enquanto o Mercado de Sade Suplementar (MSS), segmento mdico especificamente falando, compartilha de vrias caractersticas comuns a outros mercados, existem caractersticas econmicas particulares sua estrutura. Essas caractersticas incluem a dominante presena de incerteza nas relaes entre os agentes no MSS, desde a aleatoriedade associada ao estado de sade dos indivduos, at o entendimento da eficcia das diversas alternativas de tratamento, e a ampla diferena de conhecimento entre os mdicos e os pacientes. Na realidade, so eventos incertos que guiam o comportamento de indivduos nesse mercado. No caso da odontologia, o elemento da incerteza totalmente diferente da medicina. Em primeiro lugar, as doenas bucais

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resumem-se em duas basicamente: cries e doenas periodontais, e a incerteza presente nessas doenas desprezvel, tendo em vista que o comportamento do indivduo determina a probabilidade de aparecimento dessas doenas.

Adicionalmente presena de incerteza, a assimetria de informao tambm uma caracterstica presente nas relaes contratuais entre os agentes no mercado e ser analisada com maiores detalhes no Apndice Tcnico. Alguns autores argumentam a assimetria de informao como sendo uma falha do mercado, motivando portanto a presena da regulao. Quando dois indivduos negociam e um deles possui mais informao relevante sobre o negcio, ento, h assimetria de informao. Isto ocorre tanto no segmento mdico quanto no segmento odontolgico. Obviamente, uma parte da relao, seja o mdico ou o dentista, possui mais informao e conhecimento sobre o diagnstico e as possibilidades de tratamento que a outra (o beneficirio). A assimetria de informao tem sido vista como uma falha do mercado por causa de dois efeitos: a seleo adversa e o risco moral. O risco moral ocorre quando os contratos permitem a utilizao ilimitada, criando incentivos sobreutilizao dos servios pelos pacientes, pois nesse caso, o custo marginal do servio demandado zero. Na presena de um plano mdico ou odontolgico, o indivduo possui incentivo a utilizar mais do que utilizaria se tivesse de pagar a particulares. Diz-se ento que o consumo desses servios situa-se acima do nvel timo e que recursos so perdidos no processo.

Os incentivos sobreutilizao de servios de ateno sade esto presentes tambm na relao contratual entre a operadora e o provedor (prestador) de sade. Num sistema de reembolso, segundo o volume de procedimentos realizados, o problema de risco moral se apresenta quando os provedores tm incentivo a determinar maior demanda por servios de sade. O problema de risco moral existente nas relaes contratuais paciente-provedor e operadora-provedor determina maior volume de utilizao dos servios de sade. Essa sobreutilizao incorporada pela operadora no clculo dos gastos esperados determinando elevao nos preos dos planos e conseqentemente dos gastos totais com sade.

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O consumo individual de servios de sade apresenta duas caractersticas fundamentais: a incerteza e a distribuio no uniforme dos gastos ao longo do tempo. Por um lado, os indivduos no sabem quando iro ficar doentes, e por outro, o acesso a servios de sade determina, em geral, elevado volume de gastos. Na maior parte dos casos, as probabilidades individuais de estar doente so independentes, isto , o risco individual independente do risco agregado associado quela populao. A operadora calcula o risco mdio associado populao e financia o fluxo de gastos realizados atravs dos recursos auferidos com os indivduos que no esto utilizando os servios. Usualmente as operadoras determinam o preo em funo dos gastos esperados 26.A conseqncia desse sistema de tarifao que indivduos com maior risco iro pagar prmios mais elevados. Entre as classes de maior risco incluem-se a populao idosa e os indivduos com doenas crnicas.

Quando no existe possibilidade de discriminao dos indivduos segundo o risco de cada um, devido assimetria de informao entre a operadora e os indivduos, ento ocorre a seleo adversa. Essa impossibilidade implica a oferta de um contrato nico, cujo preo calculado em funo do risco mdio da populao. Esse tipo de contrato tem a capacidade de atrair apenas os indivduos de risco elevado. Para esses consumidores, o contrato vantajoso e para aqueles que possuem baixo risco, ele no interessante. Adicionalmente, a seleo adversa pode ser decorrncia de uma imposio legal (ampliao dos contratos) ou da existncia de assimetria de informao entre o paciente e a operadora.

No caso da odontologia, os contratos individuais possuem elevada seleo adversa, pois os consumidores so aqueles que efetivamente iro utilizar os servios. O elemento de incerteza no existe mais. Em contratos coletivos a operadora capaz de diluir o risco e implementar um programa de gerenciamento de riscos e custos mais eficaz.

Os critrios para clculo dos gastos futuros podem ser: faixa etria, histria de vida, hbitos de consumo, localizao geogrfica, estado de sade, entre outros.
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3.2 Interveno Direta: Oferta Pblica de Servios Odontolgicos

Como podemo s constatar, a interveno direta do Estado no setor odontolgico, atravs da produo de servios, motivada no por argumentos de falhas de mercado, mas por uma caracterstica de Estado de Bem Estar Social ( Welfare State). O Estado busca proteger a populao dos problemas associados doenas bucais por meio de programas especficos de tratamento atravs da exigncia legal de fluoretao das guas e dos cremes dentais e, mais recentemente, atravs da regulao do setor de planos odontolgicos. Cada uma dessas formas de interveno ser analisada mais adiante no trabalho.

3.2.1 A Ateno Pblica Sade Bucal no Brasil O objetivo deste e dos prximos subitens concernentes sade bucal pblica possuem carter meramente descritivo. No realizaremos anlise do setor pblico, uma vez que o objeto principal deste trabalho a oferta de servios de assistncia odontolgica por meio de operadoras de planos privados. Apenas inserimos a ateno pblica sade bucal a fim de contextualizar a ateno privada, especificamente o setor suplementar.

A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 198, determina que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;

II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (...)

Desta forma, a fim de dar cumprimento ao disposto no pargrafo anterior, o Ministrio da Sade, no mbito de sua competncia, editou leis referentes ao Sistema nico de Sade (SUS), bem como editou as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de

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Sade (NOB) em 1993 e 1996. Esses documentos tm como objetivo definir as estratgias para a operacionalizao do SUS, dentro do contexto de descentralizao e atendimento integral. De forma simples, a totalidade das aes e dos servios de ateno sade, incluindo a sade bucal, no mbito do SUS, devem ser organizadas de forma descentralizada, ou seja, por meio da municipalizao. Portanto, as aes de sade devem ser desenvolvidas pelos municpios e devem estar voltadas ao atendimento integral da sua populao. No obstante, esse conjunto de municpios integram uma rede hierarquizada e esto inseridos no SUS, com os estados e a Unio, que tambm possuem atribuies especficas no Sistema.

Hierarquizao significa a diviso das aes de sade conforme prioridades, para ofertar servios bsicos a todas as pessoas e servios complexos de modo seletivo. O setor est organizado em nveis, a partir das menores localidades e das periferias urbanas, at os principais centros populacionais, de maneira que as unidades de sade mantenham uma articulao permanente entre si.

A criao e o funcionamento desse sistema municipal possibilita uma grande responsabilizao dos municpios, no que se refere sade de todos os residentes em seu territrio, incluindo a sade bucal. No entanto, possibilita tambm um elevado risco de atomizao dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal possa vir a se desenvolver mais que outro.

Em funo da heterogeneidade existente nas regies brasileiras, as diversas unidades da federao encontram-se em momentos muito diferentes, no que diz respeito descentralizao e regionalizao das aes em sade. A realidade do poder pblico nos municpios brasileiros muito diferenciada, caracterizando diferentes modelos de organizao, de diversificao de atividades, de disponibilidade de recursos e de capacitao gerencial, o que, necessariamente, configura modelos distintos de gesto.

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O poder pblico estadual tem, ento, como uma de suas responsabilidades principais, organizar a relao entre os sistemas municipais, enquanto o federal, de organizar as relaes entre os sistemas estaduais. Entretanto, quando ou enquanto um municpio no assumir a gesto do sistema municipal, o estado que responde, provisoriamente, pela gesto de um conjunto de servios capaz de dar ateno integral quela populao que necessita de um sistema que lhe seja prprio.

O Ministrio da Sade, com o objetivo de consolidar a regionalizao das aes de sade, entendendo que essa a melhor forma de assegurar os princpios de universalidade, equidade no acesso e integralidade da ateno, publicou a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), em 29 de janeiro de 2001. Esse documento objetiva a apresentao de diretrizes para o avano do processo de descentralizao da sade, baseadas na estratgia de regionalizao, visando garantir o acesso a todas as pessoas. Nesse documento, no Captulo sobre Regionalizao, foi estabelecida a instituio da gesto plena da ateno bsica ampliada, definindo como reas de atuao estratgicas mnimas para habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada: o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. O modelo de assistncia odontolgica pblica vigente no Brasil caracteriza-se pela limitada capacidade de resposta s necessidades da populao. Tal fato pode ser demonstrado conforme os resultados dos Levantamentos Epidemiolgicos de Sade Bucal realizados em 1986 e 1996 e os dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios (PNAD/IBGE) de 1998. Os resultados dessta ltima estimaram que 29,6 milhes de pessoas nunca consultaram um dentista. Dentre essas, 32% so residentes em rea rural. Constatou-se, igualmente, que a porcentagem dos que nunca foram ao dentista nove vezes superior para as pessoas com renda de at um salrio mnimo, quando comparadas s que recebem mais de 20 salrios mnimos. Ou seja, a poltica de sade bucal exercida pelo setor pblico no est alcanando a populao que necessita de assistncia e a desigualdade na renda reflete a desigualdade em sade bucal.

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Tabela 7 Situao da Populao em Relao Assistncia Bucal

Fonte: PNAD/IBGE 1998

Em 1986, o Ministrio da Sade realizou o primeiro Levantamento Epidemiolgico de mbito nacional na rea de Sade Bucal, no qual foram levantados dados referentes crie dental, doena periodontal e necessidade de prteses. Tal estudo mostrava que a criana brasileira aos 12 anos apresentava, em mdia, de 6 a 7 dentes permanentes cariados, extrados ou restaurados (obturados), ou seja, o ndice CPO-D era igual a 6,65. Para se ter uma idia do que isto significa, conforme dito anteriormente, o parmetro considerado aceitvel pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para o ano 2000 de no mximo 3 dentes afetados pela crie para essa mesma faixa etria. Isto colocou o Brasil em uma posio bastante desfavorvel no quadro mundial de sade bucal. 79

Em 1996, o Ministrio da Sade realizou um novo levantamento, buscando verificar as alteraes ocorridas no perfil da populao brasileira. A rea Tcnica de Sade Bucal, do referido ministrio, trabalhou pesquisando somente a crie dental em crianas de 6 a 12 anos, de escolas pblicas e privadas, das 27 capitais e do Distrito Federal, objetivando um referencial para o desenvolvimento das aes preventivas do Sistema nico de Sade (SUS). Observou-se que aquele ndice de ataque por crie (CPO-D) aos 12 anos obtido em 1986 foi para 3,1, uma reduo da ordem de 53,98%, uma melhora significativa. Resta ainda entender o motivo de os servios odontolgicos e dos servios mdicos serem providos de forma to diferenciada no setor pblico. Segundo o texto Por um Caminho Sustentvel para a Universalizao da Ateno Bsica Sade Bucal da Famlia com Equidade e Integralidade27, as razes seriam polticas, uma vez que as prefeituras apenas oferecem a Odontologia na base da distribuio de fichas em policlnicas nas quais os procedimentos realizados costumam ser de baixa resolutividade e baixa cobertura. E, em perodo eleitoral, os candidatos entendem que melhor sustentar a abertura de novas policlnicas mdicas. Isto porque, ainda segundo o texto divulgado pelo Plo Virtual de Sade Bucal da Universidade de Braslia (UnB), os prefeitos costumam dizer que a Odontologia est para a Medicina, assim como, no Saneamento, a gua est para o esgoto: gasta muito e aparece pouco. Desta forma, na presena de escassez de recursos financeiros ou na suspenso dos incentivos federais, normalmente as prefeituras tendem a desativar a assistncia odontolgica. Por outro lado, as doenas bucais so consideradas no comunicveis, ou seja, no so capazes de provocar epidemias, mesmo sendo a doena crie infecto-contagiosa. Esta poderia ser outra explicao para o fato de o Estado investir mais recursos na cobertura mdica que na odontolgica, ou seja, as externalidades negativas na odontologia so significativamente menores que na medicina. De acordo com o Relatrio Final da II Conferncia Nacional de Sade Bucal de 1993, os fatores abaixo foram apontados como os que dificultam a efetiva implantao do SUS e da plena incorporao da ateno sade bucal na municipalizao, dentre outros:

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www.saudebucalcoletiva.unb.br

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a queda do poder aquisitivo da populao, o desemprego, os baixos salrios, as desigualdades sociais, que aumentaram cada vez mais a demanda de atendimento nos servios pblicos, provocando um desajuste entre as necessidades da populao e a oferta de servios; a desarticulao entre os trs nveis de governo e a indefinio do modelo de ateno que contemple os princpios que norteiam o SUS; a falta de vontade poltica dos gestores para discutir os problemas de sade e sade bucal com a populao; o desinteresse pela descentralizao, favorecendo a comercializao de planos de sade elaborados com interesse de lucro e sem qualquer relao com a realidade epidemiolgica dos municpios; o desconhecimento, por parte da maioria dos gestores municipais, da prtica odontolgica coletiva, da necessidade de priorizar investimentos em sade bucal e da necessidade de superar o monoplio do conhecimento pelos profissionais do setor e dentre estes a formao de elites especializadas descompromissadas com o processo de construo de uma prtica odontolgica mais adequada, socialmente justa e dentro dos princpios do SUS. No momento, est tramitando no Senado Federal o projeto de lei n. 3077/00 que dispe sobre a obrigatoriedade do atendimento odontolgico pela rede de unidades integrantes do Sistema nico de Sade - SUS, apresentado pelo Deputado Federal Ricardo Ferrao (PPS-ES), j aprovado na Cmara dos Deputados com parecer favorvel do relator Tio Viana (PT-AC).28 3.2.2 A Insero da Sade Bucal no Programa Sade da Famlia O Programa Sade da Famlia (PSF) do Ministrio da Sade envolve um conjunto de aes individuais e coletivas que possibilitam o reordenamento dos demais nveis de ateno do sistema local de sade.

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Fonte: Conselho Federal de Odontologia CFO.

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Conforme a Portaria n. 267, de 06 de maro de 2001, do Ministrio da Sade, que reorganiza as aes de sade bucal na ateno bsica, a necessidade de melhorar os ndices epidemiolgicos de sade bucal e de ampliar o acesso da populao brasileira s aes a ela relacionadas, impulsionou a deciso de reorientar as prticas de interveno neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua incluso na estratgia de sade da famlia. A incluso dos profissionais de sade bucal nas equipes de sade da famlia ocorreu mediante a criao da Equipe de Sade Bucal (ESB), que se subdivide em duas modalidades. A modalidade I compreende um cirurgio dentista e um atendente de consultrio dentrio. J a modalidade II conta com um tcnico de higiene dental, alm dos profissionais que compe a modalidade I.

3.2.2.1 Financiamento da Sade Bucal no PSF A transferncia de recursos federais aos estados e municpios que compem o financiamento tripartite das aes de sade bucal na ateno bsica, vem se efetivando por meio do Piso de Ateno Bsica PAB. A induo do processo de reorganizao destas aes, por meio do PSF, est baseada no incentivo financeiro especfico criado pela Portaria n. 1444, de 28 de dezembro de 2000, do Ministrio da Sade. Os municpios que se qualificarem para essas aes recebero um incentivo financeiro anual, por equipe implantada, transferido do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal ou Estadual de Sade, em parcelas mensais, correspondente a 1/12 do total, de acordo com a modalidade de incluso (ver portaria). Ser transferido um incentivo adicional, em parcela nica, para a aquisio de instrumentais e equipamentos odontolgicos.

3.2.3 A Ateno Bsica em Sade Bucal Define-se ateno bsica em sade bucal como o conjunto de aes orientadas para a identificao, preveno e soluo dos principais problemas da populao afetada, a qual se produz como fruto da participao consciente e organizada da comunidade e de sua cooperao com as instituies de sade.

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Na prtica, o sistema busca organizar-se para alcanar:

alcanar uma ampla cobertura das crianas de seis a doze anos de idade; prevenir as doenas bucais, com nfase na crie dental em toda a populao a partir
do nascimento;

enfatizar aes de educao para a sade bucal, em todos os nveis; prestar cuidados essenciais nas comunidades; prestar ateno especializada a casos encaminhados pela rede bsica de sade
bucal;

expandir gradativamente a prestao de servios resolutivos aos grupos em segundo

e terceiro graus de prioridade: 13 a 19 anos e de dois a cinco anos de idade.

3.2.3.1 Prioridades As prioridades foram definidas segundo grupos populacionais, tipos de servios, danos, recursos humanos, modalidades de organizao e financiamento do setor. Sob o enfoque epidemiolgico, h quatro agrupamentos etrios populacionais: I. De 06 (seis) a 12 (doze) anos; II. De 13 (treze) a 19 (dezenove) anos; III. De 02 (dois) a 05 (cinco) anos; IV. Adultos.

A nfase dada s crianas em idade de escolarizao primria ocorreu devido s caractersticas da crie dental (ataque predominantemente logo aps a erupo dentria), ao nascimento dos dentes permanentes, eficcia de medidas educativas e preventivas tpicas nesta fase e s facilidades de atendimento proporcionadas pela escola.

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O grupo de adolescentes constitui uma seqncia natural de evoluo dos problemas bucais, principalmente em relao crie e s doenas periodontais, seguindo-se a ateno aos dentes decduos (temporrios) no grupo de dois a cinco anos de idade. Quanto condio econmica, a prioridade em sade pblica recai sobre aqueles que no podem custear os servios de que necessitam, dada a estrutura predominantemente privada da profisso odontolgica, sendo responsabilidade mnima do setor pblico a prestao de cuidados essenciais a essas pessoas.

3.2.3.2 Cobertura O tipo de servio odontolgico oferecido pelo setor pblico respeita uma certa hierarquizao em funo da complexidade do procedimento. Os servios emergenciais precedem os demais, devendo ser acessveis a todos. Como segunda prioridade, colocam-se em um mesmo plano as aes preventivas e de educao em sade bucal, igualmente universais. Em terceiro lugar esto os servios recuperadores bsicos, interpretados como ateno crie dental e doena periodontal, principalmente ao grupo de seis a doze anos de idade. Como quarta escala, situam-se as chamadas especialidades bsicas ateno endodntica e periodntica, prottica, cirrgica e ortodntica que devem tornar-se acessveis aos grupos prioritrios (I e II), aos quais est garantido o atendimento de suas necessidades mais importantes sob os enfoques clnico e social. Na quinta posio esto os servios especializados de maior complexidade.

3.3 Interveno Indireta via Regulao

A questo central na regulao de mercados est no desenho de mecanismos que os reguladores possam aplicar de forma a induzir as firmas a alcanarem resultados timos. Inicialmente esse resultado timo deve ser caracterizado como, por exemplo, a igualdade entre preo e custo marginal, no caso de uma concorrncia perfeita. Essa identificao no trivial, pois a firma pode estar igualando preo ao custo marginal e, ainda assim, estar incorrendo em prejuzo, basta o preo estar situado entre o custo mdio e o custo varivel.

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Uma vez caracterizado o resultado definido pelo regulador como socialmente eficiente, a tarefa do regulador consiste em criar incentivos para que a firma regulada atue de forma que o resultado seja alcanado. Todavia, um mecanismo regulatrio eficiente deveria estabelecer uma condio na qual o resultado objetivado coincida com o processo de maximizao de lucro da firma regulada. Quando a firma regulada tem mais informaes do que o regulador no que diz respeito as variveis exgenas, diz-se que existe seleo adversa. O regulador no capaz de identificar acuradamente o tipo da firma regulada, isto , se a firma regulada do tipo eficiente ou do tipo ineficiente, entendendo por firma eficiente aquela cujo custo intrnseco baixo. Por exemplo, a agncia que regula o setor de telecomunicaes no Brasil, a ANATEL, deve ter piores informaes com respeito a previses de custo do setor que as empresas que operam no setor como Intelig, Telemar e Embratel. A presena de seleo adversa permite que a firma regulada extraia renda econmica da interao com o regulador mesmo sem possuir poder de barganha. Basta que a empresa seja do tipo ineficiente e seja recompensada pelo regulador como uma firma eficiente. Para que o regulador consiga implementar sua poltica, ele dever enfrentar pelo menos trs tipos de restries: as de informao, as de transao e as restries administrativas. As restries transacionais dizem respeito aos custos de transao necessrios para a confeco e a fiscalizao dos contratos entre regulador e regulado. Um contrato perfeito ou completo quando todas as contingncias possveis esto previstas e formalizadas em instrumento legal. Os custos de transao para a efetivao dessas previses contratuais so to mais proibitivos quanto maior for a varincia de comportamento da indstria. Por esta razo, contratos realizados para um menor perodo de tempo, e em indstrias mais tradicionais, devem ser mais completos que os contratos de longo-prazo e em indstrias de alta tecnologia. As restries administrativas limitam o campo da regulao por leis, regulamentos, cdigos etc. Isso implica que o escopo da regulao deve estar restrito indstria regulada. Por exemplo, a Agncia Nacional de Sade Suplementar deve se ater na regulao das operadoras de sade suplementar, no tendo condio de implementar

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medidas na rea de medicamentos ou mesmo na rea de meio ambiente, mesmo tendo conhecimento da interligao entre estes. Adicionalmente, os instrumentos de regulao tambm so restritos regulao dos preos, controle de entradas, regras de solvncia e parmetros de qualidade e eficincia.

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4. A OFERTA PRIVADA
No Brasil, a esfera privada sempre foi a esfera de excelncia para o desenvolvimento das prticas profissionais odontolgicas, ou seja, a odontologia uma profisso que normalmente exercida em consultrios particulares. Parte disso pode ser explicado pelo fato de os prprios professores nos cursos de odontologia orientarem os estudantes como sendo essa a melhor forma de se tornar um profissional bem sucedido. Ainda no h, nas faculdades e universidades, incentivos para investimentos em uma odontologia social, voltada para a insero desta prtica no setor pblico. Foram criadas dezenas de cursos de Odontologia, nas mais distintas modalidades de ensino superior. O grande nmero de cursos de Odontologia tornou o Brasil lder em termos de escolas e de cirurgies-dentistas, conforme visto anteriormente. Essa exploso na oferta de cursos ocorreu devido a vrios fatores. Em primeiro lugar, havia uma procura por esses servios principalmente em funo da crie, enquanto fenmeno social. No havia uma organizao pblica da oferta de assistncia sade bucal, e a preocupao com a preveno era incipiente. Essa doena sempre foi objeto fundamental para a organizao da formao e das prticas na maior parte dos atos odontolgicos. A profisso proporcionava uma boa remunerao aos profissionais. A expectativa de lucro incentivava a formao de novos dentistas, aumentando a concorrncia no mercado. Havia espao para a proliferao de consultrios particulares e as pessoas que optavam por esta profisso, normalmente alcanavam um status social de classe mdia alta. Quanto mais bem sucedidos se apresentavam os profissionais de odontologia, mais e mais pessoas vislumbravam um futuro seguro caso ingressassem na mesma carreira. Segundo Zanetti29, at os anos 80, existia um equilbrio entre a oferta e a procura por assistncia bucal na esfera privada, mesmo esse servio concorrendo com os demais bens e servios disponveis no mercado. No entanto, a partir do incio dos anos 80, dois fenmenos ocorreram. Em primeiro lugar, a conduo poltica e econmica do pas acabou com o chamado milagre econmico, mergulhando a economia brasileira em incertezas. Neste ensejo, ocorreu uma reduo do poder de compra da classe mdia

A Crise da odontologia Brasileira: as mudanas estruturais do mercado de servios e o esgotamento do modo de regulao curativo de massa.
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brasileira e os recursos se tornaram escassos. Com pouco dinheiro, o consumidor comeou a optar por adiar sua ida ao dentista. Por outro lado, principalmente aps 1984, iniciou-se uma era de crescimento das aes e medidas de promoo de preveno em sade bucal, tanto no setor pblico, quanto no privado. Os dois grandes marcos iniciais desse processo foram: (i) a expanso da cobertura por meio da fluoretao das guas de abastecimento pblico; e (ii) a fluoretao de todos os dentifrcios comercializados no pas. A presena crescente do flor no cotidiano da populao brasileira modificou os nveis de incidncia e prevalncia de crie. A constatao desse fato ocorre quando, nos ltimos 10 anos, o ndice CPOD no Brasil reduziu de 6,65 para 3,1. A partir da, comeou um desequilbrio na relao de oferta e de procura por servios odontolgicos. A procura diminuiu e a oferta continuou aumentando. Atualmente, no Brasil, 12000 cirurgies-dentistas so inseridos no mercado anualmente, enquanto a parcela da populao brasileira capaz de consumir servios odontolgicos somente aquela que possui maior poder de compra. De acordo com dados do IBGE, a classe de renda que mais consome servios odontolgicos aquela que recebe mais de 9 salrios mnimos. Entretanto, essa a classe onde se encontra cerca de apenas 5% da populao. Grfico 6 - Distribuio das pessoas ocupadas por classe de rendimento no trabalho principal 1999

Fonte: IBGE

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A conseqncia do excesso de oferta foi o surgimento de novas formas de prestao de servios por parte dos cirurgies-dentistas, bem como da prtica da induo de demanda, conforme discorrido anteriormente. Atualmente, o objetivo do dentista recm formado continua sendo montar seu consultrio particular, no entanto, na maioria das vezes, isso demora a acontecer e, s vezes, nem acontece, em funo do custo. Quando o profissional entra no mercado de trabalho, ele procura novas formas para organizar a oferta de seus servios. A forma mais comum encontrada atualmente so as clnicas odontolgicas, que geralmente atendem a maioria dos tipos de especialidades, nas quais os dentistas so remunerados por um percentual sobre o valor dos procedimentos realizados. Esse percentual tem girado em torno de 30%. Normalmente os profissionais que trabalham nestas clnicas so recm-formados e os dirigentes destas clnicas no so cirurgiesdentistas. A vantagem desse tipo de organizao que o dentista no trabalha mais sozinho. Ele passa a contar com a companhia de outros profissionais para trocar informaes e experincias a respeito de casos clnicos. Isso no acontece quando o profissional trabalha sozinho em seu consultrio. Uma das desvantagens est na forma de remunerao. O profissional possui incentivo para acelerar os tratamentos e induzir os pacientes a realizarem tratamentos desnecessrios, uma vez que o profissional recebe apenas, em mdia, 30% do valor dos tratamentos que realiza. Outra desvantagem que essas clnicas tendem a valorizar a quantidade em detrimento da qualidade, uma vez que o dono da Clnica fica com 70% do valor dos tratamentos realizados e o responsvel pela aquisio de materiais e equipamentos e pela manuteno destes ltimos. Sem contar que a responsabilidade pelo tratamento da clnica e no dos profissionais que l trabalham. Aps passar um tempo trabalhando em clnicas odontolgicas, os profissionais tendem a se juntar a outros profissionais e abrir suas prprias clnicas. Neste momento eles passam a investir na aquisio de materiais e equipamentos, em tecnologia, em cursos de especializao e a primar pela qualidade dos seus tratamentos, pois, a partir de ento, os pacientes so de responsabilidade desses profissionais. Uma das vantagens desse tipo de organizao poder ratear os custos entre os dentistas proprietrios da clnica. Quando o profissional opta por trabalhar em um consultrio particular, ele tem que

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considerar o investimento na montagem do consultrio, adquirindo materiais e equipamentos. Esses ltimos podem ser adquiridos de segunda mo, o que torna o custo da montagem do consultrio menor. O dentista pode trabalhar como clnico geral, estando apto a desenvolver quase todas as especialidades, ou pode investir em um curso de especializao. Nessa forma de organizao da oferta, o profissional fica livre para cobrar a quantia que achar justa pelos procedimentos realizados. Normalmente o dentista observa o paciente durante a consulta na qual realizado o oramento para tentar perceber qual o nvel scio-econmico do paciente e, portanto, qual o valor mximo que poder ser cobrado por procedimento. Na verdade, o dentista est tentando extrair o excedente do consumidor. A desvantagem de trabalhar em um consultrio particular o fato de o profissional estar sempre sozinho, no podendo, por exemplo, discutir qual a melhor forma de tratamento para um caso clnico. Antigamente havia demanda suficiente para garantir ao profissional em um consultrio particular uma renda satisfatria ao final de cada ms, para que ele pudesse desfrutar de uma vida confortvel. No entanto, atualmente isso no est mais ocorrendo devido alta concorrncia entre dentistas e baixa renda da populao. A soluo encontrada, portanto, foi o convnio e o credenciamento junto a operadoras de planos odontolgicos. Essas operadoras normalmente remuneram o profissional com valores abaixo daqueles praticados nos consultrios particulares, entretanto, tentam assegurar um fluxo de pacientes maior do que nos consultrios particulares. A forma na qual a oferta de assistncia sade bucal por meio de operadoras de planos odontolgicos est organizada no Brasil ser objeto de estudo adiante. Existem no Brasil, segundo dados do CFO, 10.209 Clnicas Dentrias, organizadas das mais variadas formas:

Clnicas informais Normalmente consultrios de dentistas que assalariam ou

sublocam outros dentistas, mas no constituem uma pessoa jurdica;

Clnicas sem especialidades Conhecidas como clnicas informais; Clnicas gerais de especialidades Oferecem vrios tipos de especialidades reunindo
vrios dentistas especialistas;

Clnicas de referncia em especialidade Oferecem apenas uma especialidade

reunindo vrios dentistas de uma mesma especialidade ou no;

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Clnicas institucionais Com pessoa jurdica reconhecida, instaladas em instituio

privada ou pblica no governamental. A maior concentrao dessas clnicas se encontra em So Paulo (3995), Rio de Janeiro (1315), Rio Grande do Sul (973), Minas Gerais (760) e Distrito Federal (749).30 Na odontologia, diferentemente da medicina, existem apenas 17 especialidades, sendo que Odontologia do Trabalho, Odontogeriatria e Disfuno Tmporo-Mandibular e Dor Orofacial so especialidades recm aprovadas. No quadro abaixo podemos observar que as especialidades que mais atraem os profissionais so Endodontia, Odontopediatria e Ortodontia. Tal fato pode ser explicado por serem estas especialidades as que possuem procedimentos com valor mais elevado, que do maior retorno ao dentista. Tabela 8 As Especialidades em Odontologia

Fonte: CFO (2002)

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CFO (2000).

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Nem todos os cirurgies-dentistas chegam a se especializar em alguma das reas acima. Alguns preferem atuar como clnicos gerais. Isso acontece, geralmente, por que os cursos de especializao so caros e, s vezes, exigem que o profissional tenha de se deslocar de sua cidade para uma outra, tendo que arcar com custos de passagens, estadia, alimentao e etc. Do total de 171.557 dentistas em exerccio no mercado brasileiro, apenas 31.007 possuem algum tipo de especialidade, ou seja, algo em torno de 18%. No entanto, h que se levar em conta que alguns profissionais possuem mais de uma especialidade.

4.1 O Mercado de Operadoras de Planos Odontolgicos

Diante do aumento da concorrncia entre os profissionais de odontologia, eles passaram a procurar alternativas para ofertarem seus servios. O objetivo do dentista tanto a diferenciao perante a concorrncia, quanto a garantia de uma renda suficiente ao final de cada ms. Conforme dito anteriormente, uma das alternativas o credenciamento junto a operadoras de planos odontolgicos. Atualmente, existem algumas opes para o profissional que decide ofertar seus servios por meio de uma operadora de planos odontolgicos. Ele pode optar entre uma odontologia de grupo, uma cooperativa odontolgica, uma autogesto, uma administradora de servios, ou uma operadora de plano mdico que tambm oferte o produto odontolgico, bem como uma seguradora. Alm de poder fazer a opo de se tornar parte da rede credenciada ou da rede prpria de uma operadora. Cabe ressaltar que a nomenclatura apresentada acima para as operadoras de planos odontolgicos foi definida pela ANS, na Resoluo de Diretoria Colegiada RDC de n. 39, de 30 de outubro de 2000, que dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. As exigncias de cada segmento para a contratao, o credenciamento ou a cooperao de um cirurgio-dentista so semelhantes. Geralmente no so admitidos recm formados. Costuma-se dar preferncia a profissionais com no mnimo dois anos de graduao, sendo que existem operadoras que s admitem profissionais com alguma

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especialidade. Alm da anlise curricular, realizada uma avaliao das instalaes dos consultrios dos dentistas candidatos, levando em considerao desde os equipamentos, at as condies de higienizao e a sala de espera. Essa avaliao pode ser feita in loco (uma equipe da operadora viaja o pas visitando os consultrios dos candidatos), bem como por meio de fotografias enviadas pelo profissional. Outro aspecto relevante para a aceitao ou no de um profissional por uma operadora exclusivamente odontolgica a regio de atuao do profissional, ou seja, a rea ou bairro no qual ele possui seu consultrio. Conforme a demanda aumenta, s vezes torna-se necessrio admitir mais profissionais em uma determinada regio, com o objetivo de prevenir a formao de filas de espera nos consultrios em determinadas regies e, desta forma, procurar manter a qualidade do atendimento. Com o advento da Lei n. 9656, de 03 de junho de 1998 e com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), por meio da Lei n. 9961 de 28 de janeiro de 2000, as operadoras de planos mdico-hospitalares e as exclusivamente odontolgicas passaram a ser reguladas e monitoradas. Atualmente existem regras para a constituio dessas empresas, bem como para os produtos que elas oferecem no mercado, ou seja, para os planos que elas vendem. A ANS classificou e segmentou as empresas que se encontravam no mercado quando da sua criao. Essas definies encontram-se na Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) de n. 39, de 30 de outubro de 2000, que dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. Desta forma, hoje no mercado encontramos as seguintes operadoras: Medicina de Grupo, Cooperativas Mdicas, Odontologias de Grupo, Cooperativas Odontolgicas, Administradoras, Autogestes e Filantropias. Alm dessas, ainda existem as Seguradoras Especializadas em Sade. Ainda segundo a Resoluo supracitada, as empresas que operam exclusivamente planos odontolgicos segmentam-se da seguinte forma: I Segmento prprio - SP: as que despendem, em sua rede prpria, mais 30% (trinta

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por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos; II Segmento misto - SM: as que despendem, em sua rede prpria, entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos; III Segmento tercirio - ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 10% (dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos. Ou seja, tal segmentao depende do quanto a operadora despende com sua rede prpria, sendo que rede prpria para este fim so considerados os dentistas contratados pela empresa, isto , que recebem salrio fixo das operadoras. O organograma abaixo resume o conceito de segmentao do mercado adotado pela ANS. Organograma 2 A Segmentao do Mercado de Sade Suplementar

Para que estas empresas se constituam como operadoras de planos odontolgicos,

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devem atender a algumas exigncias do rgo regulador. Em primeiro lugar, devem possuir registro provisrio de funcionamento junto ANS, atendendo a requisitos dispostos na RDC de n. 05, de 18 de fevereiro de 2000. Alm desses, devem atender aos requisitos constantes na RDC de n. 77, de 17 de julho de 2001, que dispe sobre os critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas Operadoras de Planos de Assistncia Sade. No obstante, existem outras exigncias quanto ao produto oferecido, ao envio de cadastro de beneficirios e ao recolhimento de Taxa de Sade Suplementar, dentre outros, que no sero objeto deste trabalho. Adicionalmente, as operadoras devem enviar trimestralmente informaes econmicofinanceiras ANS por meio do Documento de Informaes Peridicas DIOPS, institudo pela RE de n. 01, da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras DIOPE, de 16 de janeiro de 2001. Com a edio da RDC n. 77, foram estabelecidos critrios para operao a serem observados pelas operadoras. Segundo esta Resoluo, as Operadoras devem constituir Capital Mnimo ou Proviso para a Operao, Proviso de Risco, Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados e Margem de Solvncia. As operadoras com fins lucrativos constituem Capital Mnimo e as operadoras sem fins lucrativos constituem Proviso para Operao. Para tanto devem calcular o valor mnimo a ser constitudo a partir da multiplicao de um fator varivel K pelo capital base de R$ 3.100.000 (trs milhes e cem mil reais). Este fator varivel K consta na Tabela A do Anexo I da RDC n. 77 e leva em considerao a segmentao da operadora, conforme definido na RDC n. 39, j mencionada, e a regio de atuao da operadora. A regio de atuao aquela onde a operadora vende seus planos, e no aquela onde possui beneficirios31. Apresentaremos simulaes especficas para os segmentos de Odontologia de Grupo e Cooperativas Odontolgicas oportunamente. Como o prprio nome sugere, esse seria um capital mnimo para incio das operaes no mercado de sade suplementar. A Proviso de Risco tem o objetivo de servir como um montante a ser constitudo para
31

Ver RDC n. 77 em anexo.

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garantir as obrigaes contratuais das operadoras. O clculo para esta proviso tambm se encontra detalhado na RDC n. 77 e sero apresentadas simulaes para os segmentos que sero estudados. Para a constituio desta garantia as operadoras podem utilizar o valor dos seus investimentos permanentes em rede prpria (at o limite de 90% das provises) e tambm o valor de seus investimentos em imveis que no sejam rede prpria hospitalar ou odontolgica (at o limite de 30% das provises). Cabe ressaltar que no caso de operadoras exclusivamente odontolgicas, rede prpria diz respeito a clnicas odontolgicas prprias. Independentemente da constituio das garantias supracitadas, as operadoras devero possuir ndice de Giro de Operao (IGO) igual ou superior a 1. Esse ndice aferido trimestralmente e tem por objetivo averiguar o equilbrio entre a liquidez da operadora e sua estrutura de custos. Cabe ressaltar que as operadoras que apresentarem IGO inferior a 1 devero apresentar ANS, mediante solicitao do rgo, Plano de Recuperao para a operadora. Ser definido mais adiante em que consiste este Plano de Recuperao. Mensalmente as operadoras devero constituir Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados. Esses eventos so aqueles tratamentos (internaes e etc) que j foram realizados, mas que ainda no so de conhecimento das operadoras. uma proviso tcnica, estimada atuarialmente, a partir do histrico de eventos indenizados das operadoras ao longo do tempo. As operadoras que se enquadram no segmento Tercirio 32 devem constituir Margem de Solvncia. Essa garantia uma reserva suplementar s provises tcnicas com a finalidade de suportar oscilaes que possam ocorrer na operao dos planos. Seu clculo tambm se encontra definido na RDC n. 77. A ANS, antes de editar estas normas, realizou Cmaras Tcnicas, com a participao de representantes do mercado de sade suplementar, dos hospitais e dos consumidores,

No caso das exclusivamente odontolgicas, so aquelas que despendem menos de 10% dos seus custos assistenciais com gastos em assistncia odontolgica em sua rede prpria, conforme definido na RDC n. 39.
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com o objetivo de validar tais normas junto ao mercado. Desta forma, foram negociados prazos e isenes para as operadoras que j se encontravam ativas no mercado. Elas esto isentas da constituio da Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados e da Margem de Solvncia. Igualmente possuem prazo diludo para a constituio do Capital Mnimo ou da Proviso para Operao, conforme o caso, em seis anos em conformidade com critrios estabelecidos na RDC n. 77, conforme grfico a seguir. As operadoras que entraram (ou entrem) com pedido de registro aps o incio da vigncia desta resoluo tiveram (ou tero) que constituir todas as provises de uma s vez. Grfico 7 Prazo para a Constituio das Garantias Financeiras

Alm da norma de Garantias Financeiras, a ANS editou um Plano de Contas Padro, a ser utilizado por todas as operadoras do mercado de sade suplementar. A inteno era uniformizar a contabilidade das operadoras, padronizando a nomenclatura das contas relevantes do setor. Esse Plano de Contas foi editado por meio da RDC de n. 38, de 27 de outubro de 2000. Outro ponto relevante a ser destacado, que as operadoras do mercado de sade suplementar esto sujeitas interveno da ANS. O primeiro instrumento que a Agncia dispe o Plano de Recuperao, contemplado na RDC de n. 22, de 30 de maio de 2000, que cria este instrumento para acompanhamento econmico-financeiro das Operadoras. Ele ser solicitado pela ANS sempre que forem detectados indcios de problemas econmico-financeiros nas operadoras. O Plano de Recuperao dever

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conter prazos e metas definidas, indicaes precisas sobre os procedimentos a serem adotados para a recuperao das operadoras. Durante a execuo do Plano de Recuperao, as operadoras ficam obrigadas a enviar mensalmente ANS, balancetes analticos, demonstrao de resultados e relatrios, para acompanhamento, conforme modelos definidos na mesma Resoluo. Outro instrumento que a ANS possui est definido na RDC de n. 40, de 12 de dezembro de 2000, que dispe sobre os regimes de Direo Fiscal e de Direo Tcnica das operadoras. O regime de Direo Fiscal poder ser instaurado sempre que se verificar a insuficincia nas garantias do equilbrio financeiro ou anormalidades econmicofinanceiras graves nas operadoras. O regime de Direo Tcnica poder ser instaurado sempre que ocorrerem anormalidades administrativas graves em qualquer operadora, que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade. Durante esses regimes especiais a ANS nomear Diretores Fiscais ou Tcnicos, conforme o caso 33, que iro, dentre outras funes, orientar, coordenar e supervisionar os servios da operadora, baixando instrues diretas a seus administradores e empregados. O Diretor Fiscal, dentre outras atribuies, pode determinar a execuo de medidas que possam sanar as irregularidades verificadas na gesto econmico-financeira da operadora, enquanto o Diretor Fiscal, dentre outras competncias, pode determinar a execuo de medidas que possam restabelecer a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, da operadora. Por fim, caso nenhum dos instrumentos anteriores tenham conseguido reequilibrar a operadora, a ANS conta com o instrumento de Liquidao Extrajudicial, estabelecido pela RDC de n. 47, de 03 de janeiro de 2001. Esse instrumento utilizado no caso de a operadora apresentar insolvncia econmico-financeira; no alcanar o objetivo de saneamento da insuficincia nas garantias do equilbrio financeiro ou das anormalidades econmico-financeiras graves proposto pelo regime de direo fiscal; ou no alcanar o objetivo de saneamento das anormalidades administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, proposto pelo regime de direo tcnica.
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Vale ressaltar que os dois regimes podem ser instaurados juntos em uma mesma operadora.

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Ressalvamos novamente que as operadoras do setor esto sujeitas ao cumprimento de outros normativos, igualmente relevantes, editados pela ANS. No entanto, por tratarem de assuntos que fogem ao escopo deste trabalho, no sero contempladas neste momento. A seguir apresentaremos maiores detalhamentos referentes s operadoras exclusivamente odontolgicas.

4.1.1 Odontologias de Grupo De acordo com a definio estabelecida na RDC n. 39, Odontologia de Grupo toda e qualquer empresa ou entidade que opere exclusivamente planos odontolgicos, desde que no seja uma cooperativa odontolgica (estas sero definidas adiante). Ou seja, so pessoas jurdicas de direito privado, com ou sem fins lucrativos. Conforme descrito no item anterior, para que essas empresas operem legalmente no mercado, devem cumprir regras estabelecidas pela ANS. A primeira delas solicitar o registro provisrio junto Agncia, atendendo a todos os requisitos estabelecidos na legislao vigente.

Dentre outros, a operadora deve constituir as garantias financeiras determinadas na RDC n. 77. No caso das Odontologias de Grupo, as principais garantias so as seguintes:

1) Capital Mnimo ou Proviso para Operao (se no lucrativas): - O exemplo que ser apresentado, refere-se a uma operadora de Odontologia de Grupo, do segmento prprio (SOP), que atua na regio 5, ou seja, em um grupo de municpios, excetuando-se os municpios de So Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo Horizonte, de Porto Alegre e de Curitiba34. Ou seja, a operadora comercializa seus planos em um grupo de municpios, que no estes mencionados. A seguir apresentaremos quadro explicativo.

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A definiocompleta das Regies de Atuao de nmero 1 a 5 constam da RDC n. 77, no Anexo I.

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Tabela 9 - Exemplo da Tabela A Valor do Fator K

- Logo, para uma operadora do segmento Odontologia de Grupo - SOP, que atue na Regio 5, o valor do Capital Mnimo ser: CM = 0,0023 x 3.100.000 = R$ 7.130,00 - De acordo com as regras de transio, se a operadora j atuava antes da publicao da RDC 77, para Julho de 2002 s precisar constituir 15% do montante calculado anteriormente, ou seja: R$ 1.069,5035. 2) Proviso de Risco PR: A PR dever ser o mximo entre os valores abaixo:

PR = 50% das Contraprestaes Emitidas Lquidas na modalidade de pr-pagamento e PR = Y (x) mdia dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de pr-pagamento
dos ltimos 12 meses (Y ser obtido na Tabela B do Anexo I da RDC n. 77). A seguir apresentaremos exemplo de clculo utilizando a mesma segmentao e regio de atuao anterior.

Os critrios para a diluio da constituio do Capital Mnimo ou Proviso para Operao encontramse definidos na RDC n. 77, em anexo.
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Tabela 10 - Exemplo da Tabela B Valor do Fator Y

Para a operadora do exemplo anterior, teramos o Y de 67,06%. Supondo que essa operadora possui contraprestaes lquidas emitidas na modalidade de pr-pagamento no valor de R$ 1.000.000,00 e mdia de eventos indenizveis lquidos, nos ltimos doze meses, de R$ 800.000,00, sua Proviso de Risco ser o maior dos valores: a) 0,50 x 1.000.000,00 = 500.000,00 ou b) 67,06% x 800.000,00 = 536.480,00 O valor de R$ 536.480,00 poder ser constitudo em at 6 anos, se a operadora atuava antes da publicao da RDC 77. Para julho de 2002, dever ser constitudo 15% do valor, ou seja: 0,15 x 536.480,00 = R$ 80.472,00 Esses so os exemplos das principais garantias a serem constitudas, no entanto, essas operadoras devem constituir, alm dessas, Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados e Margem de Solvncia, esse ltimo para as operadoras do segmento tercirio. Caso a operadora j estivesse atuando antes da edio da RDC n. 77, estaria dispensada da constituio dessas duas ltimas garantias. J para o clculo do IGO da mesma operadora, ser utilizada a varivel W como fator ponderador, ou seja, quanto menor for o risco associado ao segmento e regio de atuao da Operadora, menor ser o IGO exigido (o fator W obtido na Tabela C do Anexo I da RDC n. 77).

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Tabela 11 - Exemplo da tabela C Valor do fator W

Se a Operadora se enquadrar no segmento Odontologia de Grupo, no Segmento Prprio, e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel W da clula em destaque, conforme demonstrado na figura anterior: Para a operadora do exemplo, temos W = 1,078. Supondo que a mesma tenha Ativo Circulante no valor de R$ 500.000,00, Passivo Circulante no valor de R$ 400.000,00, e as seguintes mdias verificadas nos ltimos 12 meses: Eventos Indenizveis Lquidos = 250.000,00; Despesas de Comercializao = 20.000,00; Contraprestaes Emitidas Lquidas = 300.000,00. Seu IGO ser:

Como maior que 1, a operadora no apresenta problemas.

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4.1.1.1 Peculiaridades das Odontologias de Grupo Conforme dito anteriormente, diferentemente dos planos mdico-hospitalares, os planos exclusivamente odontolgicos ainda so pouco conhecidos no Brasil. Com o objetivo de iniciar os estudos acerca desse segmento, foi realizada pesquisa, concretizada por meio de um ciclo de visitas a operadoras exclusivamente odontolgicas selecionadas.

a) Da Operao Atualmente, apenas uma odontologia de grupo no Brasil registrada na ANS possui a participao de capital estrangeiro. Algumas fazem parte de grupo que opera plano mdico-hospitalar. Outras no pertencem a um grupo propriamente dito, mas fazem aliana comercial com operadoras de planos mdico-hospitalares por acreditarem que dessa forma podem expandir suas vendas. As vantagens dessa interao aparecem no sentido de as operadoras de planos mdicos serem maiores e, portanto, proporcionarem maior visibilidade ao plano odontolgico. Outra vantagem que a operadora odontolgica recebe o suporte e o know-how operacional da operadora mdica, bem como se beneficia logisticamente do canal de distribuio.

b) Do Produto As odontologias de grupo oferecem tanto planos coletivos quanto planos individuais. Do total, na mdia, podemos dizer que no segmento de odontologia de grupo, 95% dos contratos so coletivos e 5% so individuais. No entanto, devido a caractersticas peculiares dos planos odontolgicos, a oferta de planos individuais vem se reduzindo cada vez mais. Essas peculiaridades dizem respeito ao fato de os planos odontolgicos caracterizarem-se por procedimentos de menor valor unitrio, mas de elevada freqncia de utilizao, sem contar que o cliente que adquire um plano individual odontolgico quer utiliz-lo imediatamente, diferentemente do plano mdico, tendendo a abandonlo assim que seu problema est resolvido, ou seja, assim que acaba seu tratamento. As odontologias de Grupo operam predominantemente em pr-pagamento. Ou seja, recebem mensalidades regularmente, em valores fixos pr-estabelecidos, independente do valor dos tratamentos que o beneficirio venha a realizar. Quanto comercializao, as operadoras trabalham tanto com corretores prprios,

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quanto com corretores terceirizados. Foi observado que elas esto tendendo a adotar a mesma prtica de corretagem usual no mercado segurador, ou seja, os corretores ficarem com at as quatro primeiras mensalidades dos contratos que vendem.

O preo mdio praticado pelas Odontologias de Grupo gira em torno de R$ 12,30 para os planos coletivos e R$ 23,50 para os planos individuais e esses valores variam conforme a regio geogrfica. No Nordeste, por exemplo, podem ser encontrados preos como R$ 5,00 para contratos coletivos. J no Sudeste, estes preos tendem a ser bem mais altos.

Foi consenso entre as operadoras que a inadimplncia nos planos coletivos praticamente zero. No entanto, nos planos individuais esse valor gira em torno de 32%, na mdia.

O turn over da carteira diferenciado para planos coletivos e individuais. Nos planos coletivos, ele acompanha o turn over da empresa contratante, isto , empresas com grande rotatividade de funcionrios, tambm propiciam alta rotatividade na carteira da operadora. J nos planos individuais, o turn over sempre alto, em funo do que j foi explicado quanto ao paciente realizar seu tratamento e sair do plano.

A sinistralidade nesse segmento gira em torno de 58%, na mdia, levando em considerao que algumas operadoras no souberam responder a esta pergunta por desconhecerem o conceito.

c) Do Relacionamento com os Prestadores As Odontologias de Grupo tanto operam com rede credenciada quanto com rede prpria. Entende-se como rede prpria, nesse momento, as clnicas odontolgicas, com vrios consultrios, de propriedade da operadora, nas quais os dentistas podem ser contratados (via CLT), podem ser remunerados por pacote de horas, pelo sistema de capitation, ou por percentuais dos valores dos trat amentos realizados mensalmente.

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Na rede credenciada, os dentistas, em sua maioria, so remunerados via uma tabela de valor de procedimentos, especfica da operadora, na modalidade de fee-for-service, ou seja, por procedimento realizado.

d) Do Mercado As operadoras de planos exclusivamente odontolgicos, no segmento de Odontologia de Grupo, se encontram distribudas em todo o Brasil conforme a tabela 12 Tabela 12: Distribuio das Odontologias de Grupo no Brasil

Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE Ago/2002

Pode-se perceber, pelo quadro acima, que os estados que mais possuem operadoras so So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, ou seja, coincide com a regio sudeste, na qual tambm h a maior concentrao de operadoras de planos mdico-hospitalares do pas 36. Os os nmeros apresentados nesse quadro referem-se a operadoras

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Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE.

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cadastradas na ANS e que informam seu cadastro de beneficirios, ou seja, so as consideradas operadoras ativas. No entanto, existem muito mais odontologias de grupo operando no Brasil que no se registraram na ANS. A seguir, apresentaremos os mesmos nmeros da tabela acima georreferenciados no mapa do Brasil. Com esta figura fica mais fcil enxergar onde se concentram as operadoras de odontologia de grupo neste pas. No mapa a baixo, de acordo com a legenda, vemos que existe apenas uma UF que possui odontologias de grupo com nmero de beneficirios variando de 500 mil a 1.300 mil (indicado pelo nmero que se encontra entre parnteses ao lado das faixas de beneficirios, ou seja, o nmero de estados que possuem operadoras de odontologia de grupo com a faixa de beneficirios especfica). Este o estado de So Paulo, conforme j foi comentado anteriormente. J na regio Sul, Sudeste e um pouco das UFs da Regio Nordeste, se encontram as odontologias de grupo de maior porte, ou seja, com o maior nmero de beneficirios, depois de So Paulo.

Figura 3 Distribuio de Beneficirios por UF no Brasil para o Segmento de Odontologia de Grupo

Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE julho/2002

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No grfico a seguir, podemos perceber como est a entrada de odontologias de grupo neste mercado. A curva indica o nmero de operadoras cadastradas a cada perodo. Pode-se inferir que houve um grande nmero de pedidos para Registro Provisrio na ANS logo no incio do seu funcionamento e, a partir de maro deste ano, mais ou menos, a curva de entrada tem permanecido constante.

Grfico 8 - Odontologias de Grupo Cadastradas na ANS

Fonte: GEHOP/ANS Outubro de 2002.

O grfico abaixo refere-se aos cancelamentos de operadoras de Odontologia de Grupo junto ANS. importante ressaltar que a curva ascendente, ou seja, mais e mais operadoras ou esto pedindo cancelamento ou esto sendo canceladas pela ANS. Grfico 9 - Odontologias de Grupo Canceladas

Fonte: GEHOP/ANS Outubro de 2002.

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4.1.2 Cooperativas Odontolgicas As Cooperativas Odontolgicas so as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos odontolgicos. A Lei citada define a poltica nacional de cooperativismo, institui o regime jurdico das sociedades cooperativas e d outras providncias. Esta definio tambm consta do estabelecido da RDC 39, de 30 de outubro de 2000. As operadoras que melhor representam esse segmento, por se apresentarem em maior nmero, so as Uniodontos, que surgiram no Brasil, em 1972, em Santos (SP). Em maro de 1993, o Sistema Uniodonto passou a se chamar Uniodonto do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Odontolgicas. Atualmente, a Uniodonto do Brasil conta com cerca de 170 Uniodontos singulares, que se organizam em 09 Federaes, sendo estas as Federaes do Rio Grande do Sul, Paranaense, Paulista, da Regio Norte, da Regio Nordeste, do Rio de Janeiro e Esprito Santo, de Santa Catarina, de Minas Gerais e de Gois e Tocantins. O Sistema Uniodonto possui atualmente cerca de 20 mil cirurgies-dentistas credenciados em todo o Brasil. Entretanto, cabe ressaltar que cada Uniodonto singular uma cooperativa independente. No obstante, h um sistema de repasse entre as cooperativas singulares que permite que um beneficirio possa ser atendido fora da cidade na qual adquiriu o plano odontolgico. Cada cooperativa possui uma tabela prpria para a remunerao de seus cooperados e o sistema Uniodonto como um todo conta com uma tabela nica de repasse para remunerar esses casos. O Sistema Uniodonto se estrutura da seguinte forma:

Fonte: Uniodonto do Brasil

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As Uniodontos possuem uma particularidade que a existncia de clusula de exclusividade de prestao de servio para os cooperados. Nem todas possuem essa clusula, mas, de acordo com a filosofia do cooperativismo, os cooperados so donos da cooperativa (nesse caso, os dentistas), elas argumentam que os cooperados tm acesso a informaes privilegiadas, portanto, seria incoerente, segundo as cooperativas, que os cooperados prestassem servios a operadoras concorrentes. Como uma operadora de planos odontolgicos, as cooperativas tambm tm que pedir registro provisrio para funcionamento na ANS e, portanto, dentre outras exigncias, constituir as garantias financeiras constantes na RDC n. 77. Desta forma, apresentaremos alguns exemplo de como deve ser feito o clculo para a constituio das principais garantias. 1) Proviso para Operao: Como dito anteriormente, para as OPS sem fins lucrativos ser exigida proviso para operao, que ser maior ou igual ao valor calculado nos moldes do Capital Mnimo. proviso para operao = k x CAPITAL BASE onde o CAPITAL BASE R$ 3.100.000,00 e a varivel K ser obtida da Tabela A do Anexo I. Portanto, temos o seguinte exemplo: Se a Operadora se enquadrar como Cooperativa Odontolgica, no Segmento Prprio, e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeito de clculo a varivel K da clula em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo: Tabela 13 Simulao

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Logo, para uma operadora do segmento Odontologia de Grupo - SOP, que atue na Regio 5, o valor do Capital Mnimo ser: CM = 0,0020 x 3.100.000 = R$ 6.200,00 De acordo com as regras de transio, se a operadora j atuava antes da publicao da RDC 77, para Julho de 2002 s precisar constituir 15% do montante calculado anteriormente, ou seja: R$ 930,00 2) Proviso de Risco: A Proviso de Risco - PR, visa resguardar a operadora de riscos futuros inerentes ao negcio de planos de sade, como picos inesperados de eventos que venham aumentar demasiadamente os custos assistenciais. As OPS devero constituir mensalmente PR, para garantia das suas obrigaes contratuais. A PR dever ser o mximo entre os valores abaixo:

PR = 50% das Contraprestaes Emitidas Lquidas na modalidade de pr-pagamento; PR = Y (x) mdia dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de pr-pagamento
dos ltimos 12 meses. Obs.: Y ser obtido na Tabela B do Anexo I da RDC n. 77. Se a Operadora se enquadrar no segmento Cooperativa Odontolgica, no Segmento Prprio, e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel Y da clula em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo: Tabela 14 Simulao

Para a operadora do exemplo anterior, teramos o Y de 66,76%.

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Supondo que essa operadora possui contraprestaes lquidas emitidas na modalidade de pr-pagamento no valor de R$ 1.000.000,00, e mdia de eventos indenizveis lquidos, nos ltimos doze meses, de R$ 800.000,00, sua Proviso de risco ser o maior dos valores: a) 0,50 x 1.000.000,00 = 500.000,00 ou b) 66,76% x 800.000,00 = 534.080,00 O valor de R$ 534.080,00 poder ser constitudo em at 6 anos, se a operadora atuava antes da publicao da RDC 77. Para julho de 2002, dever ser constitudo 15% do valor, ou seja: 0,15 x 534.080,00 = R$ 80.112,00

3) ndice de Giro de Operao IGO: O ndice de Giro de Operao (IGO) pretende estabelecer um critrio que visualize a solvncia da Operadora no Curto Prazo, ponderando liquidez e estrutura de custos. O IGO dever ser apurado trimestralmente, de acordo com o mtodo a seguir:

Obs.: W ser obtida na Tabela C do Anexo I da RDC n. 77.

Se a Operadora se enquadrar no segmento Cooperativa Odontolgica, no Segmento Prprio e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel W da clula em destaque, conforme demonstrado na figura a seguir:

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Tabela 15 Simulao

Para a operadora do exemplo anterior, temos W = 1,000. Supondo que a mesma tenha Ativo Circulante no valor de R$ 500.000,00, Passivo Circulante no valor de R$ 400.000,00, e as seguintes mdias verificadas nos ltimos 12 meses: Eventos Indenizveis Lquidos = 250.000,00 Despesas de Comercializao = 20.000,00 Contraprestaes Emitidas Lquidas = 300.000,00 Seu IGO ser:

Como maior que 1, a operadora no apresenta problemas.

4.1.2.1 Peculiaridades das Cooperativas Odontolgicas Conforme dito anteriormente, as cooperativas odontolgicas tambm participaram da pesquisa realizada. Os critrios para a seleo das cooperativas foi o mesmo utilizado para as odontologias de grupo. O questionrio utilizado nas visitas abordava os mesmos aspectos do questionrio das odontologias de grupo, levando em considerao as peculiaridades das cooperativas. Os resultados que sero apresentados a seguir dizem

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respeito, exclusivamente, s operadoras que participaram da pesquisa, no refletindo, necessariamente, a realidade de todas as cooperativas odontolgicas. a) Da Operao As cooperativas como um todo, tanto mdicas quanto odontolgicas, possuem caractersticas que necessitam ser ressaltadas. As cooperativas so sociedades sem fins lucrativos. Os scios da cooperativa so considerados seus donos, ou seja, os dentistas cooperados so os donos da cooperativa. As decises estratgicas so deliberadas mediante assemblias com a participao dos cooperados. E, o mais importante, os beneficirios das cooperativas so os dentistas cooperados. Isto , as cooperativas prestam servios aos seus cooperados, no caso os dentistas. O servio prestado nesse caso, a venda dos servios dos dentistas por meio da comercializao de planos odontolgicos. Devido a essas caractersticas, os atos praticados pelas cooperativas possuem toda uma nomenclatura particular, assim como a contabilidade dessas sociedades. b) Do Produto As cooperativas operam planos individuais e planos coletivos. Algumas Uniodontos possuem a particularidade de operar planos individuais na modalidade de ps-pagamento, isto , o beneficirio paga apenas uma anuidade cooperativa e, quando necessita de algum tipo de tratamento odontolgico, paga integralmente o valor do tratamento, de acordo com a tabela da Uniodonto a qual pertence. Das cooperativas visitadas, na mdia, 72,5% operam planos coletivos e 27,5% operam planos individuais. Os cooperados so considerados rede prpria, segundo a RDC 39, no entanto, a maioria dessas operadoras no possui clnicas odontolgicas. Quanto comercializao, as operadoras trabalham tanto com corretores prprios, quanto com corretores terceirizados. Foi observado que estas esto tendendo a adotar a prtica de corretagem usual no mercado segurador, ou seja, os corretores ficarem com at as quatro primeiras mensalidades dos contratos que vendem. O preo mdio praticado pelas Cooperativas Odontolgicas gira em torno de R$ 13,75 para os planos coletivos e R$ 24,50 para os planos individuais.

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Foi consenso entre as operadoras que a inadimplncia nos planos coletivos praticamente zero. O turn over da carteira diferenciado para planos coletivos e individuais. Nos planos coletivos, o turn over acompanha o turn over da empresa contratante, isto , empresas com grande rotatividade de funcionrios, tambm propiciam alta rotatividade na carteira da operadora. J nos planos individuais, o turn over sempre alto, em funo do que j foi explicado quanto ao paciente realizar seu tratamento e sair do plano. A sinistralidade neste segmento gira em torno de 62,5%, na mdia.

c) Do Mercado As Cooperativas Odontolgicas esto distribudas no Brasil conforme tabela a seguir. Esto includas nesta tabela todas as cooperativas odontolgicas, inclusive as Uniodontos, que esto registradas na ANS e informam seus cadastros de beneficirios.

Tabela 16 - Distribuio das Cooperativas Odontolgicas no Brasil

Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE Ago/2002

Os estados que mais possuem operadoras so So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro Paran, coincidindo com a distribuio das Odontologias de Grupo. A seguir, apresentaremos os mesmos nmeros da tabela acima georreferenciados no mapa do Brasil. Com esta figura fica mais fcil enxergar onde se concentram as cooperativas odontolgicas no pas.

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Figura 4 - Distribuio de Beneficirios das Cooperativas Odontolgicas por UF no Brasil

Fonte: DIOPE

No mapa acima, de acordo com a legenda, vemos que existe apenas uma UF que possui cooperativa odontolgica com nmero de beneficirios variando de 100 a 500 mil (indicado pelo nmero que se encontra entre parnteses ao lado das faixas de beneficirios, ou seja, o nmero de estados que possuem operadoras de odontologia de grupo com a faixa de beneficirios especfica). Este o estado de So Paulo, conforme j foi comentado anteriormente. Em seguida temos os estados do Cear, Minas Gerais e Paran com cooperativas odontolgicas que possuem de 50 a 100 mil beneficirios. No grfico a seguir, podemos perceber como est a entrada de cooperativas odontolgicas nesse mercado. A curva indica o nmero de operadoras cadastradas a cada perodo. Pode-se inferir que houve um grande nmero de pedidos para Registro Provisrio na ANS logo no incio do seu funcionamento, mas diferentemente das odontologias de grupo, a estabilizao dos pedidos de Registro Provisrio iniciou-se em Novembro de 2000, mais ou menos. Isto pode ser explicado pelo fato de, em funo das suas peculiaridades, no ser qualquer pessoa que pode constituir uma cooperativa

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odontolgicas. Existem regras ditadas pela referida Lei do Cooperativismo. Portanto, as que j existiam antes da vigncia da Lei n. 9656 foram cadastrando-se e, passado esse perodo, muito raramente surge um pedido de cadastro de uma cooperativa odontolgica. Grfico 10 - Cooperativas Odontolgicas Cadastradas na ANS

Fonte: DIOPE

O prximo grfico refere-se aos cancelamentos de operadoras Cooperativas Odontolgicas junto ANS. importante ressaltar que, da mesma forma que nas odontologias de grupo, a curva ascendente, ou seja, mais e mais operadoras ou esto pedindo cancelamento, ou esto sendo canceladas pela ANS. Grfico 11- Cooperativas Odontolgicas Canceladas

Fonte: DIOPE

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4.1.3 Administradoras de Servios De acordo com o estabelecido na RDC n. 39: Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos. (g.n.) Ainda na mesma resoluo, as Administradoras de Servios so classificadas como administradora de servios: so as empresas que administram exclusivamente servios de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos. (g.n.) Na prtica, as administradoras de servios so conhecidas como Cartes de Desconto. Esta denominao popular decorre da forma de operao dessas administradoras. Isto , normalmente so comercializados cartes, pelos quais os beneficirios pagam uma anuidade, e a partir da passam a fazer jus a descontos em profissionais credenciados a estas operadoras. No entanto, o risco desta operao do cirurgio-dentista e no da operadora. Os pagamentos so feitos diretamente aos profissionais e a administradora no se envolve nessa negociao, nem responsvel pelos tratamentos realizados. Na verdade, a Administradora do carto, entra em contato com os dentistas e sugere uma tabela de valores para os procedimentos realizados no consultrio odontolgico. A crtica que vem sendo realizada a esse tipo de operao refere-se aos valores dos procedimentos odontolgicos. Quando um cirurgio-dentista se credencia a uma administradora de servios, ele concorda com os descontos que a operadora comercializa. Os descontos podem chegar a 70% dos valores constantes na tabela da ABO (VRCC). Os dentistas alegam que com esses valores no h como realizar um tratamento de qualidade. Entretanto, uma vez que o mercado de trabalho est saturado, s vezes, esta passa a ser uma das nicas alternativas para a oferta de servios pelo profissional. Em relao cobertura desses planos, pode-se afirmar que todo e qualquer tipo de

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procedimento est coberto e a realizao deles depende nica e exclusivamente da capacidade de pagamento do beneficirio do carto.

4.1.4 Outras Operadoras que Ofertam Produto Odontolgico Neste subitem enquadram-se todas as operadoras que oferecem o produto odontolgico e que, no entanto, no se classificam em nenhum dos subitens anteriores. So, basicamente, as operadoras de planos mdico-hospitalares que possuem o produto odontolgico, as autogestes, que so as entidades que operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados. Algumas autogestes tambm oferecem assistncia odontolgica. E as Seguradoras Especializadas em Sade.

4.1.5 Seguradoras Especializadas em Sade As Seguradoras Especializadas em Sade, antes da criao da ANS, eram reguladas pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), desde 1963. Naquela poca, essas seguradoras no eram especializadas, ou seja, o ramo sade era mais um do portflio da seguradora, como vida, incndio, automvel e etc. Com a edio da Lei n. 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, as seguradoras do ramo sade foram obrigadas a se especializar e passaram a ser reguladas pela ANS. Entretanto, a ANS recepcionou o Formulrio de Informaes Peridicas - FIP - (e para as demais operadoras a ANS editou o DIOPS) e o Plano de Contas das Seguradoras. Essas empresas costumam j estar no mercado h um tempo considervel e por serem reguladas desde 1963, j esto acostumadas constituio das garantias financeiras, diferentemente das demais operadoras, que esto aprendendo a conviver com esses conceitos.

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CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA

Captulo III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA

1. A Demanda por Servios Odontolgicos

Antes de iniciar o estudo da concorrncia no mercado de planos odontolgicos, de fundamental importncia caracterizar os componentes que formam tal mercado: a demanda e a oferta de servios odontolgicos. A literatura econmica nos fornece informaes importantes sobre o funcionamento do setor econmico que nos sero bastante teis na hora de analisarmos os movimentos dos segmentos de Cooperativas Odontolgicas e de Odontologias de Grupo. Inicialmente ser feita uma reviso da literatura sobre a demanda por servios odontolgicos, sero analisados seus principais resultados e, na medida do possvel, procurar-se- expandir suas implicaes para o mercado brasileiro, objeto principal do presente trabalho. A teoria da demanda por servios odontolgicos na verdade uma adaptao da teoria da demanda por sade, na medida em que os principais resultados tericos podem ser utilizados sem perda de contedo. De fato, grande parte do desenvolvimento terico da demanda por sade so adaptaes do modelo original de Grossman (1972), que ainda se mostra bastante utilizado pelos economistas da sade. Na verdade, como afirma Carvalho (1980), o corpo terico adotado por Grossman oriundo do esforo implementado por Gary Becker em seus trabalhos sobre capital-humano atravs de uma nova metodologia de estudo do comportamento do consumidor, que ficou conhecida como a nova teoria do consumidor. Nesses modelos, o consumidor visto ao mesmo tempo como produtor de Commodities , tal como sade por exemplo e, para a consecuo do seu objetivo de maximizao de utilidade, se vale de bens adquiridos no mercado ou fora dele, levando explicitamente em considerao a alocao de tempo entre as diversas atividades que realiza. 119

As inovaes trazidas por tal abordagem ampliaram consideravelmente a capacidade da cincia econmica em tratar assuntos antes relegados a outras cincias sociais, tais como educao, sade, fecundidade, casamento, nmero de filhos, discriminao racial, criminalidade, divrcio e outros comportamentos extramercado. A contribuio original de Gary Becker, alm de lhe render o prmio Nobel de economia de 1992, forneceu o estmulo que faltava para que outros economistas expandissem suas anlises para outras reas do comportamento humano, assim como fez Grossman ao estudar pioneiramente o caso da demanda por sade. Digresses parte, o que Grossman prope, resumidamente falando, que a demanda por sade gera uma segunda demanda, que a por servios mdicos. Os indivduos, na tentativa de obterem sade, acabam demandando um conjunto de servios, dentro ou fora do mercado, a fim de manterem ou melhorarem seu nvel de sade. Ou seja, a fim de produzirem boa sade, os indivduos utilizam seu tempo e sua renda em exerccios, visitas a mdicos, medicamentos, alimentos e habitao, alm de outros insumos. O nvel de sade pretendido depende da tecnologia usada dentro de cada domiclio (capacidade que os membros da famlia tm de combinar insumos para produzirem boa sade), da qualidade e da quantidade dos insumos usados. O grau de instruo das famlias, especialmente daqueles que tomam decises, define a tecnologia utilizada no processo produtivo.

possvel entender a demanda por servios odontolgicos como uma demanda derivada, ou seja, os indivduos demandam tais servios com o objetivo de suprir sua demanda inicial, que sade, s que neste caso, sade bucal. No est sendo desprezado o componente esttico, bastante presente na demanda de tais servios, entretanto, adotou-se um conceito mais amplo de sade de tal sorte que englobe necessidades de ordem esttica. Oportunamente, ser enfatizado este conceito, a fim de verificar as implicaes sobre os custos das operadoras. Tendo esses conceitos iniciais sido apresentados, pode-se avaliar a literatura sobre o assunto, comeando com o modelo de Manning e Phelps (1979) que, embora no tenha sido o pioneiro no estudo de demanda por servios odontolgicos, apresenta os resultados mais consistentes de acordo com a prpria literatura.

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1.1 Estudos sobre a Demanda por Servios Odontolgicos

Ao leitor menos familiarizado com os conceitos microeconmicos aconselha-se ler previamente a seo APNDICE TCNICO, onde so abordados os conceitos mais importantes para a compreenso dos estudos de demanda. Em geral, os modelos de demanda por servios odontolgicos tratam-na como uma funo do nvel de renda, do preo do tratamento e de variveis que afetam as preferncias dos consumidores, tais como a presena ou ausncia de doenas bucais. A elasticidade-preo da demanda a medida da sensibilidade em que mudanas nos preos das mercadorias so recebidas pelos consumidores, tudo o mais constante. Os agentes econmicos respondem a incentivos e, numa economia de mercado, os preos so a principal fonte de informao e incentivos para organizar a alocao de recursos na economia. A elasticidade-preo da demanda, introduzida por Marshall, a variao da quantidade demandada (resposta) provocada pela variao do preo de um determinado bem (estmulo). definida como a variao percentual da quantidade demandada sobre a variao percentual do preo da mercadoria. Possui o sinal negativo devido relao inversa existente entre a demanda por determinado bem e seu preo: se o preo sobe, a demanda cai e vice-versa. A elasticidade-renda mede a variao na demanda de um bem em resposta variao na renda dos indivduos, mantendo as outras variveis constantes. Algumas classificaes podem ser feitas de acordo com a magnitude desta elasticidade. Por exemplo: Bem Normal A elasticidade-renda positiva. Quando uma variao positiva na renda reflete-se em uma variao positiva na demanda pelo bem. Bem Inferior A elasticidade-renda negativa. Quando uma variao positiva na renda reflete-se em uma variao negativa na demanda pelo bem. Um bem inferior quando um aumento na renda do consumidor provoca uma reduo no consumo deste bem. Bem de Luxo A elasticidade-renda positiva e superior unidade. Um bem de luxo

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 aquele cuja demanda aumenta mais do que proporcionalmente ao aumento da renda, quando ocorre uma variao positiva na renda. Bem Necessrio A elasticidade-renda situa-se entre zero e um. A demanda de um bem necessrio responde positivamente a incrementos na renda, porm responde a uma taxa menor. Ou seja, se a renda do indivduo aumenta em x%, a demanda tambm aumenta mas em uma parcela menor do que x%. Como os dentes podem ser considerados como bens durveis, grande parte da demanda por servios odontolgicos, destina-se preveno de patologias bucais e reabilitao da funo mastigatria. At o trabalho de Phelps e Manning (1979), os estudos de demanda por servios odontolgicos podem ser resumidos segundo o quadro abaixo:

Tabela 17 - Elasticidades Preo e Renda da Demanda por Servios Odontolgicos

Fonte: Manning and Phelps (1979)

Adicionalmente, o estudo de Phelps e Newhouse (1974) mostrou que, quando o seguro total, ou seja, a co-participao do consumidor nula, a demanda desses consumidores por servios odontolgicos trinta por cento maior do que a demanda

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com um plano com 20 a 25% de co-participao 37. Comparando a demanda de indivduos sem seguro demanda de indivduos com seguro total, os autores mostram que a segunda seria 95% superior primeira. Ou seja, o indivduo que compra um plano odontolgico aumenta o nmero de visitas ao dentista em 95%, em mdia.

1.2 O Estudo de Manning and Phelps (1979)

O objetivo desses autores era estimar as elasticidades-preo e renda da demanda por servios odontolgicos e verificar a sua preciso. Adicionalmente, procuraram identificar como essas elasticidades variam conforme a renda, os preos e os grupos de sexo, raa e idade. Procuraram, ainda, verificar a relao entre a fluoretao da gua e a demanda por tal servio, alm de procurarem evidncias sobre demanda induzida pela oferta (este tpico de tamanha importncia que merecer uma seo exclusiva adiante). Os autores utilizaram dados de uma pesquisa feita pelo Centro de Estudos de Administrao da Sade da Universidade de Chicago, com uma amostra de 7.775 indivduos. Foram definidos servios especficos como consultas, limpezas (profilaxia), exames, restauraes, prteses totais, coroas, ortodontia, periodontia, aplicao de flor, extrao e outros. As variveis exgenas utilizadas foram a renda do seguro social (RSS), renda do seguro desemprego (RSD), renda em programas sociais (RPS), estado civil (EC), domiclio (D), raa (RA), estado de sade (ES), sade bucal (SB), fluoretao da gua (F), idade (I), preo do tratamento (P) e renda da famlia (R). Nesses termos, a equao de demanda por servios odontolgicos (DSO ) estimada foi: DSO = f (P,R,RSS,RSD,RPS,EC,RA,ES, S B,D,F,I) A incidncia de determinadas patologias bucais diferente em crianas e adultos (por exemplo, crianas so mais propensas a terem cries, enquanto adultos so mais propensos a terem doenas gengivais periodontopatias). Alm disso, devem existir variaes na demanda relacionadas a diferenas tnicas, devido condio de sade

Uma co-participao de 25% significa que o consumidor incorre em 25% do preo do servio e o plano incorre com os outros 75%.
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subjacente e aos hbitos dos indivduos, bem como em relao s condies ambientais e disponibilidade de servios dentais. Por isso, os autores estratificaram a amostra entre grupos de sexo, raa e idade, a fim de estimar as funes de demanda separadamente.

1.2.1 Resultados 38 Encontrados Tabela 18 - Elasticidade-preo e Elasticidade-renda por Servios Odontolgicos

Fonte: Manning and Phelps (1979)

Conforme observado no quadro acima, de uma forma geral, as elasticidades-preo estimadas variam de acordo com o servio demandado e com o tipo de indivduo. A demanda por servios odontolgicos infantis parece ser a mais elstica, enquanto a elasticidade-preo no caso das mulheres adultas apresenta os menores valores absolutos (entre 0,5 e 0,7). Para homens adultos, a elasticidadepreo pode ser maior, mas foi estimada com um menor grau de preciso em comparao com os outros grupos. Em relao aos procedimentos analisados, pode-se observar que, para mulheres adultas e crianas, a demanda por limpeza razoavelmente sensvel a preos, especialmente essas ltimas, cuja elasticidade-preo excede a unidade. Ou seja, quando ocorre uma reduo no preo desse procedimento, as mulheres e principalmente as crianas tendem

necessrio fazer alguns comentrios sobre a metodologia economtrica utilizada pelos autores. Como os dados analisados no forneciam a quantidade de servios consumidos, mas simplesmente se foram consumidos ou no num determinado ano, os autores optaram por estimar a probabilidade de receber um servio, ou seja, a varivel dependente dicotmica (do tipo 0 se utilizou o servio e 1 se no utilizou). Quando isso ocorre, o mtodo dos mnimos quadrados ordinrios (MQO) gera problemas nos estimadores devido heterocedasticidade nos erros aleatrios. A soluo adotada foi estimar um modelo Logit.
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a consumi-lo em maiores quantidades. Isso pode ser explicado pelo fato das mulheres serem mais cuidadosas em relao sade bucal e, portanto, saberem que a limpeza traduz-se em preveno. Esse zelo tende a aumentar muito mais quando se trata da sade bucal de seus filhos. A elasticidade-renda da demanda por limpeza situa-se entre 0,74 e 0,8, logo caracterizando-se como um bem necessrio, isto , dado um incremento na renda do indivduo, este passar a consumir mais limpezas, no entanto menos que proporcionalmente ao aumento na sua renda. Por se tratar de um bem necessrio, a limpeza um servio que j faz parte do consumo dos indivduos, e aps um aumento na renda, eles passaro a consumir apenas um pouco mais desse servio, como por exemplo, simplesmente aumentar a freqncia de realizao do procedimento. No caso de restauraes, a elasticidade-preo estimada situa-se entre 0,58 e 0,95. Ou seja, da mesma forma que a limpeza, caso o preo da restaurao venha a ser reduzido, as pessoas tendem a aumentar a quantidade demandada. Muitas pessoas deixam de realizar restauraes por no poderem pagar por elas. Uma maior variao exibida na elasticidade-renda, entre 0,28 para as crianas e 0,88 para homens adultos, sendo igualmente um bem necessrio. O resultado pode ser explicado em funo do cuidado que os pais tm em relao aos filhos, procurando sempre lev-los ao dentista. Caso a renda dessa famlia aumente, quem passar a freqentar mais o consultrio ser o pai, que normalmente, na nossa sociedade, abre mo de suas necessidades em funo dos filhos. Ou seja, para a criana, um aumento na renda familiar aumenta pouco as visitas ao dentista, uma vez que ela normalmente j freqenta regularmente um consultrio odontolgico. Para os adultos, extraes podem ser um bem inferior (elasticidade-renda negativa). Ou seja, diante de um incremento na renda, o adulto passa a poder pagar por restauraes, canais e prteses, no necessitando mais extrair os dentes (quantidade demandada diminui), uma vez que a opo por esse procedimento muitas vezes se faz em funo do preo ser bem menor em relao aos demais procedimentos. A elasticidadepreo para adultos no estatisticamente significativa.

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No caso de exames, as elasticidades-renda situam-se entre 0,51 e 0,73 e as elasticidades-preo so de 0,6 para mulheres adultas e crianas, mas prxima a zero para homens adultos. Entendendo-se exames como as consultas iniciais, nas quais as pessoas so examinadas para a realizao do plano de tratamento, tais resultados fazem sentido, uma vez que pelo menos o oramento as pessoas esto sempre fazendo, seja por quaisquer motivos. Ademais, conforme mencionado acima, o homem, enquanto chefe de famlia, normalmente consome menos servios odontolgicos para que seus filhos possam faz-lo. Desta forma, face um aumento na renda familiar, ele o que passa a consumir maiores quantidades do servio, enquanto os filhos geralmente j esto prximos da quantidade ideal de consumo para a manuteno da sade bucal. Os resultados obtidos para as elasticidades das prteses totais, bem como os obtidos para as coroas so desprovidos de significncia estatstica. No caso de ortodontia, a elasticidade-renda para crianas revelou-se altamente elstica (1,24), caracterizando esta especialidade como um bem de luxo, isto , a quantidade demandada aumenta mais que proporcionalmente ao aumento da renda. Tal fato se explica em funo do alto preo do tratamento ortodntico. Uma vez que a famlia passe a ganhar mais, as crianas comeam a freqentar consultrios de ortodontistas, o que simplesmente no acontecia antes, diferentemente dos demais procedimentos analisados. Ou seja, s foi possvel consumir esse servio aps o incremento na renda. J a elasticidade-preo ficou prxima a zero. Uma vez iniciado o tratamento ortodntico, as crianas (na verdade seus pais) procuram no interromp-lo, mesmo que o preo aumente um pouco.

1.2.2 Demanda Agregada por Consultas Odontolgicas Manning e Phelps estimaram, separadamente, um conjunto de equaes referentes a dados anuais de consultas, que no deixa de ser uma mdia ponderada dos coeficientes estimados anteriormente, onde os pesos so os preos relativos dos servios. Analogamente, as equaes foram subdivididas em grupos de idade, sexo e raa onde as variveis independentes so as mesmas do modelo anterior. 39 Os resultados obtidos pelos autores esto sumarizados a seguir:

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CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA Tabela 19 - Extrapolao 40 das Demandas por Consultas Odontolgicas para Indivduos Segurados

Fonte: Manning and Phelps (1979)

Portanto, os autores estimaram a quantidade demandada de consultas odontolgicas com preo cheio (indivduo sem seguro), com 25% de co-participao e com coparticipao nula, ou seja, o seguro paga a totalidade do servio. Como observa-se na tabela acima, a demanda parece dobrar para os adultos e triplicar para as crianas, quando eles passam de uma situao onde no tinham nenhum seguro para uma situao de seguro odontolgico total. Em resumo, pode-se caracterizar a demanda por servios odontolgicos como uma demanda relativamente elstica, principalmente das crianas. Indivduos sem seguro odontolgico aumentariam de 2 a 3 vezes suas demandas ao adquirirem o contrato de seguro. Outro resultado importante que a elasticidade da demanda aumenta com o nvel de renda. A maior elasticidade da demanda por servios odontolgicos,

Os autores obtiveram melhores resultados utilizando modelos de variveis dicotmicas Tobit, obtendo os coeficientes pelo mtodo da mxima verossimilhana, que mais aconselhvel quando a varivel dependente assume valores nulos muitas vezes.
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Extrapolao refere-se comparao da demanda entre os diversos nveis de co-participao. Os resultados no so elasticidades.
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relativamente demanda por servios mdicos em geral41 , sugere que o nvel de coparticipao dos planos odontolgicos deve ser maior do que o de planos de sade. E isso, como mostrou Zeckhauser (1970), a forma mais eficiente para se minimizar as perdas de bem-estar social.

1.3 Evidncia para o Caso Brasileiro

Tabela 20 - Demanda por Servios Mdicos, Odontolgicos e Hospitalares: Principais Resultados

Magalhes (1979) estimou, dentre outras, uma equao de demanda por servios de sade separando-os em servios mdicos, hospitalares e odontolgicos, sendo estes ltimos a nossa preocupao atual. Conforme podemos observar, os sinais das variveis explicativas encontrados pelo autor nos permitem confirmar o que o senso comum nos leva a crer. Por exemplo, as elasticidades-renda encontradas para demanda por servios mdicos, hospitalares e odontolgicos so positivas (Em=0,1012, Er=0,3127 e Eo=0,1082, respectivamente), o que significa que incrementos adicionais nos salrios dos indivduos levam a aumentos nas demandas por esses servios, tudo o mais constante. Adicionalmente, so inferiores unidade (inelsticos), ou seja, embora respondam positivamente, as demandas respondem relativamente pouco a variaes nos salrios.

No final do APNDICE TCNICO esto resumidos os principais trabalhos envolvendo o clculo das elasticidades-preo da demanda por servios mdicos.
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Outro resultado bastante interessante ocorre com relao s variveis de nvel educacional, tanto do chefe de famlia quanto do cnjuge. Os resultados encontrados para o segmento odontolgico diferem dos dois outros estudos, pois o nvel de educao provoca variaes nos gastos com dentistas no sentido contrrio. Ou, alternativamente, quanto maior o nvel de educao de uma famlia, menores sero os seus gastos com servios odontolgicos. Isso pode ser explicado pelo fato de que famlias com nveis de educao superiores so mais eficientes no tratamento preventivo das doenas bucais do que outras. Impende lembrar que as doenas bucais podem ser controladas mediante tratamento preventivo, o que no necessariamente verdade no caso da medicina em geral. Outro resultado importante diz respeito idade do chefe de famlia. O gasto odontolgico aumenta quanto mais jovem for o chefe de famlia se reduz, ou seja, se ele for jovem, seus filhos ainda so pequenos, estando justamente na faixa de maior incidncia de doenas bucais.

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2. A Demanda por Planos Odontolgicos

O que leva um indivduo a adquirir um plano odontolgico? De que riscos o indivduo pretende se resguardar atravs de um plano? O mecanismo do seguro funciona perfeitamente neste mercado? A fim de responder estas importantes questes, necessrio traar um comparativo entre os planos de sade tradicionais e os planos odontolgicos, identificando as caratersticas mais relevantes destes ltimos.

No caso da sade, uma das caractersticas identificadas por Arrow (1963) que a distingue dos outros bens e servios a imprevisibilidade da demanda individual. Ou seja, existe incerteza a respeito de quando e quanto teremos de utilizar os servios assistenciais. Uma outra caracterstica que, quando estamos enfermos, a demanda intensificada e se torna mais inelstica. Tais peculiaridades no se apresentam da mesma forma no mercado de servios odontolgicos.

Conforme acentuam Sintonem and Linnosmaa (2000), em primeiro lugar, o nmero de doenas bucais relativamente pequeno e sua ocorrncia de certa forma previsvel. Em segundo lugar, os indivduos, ao utilizarem os mesmos procedimentos odontolgicos repetidas vezes na vida, so capazes de aprender com a experincia sobre a qualidade dos servios. Em terceiro lugar, as doenas bucais so de fcil diagnstico e praticamente todas as informaes relevantes para o tratamento podem ser obtidas mediante raios-X ou fotografias. Em quarto lugar, existe, provavelmente, uma ampla variedade de tratamentos alternativos disponveis. Quinto, existem extensas possibilidades de preveno, que efetivamente so poupadoras de recursos, o que no ocorre necessariamente com planos de sade. Sexto, exceo de acidentes e fortes dores de dente, a assistncia odontolgica raramente uma assistncia emergencial e as doenas bucais no tratadas raramente causam consequncias srias sobre a sade dos indivduos. Por isso, os indivduos tm maior grau de liberdade na escolha destes servios, o que, em teoria, aumenta a elasticidade-preo da demanda. Outra diferena importante na odontologia a ausncia de externalidades, pois, diferentemente da medicina, as doenas no so do tipo comunicvel a ponto de

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causarem epidemias42. Externalidades surgem quando a ao individual cria custos ou benefcios sobre terceiros sem que haja nenhum esquema de compensao entre esses indivduos. No caso da medicina, uma doena infecto-contagiosa tida como uma externalidade negativa, pois quando as pessoas ficam doentes, elas, alm de se contaminarem, aumentam o risco de que outras pessoas tambm fiquem enfermas. As pessoas tm pouco incentivo a investir na preveno, pois quando ponderam os benefcios e custos, verificam que no vale a pena se prevenir privadamente destas doenas. Por isso, dada ao Estado a responsabilidade social da vacinao, pois o prprio mercado no leva os indivduos a se autoprotegerem. Na odontologia, este tipo de contgio em grande escala no existe. Nestes termos, pode-se inferir que o mecanismo de mercado pode funcionar melhor na odontologia que na medicina. E o que de fato ocorre, haja vista a participao preponderante do setor pblico na rea mdica. As caractersticas especiais das doenas bucais e do tratamento odontolgico tm outras implicaes para os planos odontolgicos, que operam diferentemente dos planos mdicos. A natureza no-emergencial dos servios odontolgicos, a facilidade de acesso a informaes relevantes sobre a deciso de tratamento via raio-X e fotos e as diferentes alternativas de tratamento fazem com que o controle de custos seja facilitado. As autorizaes para tratamento so feitas a priori. Portanto, as operadoras de planos odontolgicos conhecem os custos que tero que incorrer, diferentemente das operadoras de sade.

As co-participaes dos planos odontolgicos tendem a ser maiores que as da medicina, devido maior elasticidade da demanda e ao menor risco intrnseco (varincia dos resultados financeiros). Como preveno reduz custos no mdio prazo, o co-pagamento cobrado para profilaxia tende a ser bem menor (ou nulo) do que para outros tipos de servios. Por essas e outras caractersticas peculiares do servio odontolgico, no possvel

A crie, por exemplo, uma doena infecto-contagiosa mas no a ponto de causar uma epidemia na comunidade.
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classificar o seguro odontolgico nos mesmos termo s dos seguros mdicos, ou seguros de carro, incndio, etc. Antes de evoluir na discusso sobre a demanda por planos odontolgicos, importante discutir quais foras econmicas levam os indivduos a demandar seguros-sade. importante ter em mente as diferenas entre a demanda por sade e a demanda por seguro-sade. Da mesma forma, a demanda por servios odontolgicos e a demanda por plano odontolgico so movidas por interesses econmicos distintos. Contudo, importante tratar essas demandas de uma maneira interligada, pois existem interrelaes significativas entre os conceitos.

2.1 Incerteza e Demanda por Plano de Sade

O seguro existe como uma forma de proteo contra perdas financeiras. Isto , o seguro-sade no nos protege contra a doena, mas sim contra os riscos financeiros que a doena causa em nossos oramentos. Entretanto, a verdadeira fonte de risco se d na natureza aleatria da sade e da doena. Esta a incerteza fundamental que cria a demanda por seguro-sade, que , na verdade, uma proteo contra um risco derivado. Como a tecnologia mdica no capaz de nos segurar contra a doena, ento surge um instrumento financeiro para servir de proteo contra as perdas financeiras derivadas do risco de adoecimento. Por certo, a maioria das pessoas no aprecia correr riscos. As pessoas simplesmente pagam para no correr risco. Inclusive pagam mais do que a perda mdia esperada para poderem eliminar o risco de suas vidas, quando possvel claro. Indivduos com tais caractersticas so ditos avessos ao risco. Um importante corolrio, derivado da teoria da escolha envolvendo risco, para o caso de sade sugere que: (1) a demanda por seguro deve ser maior quanto maior for o risco financeiro enfrentado pelo consumidor; e (2) a demanda por seguro parece ser menor quanto maior a elasticidade-preo da demanda de determinado servio de sade. Este dado pode ser comprovado para os EUA, de acordo com a tabela abaixo:

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CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA Tabela 21 A Relao entre as Coberturas e as Elasticidades

Fonte: Phelps (1997)

Assistncia hospitalar tem a maior varincia no risco (uma vez internado, o consumidor sofrer uma grande perda de recursos) e a menor elasticidade-preo. Logo, a populao coberta bem superior ao caso da odontologia por exemplo, que tem uma baixa varincia no risco, mas uma elasticidade-preo superior e uma cobertura de 40%. No Brasil, segundo dados da ANS, comparando a demanda por planos de sade (31 milhes de consumidores) com a demanda por planos odontolgicos (2,2 milhes), tambm pode-se validar o corolrio.

2.2 A Demanda por Planos Odontolgicos: Individual e Coletiva

As peculiaridades dos servios odontolgicos fazem com que este tipo de proteo no seja exatamente um seguro no sentido clssico da palavra. Isto porque, como vimos, o seguro protege os recursos de seus consumidores contra perdas elevadas derivadas de um processo aleatrio de eventos. No caso de servios odontolgicos, o risco de um evento depende muito do prprio indivduo, isto , de seus cuidados com relao limpeza e tratamento preventivo. E, diferentemente da medicina, no existe o risco de uma perda inesperada substancial tal qual uma internao hospitalar. A despesa financeira aumenta em funo do problema poder ser postergado ad-infinitun at que, por exemplo, uma dor de dente estimule o tratamento. Alm disso, existe, geralmente, uma alta freqncia de utilizao de servios odontolgicos, dado que a grande maioria da populao possui algum tipo de problema bucal, mas os custos, comparativamente a determinados tipos de doenas, so muito pequenos. Nesse momento, interessante segmentar os dois tipos de demanda existentes: a demanda individual e a demanda coletiva. Toda a argumentao desenvolvida at aqui serve para a demanda individual. O consumidor opta por adquirir um plano odontolgico

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no com a finalidade de proteo contra riscos incertos, mas como uma alternativa factvel de financiamento para o investimento que deseja realizar nos seus prprios dentes. Logo, esse consumidor, aps ter pesquisado preos e feito diversos oramentos, tem a possibilidade de entrar em um plano odontolgico, fazer o tratamento e sair do plano. Por isso, a seleo adversa to grande neste tipo de plano. Aqueles indivduos cuidadosos e precavidos no possuem estmulo para demandar um plano deste tipo. Ao contrrio, os indivduos que necessitam fazer algum tipo de tratamento podem optar por adquirir um plano odontolgico, tendo em vista que este lhe permite fazer um parcelamento. A regulamentao acentua tal estmulo, pois permite que o plano somente descredencie o consumidor aps o sexagsimo dia de inadimplncia (Inciso II, Pargrafo nico do art. 13 da Lei n 9.656 de 1998). Isso permite que o consumidor compre um plano, realize um tratamento completo durante noventa dias pagando apenas uma mensalidade. J a motivao da demanda coletiva totalmente diferente da individual. Em primeiro lugar, o consumidor a empresa, que tem maior poder de barganha relativamente ao consumidor individual. Alm de objetivar tratar os dentes de seus funcionrios, a empresa contratante utiliza o plano odontolgico como um estmulo permanncia de seus funcionrios. um programa de benefcios dado aos empregados assim como previdncia, seguros em geral etc. Por sua vez, os movimentos do mercado de trabalho determinam a dinmica desta demanda coletiva. Os riscos da demanda coletiva so inferiores aos riscos individuais, at pela motivao da demanda. Logo, as operadoras de planos preferem esses tipos de contratos, onde os riscos so diludos, a contratos individuais. Na realidade, uma forma de eliminar a seleo adversa muito forte nos planos individuais. Ao contratar uma massa, algumas pessoas precisaro de tratamento mais intensivo, mas outras no. Outro benefcio de contratos coletivos a economia de escala que eles proporcionam, principalmente com relao s despesas de comercializao e ao esforo de venda. Alm disso, todo o esforo que seria empreendido na obteno de informao dos consumidores no mais ser necessrio. Essas diferenas entre a demanda por planos coletivos e a demanda por planos individuais fazem com que as operadoras tenham estratgias operacionais completamente distintas. O gerenciamento do risco diferente, dependendo do tipo de demanda contratada. Por exemplo, no caso da demanda coletiva, a ateno direcionada por especialidade, o que dificilmente ocorre nos planos individuais. Nas tabelas abaixo, esto relacionados os consumidores de planos odontolgicos das

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CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA

Cooperativas Odontolgicas e das Odontologias de Grupo, por unidade da federao. Como de se esperar, o mercado consumidor destes servios est fortemente concentrado na regio sudeste.

Tabela 22 Demanda por Planos Odontolgicos

Fonte: Cadastro da ANS Ago/2002.

Tabela 23 Quantidade de Beneficirios por Regio Geogrfica

Fonte: Cadastro da ANS Ago/2002.

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

Captulo IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

1. Introduo
interessante analisar o segmento odontolgico como um nexo de contratos, ou seja, uma rede caracterizada por diversas relaes contratuais, formais e informais, que afeta os incentivos para as tomadas de deciso dos agentes. Como veremos adiante, estes incentivos so, muitas vezes, conflituosos, ou seja, o que lucro para um agente, prejuzo para o outro e ambos so movidos pelo seu prprio interesse. Quando o conflito de interesses est presente, a determinao dos termos do contrato entre os agentes desempenha uma funo fundamental, pois capaz de realinhar ou separar de vez os objetivos iniciais. Neste contexto, a escolha do mecanismo de remunerao entre as operadoras e os provedores um importante instrumento de interao estratgica, mediante os incentivos que fornece. Essa interao determina o resultado em termos de preo, qualidade e quantidade de servios transacionados no mercado. como se fosse um grande sistema de engrenagens, onde a ao de um agente influencia a ao do outro e assim por diante. O objetivo do presente Captulo avanar no entendimento sobre o funcionamento do segmento de planos odontolgicos atravs da caracterizao das principais relaes contratuais existentes entre os agentes. De forma a facilitar a exposio, este Captulo se divide em duas partes. A primeira parte refere-se ao relacionamento interno entre os agentes. Isto , os relacionamentos envolvendo a operadora, a rede prestadora (o dentista) e o beneficirio. Sero abordados os incentivos existentes nas diversas formas de remunerao, assim como a deciso estratgica da operadora entre ter rede prpria ou rede credenciada.

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O relacionamento externo ocorre entre as Operadoras e o Estado, entre a ANS e as Operadoras e entre estas e as entidades de classe. Sero analisadas as principais formas de interveno do Estado no domnio econmico das operadoras, tais como a Lei 9.656, e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia.

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

2. Relacionamento Interno
Nesta seo, estamos interessados em analisar os contratos econmicos existentes entre operadoras, prestadores e beneficirios. Esses contratos so responsveis por todo o mecanismo de incentivo que atua modelando as aes destes agentes. Em primeiro lugar, a informao assimtrica permeia toda a rede de relacionamentos e este justamente o ponto onde surge o conflito de interesse. Ao tratarmos do relacionamento entre a operadora e o prestador, estamos interessados em identificar os incentivos presentes nos contratos que contribuem para aumentar a induo de demanda, bem como a contrapartida das operadoras, na tentativa de conter essa induo. Ao examinarmos a relao entre a operadora e o beneficirio, procuramos identificar os incentivos para a sobreutilizao (moral hazard) e, novamente, os mecanismos utilizados pelas operadoras para reduzir essa utilizao desnecessria. Entre o beneficirio e o dentista, a induo de demanda tambm est presente devido a presena de informao assimtrica entre eles. Abaixo, temos um diagrama que ocura expor resumidamente o conjunto de relaes de que estamos tratando.

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2.1 Relacionamento entre as Operadoras de Planos Odontolgicos e a Rede Prestadora

O objetivo desta seo to somente descrever as principais decises estratgicas do relacionamento das operadoras com a rede prestadora, que pode ser prpria ou credenciada. Cada um destes casos ser examinado separadamente. Alm disso, no caso da rede prpria, esto destacadas duas formas distintas de relacionamento. Em princpio, as relaes apresentadas referem-se tanto aos planos individuais quanto aos coletivos. Qualquer especificidade referente a um tipo ou outro ser devidamente informada. No entanto, vale lembrar que a principal diferena se d na relao entre a utilizao e o pagamento da mensalidade. Enquanto nos planos individuais, devido seleo adversa, o risco tido como certo, nos planos coletivos o risco diludo entre os participantes da carteira. A operadora ainda pode sofrer perodo de forte inadimplncia nos planos individuais, diferentemente dos planos coletivos. Pode-se separar o mercado, na concepo da operadora, em oferta, representada pelo dentista, e demanda, representada pelo prprio usurio. A operadora realiza contratos tanto com a oferta quanto com a demanda. A interao entre a oferta e a demanda, bem como os contratos entre esses e a operadora, influenciam direta e indiretamente os custos da operadora. Em seguida, apresentamos o caso de uma operadora trabalhando no sistema de rede credenciada e de acordo com a remunerao baseada em procedimentos ( fee-for-service). Veremos as formas em que esta operadora fictcia tem encontrado para reduzir a presso nos seus custos devido induo de demanda.

Fluxograma 1- Segmento Odontolgico com Rede Credenciada

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Como fora discutido na parte referente demanda, existe um incentivo para que o dentista induza demanda, pois sua remunerao pode ser incrementada. Esse incentivo perfeitamente percebido por parte das operadoras que, em contrapartida, desenvolvem mecanismos de conteno da induo. Abaixo esto relacionados os principais.

2.1.1 Principais Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda As operadoras possuem basicamente trs estratgias para inibir ou coibir a induo de demanda. Elas podem escolher a forma de contratao da rede e o mecanismo de remunerao, podem criar auditorias e podem desenhar produtos mais restritivos, alm da ameaa de descredenciamento.

a) Mecanismos de Remunerao, Integrao Vertical e Ameaa de Descredenciamento Como foi analisado no captulo sobre Demanda, o mecanismo de remunerao da rede prestadora pode reduzir ou at mesmo influenciar a induo de demanda pelos dentistas. Tudo depende dos incentivos econmicos envolvidos na prestao de servio e na remunerao. Por exemplo: no geral, o dentista pode ser remunerado via procedimento, via salrio fixo por um perodo de trabalho ou via pacotes de procedimentos. Se esse dentista faz parte da rede prpria de alguma operadora e recebe um salrio fixo por ms, independente da quantidade de pacientes atendidos, no racional aumentar artificialmente a demanda, pois sua renda j est definida. Portanto, durante o perodo de tempo contratado, o dentista no capaz de auferir maior utilidade, em termos remuneratrios, aumentando a demanda por seus servios. Pelo contrrio, o dentista possui incentivo a trabalhar menos e passar mais tempo com cada paciente. Quando o dentista remunerado por procedimentos realizados, o incentivo para induo de demanda maior. Os valores de todos os procedimentos so estabelecidos livremente pela operadora contratante e so fixados tendo como referncia a Tabela VRCC (Valores Referenciais para Convnios e Credenciamentos), mas, segundo informaes do mercado, na maior parte dos casos so efetivamente pagos aos dentistas valores abaixo da tabela. Ento, o profissional procura complementar sua renda anexando procedimentos.

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O mecanismo de incentivos funciona da seguinte forma: quanto maior o nmero de procedimentos realizados, maior a renda auferida pelo dentista; logo, existe um incentivo econmico para que o dentista sobreutilize os procedimentos, usando sua capacidade de induzir a demanda. Para agravar a situao, os valores remunerados pelas operadoras esto muito aqum dos valores cobrados nos consultrios particulares, o que potencializa a induo de demanda.

A remunerao por pacote de procedimentos consiste na reunio de um conjunto de procedimentos necessrios realizao de um tratamento em apenas um procedimento. Por exemplo: ao invs de pagar a profilaxia, a aplicao tpica de flor e a orientao de higiene bucal separadamente, a operadora opta por pagar um valor referente consulta inicial, por exemplo, agregando todos esses procedimentos. Nem sempre esse valor nico reflete necessariamente o somatrio dos valores individuais.

Na realidade, esse sistema funciona como um jogo no-cooperativo, ou seja, as operadoras utilizam essas informaes sobre demanda induzida e reformulam suas estratgias incorporando a melhor resposta para tais situaes. A reao das operadoras se d no monitoramento tanto do tratamento, quanto do dentista, observando no s a qualidade do procedimento, mas tambm a freqncia de realizao, a fim de identificar os profissionais que lanam mo desses recursos objetivando complementar a renda.

Uma alternativa encontrada internalizar esses incentivos para induo de demanda para dentro de uma nica estrutura. Esse processo denomina-se integrao vertical, o que, na realidade, consiste em adquirir a rede credenciada e torn-la prpria, a fim de que os custos possam ser geridos de uma forma mais eficiente. Na realidade, a operadora aumenta sua capacidade de monitoramento do comportamento do dentista, reduzindo o incentivo para que ele crie procedimentos em excesso. Na verdade, a operadora deixa de comprar o servio no mercado (atravs do credenciamento de dentista) e decide produzir internamente estes servios. Essa substituio somente ser compensadora se os preos do mercado forem maiores que os preos internos. As operadoras que trabalham com rede prpria (clnicas odontolgicas), geralmente apresentam uma das duas configuraes apresentadas a seguir, segundo os diagramas:

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Fluxograma 2 - Segmento Odontolgico com Rede Prpria

Fluxograma 3 Segmento com Rede Prpria

No primeiro fluxograma, a operadora possui clnica odontolgica prpria e o beneficirio, quando vai at a clnica, direcionado direto ao dentista que vai realizar seu tratamento. Esse direcionamento, geralmente, realizado na entrada da clnica. No segundo fluxograma, a operadora possui clnica odontolgica prpria, no entanto, o beneficirio, quando necessita de tratamento, vai at a clnica e atendido primeiramente por um dentista que realiza uma espcie de triagem. Aps realizar o exame clnico, o paciente direcionado para os profissionais, conforme o tratamento indicado.

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A diferena entre esses dois sistemas que no segundo caso, existe a figura do dentista gatekeeper, que trabalha filtrando a demanda e direcionando-a aos especialistas. Essa parece ser uma forma eficaz para evitar trabalhos desnecessrios. A ameaa de descredenciamento tambm uma das estratgias adotadas pelas operadoras para inibir a induo de procedimentos.

b) Auditoria: Autorizao prvia, percia inicial e/ou final, banco de dados/imagens e glosas Com o objetivo de verificar a pertinncia do tratamento solicitado antes de sua autorizao, as operadoras investem em tecnologia da informao (TI), a fim de desenvolverem sistemas de monitoramento, seja atravs de percias, seja atravs de cruzamento de banco de dados. A operadora pode contratar um profissional para a realizao de percias, que, basicamente, pode ser feita de trs formas: a) o beneficirio escolhe um dentista no livro de referncia e, aps a realizao do oramento, passa pelo perito para a confirmao/aprovao do plano de tratamento por meio de um exame clnico; b) o beneficirio vai direto ao perito, que realiza o exame clnico e o plano de tratamento e o encaminha para os profissionais, conforme o tratamento a ser realizado; ou c) aps a realizao do tratamento, o beneficirio encaminha as radiografias s operadoras, comprovando a necessidade do tratamento realizado. Nos dois primeiros casos, aps a concluso do tratamento, o beneficirio passa por uma pela percia final mediante exame clnico, ou encaminha as radiografias finais, com o objetivo de averiguar a realizao do tratamento, bem como a qualidade. Como a maioria dos procedimentos em odontologia so rastreveis (podem ser verificados radiograficamente), as operadoras elevaram seus investimentos em tecnologia - bancos de imagem e dados a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficirio do custo da realizao da percia inicial e final. Esse tambm passa a ser um diferencial da operadora. Todos os procedimentos realizados em um determinado paciente, independente da especialidade, ficam registrados em uma ficha clnica nica em posse da operadora.

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Por outro lado, existe um conjunto de procedimentos no-rastreveis radiograficamente, tais como orientao de higiene bucal (OHB), profilaxia, teste de risco de crie, aplicao tpica de flor, controle de placa bacteriana, dessensibilizao dentria, etc, que funcionam como uma forma de complementar a renda dos dentistas. Nesse caso, as operadoras costumam lanar mo da pesquisa de qualidade, no s para conhecer a opinio de seus beneficirios, mas tambm para verificar se esses procedimentos norastreveis foram efetivamente realizados. Quando as operadoras de planos mdicos no concordam com um tratamento realizado, utilizam a figura da glosa, que a negao ao pagamento de determinados procedimentos ao prestador. Simplesmente, quando a fatura chega para o pagamento, a operadora elimina da conta os procedimentos que seus auditores especializados acreditam no serem pertinentes ao caso clnico em questo. No mercado de planos odontolgicos a lgica outra. Diferentemente da medicina, os tratamentos das patologias bucais so quase que totalmente planejveis. Isto , quando um beneficirio vai ao mdico com um determinado quadro clnico, este avalia o caso e, na maioria das vezes, necessita realizar alguns exames para se certificar do problema a ser resolvido. Mesmo assim, fica na dependncia da reao do organismo do paciente aos medicamentos ou aos tratamentos prescritos. Na odontologia, o beneficirio, em sua consulta inicial, j deixa o consultrio sabendo exatamente qual tratamento ser realizado e em quanto tempo este ser concludo. Ou seja, possvel realizar um plano de tratamento que, mesmo na ocorrncia de imprevistos (como por exemplo, um tecido cariado mais profundo do que a imagem radiogrfica sugeriu, sendo necessrio tratamento endodntico, alm da restaurao), continua sendo planejvel. Esse plano de tratamento costuma ser pr-aprovado pela operadora. Normalmente existe uma equipe de auditoria nas operadoras, que detecta ocorrncias duvidosas (como por exemplo, uma nova restaurao em um dente tratado h menos tempo que o perodo de recorrncia razovel), bem como se a indicao do tratamento foi pertinente. As formas de pr-aprovao diferem de operadora para operadora, podendo ser via telefone, e-mail, percia inicial, etc. O importante que existem dois tempos de avaliao dos procedimentos. Quando a operadora recebe a fatura para pagamento, ela j sabe quais os procedimentos realizados.

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Neste ensejo, os planos odontolgicos possuem mais de 70% do seu custo final prautorizado e conhecido. J nos planos mdicos, existe apenas um tempo de avaliao, que o momento em que a conta chega para a operadora. Desta forma, as razes das glosas na odontologia so diferentes e a freqncia baixa. Geralmente so administrativas, como por exemplo, no caso do dentista preencher a ficha clnica com o cdigo de tratamento errado. Importante ressaltar que, em alguns casos, o mecanismo de glosa ainda existe, pois as operadoras trabalham com o modelo tradicional de aviso de sinistro utilizado nos planos mdico-hospitalares.

c) Desenho dos produtos O Art. 12 da lei n 9.656, de junho de 1998, estabelece as exigncias mnimas que devem estar contidas nos produtos oferecidos pelas operadoras de planos odontolgicos. Tais produtos devem oferecer: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. Posteriormente, a Resoluo CONSU n 10, de novembro 1998, veio dispor sobre a elaborao do rol de procedimentos e eventos em sade que constituem referncia bsica. Tal documento especifica os procedimentos obrigatrios para exame clnico, radiologia, preveno, dentstica, endodontia, periodontia e cirurgia. A Resoluo RDC n 21, de maio de 2000, alterou o rol de procedimentos anterior e vigorou at recentemente, sendo substituda mediante a publicao da RN n 9, de junho de 2002, que alterou novamente o rol de procedimentos aps discusso com as entidades representativas em Cmara Tcnica. Atravs do desenho dos produtos, a operadora pode selecionar aqueles procedimentos cuja probabilidade de induo seja minimizada. Isto , a operadora pode comercializar produtos de difcil induo de demanda por parte dos dentistas, por exemplo: poderia escolher produtos cujos procedimentos fossem rastreveis radiologicamente. Entretanto, o estabelecimento de um rol de procedimentos mnimos possui a caracterstica de reduzir o grau de liberdade das operadoras na formatao de seus produtos, pois torna

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obrigatria a comercializao de produtos com as exigncias requeridas. Assim, a capacidade das operadoras em desenhar produtos auxiliares para a conteno da induo de demanda fica reduzido pois estas devem oferecer necessariamente produtos iguais ou superiores aos exigidos no rol.

d) Mecanismos Indiretos: Estabelecimento de Mecanismos de Regulao Ao introduzir mecanismos de co-participao para o consumidor, no qual ele passa a ter de pagar por uma parcela de sua utilizao reduzindo o incentivo ao consumo excesso a operadora introduz, indiretamente, um incentivo para reduzir a induo de demanda. Isso ocorre porque os consumidores passam a monitorar o comportamento dos dentistas, no sentido de evitar que estes induzam demanda, pois caber aos consumidores uma parcela referente co-participao. A operadora transfere uma parcela do risco referente induo para os consumidores, que passam a ter incentivo financeiro evitar a demanda desnecessria. Existe, nesse caso, uma compatibilidade de incentivos entre a operadora e o usurio para minimizar o comportamento de induo. O usurio passa a ser um agente da operadora.43

2.1.2 Contratao e Investimento na Rede Em funo dos movimentos do mercado de trabalho (no caso dos planos coletivos), da variao da renda disponvel da populao (no caso de planos individuais) e das estratgias comerciais das operadoras, elas procuram ajustar sua rede e sua capacidade de atendimento. Isto , se a demanda aumenta em uma determinada regio, ou mesmo se existe a expectativa de aumento dessta demanda, a operadora deve se mobilizar para expandir sua rede, seja esta credenciada ou prpria. O movimento contrrio, ou seja, a retrao da demanda, exige das operadoras um esforo de reduo da rede, no caso dessa ser prpria. A rede credenciada automaticamente ajustada, quando no h demanda, no h procedimentos a serem pagos. Na rede prpria, a coisa um pouco mais complicada, pois o investimento no tem a mesma mobilidade.

43

O conceito de agente e de principal est apresentado no Apndice Tcnico.

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No caso da rede credenciada, em perodos de retrao da atividade, a operadora no incorre em custos fixos na manuteno da rede. Isto porque no precisa pagar salrios para seus profissionais. Estes so remunerados apenas quando realizam um determinado tratamento. Caso contrrio, no recebem remunerao das operadoras. Esta forma de contratao facilita o ajustamento da rede por parte das operadoras pois reduz o risco de um impacto significativo nos custos face perodos de desacelerao da atividade econmica.

De forma contrria, o estabelecimento de contratos de salrios-fixos com a rede prpria cria uma obrigao remuneratria com a rede fazendo com que a operadora incorra em despesas com mo-de-obra, mesmo na ausncia de demanda efetiva. Este um fator impeditivo no aumento da rede prpria frente a volatilidade do mercado de planos odontolgicos.

Aps a devida contratao da rede, a operadora decide se investe ou no no treinamento de seus profissionais. Esta deciso de investimento depende novamente do tipo de relao contratual existente entre a operadora e o dentista. No caso de rede credenciada, o incentivo a investir na formao continuada dos profissionais menor do que no caso de rede prpria. Isto ocorre porque o investimento que a operadora faz no seu dentista contratado indiretamente apropriado pelas outras operadoras, suas concorrentes. Quando um dentista credenciado por vrias operadoras, sua maior qualificao profissional benfica a todas elas, pois ele atende os beneficirios de outras operadoras tambm.

Na ausncia de acordo de exclusividade entre a operadora e o prestador (vedado pelo Art. 18 da lei 9.656 de 1998), a forma pela qual a operadora pode manter um dentista trabalhando s para ela mediante a utilizao de mecanismos de mercado. Ou seja, a operadora pode oferecer uma remunerao mais atrativa, de tal sorte que estimule o dentista a trabalhar somente com sua operadora. Alternativamente, a operadora pode contratar dentistas no sistema de horas de trabalho. Ainda assim, esse dentista pode trabalhar para outra operadora que apropria o investimento em treinamento e qualificao realizado pela primeira.

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

Este mecanismo de contratao, por horas trabalhadas, embora fornea incentivo para que as operadoras invistam em treinamento, reduz o incentivo do profissional contratado para que esse se esforce suficientemente no tratamento dos clientes. Isto ocorre porque os clientes so da operadora e no do dentista. No caso da realizao de um servio de boa qualidade, os benefcios em termos de imagem (good will) so transferidos para operadora. No caso oposto, realizao de servios de qualidade inferior, o custo em termos de imagem tambm ser da operadora. A Escolha entre Rede Prpria e Rede Credenciada Diante do exposto, o que pode-se dizer que a escolha da operadora entre ter rede prpria ou rede credenciada difcil e deve levar em considerao todos esses incentivos existentes em cada uma dessas alternativas. Um incentivo que tambm no pode ser esquecido so as garantias financeiras estabelecidas mediante a RDC n 77. De acordo com essa norma, as exigibilidades para quem possui rede prpria so menores do que para quem no as possui.

2.2 Relacionamento entre os Beneficirios e a Rede Prestadora

Esquema Contratual Bsico: O Dentista como Elemento Principal O dentista possui papel de elevado destaque na configurao do sistema dos planos odontolgicos, uma vez que o responsvel pelo direcionamento e pela alocao dos recursos no setor. O dentista est para o mercado de planos odontolgicos assim como o mdico est para o mercado de planos de sade. Assim como os mdicos, os dentistas so responsveis pelo diagnstico e pelo tratamento a ser realizado. Contudo, algumas diferenas merecem esclarecimento. Por exemplo, diferentemente do caso mdico, no segmento odontolgico pouco expressiva, quando existente, a demanda por exames laboratoriais. Dificilmente os dentistas requerem exames laboratoriais de seus pacientes a fim de dar prosseguimento ao tratamento. Devido s peculiaridades das doenas bucais, a quase totalidade dos procedimentos necessrios ao tratamento pode ser realizada dentro do prprio consultrio odontolgico.

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Outra diferena marcante entre planos mdicos e odontolgicos est na ausncia de rede hospitalar como parte integrante dos contratos. Novamente, por fora da gravidade das doenas bucais ser inferior a das doenas mdicas, aquelas, na maioria dos casos, no necessitam de rede hospitalar para internaes. Tais peculiaridades tornam o arranjo institucional menos conflituoso quando comparado aos contratos de planos mdicos. No obstante sua relativa simplicidade, os incentivos econmicos se manifestam em cada relao contratual, modificando comportamentos, alterando padres e direcionando o segmento.

2.3 Relacionamento entre os Beneficirios e a Operadora

Na relao entre o paciente e o provedor, o problema que se apresenta o da sobreutilizao dos servios devido ao moral hazard. Sabe-se que, na presena de seguro, os agentes tendem a sobreutilizar os servios, dado que seu custo adicional (marginal) zero. Desta forma, os consumidores ficam desprovidos dos incentivos adequados a uma racionalizao do uso, implicando no excesso de utilizao. Obviamente, as operadoras j incorporam de alguma forma esses comportamentos ao calcular os gastos esperados, o que determina elevao dos prmios de risco e das contraprestaes. Por outro lado, esses mesmos consumidores so levados a adotarem um comportamento menos cuidadoso com relao sade bucal, na presena de um plano ou seguro odontolgico. Pelo fato de estarem protegidos contra grandes perdas financeiras pelo plano, eles podem adotar um comportamento menos cauteloso do que adotariam, caso tivessem que incorrer privadamente no custo dos servios. No caso de planos odontolgicos, o consumidor pode no possuir os incentivos adequados para investir em preveno. Entretanto, dadas as caractersticas do setor odontolgico, a operadora tem como policiar este comportamento que, futuramente, se reverteria em maiores custos, pois aumentaria a incidncia de cries entre outros tratamentos. A fim de reduzir estes incentivos, as operadoras podem adotar mecanismos de compartilhamento de risco junto aos seus beneficirios, tais como co-pagamentos,

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

co-participaes ou carncias (esse mecanismo um pouco controverso, uma vez que pode implicar no agravamento das cries) e todas definidas pela Resoluo CONSU n 08.

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3. Relacionamento Externo
Fluxograma 4

3.1 Relacionamento entre o Estado e as Operadoras

O Estado, configurado na forma dos poderes legislativo, executivo e judicirio, intervm de diversas formas na vida das operadoras de planos. Esto relacionadas abaixo, em carter eminentemente descritivo, apenas as intervenes consideradas mais importantes.

a) Lei n 9.656/98 A lei 9.656 de 1998 foi a grande forma de relacionamento criada entre as operadoras e o Estado. Nessa Lei est disposta toda a regulamentao sobre planos de assistncia odontolgica, no que concerne ao estabelecimento das coberturas mnimas, da regulao de preos e da exigncia de requisitos financeiros para a operao.

b) A Lei n. 8.884/94 e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia No Estado brasileiro, na esfera do Poder Executivo, existe o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia SBDC, composto pela Secretaria de Direito Econmico SDE, do Ministrio da Justia, pela Secretaria de Acompanhamento Econmico SEAE, do Ministrio da Fazenda e pelo Conselho Administrativo de Defesa Econmica CADE, autarquia vinculada ao Ministrio da Justia. Este Sistema supervisiona e coordena

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

a poltica de proteo da ordem econmica e exerce as competncias estabelecidas na Lei n. 8884, de 11 de junho de 1994. A referida Lei dispe sobre a preveno e a represso s infraes contra a ordem econmica e se aplica s prticas cometidas em todo o territrio nacional ou que nele produzam ou possam produzir efeitos. Isto significa que os atos praticados pelas Operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade, que possam ser danosos ordem econmica, esto sujeitos s aes cabveis de responsabilidade do SBDC. O exemplo mais marcante, diz respeito s clusulas de exclusividade presente em alguns estatutos sociais das cooperativas mdicas e odontolgicas. Segundo essas clusulas, de forma geral, vedado ao cooperado prestar servios a concorrentes das cooperativas. Entretanto, na prtica, o que acontece que nas pequenas regies, no interior do pas, existem poucos dentistas ofertando servios populao e estes, por vezes, so quase em sua maioria cooperados, quando no em sua totalidade. Nos casos acima citados, estas condies impostas nos estatutos causam malefcios livre iniciativa e livre concorrncia na medida em que tiram do usurio de servios odontolgicos, qualquer opo de atendimento que no seja atravs das cooperativas, bem como impede o acesso de empresas concorrentes ao mercado e cria dificuldades ao funcionamento ou ao desenvolvimento daquelas j existentes. A conduta acima descrita encontra-se tipificada no art. 20, incisos I, II e IV e art. 21, incisos IV, V e VI da Lei 8884/94, Lei Antitruste, conforme transcrito abaixo:

Art. 20. Constituem infrao da ordem econmica, independentemente de culpa, os atos sob qualquer forma manifestados, que tenham por objeto ou possam produzir os seguintes efeitos, ainda que no sejam alcanados: I - limitar, falsear, ou de qualquer forma prejudicar a livre concorrncia ou a livre iniciativa; II - dominar mercado relevante de bens ou servios;(...) IV - exercer de forma abusiva posio dominante

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Art. 21. As seguintes condutas, alm de outras, na medida em que configurem hiptese prevista no art. 20 e seus incisos, caracterizam infrao da ordem econmica(...) IV - limitar ou impedir o acesso de novas empresas ao mercado; V - criar dificuldades constituio, ao funcionamento ou ao desenvolvimento de empresa concorrente ou de fornecedor, adquirente ou financiador de bens ou servios; VI - impedir o acesso de concorrente s fontes de insumo, matrias-primas, equipamentos ou tecnologia, bem como aos canais de distribuio;

Da mesma forma, tal conduta encontra-se prevista no inciso III do art. 18 da Lei 9656/ 98:

Art. 18. A aceitao, por parte de qualquer prestador de servio ou profissional de sade, da condio de contratado credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art.1 desta Lei, implicar as seguintes obrigaes e direitos: (...) III - a manuteno de relacionamento de contratao, credenciamento ou referenciamento com nmero ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado s operadoras, independente de sua natureza jurdica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrio atividade profissional. (grifo nosso) As operadoras de planos odontolgicos, que no as cooperativas, tm dado entrada a vrias denncias na ANS referentes a essa concorrncia considerada desleal. Neste ensejo, as operadoras de planos odontolgicos identificam outras condutas que caracterizam como concorrncia desleal, como as operaes de empresas que comercializam planos odontolgicos sem registro na ANS, bem como operadoras de planos mdico-hospitalares que oferecem o produto odontolgico gratuitamente. Foi explicado por algumas odontologias de grupo que, na realidade, por ser gratuito, muitas vezes o beneficirio nem sabe que possui tal benefcio, ou ento, a rede que a operadora disponibiliza bem aqum da real necessidade para o atendimento da toda a demanda dos beneficirios. Por vezes, a cobertura desses produtos oferecidos pelas operadoras de planos mdico-hospitalares inferior estabelecida pelo rol mnimo da ANS.

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

J as empresas que operam sem registro na ANS oferecem toda a sorte de produtos irregulares, bem como nem sempre cumprem o estabelecido nos contratos e costumam estabelecer o preo desses produtos por elas comercializado bem abaixo do preo cobrado por uma operadora registrada e em conformidade com as exigncias da ANS. Esses atos acabam por denegrir o mercado de planos odontolgicos, uma vez que os beneficirios no possuem informaes suficientes para distinguir entre essas e as operadoras que funcionam conforme as regras estabelecidas pela ANS.

3.2 Relacionamento entre a ANS e as Operadoras

Uma vez que o relacionamento entre a ANS e as Operadoras de Planos Odontolgicos foi descrito ao longo do trabalho, nos limitaremos a dizer que a ANS tem, por finalidade institucional, promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. Em contrapartida, as operadoras recolhem a Taxa de Sade Suplementar, anualmente, a Taxa de Registro de Produto, de Registro de Operadora, entre outros, bem como fornecem informaes econmico-financeiras, cadastrais e referentes aos produtos que ofertam no mercado. Alm disso, as operadoras esto sujeitas ao controle de preos estabelecido pelo rgo regulador.

3.3 Relacionamento entre os rgos de Classe e as Operadoras

O Conselho Federal de Odontologia (CFO) e os Conselhos Regionais de Odontologia (CRO), foram institudos pela Lei n. 4.324, de 14 de abril de 1964, e posteriormente esta Lei foi regulamentada pelo Decreto n. 68.704, de 03 de junho de 1971. Essas entidades constituem em seu conjunto uma Autarquia, sendo cada uma delas dotada de personalidade jurdica de direito pblico, com autonomia administrativa e financeira. A principal finalidade do CFO e do CRO a superviso da tica odontolgica. O Cdigo de tica Odontolgica regula os direitos e deveres dos profissionais e das entidades 155

com inscrio nos Conselhos de Odontologia, segundo suas atribuies especficas. Em cada Capital de Estado e no Distrito Federal h um Conselho Regional de Odontologia, denominado segundo a sua jurisdio, a qual alcana, respectivamente, a do Estado e a do Distrito Federal. Somente est habilitado ao exerccio profissional da Odontologia, o Cirurgio-Dentista inscrito no CRO sob cuja jurisdio tiver lugar a sua atividade. O Cdigo de tica Odontolgica, a Resoluo CFO 179/91, possui um captulo dedicado s entidades prestadoras de ateno sade bucal, que determina:

Captulo X DAS ENTIDADES PRESTADORAS DE ATENO A SADE BUCAL Art. 19. As clnicas, cooperativas, empresas e demais entidades prestadoras e/ou contratantes de servios odontolgicos aplicam-se as disposies deste Captulo e as do Conselho Federal. Art. 20. Os profissionais inscritos, quando proprietrios, ou o responsvel tcnico respondero solidariamente com o infrator pelas infraes ticas cometidas. Art. 21. As entidades mencionadas no artigo 19 ficam obrigadas a: I - manter a qualidade tcnico-cientfica dos trabalhos realizados; II - proporcionar ao profissional condies mnimas de instalaes, recursos materiais, humanos e tecnolgicos definidas pelo Conselho Federal de Odontologia, as quais garantam o seu desempenho pleno e seguro, exceto em condies de emergncia ou iminente perigo de vida; III - manter auditorias odontolgicas constantes, atravs de profissionais capacitados; IV - restringir-se elaborao de planos ou programas de sade bucal que tenham respaldo tcnico, administrativo e financeiro; V - manter os usurios informados sobre os recursos disponveis para atend-los. Art. 22. Constitui infrao tica:

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CAPTULO IV - RELACIONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO

I - apregoar vantagens irreais visando a estabelecer concorrncia com entidades congneres; II - oferecer tratamento abaixo dos padres de qualidade recomendveis. III - executar e anunciar trabalho gratuito com finalidade de aliciamento; IV - anunciar especialidades sem as respectivas inscries de especialistas no Conselho Regional; V - valer-se do poder econmico visando a estabelecer concorrncia com entidades congneres ou profissionais individualmente; VI - propor remunerao pelos servios prestados por profissionais a ela vinculados em bases inferiores Tabela Nacional de Convnios e Credenciamentos; VIII - no manter os usurios informados sobre os recursos disponveis para o atendimento e deixar de responder s reclamaes dos mesmos. (...) (grifo nosso) J a Resoluo CFO 185/93, que aprova a consolidao das normas para procedimentos nos Conselhos de Odontologia, em seu Captulo IX, dispe sobre o Funcionamento de Entidades Prestadoras de Assistncia Odontolgica, determinando que estas entidades devem, obrigatoriamente, possuir registro no Conselho Regional, cuja jurisdio esteja estabelecida ou exera sua atividade. Bem como dever, obrigatoriamente, ter sua parte tcnica odontolgica sob responsabilidade de um cirurgio-dentista, sendo que esse somente poder ser responsvel tcnico por uma nica entidade, sendo vedada, inclusive a acumulao de responsabilidade de filial. Tal Resoluo tambm dita normas para a publicidade e propaganda destas entidades. A discusso acerca de convnios e credenciamentos na rea de Odontologia teve incio na dcada de 70, liderada por dentistas. Na dcada de 80, foram organizadas entidades odontolgicas em uma instncia nacional, que coordenavam todo o processo: a Comisso Nacional de Convnios e Credenciamentos (CNCC), criada em 1987. A direo da CNCC composta pela Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO), pela Federao Nacional dos Odontologistas, pelo CFO e pela Associao Brasileira de Odontologia ABO. Em 1987 foi criada a primeira Tabela Nacional de Convnios e Credenciamentos (TNCC),

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hoje denominada Valores Referenciais de Convnios e Credenciamentos (VRCC), editada em Real e publicada no Dirio Oficial da Unio do dia 24/01/2002, trazendo a mdia de preos nos Estados, e que possui planilhas que justificam os valores de cada procedimento. Estas planilhas encontram-se na sede do sindicato em cada estado. Vale ressaltar que a competncia para regular as operadoras de planos odontolgicos exclusiva do rgo regulador, ficando os Conselhos responsveis pela regulao da tica na odontologia, conforme disposto anteriormente.

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

Captulo V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

1. Introduo
O conceito de entrada de fundamental importncia na avaliao do grau de concorrncia de um determinado mercado. Quanto mais elevadas forem as barreiras entrada em um mercado, menor a presso competitiva exercida pelos entrantes potenciais sobre as empresas incumbentes, ou seja, aquelas j estabelecidas. A presena de baixas barreiras entrada inibe, per si, comportamentos anticompetitivos das empresas, tais como o conluio e a cartelizao, com o objetivo de fixar preos acima dos custos marginais (preos monopolsticos). A alocao dos recursos e o bem-estar social so indiretamente influenciados pelo nvel das barreiras entrada no mercado. Barreiras elevadas reduzem a competio que, por sua vez, determinam o nvel de preos e a eficincia alocativa do mercado44. Baixas barreiras entrada estimulam a competio entre as empresas, elevando tanto a eficincia quanto o bem-estar econmico da sociedade. A presena de baixas barreiras entrada em um mercado implica a existncia de forte concorrncia potencial, o que suficiente para impedir o surgimento e exerccio de poder de mercado por parte das empresas. Uma avaliao detalhada do grau de

Os recursos so alocados eficientemente no mercado quando, na ausncia de indivisibilidades tcnicas da oferta, externalidades e bens pblicos, o preo se iguala ao custo marginal.
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competio de um determinado mercado perpassa, naturalmente, por uma anlise das barreiras entrada, j que elevadas barreiras inibem a competio, implicando resultados to mais distantes dos resultados competitivos quanto maiores forem estas barreiras. O objetivo desta seo, portanto, descrever as principais barreiras entrada no setor de planos odontolgicos. Para isso, o trabalho est dividido em trs partes. Alm desta breve introduo, sero apresentados, de forma sucinta, os principais determinantes das barreiras entrada utilizados pelas anlises da organizao industrial e da economia antitruste. A partir da, o trabalho procura identificar as principais barreiras existentes atualmente no setor de planos odontolgicos no Brasil. Por fins didticos, as barreiras sero separadas em barreiras operacionais e barreiras relativas ao capital estrangeiro. Um resumo e concluses so apresentados ao final do trabalho.

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2. Conceitos Bsicos
A definio precisa das barreiras entrada ainda controversa na literatura econmica. A abordagem pioneira foi introduzida por Joe Bain (1956), segundo o qual uma condio de entrada em uma indstria para possveis novos produtores avaliada pelas vantagens que as firmas estabelecidas possuem sobre os competidores potenciais. Essas vantagens se refletem na capacidade de elevar, persistentemente, os preos acima do nvel competitivo, sem com isso atrair novas firmas para a indstria em questo.

J o prmio Nobel George Stigler (1968) define barreira entrada como o custo de produo que deve ser incorrido pelas empresas que tentam entrar num mercado, mas que no incorrido pelas empresas que j esto estabelecidas. a diferenciao de custos entre as empresas entrantes potenciais e as empresas incumbentes.

Em uma terceira definio, predominam vises como a de R. Gilbert, na qual somente h barreiras entrada se possvel identificar vantagens competitivas atribuveis exclusivamente existncia da empresa. Nesse caso, somente h barreira entrada quando h um diferencial econmico entre empresas estabelecidas e entrantes simplesmente, porque as primeiras j existem e as outras ainda no. Esse prmio pela existncia , necessariamente, a traduo econmica de algum tipo de vantagem da primeira empresa a se mover ( first-mover advantages).

H ainda um ltimo grupo de definies que rene os autores que enfatizam os aspectos normativos da questo da entrada, dentre os quais C. Von Weizsacker o principal representante. Nesse caso, a existncia de diferenciais de custos entre empresas estabelecidas e entrantes no condio suficiente para assegurar a presena de barreiras entrada. necessrio tambm que implique distores na alocao de recursos do ponto de vista social.

Uma entrada consiste no estabelecimento de uma nova empresa que constri ou introduz nova capacidade produtiva em uma indstria. Exclui-se desse conceito: a compra de uma empresa j atuante por outra que no atuava no mercado, a passagem

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de carteira de beneficirios de uma operadora para outra 45, a expanso da capacidade de uma empresa j existente e a entrada de uma empresa j estabelecida em outra indstria que apenas altera a forma de utilizar sua capacidade, adicionando um novo produto sua antiga linha de produo. A anlise das barreiras entrada em uma indstria, com o objetivo de identificar e avaliar os determinantes do seu desempenho, foi desenvolvida pelos trabalhos de Joe Bain e Paolo Sylos-Labini na dcada de 50, do sculo passado. As contribuies tericas desses autores propiciaram a base sobre a qual foi construdo o paradigma Estrutura-Conduta-Desempenho (ECD), conforme apresentado. O MODELO ESTRUTURA-CONDUTA-DESEMPENHO

Os modelos ECD buscam, sinteticamente, derivar de caractersticas da estrutura do mercado concluses acerca do seu desempenho em termos de alguma varivel escolhida, supondo, para isso, que as condutas das empresas sejam fortemente condicionadas pelos parmetros estruturais vigentes. O Quadro acima apresenta o esquema analtico bsico.

Neste caso, considera-se como uma substituio da oferta e no uma nova entrada. Houve apenas uma troca de controle, que no introduziu uma nova empresa com uma nova oferta
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Pelo modelo, possvel identificar os fatores estruturais que determinam as estratgias de fixao de preos das empresas e, conseqentemente, podem levar a situaes de elevao abusiva das margens de lucro dessas empresas e prejuzos para os consumidores. O principal fator estrutural a afetar o grau de coordenao das condutas das empresas estabelecidas, segundo Bain (1956), o nvel de concentrao da produo, visto ser razovel supor que comportamentos colusivos sero mais facilmente implementados quando um reduzido nmero de firmas domina o mercado. A literatura da organizao industrial define cinco fatores determinantes da existncia de barreiras entrada: a diferenciao de produtos, as vantagens absolutas de custos, as economias de escala, os requerimentos iniciais de capital elevado e as barreiras sada. As barreiras entrada derivadas da diferenciao de produto decorrem da presena de elementos 46 que fazem com que os consumidores considerem mais vantajoso adquirir um produto de empresas j existentes ao invs de similares oferecidos por novos concorrentes. Em mercados onde os produtos so muito diferenciados, os gastos em publicidade e propaganda inibem, de certa forma, a entrada de novos competidores. A fixao da marca para os consumidores exige elevados investimentos em publicidade, at que os resultados apaream sob a forma de vendas. As barreiras entrada decorrentes da presena de vantagens absolutas de custo ocorrem quando as empresas estabelecidas tm acesso exclusivo a determinados ativos ou recursos, o que faz com que seus custos de produo sejam inferiores aos custos das novas empresas. Tais vantagens podem surgir da capacitao de recursos humanos qualificados, de tecnologias disponveis apenas para as firmas j estabelecidas, do controle de suprimento de matrias-primas atravs da integrao vertical, da compra de matrias-primas mais baratas e do menor custo de capitalizao.

Um terceiro tipo de barreira so as economias de escala, ou seja, as redues dos custos mdios resultantes do aumento do nvel de produo e da maior especializao.

So avaliaes subjetivas que atuam na funo de utilidade dos agentes, atribuindo maior utilidade para produtos de empresas mais conhecidas pelo pblico
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Portanto, existem setores em que a escala mnima eficiente elevada, restringindo a entrada de empresrios de menor porte. Em mercados com grandes economias de escala frente ao tamanho do mercado, a tendncia a concentrao da oferta.

Requerimentos elevados de capital para o incio de operao tambm so fontes de barreiras entrada. Um entrante potencial que no possua uma base de negcios significativa ter uma maior dificuldade em negociar emprstimos junto ao mercado de capitais.

J as barreiras sada decorrem da existncia de custos que as empresas necessitam incorrer para encerrar a produo. Esses custos podem ser desembolsos efetivos como, por exemplo, os custos de resciso dos contratos em vigor, ou custos de oportunidade referentes a investimentos realizados e ainda no totalmente amortizados, e que no tenham valor de revenda; os chamados custos irrecuperveis (sunk costs).

At aqui, somente foram apresentadas as barreiras entrada derivadas de caractersticas peculiares ao mercado. Entretanto, o Estado, ao produzir

regulamentaes para o mercado, tambm altera as condies estruturais de entrada para novas empresas. Esta atuao, representada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) no caso especfico do mercado de sade suplementar, tambm tem a capacidade de restringir a entrada de novas empresas, que ser devidamente estudada na seo de barreiras regulatrias.

Em seguida, apresentamos o Modelo ECD adaptado para o caso dos planos odontolgicos, incorporando dentro das condies bsicas, as caractersticas e peculiaridades do segmento, divididos na parte relativa demanda e oferta. Estas condies bsicas afetam a estrutura do mercado bem como a conduta das empresas dentro do processo de competio. As polticas pblicas afetam as condies bsicas, a estrutura e a conduta do mercado que, indiretamente, implicam no desempenho deste segmento em termos de eficincia, equidade e efetividade.

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

Tabela 14 - O Modelo Estrutura-Conduta-Desempenho Adaptado

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3. Barreiras Entrada no Setor de Planos Odontolgicos

3.1 Diferenciao do Produto

Uma empresa qualquer, ao investir seus recursos em publicidade, objetiva tornar seu produto diferente aos olhos do consumidor, a fim de elevar sua demanda. Gastos desse tipo possuem a peculiaridade de, uma vez incorridos, no poderem ser redirecionados para uma outra finalidade. No so como a aquisio de um computador, que pode, a qualquer instante, ser vendido para outra empresa, pois existe um mercado secundrio para esse produto. Os gastos em publicidade e propaganda so exemplos de custos afundados ou irrecuperveis (sunk costs), ou seja, uma vez feito o investimento em propaganda, se a empresa resolve sair do mercado por algum motivo, no consegue mais recupera-los, sendo por isso chamados de custos irrecuperveis. No existe um mercado secundrio para este tipo de investimento que, aps sua realizao, no tem outra finalidade alternativa para ser negociado. Se existem elevados sunk costs, uma empresa no consegue sair do mercado a um custo desprezvel. Ou seja, esses custos criam uma barreira sada de empresas do mercado. Desta forma, alguns autores47 interpretam os sunk costs como verdadeiras barreiras entrada. Quanto maior a necessidade de diferenciao do produto, maiores sero os custos afundados, o que representa uma dificuldade adicional de entrada no mercado. A Lei n. 9.656/98, em seu artigo 12, padronizou os produtos oferecidos pelas operadoras de planos de assistncia sade. No entanto, em se tratando de assistncia odontolgica, as coberturas estabelecidas pelo referido artigo, de uma forma geral, eram as mesmas j oferecidas nos planos bsicos das operadoras de planos odontolgicos antes do advento da referida Lei. Ou seja, diferentemente do que aconteceu na medicina, ainda restam especialidades odontolgicas de oferecimento no-compulsrio, como a prtese, a ortodontia e a implantodontia. Isto significa que

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Por exemplo: Baumol, Panzar and Willig (1982).

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

no mercado de planos odontolgicos h ainda um espao para que sejam agregadas coberturas como forma de diferenciao do produto. Existem operadoras de planos odontolgicos que optaram, em funo da demanda em uma determinada regio, por oferecer apenas o produto com as coberturas estabelecidas pelo art. 12 da Lei n. 9.656, detalhadas na Resoluo de Diretoria Colegiada- RDC de n. 21, de 15 de maio de 2000. Para estas operadoras, o esforo para diferenciar seus produtos ocorre em relao qualidade e acessibilidade da rede, prpria ou credenciada, e agregao de servios, como a possibilidade de indicao do dentista de confiana do beneficirio para fazer parte da rede credenciada e pesquisas de satisfao dos clientes. No mercado de planos odontolgicos, os investimentos em propaganda e marketing na mdia tradicional48 so observados com maior intensidade nas empresas que operam produtos voltados para o mercado de planos individuais, onde o esforo para conseguir novos consumidores maior quando comparado ao investimento das empresas que operam apenas produtos coletivos. Estas costumam investir em um tipo de marketing direcionado para o departamento de recursos humanos das empresas, como revistas especializadas em administrao de RH. No obstante, foi observado durante as reunies com as operadoras de planos odontolgicos, que o investimento em promoo de sade bucal se configura em uma forte estratgia de marketing49 para a divulgao da marca, como palestras nas empresas, promoo de eventos nas escolas, em bairros onde atuam etc. Entretanto, cabe ressaltar que a diferenciao de produto via promoo de sade bucal parece ser uma estratgia de mdio/longo prazo, pois a sua aceitao depende de uma mudana de comportamento dos consumidores, que nem sempre imediata. , na verdade, uma mudana de cultura.

48

Jornais, revistas, outdoors e televiso, por exemplo.

Sem contar a alta responsividade das patologias bucais em relao preveno, sendo esta igualmente uma forma de reduzir a taxa de sinistralidade no longo prazo.
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3.2 Vantagens Absolutas de Custos

A grande barreira entrada associada vantagem absoluta de custos deriva da exclusividade da prestao de servios odontolgicos encontrada em algumas regies
50 e para al gumas operadoras. Nas regies do interior principalmente, muitos odontlogos

participam da gesto da operadora, bem como dos Conselhos Regionais de Odontologia, dificultando o estabelecimento de novas operadoras no mercado.

Essa situao configura uma elevada barreira entrada, pois os novos competidores teriam de organizar outras formas de contratao de mo-de-obra, que no a competio no mercado de fatores de produo, o que se daria a um custo muito mais elevado do que para as operadoras j estabelecidas.

Outro fator observado, como barreira associada vantagem absoluta de custo, referese a uma particularidade dos planos odontolgicos. Conforme explicado no estudo da demanda, uma pessoa ao fazer a opo por adquirir um plano odontolgico, na verdade, est fazendo uma opo pela diluio do valor a ser pago pelo tratamento que ela j sabe que necessita realizar. Ou seja, a utilizao deste plano tende a ser imediata. Cabe ressaltar que tal comportamento s ocorre em relao aos contratos individuais, uma vez que, nos contratos coletivos, a deciso de comprar ou no um plano odontolgico da empresa e no do indivduo. No obstante, aps receber o benefcio da cobertura odontolgica, o trabalhador igualmente tende a utiliz-la imediatamente, com a diferena de este no saber se necessita de tratamento odontolgico ou no. Desta forma, uma empresa que resolva entrar neste mercado e conquistar novos clientes deve estar preparada para arcar com os custos de uma alta sinistralidade no incio de suas operaes. A vantagem das incumbentes decorre do fato de elas j terem passado por esse perodo e se encontrarem com a sinistralidade em nveis de

Esta uma prtica anticompetitiva conhecida como foreclosure, onde a empresa estabelecida impede o acesso da empresa concorrente ao mercado de insumos. Desta forma, a firma incumbente consegue ganhar mercado e auferir lucros monopolsticos.
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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

estabilidade. A seguir ser demonstrado graficamente como se comporta o nvel de utilizao dos planos odontolgicos comparativamente aos planos mdicos: Grfico 24 Utilizao vs Tempo Plano Odontolgico

Grfico 25 Utilizao vs Tempo Plano Mdico

ANS estabeleceu mais uma vantagem para as operadoras que j se encontram no mercado, quando editou a RDC de n. 77, de 17 de julho de 2001, que dispe sobre os critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas operadoras. No artigo 11, ficou estabelecido que as operadoras que j tivessem iniciado suas atividades quando da publicao da referida Resoluo fariam jus possibilidade de constiturem as garantias financeiras em at 06 (seis) anos. Ficou apenas estabelecida a constituio compulsria de quinze por cento em at um ano, trinta por cento em at dois anos, quarenta e cinco por cento em at trs anos, sessenta por cento em at quatro anos, oitenta por cento em at cinco anos e cem por cento em at seis

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anos. Em contrapartida, as novas operadoras devero cumprir estas regras em sua totalidade no momento da entrada no mercado. Uma ltima vantagem a favor das operadoras incumbentes deriva do ganho informacional que elas detm sobre o funcionamento do mercado e sobre o processo regulatrio. Novas entrantes tentam reduzir esse hiato de informaes contratando empresas de consultoria, e que, dado o porte da empresa, pode pesar no oramento.

3.3 Economias de Escala

Uma das condies requeridas para a existncia de barreiras de escala a existncia de escala mnima eficiente no-negligencivel em comparao ao tamanho da demanda do mercado. A escala mnima eficiente para uma operadora o nmero de beneficirios que minimiza custo mdio da carteira. A Escala Mnima Eficiente (EME) no um nmero fixo, linear para todas as operadoras. Essa escala varia em funo da estratgia comercial, da regio de atuao, da modalidade de pagamento e da segmentao.

3.4 Requerimentos de Capital

O capital inicial necessrio para a viabilidade econmico-financeira de uma operadora est baseado fundamentalmente na sua forma de operao. Por exemplo, uma operadora que deseje ter rede prpria (clnicas odontolgicas), deve construir esta clnica ou ento adquiri-la no mercado. Em ambos os casos, de se esperar que o investimento inicial para esse tipo de negcio seja elevado. Alternativamente, uma operadora pode no ter rede prpria, contratando, ento, os servios cabveis no mercado. Se, por um lado, essa opo reduz as suas possibilidades de gerenciamento de custos, por outro, implica investimento inicial de menor porte. As barreiras entrada derivadas de requerimentos de capital sero mais elevadas quanto maior a extenso e a qualidade da rede prpria. A regio de atuao tambm 170

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

determina a necessidade de capital para iniciar as operaes51. Quanto maior a abrangncia geogrfica, maior os requerimentos de capital. Convm observar que as odontologias de grupo ligadas a medicinas de grupo, por fazerem parte de grandes grupos econmicos, detm uma vantagem no que se refere aos requerimentos de capital, comparativamente aos demais players do mercado.

3.5 Barreiras Sada

As condies que regem a sada de uma empresa de um determinado mercado so elementos relevantes na anlise da deciso de entrada. No mercado em anlise, as empresas operadoras de planos odontolgicos no exercitam a livre mobilidade em funo das regras impostas pelo rgo regulador, a ANS. Conforme a Resoluo de Diretoria Colegiada da ANS-RDC de n. 05, de 18 de fevereiro de 2000, para fins de cancelamento do registro provisrio de funcionamento, isto , para sair do mercado de sade suplementar, o representante legal da operadora dever apresentar ANS solicitao de cancelamento dos planos registrados ou declarao de que todos os planos registrados j foram cancelados, bem como declarao de que no possui nenhum beneficirio de planos de sade. Ou seja, a operadora dever arcar, simplificadamente, com, no mnimo, o custo da transferncia da sua carteira de beneficirios.

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Conforme RDC n. 77, de 17 de julho de 2001.

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4. Estratgias de Entrada
A tomada de deciso de uma operadora de ingressar no mercado de planos odontolgicos deve levar em conta a modalidade, a regio de atuao, a segmentao e o tipo de plano. A operadora procura maximizar o lucro sujeito s restries regulatrias e s restries de mercado. A seguir tentamos demonstrar as decises que uma operadora necessita tomar ao ingressar no mercado de planos odontolgicos e que afetam diretamente os requerimentos de capital para o incio desta operao. A estratgia de entrada realizada em dois tempos. Inicialmente, a empresa dever decidir em qual modalidade deseja operar, para depois decidir a melhor forma de entrar.

Uma vez optado por operar como Administradora de Servios (Carto de Desconto) ou Administradora de Planos, a empresa no necessita tomar deciso em relao segmentao, visto que essas modalidades de operadoras no possuem rede, conforme definido na RDC n. 39, de 27 de outubro de 200. Caso a empresa decida operar na modalidade de Cooperativa ou Odontologia de Grupo, restam ainda mais trs decises referentes regio de atuao, segmentao e ao tipo de plano, conforme representado no esquema que se segue:

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

Cabe ressaltar que, quando a empresa fizer a opo em relao segmentao, ter que enfrentar um trade-off entre constituir uma rede prpria, e com isso obter desconto em relao constituio das garantias financeiras 52, porm incorrendo em altos custos referentes aquisio de materiais e equipamentos odontolgicos, ou optar por uma rede credenciada e incorrer em um custo maior para a constituio das garantias financeiras. A deciso entre ter uma carteira de planos individuais ou coletivos deve levar em considerao o fato de que a primeira possui preos regulados pela ANS, enquanto para a segunda vale a regra da livre negociao.
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Conforme Tabelas A, B e C da RDC n. 77, de 17 de julho de 2001.

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5. Objetivo do Regulador: A Escolha ( trade-off) entre Concorrncia e Solvncia

Em poltica econmica muito comum a situao em que seus formuladores deparamse com uma escolha importante a ser feita. Para a consecuo de determinado objetivo econmico, o governo deve abrir mo de outros objetivos igualmente importantes. Por exemplo, o atual governo, para manter o nvel de preos em patamares estveis, optou por taxas de juros elevadas, a fim de conter o consumo e evitar o retorno da inflao. Ou seja, em economia sempre existe uma escolha a ser feita, uma vez que os recursos so escassos e as necessidades, ilimitadas. Essa escolha, denominada tradeoff, implica necessariamente uma troca a ser feita, perde-se de um lado para ganhar de outro. No caso da poltica regulatria da sade suplementar a mesma coisa. Existe um trade-off entre o nvel de solvncia das operadoras e o grau de concorrncia no mercado. Quanto maior o nvel de solvncia, entendendo como nvel de solvncia as exigibilidades de capital, menor o grau de concorrncia, pois menos empresas tero capacidade tcnica de entrar e permanecer no mercado. Logo, uma escolha a ser feita pelos policy makers, que envolve necessariamente duas dimenses importantes para a evoluo do mercado. sempre desejvel ter um mercado solvente, pois esta a garantia de que os contratos sero cumpridos e, portanto, os beneficirios no ficaro sem assistncia mdica privada. Da mesma forma, a concorrncia desejvel para forar uma melhora na qualidade dos servios e uma reduo no nvel de preos. Como atingir algum destes objetivos implica a reduo do outro, a escolha a ser feita pode ser compreendida de acordo com o seguinte grfico: Grfico 26 Trade-Off entre Solvncia e Concorrncia

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

No ponto A, o mercado opera com um elevado nvel de solvncia, porm com pouca capacidade concorrencial. J no ponto B, o mercado opera com um alto grau de concorrncia, mas com um nvel de solvncia reduzido. Intuitivamente sabe-se que nenhum desses dois pontos deve ser um ponto de equilbrio, pois eles envolvem necessariamente uma carncia de um atributo importante para o desenvolvimento do mercado. O equilbrio deve estar localizado em algum ponto entre os pontos A e B. A regulao do setor de sade suplementar encontrou uma situao equivalente ao ponto B, onde no existiam barreiras tcnicas de entrada, ou seja, qualquer empresa podia operar, o que estimulou a entrada de empresas sem comprometimento real com o consumidor. Este mercado operava com nveis insuficientes de garantias financeiras, onde os riscos no estavam totalmente protegidos. Desta forma, o que a regulao de capital procura fazer deslocar o equilbrio deste mercado do ponto B para algum lugar prximo ao ponto C, onde os requisitos de capital sejam constitudos sem abrir mo de um nvel aceitvel de concorrentes.

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6. Barreiras Regulatrias
Conforme visto no item anterior, o rgo regulador tambm estabelece, aumenta ou diminui as barreiras entrada no setor regulado. Para o setor de sade suplementar, em especial os planos odontolgicos, os principais instrumentos desta poltica de regulao de entrada so as regras de garantias financeiras e a regulao de preos.

a) Garantias Financeiras O estabelecimento de garantias financeiras constitui uma barreira entrada de novas operadoras, na medida em que exige a capitalizao dessas para evitar os riscos de insolvncia no mercado. Serve para que o regulador possa acompanhar a capacidade de solvncia das operadoras perante o mercado, ou seja, para garantir que os compromissos firmados no futuro possam ser cumpridos;

b) Capital Mnimo O estabelecimento de regras de capital mnimo tem duas funes bsicas a desempenhar no setor de sade suplementar. Primeiramente, determina o nmero de operadoras em funcionamento no mercado e, adicionalmente, procura garantir que somente as operadoras que possuam condies de viabilidade econmico-financeira para honrar seus compromissos entrem no mercado. Os requerimentos iniciais de capital dependem, basicamente, da segmentao da operadora, da sua escolha entre ter ou no ter uma rede de assistncia prpria, ou seja, possuir clnicas odontolgicas, alm da regio geogrfica onde ir operar, entendendo operao como a comercializao de planos;

c ) Controle de preos Tal controle inibe a entrada na medida em que limita a remunerao do capital investido a nveis inferiores aos daqueles que seriam obtidos num mercado sem regulao de preos. A literatura econmica abundante na constatao de efeitos negativos sobre a quantidade transacionada no mercado e sobre a inovao tecnolgica, oriundos do regime de controle de preos. O financiamento das empresas em dificuldades financeiras no mercado consumidor fica prejudicado ao limitarem-se as margens de lucro;

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CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS

d) Instabilidade Regulatria O excesso de regulamentaes da Lei n 9656 por Medidas Provisrias (44 MPs) gera incerteza no mercado acerca dos rumos que o Estado pode determinar para a assistncia privada sade. Em um mercado caracterizado pela precria sade financeira, esta instabilidade tende a ser ainda maior;

e) Inciso II do Pargrafo nico do Artigo 13 da Lei n. 9.656/98 Este artigo veda a suspenso ou a resciso unilateral do contrato individual, salvo por fraude ou no-pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias. Em funo das caractersticas dos procedimentos odontolgicos, possvel que um beneficirio conclua um tratamento odontolgico completo em 3 meses, por exemplo; ou seja, pagando apenas uma mensalidade, uma vez que ele pode permanecer legalmente inadimplente durante dois meses. Tal dispositivo da Lei se configura em um desincentivo s operadoras em atuar no mercado de planos individuais;

f) Taxa de Sade Suplementar (TSS) Como o faturamento de uma operadora de planos odontolgicos gira em torno de 20% do faturamento de uma operadora de planos mdicos, mantendo constante o nmero de beneficirios, o fato das primeiras terem que recolher a TSS nos mesmos valores das operadoras de planos mdicos acaba se configurando em uma barreira, uma vez que o custo desta taxa elevado em relao ao faturamento.

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7. Barreiras Entrada do Capital Estrangeiro

A entrada de uma empresa de capital estrangeiro no mercado de odontologia suplementar uma deciso estratgica das mais relevantes sob o ponto de vista empresarial. Antes de efetivar a entrada, um conjunto de variveis econmicas, polticas, sociais e regulatrias so consideradas pelas empresas. O que este trabalho procura mostrar so as principais escolhas que as empresas realizam, a fim de se posicionarem no mercado brasileiro. Para isso, ser apresentado um modelo simples53 para analisar a deciso da empresa entre entrar e no entrar no mercado nacional de odontologia suplementar.

7.1 Modelo de Atratividade

Antes de decidir realizar um investimento no mercado brasileiro de odontologia suplementar, uma empresa compara, necessariamente, o retorno esperado deste investimento com o retorno esperado do mesmo investimento em seu pas de origem. Alm disso, o empresrio acrescenta ao modelo alguns elementos de risco, como o risco cambial e o risco regulatrio. Numa situao de equilbrio do modelo 54, e admitindo livre mobilidade de capitais 55, tem-se que:

53

Adaptado de Simonsen, M. H. e Cysne, Rubens P. (1995) Macroeconomia .

Por hiptese, s investiriam em odontologia suplementar no Brasil as empresas estrangeiras que efetivamente j atuassem no mercado de sade em seu pas de origem. Estas empresas j tm experincia no ramo, o que um diferencial competitivo bastante relevante. Esta hiptese limita o universo de que estamos tratando e bastante realista. Admite-se que as empresas estrangeiras que atuam nos demais ramos da economia dificilmente investiro seus recursos no mercado de odontologia suplementar brasileiro.
54

Observe que a livre mobilidade de capitais garante a existncia e estabilidade do equilbrio. Quando os lucros superam os nveis competitivos, novas empresas so atradas para este mercado, repartindo tais lucros at que estes retornem aos nveis anteriores. No caso de prejuzos, algumas empresas saem do mercado at o ponto em que os lucros retornem aos nveis competitivos.
55

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Onde: r - o retorno sobre o capital investido no mercado de odontologia suplementar brasileiro; r* - o retorno sobre o capital investido no mercado de odontologia suplementar no pas de origem; - a expectativa de desvalorizao cambial; - o risco regulatrio, um conjunto de fatores que ser discutido mais adiante. A expectativa de uma desvalorizao cambial um elemento importante para qualquer deciso de investimento em um pas estrangeiro, pois aps a realizao dos lucros, eles devero ser convertidos na moeda do pas de origem para serem remetidos56. Essa expectativa de desvalorizao reflete negativamente sobre os investimentos estrangeiros. A entrada de uma empresa ser lquida e certa se, e somente se, o retorno de seu investimento no Brasil for superior ao investimento no seu pas de origem, somado sua expectativa de desvalorizao cambial e do risco regulatrio que o Brasil apresenta no momento. Nos termos da equao acima, deve-se ter que:

Ou seja, quando o retorno supera o seu custo de oportunidade, o investimento realizado. Resumidamente, uma empresa estrangeira basear sua escolha mediante o seguinte critrio de deciso:

Por exemplo, suponha que uma operadora de planos odontolgicos americana invista US$ 1000 no mercado brasileiro a uma taxa de 1 para 1. No final do perodo obtm um lucro de 50%, ou seja, possui R$ 1.500. Ao converter esse capital para dlares, encontra uma taxa de cmbio q=1,90, e agora tal capital equivale a US$ 789. Portanto, a alta lucratividade obtida pela empresa foi anulada pelo efeito cmbio, acabando por ocorrer o contrrio, ou seja, perda de dinheiro.
56

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Se o objetivo do regulador estimular a entrada de capitais externos, ento ele deve tornar a desigualdade favorvel para a empresa estrangeira. Deve fazer com que r > r* + + . Matematicamente, tornar esta desigualdade ativa somente pode ser feita elevando-se o lado esquerdo da equao ou reduzindo-se os componentes do lado direito. Entretanto, as variveis r, r*, e so exgenas para o rgo regulador, restando a ele o controle indireto sobre a varivel e sobre o retorno r.

7.2 Sobre o Risco Regulatrio ()

Denomina-se risco regulatrio todo o conjunto de normas formais ou prticas que aumenta a probabilidade de reduzir negativamente os lucros futuros das empresas. Desta forma, pode-se listar os principais elementos deste conjunto, especificamente para o mercado de planos odontolgicos, da seguinte maneira:

1. Controle de preos Cria uma elevada barreira entrada de novas empresas, principalmente quando o processo regulatrio imputa custos sobre as empresas reguladas. O controle de reajustes limita os ganhos futuros, inibindo os investimentos presentes. O controle de preos dificulta o financiamento de operadoras em dificuldades financeiras pela prpria demanda;

2. Aspectos culturais Exigem dos estrangeiros mais experincia em planos individuais e sobre o mecanismo regulatrio. Neste ponto os estrangeiros so bem cautelosos;

3. Instabilidade da regulao e excesso de normas Limitam fortemente o exerccio de previso sobre o comportamento futuro do mercado brasileiro;

4. Ausncia de informaes concretas sobre o mercado Restringe as opes de investimento no Brasil;

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5. Ausncia de regras para resseguro ou co-responsabilidade Impede a transferncia de seus riscos;

6. Instabilidade poltica Acentua o risco do Ministrio da Sade remodelar os propsitos da sade suplementar no Brasil.

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8. Dimenso da Concorrncia
Uma anlise mais criteriosa da concorrncia no setor de planos odontolgicos demandaria um aprofundamento maior na questo da delimitao do mercado relevante da anlise. O conceito de mercado relevante imprescindvel em uma anlise antitruste (seja ela uma fuso, uma aquisio, uma incorporao ou mesmo uma denncia de conduta anticompetitiva), pois em relao a ele que se calculam os indicadores de concentrao de mercado, trabalho que deixaremos para outra ocasio, mesmo porque o arcabouo institucional brasileiro atribui ao Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia (SBDC) formado pelo Conselho Administrativo de Defesa Econmica (CADE), pela Secretaria de Direito Econmico (SDE) e pela Secretaria de Acompanhamento Econmico (SEAE) - a tarefa de coibir abusos de poder de mercado. O mercado relevante definido como um lcus (produto/regio) em que o poder de mercado possa ser hipoteticamente exercido. Os principais conceitos utilizados so os das elasticidades-preo da demanda e da oferta. O CADE, rgo jurisprudencial do SBDC, define57 que o mercado relevante do produto compreende todos os produtos/servios considerados substituveis entre si pelo consumidor, devido s suas caractersticas, preo e utilizao. justamente esse conceito que gostaramos de ressaltar, pois especificamente no caso dos planos odontolgicos coletivos, a interpretao de mercado relevante se amplia. Em primeiro lugar, as empresas so consumidoras de benefcios, onde se insere o plano odontolgico. A fim de serem competitivas e capazes de atrair e manter bons funcionrios, as empresas compram programas de benefcios no mercado. Por benefcios entende-se planos de sade, seguros de vida, auxlio-alimentao, previdncia privada e planos odontolgicos, por exemplo. O que se pretende mostrar aqui que, na realidade, a dimenso da competio muito mais ampla do que em princpio possa se imaginar. Na realidade, as operadoras de planos odontolgicos que operam planos coletivos competem com as operadoras de planos de sade e com todos esses ofertantes de benefcios. Do ponto de vista empresarial, os

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Resoluo 15, de 1998.

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planos odontolgicos se inserem inicialmente no mercado de benefcios e, em seguida, de forma mais restrita, no setor de planos odontolgicos. O Grfico abaixo d a dimenso da concorrncia neste mercado, no qual apresentaremos o resultado da 21 Pesquisa sobre Planos de Benefcios no Brasil, realizada pela Towers Perrin em 2002. O grfico a seguir resume a incidncia dos benefcios oferecidos entre as empresas pesquisadas pela Towers Perrin. Participaram desta pesquisa 222 empresas representativas de diversos segmentos do mercado brasileiro, segundo a empresa de consultoria referida. Ainda segundo a pesquisa publicada, h expectativa de que a freqncia de alguns benefcios continue crescendo no futuro, sobretudo os de previdncia privada, benefcio farmcia e plano odontolgico. Atualmente, segundo o grfico adiante, 67% das empresas oferecem planos odontolgicos aos seus funcionrios.

Grfico 27 - Prtica de Mercado Pesquisa de Benefcios 2002

Fonte: Towers Perrin - 21 Pesquisa sobre Planos de Benefcios no Brasil (2002).

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9. Concorrncia Predatria
Recentemente, o termo concorrncia predatria ou concorrncia desleal, tem sido bastante utilizado tendo este assunto ganhado conotao especial no setor de planos odontolgicos. Em economia, o termo concorrncia predatria refere-se estratgia de preos que promova a sada de outras empresas do processo competitivo. A empresa reduziria seus preos a um nvel abaixo dos seus custos (variveis mdios) a fim de conquistar os consumidores dos concorrentes. As estratgias de dumping no comrcio internacional so coibidas pela Organizao Mundial do Comrcio (OMC), devido ao seu efeito negativo sobre a concorrncia. A grande dificuldade nestes casos provar que os preos esto abaixo dos custos, pois devido assimetria de informao, a empresa que teoricamente pratica o ato conhece sua estrutura de custos melhor do que o regulador, neste caso a OMC. Casos como este acontecem no dia a dia e no somente no comrcio internacional. Neste caso, o preo predatrio pode ter como objetivo a entrada no mercado ou a sada do concorrente que no suporte margens reduzidas. Estes casos so submetidos ao SBDC a fim de serem averiguados e julgados com base na legislao de Defesa da Concorrncia (Lei 8.884/94). No caso de planos de sade, a exigncia de Nota Tcnica Atuarial procura evitar tal prtica atravs da obrigatoriedade de demonstrao da compatibilidade do preo cobrado com o equilbrio econmico-financeiro da carteira. No caso dos planos odontolgicos, tal exigncia no existe. Outra questo importante diz respeito a existncia de operadoras sem registro na ANS e que operam normalmente no mercado. De fato, tal condio cria uma assimetria na estrutura de custos em benefcio da empresa no regulada que pode se valer desta vantagem competitiva para prejudicar seus concorrentes. Como no oferece o rol mnimo de procedimentos, no tem preos regulados e no incorre nos custos administrativos da regulao, estas empresas podem ter um posicionamento estratgico no mercado e auferir lucros em detrimento da concorrncia. A resoluo deste problema passa por uma fiscalizao mais intensiva do rgo Regulador a fim de reprimir tais prticas, seja elevando o custo da transgresso ou aumentando a probabilidade de punio das empresa.

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A propaganda enganosa tem sido vista com cuidado pois alguns estudos 58 apontam os efeitos negativos na alocao de recursos devido ao mau uso da imagem. Tais estudos argumentam que a propaganda pode direcionar as preferncias dos consumidores para produtos inferiores, limitando a capacidade de empresas com produtos de melhor qualidade ou preos inferiores de se impor no mercado. As prticas desleais ocorrem quando uma campanha publicitria tenta no apenas melhorar a imagem de um produto, mas tambm denegrir a imagem dos concorrentes com informaes negativas, muitas vezes no verdicas. Outro caso de concorrncia predatria o impedimento ou a criao de dificuldades ao estabelecimento de uma nova competidora no mercado pela imposio de regras de exclusividade na prestao de servios mdicos ou odontolgicos, caso conhecido como unimilitncia.

58

Kupfer e Hasenclever (2002), p.464.

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10. Movimentos no Mercado

As operadoras de planos de assistncia sade no eram reguladas pelo governo at o advento da Lei n 9.656 de 1998. Nenhum registro do nmero efetivo de players deste mercado existia at a edio da Circular n 68 de 10 de dezembro de 1998 da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), que exigiu informaes das operadoras para o preenchimento do registro provisrio.

Nesse instante, 1.560 operadoras se registraram, dentre as quais 143 Cooperativas Odontolgica e 114 Odontologias de Grupo, como se observa no Grfico abaixo. A partir da, em especial a partir de setembro de 1999, as exigncias de documentos pela SUSEP implicaram um movimento de sada atravs do cancelamento do registro provisrio. Na realidade, este grfico reflete o registro das operadoras que j atuavam no mercado e apenas se registraram. No necessariamente significa a entrada de novas operadoras no mercado de planos odontolgicos.

Grfico 28 - Registros e Cancelamentos das Cooperativas Odontolcas na ANS - Acumulado

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Grfico 29 - Registros e Cancelamentos das Odontologias de Grupo na ANS - Acumulado

Grfico 30 - Registro das Entradas Lquidas Acumuladas das Cooperativas Odontolgicas e odontologia de Grupo

Denomina-se entrada lquida acumulada o nmero de operadoras que se registraram na ANS menos aquelas que tiveram seus registros cancelados, acumulados ms a ms.

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1. O MERCADO AMERICANO DE PLANOS ODONTOLGICOS59

Segundo MAYES (2002), em 1962, um milho de pessoas, representando menos de 1% da populao dos Estados Unidos, estavam cobertas por algum tipo de plano odontolgico. Em 1970, este nmero havia crescido para mais de 12 milhes de pessoas ou 6% da populao daquele pas. J em 1999, a Associao Nacional de Planos Odontolgicos americana estimou que 153 milhes de pessoas, representando 56% da populao, consumiam algum tipo de plano odontolgico. Atualmente, o termo planos odontolgicos pouco utilizado, e est sendo substitudo pelo termo benefcios odontolgicos, uma vez que estes so oferecidos predominantemente pelas empresas aos seus empregados.

1.1 Os Tipos de Planos Odontolgicos Americanos

Existem duas grande categorias de planos odontolgicos, definidas de acordo com o modelo de remunerao dos seus dentistas, bem como por quem assume o risco da operao:

a) Capitation Nesta categoria se encontram as DHMOs ( Dental Health Maintenance Organization) e as IPAs (Individual Practice Association). Nas DHMOs, os dentistas individualmente

Baseado em Dental Benefits A Guide to Dental PPOs, HMOs and Other Managed Plans, Donald S. Mayes - 2002
59

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assumem no todo ou em parte o risco financeiro da operao. Nas IPAs, os dentistas coletivamente assumem no todo ou em parte o risco financeiro da operao. Estas caractersticas sero detalhadas mais adiante;

b) Fee-for-Service Nestes planos, o dentista no assume o risco. Nesta categoria se encontram os planos de Reembolso (Indemnity) e as PPOs (Preferred Provider Organization). Os Dental Referral Plans (DRPs) e os planos de Reembolso Direto (Direct Reimbursement DR) tambm podem ser includos nesta categoria. O termo pr-pago tambm utilizado no mercado americano, no entanto seu significado mudou ao longo do tempo. Antigamente, os planos odontolgicos pr-pagos eram todos aqueles que tinham seus prmios pagos anteriormente utilizao. Mais recentemente o termo pr-pago tem sido utilizado para descrever o mtodo de pagamento dos dentistas por capitation, como nas DHMOs, uma vez que o dentista pr-pago para prover servios a uma determinada populao e no pago por procedimento realizado. No Brasil, este termo utilizado na relao operadora-beneficirio, enquanto nos Estados Unidos o termo decorrente do mecanismo de remunerao dos provedores. Tabela 15 - Categorias de Planos Odontolgicos Americanos Baseados no Modelo de Remunerao e no Risco

Fonte: Dental Benefits A Guide to Dental PPOs, HMOs and Other Managed Plans, Donald S. Mayes - 2002

1.1.1 Planos Odontolgicos de Capitation A principal caracterstica das DHMOs e das IPAs que os dentistas assumem o risco financeiro das operaes no todo ou em parte.

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a) Dental Health Maintenance Organization - DHMO Tambm so conhecidos como plano de capitation ou planos odontolgicos pr-pagos. So entidades que oferecem benefcios odontolgicos e remuneram os dentistas pelo sistema de capitation. Ou seja, os dentistas recebem um valor fixo per capita para realizar os procedimentos nos beneficirios. Desta forma, o risco transferido para os dentistas e no mais assumido pelas DHMOs. Se o valor pago por beneficirio for baixo, o dentista tem que assumir a diferena, caso o valor seja alto, o dentista passa a ter ganho financeiro. Portanto, s existem duas formas de o dentista ganhar dinheiro neste modelo de remunerao: ou ele mantm os beneficirios saudveis a ponto de ter que realizar apenas procedimentos preventivos, ou ele lana mo do subtratamento. Atualmente, algumas DHMOs j esto trabalhando com um sistema de remunerao hbrido, ou seja, capitation e fee-for-service baseado em uma tabela das prprias DHMOs. Vantagens: Estes planos, por definio, oferecem incentivos aos dentistas para no induzirem demanda e para proverem tratamento preventivo para o maior nmero possvel de beneficirios. Isto , mais interessante manter os pacientes saudveis, para que eles no venham a precisar de procedimentos de custo mais elevado adiante. Desvantagens: Caso este planos sejam mal desenvolvidos, podem criar uma iluso de tratamento para os beneficirios. Isto , os dentistas passam a desencorajar os beneficirios de freqentarem o consultrio (e continuam recebendo pelos beneficirios, tratando-os ou no). Outro ponto que carteiras com alto turn over no so indicadas para este tipo de plano, a no ser que o valor recebido por beneficirio possa ser sempre reajustado de acordo com o risco.

b) Individual Practice Association IPA O plano IPA uma DHMO hbrida. Ele combina o modelo de risco compartilhado da HMO com a remunerao via fee-for-service. Os dentistas assumem coletivamente o risco, ao contrrio das DHMOs, no qual os dentistas assumem o risco individualmente. As empresas remuneram o IPA via capitation e remuneram os dentistas via fee-for-

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service. Entretanto pode-se dizer que os dentistas assumem o risco caso os procedimentos realizados excedam os valores do capitation. Quando isso ocorre, tanto os valores de remunerao podem ser reduzidos, quanto os dentistas podem no ser pagos por procedimentos que ultrapassem um certo valor. Este tipo de plano para a assistncia odontolgica no to popular quanto para a assistncia mdica. No entanto, a grande preocupao se assumir o risco coletivamente suficiente para prevenir a induo de demanda pelos dentistas. Vantagens: Estes planos combinam os incentivos da remunerao via fee-for-service (os dentistas s so remunerados caso realizem o procedimento) com aspectos das DHMOs. Normalmente nas IPAs um fundo de reserva estabelecido e, alm disso, caso os dentistas venham a induzir demanda e o valor dos tratamentos exceda o que foi planejado, eles podem sofrer uma reduo no pagamento. Nestes planos os dentistas sofrem presso para no induzir demanda, uma vez que a reviso dos procedimentos realizados levada muito a srio. Normalmente este tipo de plano oferece uma rede credenciada mais ampla que as DHMOs. Desvantagens: Esses planos so mais indicados para grandes grupos de beneficirios em uma rea restrita. 1.1.2 Os Planos conhecidos como Fee-for-Service Nestes planos os dentistas so remunerados pelos procedimentos realizados. Os planos de Reembolso, as PPOs e os planos conhecidos como Exclusive Providers Organization (EPOs) so normalmente conhecidos como Planos Odontolgicos de Fee-for-Service. Geralmente so administrados por seguradoras, Administradoras (como definidas no Brasil) ou Planos sem fins lucrativos. PPOs, EPOs e os DRPs possuem um acordo entre as operadoras e os dentistas, limitando o valor de cada procedimento que eles recebem. Os planos de Reembolso e de Reembolso Direto no funcionam desta forma, no limitam os valores pagos aos dentistas pelos procedimentos realizados. Nestes planos os dentistas no assumem o risco financeiro das operaes. Estes so atualmente os planos mais disseminados no mercado americano de planos odontolgicos.

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Os planos de Reembolso Direto esto classificados como planos de fee-for-service, no entanto, na verdade funcionam mais como um fundo alternativo para tratamento odontolgico, do que necessariamente um plano odontolgico.

a) Os Planos de Reembolso Este o plano de fee-for-service clssico. No h contrato entre a operadora e o dentista, apenas entre a operadora e o beneficirio. A primeira apenas paga (reembolsa) um valor especfico para cada servio realizado ao beneficirio. O dentista pode cobrar o que quiser pelos tratamentos realizados (o pagamento realizado diretamente ao dentista), no entanto a operadora somente ir reembolsar ao beneficirio o valor acordado. Esses planos so normalmente oferecidos por seguradoras ou administradoras. Vantagens: Estes planos so os mais simples e os mais disseminados nos Estados Unidos. O beneficirio pode ir a qualquer dentista que escolher. Desvantagens: O beneficirio est por sua conta e risco para resolver qualquer problema que venha a surgir. Os dentistas no esto sujeitos a auditoria. b) Dental Preferred Provider Organization - PPO A PPO dental uma rede de dentistas credenciados, que assinaram um contrato e aceitaram um valor estipulado de pagamento pelos procedimentos realizados. O dentista no assume risco. So remunerados via fee-for-service, de acordo com uma tabela especfica determinada pela PPO. Normalmente h pouca garantia de qualidade dos servios e poucos dentistas passam por auditoria, mas a rede normalmente grande. O beneficirio pode, inclusive, ir a um dentista que no pertena rede, mas no tem nenhuma garantia que o dentista v aceitar a tabela da PPO. Algumas PPOs pagam um valor menor pelos procedimentos, caso o dentista que os realizou no seja da rede. Vantagens: O dentista assina um contrato com a operadora concordando em aceitar um valor determinado pelos procedimentos que ir realizar e a se submeter a certos protocolos 193

de utilizao. Desta forma, os dentistas e as empresas contratantes, diferentemente dos planos de reembolso, tm a quem recorrer caso ocorra algum problema na relao dentista-beneficirio. Em funo destes valores pr estabelecidos, os compradores deste tipo de plano conseguem que os tratamentos sejam realizados de 15 a 25% mais baratos do que os valores de mercado. Por meio destes planos os dentistas podem acabar com o problema de consultrio sem pacientes e, apesar dos beneficirios contarem com uma rede referenciada, eles ainda possuem a livre escolha, sem no entanto se beneficiarem dos preos com descontos praticados pelos dentistas da rede. Desvantagens: Os dentistas possuem incentivos para induzir demanda para aumentar seus ganhos, alm de terem a possibilidade de venderem aqueles procedimentos que no esto cobertos pelo plano. c) Corporao de Servios As Blue Cross, as Blue Shields so planos que geralmente so estabelecidos sob o estatuto de entidades sem fins lucrativos, para ofertar coberturas em medicina e odontologia. Do ponto de vista do produto ofertado, esses planos diferem pouco de uma PPO. Os comentrios realizados para as PPOs tambm se aplicam a estas entidades.

d) Plano de Reembolso Direto (Direct Reimbursement) Este um mtodo de financiamento de tratamentos odontolgicos que tem sido oferecido pelas empresas aos seus funcionrios. Neste tipo de plano, a empresa estipula um valor mximo que seus empregados podem gastar por ms, ou por ano, em benefcios, e eles podem lanar mo desta quantia da forma que acharem mais pertinente. Muitos empregados financiam seus tratamentos odontolgicos desta forma. Eles s precisam ir ao dentista, pegar um recibo do tratamento realizado e apresentar ao seu empregador. Caso o valor do tratamento ultrapasse a quantia que o beneficirio tenha direito, esse deve arcar com a diferena. No h limites de cobertura, nem de utilizao, a no ser o valor estabelecido pela empresa. Algumas empresas contratam administradoras para operacionalizarem o reembolso aos seus funcionrios.

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Visitando a homepage da Associao Dental Americana, percebemos que esta entidade est fortemente comprometida em promover este tipo de plano no mercado americano, por entender ser uma boa opo para o empregador, o empregado e, principalmente, para o dentista. Vantagens: Este um plano muito simples para administrar. indicado para pequenas empresas e pequenos negcios que querem oferecer algum tipo de benefcio odontolgico aos seus funcionrios, porm so muito pequenos para comprar um plano de uma operadora em funo da alta seleo adversa dos planos individuais. Desvantagens: O comprador geralmente acaba ficando com a responsabilidade de administrar o benefcio. No existe controle de qualidade dos tratamentos e nenhum tipo de auditoria. Os dentistas podem cobrar o quanto quiserem, uma vez que no h restrio para o pagamento. e) Planos Odontolgicos No Convencionais Nesta categoria se enquadram basicamente os Planos Odontolgicos de Referncia (Dental Referral Plans - DRP), que tambm so conhecidos como PPOs com Descontos, Provided Access Organization ou Carto de Afinidades. So equivalentes s nossas Administradoras de Servio. Conforme literatura americana, podem ser descritos como uma estratgia de marketing dos dentistas que esto procurando por novos clientes, ou um programa de benefcios odontolgicos de baixo custo para os compradores, uma fez que este tipo de plano apenas d acesso ao que conhecido nos Estados Unidos como uma tabela de descontos. Os dentistas concordam em prover alguns servios diagnsticos e preventivos por um valor bem baixo, ou at mesmo de graa, e os outros procedimentos so oferecidos mediante uma tabela de preos com descontos. O paciente inteiramente responsvel pelo pagamento dos tratamentos realizados. No h nenhum tipo de reembolso para o beneficirio, nem pagamento para o dentista por parte de administradora. Alguns programas oferecem exames, raio-X e, ocasionalmente, em menor grau, profilaxia (limpeza) a um baixo valor, ou at mesmo de graa, conforme dito anteriormente. O valor do prmio recebido pela Administradora

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serve para cobrir despesas administrativas e alguma margem de lucro. Os dentistas no pagam nada para serem referenciados por essas administradoras e passam a ser listados como dentistas referenciados na internet, e/ou por meio de um servio de call center, e/ou em um livreto fornecido pela administradora. Normalmente outros servios tambm so oferecidos desta forma, como desconto em ticas, farmcias e em aparelhos para surdez. Como nos Estados Unidos estes planos no so considerados seguros odontolgicos (o programa no arca com nenhum risco), estes so regulados em apenas alguns estados, incluindo a Califrnia e o Kentucky. Em outros estados, como Illinois e Louisiana, h apenas a necessidade de serem registrados em uma agncia reguladora. A maioria dos estados determinam que esses planos declarem claramente em seus materiais de propaganda e de venda: Isto no um seguro.

1.2. O Histrico dos Planos Odontolgicos Americanos

Durante os anos 60, os compradores de planos de sade comearam a procurar as seguradoras e as associaes sem fins lucrativos, como as Blue Cross/Blue Shield, para que eles passassem a oferecer planos odontolgicos. O crescimento desses grupos iniciou-se principalmente na Costa Oeste dos Estados Unidos. Para a maioria das pessoas, as HMOs Dentais e as PPOs eram pouco conhecidas. O valor do prmio no era considerado relevante, uma vez que representava, como ainda continua representando, apenas cerca de 10% dos custos de sade dos empregados.60 O nmero de cursos de odontologia nos Estados Unidos aumentou de 55, com uma primeira turma com 3.266 graduados em 1950, para 60 em 1978, com uma entrada de 6.100 candidatos no primeiro ano de curso. Isto ocorreu paralelamente a uma significante melhora na sade bucal dos americanos, devido principalmente introduo do flor na gua distribuda populao, bem como nos dentifrcios. A crie em crianas diminuiu dramaticamente, principalmente nas que moravam em comunidades abastecidas

Cabe ressaltar neste momento que o mercado de planos de sade americano predominantemente coletivo. O percentual de planos individuais comercializados muito pequeno.
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com gua fluoretada. Adicionalmente, tratamentos com flor, pastas de dente fluoretadas e suplementos com flor para aqueles que no viviam em comunidades abastecidas com gua fluoretada, tiveram impacto positivo na reduo da necessidade e na demanda por assistncia odontolgica, especialmente entre as crianas. Uma pesquisa nacional americana em 1987 reportou que as cries entre os dentes das crianas estava rapidamente se aproximando da erradicao. A fluoretao no s melhorou a sade dental das crianas, mas os benefcios foram estendidos idade adulta. Em agosto de 1984, a revista Forbes fez uma reportagem de capa reportando o quanto os dentistas estavam passando por um perodo de dificuldades financeiras . O ndice de Preos ao Consumidor IPC americano refletiu a preocupao destes profissionais. De 1971 a 1980, enquanto o total acumulado do Todos os Itens aumentava 89%, os servios aumentaram 97%. O IPC para os honorrios mdicos aumentou 94%, enquanto o item Dental aumentou apenas 82%, uma diferena de 12 pontos. Os honorrios dentais no estavam conseguindo acompanhar os honorrios mdicos, nem de outros bens e servios. Tabela 16 - Variao Acumulada no ndice de Preo ao Consumidor IPC

Fonte: Agncia de Estatsticas do Trabalho (Bureau of Labor Statistics)

Os benefcios odontolgicos cresceram rapidamente durante os anos 70 e 80. Grandes companhias aderiram s solicitaes dos sindicatos por benefcios adicionais e a cobertura dental se tornou um benefcio popular, especialmente para os grandes empregadores na indstria de manufatura. Entre 1981 e 1990, os custos da assistncia mdica aumentaram vigorosamente. O total anual acumulado do IPC para os Hospitais chegou a 110% , excedendo em muito Todos os Itens e Servios a 52% e 65%, respectivamente. Mdicos no estava muito atrs, a 83% e Dental estava a 78%, uma diferena de apenas cinco pontos.

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O aumento dos custos da assistncia mdica, durante os anos 80 at meados dos anos 90, resultou em um esforo de substituir o modelo privado de seguro-sade por um modelo pblico nacional. Algumas propostas tinham o intuito de implementar penalidades pesadas, inclusive pena de deteno, para os mdicos ou pacientes que oferecessem ou comprassem, respectivamente, a assistncia sade no mercado privado. A proposta no foi aprovada, mas a mensagem foi entendida e os policy makers daquele pas comearam a se preocupar com a possibilidade de o aumento no custo da assistncia mdia resultar em aumento do nmero de pessoas sem segurosade nos Estados Unidos. Como resultado dessa e outros tipos de presso, os seguradores e os administradores comearam a oferecer uma variedade de produtos denominados gerenciados (managed), na esperana de evitar o retorno da proposta do modelo nacional. Esse crescimento foi similar na forma de health maintenance organizations e, em menor grau, das preferred provider organizations, para gerenciarem os custos mdicos. A partir do momento em que os compradores se informaram a respeito dos custos de todos os benefcios que ofereciam, iniciaram uma onda de mudana para as HMOs mdicas e tambm queriam fazer o mesmo para o oferecimento dos benefcios dentais, uma vez que esses custos tambm estavam crescentes. Os empreendedores e os administradores de benefcios odontolgicos rapidamente responderam por meio do estabelecimento das Dental HMOs, com prmios consideravelmente mais baratos do que os planos fee-for-service. No incio dos anos 80, os compradores de benefcios dentais ficaram mais preocupados com os custos e os administradores desses benefcios comearam a procurar formas de gerenciar os custos sem reduzir os benefcios. Durante os anos 90, enquanto os custos mdicos moderaram em resposta ateno gerenciada (managed care), os custos da assistncia dental continuaram a crescer rapidamente (52%), mais que Todos os Itens (28%), servios (35%) e mdicos (43%). Somente os custos hospitalares eram maiores, a 60%. Ao mesmo tempo, a economia americana estava em meio a maior expanso pacfica da histria, com um crescimento econmico e uma prosperidade sem precedentes. No

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setor de tecnologia, a falta de mo-de-obra estava to severa que os empregadores comearam a contratar rapidamente trabalhadores e engenheiros estrangeiros. Muitos vinham de seus pases sem nunca terem ido a um dentista. Esse fato criou uma presso adicional nos empregadores para o oferecimento de um benefcio dental atrativo e custo-efetivo para os novos contratados e suas famlias. Como resultado de tudo o que foi exposto, as HMOs dentais viraram moda e foram promovidas soluo ideal, para a oferta de melhores benefcios a custos menores. As DHMOs no eram vistas apenas com a resposta aos custos crescentes dos benefcios dentais, mas tambm eram um caminho para os empregadores oferecerem aos seus empregados mais e melhores opes de benefcios a custos menores. Com exceo das reas no metropolitanas e de regies especficas do pas, as DHMOs tiveram poucos problemas para credenciar um nmero suficiente de dentistas para formarem suas redes de provedores. Os dentistas aceitavam este tipo de contrato com facilidade na poca. Muitos dentistas estavam sofrendo de falta de pacientes e estavam vidos para assinarem contrato com uma dessas empresas de planos odontolgicos que iriam trazer pacientes para os seus consultrios e preencherem as cadeiras odontolgicas que custavam a eles, na poca, mais de US$ 100 a hora para mant-las, o que representa na realidade o custo de oportunidade da hora no trabalhada. Qualquer renda era melhor que nenhuma renda. Como conseqncia, as HMOs dentais cresceram rapidamente no final dos anos 80 e meados dos anos 90, atingindo seu pice em 1998, representando aproximadamente 19% do mercado de planos odontolgicos, com 27.9 milhes de beneficirios.

1.3. Tendncia dos Benefcios Dentais nos Estados Unidos

Conforme a populao americana envelhece, mais dentes permanecem na boca. Ou seja, milhes de dentes adicionais esto expostos ao risco em uma populao que est envelhecendo e isto resulta em uma maior prevalncia de crie que no passado. Nos anos 50, por exemplo, as doenas bucais eram to disseminadas que no era incomum encontrar indivduos se aproximando da aposentadoria, que resolviam extrair todos os dentes da boca, colocar uma prtese total superior e inferior para se

199

livrarem dos problemas bucais. Em 1960, as pessoas com mais de 65 anos tinham em mdia apenas sete dentes originais restando na boca. Em 2000, o nmero de dentes remanescentes na boca das pessoas com mais de 65 anos aumentou para 24, na mdia.61 O Relatrio dos Cirurgies Gerais americanos, de 2000, intitulado Oral Health in America , diz que a prevalncia da crie aumenta com a idade. Segundo esse mesmo relatrio, no ano de 2010, o grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade ir aumentar de 12,7% da populao para 18,5%. Outro fator influenciou a demanda por assistncia odontolgica: o grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade possui mais renda disponvel que nos anos passados e est mais disposto a gast-la em assistncia odontolgica. A Associao Dental Americana relatou que o nmero de visitas ao dentista dentre as pessoas com mais de 65 anos aumentou nos ltimos 20 anos62. Segundo o Relatrio de Produtos Dentais (Dental Products Report) de maio de 2000, ocorreu uma diminuio de 58% nas cries entre as crianas e um aumento de 31% entre os idosos. Com exceo das classes de renda mais baixas dos Estados Unidos, a doena crie naquele pas se tornou uma doena de adultos, especialmente de idosos. Sem contar com as doenas periodontais que tradicionalmente so associadas a adultos. Com mais de metade da populao sendo beneficiria de algum tipo de plano odontolgico, uma barreira ao acesso assistncia (o alto custo dos tratamentos odontolgicos) foi reduzida e, para alguns casos especficos, at eliminada. O seguro foi um forte predecessor ao acesso assistncia odontolgica. A Research America relatou em uma pesquisa de maio de 2000 que a principal razo para uma pessoa no visitar um dentista era o fato de esta pessoa no ter nenhum tipo de plano odontolgico. Isto sustentado igualmente pelo nmero de pessoas

61

Hope Health Newsletter 1995 e

Facts and Figures Report on the Dental Benefits Market 1996.

Richard J. Manski et al., Dental Services An Analysis of Utilization Over 20 Years Journal of the American Dental Association, vol.132, Maio de 2001.
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visitando o dentista atualmente: Em 1983, 55% da populao americana com dois anos ou mais de idade visitavam o dentista e, em 1997, houve um aumento para 65%63. A Dental Practice Outlook relatou que apenas 47% da populao americana visitava o dentista em 1969. Em 1997, 76% da populao adulta americana visitava um dentista. E, de acordo com a Cmara Americana de Comrcio, em 1999, 75% das grandes corporaes ofereciam benefcios dentais aos seus funcionrios. O aumento na utilizao da assistncia odontolgica tambm esta intimamente relacionado renda e ao nvel de educao. Apesar de o nmero total de dentistas em prtica nos Estados Unidos estar aumentando ligeiramente, h uma expectativa de queda da razo dentista/populao de 0,52 por mil habitantes, para 0,48 em 202064. Como conseqncia, a disponibilidade de clnicos no est acompanhando o crescimento da populao. Atualmente existem menos graduados, o nmero de cursos de odontologia diminuiu de 60 em 1980 para 55 em 2000, a mesma quantidade de 1950. Segundo a Associao Dental Americana, o nmero de calouros nos cursos de odontologia caiu de 6.301 em 1978 para 4.327 em 2000, praticamente um tero. Mantendo a produtividade e outros fatores constantes, o efeito dessa tendncia pode ser um aumento nos preos devido ao encolhimento da oferta de dentistas em relao populao. No obstante, as caractersticas demogrficas e os hbitos de trabalho dos dentistas americanos esto mudando. Mais dentistas esto trabalhando meio perodo e houve um crescimento significativo de mulheres na odontologia. Elas geralmente trabalham menos horas em seus consultrios, relativamente aos dentistas do sexo masculino, bem como ficam mais tempo com seus pacientes na cadeira que os dentistas do sexo masculino. Enquanto 7% dos dentistas do sexo masculino trabalham menos de 30 horas por semana, 40% dos dentistas do sexo feminino trabalham menos de 30 horas por semana. Por outro lado, o nmero de dentistas do sexo feminino tem aumentado. Em 1982 elas representavam 2,6% do nmero de dentistas totais dos Estados Unidos.

63

Oral Health in America: A Report oh the Surgeon General Setembro de 2000.

L. J. Brown et al., Trends in the Dental Health Work Force. In: Journal of the American Dental Association, vol.130, Dezembro de 1999.
64

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Em 1999, 38% dos estudantes de odontologia no primeiro perodo do curso eram mulheres. Est projetado que em 2020, 28,3% dos dentistas no mercado sero mulheres.65 A renda dos dentistas est aumentando nos Estados Unidos. Pela primeira vez, em 1995, a mdia de renda dos dentistas na clnica geral era maior que a dos mdicos na clnica geral. Tal fato reduziu a presso financeira que os dentistas sofriam de ter que aumentar o nmero de horas trabalhadas em seus consultrios. Por outro lado, a Associao Dental Americana diz que 20% dos dentistas trabalham menos de 32 horas por semana.66 Conforme os benefcios odontolgicos foram crescendo, problemas foram se desenvolvendo. E esses problemas tiveram um impacto significativo sobre como os benefcios dentais esto atualmente estruturados nos Estados Unidos e como esto sendo ofertados. Um dos mecanismos mais populares de reembolso dos dentistas naquele pas, usual, customary and reasonable (UCR/R&C) comeou a no mais se sustentar e logo em seguida as HMOs dentais tambm.

1.3.1 Os Problemas da UCR/R&C Durante as primeiras dcadas dos benefcios dentais nos Estados Unidos, os planos odontolgicos UCR prevaleciam. Na verdade eram planos que remuneravam seus dentistas por meio de uma tabela denominada usual, customary and reasonable (UCR). Havia pouca demanda por planos de managed care. Os prmios no eram considerados excessivos, o valor pago pelos procedimentos eram generosos (a tabela UCR contemplava praticamente os preos praticados no mercado) e dentistas e pacientes estavam satisfeitos. A partir do momento que esse tipo de plano foi se tornando mais difundido, mais e mais os dentistas comearam a elevar ao mximo o preo dos procedimentos para os pacientes que possuam plano, sem que as operadoras fizessem qualquer presso contra essa prtica.

A Comparison of Male and Female Dentists: Work Related Issues. American Dental Association, Novembro de 1997.
65 66

1999 Survey of Dental Practice. American Dental Association.

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Em 1965, uma seguradora americana descobriu que aproximadamente um tero dos dentistas remunerados pela UCR/R&C tinham aumentado o preo dos procedimentos que realizavam. Um artigo da revista Dental Economics67 uma vez reportou que caso os dentistas tivessem a informao de qual seria o maior valor a ser cobrado pelos procedimentos, eles o cobrariam, e no menos que isso. Nessa poca, o mercado americano de planos odontolgicos estava em um ciclo crescente de aumento dos valores dos procedimentos. Em conseqncia, os custos das UCR/R&C cresceram. Portanto, as seguradoras e os administradores de planos do tipo UCR/R&C acharam necessrio aumentar os prmios e consequentemente receberam reclamaes dos compradores, que passaram a achar que o benefcio odontolgico estava mais caro do que eles estavam dispostos a pagar. No final dos anos 80 e por todos os anos 90, os compradores deste tipo de benefcio estavam passando por uma alta rivalidade no mercado e se tornaram muito conscientes em relao aos seus custos. Os administradores desses benefcios, em resposta s demandas dos compradores, comearam a procurar formas mais custo-efetivas de prover o benefcio odontolgico. No era mais possvel aceitar os valores cobrados pelos dentistas. Portanto, uma nova forma de remunerao estava surgindo. Foi uma poca de mudana do pagamento, via UCR/R&C, para os modelos de pagamento contemplados nos planos de managed care.

1.3.2 Os Problemas das HMOs Dentais Conforme os custos dos benefcios mdicos e dentais foram aumentando, os compradores comearam a enxergar as HMOs dentais e mdicas como a soluo. No entanto, as HMOs estavam enfrentando problemas inesperados. Os dentistas comearam a ficar insatisfeitos com estas operadoras. Conforme a demanda por assistncia odontolgica aumentava, a preocupao com a falta de paciente na cadeira comeou a desaparecer. Desta forma, o principal foco de ateno dos dentistas se deslocou da falta de pacientes, para o modelo de remunerao praticado pelas HMOs.

67

Carol Tekavec, Answering Some Questions About Fees, In: Dental Economics, Abril de 2001.

203

Um outro problema que esses planos comearam a enfrentar foi em relo ao acesso assistncia odontolgica. Os beneficirios comearam a reclamar da falta de disponibilidade dos dentistas das DHMOs. Segundo depoimento de Donald S. Mayes68, algumas DHMOs no comeo eram desenvolvidas para enriquecer seus donos, mais do que ofertar assistncia aos beneficirios e pagar um valor justo aos dentistas participantes. Muitas DHMOs eram desenvolvidas por administradores que conheciam pouco de odontologia ou desconheciam os aspectos de negcio da prtica odontolgica. A combinao de um sistema de capitation inadequado, da inexistncia de co-pagamento ou a existncia de co-pagamento com valores subestimados, da falta de preocupao com a seleo dos profissionais e com o monitoramento destes, fez com que muitos dentistas abandonassem esse sistema, ou passassem a prestar servios de baixa qualidade. Com o grande nmero de pacientes demandando assistncia odontolgica, mais uma vez o mercado americano se viu obrigado a rever seu sistema de planos odontolgicos.

1.3.3 O Surgimento das PPOs Da mesma forma que os planos mdicos, os planos odontolgicos comearam a sair do sistema de capitation para as PPOs, como um esforo de aumentar o acesso e continuar gerenciando os custos. Os compradores estavam dispostos a pagar preos maiores pelos benefcios (caso fossem administrveis), para reduzir os problemas que estavam enfrentando com o capitation.

A desacelerao no crescimento das DHMOs no final dos anos 90, propiciou o crescimento das PPOs e, por enquanto, foi o crescimento mais rpido visto no mercado de planos odontolgico americano. Nas PPOs, o pagamento dos dentistas realizado pelo sistema que os americanos chamam de tabela com descontos. Na verdade, trata-se de uma tabela de procedimentos, cujos valores so menores do que os praticados no mercado, por isso so ditos descontos.

68

Reunio realizada em 25 de setembro de 2002 em So Paulo.

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Tabela 17 - Planos Odontolgicos nos Estados Unidos por milhes de beneficirios

Fonte: Apresentao do Donald S. Mayes no Seminrio Internacional de Gesto de Planos Odontolgicos Setembro de 2002.

Para os demais planos que remuneram seus dentistas via fee-for-service (Reembolso, por exemplo), o mercado americano est presenciando uma tendncia de queda da participao dessas operadoras no oferecimento de benefcios odontolgicos. Os planos que ofereciam tabelas com valores de procedimentos generosos e os planos UCR esto sendo substitudos por planos que oferecem tabelas cujos valores de procedimentos contemplam descontos de 50% ou mais em relao aos preos praticados no mercado. Como podemos observar na tabela a seguir, as DHMOs, em 1985, representavam apenas 3% do mercado americano de Planos Odontolgicos. Entretanto, no ano passado essas operadoras j representavam 15% do total de operadoras. As PPOs igualmente aumentaram sua participao no referido mercado. Em 1985, possuam apenas 1% de market share e em 2001 haviam evoludo para 34%. O oposto pode ser observado em relao aos planos de reembolso. Estes diminuram seu market share de 95%, em 1985, para 37% em 2001. Segundo Mayes, a grande surpresa encontra-se em relao s DRPs. Atualmente, esse tipo de plano j representa 14% do mercado americano de planos odontolgicos. Em 1985, eles sequer apareciam nas estatsticas.

Tabela 18 - O Crescimento dos Planos Odontolgicos de Managed Care nos Estados Unidos

Fonte: Apresentao do Donald S. Mayes no Seminrio Internacional de Gesto de Planos Odontolgicos Setembro de 2002.

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APNDICE TCNICO
O objetivo de fazer um Apndice Tcnico evitar a utilizao de termos tcnicos no texto sem oferecer ao leitor a oportunidade de um esclarecimento mais detalhado sobre o assunto. Este Apndice, especificamente, tm o objetivo de esclarecer conceitos microeconmicos relevantes, e que se apresentam de forma no to rigorosa no debate. Conceitos como demanda e oferta de planos, eficincia de mercado e informao assimtrica, etc, tm se apresentado em diversos contextos e nem sempre preocupados com o rigor e a racionalidade da anlise econmica. Partiremos da anlise da curva de demanda atravs da teoria neoclssica do consumidor at a anlise da curva da oferta, matria contida na teoria da produo. Aps a apresentao dos conceitos de demanda e oferta, chegamos no equilbrio do mercado e nas diferentes abordagens para a eficincia. Depois, introduzimos rapidamente os conceitos de informao assimtrica, seleo adversa e risco moral trazendo, quando conveniente, a anlise para o caso do mercado de planos odontolgicos.

1. A Curva de Demanda
Costuma-se definir a procura, ou demanda individual, como a quantidade de um determinado bem ou servio que o indivduo estaria disposto a consumir em determinado perodo de tempo. importante notar, nesse ponto, que a demanda um desejo de consumir, e no sua realizao. Demanda o desejo de comprar. A Teoria da Demanda derivada da hiptese de que o consumidor maximiza sua satisfao, ou utilidade, entre os diversos bens que seu oramento permite adquirir. Essa procura individual

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seria determinada pelo preo do bem, o preo de outros bens,a renda do consumidor e seu gosto ou preferncia. A Demanda uma relao que demonstra a quantidade de um bem ou servio que os compradores estariam dispostos a adquirir a diferentes preos de mercado. Quase todas as mercadorias obedecem lei da demanda decrescente, segundo a qual a quantidade procurada diminui quando o preo aumenta. Isto se deve ao fato de os indivduos estarem, geralmente, mais dispostos a comprar quando os preos esto mais baixos. A exceo esta regra provm dos chamados bens de Giffen, onde a demanda positivamente relacionada com o preo do bem. Na realidade, o problema do consumidor consiste em maximizar sua utilidade, sujeito sua restrio oramentria. Da soluo desse problema, surge a demanda por um determinado bem, que pode ser visualizado graficamente atravs da relao inversa entre quantidade demandada e o nvel de preos do bem em questo, da seguinte forma:

A curva de demanda (neste exemplo representada pela reta D) representa as diversas combinaes de preo e quantidades demandadas que o consumidor estaria disposto a comprar. negativamente inclinada devido lei da demanda, pois, conforme o preo vai se reduzindo, por exemplo de P1 para P2, a quantidade demandada aumenta, de q1 para q2. Da mesma forma, a medida em que o preo aumenta, de P2 para P1, a quantidade demandada diminui, de q2 para q1.

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1.1 O Conceito de Elasticidade

Talvez o economista ingls Alfred Marshall, ao escrever o clssico Principles of Economics em 1890, no tivesse idia da dimenso com que seu conceito de elasticidade influenciaria os trabalhos dos economistas no futuro. Marshall utilizou o termo receptividade como sinnimo de elasticidade, referindo-se a forma em que mudanas nos preos das mercadorias so recebidas pelos consumidores. Os agentes econmicos respondem a incentivos e em uma economia de mercado, os preos so a principal fonte de informao e incentivos para organizar a alocao de recursos na economia. No entanto, os consumidores respondem diferentemente a variaes nos preos das mercadorias. A teoria econmica capaz de postular pela conhecida lei da demanda, que os consumidores respondem negativamente a elevaes nos preos de mercado, reduzindo a quantidade comprada e respondem positivamente, elevando suas compras, a medida em que os preos de mercado diminuem. Essa resposta em sentido contrrio responsvel pela inclinao negativa de uma curva de demanda. fcil verificar a validade desta proposio em nossas atividades dirias, ao agir economicamente face s mudanas no sistema de preos. Entretanto a magnitude destas respostas depende de nossa sensibilidade em relao s alteraes nos preos relativos. A elasticidade-preo da demanda, introduzida por Marshall, a variao da quantidade demandada (resposta) provocada pela variao do preo de um determinado bem (estmulo). definida como a variao percentual da quantidade demandada sobre a variao percentual do preo da mercadoria e mede a declividade da curva de demanda do bem em questo. O conceito de elasticidade um dos mais importantes conceitos em economia e sua aplicabilidade economtrica garantiu outras variantes de elasticidades no relacionadas aos preos e demanda. Foram desenvolvidos por exemplo os conceitos de elasticidaderenda, elasticidade-preo da oferta, elasticidade-substituio de fatores, elasticidadescruzadas da demanda e etc. Para o presente trabalho, sero suficientes a compreenso dos conceitos da elasticidade-preo da demanda, das elasticidades-cruzadas ou elasticidades-preo

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cruzado e da elasticidade-renda. As elasticidades-cruzadas medem a magnitude em que mudanas nos preos de um determinado bem afetam a demanda por um outro bem qualquer. Por exemplo, a elasticidade-cruzada de x por y, mede a variao percentual da demanda do bem x sobre a variao percentual do preo do bem y, ou seja, mede como a demanda do bem x responde alteraes nos preos no bem y. Diz-se que, quando um bem responde positivamente mudanas nos preos de outro bem, estes bens so substitutos. O exemplo clssico de bens substitutos so a manteiga e a margarina. Quando o preo de um destes bens aumenta, a demanda pelo outro bem tambm aumenta. Quanto mais elstica for a demanda por um bem, menor deve ser a capacidade de exerccio de poder de mercado das empresas, ou seja, sua capacidade de aumentar lucrativamente os preos. Nenhum poder de mercado atribudo a uma firma sob o modelo de concorrncia perfeita, onde a demanda perfeitamente elstica e as firmas so tomadoras de preos (price-takers). medida que a demanda vai se tornando inelstica, maior o poder de mercado das empresas, ou seja, sua capacidade de afetar preos e quantidades no mercado, at o caso polar do monoplio. A elasticidade-renda, mede a variao na demanda de um bem em resposta variao na renda dos indivduos, tudo o mais constante. Quando falamos que o crescimento do mercado de planos odontolgicos depende do crescimento da renda da populao, temos este conceito como base de raciocnio. A questo saber quanto aumentar a demanda por estes produtos na medida em que a renda da populao for aumentando. Com base nesta definio, podemos classificar os bens do seguinte modo:

a)

Bem Normal Elasticidade-renda positiva: Quando uma variao positiva na renda reflete em uma variao positiva na demanda pelo bem;

b)

Bem Inferior Elasticidade-renda negativa: Quando uma variao positiva na renda reflete em uma variao negativa na demanda pelo bem. Um bem inferior quando uma aumento na renda do consumidor provoca uma reduo no consumo deste bem;

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c) Bem de Luxo Elasticidade-renda positiva e superior unidade: Um bem de luxo aquele onde, dado uma variao positiva na renda, a demanda por este bem aumenta mais do que proporcionalmente ao aumento da renda; d) Bem Necessrio Elasticidade-renda situa-se entre zero e um: A demanda de um bem necessrio responde positivamente incrementos na renda, porm responde a uma taxa menor. Ou seja, se a renda do indivduo aumenta x %, a demanda aumenta, mas a uma parcela menor do que x %; e) Bem Substituto Elasticidade-cruzada positiva: Uma variao positiva no preo do bem X reflete um uma variao positiva na demanda pelo bem Y; f) Bem Complementar Elasticidade-cruzada negativa: Uma variao positiva no preo do bem X reflete em uma variao negativa na demanda pelo bem Y.

1.2 A Elasticidade da Curva de Demanda

A curva de demanda mostra a relao entre a quantidade demandada pelos consumidores e o preo, mantendo todas as outras variveis econmicas importantes inalteradas. A inclinao dessa curva mostra a taxa de variao na quantidade (q) quando o preo (p) varia. Por exemplo, suponha que existam duas observaes na curva de demanda, os pares ordenados (q1,p1) e (q2,p2), onde os preos variaram e as quantidades demandadas tambm. Definindo a variao em q como q = q2 q1 e a variao em p como sendo p = p2 p1. Ento, a taxa de variao em q, quando p varia de q/ p.69 A elasticidade da curva de demanda uma outra medida da taxa pela qual a quantidade varia quando o preo varia. A grande vantagem da elasticidade que ela medida

Quando esta variao infinitesimal, utiliza-se os preceitos do clculo diferencial, ou seja, a noo de derivada. Portanto, a taxa de variao da curva de demanda q = f(p) dq/dp.
69

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livre de escalas, portanto no necessrio saber a unidade de medida do preo e da quantidade para se obter a elasticidade. A elasticidade medida em termos percentuais, ou seja, qual a variao percentual na quantidade demandada em resposta a variao percentual no preo. Portanto, a elasticidade dada por %q/ %p. Matematicamente, a elasticidade-preo da demanda dada por: q = f(p) a funo de demanda inversa, onde a quantidade demandada funo do nvel de preos;

= (dp/dq) (q/p) = elasticidade-preo da curva de demanda.

importante ter em mente a diferena entre os conceitos de inclinao da curva de demanda e elasticidade. Por exemplo, abaixo est representada uma curva de demanda, que na verdade uma reta. No eixo vertical esto representados os diferentes nveis de preo e no eixo horizontal esto representadas as quantidades demandadas. A curva de demanda representada abaixo (que na realidade uma reta do tipo Y = AX + B, onde P=Y, B=20, A=-1 ) possui a mesma inclinao em todos os seus pontos, de 1. 70

A inclinao de 1 significa que quando o preo cai de uma unidade, a quantidade demandada aumenta em uma nica unidade. Entretanto, a elasticidade-preo da

A inclinao da reta o coeficiente angular, que dado pela tangente = - cateto oposto/cateto adjacente. Tan = - 20/20 = -1.
70

211

demanda varia dependendo do ponto analisado, ou seja, ela varia ao longo da curva. Por exemplo, a elasticidade-preo da demanda no ponto A acima dada por:

A = (dp/dq)/(p/q) = (dp/dq) (q/p)

Como dp/dq = -1 E, q/p = 1/15 = 1/3, Ento B = (-1) (1/3) = -1/3 No ponto B, a inclinao da curva a mesma mas o ponto da curva analisado outro e a razo q/p agora dada por 15/3. Portanto, tem-se a seguinte elasticidade:

B = (-1) (15/3) = -3
Existem ainda curvas de demanda cuja elasticidade no varia ao longo da curva mas a inclinao varia.

1.3. A Demanda por Sade La Grossman

O modelo de demanda de sade desenvolvido por Grossman (1972) tido como um trabalho clssico na rea de economia da sade pois este foi quem primeiro tratou o bem sade como um estoque de capital durvel. Na verdade, como afirma Carvalho (1980), o corpo terico adotado por Grossman, oriundo do esforo implementado por Gary Becker em seus trabalhos sobre capital-humano atravs de uma nova metodologia de estudo do comportamento do consumidor e que ficou conhecida como a nova teoria do consumidor. Nestes modelos, o consumidor visto ao mesmo tempo como produtor de commodities, tal como sade por exemplo e, para a consecuo do seu objetivo de maximizao de utilidade, se vale de bens adquiridos no mercado ou fora deste, levando explicitamente em considerao a alocao de tempo entre as diversas atividades que realiza. A unidade de observao a famlia. As inovaes trazidas por tal abordagem ampliaram consideravelmente a capacidade da cincia econmica em tratar assuntos antes relegados a outras cincias sociais tal como educao, sade, fecundidade, casamento, nmero de filhos, discriminao ra-

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cial, criminalidade, divrcio e outros comportamentos extra-mercado. A contribuio original de Gary Becker, alm de lhe render o prmio Nobel de economia de 1992, forneceu o estmulo que faltava para que outros economistas expandissem suas anlises para outras reas do comportamento humano, assim como fez Grossman ao estudar pioneiramente o caso da demanda por sade. A noo de que os indivduos efetuam investimentos neles mesmos passou a ter um maior alcance nos trabalhos econmicos e, em um nvel conceitual, espera-se que aumentos no estoque de conhecimento ou capital humano devem elevar a produtividade dos indivduos tanto no mercado de trabalho quanto fora dele, onde estes produzem commodities que entram nas funes de utilidade. A fim de obterem tais ganhos de produtividade, os indivduos possuem incentivo para investirem em educao formal ou em treinamento, onde os custos para a realizao destes investimentos so representados pelos preos de mercado e pelo custo de oportunidade incorrido. Estes modelos foram desenvolvidos por Gary Becker a fim de determinar o nvel timo de investimento em capital humano. Grossman ento expandiu o modelo para o caso da sade. No entanto, o capital sade difere das demais formas de capital humano pois este ltimo afeta a produtividade dos indivduos dentro e fora do mercado, enquanto que o capital sade determina a quantidade total de tempo que os indivduos dispem para investirem tanto no mercado de trabalho quanto na produo de commodities . Por isso que, na verdade, o que os indivduos desejam ao comprarem assistncia mdica no a assistncia per si, mas, ao invs disso, o bem boa sade. Como a demanda bsica por boa sade, a demanda por assistncia mdica bem como por exerccios fsicos, por boa alimentao, por atividades esportivas entre outros, so todas demandas derivadas. Por uma questo de coerncia lgica, primeiro estamos tratando da demanda por sade para em seguida tratarmos da demanda pelos servios mdicos, hospitalares e odontolgicos. De acordo com o modelo, os indivduos possuem um estoque inicial de sade, que se deprecia ao longo do tempo, a uma taxa crescente at certa idade, e que pode ser aumentado via investimento. A morte ocorre quando o estoque de capital cai abaixo de um certo nvel, e os indivduos escolhem seu perodo de vida. Os investimentos

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brutos em capital-sade so determinados a partir de funes de produo familiares onde os insumos so o prprio tempo dos indivduos bem como bens adquiridos no mercado como assistncia mdica, dieta alimentar, exerccios fsicos entre outros. A funo de produo depende do nvel de educao pois influencia a eficincia no processo de produo. Assim como o nvel de renda, a educao uma varivel exgena no modelo. Os consumidores demandariam sade por dois motivos. O primeiro como bem de consumo, e a sade entraria diretamente na funo de utilidade dos consumidores pois os dias sem sade constituem uma fonte de desutilidade para estes. Sade tambm demandada como bem de investimento pois esta determina o volume total do tempo disponvel no s para as atividades ligadas ao mercado de trabalho como para as demais. Uma elevao no estoque de sade aumenta o tempo disponvel para estas atividades e o valor monetrio desse tempo adicional um ndice de retorno do investimento de sade.

No modelo, o consumidor maximiza a seguinte funo de utilidade intertemporal: U = U (oH0, ..., nHn, Z 0,..., Zn) (1)

onde i = perodo (0,1,2,...n); H0 = estoque inicial de sade (quando o indivduo comea a tomar decises); Hi = estoque de sade no perodo i; i = fluxo de servios por unidade de estoque no perodo i; Zi= consumo de outros bens no perodo i; N = tempo de vida do indivduo.

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Sujeito : a) Identidade Hi+1 - Hi = Ii - i . Hi Onde: Ii = investimento bruto em sade; i = taxa de depreciao durante o perodo i. Esta identidade afirma que a variao no estoque de sade entre um perodo e outro deve igualar o investimento bruto realizado no perodo, deduzida a depreciao do estoque, que tambm ocorre a cada perodo. (2)

b)

Funes de Produo das Unidades Familiares Ii = Ii(Mi,THi,Ei) Zi = Zi (Xi,T i,Ei) onde: Mi = gastos com assistncia mdica; Xi = insumos utilizados na produo de Z i; THi e T i = insumos de tempo; Ei = estoque de capital humano. As funes de produo relativas aos bens produzidos na unidade familiar tm como argumentos os bens de mercado e o tempo do indivduo. A educao tida como um parmetro tecnolgico. (3)

c) Restrio Oramentria

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onde: Pi e F i = preos de M i e X i, respectivamente; Wi = salrio; TWi = nmero de horas de trabalho; A0 = renda de propriedade, descontada para o perodo inicial; r = taxa de juros. Portanto, os gastos com servios mdicos e com os demais bens, descontados para o perodo inicial, devem ser esgotados pela renda do indivduo (salarial e de propriedade), descontada para o perodo inicial. d) Restrio de Tempo TWi + TLi + THi + Ti = Onde: = quantidade total de tempo disponvel num dado perodo; TLi = tempo no disponvel para as atividades no mercado de trabalho e fora dele, devido doena. e) Restrio de Riqueza Substituindo-se TWi, obtido pela restrio de tempo, na restrio oramentria, temse: (5)

Ou seja, a riqueza mxima do indivduo equivale ao valor presente dos rendimentos que

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um indivduo obteria se passasse todo seu tempo () trabalhando, levados a valor presente, mais a riqueza de propriedade. As quantidades de equilbrio de H i e Zi podem ser determinadas a partir da maximizao da funo de utilidade dada pela equao (1) sujeita s restries dadas pelas equaes (2), (3) e (7). O consumidor determina nvel timo de estoque de capital-sade em qualquer idade, igualando a eficincia marginal deste capital ao seu custo de uso, em termos de preo do investimento bruto. A resoluo do modelo vai alm do objetivo da presente discusso, entretanto, seus principais resultados sero detalhados em seguida.71 Concluso 1. De modo a produzir boa sade no domiclio, os agentes econmicos usam seu tempo e renda em exerccios, visitas a mdicos, medicamentos e outros insumos. Da, a demanda por assistncia mdica, bem como a demanda por atividades fsicas, dieta alimentar e recreao, entre outras, ser considerada como uma demanda derivada da demanda por boa sade. Concluso 2. A demanda de sade e a demanda por assistncia mdica deve ser positivamente correlacionada com a taxa de salrios e, se o nvel de educao aumenta a eficincia com a qual os investimentos brutos em sade so produzidos, ento, quanto maior o nvel de educao, maior o estoque timo de sade. Concluso 3. A demanda de sade uma funo inversa do seu preo-sombra, que inclui alm dos preos de assistncia mdica, o fator tempo. O preo-sombra se eleva com a idade do indivduo, caso a taxa de depreciao do estoque de sade aumente no decorrer da vida, e cai de acordo com o nvel educacional, caso os indivduos com maior escolaridade sejam produtores mais eficientes de sade. Concluso 4. Sob certas condies possvel que um aumento no preo-sombra da sade possa simultaneamente aumentar a quantidade demanda de servios de sade e reduzir a demanda de boa sade.

Os resultados so derivados de exerccios de esttica comparativa sobre as variveis chaves do modelo.

71

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A concluso acima, embora parea em princpio pouco intuitiva, pode ocorrer no caso de adoecimento do indivduo. Neste caso, este aumenta sua demanda por cuidados mdicos na tentativa de reequilibrar seu estoque inicial de sade, entretanto, na condio de adoecimento, o preo-sombra da boa sade aumenta pois fica mais caro para este indivduo realizar o conjunto de atividades necessrias manuteno de boa sade. O custo para este indivduo enfermo realizar atividades fsicas, manter boa alimentao (dependendo da doena) passa a ser maior, pois o esforo necessrio para a realizao destas atividades maior. Da, a percepo da reduo da demanda por boa sade.

Com estes conceitos definidos, podemos passar agora para a anlise da demanda por servios mdicos, hospitalares e odontolgicos. A demanda por servios mdicos e hospitalares tratada na literatura sob um mesmo arcabouo terico mas possvel estabelecer separaes quando o objetivo estimar estas demandas, at porque estes servios podem ser em alguns casos complementares e em outros casos substitutos.

Embora o desenvolvimento terico da demanda por assistncia mdica se aplique diretamente ao caso da demanda por tratamento odontolgico, optamos por trat-lo separadamente por entendermos que estes servios fazem parte de um mercado relativamente distinto do mercado de servios mdicos porquanto possui peculiaridades que sugerem um tratamento especfico. Tais especificidades sero estudadas mais adiante mas por enquanto suficiente ter em mente que as caractersticas em termos de risco (probabilidade de ser acometido por doena dental) so distintas. Uma caracterstica da assistncia sade que a distingue dos outros bens e servios o fato de a demanda individual por esta assistncia ser imprevisvel e se intensificar quando uma pessoa fica doente. Outra caracterstica que o indivduo no necessariamente possui conhecimento a respeito da qualidade dos servios prestados. Estas caractersticas no esto to fortemente presentes na assistncia odontolgica, em parte devido ao fato da maior previsibilidade de ocorrncia das doenas bucais relativamente s doenas mdicas pois a preveno eleva consideravelmente a probabilidade de no ser acometido por doenas bucais.

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Estas peculiaridades entre outras afetam os incentivos dos agentes tanto na elaborao quanto na utilizao dos contratos de seguro odontolgico que tambm ser destacado dos demais contratos de seguro sade. Isto posto, podemos caracterizar a demanda por assistncia mdica.

1.4 A Demanda por Assistncia Mdica

A demanda por cuidados ou assistncia mdica pode ser obtida de acordo com o modelo neoclssico tradicional de comportamento do consumidor. O consumidor possui uma funo de utilidade da forma U = U (X,H), onde X representa o conjunto de todos os outros bens que aumentam a utilidade deste indivduo, alm do bem sade, representado por H. A funo utilidade pode ser representada no espao (X-H) sob a forma de mapa de curvas de indiferena, onde existe um trade-off entre o bem sade e os demais bens. No entanto, o objetivo do consumidor tambm poder ser representado no espao (X-m), onde m representa o consumo de servios de assistncia mdica. As curvas de indiferena dos indivduos enfermos possuem uma maior inclinao que as curvas de indiferena dos indivduos sos. Isso se explica porque os indivduos enfermos esto dispostos a abrir mo de uma quantidade maior de consumo dos demais bens para consumir mais assistncia mdica. Como sabemos, os consumidores demandam servios de sade (m) a fim de produzirem a commodietie boa sade dentro do seio familiar. O mecanismo de transformao de assistncia mdica em sade pode ser representado por uma funo de produo do tipo H = g(m), sujeita a retornos decrescentes de escala [Phelps (1997)], isto , quanto mais servios mdicos utilizamos menor ser o incremento obtido em termos de melhoria na sade72. Esta condio, associada hiptese de que g(m) 73 constante, permite trabalhar no espao (X-m) sem perda de generalidade. Por hora, suficiente o conceito da funo H = g(m), mas preciso ressaltar a existncia de incerteza incorporada na funo de produo de sade. Por exemplo, na produo de sade, o empresrio pode ser substitudo pela figura do mdico, que combina diferentes insumos tais como seu conhecimento tcnico e medicamentos em geral, a fim de produzir ou restabelecer a sade de um indivduo. Entretanto,

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diferentemente da maioria dos processos produtivos, a produo de sade afetada por alguns elementos de incerteza. Por exemplo, pode ser oferecida a mesma qualidade de tratamento mdico para indivduos diferentes. Dependendo da gravidade da doena e da reao orgnica de cada indivduo, os resultados podem ser bastante diferentes. Portanto, existe de certa forma uma probabilidade de cura associada utilizao de insumos mdicos. Por isso, a funo de produo de sade, que associa a transformao de assistncia mdica em sade, depende da prpria assistncia quanto da doena. Desta forma, sendo D a doena, podemos escrever a funo de produo de sade da forma H = f (m,D). Alm do elemento de incerteza associado cura propriamente dita, existem outros elementos de incerteza que fazem da sade um bem bastante peculiar. Por exemplo, existe aleatoriedade na ocorrncia de doenas entre os indivduos. Cada indivduo nasce com uma distribuio de probabilidades de desenvolvimento de determinados tipos de doenas. Fatores externos podem modificar estas probabilidades dependendo da exposio ao risco dos indivduos. Alm disso, existe incerteza por parte do profissional mdico com relao eficcia de um determinado tratamento. De forma geral, para obtermos o equilbrio do consumidor no consumo de assistncia mdica, basta resolvermos o seguinte problema de otimizao.74 MAX U = U (m,X) sujeito restrio oramentria (p + wt) m + (q + ws) X = R onde:

A funo de produo uma relao tcnica (grfico, tabela ou equao matemtica) que associa a cada conjunto de insumos, a quantidade mxima de produto obtenvel, dada a tecnologia existente. Por exemplo, para produzir automveis (Q), o empresrio utiliza trabalho, ao, plstico, borracha e outros materiais como insumo (X). A funo de produo deste empresrio, dado o estado das artes, poderia ser descrita de forma genrica por: Q = f(X).
72 73

a produtividade marginal da assistncia mdica denotada por g(m) = H/m.

Supe-se um sistema de preferncias bem comportadas, satisfazendo os axiomas de ordenao (as preferncias devem ser completas, transitivas e reflexivas) e estveis (no mudam com o passar do tempo).
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p = preo unitrio da assistncia mdica; w = salrios por hora; t = tempo unitrio empregado no consumo de assistncia mdica; q = preo unitrio dos outros bens; s = tempo empregado no consumo dos outros bens; R = renda total do indivduo.

Note que o preo da assistncia mdica composto pelo seu preo unitrio (p), que reflete os custos diretos da aquisio de assistncia (m), e o custo de oportunidade em termos de tempo (wt) que reflete os custos indiretos incorridos na aquisio de assistncia. importante ressaltar que todo produto ou servio possui um preo que pode ser definido da seguinte forma: P = P$ + Pt, onde P o preo do produto que a soma de seu pre o em unidades monetrias (P$) com o preo em termos de tempo, ou seja, o custo do tempo incorrido para a compra de tal produto ou servio. As condies de primeira ordem (CPO) para a maximizao da utilidade do consumidor so dadas por:

As CPO requerem a igualdade da taxa marginal de substituio do consumo de X por m (TMSX,m) aos preos relativos de m e X. Das condies de equilbrio do consumidor, representado pela equao (7), podemos derivar a curva de demanda por assistncia mdica mediante exerccios de esttica comparativa nos preos, mantendo as demais variveis constantes. A demanda pode ser representada pela seguinte expresso genrica: m = m (p + wt, q + ws, R,H)

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Os sinais das variaes da quantidade demanda de assistncia mdica em resposta s variaes das variveis exgenas seguem o esperado pela teoria e podem ser resumidos da forma abaixo. Concluso 5. A demanda por assistncia mdica deve ser negativamente relacionada com seu preo prprio, tudo mais constante, positivamente correlacionada com o nvel de renda do indivduo, tudo mais constante, e negativamente correlacionada com o estado de sade do indivduo, tudo mais constante. Quanto menos saudvel for o indivduo, menos sensvel este deve ser frente variaes no preo da assistncia mdica. Logo, sua curva de demanda deve ser mais inclinada, refletindo uma menor elasticidade-preo da demanda, definida como segue.

O primeiro termo do produto anterior a inversa da inclinao da curva de demanda por assistncia. Portanto, um indivduo enfermo possui uma maior inclinao da curva de demanda e uma menor elasticidade-preo da demanda. 75 Logo, pode-se afirmar que: Concluso 6. medida em que o estado de sade do indivduo piora, sua demanda por assistncia mdica se torna mais inelstica. Por isso, indivduos enfermos tm pouca sensibilidade frente variaes nos preos dos medicamentos por exemplo. Numa situao limite, este indivduo tem uma curva de demanda totalmente inelstica. De forma anloga ao conceito de elasticidade-preo da demanda, podemos definir a elasticidade-renda da demanda por assistncia mdica como sendo:

75

Se

(p + wt)/ m aumenta, ento m/(p + wt) diminui e pd tambm diminui.

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.

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Se sade um bem normal para o indivduo i, ento assistncia mdica tambm ser um bem normal para este indivduo, ou seja, incrementos positivos na sua renda levam a incrementos positivos na sua demanda por assistncia, tudo o mais constante. Isso implica que rd ter um valor positivo. A magnitude desta variao indica a classificao da assistncia como um bem necessrio (0<rd<1) ou um bem de luxo (rd>1 ). Entretanto, devemos ter cuidado com tais classificaes pois natural pensarmos no uso da assistncia mdica quando ela necessria e a utilizao deste conceito de forma geral no condiz com a relao envolvida nos termos da elasticidade-renda [Jack (1999)].

1.5 Algumas Questes Empricas Envolvendo a Demanda por Assistncia Mdica

Estudos sobre as elasticidades-preo e renda da demanda por assistncia mdica so especialmente importantes para anlise econmica pois permitem estabelecer os efeitos de diversas polticas de preo, bem como polticas distributivas, sobre a quantidade demandada de servios de sade. Adicionalmente, so de grande relevncia na determinao das condies de acesso ao sistema de sade. Alm dos efeitos da renda e dos preos sobre a demanda, os estudos econmicos tm procurado identificar os efeitos relativos generosidade dos contratos de segurosade76, idade dos indivduos, ao sexo, ao nvel educacional, qualidade dos servios, s caractersticas epidemiolgicas da regio e severidade das doenas. Duas questes se apresentam como fundamentais na determinao do modelo economtrico a ser utilizado para estudar a demanda por assistncia. A primeira delas diz respeito natureza dos dados utilizados para caracterizar a varivel dependente (demanda por assistncia). A segunda diz respeito aos dados utilizados para caracterizar as variveis independentes, particularmente os preos. [Jack (1999)].

A generosidade do seguro refere-se amplitude da cobertura oferecida para os indivduos. Esta varivel se apresenta como importante fator explicativo no aumento da demanda por servios de sade devido alteraes na estrutura de incentivos dos agentes que levam a um excesso de utilizao dos servios. Para fins desta argumentao, entendemos planos e seguros-sade como sendo sinnimos.
76

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As escolhas sobre servios de sade so feitas sob vrias dimenses. Primeiro existe uma escolha associada procura ou no por cuidados mdicos. Depois existe outra escolha associada ao tipo de cuidado que ser demandado e, por fim, qual a freqncia com que esta assistncia ser demandada. Tendo feitas tais escolhas, ainda h a escolha sobre o tipo de tratamento que ser adotado, incluindo o uso de medicamentos ou outras terapias. Alm disso, o processo de escolha geralmente influenciado pela ao do mdico, dado que este possuidor de maior conhecimento sobre o diagnstico e a eficcia dos tratamentos do que o paciente. A maioria dos estudos sobre demanda envolve a utilizao de variveis binrias (que assumem valores discretos do tipo 0-1) para mensurar a demanda por assistncia. Nestes casos so utilizados modelos de variveis dependentes dicotmicas, especialmente as regresses do tipo Probit, Tobit e Logit, pois o mtodo dos mnimos quadrados ordinrios (MQO) gera problemas nos estimadores devido presena de heterocedasticidade nos erros aleatrios. Entretanto, no caso da varivel dependente ser do tipo multinomial (ou seja, assuma valores discretos do tipo 0...n) a metodologia geralmente empregada a utilizao de modelos politmicos tais como o Probit Multinomial. Existem ainda algumas questes relativas aos tipos de dados utilizados como variveis independentes, que podem ser

dados em cross-section, dados obtidos de experimentos naturais e dados obtidos de

experimentos randomizados. Dados em cross-section so aqueles referentes a um conjunto de agentes sendo para um nico perodo de tempo. Os problemas relacionados aos dados em cross-section devem-se ao fato de que alguma parcela da variao dos preos entre os indivduos pode ser explicada por outras variveis que independentemente afetam a demanda, o que pode ocasionar algum tipo de vis nos estimadores. Experimentos naturais referem-se a estudos onde uma alterao na poltica securitria permite a elaborao de estudos sobre o comportamento da demanda. Geralmente, mudanas nos sistemas de co-seguro (C) para uma determinada populao possibilitam estes tipo de estudos. Um sistema de co-seguro uma poltica de compartilhamento de risco entre o segurado e a seguradora onde cada qual assume uma parcela do

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preo de determinado servio segurado. Por exemplo, um co-seguro de 25% (C=25) significa que o consumidor incorre em 25% do preo do servio e a seguradora incorre nos outros 75%. 77 A partir de estudos desta natureza possvel determinar o impacto do seguro no comportamento da demanda. Da mesma forma que os trabalhos em cross-section, os experimentos naturais podem sofrer influncias de outras variveis sobre a poltica em estudo, o que pode criar dificuldades na separao destes efeitos. Nos experimentos randomizados, os preos variam independentemente das outras variveis exgenas, evitando os problemas detectados anteriormente. Nestes casos, um grupo de indivduos recebe aleatoriamente diferentes polticas de seguro, ou seja, cada indivduo percebe uma determinada taxa de co-seguro, logo, os indivduos reagem a diferentes estmulos de preos. O custo elevado deste tipo de experimento fez com que somente uns poucos fossem elaborados, sendo o RAND Health Insurance Study (HIS), o mais importante destes, realizado na dcada de 70, nos Estados Unidos. Por retirar os problemas anteriormente relatados da amostra o estudo RAND HIS serviu de base para os trabalhos mais consistentes relacionados na literatura [Phelps (1997)]. Aps estas consideraes sobre as caractersticas da demanda por assistncia mdica e as peculiaridades referentes obteno dos dados, podemos relacionar cronologicamente os principais resultados para a estimao das elasticidades-preo da demanda por servios mdicos e servios hospitalares.

O termo co-seguro encontra equivalncia no mercado de operadoras de planos de assistncia sade sob a denominao de co-participao.
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Tabela 19 - Elasticidades-preo da Demanda por Assistncia Mdica

Fonte: Cutler and Zeckhauser (1999)

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Tabela 20 - Impacto do Co-seguro sobre a Demanda por Assistncia nos EUA

Fonte: Phelps (1997), p. 142. Dados do RAND HIS.

Concluso 7. Existe forte evidncia emprica sugerindo que elevaes nos preos reduzem a demanda por assistncia mdica, porm menos do que proporcionalmente. Adicionalmente, os estudos de experimentos naturais indicam que o estabelecimento de uma poltica de co-seguros um instrumento eficiente no sentido de reduzir a utilizao de servios mdicos.

Tabela 21 - Elasticidades-preo da Demanda por Servios Hospitalares

Fonte: Cutler and Zeckhauser (1999)

O estudo da Rand tambm sugere que os servios hospitalares de internao so complementares dos servios ambulatoriais e no substitutos. Os medicamentos que requerem prescrio mdica se apresentaram mais sensveis variaes nos preos do que outros servios mdicos. Os indivduos completamente segurados (C=0)

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apresentaram uma demanda superior em 76% do que aqueles indivduos com planos de co-seguro de 95% (C=95). Os experimentos da Rand indicaram efeitos positivos na variao da renda dos indivduos, porm de valores pequenos, tal como os relacionados a seguir. Tabela 22 Elasticidades-renda por Tipos de Ateno

Fonte: Phelps (1997).

O efeito do envelhecimento e do sexo tambm foi alvo de estudo do Rand. Como esperado, a utilizao dos servios de sade crescente nos grupos de indivduos com idade mais elevada. As mulheres na mdia utilizam mais servios de consulta mdica do que os homens, exceto nos perodos da adolescncia e aps os 85 anos de idade. A relao entre idade e utilizao de servios reflete o fato de que as pessoas idosas adoecem com uma freqncia maior do que as pessoas mais jovens, logo a probabilidade de utilizao maior. A relao entre a doena e a demanda por servios de sade clara mas de difcil obteno de dados pois os mdicos guardam as informaes sobre as doenas acometidas pelos seus pacientes em sigilo.78

No caso do setor de sade suplementar, a operadora pode cobrar das pessoas que possuem doenas pr-existentes o denominado agravo, ou seja, um adicional sobre o prmio referente ao custo esperado d doena existente.
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2. A Curva de Oferta
Assim como a demanda, a anlise da oferta deve partir necessariamente do agente individual como unidade de anlise. A diferena que agora, o interesse no mais no comportamento do consumidor frente variaes no mercado, mas sim do comportamento das empresas, pois elas que so responsveis pela organizao da produo em uma sociedade. Similarmente aos consumidores, quando realizam escolhas baseados nos seus sistemas de preferncia, as empresas tambm se deparam com uma srie de escolhas a serem feitas. Inicialmente, as empresas devem decidir quanto produzir e o preo a ser cobrado, quanto consumir de insumos produtivos, como capital e trabalho, a tecnologia a ser utilizada e assim por diante. Da mesma forma, necessrio estudar a anlise do comportamento do produtor, pois esse tambm vai ao mercado adquirir bens e servios que so transformados por uma determinada tecnologia at serem vendidos no mercado. Ao analisarmos o comportamento do consumidor, supomos que ele um agente que maximiza o seu prprio bem-estar, ou seja, um maximizador de utilidade. Agindo dessa maneira egosta, o consumidor utiliza seus recursos escassos na escolha dos diversos produtos que demanda, entre eles assistncia odontolgica. No caso da oferta, a teoria econmica neoclssica trabalha com a hiptese que as empresas so maximizadoras de lucro, ou seja, o lucro o objetivo final das empresas numa economia de mercado. Diferentemente do lucro contbil, o lucro econmico deve levar em considerao os custos de oportunidade incorridos pelo capitalista, isto , quanto ele deixa de ganhar, na melhor utilizao alternativa de seus recursos, ao optar por investir em uma determinada atividade econmica. O sistema de preos tem um papel fundamental numa economia de mercado, pois direciona os recursos produtivos para as atividades onde o ganho esperado maior, aumentando a competio, em benefcio do consumidor. O conjunto de restries enfrentadas pelas empresas pode ser resumido em restries tecnolgicas, restries econmicas e restries de mercado. As primeiras podem ser resumidas na funo de produo da empresa, que relaciona a quantidade de insumos

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consumidos com a produo mxima obtenvel. Somente algumas combinaes de insumos constituem formas viveis de produzir certa quantidade de produto, logo as empresas devem se limitar a planos de produo factveis. As restries econmicas dizem respeito basicamente aos preos de mercado dos insumos produtivos, e a restrio de mercado o prprio preo de reserva dos consumidores. Isto , uma empresa no pode simplesmente escolher o preo que desejar mas um preo em que os consumidores estejam dispostos a pagar pelo produto, caso contrrio no h demanda, no h negcio e no h lucro. Outros tipos de restries de mercado dizem respeito prpria organizao industrial em que a empresa se insere. Em um mercado competitivo, a empresa iguala o preo ao custo marginal e oferta seu produto no mercado tendo pouca, ou nenhuma, condio de extrair renda dos consumidores atravs do aumento de preos. Como no possui poder de mercado, a firma que opera num mercado competitivo no possui condies de cobrar preos elevados, pois as empresas concorrentes rapidamente respondem aos desejos dos consumidores que desviam suas demandas para estas empresas. No extremo oposto, no caso do monoplio, como existe apenas uma nica empresa vendedora no mercado, seu poder de mercado elevado. Quanto mais inelstica for a demanda dos consumidores com relao aos preos (insulina, por exemplo), maior a capacidade da firma monopolista em cobrar preos acima dos nveis competitivos. Diferentes casos intermedirios podem ser identificados tais como os oligoplios, caso em que existem apenas uns poucos vendedores do produto no mercado, caracterizado pela interdependncia das aes dos players no estabelecimento de preos e quantidades. O que importante ressaltar que a organizao da estrutura competitiva interfere diretamente na formao dos preos de uma empresa. Por exemplo, se uma operadora de planos odontolgicos opera em uma localidade onde no exista concorrncia, ou seja, ela monopolista, o preo cobrado dever ser o mximo que ela consiga obter, dada as restries acima abordadas. Na medida em que forem entrando concorrentes nesse mercado, a empresa obrigada a reduzir suas margens e seus preos at que, num caso extremo, ela tenha lucro econmico zero.

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Colocando de forma bastante genrica, a curva de oferta de uma empresa que opera em um mercado competitivo deve ser positivamente inclinada. Isto significa que a quantidade ofertada pela firma no mercado deve aumentar na medida em que o preo deste produto aumente. Da mesma forma, quando os preos do produto diminuem, espera-se que a quantidade ofertada tambm diminua. O Grfico abaixo ilustra esta relao positiva entre preos e quantidades, dando origem a Curva de Oferta (S), abaixo.

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3. Equilbrio de Mercado
A interao entre as foras econmicas da demanda e da oferta, forma o que conhecemos como mercado. no mercado onde a livre atuao dos agentes econmicos (compradores e vendedores) determinam o nvel de preo e a quantidade que o equilibra. demonstrado pela literatura que, sob certas condies especficas (externalidades, bens pblicos e monoplios naturais), a livre interao dos agentes no mercado leva a um resultado eficiente, onde o bem-estar da sociedade maximizado. Ou seja, cada indivduo, consumidor ou empresa, agindo egoisticamente de acordo com seus prprios interesses, so capazes de levar a economia a um resultado desejvel para toda coletividade. Esse mecanismo s possvel graas ao sistema de preos, que atua como um regulador da escassez, ou seja, os preos sobem sempre que existir excesso de demanda (demanda maior do que a oferta) e caem sempre que existir excesso de oferta (demanda menor do que a oferta). Este mecanismo de mercado foi denominado por Adam Smith como sendo realizado mediante a atuao de uma espcie de mo invisvel, que garantiria que os recursos seriam alocados de forma eficiente no mercado. Essas situaes podem ser visualizadas atravs do grfico seguinte, que caracteriza o funcionamento do mercado atravs das curvas de demanda e de oferta, que mostram como os consumidores e as empresas reagem a movimentos nos preos de mercado. S haver equilbrio nesse mercado quando, a um determinado nvel de preo, a oferta se igualar a demanda. Graficamente isto est representado pela interseo das curvas de oferta e de demanda, exatamente no ponto E, indicado.

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Quando as condies de oferta e demanda encontram-se fora de equilbrio, o mercado, atravs do mecanismo de preos, reestabelece o equilbrio atravs da eliminao dos excessos de oferta ou de demanda existentes. No grfico acima, quando o nvel de preos P1, a quantidade ofertada menor que a quantidade demandada (Q2<Q1), ou seja, existe um excesso de demanda neste mercado. O preo tende a aumentar, eliminando esse excesso at que a quantidade demandada se iguale a ofertada. Por outro lado, se o preo est determinado em P2, a quantidade ofertada supera a quantidade demandada, logo o nvel de preos tende a se reduzir eliminando o excesso de oferta at que o equilbrio seja obtido. Qualquer movimento para fora do equilbrio instvel, pois os agentes econmicos possuem incentivos para ajustarem o nvel de demanda com a oferta. Por isso, diz-se que este equilbrio estvel.

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4. Eficincia Econmica
Diz-se que um mercado eficiente se maximiza o bem-estar da sociedade, tida como a soma do bem-estar dos consumidores e o bem-estar dos produtores. Ou seja, o mercado, via sistema de preos, aloca os recursos na economia de forma a maximizar a soma dos excedentes dos consumidores e produtores. Como j foi visto, diante das denominadas falhas de mercado, o mercado no capaz de maximizar o bem-estar econmico da sociedade. Ao introduzir impostos ou subsdios, o governo cria distores (independentemente das finalidades da arrecadao tributria e da poltica de subsdios) que movem a economia para uma situao de ineficincia. a denominada perda de peso morto, pois uma parte dos excedentes dos consumidores e dos produtores eliminada, mas a arrecadao governamental no aumenta. O conceito de eficincia abordado anteriormente conhecido como eficincia alocativa. No obstante, outras formas de eficincia tambm so de relevncia para a anlise de empresas tal como o conceito de eficincia produtiva ou eficincia tcnica. Diz-se que uma empresa eficiente neste sentido se ela produz o mximo de produto para um dado nvel de insumos ou ento se, para um dado nvel de produto, esta empresa consegue realizar a produo ao menor custo possvel. Alternativamente, este conceito est intimamente ligado capacidade empresarial de maximizar lucros e minimizar custos. Outro conceito de eficincia importante a denominada eficincia-X. Existe essa eficincia quando um mercado suficientemente competitivo a ponto de obrigar que as empresas sejam gerencialmente eficientes, ou seja, maximizem lucro e minimizem custos. Na ausncia dessa presso competitiva, as empresas tendem a no implementarem o mesmo esforo na reduo de custos, por exemplo. O monoplio tambm um exemplo de ineficincia neste sentido, pois, como no possui competidores, no tem incentivo a se esforar na maximizao de lucro e minimizao de custos. A eficincia ainda pode ser classificada em esttica e dinmica, sendo essa ltima associada a capacidade das empresas em se beneficiarem do processo de inovao, para melhorar processos produtivos ao longo do tempo e implicando produtos mais custo-efetivos. A eficincia esttica pouco utilizada, pois a economia real dinmica.

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O diagrama abaixo procura esclarecer um pouco mais o conceito de eficincia que nos referimos.

Por exemplo, o mercado de planos odontolgicos possui algumas caractersticas que fazem com que ele no aloque os recursos de forma eficiente. Basicamente, estamos falando de distores criadas pela existncia de informao assimtrica. A assimetria de informao cria incentivos para que os agentes deste mercado no caminhem na direo da eficincia. Os exemplos mais conhecidos so a seleo adversa, o moral hazard e, especialmente no caso odontolgico, a induo de demanda pela oferta. Esses termos sero devidamente explicitados sob a luz do modelo principal-agente. Na presena desses elementos, o mercado no trabalha sob condies de eficincia e, teoricamente, o bem-estar no maximizado. Portanto, o mercado no eficiente, no sentido da eficincia alocativa. Ainda assim, podemos ter empresas (ou algumas delas) operando de maneira eficiente, ou seja, maximizando lucros, minimizando custos e absorvendo dinamicamente a tecnologia. Neste caso, estamos falando de eficincia tcnica ou produtiva. Quando uma operadora cria mecanismos de prevenir a ao oportunstica criada pela seleo adversa, pelo

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moral hazard ou pela induo de demanda, ela est contribuindo para a reduo da ineficincia alocativa (reduzindo a assimetria de informao) e, ao mesmo tempo, est sendo eficiente tecnicamente, ou seja, est se valendo do estado da arte para reduzir custos. Quando incorpora mudanas tecnolgicas, principalmente atravs da tecnologia da informao, para promover um melhor gerenciamento de custos, est sendo eficiente no sentido dinmico do termo.

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5. Assimetria de Informao
Uma hiptese bsica subjacente ao funcionamento do mercado competitivo (com a atomicidade dos agentes, homogeneidade do produto, perfeita definio de direitos de propriedade, ausncia de poder de mercado entre outras) a simetria de informao. Nesse modelo, tanto vendedores quanto compradores possuem a mesma informao sobre o produto negociado e os preos se ajustam para refletir as diferenas na qualidade do produto. No mundo real, as informaes possuem custo e no so distribudas de forma simtrica entre compradores e vendedores. Tal assimetria na informao entre os agentes cria incentivos adversos que fazem com que o mercado no seja eficiente. Uma corrente de economistas acredita que tal assimetria se constitui em falha do mercado, que, portanto, mereceria regulao pblica, a fim de contornar tais problemas. Outra corrente, mais liberal, acredita que a assimetria de informao no uma falha de mercado, mas uma conseqncia do fato das informaes possurem custo. Os agentes deveriam investir seus recursos na obteno de informao, minimizando os seus riscos de escolhas equivocadas.79 Os modelos econmicos que melhor retratam problemas derivados de informao assimtrica so conhecidos como modelos de principal-agente, conceituados a seguir.

Alguns trabalhos economtricos que procuraram identificar a presena destas distores em alguns mercados tm falhado em captar a presena de informao assimtrica. Salani (1997).
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6. Modelo Principal-Agente
Os modelos de principal-agente surgiram na literatura econmica devido pouca aplicabilidade dos modelos de equilbrio geral80 na explicao do comportamento dos agentes que interagem estrategicamente. Basicamente isto ocorre devido ao fato de que o sistema de preos deveria refletir todas as interaes estratgicas entre os agentes, mas, na presena de informao assimtrica, isso no possvel. O desenvolvimento da teoria dos contratos, de onde surge o modelo principal-agente, relativamente recente na teoria econmica e data dos anos 70. No Brasil, devido ao processo de privatizao e criao de rgos Reguladores, esses modelos tm sido bastante estudados, principalmente ao tratar de regulao de preos, de qualidade, etc. O objetivo saber qual a melhor regulao a ser realizada quando existe assimetria de informao entre regulador e regulados. A assimetria de informao ocorre em diferentes contextos, por exemplo: o patro no conhece todas as caractersticas do empregado que concorre a um emprego, ou seja, existe assimetria de informao no mercado de trabalho. As empresas investem recursos em reduzir tal assimetria atravs, por exemplo, de entrevistas, dinmicas de grupo etc. Os pretendentes a determinado trabalho investem na disseminao de informao, como na elaborao de um curriculum vitae bem feito, atravs do marketing pessoal, etc. Ambos os agentes investem na reduo da assimetria de informao a fim de elaborarem um contrato. Se as informaes fossem perfeitas, os contratos seriam perfeitos, no haveria quebra de contrato, o patro saberia exatamente o que o profissional contratado elaboraria, no existindo motivos para a frustrao de nenhuma parte. Como sabemos, o mundo real no funciona desta maneira. Simplesmente no existem contratos perfeitos, que incorporem todos os riscos e tenha todas as solues.

Os modelos econmicos podem ser classificados em modelos de equilbrio geral, quando a unidade de observao so todos os mercados da economia, ou em modelos de equilbrio parcial, quando um determinado mercado objeto da anlise. Por exemplo, quando estudamos o mercado de planos odontolgicos estamos trabalhando com um referencial terico de equilbrio parcial.
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Contratos com informao assimtrica existem quando a Agncia Reguladora desconhece os custos dos regulados, quando uma operadora desconhece a sade de seu beneficirio, quando o beneficirio desconhece a qualidade do prestador de servio e assim por diante. O principal pode ser visto como um supervisor e o agente seu funcionrio. Ou ento como mdico e paciente, rgo regulador e firma regulada, sociedade seguradora e indivduo segurado, operadora de sade e prestador de servio etc. Ou seja, os modelos do tipo principal-agente conseguem explicar uma ampla variedade de comportamentos entre agentes econmicos onde os agentes se beneficiam do fato das informaes serem assimtricas. No modelo principal-agente, existem dois agentes econmicos: a parte informada, cuja informao relevante para o bem-estar de ambos, e a parte no informada. No existe possibilidade de barganha entre os agentes. O principal prope um contrato e o agente tem a opo de aceitar ou recusar. O principal contrata o agente para realizar uma determinada tarefa. Se o objetivo entre eles no coincidir, ento o agente sabendo da assimetria de informao entre ele e o principal e, sabendo que o principal incapaz de monitor-lo, no realiza a funo que o principal determinou. Por exemplo, o gerente deseja que seu funcionrio se esforce para realizar uma determinada tarefa, mas nem sempre esta varivel (esforo) pode ser observada. Logo, h assimetrtia de informao, para desvantagem do gerente, nesse caso. O seu funcionrio pode alegar que se esforou o suficiente mas seu gerente no poder confirmar. Claro que essa uma simplificao da realidade, assim como todos os modelos o so. O importante que esses modelos explicam o comportamento destes agentes na presena de informao assimtrica e mostram qual o melhor contrato a ser estabelecido entre eles, ou seja, o contrato que leva alocao mais eficiente. Da a importncia dos mecanismos de remunerao, pois esse um contrato capaz de alinhar os objetivos do principal e do agente - da operadora e do beneficirio, da operadora e do prestador, do prestador e do beneficirio ou fazer com que esses sejam ainda mais conflitantes.

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Salani (1997) classifica os modelos de informao assimtrica em duas grandes famlias:

Modelos de Seleo Adversa: Nestes modelos, a parte no informada

imperfeitamente informada sobre as caractersticas da parte informada. So utilizados para explicar por exemplo como determinados contratos so mais atrativos para os indivduos de alto risco;

Modelos de Moral Hazard: Nestes modelos, a parte no informada desconhece as

aes da outra parte. Quando no possvel monitorar o comportamento do agente mas este comportamento afeta o custo do principal, tem-se um modelo de moral hazard. So explicados, por exemplo, para explicar os contratos entre as operadoras e os beneficirios, quando as operadoras no observam o nvel de precauo adotada pelos beneficirios.

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7. Seleo Adversa
Existe assimetria de informao quando, numa relao contratual entre dois ou mais agentes, um deles possui algum tipo de informao importante para o desempenho do contrato e o outro no. Desta forma, o agente que possui a informao privilegiada ir, racionalmente, se utilizar desse fato em benefcio prprio. Diariamente realizamos contratos das mais variadas formas e tipos. Os contratos que so tratados neste texto no necessariamente precisam ser escritos, registrados em cartrio e protegidos pela Lei. Muitos dos contratos que fazemos diariamente no so escritos, so tcitos. Por exemplo, ao tomarmos uma conduo num nibus municipal ou ao comprarmos um refrigerante, estamos realizando dois contratos, o primeiro, um contrato de prestao de servios e, o segundo, um contrato comercial de compra e venda. Ao comprar um refrigerante, estamos realizando um contrato simples de compra e venda. O que determina a realizao de contratos explcitos ou tcitos so os custos de transao envolvidos no processo em relao ao valor econmico do contrato, ou seja, os custos que devem ser incorridos pelas partes para formalizarem o contrato. Esto includos tanto os custos em termos monetrios, quantos os custos de oportunidade do tempo, ou seja, o tempo que investiramos em formalizar contratos simples e que poderamos investir em outras atividades mais importantes. Isso explica porque os contratos que envolvem grandes quantias e grandes riscos so formalizados e necessitam de uma terceira parte para proteg-los, que pode ser pblica (sistema judicirio) ou privada (processo de arbitragem). Os contratos implcitos so protegidos pelos incentivos que as partes tm em manterem suas reputaes. O problema da seleo adversa decorre da impossibilidade do principal em identificar acuradamente os tipos ou caractersticas dos agentes. Existe uma parte informada, que o agente, e uma parte no informada, o principal. O agente conhece perfeitamente suas caractersticas prprias, mas o principal as desconhece. Extrapolando esses conceitos para a relao regulador-regulado, temos que as empresas reguladas conhecem seus custos e suas produtividades, mas o regulador no. No caso seguradora-segurado, o segurado conhece exatamente o seu risco mas a seguradora no.

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A seleo adversa ocorre quando existe assimetria na informao entre a empresa e o consumidor no que diz respeito ao risco que ele representa para a empresa. Esse um problema clssico do mercado de seguros, mas tambm ocorre no setor de planos odontolgicos, bem como no setor de planos mdicos, pela similaridade deles no que concerne ao risco. No objetivo desta subseo tratar o problema da seleo adversa de forma exaustiva. Entretanto, alguns conceitos bsicos sero apontados, bem como o estgio do desenvolvimento da literatura nesta rea. Se uma empresa incapaz de identificar precisamente os consumidores no que se refere ao risco, ento ela cobra um preo mdio para todos os agentes. Agindo dessa maneira, os indivduos de alto risco esto mais propensos a adquirir o plano do que os de menor risco. Para contornar este problema, as empresas deveriam fazer discriminao de preos para cada tipo de risco. Entretanto, identificar, acuradamente, os riscos no uma tarefa fcil. Isso explica a necessidade dos investimentos das operadoras na identificao dos indivduos e dos subseqentes clculos probabilsticos de avaliao de riscos. Nos mercados de seguros, a seleo adversa resulta da assimetria de informao entre o segurado (agente) e o principal (segurador). Os segurados so heterogneos com respeito aos seus custos esperados e possuem mais informao sobre seu risco que a seguradora, que, em princpio, no , capaz de diferenci-lo. Existe um custo para a seguradora na obteno de informao sobre os tipos dos agentes. Naturalmente, o indivduo de alto risco no tem incentivo a se revelar para a seguradora, no que concerne ao seu risco e custo esperado. Conforme Arrow (1963), nestes mercados, geralmente, observado um agrupamento de riscos (pooling) que denota uma tendncia a equalizar ao invs de diferenciar prmios. Isso constitui, na verdade, uma redistribuio de renda daqueles com baixa probabilidade de adoecimento para aqueles com alta probabilidade. Em seguida, foi demonstrado por Akerlof (1970) que se todos os seguradores tm informao imperfeita sobre o risco individual, o mercado de seguros pode no existir, ou, se existir, pode no ser eficiente. Por isso, pessoas com mais de 65 anos tm dificuldades em contratar um plano de sade, pois a condio mdica mdia dos

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segurados se deteriora na medida em que o nvel de preos cobrado aumenta, reduzindo o incentivo para que as empresas ofeream esse tipo de contrato. A contribuio desses dois autores impulsionou o desenvolvimento de um amplo conjunto de modelos, a fim de explicar a seleo adversa e seu impacto na alocao dos recursos, para propor mecanismos para sua reduo. [Dione, Doberty e Fomfaron (2000)]. Uma primeira gerao de modelos desenvolveu-se no sentido de propor mecanismos de auto-seleo como alternativa para reduo da ineficincia dos mercados sob seleo adversa. A idia que os indivduos eram capazes de revelar suas caractersticas (risco) atravs da escolha dos contratos. Um indivduo que escolhesse um contrato do tipo amplo, ou seja, com direito a um maior nmero de procedimentos, deveria ser um indivduo com risco elevado. Sabendo disso, as seguradoras deveriam oferecer um menu variado de contratos, com diferentes nveis de cobertura e preos, a fim de que os indivduos revelassem os seus riscos. Esta forma de alocao mostrou-se superior (em termos de eficincia econmica) a aquela onde era cobrado um preo mdio para todos os indivduos. O principal trabalho nesta rea pode ser atribudo a Rothschild e Stiglitz, (1976). Outras variaes de modelos encontraram evidncias onde a categorizao de riscos, sob certas condies, melhorava a eficincia econmica, assim como era possvel melhorar a eficincia do mercado mediante o uso da informao relativa experincia passada (histrico de doenas) do segurado como mecanismo de seleo. A grande contribuio de Rothschild e Stiglitz, (1976) deve-se capacidade de implementao emprica. Segundo esses autores, o estabelecimento de um menu diferenciado de contratos deve fornecer incentivos para que os indivduos revelem sua identidade, ou seja, revelem seu risco. Se isto verdade, espera-se que quanto maior for o risco associado a determinado indivduo, maior a probabilidade de que o indivduo escolha um contrato com ampla cobertura, quando a escolha dentro de um amplo menu possvel. Desta maneira, o teste emprico para a comprovao da existncia de seleo adversa consiste em verificar uma correlao positiva entre a escolha do contrato e sua utilizao. H de se definir a varivel que indica a escolha do contrato (y) e a varivel que indica o grau de utilizao deste contrato (z). As variveis z e y so conhecidas

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na literatura como variveis dependentes cuja explicao depende das variveis independentes (X). No caso de planos de sade, as variveis independentes so aquelas que possam afetar a escolha e a utilizao do plano como o estado de sade, a idade, a renda, as condies sanitrias, etc. Aps especificar o modelo, do tipo:

yi = Xi + i; z i = Xi + i;
Espera-se que, no caso a existncia de seleo adversa, exista uma correlao positiva entre a determinao da escolha do contrato com a determinao de sua utilizao. Atravs das regresses estimadas81, tal como as acima descritas, pode-se testar a independncia entre estas variveis mediante a distribuio dos termos de erro ( i, i). Uma abordagem sobre as diferentes tentativas economtricas para a identificao de seleo adversa em diferentes contextos e mercados pode ser encontrada em [Chiappori (2000)]. No entanto, a existncia de seleo adversa no vem sendo sistematicamente capturada pelos modelos economtricos atualmente utilizados. Isso no significa que assimetria de informao no seja um problema importante mas esta importncia limitada, como indicam os modelos. Veja por exemplo CHIAPPORI e SALANI (2000). Wanick (2002) implementou o teste desenvolvido por esses autores para o mercado brasileiro de sade suplementar. Encontrou resultados favorveis presena de seleo adversa somente para o caso dos planos odontolgicos, o que converge com a anlise desenvolvida neste trabalho. Embora a seleo adversa no tenha sido amplamente comprovada sob o ponto de vista emprico, a literatura indica que a existncia de contratos com cobertura mnima padronizada pode ser responsvel pela seleo adversa dos agentes. Como mostra Viegas (2000), a regulamentao desses contratos pode resultar em perdas de bemestar devido impossibilidade das operadoras em discriminar perfeitamente os agentes. 82 A reduo na liberdade de formulao de contratos, no que se refere ao processo de seleo de riscos, pode levar a uma situao mais ineficiente ao aumentar a seleo adversa no mercado.

Geralmente, utilizam-se modelos do tipo Logit ou Probit quando as variveis dependentes so dicotmicas, ou seja, quando assumem valores discretos do tipo 0-1.
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A Resoluo CONSU n 06 define a regra de apreamento dos planos e seguros de sade estabelecendo uma razo mxima entre os prmios cobrados dos diferentes grupos etrios. Existem 7 faixas etrias, onde o prmio referente ltima faixa etria, formada por indivduos acima de 70 anos, s pode exceder at 6 vezes o valor cobrado ao primeiro grupo etrio, composto por indivduos de 0 a 17 anos. O objetivo da norma implementar um susbsdio cruzado dos indivduos de risco baixo para os indivduos de risco alto. Esta regra impede o casamento do prmio com o nvel de risco ao atrelar o valor do prmio do grupo de mais alto risco ao do grupo de mais baixo risco. As operadoras no podem mais cobrar o prmio de acordo com o risco esperado. Para cobrar o prmio exato dos grupos de risco alto, os prmios para os grupos de risco baixo devem se elevar. O resultado desta norma a perda de atratividade de planos para parte dos grupos de riscos inferiores. A norma incentiva, pois, a sada destes indivduos do mercado, no promovendo o suposto subsdio cruzado e, supostamente, estimulando a seleo adversa. No mercado de planos odontolgicos este efeito no parece ser to grave devido peculiaridade do servio odontolgico, onde o custo no necessariamente uma funo crescente da idade. Ou seja, no necessariamente os indivduos mais idosos apresentam riscos maiores que os indivduos mais jovens.

Devido aos art. 10, 11 e 12 da Lei n 9.656 de 1998, que instituem o plano referncia, probem a excluso de doenas preexistentes e formatam contratos padronizados.
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8. Risco Moral
Antigamente, o termo risco moral foi designado para conceituar qualquer tipo de comportamento de indivduos segurados que pudessem aumentar os custos das seguradoras. Entretanto, a racionalidade econmica explica esses comportamentos e hoje, sabe-se que eles nada tm a ver com desvios de conduta ou de padres ticos. A assimetria de informao entre seguradoras (operadoras) e seus consumidores incentivam comportamentos que levam os agentes a aumentar os custos das empresas. O estabelecimento de um contrato no mercado de sade suplementar envolve, necessariamente, trs grupos de agentes: operadoras, provedores e consumidores. A relao entre as operadoras, seja com os provedores seja com os consumidores, apresenta problemas de risco moral. Na relao entre o paciente e o provedor, o problema de risco moral ocorre, pois, na presena de seguro completo, os agentes tendem a sobreutilizar os servios, dado que seu custo adicional (marginal) zero. Desta forma, os agentes esto desprovidos dos incentivos adequados a uma racionalizao do uso, implicando excesso de utilizao de servios mdicos. Obviamente, as operadoras j incorporam de alguma forma esses comportamentos ao calcular os gastos esperados, o que determina elevao dos prmios de risco. Geralmente, os economistas fazem uma distino entre dois tipos de risco moral, dependendo do tempo da ao do segurado. Se a ao ocorre antes do evento segurado, diz-se que h um risco moral ex-ante enquanto se a ao ocorre aps o evento, h um risco moral ex-post . O primeiro tipo de risco moral ocorre quando, na ausncia de um monitoramento do segurador sobre o segurado. Ele tende a no tomar os cuidados necessrios em termos de precauo, aumentando a probabilidade de ocorrncia de um sinistro. O seguro reduz o incentivo preveno dos indivduos. As operadoras, portanto, que investem na preveno dos indivduos buscando a reduo dos seus custos futuros, ento concomitantemente reduzindo os efeitos do risco moral ex-ante.

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O risco moral ex-post indica um excesso de utilizao dos servios aps a ocorrncia do evento, o que pode ser potencializado pela cobertura disponvel para o segurado. As empresas procuram reduzir os efeitos adversos do excesso de utilizao derivado do risco moral ex-post mediante a utilizao de mecanismos de co-pagamento, franquias, e limites de utilizao. Adicionalmente, os agentes so levados a adotarem um comportamento menos cuidadoso com relao sade, na presena de um plano ou seguro de sade. Isto tambm vale no caso de planos odontolgicos. Pelo fato de estarem protegidos contra grandes perdas financeiras pelo plano, esses indivduos podem adotar um comportamento menos cauteloso do que adotariam, caso tivessem que incorrer privadamente no custo dos servios. No caso de planos odontolgicos, o consumidor pode no possuir os incentivos adequados para investir em preveno. Entretanto, dadas as caractersticas do setor odontolgico, operadora tem como policiar esse comportamento que, futuramente, se reverteria em maiores custos, pois aumentar a incidncia de cries entre outros tratamentos.

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9. Efeito do Seguro sobre a Curva de Demanda por Servios Odontolgicos

Agora j podemos analisar, sob o ponto de vista microeconmico, como a demanda por servios odontolgicos se altera na presena de seguro. O seguro possui a caracterstica peculiar de reduzir o preo pago pelo consumidor no momento da aquisio de servios odontolgicos. Como tais servios so perfeitamente sujeitos lei da demanda (quantidade demanda varia inversamente com o preo), ento espera-se que a presena do seguro eleve a demanda por esses servios. Veremos, em seguida, como isso ocorre graficamente. Inicialmente, admita que um indivduo qualquer, sem seguro, se depare com a curva de demanda por servios odontolgicos mostrada no grfico abaixo, onde esto relacionados os diferentes preos e quantidades demandadas. Quando o preo do servio P 1, o indivduo demanda q1 unidades do servios (ponto A). Da mesma forma, se o preo for P2, o indivduo consumir q2 unidades do servio (ponto B). Agora, suponha que este mesmo indivduo contrate um plano com uma taxa de coparticipao de C%. Neste caso, a operadora assume (1 C)% do preo do servio e o indivduo arca apenas com a parcela de C% do preo. Se o preo de mercado for P1, ento o preo efetivo pago pelo indivduo com seguro passa a ser CP1. Para construir a nova curva de demanda do indivduo com seguro, necessrio observar a quantidade que este demanda ao novo preo CP1, que exatamente q1 (ponto A). O indivduo aumenta sua demanda (respondendo queda no preo), indo do ponto A para o ponto A. Entretanto, unindo a nova quantidade demandada q1 ao preo que efetivamente vigora no mercado (P1), encontra-se um ponto pertencente a nova curva de demanda deste consumidor (ponto C), agora com seguro e com co-participao de C%. Como bastam dois pontos para se traar uma reta, o exerccio repetido para outro nvel de preo tal como P2. Neste caso, o indivduo consome q2 unidades do bem quando no possui seguro (ponto B). Ao contratar um seguro com C% de co-participao, esse indivduo passa a pagar o preo CP2, e a consumir q2unidades do servio (ponto B). Ento, o par ordenado formado pelo preo efetivo de mercado p2 e a quantidade demandada q2 (ponto D), tambm deve ser um ponto desta nova curva de demanda.

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Comparando as quantidades consumidas a um mesmo nvel de preos, pode-se observar a expanso na demanda oriunda do contrato de seguro. Por exemplo, ao preo P2, o indivduo sem seguro consome q2 unidades e esse mesmo indivduo com seguro consume q2 unidades. Logo, o efeito do seguro na demanda dado pela diferena (q2 q2). Desta forma, espera-se que um plano com co-participao produza uma rotao para a direita na curva de demanda do indivduo, aumentando a inclinao desta curva. Quanto maior a co-participao, menor a parcela paga pela operadora e maior o preo pago pelo consumidor. A rotao ento pequena. De outra forma, quanto menor a co-participao, maior a rotao pois menor ser a parcela paga pelo consumidor e maior a parcela paga pela operadora. Se C = 0, a curva de demanda ser uma linha vertical, a inclinao ser infinita, a cobertura ser total e o consumidor ser completamente insensvel ao nvel de preos, ou seja, qualquer que seja o nvel de preos, sua demanda no varia.

O contrato de seguro tambm faz a curva de demanda ficar menos elstica, quando avaliada num mesmo nvel de preos. Quando C = 0, = 0, ou seja, quando a coparticipao nula (seguro completo, pago pela operadora) o consumidor ignora os preos nas suas tomadas de deciso relativas ao consumo de servios odontolgicos. Na medida em que a taxa de co-pagamento aumenta, ou seja, a parcela do preo assumido pelo indivduo aumenta, a curva de demanda tende a voltar para a curva de demanda original, pois o indivduo passar a ter maior sensibilidade s variaes de

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preo, reduzindo sua demanda. Resumidamente falando, esperado que a presena do seguro fornea incentivos para que os consumidores aumentem suas demandas por servios odontolgicos (pois o preo incorrido por estes se reduz) e, a instituio de mecanismos de co-pagamento inibe a expanso da referida demanda. Desta forma, o objetivo desta seo foi to somente fornecer as explicaes microeconmicas para esse comportamento to conhecido por parte das operadoras de planos odontolgicos.

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ANEXOS
ANEXOS

MINISTRIO DA SADE

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR RESOLUO - RDC N 39, DE 27 DE OUTUBRO DE 2000 (*) Dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no uso das atribuies que lhe confere o inciso X do art. 4 da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunio realizada em 19 de outubro de 2000 e considerando o disposto no inciso VI do art. 8 da Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor Presidente determino a sua publicao: CAPTULO I DA DEFINIO Art. 1 Definem-se como Operadoras de Planos de Assistncia Sade as empresas e entidades que operam, no mercado de sade suplementar, planos de assistncia sade, conforme disposto na Lei n. 9.656, de 1998. Pargrafo nico. Para efeito desta Resoluo, define-se operar como sendo as atividades de administrao, comercializao ou disponibilizao dos planos de que trata o caput deste artigo. Art. 2 Para fins desta Resoluo, define-se como rede prpria: I hospitalar: todo e qualquer recurso fsico hospitalar de propriedade: a) da operadora; b) de entidade ou empresa controlada pela operadora; 251

c) de entidade ou empresa controladora da operadora; II mdica ou odontolgica: a constituda por profissional assalariado ou cooperado da operadora. CAPTULO II DOS TIPOS DE ATENO Art. 3 Os tipos de ateno prestados pelas Operadoras de Planos de Assistncia Sade, dividem-se em: I mdico-hospitalar: os oferecidos por entidades ou empresas que operam planos mdico-hospitalares ou mdico-hospitalares e odontolgicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestao de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos a terceiros no contratantes do plano; ou II odontolgico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamente planos odontolgicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestao de servios odontolgicos a terceiros no contratantes do plano. Pargrafo nico. No se aplica a disciplina deste artigo s autogestes e s administradoras. CAPTULO III DA SEGMENTAO Art. 4 As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no tipo de ateno mdico-hospitalar segmentam-se em: I segmento primrio principal - SPP: as que despendem, em sua rede prpria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade; II segmento primrio principal / SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede prpria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios

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hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade e que prestam ao menos 30% (trinta por cento) de sua atividade ao Sistema nico de Sade - SUS; III segmento primrio subsidirio - SPS: as que despendem, em sua rede prpria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade; IV segmento secundrio principal - SSP: as que despendem, em sua rede prpria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade; V segmento secundrio subsidirio - SSS: as que despendem, em sua rede prpria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade; ou VI segmento tercirio ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos ou hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade. 1 O enquadramento das Operadoras de Planos de Assistncia Sade dar-se-, exclusivamente, em um nico segmento. 2 Na hiptese de as Operadoras de Planos de Assistncia Sade se enquadrarem em mais de um segmento, prevalecer, para fins do disposto no pargrafo anterior, o critrio relativo aos gastos em servios hospitalares. Art. 5 As Operadoras de Planos, que atuam no tipo de ateno odontolgico descrito no inciso II do art. 3, segmentam-se em: I segmento prprio - SP: as que despendem, em sua rede prpria, mais 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos; II segmento misto - SM: as que despendem, em sua rede prpria, entre 10% (dez por

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cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos; ou III segmento tercirio - ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 10% (dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos. Art. 6 As autogestes, definidas no art. 14 desta Resoluo, segmentam-se em: I patrocinadas: entidade de autogesto ou empresa que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabiliza-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que possuam gesto prpria; ou II no patrocinadas: so as entidades de autogesto que no se classificam como patrocinada, conforme definido no inciso anterior. Art. 7 A autogesto patrocinada, definida no inciso I do artigo anterior, poder ser: I singular: o sistema de autogesto vinculado apenas a um patrocinador; ou II multipatrocinada: o sistema de autogesto que congrega mais de um patrocinador. Art. 8 As autogestes devero operar por meio de rede de profissionais e instituies diretamente credenciadas, s podendo contratar rede de prestao de servios de assistncia sade de outra operadora nos seguintes casos: I mediante convnios de reciprocidade com entidades congneres; II em regies com dificuldade de contratao direta. Art. 9 As Administradoras, definidas no art. 11 desta Resoluo, segmentam-se em: I administradoras de planos: so as empresas que administram exclusivamente Planos Privados de Assistncia Sade, as quais no assumem o risco decorrente da operao

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ANEXOS

desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos, para oferecer aos beneficirios da sua contratante, sendo esses planos financiados por operadoras; ou II administradora de servios: so as empresas que administram exclusivamente servios de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos. CAPITULO IV DA CLASSIFICAO Art. 10. As operadoras segmentadas conforme o disposto nos arts. 3 ao 9 desta Resoluo devero classificar-se nas seguintes modalidades: I administradora; II - cooperativa mdica; III - cooperativa odontolgica; IV autogesto; V - medicina de grupo; VI - odontologia de grupo; ou VII - filantropia. SEO I DA ADMINISTRADORA Art. 11. Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.

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SEO II DA COOPERATIVA MDICA Art. 12. Classificam-se na modalidade de cooperativa mdica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de Assistncia Sade. SEO III DA COOPERATIVA ODONTOLGICA Art. 13. Classificam-se na modalidade de cooperativa odontolgica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontolgicos. SEO IV DA AUTOGESTO Art. 14. Classificam-se na modalidade de autogesto as entidades de autogesto que operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados. SEO V DA MEDICINA DE GRUPO Art. 15. Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistncia Sade, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades contidas nas Sees I, II, IV e VII desta Resoluo.

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ANEXOS

SEO VI DA ODONTOLOGIA DE GRUPO Art. 16. Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos Odontolgicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade contida na Seo III desta Resoluo. SEO VII DA FILANTROPIA Art. 17. Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia Sade e tenham obtido certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social CNAS e declarao de utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de utilidade pblica estadual ou municipal junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais. CAPTULO V DAS DISPOSIES FINAIS E TRANSITRIAS Art. 18. Para requerer autorizao definitiva de funcionamento, as empresas ou entidades que atuam no mercado de assistncia sade, operando planos devero, necessariamente, enquadrar-se em um dos tipos de ateno, segmentao e classificao, conforme disposto nos Captulos II, III e IV desta Resoluo. Art. 19. Para o clculo dos gastos despendidos com a prestao de servios mdicohospitalares ou odontolgicos de que tratam os arts. 4 e 5 desta Resoluo, respectivamente, devero ser considerados os perodos de janeiro a junho e de julho a dezembro de cada ano civil, devendo ser enviados ANS at o ltimo dia til dos meses de agosto e fevereiro, respectivamente. 1 As Operadoras que j possuem registro provisrio junto ANS devero iniciar a apurao das informaes definidas no caput deste artigo a partir de 1 de janeiro de 2001, bem como remet-los ANS a partir da solicitao da autorizao definitiva de funcionamento, conforme o disposto no caput deste artigo. 2 As Operadoras que obtiverem autorizao de funcionamento junto ANS, aps a data de publicao desta Resoluo, devero apurar as informaes definidas no 257

caput deste artigo a partir da data de incio de sua operao, bem como remet-los ANS a partir da solicitao da autorizao definitiva de funcionamento, conforme o disposto no caput deste artigo. Art. 20. Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao. JANUARIO MONTONE (*) Publicada no D.O.U. de 30/10/2000, seo 1.

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ANEXOS

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR Diretoria Colegiada RESOLUO - RDC N 77, DE 17 DE JULHO DE 2001 (*)(**) Dispe sobre os critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas Operadoras de Planos de Assistncia Sade - OPS. A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no uso das atribuies que lhe confere o inciso II do art. 10 da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunio realizada em 3 de julho de 2001 e considerando o disposto nas alneas d, e e g do inciso IV do art. 35-A da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao: Art.1 A presente Resoluo estabelece os critrios de operao a serem observados pelas OPS. Pargrafo nico. As Autogestes Patrocinadas e as Sociedades Seguradoras Especializadas em Sade no esto subordinadas ao disposto nesta Resoluo, sendo objeto de regulamentao especfica, em especial no que for referente s regras de patrocnio das Autogestes. Art. 2 Para efeito desta Resoluo, consideram-se: I - Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados: a proviso tcnica estimada atuarialmente para o pagamento dos eventos que j tenham ocorrido, mas que ainda no sejam de conhecimento da operadora;

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II - Ativo Lquido: o correspondente ao valor contbil representado pelo Patrimnio, com os seguintes ajustes, quando for o caso: a) adies: 1. lucros no-realizados da carteira de aes; 2. receitas de exerccios futuros efetivamente recebidas; b) dedues: 1. participaes diretas ou indiretas em sociedades congneres atualizadas pela efetiva equivalncia patrimonial; 2. despesas de exerccios futuros efetivamente despendidas; 3. despesas antecipadas; III - Margem de Solvncia: a reserva suplementar s provises tcnicas que a operadora dever dispor para suportar oscilaes das suas operaes, devendo ser correspondente suficincia do Ativo Lquido para cobrir montante igual ou maior do que os seguintes valores: a) zero vrgula vinte vezes a mdia anual do total das contraprestaes pecunirias emitidas lquidas nos ltimos trinta e seis meses; b) zero vrgula trinta e trs vezes a mdia anual do total dos Eventos Indenizveis Lquidos nos ltimos sessenta meses. Art. 3 Objetivando a aplicabilidade dos critrios estabelecidos nesta norma, devero ser consideradas a segmentao das OPS disposta na Resoluo - RDC n. 39, de 27 de outubro de 2000, as definies contidas na RDC n 38, de 27 de outubro de 2000, e a regio de atuao definida no Anexo I desta Resoluo. Pargrafo nico. Para fins de enquadramento da segmentao de que trata o caput, consideram-se, tambm, as clnicas odontolgicas como integrantes da rede prpria.

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ANEXOS

Art. 4 As OPS que iniciaram sua operao em data anterior vigncia desta norma ou que venham a iniciar sua operao em data posterior sujeitar-se-o, conforme o caso, constituio das seguintes garantias financeiras, para incio e continuidade das operaes, de acordo com o disposto nesta Resoluo: I - Capital Mnimo ou Proviso de Operao; II - Proviso de Risco; III - Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados; IV - Margem de Solvncia; V - outras provises tcnicas. Art. 5 Para as OPS com fins lucrativos ser exigido Capital Mnimo, calculado a partir da multiplicao de um fator varivel K, obtido na Tabela A do Anexo I desta Resoluo, pelo capital base de R$ 3.100.000,00 (trs milhes e cem mil reais), conforme a seguinte formulao: Capital Mnimo > K x R$ 3.100.000,00 Pargrafo nico. As OPS com fins lucrativos devero, a qualquer tempo, manter o Patrimnio Lquido igual ou superior ao Capital Mnimo. Art. 6 Para as OPS sem fins lucrativos ser exigida Proviso para Operao com valor, no mnimo, igual ao calculado segundo a formulao prevista no artigo anterior. 1 As OPS sem fins lucrativos devero, a qualquer tempo, manter o Patrimnio maior ou igual a zero. 2 Para as OPS segmentadas como Cooperativa Mdica e Cooperativa Odontolgica, a parcela varivel K ser reduzida do percentual das transferncias em coresponsabilidade das contraprestaes pecunirias na modalidade de pr-pagamento.

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Art. 7 As OPS devero constituir, mensalmente, Proviso de Risco para garantia de suas obrigaes contratuais, correspondente ao maior dos valores entre as seguintes hipteses: I - cinqenta por cento das contraprestaes lquidas emitidas na modalidade de prpagamento; II - a mdia dos eventos indenizveis lquidos conhecidos na modalidade de prpagamento nos ltimos doze meses, multiplicando o resultado pelo fator Y da Tabela B do Anexo I. 1 A diversificao dos ativos garantidores das Provises dispostas nesta Resoluo dever atender aos critrios a serem estabelecidos pelo Conselho Monetrio Nacional CMN. 2 Em relao aos critrios mencionados no pargrafo anterior, as OPS devero observar, adicionalmente, para Proviso de Risco, o limite mximo de noventa por cento em investimentos permanentes em rede hospitalar prpria e de trinta por cento em imveis que no representem rede hospitalar prpria. Art. 8 As OPS, independentemente da constituio das garantias conforme o disposto nesta Resoluo, devero possuir ndice de Giro de Operao - IGO igual ou superior a 1 (um), aferido trimestralmente, calculado a partir da multiplicao do fator W pela diviso das variveis A e B, onde : I - o fator W um ponderador a ser obtido na Tabela C do Anexo I; II - a varivel A o resultado da diviso do Ativo Circulante pelo Passivo circulante; III - a varivel B o resultado da diviso da soma dos Eventos Indenizveis Lquidos e das Despesas de Comercializao pelas Contraprestaes lquidas. Pargrafo nico. Os dados que compem os Eventos Indenizveis Lquidos, as Despesas de Comercializao e as Contraprestaes Lquidas sero calculados com base na mdia dos ltimos 12 (doze) meses.

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ANEXOS

Art. 9 As OPS devero constituir, mensalmente, Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados, constante em Nota Tcnica Atuarial de Provises - NTAP, conforme metodologia a ser adotada pelo aturio responsvel e aprovada pela ANS. Art. 10. As OPS que se enquadrarem no segmento tercirio, conforme definido no inciso VI do art. 4 da RDC n. 39, de 27 de outubro de 2000, devero observar o critrio de constituio de Margem de Solvncia segundo o disposto no inciso III do art. 2 desta Resoluo. Art. 11. s OPS que iniciaram sua operao em data anterior vigncia desta Resoluo aplicam-se os seguintes dispositivos: I - o art. 8 passa a produzir efeito a partir de 1 de janeiro de 2002; II - as garantias previstas nos artigos 5, 6 e 7 sero constitudas, no mnimo, a partir da data da publicao desta Resoluo, em: a)quinze por cento em at um ano; b)trinta por cento em at dois anos; c)quarenta e cinco por cento em at trs anos; d)sessenta por cento em at quatro anos; e)oitenta por cento em at cinco anos; f)cem por cento em at seis anos. III - na aquisio de carteira de Sociedade Seguradora, bem como daquela Especializada em Sade, dever ser observado o disposto nos artigos 9 e 10 desta Resoluo, no que se refere carteira adquirida; e IV - no h obrigatoriedade do atendimento ao disposto nos artigos 9 e 10 desta Resoluo, exceto quanto ao disposto no inciso anterior. Art. 12. Facultam-se s OPS constiturem outras provises tcnicas consubstanciadas 263

em NTAP, condicionada aprovao da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE. Art. 13. Os valores das tabelas constantes do Anexo I podero ser reavaliados semestralmente pela ANS. Art. 14. A ANS solicitar Plano de Recuperao s OPS, conforme disposto na Resoluo - RDC n. 22, de 30 de maio de 2000, se: I - o valor do IGO for inferior a 1 (um); ou II - o valor da Margem de Solvncia no observar o previsto no art. 10. Art. 15. O Anexo I constitui parte integrante desta Resoluo. Art. 16. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao. JANUARIOMONTONE Diretor-Presidente

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ANEXOS

Tabela A - VALOR DO FATOR K

Tabela B - VALOR DO FATOR Y

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Tabela C - VALOR DO FATOR W

Para efeito de classificao, as operadoras devero observar o disposto na Resoluo - RDC n. 39, de 27 de outubro de 2000, e estaro, tambm, enquadradas em regies, conforme a sua rea de atuao:

Regio 1: em todo o territrio nacional ou em grupos de pelo menos trs estados

dentre os seguintes: So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paran e Bahia;

Regio 2: no Estado de So Paulo ou em mais de um estado, excetuando os grupos

definidos no critrio da regio 1;

Regio 3: em um nico estado, qualquer que seja ele, excetuando-se o Estado de

So Paulo;

Regio 4: no municpio de So Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo Horizonte, de Porto

Alegre ou de Curitiba;

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ANEXOS

Regio 5: em grupo de municpios, exceto os definidos na regio 4; e Regio 6: em um nico municpio, excetuando os definidos na regio 4.
OBS. 1: Considera-se rea de atuao as localidades onde as operadoras comercializam ou disponibilizam seus Planos Privados de Assistncia Sade. OBS. 2: Ser considerada atuao estadual a operao em mais de 50% dos municpios de um estado. OBS. 3: Cada operadora s poder se enquadrar em uma nica regio e segmento. (*) Publicada no D.O.U. de 19/07/2001, seo 1 (**) Republicada no D.O.U. de 25/07/2001, seo 1.

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