Curso de Formacin Continuada

Ecografa del miembro superior:

hombro, codo y mano

Autor

Dr. Eugenio de Miguel Mendieta

Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

2,5 CRDITOS

Curso de Formacin Continuada

Ecografa del miembro superior: hombro, codo y mano
ndice de contenidos
INTRODUCCIN HOMBRO Metodologa de la exploracin del hombro Semiologa ecogrfica y criterios de la enfermedad del hombro Hallazgos patolgicos en la exploracin del hombro CODO Metodologa de la exploracin del codo Aplicaciones de la ecografa en el codo ECOGRAFA DE MANO Y CARPO Metodologa de la exploracin del carpo y la mano Aplicaciones de la ecografa en el carpo y la mano Gangliones BIBLIOGRAFA

1 2 2 4 5 7 8 8 13 14 14 18 20

INTRODUCCIN
La ecografa musculoesqueltica es una tcnica de imagen muy til en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades reumticas y del aparato locomotor. Salvo en el caso del hombro, que es una articulacin profunda, la mayor parte de las estructuras anatmicas del miembro superior presentan una localizacin superficial, lo que facilita su exploracin mediante ecografa. La exploracin ecogrfica es de gran ayuda en la clnica diaria a la hora de visualizar los problemas que afectan a articulaciones, ligamentos, tendones, msculos, nervios, bursas, huesos y partes blandas. Este tipo de diagnstico topogrfico fue el camino inicial y es de gran utilidad en el diagnstico de los problemas locales del aparato locomotor. Pero, a medida que la tcnica se ha ido desarrollando y perfeccionando, se est convirtiendo en una herramienta que cada vez es ms apreciada como test diagnstico sindrmico en el manejo de las enfermedades que afectan a nuestros pacientes. Tiene un gran potencial en el diagnstico de erosiones, sinovitis activa o residual, entesopata, enfermedades microcristalinas, musculares, etc., debido a que consigue en un tiempo reducido de 10 a 20 minutos realizar una amplio barrido articular o tendinoso, con mnimas o nulas molestias para el paciente y a un coste reducido. Dado que los avances tcnicos continuamente mejoran la calidad de la imagen obtenida, el papel de la ecografa en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades reumticas y musculoesquelticas crece da a da. Del estudio de la ecografa se derivan varias ventajas para el clnico (tabla 1). Por un lado, se familiariza con una tcnica de diagnstico por imagen de reciente implantacin que ofrece informaciones importantes y difciles de adquirir por otros medios, salvo la resonancia magntica, a la que muchas veces aventaja en definicin del problema y con un coste muy inferior en tiempo, dinero y molestias para el paciente; sta es la dimensin diagnstica que todo mdico debe conocer. La siguiente dimensin que ofrece la ecografa es que el mdico que la ha estudiado o practicado accede a un conocimiento semiolgico que le facilita la comprensin de lo que le ocurre al enfermo, ya que permite observar en tiempo real lo que acontece bajo la piel de nuestros pacientes, en las articulaciones, tendones, etc., es decir, cul es la lesin anatomoclnica que origina la enfermedad. Esto perfecciona nuestro quehacer diario, acercndonos ms a la ciencia mdica, ya que con ella disminuye la variabilidad diagnstica al pasar de una opinin semiolgica a la obtencin de hechos objetivos; adems, con el doppler no slo nos aproximamos a la lesin anatomoclnica del enfermo, sino que nos acercamos a la etiopatogenia que ocurre en ese momento mediante la comprobacin del estado de la vascularizacin en una sinovitis activa o residual, la evidencia de microcristales, etc. Un paso ms en el conocimiento y el enriquecimiento de la comprensin semiolgica de nuestros enfermos sera la realizacin directa de la ecografa en la propia consulta mientras exploramos a nuestro paciente; su prctica perfecciona el diagnstico diferencial, y cuando se busca un problema concreto, es de muy rpida realizacin. La siguiente ventaja de la ecografa es la diagnstico-teraputica a la hora de hacer punciones o infiltraciones guiadas con mucho menos dolor para el enfermo y una precisin difcil de igualar. Finalmente, la exploracin ecogrfica sirve para cuantificar la actividad de muchas enfermedades y cambiar en un futuro nuestra actitud teraputica frente al enfermo. Tabla 1. Ventajas del estudio de la ecografa

Ampla la exploracin del examen clnico bsico Ayuda en el diagnstico diferencial Diagnstico rpido y preciso Mejora la precisin en artrocentesis e infiltraciones guiadas Cuantificacin de la actividad inflamatoria en sinovial y entesis Ayuda a tomar decisiones teraputicas

HOMBRO
La ecografa en el hombro permite diagnosticar con precisin la enfermedad que subyace en las dolencias de la mayora de nuestros pacientes. El hombro es una articulacin compleja, dado que es una regin anatmica en cuya funcionalidad participan cuatro articulaciones: la glenohumeral, la acromioclavicular, la escapulotorcica y, un poco ms distante pero contribuyendo tambin a la movilidad de esta regin, la articulacin esternoclavicular. En la movilidad de estas articulaciones participan mltiples msculos, pero los fundamentales son: el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), el bceps braquial y el deltoides.

El hombro doloroso es una enfermedad muy frecuente en la poblacin general, que origina sufrimiento e incapacidad. La causa principal del hombro doloroso son las lesiones periarticulares que afectan al manguito de los rotadores, al tendn del bceps y a la bursa subacromiodeltoidea, secundarias principalmente a un conflicto de espacio subacromial que produce una degeneracin tendinosa que, si progresa, acaba ocasionando roturas tendinosas, primero parciales y finalmente totales o masivas, asociadas en su progresin a una degeneracin de la articulacin acromioclavicular con formacin de osteofitos y derrame sinovial; si se produce la rotura masiva del manguito, conllevar el desarrollo de una artrosis secundaria en la articulacin glenohumeral.

El diagnstico clnico de las lesiones periarticulares del hombro no es fcil. En la prctica, al ser las lesiones mltiples y encontrarse toda la regin dolorida, las maniobras semiolgicas existentes ofrecen resultados de aproximacin diagnstica con una sensibilidad y especificidad insatisfactorias cuando se comparan con patrones oro como la resonancia magntica o la ecografa.

Adems de las lesiones periarticulares en el hombro, van a existir lesiones propiamente articulares, enfermedades sistmicas, afectaciones seas, etc. La ecografa nos va a permitir observar con precisin la existencia de derrames articulares o en bursas difciles de detectar con la exploracin fsica; adems, podremos ver la hipertrofia sinovial, si existe, y valorar la existencia de sinovitis activa mediante la cuantificacin de la seal doppler. La presencia de erosiones seas o el grosor del cartlago articular tambin puede ser visualizado con la ecografa.

sta ha demostrado validez en el diagnstico de la enfermedad del hombro comparada con la artrografa (tcnica ya abandonada), la resonancia magntica, la artroscopia y/o la ciruga del hombro.

Hoy en da, la ecografa se utiliza con gran precisin diagnstica en: a) tendinosis, tendinitis, calcificaciones y roturas del manguito de los rotadores; b) tendinitis, tendosinovitis, roturas y subluxaciones o luxaciones del tendn del bceps; c) bursitis subacromiodeltoidea; d) derrame, sinovitis, erosiones, defectos corticales y osteofitos en las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular.

Metodologa de la exploracin del hombro

La exploracin ecogrfica debe seguir una tcnica protocolizada que permita realizar una evaluacin completa y sistematizada de todas las estructuras anatmicas del hombro. En la tabla 2 se recoge la tcnica que hay que seguir en la exploracin de esta articulacin.

Tabla 2. Exploracin ecogrfica del hombro

Exploracin anterior del hombro Exploracin ecogrfica transversal del tendn del bceps Exploracin ecogrfica longitudinal del tendn del bceps Exploracin ecogrfica del tendn del subescapular Exploracin ecogrfica de la articulacin acromioclavicular Exploracin lateral del hombro Exploracin ecogrfica transversal de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y bursa subacromiodeltoidea Exploracin ecogrfica longitudinal de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y bursa subacromiodeltoidea Exploracin posterior del hombro Exploracin del labrum posterior y del receso glenohumeral Exploracin de los tendones del infraespinoso y redondo menor Exploracin del receso axilar inferior Exploracin del receso axilar inferior

La exploracin ecogrfica del hombro comienza localizando la corredera bicipital con el transductor en posicin transversal, el hombro en posicin neutra o ligera rotacin externa, el antebrazo flexionado y la mano en supinacin; la sonda se desplazar en sentido proximal y distal para visualizar todo el trayecto del tendn y su vaina. A continuacin, en esta misma posicin se gira el transductor 180 para visualizar el tendn del bceps y la corredera bicipital en corte longitudinal. Posteriormente, se vuelve a situar la sonda en posicin transversal y se invita al paciente a efectuar una rotacin externa, con lo que se expone el tendn del subescapular observndose su insercin en el troqun y la porcin distal del tendn. Despus se explora la articulacin acromioclavicular con el paciente en la misma posicin que en la exploracin del tendn del bceps, y se coloca la sonda en posicin longitudinal a la articulacin acromioclavicular y transversal al eje mayor del brazo.

Para explorar los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, el paciente debe realizar la mxima rotacin interna y aduccin que su dolor le permita. En esta posicin la mano se sita en la regin posterior lumbar, sacra o gltea, dependiendo del grado de rotacin que el paciente pueda realizar. De esta forma se consigue exponer al mximo la zona de insercin de los tendones en el troquter, que en la posicin neutra del hombro quedara oculta en gran parte bajo el acromion. Con la sonda colocada de forma transversal y posteriormente longitudinal, se realiza un barrido ecogrfico, de medial a lateral y de superior a inferior, de todo el espesor de los tendones supra e infraespinoso. A continuacin, se explora la parte posterior del hombro, de nuevo se sita el hombro en posicin neutra, el antebrazo flexionado y la mano en supinacin; en esta posicin se visualiza la cabeza humeral, la cavidad glenoidea, el labrum glenoideo posterior y el tendn conjunto del infraespinoso y del redondo menor. Finalmente, con el brazo en abduccin, se explora el receso axilar inferior para detectar la presencia de derrame en esta localizacin.

Semiologa ecogrfica y criterios de la enfermedad del hombro

Aumento de lquido en la vaina del bceps: halo hipoecoico peritendinoso de ms de 2 mm de espesor. Tendinosis bicipital: alteracin de la ecoestructura interna del tendn. Engrosamiento y disminucin de la ecogenicidad del tendn. Tendosinovitis bicipital: aumento de lquido en la vaina del tendn con proliferacin ecognica sinovial en las paredes, en ocasiones acompaada de aumento del grosor del tendn. Rotura bicipital: interrupcin parcial (rotura parcial) o completa (rotura completa) de las fibras tendinosas. Luxacin del tendn del bceps: la corredera bicipital aparece vaca y el tendn se identifica fuera de la misma, generalmente en posicin medial. Subluxacin del tendn del bceps: se detecta en la exploracin dinmica en la que en la rotacin externa el tendn del bceps abandona la corredera hacia una posicin medial. Tendinosis del manguito de los rotadores: engrosamiento o adelgazamiento e hipoecogenicidad tendinosa, focal o difusa, con prdida de la homogenicidad de la ecotextura fibrilar, la cual aparece heterognea con pequeos focos hipoecoicos (edema, microrroturas) o hiperecoicos (fibrosis, microrroturas rellenas por tejido de granulacin, calcificaciones intratendinosas). Rotura parcial del tendn del subescapular: defecto tendinoso parcial con adelgazamiento y aplanamiento del tendn. Rotura total del tendn del subescapular: ausencia del tendn en su posicin anatmica habitual o defecto tendinoso en todo su espesor. Rotura parcial del tendn del supraespinoso o del tendn del infraespinoso: defecto tendinoso hipoecoico que afecta a la superficie bursal o a la superficie profunda del tendn, o bien defecto tendinoso intrasustancia de las fibras del tendn. En roturas antiguas, adelgazamiento o aplanamiento del tendn, con conservacin parcial de su espesor. Rotura total del tendn del supraespinoso o del tendn del infraespinoso: desaparicin de las fibras del tendn en su posicin anatmica con aposicin del deltoides sobre la cabeza humeral (roturas antiguas), prdida de la convexidad superior normal del tendn con concavidad a ese nivel signo de la rueda pinchada (roturas antiguas), defecto del tendn desde la cabeza humeral hasta la bursa subacromiodeltoidea, generalmente relleno de un hematoma hipoecoico (roturas recientes). Calcificaciones del manguito de los rotadores: imgenes hiperreflectivas intratendinosas, generalmente con sombra acstica posterior, de aspecto lineal o amorfo, segn las caractersticas de la calcificacin. Bursitis subacromiodeltoidea: aumento hipoecoico del espesor de la bursa superior a 2 mm. Derrame glenohumeral: distancia desde el labrum glenoideo posterior hasta el tendn infraespinoso adyacente superior a 2 mm. La misma distancia del contenido hipoecoico se aplica en el receso axilar inferior. Derrame en receso axilar superior a 3 mm.

 Derrame acromioclavicular: distensin hipoecoica de la cpsula articular mayor de 3 mm.

Hallazgos patolgicos en la exploracin del hombro

Lesiones del tendn del bceps braquial: en el tendn del bceps podemos diferenciar mediante ecografa la existencia de tendinitis, tendinosis, roturas parciales, roturas completas, luxacin o subluxacin del bceps, derrame en la vaina del bceps y sinovitis o tendosinovitis de la vaina de origen inflamatorio, formando parte de un proceso inflamatorio crnico generalizado o de una artritis microcristalina. Las figuras 1 y 2 son la imagen tpica de una tendosinovitis del bceps. El lquido sinovial puede formar parte de una tendosinovitis, pero en ocasiones, dado que la vaina del bceps es una extensin de la sinovial glenohumeral, puede simplemente traducir la existencia de derrame en la articulacin glenohumeral; en las roturas completas del manguito de los rotadores es frecuente la presencia de lquido en la bursa subacromiodeltoidea. La subluxacin del bceps prcticamente siempre se asocia a rotura de la insercin del subescapular en troqun. La participacin del tendn del bceps est presente en el 80% de los hombros dolorosos con roturas del manguito de los rotadores1.

Figura 1. Corte transversal en la corredera bicipital. El tendn muestra una leve alteracin de sus contornos y la vaina aparece distendida, hipoecoica y con ecos internos. Diagnstico: tendosinovitis del bceps.

Figura 2. Corte longitudinal anterior del hombro en el que se observa el tendn del bceps. Ntese la estructura fibrilar del tendn y la presencia de lquido hipoecoico en la vaina y por debajo del tendn. Derrame en la vaina del bceps.

Enfermedad del manguito de los rotadores: las tendinitis, tendinosis y roturas del manguito de los rotadores, de origen degenerativo, constituyen la causa ms frecuente de hombro doloroso1. La mayora de las roturas y tendinitis del manguito de los rotadores afectan al tendn del supraespinoso (figuras 3-7), y cuando son muy extensas, tambin a los tendones del infraespinoso y subescapular. Generalmente, las roturas se inician en la llamada zona crtica, que se localiza entre 1 y 2 cm mediales y distales de la insercin del tendn en troquter. La ecografa ha demostrado una sensibilidad del 70 al 100% y una especificidad del 85 al 100% en el diagnstico de las roturas del manguito de los rotadores, comparadas con la resonancia, la artroscopia y la ciruga2,3. Las roturas del manguito de los rotadores se clasifican, segn su tamao, en masivas, aqullas de ms de 4 cm; grandes, entre 2 y 4 cm; y pequeas, las menores de 2 cm. Otra clasificacin hace referencia a la extensin de la rotura en el sentido longitudinal del tendn, y en este caso se diferencian tres estadios: en el estadio I de retraccin, el borde libre tendinoso se visualiza sobre el cuello humeral; en el estadio II, ste se sita sobre la cabeza humeral; y en el estadio III, no se visualiza porque se encuentra bajo el acromion.

Figura 3. Exploracin anterolateral del hombro: corte transversal a nivel del tendn supraespinoso. Llama la atencin la existencia de una rotura que afecta a la porcin medial del tendn supraespinoso. Ntese la ausencia de tendn y cmo ocupa su lugar el msculo deltoides, que apoya directamente sobre el cartlago de la cabeza humeral. La imagen hiperreflectiva corresponde a la cortical del hmero. Hmero (H), tendn supraespinoso (SE), tendn del bceps (TB), cartlago (C). Diagnstico: rotura completa de parte del tendn supraespinoso.

Figura 4. Exploracin anterolateral del hombro: corte longitudinal en el que se aprecia una rotura de las fibras de insercin distales del tendn supraespinoso en el troquter; la prdida fibrilar aparece como una imagen hipoanecoica sin fibras en su interior. Rotura del supraespinoso.

Figura 5. Exploracin anterolateral del hombro: corte transversal a nivel del tendn supraespinoso. Corte transversal de la misma lesin de la figura 4.

Figura 6. Corte longitudinal del tendn supraespinoso en el que se aprecia una imagen hiperecoica (flecha) que corresponde a una calcificacin en el seno del tendn. Diagnstico: tendinitis calcificante de supraespinoso.

Figura 7. Corte transversal del mismo paciente de la figura 6: imagen hiperecoica en el seno del tendn (flecha) que corresponde a una calcificacin. Diagnstico: tendinitis calcificante del tendn supraespinoso.

Bursitis subacromiodeltoidea: las bursitis subacromiodeltoideas aparecen en el 33% de los hombros dolorosos4. La ecografa es la tcnica de eleccin en el diagnstico de este tipo de afectacin. El aumento de lquido en esta bursa acompaa habitualmente a las roturas del manguito de los rotadores y es una de las primeras manifestaciones de conflicto en el espacio subacromiodeltoideo. La bursitis subacromiodeltoidea tambin puede ser un reflejo de la actividad de las artritis inflamatorias, en cuyo caso podremos ver no slo la presencia de derrame, sino tambin un mayor o menor grado de proliferacin sinovial y de sinovitis detectada mediante power-doppler. Artritis y artrosis glenohumeral y acromioclavicular: la ecografa objetiva con facilidad derrame y sinovitis intraarticulares en estas articulaciones. Tambin es posible detectar erosiones, osteofitos y lesiones de Hill-Sachs.

CODO
En el codo, la ecografa es capaz de aportar informacin clnicamente til en el seguimiento de una gran variedad de condiciones patolgicas que afectan a la cpsula articular y a la membrana sinovial, superficies articulares, tendones, ligamentos y partes blandas adyacentes, entre las que se encuentra el nervio cubital, la bursa olecraniana, los tofos, los cuerpos libres y otros procesos. Su realizacin ofrece mltiples ventajas sobre la resonancia magntica, entre las que se incluyen tiempo, relacin coste-eficacia, resolucin espacial superior, estudio dinmico y la posibilidad de una exploracin en una posicin confortable para el paciente. Las indicaciones son mltiples y estn recogidas en la tabla 3. Con la ecografa podemos explorar todas las lesiones del codo, pero, antes de analizar detalladamente cada una de estas enfermedades, veremos cul es la sistemtica de su exploracin. Tabla 3. Indicaciones de la ecografa en el codo ENFERMEDAD TENDINOSA Epicndilo lateral Epicndilo medial Insercin distal del bceps Trceps ENFERMEDAD ARTICULAR Derrame Sinovitis Erosiones Osteofitos Ligamentos Cuerpos libres ENFERMEDAD BURSAL Derrame Sinovitis

ENFERMEDAD DE LOS NERVIOS Nervio cubital Tumores nerviosos

LESIONES DE PARTES BLANDAS Tofos, ndulos reumatoides Celulitis

PUNCIONES GUIADAS

Metodologa de la exploracin del codo

La exploracin ha de ser sistemtica para no olvidar ninguna de las posibles estructuras implicadas. El explorador y el paciente estarn sentados uno frente al otro. Se utilizar una sonda lineal de 7,5 Mhz o preferiblemente superior. Se examinar la articulacin y sus reas circundantes con barridos longitudinales y transversales siguiendo los siguientes pasos:

Receso articular anterior: su exploracin requiere que el paciente se coloque con ambos brazos extendidos y con las palmas hacia arriba. En esta posicin, se observa la articulacin hmero-radial y hmero-cubital con sus contornos seos, cpsula articular, cartlago articular, insercin distal del bceps, partes blandas, etc. La figura 8 muestra el aspecto normal del receso anterior del codo.

Figura 8. Corte longitudinal anterior de la articulacin del codo, en el que se aprecia el cndilo humeral con su superficie articular y la cabeza del radio. No existe distensin capsular. Diagnstico: codo sin alteraciones.

Epicndilo medial: con el paciente en la misma posicin anterior, se desplaza la sonda hasta situarla sobre la epitrclea en posicin longitudinal, con lo que aparece la imagen caracterstica de la insercin del tendn flexor comn como un tringulo hiperecoico.

Epicndilo lateral: a continuacin, se traslada la sonda hasta el epicndilo lateral con los brazos del paciente semiflexionados (60-80), con las palmas de las manos juntas y la sonda en posicin longitudinal al eje mayor del antebrazo, con lo que se observa la insercin del tendn del extensor comn, el receso articular lateral y el msculo supinador largo. Regin posterior: el codo se coloca a unos 90 de flexin con el hombro en rotacin interna y la palma de la mano apoyada en una superficie plana, de forma que el olcranon se encuentre frente al explorador. En esta posicin, se realiza un barrido longitudinal y transversal examinando el olcranon, la insercin distal del trceps braquial, la bursa olecraneana, el receso articular posterior y el nervio cubital.

Aplicaciones de la ecografa en el codo

Articulaciones y bursas En la enfermedad articular la ecografa es muy sensible en la visualizacin de pequeas cantidades de lquido sinovial, as como en la deteccin de engrosamientos sinoviales (figuras 9 y 10), sinovitis activa, erosiones, osteofitos o cuerpos

Figura 9. Corte longitudinal de fosa olecraneana. Derrame en fosa olecraneana. Derrame en receso posterior del codo (S). Diagnstico: artritis de codo.

Figura 10. Corte longitudinal de fosa olecraneana. Se observa un derrame similar al de la figura 9, pero con seal doppler. Diagnstico: artritis de codo, sinovitis activa.

libres intraarticulares. Tambin puede diagnosticar roturas ligamentosas o fracturas seas. El lquido articular, a veces difcil de detectar en la exploracin clnica, es fcil de ver en la ecografa, incluso cuando es de escasa cuanta. La presencia de derrame, si bien es inespecfica, es un claro indicador de enfermedad articular que informa de lo que ocurre en el enfermo. Las maniobras de flexin y extensin articular modifican la distribucin del lquido articular en la articulacin del codo.

De Maeseneer M et al.5 estudian y comparan en cadveres la capacidad para detectar la presencia de lquido articular mediante radiografa simple, ecografa y resonancia magntica tras la inyeccin de 1 a 15 ml de solucin salina. Con el codo en flexin, el lquido se localiza en la fosa posterior, y con grandes colecciones tambin en la anterior. La radiografa simple consegua detectar un signo positivo de desplazamiento del paquete graso con cantidades de 5-10 ml, la ecografa detectaba de 1 a 3 ml en la fosa olecraneana con el codo en flexin y la resonancia magntica objetivaba derrames de 1 ml5.

La identificacin y cuantificacin de la sinovitis y las erosiones corticales es til en las artritis crnicas, sirviendo tanto para la clasificacin diagnstica de las enfermedades como para la evaluacin de la respuesta teraputica. El estudio mediante doppler del flujo vascular en la sinovial permite cuantificar la actividad inflamatoria de la articulacin, valorar la respuesta a la terapia administrada o la necesidad de incrementar o cambiar el tipo de frmaco empleado. Tambin es til para diferenciar en articulaciones inflamadas el tipo de proceso al que nos estamos enfrentando, si se trata de un proceso mecnico o se trata de un proceso con inflamacin activa.

Las bursitis del olcranon o de la bursa distal del tendn del bceps tambin son fciles de detectar. La seal doppler puede ayudar a diferenciar procesos mecnicos de los spticos o inflamatorios, lo que facilita la toma de una rpida decisin. Incluso sin aplicar el doppler, en escala de grises se puede ver si existe o no lquido; si ste es anecoico, lo que indicara un proceso mecnico, o hipoecoico, lo que indicara una celularidad mayor; o si simplemente es hipertrofia sinovial.

El codo es la segunda localizacin ms frecuente de cuerpos libres intraarticulares. En esta situacin, los pacientes se quejan de bloqueos o limitacin del movimiento articular. En la radiografa simple, la tomografa, la tomografa axial

computadorizada y la resonancia magntica, las calcificaciones pequeas y los cuerpos libres no calcificados son muy difciles de visualizar, mientras que la ecografa ha demostrado conseguir altos niveles de sensibilidad y especificidad. La bibliografa seala que la sensibilidad de la resonancia magntica se incrementa hasta el 100% en presencia de lquido sinovial. En un nmero importante de casos, el lquido sinovial acompaa a la presencia de cuerpos libres sintomticos, lo que facilita su visualizacin. Esta propiedad se ha utilizado en ecografa en los casos dudosos, y se ha demostrado que, tras la inyeccin de suero salino en el codo, el diagnstico de cuerpos libres mejora en un 150%6.

La ecografa se emplea tambin con xito en el diagnstico de sinovitis por cuerpo extrao, incluyendo las espinas vegetales; consigue una buena localizacin espacial del fragmento y ayuda en su extraccin teraputica7.

Enfermedad ligamentosa La ecografa permite localizar el haz anterior del ligamento colateral cubital del codo. El ligamento es fcil de identificar en el corte longitudinal; se extiende de la superficie posteroinferior del epicndilo medial del hmero hasta su insercin en la apfisis coronoide del cbito. Ward SI et al.8, en un estudio en varones sanos, establecen los valores normales del haz anterior del ligamento colateral cubital 4 0,88 mm en el codo derecho y 4 0,86 mm en el izquierdo (valores medios en el corte longitudinal y en el plano transverso de mayor grosor). Estos valores pueden ser tiles cuando se sospecha lesin de este ligamento. En los deportistas profesionales, estas medidas son mayores en el brazo dominante9. La presencia de reas hipoecoicas y calcificaciones son signos asociados a enfermedad en esta localizacin. La exploracin ecogrfica nos da informacin no slo estructural, sino tambin de la inestabilidad de la articulacin ulnohumeral9.

Enfermedad tendinosa La enfermedad de partes blandas ms comn en el codo es la epicondilitis medial y lateral (el codo de tenista y el codo de jugador de golf). La enfermedad de las inserciones del bceps y del trceps es menos frecuente, aunque no menos importante, en el diagnstico del codo doloroso.

Desde el punto de vista de la imagen, la ecografa tiene grandes ventajas frente a la radiologa simple, dado que permite no slo ver las partes blandas, sino que es ms sensible en la deteccin de calcificaciones y en ver pequeas alteraciones de la cortical sea. Esto, unido a la seal doppler, nos da una informacin muy precisa de la actividad y el dao estructural de la enfermedad. Frente a la resonancia magntica, la ecografa, aparte de las ventajas mencionadas en apartados anteriores, permite ver calcificaciones.

Los tendones del codo son superficiales, salvo el del bceps, y por tanto, aunque pueden ser valorados con sondas de 7,5 MHz, se examinan mejor con las de 10-15 MHz.

La enfermedad ms frecuente asienta en el epicndilo lateral, el denominado codo del tenista, que afecta a la insercin del tendn comn del extensor radial corto, de los extensores de los dedos y del extensor del meique. En la mayor parte de los casos, el diagnstico va a ser clnico y no requiere tcnicas de imagen. El diagnstico diferencial del paciente con dolor lateral de codo incluye, adems de la epicondilitis, el atrapamiento del nervio interseo posterior, la condromalacia, la osteocondritis disecante de la articulacin radiohumeral, los cuerpos libres intraarticulares y la inestabilidad rotatoria posterolateral.

En los casos en los que con la sospecha de epicondilitis se aplique la ecografa, se vern los tpicos cambios que acontecen en las tendinitis. Si se trata de una epicondilitis aguda, se observar la insercin de la musculatura extensora engrosada e hipoecoica, hallazgos propios del edema (el aumento de agua da la imagen de hipoecogenicidad, y la tumefaccin caracterstica de toda estructura con inflamacin aguda da el aumento de grosor). En los casos de

10

tendinosis o tendinitis crnica, los hallazgos se complican y se necesita un observador ms experimentado, ya que se puede encontrar el tendn engrosado, adelgazado o con un grosor normal. Para Connell D et al.10, el hallazgo ms significativo en las epicondilitis crnicas tras estudiar 72 codos era la presencia de reas focales de hipoecogenicidad; el grosor era normal en el 59% de los casos, estaba aumentado en 34,7% y en el 5,5% haba una rotura parcial. As pues, el hallazgo ms comn en pacientes con epicondilitis lateral es la presencia de reas focales hipoecoicas, con alteracin de la ecoestructura tendinosa normal. La localizacin ms frecuente son las fibras profundas y anteriores del extensor radial corto del carpo dentro de la insercin del tendn comn de los extensores. Las calcificaciones focales son raras: aparecen en el 5,5% de los casos10. Asimismo, se aprecian irregularidades corticales y proliferaciones seas sin periostitis, aunque los cambios seos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad10. La incorporacin del estudio eco-doppler (figura 11) ha abierto nuevas perspectivas en el diagnstico, ya que ha demostrado ser un mtodo eficaz en el examen de la actividad inflamatoria en la epicondilitis11, alcanzando una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88% en el diagnstico de epicondilitis con power-doppler12; es tan especfico

Figura 11. Corte longitudinal de la insercin del tendn extensor comn en epicndilo. Alteraciones hipoecoicas de la insercin del tendn extensor comn con seal doppler en su seno. Diagnstico: epicondilitis lateral.

como la resonancia magntica13. El estudio power-doppler y doppler-color evidencian el incremento de vascularidad en el tejido inflamado, y se ha demostrado la disminucin de la misma tras la infiltracin con corticoides guiada por ecografa12.

Algunos autores han estudiado la correlacin ecopatolgica de las lesiones epicondileas. Los estudios histolgicos muestran degeneracin colgena, roturas fibrilares, cambios fibropticos, proliferacin fibroblstica e infiltracin linfoctica10,13, que se corresponden con las reas focales hipoecoicas o la hipoecogenicidad global; mientras que las roturas aparecen como reas anecoicas focales o como imgenes lineares de separacin intratendinosa. La presencia de infiltrados linfocticos sugiere la existencia de un proceso de inflamacin crnica superpuesto al proceso degenerativo. Esto, unido a la demostracin de proliferacin angioblstica en algunos casos13, explica los hallazgos obtenidos en los estudios con eco-doppler.

La rotura de la porcin distal del tendn del bceps es rara: supone un 3% de las roturas tendinosas del bceps. El diagnstico ecogrfico puede ser difcil en las roturas parciales o en las completas, pero sin retraccin del tendn, debido a que la aponeurosis se conserva intacta. En los casos tpicos se produce una retraccin de los extremos que quedan separados y el espacio entre ellos ocupado por lquido que origina una imagen hipoecoica, lo que se aprecia tanto en los cortes axiales como en los longitudinales. En las roturas parciales se observa el tendn adelgazado y con alteracin de su ecoestructura. Estos hallazgos se observan tanto en los cortes longitudinales como en los transversales, pero la presencia de un contorno irregular 11

u ondulado en la zona de la rotura parcial se aprecia mejor en los cortes longitudinales14.

En el tendn del trceps se encuentran imgenes de tendinitis, fundamentalmente en pacientes con espondiloartropatas o entesopatas, en los que se observan calcificaciones entsicas en la insercin olecraneana o signos de engrosamiento e hipoecogenicidad en los casos de tendinitis agudas o alteraciones heteroecoicas de la ecoestructura fibrilar del tendn, con engrosamientos focales o adelgazamientos en los casos de tendinitis o tendinosis crnicas.

Enfermedad de los nervios Los nervios de mediano calibre se identifican claramente en la ecografa. En el codo, la ecografa se ha utilizado para estudiar el nervio cubital. En el corte transversal, ste aparece como una imagen elptica hipoecoica, prxima a la seal hiperreflectiva de la cortical del epicndilo medial. En el corte longitudinal se observa como una imagen hipoecoica lineal, con mrgenes hiperecoicos que le separan claramente de las estructuras vecinas.

El atrapamiento del nervio cubital en el codo se diagnostica por sus manifestaciones clnicas (dolor en la cara medial del codo, parestesias en el cuarto y quinto dedo, y debilidad en los msculos de la mano que inerva) y estudios electromiogrficos. Sin embargo, la causa del atrapamiento cubital no queda establecida con estos estudios. En este sentido, la ecografa permite realizar estudios dinmicos que ayudan tanto en el diagnstico como en el diagnstico diferencial, pues es capaz de visualizar la existencia de subluxaciones del nervio, gangliones, artrosis, pinzamiento por la zona medial del msculo trceps, fracturas, etc. Okamoto M et al.15 han estudiado la utilidad de la ecografa en las lesiones del nervio cubital en 200 codos. Mediante estudios dinmicos han demostrado que en el 27% de los codos el nervio se desplaza sobre el borde del epicndilo, luxndose hacia la cara anterior, con el codo flexionado a 20. En su publicacin se demostraba que los nervios hipermviles estaban significativamente ms engrosados que los que no se luxaban sobre el borde del epicndilo15. En otro estudio de los mismos autores16, realizado en 31 pacientes diagnosticados de sndrome de atrapamiento cubital, encontraron una correlacin entre la afectacin neurolgica del nervio y el dimetro del corte longitudinal. La ecografa tambin es til en la deteccin y el diagnstico diferencial de tumores en los nervios tipo neurinoma, schwannoma o neurilemoma.

Enfermedad de partes blandas Nalbant S et al.17 estudian 48 ndulos subcutneos que incluyen 20 tofos, 20 ndulos reumatoides, 2 ndulos de sarcoidosis, 2 lipomas y 4 quistes sinoviales, caracterizando los hallazgos ecogrficos de estas lesiones. Los tofos aparecen generalmente como masas heterogneas, que ocasionalmente presentan calcificaciones (reas hiperecoicas con sombra acstica posterior). Adyacentes a algunos tofos aparecen erosiones corticales seas. Adems, los tofos asientan en los tendones, especialmente en la insercin distal del trceps, produciendo un aumento de la ecogenicidad del tendn con un patrn infiltrativo, que en los casos avanzados puede dejar sombra posterior. Los ndulos reumatoides se sitan unidos al hueso y no suelen erosionarlo, creando una interfase que potencia la imagen de la cortical. Los ndulos reumatoides son ms homogneos que los tofos, mostrando algunos un rea central hipoecoica claramente demarcada, que parece corresponder en los estudios histolgicos al rea central de

12

Figura 12. Corte transversal anterior de codo proximal. Imagen isoecoica respecto a la grasa adyacente, bien delimitada. Diagnstico: lipoma.

Figura 13. Corte longitudinal anterior de codo proximal. Imagen isoecoica respecto al msculo en el que est contenida, encapsulada y bien delimitada. Diagnstico: fibromioma.

necrosis en empalizada. Los lipomas pueden ser hipo, hper o isoecoicos respecto al tejido graso, dependiendo de su contenido fibroadiposo (figura 12). Asimismo, la ecografa es til en la caracterizacin y el seguimiento de otros tumores en esta regin (figura 13), pudiendo determinar signos de malignidad, vascularizacin, existencia de calcificaciones, definicin de los lmites de la lesin, etc.

Tabla 4. Indicaciones de la ecografa en la mano y el carpo ENFERMEDAD TENDINOSA Tendinitis de DQuervain Tendinitis de los extensores de la mano Tendinitis de los flexores Dactilitis Dedo en resorte Gangliones ENFERMEDAD ARTICULAR Derrame Sinovitis Erosiones Osteofitos Artrosis trapeciometacarpiana Gangliones Cuerpos extraos

ENFERMEDAD NERVIOSA Sndrome del tnel carpiano

PUNCIONES GUIADAS

EVALUACIN DE LA RESPUESTA TERAPUTICA Ecografa en escala de grises Ecografa doppler

13

ECOGRAFA DE MANO Y CARPO

La ecografa de mano y carpo est indicada cuando se espera que aporte informacin adicional a la obtenida mediante la anamnesis y la exploracin fsica del paciente. Es especialmente til en las situaciones clnicas mal definidas por la historia clnica y la radiologa, y en las que se busquen cambios anatmicos en cartlago, articulaciones (derrame, hipertrofia sinovial o sinovitis, o erosiones), enfermedad tendinosa (tendinitis, tendinosis, tendosinovitis o roturas), en la afectacin de partes blandas (celulitis, ndulos subcutneos), sospecha de cuerpos extraos, etc. (tabla 4). Por otra parte, la ecografa es de gran utilidad a la hora de realizar punciones guiadas tanto diagnsticas como teraputicas de forma fcil, precisa y segura.

El equipo ecogrfico ptimo para la ecografa de mano y mueca debe disponer de una sonda de al menos 10 MHz, dado que las estructuras que vamos a estudiar son muy superficiales y esto nos permitir observar detalles de articulaciones y tendones. Este tipo de sonda permite una resolucin y definicin de imgenes superior a 0,3 mm. En estas localizaciones tambin es til, si trabajamos en enfermedad inflamatoria, contar con un buen equipo de doppler para poder evaluar la existencia de sinovitis activa.

Hoy en da, la ecografa de carpo y mano es capaz de detectar pequeas anomalas que afecten a articulaciones o tendones de la mano en diversas enfermedades, como la artritis reumatoide, la artritis psorisica, la gota, la condrocalcinosis, la artrosis y la esclerosis sistmica progresiva o el CREST, cuerpos extraos, enfermedad de DQuervain, sndrome de tnel carpiano, etc. En los ltimos aos se han publicado trabajos que demuestran que tambin es til, combinada con doppler, en la evaluacin de la actividad en enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o en las artritis de reciente comienzo, para diferenciar la artritis reumatoide de las espondiloartropatas.

Metodologa de la exploracin del carpo y la mano

Como en cualquier otra localizacin, la exploracin ecogrfica de la mano requiere una tcnica estandarizada y cuidadosa que debe incluir al menos las siguientes exploraciones ecogrficas: Exploracin de la regin volar del carpo: se realizar una exploracin longitudinal y transversal en la que observaremos el retinaculum flexor, el nervio mediano, el nervio cubital, los tendones flexores superficiales, los tendones flexores profundos, el cbito, el radio, los huesos del carpo y se puede estudiar el fibrocartlago triangular del carpo.

Exploracin anterolateral del carpo: en esta localizacin se estudian los tendones del compartimento uno, formado por el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, as como el radio, los huesos del carpo y la articulacin trapeciometacarpiana. Exploracin de la regin dorsal del carpo: se exploran los compartimentos 2 (extensor radial corto y extensor radial largo del carpo), 3 (extensor largo del pulgar), 4 (extensor de los dedos y extensor del ndice), 5 (extensor del quinto dedo) y 6 (extensor cubital del carpo), y las articulaciones del carpo.

Exploracin de la mano: en esta exploracin se ven las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e interfalngicas distales, tanto en su cara dorsal como en la palmar y en las laterales, cuando esto sea posible. Asimismo, tambin se observan los tendones extensores en el dorso de la mano y de los dedos, y los flexores en la cara volar.

14

Aplicaciones de la ecografa en el carpo y la mano

Las indicaciones de la ecografa en la mano aparecen recogidas en la tabla 4. Son similares a las del codo, aunque con las caractersticas propias de esta localizacin.

Espacio articular La evaluacin ultrasonogrfica del espacio articular es una experiencia muy til en Reumatologa. La ecografa permite detectar alteraciones anatmicas, que incluyen la distensin de la cpsula articular, presencia de derrame, hipertrofia sinovial o sinovitis, alteraciones cartilaginosas, erosiones seas, osteofitos, calcificaciones e incluso depsitos de microcristales. El carpo es un rea de exploracin importante en las artritis crnicas. La distensin de la cpsula articular es uno de los hallazgos caractersticos en caso de sinovitis. El derrame articular y la proliferacin sinovial son fciles de objetivar. Esta diferenciacin permite al clnico, con escaso margen de error, decidir si merece la pena realizar una artrocentesis en una articulacin tumefacta, ya que puede diferenciar perfectamente si la tumefaccin es consecuencia de derrame o sinovitis, y precisar su localizacin, ya que generalmente los distintos compartimentos articulares del carpo no estn comunicados.

Las articulaciones metacarpofalngicas se visualizan y exploran fcilmente y en detalle con las sondas de alta frecuencia. En pocos minutos se realiza una cuidadosa exploracin de cada articulacin que recoge una excelente informacin de las partes blandas, contornos seos y capsulares, derrame, sinovitis, erosiones y cartlago articular. La exploracin permite descubrir pequeas erosiones que escapan a la radiologa simple. La distensin del espacio articular debido a derrame, proliferacin sinovial o la suma de ambos es el hallazgo ms comn en los pacientes con artritis crnica. Otros hallazgos importantes son la prdida de definicin del cartlago articular y la presencia de erosiones seas.

En la deteccin de erosiones (figuras 14 y 15), la ecografa ha demostrado en artritis de reciente comienzo detectar 6,5 veces ms erosiones que la radiologa simple y 7,5 veces ms pacientes con erosiones18.

Figura 14. Corte longitudinal dorsal del carpo en el que se aprecia derrame e hipertrofia sinovial en articulaciones del carpo, con una erosin cortical (*). Diagnstico: artritis reumatoide con derrame y erosin.

Figura 15. Seal doppler en el mismo paciente y corte de la figura anterior. Diagnstico: artritis reumatoide con sinovitis y pannus activo en la erosin.

15

La diferenciacin entre derrame y proliferacin sinovial es una de las ventajas de la ecografa: en caso de derrame articular se ve un patrn hipoecoico o anecoico, y en caso de proliferacin sinovial se detecta un patrn hipoecoico con ecos internos (figura 16). Una posible fuente de confusin es la presencia de una alta cantidad de fibrina en el lquido sinovial que puede mostrar unos hallazgos ecogrficos similares a la proliferacin sinovial; en este caso, la utilizacin del power-doppler nos mostrar la inexistencia de sinovitis activa.

El cartlago articular de las cabezas metacarpianas puede ser explorado con cortes longitudinales y transversales, preferentemente con la articulacin en flexin, ya que en esta posicin aumenta la superficie de cartlago expuesta. En la articulacin normal, el cartlago aparece como una capa regular y bien definida hipo o anecoica de 0,2 a 0,4 mm en la segunda metacarpofalngica. La indefinicin y el adelgazamiento del cartlago es un hallazgo frecuente en la artritis reumatoide. La distensin de la cpsula articular metacarpofalngica en personas sanas es de 0,9 1 mm.

La ecografa de las falanges distales con sondas de alta frecuencia ofrece informacin detallada sobre las siguientes estructuras anatmicas: articulacin interfalngica distal, tendones flexores y extensores, perfil de la cortical sea, partes blandas periarticulares y peritendinosas, vasos y uas. La afectacin de las interfalngicas distales es una de las caractersticas de la artritis psorisica. La exploracin ecogrfica permite objetivar la presencia de distensin de la cpsula articular y la existencia de afectacin tendinosa o dactilitis caracterstica de esta enfermedad. En caso de artrosis, la ecografa puede constatar la existencia de subluxacin articular e irregularidades de los mrgenes seos (figura 17). En los pacientes con ndulos de Heberden asintomticos no existe distensin de la cpsula articular, mientras que en los sintomticos sta aparece. Los valores normales de distensin de la cpsula articular en interfalngicas proximales son de 0,8 0,8 mm.

Figura 16. Corte longitudinal palmar de la segunda articulacin metacarpofalngica. Ntese la presencia de derrame (*), su diferenciacin de la hipertrofia sinovial (HS) y la seal doppler en dicha sinovial, lo que nos permite diferenciar derrame, hipertrofia sinovial residual y sinovitis activa. Diagnstico: sinovitis activa en artritis reumatoide.

Figura 17. Corte longitudinal de la articulacin trapeciometacarpiana. Ntese la presencia de osteofitos (*) y la distensin capsular. No se observa seal doppler. Diagnstico: artrosis trapeciometacarpiana con derrame.

Enfermedad tendinosa La ecografa es de gran utilidad prctica en la evaluacin tendinosa, permitiendo combinar la visualizacin directa del tendn con su evaluacin dinmica en movimiento. En el estudio longitudinal del tendn, la ecografa permite observar la ecoestructura fibrilar lineal caracterstica de los tendones. Su grosor homogneo, con una ecoestructura fibrilar uniforme y mrgenes claramente definidos, es el hallazgo caracterstico que permite descartar la existencia de inflamacin o degeneracin18.

16

Son varios los hallazgos que permiten el diagnstico de tendosinovitis. Entre ellos, se incluye la distensin hipoecoica de la vaina del tendn, la prdida de la ecoestructura fibrilar normal, la irregularidad de los mrgenes tendinosos, el edema peritendinoso, las reas hipoecoicas focales o difusas intratendinosas, los engrosamientos focales o difusos del tendn, y la discontinuacin parcial o total de las fibras tendinosas. En las dactilitis se observa el engrosamiento del tendn, de la vaina y de las partes blandas adyacentes. Ver figura 18.

Figura 18. Corte longitudinal del flexor del segundo dedo a la altura de la segunda articulacin metacarpofalngica. Ntese la presencia de derrame que aparece anecoico dentro de la vaina, hipertrofia sinovial en tejido hipoecoico dentro de la vaina y sinovitis activa puesta de manifiesto por la seal doppler que presenta dicha sinovial. Diagnstico: tendosinovitis de la vaina digitocarpiana del flexor del segundo dedo.

Figura 19. Corte longitudinal del abductor largo y el extensor corto del pulgar sobre el extremo distal del radio. Se observa la imagen fibrilar hiperecoica del tendn del extensor corto con vaina hipoecoica distendida y con seal doppler. Diagnstico: tendosinovitis crnica de DQuervain.

Figura 20. Corte transversal del abductor largo y el extensor corto del pulgar sobre el extremo distal del radio. La imagen corresponde al mismo paciente de la figura 19. Se observan los tendones hiperecoicos, rodeados por la imagen hipoecoica de la vaina distendida y con seal doppler. Diagnstico: tendosinovitis crnica de DQuervain.

17

El diagnstico de tendosinovitis de DQuervain es sencillo con ecografa al objetivar el engrosamiento del tendn, especialmente sobre el extremo distal del radio, y con frecuencia con derrame o hipertrofia sinovial en la vaina (figuras 19 y 20); pero adems permite en los casos clnicamente dudosos el diagnstico diferencial con la artrosis de la articulacin trapeciometacarpiana, que cuando es responsable del dolor aparece con la cpsula distendida y generalmente con las proliferaciones o irregularidades seas propias de la artrosis (figura 17).

Gangliones
Los gangliones son causa frecuente de dolor y tumefaccin en la mano. La exploracin ecogrfica permite diagnosticarlos al aparecer en la pantalla como una lesin ovalada anecoica y, a la vez, diferenciar si un ganglin tiene su origen en la cpsula articular o en la vaina de un tendn.

Sndrome del tnel carpiano Una de las aplicaciones de la ecografa en Reumatologa es su utilidad presente y sobre todo futura en el diagnstico y el tratamiento del atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo (figuras 21 y 22). El diagnstico de esta enfermedad se basa principalmente en la historia y los hallazgos clnicos del paciente. La confirmacin se realiza generalmente mediante electromiografa. Esta ltima prueba, reconocida hoy en da como patrn oro en este diagnstico, muestra una precisin del 80-90% segn los estudios.

Actualmente, la ecografa permite realizar el diagnstico de sndrome del tnel carpiano al comprobar su aumento de tamao en la imagen ecogrfica. Adems, la ecografa determina en un nmero importante de casos la causa que lo origina como tendosinovitis, artritis de carpo, gangliones, etc. y, en caso de que no se objetive el sndrome del tnel carpiano, puede ayudar a localizar el origen de dolor local que planteaba el diagnstico diferencial. Entre las ventajas adicionales de la ecografa en el diagnstico del sndrome del tnel carpiano, cabe destacar que es ms rpida en su

Figura 21. Corte transversal del nervio mediano en la zona media del tnel carpiano a la altura del hueso pisiforme. El nervio mediano aparece ovalado e hipoecoico (*) sobre los tendones flexores (hiperecoicos).

Figura 22. Corte transversal del nervio mediano que aparece delimitado en su permetro. La imagen es idntica a la de la figura 21.

18

realizacin que un electromiograma y que no es agresiva ni molesta para el paciente.

En los ltimos aos se han publicado varios trabajos que establecen la sensibilidad y especificidad del diagnstico. As, para Sween WA et al.19 la ecografa es un mtodo preciso, comparado con el electromiograma, para confirmar el diagnstico del sndrome del tnel carpiano. Para estos autores, un rea transversal del mediano en la entrada del tnel del carpo de ms de 10 mm2 presenta una sensitividad del 70%, una especificidad del 63%, un valor predictivo positivo del 85% y un valor predictivo negativo del 42%19. El estudio del diagnstico del nervio mediano por ecografa ha sido tambin estudiado por Lee D et al.20, que han encontrado que existe una correlacin estadsticamente significativa entre el rea del nervio mediano en el tnel del carpo y la afectacin neurolgica del mismo detectada por ecografa. En este estudio, encuentran que el rea del mediano en mm2 en los casos control era de 9,57 1,95, en los pacientes con un grado de atrapamiento leve diagnosticado por electromiograma era de 13,73 2,81, en el atrapamiento de grado moderado era de 17,4 3,95 y en los de grado intenso era de 20,59 3,08.

Punciones guiadas por ecografa La aspiracin intralesional con aguja del lquido sinovial y la infiltracin de esteroides u otros frmacos es un procedimiento habitual en Reumatologa. Normalmente, el clnico utiliza la palpacin y los contornos seos como guas para realizar estos procedimientos. No obstante, se ha publicado que esta forma de actuar en el 50% de los casos efecta la aspiracin o la infiltracin en una localizacin incorrecta. Por el contrario, las infiltraciones intralesionales guiadas por ecografa son rpidas, seguras, constatables y precisas. El uso de la ecografa para dirigir este tipo de procedimientos permite evitar la lesin de tendones, nervios, vasos y cartlago.

El procedimiento se puede realizar tanto marcando el campo en el que se va a trabajar (punciones dirigidas) como mediante la visualizacin directa del avance de la aguja hasta el punto deseado (punciones guiadas). Este procedimiento es especialmente recomendable cuando las colecciones lquidas son pequeas o cuando las articulaciones, vainas o bursas son profundas o estn situadas en la vecindad de estructuras potencialmente lesionables.

Evaluacin de la respuesta teraputica Otra de las utilidades de la ecografa es la evaluacin de las respuestas al tratamiento. Para ello, podemos trabajar con la escala de grises, viendo la presencia o ausencia de distensin capsular o derrame, y detectando las variaciones que se producen tras la introduccin del tratamiento. Tambin se ha utilizado en la valoracin del cartlago en la artrosis para ver la progresin de su deterioro. Esta tcnica, aunque todava sin validacin, ofrece dos vas de investigacin: por un lado, la medicin del grosor del cartlago articular y, por otro, las caractersticas ecognicas del mismo, como prdida de su homogeneidad, irregularidades del hueso subcondral, etc. En las artritis crnicas se est utilizando con xito la valoracin de la vascularizacin sinovial mediante power-doppler, que permite comprobar la respuesta tanto a tratamientos locales como a terapias sistmicas21.

Finalmente, en el intento por poder evaluar mejor la actividad inflamatoria en los ltimos aos, se estn usando ecopotenciadores, que son contrastes ecogrficos administrados al paciente por va intravenosa y que permiten durante unos minutos localizar con gran sensibilidad reas de hipervascularizacin en cualquier tejido, entre los que se incluye la sinovial. La mayor calidad y sensibilidad de la seal doppler que presentan los nuevos equipos hace que el uso de

19

BIBLIOGRAFA
1. Naredo E, Usn J. Ecografa musculoesqueltica, aspectos bsicos. Hombro. En: Monografas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa. Alonso A, ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2004. p. 113-32. 2. Naredo E, Aguado P, Padrn M, Bernad M, Usn J, Mayordomo L, et al. A comparative study of ultrasonography with magnetic resonance imaging in patients with painful shoulder. JCR 1999;5:184-92. 3. Sween WA, Jacobs JWG, Neve WC, Bal D, Bijlsma JWJ. Is sonography performed by the rheumatologist as useful as arthrography executed by the radiologist for the assessment of full thickness rotator cuff tears? J Rheumatol 1998;25:1800-6. 4. Pombo M, De Miguel E, Mediavilla MJ, Mayordomo L, Martn Mola E. Ecografa de hombro en la prctica reumatolgica. Rev Esp Reumatol 2003;30:S247. 5. De Maeseneer M, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik L, Ryu KN, Trudell DR, et al. Elbow effusions: distribution of joint fluid with flexion and extension and imaging implications. Invest Radiol 1998;33:117-25. 6. Miller JH, Beggs I. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol 2001;56:231-4. 7. Stevens KJ, Theologis T, McNally EG. Imaging of plant-thorn synovitis. Skeletal Radiol 2000;29:605-8. 8. Ward SI, Teefey SA, Paletta GA, Middleton WD, Hildebolt CF, Rubin DA, et al. Sonography of the medial collateral ligament of the elbow: a study of cadavers and healthy adult male volunteers. AJR 2003;180:389-94. 9. Nazarian LN, McShane JM, Ciccotti MG, OKane PL, Harwood MI. Dynamic use of the anterior band of the ulnar collateral ligament of the elbow in asymptomatic major league baseball pitchers. Radiology 2003;227:149-54. 10. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealyv S, Freeman D, Pryde D, et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. AJR 2001;176:777-82. 11. Ferrel WR, Balint PV, Sturrock RD. Novel Use of laser Doppler imaging for investigating epicondylitis. Rheumatology 2000;39:1214-7. 12. Torp-Pedersen T, Torp-Pedersen S, Bliddal H. Diagnostic value of ultrasonography in epicondylitis. Ann Int Med 2002;136:781-2. 13. Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, Kalish PE. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound 2002;30:193-202. 14. Miller TT, Adler RS. Sonography of tears of the distal biceps tendon. AJR 2000;175:1081-6. 15. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg (BR) 2000;25:499-502.

20

16. Okamoto M, Abe M, Shirai H H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg (Br) 2000;25:499-502. 17. Nalbant S, Corominas H, Hsu B, Chen LX, Schumacher HR, Kitumnaypong T. Ultrasonography for assessment of subcutaneous nodules. J Rheumatol 2003;30:1191-5. 18. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, OConnor P, McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Reum 2000;43:2762-70. 19. Sween WA, Jacobs JWG, Bussemaker FEAM, Waard de JWD, Bijlsma JWJ. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction by the neurologist. J Rheumatol 2001;28:62-9. 20. Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography. Radiol Clin North Am 1999;36:859-72. 21. Grassi W, Filippucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in therapy monitoring? Clin Exp Rheumatol 2003;21:224-8. 22. Klauser A, Halpern ET, Frauscher F, Gvozdic D, Duftner C, Springer P, et al. Inflammatory low back pain: high negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints. Arthritis Rheum 2005;53:440-4.

21