MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS (ESCALA DE GLASGOW) CDIGO: PD-GEN-71

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MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS (ESCALA DE GLASGOW)

1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.

2.- DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.
Respuesta ocular Espontnea A estmulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Puntuacin: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo 4 3 2 1

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3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.

4.- PROCEDIMIENTO 4.1.- Precauciones

Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: Edema de prpados. Afasia. Intubacin traqueal. Inmovilizacin de algn miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes.

4.2.- Preparacin del material

Escala de Glasgow.

4.3.- Preparacin del paciente

Comprobar la identidad del paciente. Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones. Requerir la atencin del paciente.

4.4.-Tcnica
Identificar al paciente. Higiene de las manos, segn PD-GEN-105 Colocar al paciente en posicin cmoda. Valorar: 1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4.

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A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin. Puntuacin 3 Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presin supraorbitaria). Puntuacin 2. Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1. Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual, pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuacin 4. Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega y grita. Puntuacin 3. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. Puntuacin 2. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1. Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) Puntuacin 6. Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. Puntuacin 5.

2.-Respuesta verbal. El paciente est: o

3.-Respuesta motora. El paciente: o

Retirada al dolor: a la aplicacin del 4. estmulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. Puntuacin Flexin estmulo anormal: el sujeto frente adopta al una

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postura de flexin de las extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos. Puntuacin 3. o Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2. o Sin respuesta: Puntuacin 1.

4.5.-Observaciones
Al valorar la respuesta motora, los estmulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuacin ms alta. Para la valoracin utilizar rdenes concretas y sencillas.

4.6.-Educacin
No procede.

4.7.-Registro del procedimiento

Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la escala de Glasgow. Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales. Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermera.

4.8.-Cuidados posteriores
Comunicar al mdico responsable en caso de producirse cambios acentuados. La frecuencia de esta valoracin depender de la situacin del paciente.

5.- BIBLIOGRAFA
Gil M., Garcia M., Ibarra A. Valoracin Neurologica. Cp. 119 [Actualizado 12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en: www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm

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Enfermera de Urgencias. Tcnicas. [actualizado 1 Abril 2005; citado 24/05/2011]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http//www.enferurg.com/tcnicas/glasgow.htm Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ICTUS agudo. Unidad de ICTUS, Hospital General Universitario Gregorio Maran. 2007. Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001.

6.- REVISIN
La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos y cada vez que ocurra algn cambio significativo que as lo aconseje.

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ESCALA DE GLASGOW
Respuesta ocular (apertura de ojos) Espontnea A estmulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Puntuacin: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo

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