Ranimation (2009) 18, 397406

MISE AU POINT

Quelles techniques pour le traitement de la dfaillance rnale aigu en ranimation ?

Which techniques for the treatment of the acute kidney injury in ICU ? C. Vinsonneau , M. Benyamina
Service des brls, ple anesthsie-urgences-ranimations, hpital cochin, groupe hospitalier Cochin, Saint-Vincent de Paul, Port-Royal, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France Recu le 22 mars 2009 ; accept le 10 mai 2009 Disponible sur Internet le 29 mai 2009

MOTS CLS
Hmodialyse intermittente ; Hmoltration continue ; Convection ; Diffusion ; Insufsance rnale aigu ; puration extrarnale

Rsum Environ 5 % des patients admis en ranimation ncessiteront le recours lpuration extrarnale (EER) pour traiter une insufsance rnale aigu (IRA). Lapparition dans les annes 1980 des techniques dhmoltration (HF) veinoveineuse a permis de rendre les thrapies rnales accessibles au plus grand nombre alors que les mthodes intermittentes ncessitaient une formation spcialise plus longue et taient rputes potentiellement dltres pour ces patients. Cela a t soutenu par une abondante littrature de mdiocre qualit, base sur des tudes souvent rtrospectives o de nombreux biais mthodologiques empchaient de conclure formellement. Ces dix dernires annes ont t marques par une importante activit de recherche dans le domaine des techniques dEER, en particulier sur la comparaison des diffrentes mthodes et loptimisation de celles-ci an de les rendre la fois plus efcaces et mieux tolres. Ces progrs ont probablement t plus nets concernant lhmodialyse intermittente (HDI) dont lemploi tait auparavant bas sur les connaissances issues de la dialyse chronique. ce jour, six tudes prospectives randomises totalisant plus de 1000 patients montrent des rsultats concordants en faveur dune quivalence (mortalit, rcupration de la fonction rnale) entre mthodes continues et intermittentes pour le traitement de lIRA des patients de ranimation y compris ceux prsentant un syndrome de dfaillance multiviscrale. La communaut scientique semble dsormais partager ces conclusions. Le choix de la mthode est donc avant tout une dcision base sur sa disponibilit et lexpertise de lquipe. Les connaissances des avantages et limites de chaque mthode permettent lorsque lon dispose de lensemble des thrapies de sadapter plus prcisment aux indications de lEER et ses exigences. 2009 Publi par Elsevier Masson SAS pour la Socit de ranimation de langue franaise. e

Auteur correspondant. Adresse e-mail : christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr (C. Vinsonneau). 1624-0693/$ see front matter 2009 Publi par Elsevier Masson SAS pour la Socit de ranimation de langue franaise. e doi:10.1016/j.reaurg.2009.05.005

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C. Vinsonneau, M. Benyamina
Summary Almost 5% of ICU patients will require extrarenal therapy to treat acute renal failure. The description of continuous venovenous methods in early eighties was responsible for a widespread use in ICU. This method was easy to use for most intensivists and nurses without a long training and was associated with a good hemodynamic tolerance in unstable patients, in contrast with intermittent methods. Whether hemoltration offered any advantage compared to hemodialysis remained controversial. Indeed most available studies were retrospective with a poor methodological quality precluding any conclusion. The last 10 years have provided an abundant literature to report improvement in extrarenal therapies especially for intermittent hemodialysis regarding efciency and tolerance. Nowadays, six prospective randomised studies enrolling more than 1000 patients, have been published to report similar outcome for mortality or renal recovery with continuous and intermittent methods in acutely ill-patients. Most experts in this eld seem to agree that both are equivalent. Then the experience of the ICU team and the availability of the method should drive the choice of the treatment. The knowledge of advantages and limit of each method may although allow to adapt more specically the modality based on the indication and its necessity. 2009 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Socit de ranimation de langue franaise.

KEYWORDS
Intermittent hemodialysis; Continuous hemoltration; Convection; diffusion; Acute renal failure; Extra renal therapy

La prvalence de linsufsance rnale aigu (IRA) ncessitant le recours lpuration extrarnale (EER) en ranimation est comprise entre 4 et 6 % [1,2] et sassocie une mortalit toujours trs leve entre 50 et 70 % [3,4]. Labsence de critres consensuels pour lindication de lEER et la svrit du tableau clinique indpendamment de la dfaillance rnale, en particulier la prsence dautres dfaillances dorganes expliquent les diffrences de mortalit rapportes dans la littrature. Jusquaux annes 1980, lhmodialyse intermittente (HDI) et la dialyse pritonale (DP) taient les seules mthodes disponibles pour la supplance rnale aigu, directement drives des pratiques utilises en nphrologie pour le traitement de linsufsance rnale chronique. Lapparition des mthodes dhmoltration (HF) a permis doffrir aux ranimateurs des thrapies quils ont pu sapproprier plus facilement tout en diminuant les complications hmodynamiques mais au prix dune efcacit moindre (clairance), justiant donc leur utilisation en continu. Ces mthodes sont rapidement devenues trs populaires, en particulier en Europe et se sont progressivement imposes dans les services de ranimation [2], malgr labsence de preuves formelles de supriorit par rapport la mthode de rfrence. Ces dix dernires annes ont t riches en publications dans ce domaine permettant de mieux apprcier lefcacit et la tolrance relative des diffrentes mthodes, de proposer de nombreuses amliorations dans leur utilisation (dose de dialyse, frquence, dure, initiation), leur place relative pour le traitement de lIRA et leur rle potentiel comme traitement adjuvant des tats inammatoires. la lumire de ces tudes, le dbat entre mthodes continues et intermittentes ne semble plus dactualit et on peut considrer dsormais que chacune dentre elles fait partie des options disponibles, dont le choix est adapter chaque situation clinique. La DP ne sera pas aborde dans ce chapitre car trs peu utilise dans les services de ranimation compte tenu du risque infectieux et de lefcacit mtabolique modeste et peu prvisible chez ce type de patients.

Caractristiques des principales mthodes

Mthodes dpuration intermittente
Principes dchanges, avantages, limites Le chef de l des ces mthodes est lHDI. Quelles que soient les modalits dutilisation, lpuration des molcules est base sur un principe dchange diffusif, sous leffet dun gradient de concentration de part et dautre de la membrane (diffusion), entre le secteur plasmatique et le dialysat dont le dbit utilis est classiquement de 500 ml/min. Llimination de la charge hydrique en revanche, est ralise par la production dun ultraltrat gnr par un gradient de pression de part et dautre de la membrane (convection) mais dont leffet sur lpuration des molcules est ngligeable. Cette mthode dchange favorise llimination des petites molcules trs diffusibles au travers de la membrane et permet dobtenir un taux dpuration lev responsable dune clairance de lordre de 200 300 ml/min. Cette forte clairance saccompagne en revanche dune diminution trs rapide de la concentration plasmatique dure qui limite ainsi le taux dpuration et nalement la quantit pure. Ces caractristiques expliquent la ncessit dutiliser lHDI de manire discontinue sur de courtes dures (4 6 heures) quotidiennement ou tous les deux jours en fonction du catabolisme azot du patient. Le volume de distribution lev de lure et la diminution trs rapide de sa concentration plasmatique, explique sa redistribution intravasculaire importante partir du secteur extravasculaire larrt de lpuration responsable dune rascension de sa concentration, appele effet rebond , limitant davantage lefcacit de la sance. Le taux dpuration lev saccompagne par ailleurs de variations rapides dosmolalit et de dpltion sode susceptibles dentraner ou daggraver les dmes intracellulaires, en particulier au niveau crbral. Cela associ au taux dultraltration souvent important (plusieurs litres en quelques heures) participe aux problmes de tolrance hmodynamique rencontrs chez les patients aigus. Le caractre discontinu des sances prsente de nombreux avantages thoriques (Tableau 1) : la charge

Quelles techniques pour le traitement de la dfaillance rnale aigu

Tableau 1 Avantages et limites des mthodes intermittentes et continues. Avantages Mthodes intermittentes Clairance leve pour les petites molcules Mobilit du patient Plusieurs patients traits par jour avec une machine Faibles besoins en anticoagulants Faible risque hmorragique Bonne tolrance hmodynamique Contrle mtabolique continu Faibles variations osmotiques Meilleure gestion de la balance des uides limination des molcules de taille moyenne Liquides striles et apyrognes Limites Mthodes intermittentes Tolrance hmodynamique Variations dosmolalit rapides Gestion volmique sur de courtes priodes Dose de dialyse difcilement prvisible Scurit microbiologique Formation des quipes Anticoagulation et risque hmorragique Faible mobilit Interruptions imprvues frquentes (coagulation +++) Une machine en continu par patient Stockage des liquides Charge en soins inrmiers

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Mthodes continues

Mthodes continues

Hmodialyse intermittente dite conventionnelle Elle est directement drive de la pratique des nphrologues pour le traitement des dialyss chroniques. Classiquement elle est ralise tous les deux jours pendant quatre six heures. La tolrance hmodynamique peut tre trs signicativement amliore en adaptant les rglages des sances pour tenir compte des spcicits du patient aigu. Ltude de Shorgen et al. souligne le besoin dadapter les prescriptions de la dialyse pour les patients instables [5] en rapportant une diminution de lincidence de lhypotension artrielle perdialytique de 30 20 % grce ces prescriptions optimises. Ces modications comprennent laugmentation de la conductivit du bain de dialyse, la diminution de lultraltration horaire en allongeant le temps de dialyse, le branchement isovolmique, lutilisation dun tampon bicarbonate et la diminution de la temprature du dialysat. En utilisant ces paramtres, Vinsonneau et al. [4] ont dailleurs montr que la prvalence des hypotensions svres tait comparable entre lHDI et lhmodialtration continue chez des patients traits pour IRA associe un syndrome de dfaillance multiviscrale. De nouveaux outils sont actuellement disponibles pour afner encore les rglages en cours de sance chez les patients les plus instables et tenir compte des facteurs impliqus dans la survenue des vnements hypotensifs. Il sagit de lutilisation de courbe de prol dultraltration et de conductivit qui permettent de faire varier ces paramtres au cours du temps et ainsi amliorer la tolrance hmodynamique [6]. Plus rcemment la suite du travail de Schif et al. [7] le recours des sances quotidiennes plus courtes est devenu la rgle, ce dautant que la plupart des patients ont un catabolisme azot important. Ces dialyses quotidiennes permettent aussi une gestion plus simple de la balance hydrique et des apports nutritionnels. Lensemble de ces modications dans la ralisation de lHDI permet de sadapter aisment la plupart des situations cliniques. Hmodialyse squentielle Elle consiste combiner lultraltration et lhmodialyse deux temps diffrents, permettant ainsi de sparer les effets combins de perte de poids et dpuration de toxines urmiques [8]. En effet, il semble que lultraltration isole soit mieux tolre sur le plan hmodynamique car elle ne modie pas losmolalit plasmatique, ce qui favoriserait le transfert de uide du secteur interstitiel vers le secteur plasmatique. Hmodialyse quotidienne prolonge efcacit rduite ou Sustained Low Efciency Daily Dialysis (SLEDD) Cette mthode consiste raliser une sance dhmodialyse avec un dbit dialysat diminue entre 200 et 350 ml/min et un dbit sanguin de 150 200 ml/min sur une priode pouvant se prolonger au-del de 12 heures [9]. La moindre clairance est compense par un allongement du temps de dialyse, ce qui permet de diminuer plus progressivement le gradient de concentration de lure laissant la possibilit au stock dure extravasculaire de se redistribuer dans le secteur plasmatique. On augmente ainsi la quantit dure pure par sance et on amliore la tolrance hmodynamique des patients instables. Ce mode dpuration hybride entre HDI et EER continue sduit de plus en plus dutilisateur

de travail inrmier est rduite, la mobilit des patients est prserve, et les risque de complications hmorragiques diminus par le plus faible besoin en anticoagulant. Sur le plan pratique, chaque machine peut traiter plusieurs patients par jour tandis que lHF ncessite une machine par patient et par jour. Il existe cependant des contraintes techniques (Tableau 1) : ncessit dune centrale de production deau coteuse ou lutilisation dune centrale mobile plus fragile, formation plus complexe des personnels, ncessit parfois de recourir une quipe de nphrologie.

Diffrentes modalits dutilisation An de diminuer les complications hmodynamiques et/ou damliorer les capacits dpuration, diffrents schmas dutilisation ont t propos permettant de sadapter la plupart des situations cliniques.

400 du fait du meilleur contrle hmodynamique, mtabolique et de son faible cot dutilisation [10]. Hmodialtration en ligne Cette technique est assez peu utilise en ranimation car elle ncessite une installation deau osmose produisant une eau de qualit ultrapure relativement coteuse. Elle associe le transfert diffusif et le transfert par convection an daugmenter lpuration des molcules de taille moyenne [11]. Elle ncessite donc une membrane de haute permabilit. Lavantage rside dans la grande quantit de solution de rinjection qui peut tre produite par linstallation. En effet, le liquide produit par le gnrateur est utilis la fois comme dialysat et comme solution de rinjection permettant dviter lutilisation fastidieuse des poches dHF. La qualit de leau produite par la centrale doit cependant rpondre des rgles beaucoup plus stricts que pour lHDI. Il nexiste pas dvaluation comparative par rapport aux autres modalits disponibles quelles soient intermittentes ou continues. Sa place dans larsenal thrapeutique semble cependant limite compte tenu des contraintes techniques.

C. Vinsonneau, M. Benyamina offrent de nombreux avantages thoriques compar lHDI conventionnelle (Tableau 1) : variations lentes dosmolalit, gestion de la perte hydrique sur 24 heures, absence deffet rebond de lure car redistribution vasculaire du stock dure continue. Ces caractristiques expliquent en grande partie la meilleure tolrance hmodynamique souvent rapporte. Un autre avantage rside dans la possibilit dliminer des molcules de taille moyenne [13] par convection avec un effet potentiel sur llimination des mdiateurs de linammation. Il existe cependant des inconvnients (Tableau 1) : anticoagulation souvent indispensable, absence de mobilit des patients, augmentation de la charge en soins inrmiers, interruptions frquentes et peu prvisibles des sances par coagulation du circuit. Ces interruptions sont mal values dans la littrature, mais les tudes rapportent une dure moyenne de traitement de lordre de 16 20 heures. Compte tenu de la faible clairance dlivre, les interruptions saccompagnent dune perte defcacit importante [14].

Diffrentes modalits dutilisation

Hmoltration veinoveineuse Il sagit de la technique continue de rfrence qui prsente lavantage dtre efcace la fois sur lpuration des petites molcules mais aussi damliorer, par rapport la diffusion llimination des molcules de taille moyenne [12,13]. La dose de dialyse habituellement recommande pour le traitement de lIRA en ranimation se situe aux alentours de 35 ml/kg par heure [15,16], mme si ces donnes ont pu tre rcemment remises en cause la suite de ltude du VA/NIH de Palevsky et al. rcemment publie [3]. Le choix de la modalit de rinjection est un autre lment important prendre en compte. La prdilution offre lavantage de rduire les thromboses du ltre en diminuant lhmatocrite, en revanche, en diluant le sang en amont du ltre, elle diminue la clairance des petites molcules puisquelle en diminue la concentration lintrieur de la membrane. Cela reste cependant thorique car la perte de clairance peut tre potentiellement compense par laugmentation de la dure de vie du ltre [17]. Hmodialyse veinoveineuse continue Compare lHDI conventionnelle, cette mthode semble permettre une meilleure gestion de la balance hydrique en augmentant les pertes hydriques possibles sans altration de la situation hmodynamique [18]. Elle est cependant beaucoup moins efcace en termes dpuration mtabolique et offre moins davantage que lHDI pour le traitement en urgence des dsordres lectrolytiques (hyperkalimie, hypercalcmie). Compare lHF continue, elle ne semble pas apporter davantage puisquelle namliore pas lpuration des petites molcules et diminue celle des moyennes molcules [12]. Hmodialltration veinoveineuse Il nexiste aucune donne publie permettant de comparer la CVVH et la CVVHDF. Cependant, il ne semble pas logique dassocier au cours du mme traitement un mcanisme convectif et diffusif dont lassociation nest non seulement pas additive en termes de clairance mais plutt comptitive

Mthodes dpuration continue

Principes dchanges, avantages, limites
Les mthodes continues regroupent lensemble des mthodes dEER qui sont utilises 24 h/24 h. Elles ont en commun dutiliser des moniteurs fonctionnant laide de poches striles et apyrognes ne ncessitant donc pas de centrale de production deau osmose. Elles utilisent comme mcanisme dpuration soit la diffusion (comme lHDI) soit la convection qui repose sur un gradient de pression gnr au travers de la membrane entre le secteur vasculaire et le secteur recueillant lultraltrat. Dans ce cas, les petites molcules traversent la membrane en suivant les mouvements hydriques, leur concentration dans lultraltrat est donc quivalente celle du plasma et la clairance ainsi obtenue est directement proportionnelle au volume dultraltrat ralis par unit de temps. An de prvenir les pertes volmiques, la rinjection de liquide peut tre ralise soit en aval de la membrane (postdilution) soit en amont (prdilution). On dcrit trois thrapies possibles utilisant soit la diffusion seule (Hmodialyse veinoveineuse continue ou Continuous VenoVenous Hemodialysis [CVVHD]), soit la convection seule (hmoltration veinoveineuse continue ou Continuous VenoVenous Hemoltration [CVVH]), soit enn la combinaison des deux mcanismes (Hmodialtration veinoveineuse continue ou Continuous VenoVenous Hemodialltration [CVVHDF]). Compte tenu des caractristiques techniques de ces mthodes continues, en particulier des faibles dbits utiliss, la diffusion (CVVHD) et la convection (CVVH) offrent les mmes capacits dpuration des petites molcules [12] alors que lpuration des molcules de taille moyenne est favorise par la convection et donc lHF. La clairance obtenue est estime par la somme des volumes de liquides utiliss (dialysat et rinjection) quelle que soit la mthode. La faible clairance obtenue (de lordre de 35 ml/min) avec ces mthodes explique la ncessit de les utiliser en continu. Leurs caractristiques

Quelles techniques pour le traitement de la dfaillance rnale aigu puisque chaque mode dpuration diminue lefcacit de lautre. Cette thrapie a pu rpondre des ncessits techniques une poque o les machines disponibles ne permettaient pas dobtenir des volumes dchanges sufsants en HF seule. Actuellement, laugmentation du volume dultraltration est aisment ralise permettant sans le moindre problme dobtenir les objectifs dpuration souhaits avec la seule HF (CVVH). Finalement dans certains cas, la CVVHDF peut tre utile pour pallier les difcults de mise en uvre de lHF. Il sagit de situations o lon souhaite diminuer les pressions transmembranaires durant le traitement. En effet, la diffusion associe permet de diminuer le dbit dUF et ainsi le gradient de pression ncessaire. Hmoltration veinoveineuse haut volume (HFHV) Il sagit dune adaptation de la CVVH qui consiste simplement utiliser de trs hauts dbits dUF (entre 50 et 200 ml/kg par heure) an daugmenter la clairance des petites molcules mais aussi des molcules de taille moyenne. Cette technique sest dveloppe comme traitement adjuvant des tats inammatoires, avec pour objectif le contrle de la situation inammatoire [19]. Une abondante littrature exprimentale rapporte des effets hmodynamiques signicatifs de lHF ralise haut volume dultraltration (entre 60 et 200 ml/min) la fois dans des modles de chocs endotoxiniques ou de chocs septiques [20]. ce jour quelques tudes humaines dcrivent des effets hmodynamiques, mais aucune nest prospective randomise et toutes prsentent des biais mthodologiques empchant de conclure sur leffet rel des ces mthodes [20]. Dans lattente des rsultats de deux tudes prospectives randomises en cours (Ivoire, Renal, http://clinicaltrial.gov), les experts nen recommandent pas lutilisation [21].

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Mthodes intermittentes, mthodes continues : donnes comparatives

Aprs de nombreuses annes de controverse base sur des tudes de qualit mdiocre, le plus souvent rtrospectives [2433], la communaut scientique semble avoir abouti

un consensus concernant labsence de supriorit dune mthode par rapport lautre [22,23]. De nombreux biais mthodologiques ont longtemps entach les rsultats des tudes disponibles : les membranes ntaient pas standardises entre les groupes (membranes biocompatible pour les mthodes continues, cellulose en HDI), diffrentes modalits taient regroupes dans le bras continu (arterioveneuse et veinoveneuse) ou dans le groupe intermittent (DP et HDI) et certaines tudes comparaient les mthodes continues un groupe intermittent historique non contemporain. Lun des biais probablement le plus important tait labsence de standardisation concernant lefcacit et la tolrance hmodynamique, en particulier dans le groupe intermittent. En effet les tudes rcentes ont montr que lon pouvait amliorer la tolrance hmodynamique de lHDI en utilisant des rglages adapts aux patients de ranimation [5], quant la dose de dialyse plusieurs tudes ont montr une relation entre dose de dialyse et survie [7,15,16], faisant de ce critre un lment de qualit indniable du traitement. Cette relation entre intensit du traitement et survie a t rcemment remise en cause par le travail de Palevsky et al. [3]. En fait cette tude soulve plus dinterrogations quelle napporte dlments dcisifs. Tout dabord chaque groupe combine mthode intermittente et continue rendant toute comparaison entre ces mthodes impossible, ensuite la dose dlivre en HDI ou en HF napparat pas comparable lintrieur de chaque groupe, enn les patients traits dans le groupe standard recoivent une EER de qualit trs sup rieure la plupart des tudes prcdentes. Ainsi, la qualit de lEER semble telle intervenir, mme si la dose de dialyse value sur la clairance de lure nest pas le meilleur critre de jugement. Quoiquil en soit, les principales tudes rtrospectives (Tableau 2) disponibles rapportent des rsultats contradictoires, certaines retrouvant une augmentation de la mortalit [2931,33], une absence de diffrence [24,25,27], voire une augmentation de celle-ci [26,28] avec les mthodes continues. Actuellement sept tudes prospectives randomises ont t publies (Tableau 3) [4,18,3438] et cinq mta-analyses [3943]. Ltude de Mehta et al. ayant inclus 166 patients hmodynamiquement stables, a retrouv une augmentation de la mortalit dans le groupe

Tableau 2 Auteurs

Principales tudes rtrospectives comparant lHDI et les mthodes dpuration continues en termes de mortalit. Pts (n) 56 167 35 94 234 587 261 57 148 116 Thrapie CAVH/HDI CAVHDF, CVVHDF/HDI, DP CAVH/HDI CAVHDF/HDI CAVHDF, CVVHDF/HDI, DP CVVH, CVVHDF/HDI CVVHD, CVVHDF/HDI CVVHDF/ HDI CVVHDF/HDI CVVHDF/HDI Membrane HDI Bioc. Cup. Bioc. Bioc. Cup. Bioc. ND ND Bioc. Bioc. Mortalit (%) HDI/HF 78/88 70/59 82/25* 41/57 70/57* 59/79* (H) 42/72* 56/53 (H) 34/79* (H) 29/55*

Bartlett et al. [24] Bellomo et al. [25] Kruczinski et al. [26] Van Bommel et al. [27] Bellomo et al. [28] Guerin et al. [30] Manns et al. [29] Waldrop J et al. [32] Chang JW et al. [31] Jacka et al. [33]

Pts (n) : nombre de patients inclus ; HF : hmoltration ; HDI : hmodialyse intermittente ; CAVHDF : Continuous arteriovenous hemodialltration ; CVVHDF : Continuous venovenous hemodialltration ; CVVH : Continuous venovenous hemoltration ; Bioc. : membrane biocompatible ; ND : non disponible ; H : mortalit hospitalire ; DP : dialyse pritonale. * p < 0,05.

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Tableau 3 Auteurs Mehta et al. [34] John et al. [35] Gasparovic et al. [36] Uehlinger et al. [37] Augustine et al. [18] Vinsonneau et al. [4] Lins et al. [38]

C. Vinsonneau, M. Benyamina
tudes prospectives randomises comparant lHDI et les mthodes dpuration continues en termes de mortalit. Pts (n) 166 30 104 125 80 360 316 Thrapie CVVHDF, CAVHDF/HDI CVVH/HDI CVVH/HDI CVVHDF/HDI CVVHD/HDI CVVHDF/HDI CVVH/HDI, SLED Membrane HDI Bioc./Non bioc. Bioc. Bioc. Bioc. Bioc. Bioc. Bioc. Mortalit (%) HDI/HF 41/60* 70/70 60/71 38/34 70/67 (H) 68/67 (60-J) 62/58

Pts (n) : nombre de patients inclus ; HF : hmoltration ; HDI : hmodialyse intermittente ; CAVHDF : Continuous arteriovenous hemodialltration ; CVVHDF : Continuous venovenous hemodialltration ; CVVH : Continuous venovenous hemoltration ; Bioc. : membrane biocompatible ; H : mortalit hospitalire. * p < 0,05.

trait par mthode continue, tandis que les six autres tudes nont pas retrouv de diffrence signicative entre les deux groupes tests [4,18,3538]. Cette tude ne permet cependant pas dapporter dlments dcisifs car malgr la randomisation, les patients traits par thrapie continue taient plus graves (nombre de dfaillances dorganes, score de gravit. . .). Nanmoins, lanalyse multivarie ne retrouvait pas de relation entre la mortalit et la modalit dEER utilise. Les autres tudes ont inclus un nombre relativement restreint de patients (entre 30 et 360) et certaines dentre elles prsentent des limites videntes : modication du protocole en cours dtude [36], regroupement de diffrentes stratgies thrapeutiques [38], htrognit des patients tudis [18,3537]. Les deux dernires tudes publies [4,38] ont inclus le plus grand nombre de patients et prsentent lavantage davoir inclus une population relativement homogne [4] ou davoir strati lanalyse sur des critres de gravit prdnis [38]. Ltude publie par Vinsonneau et al. a tudi des patients prsentant une IRA associe une dfaillance multiviscrale et a compar lhmodialtration lHDI ralise de manire optimise. Les membranes biocompatibles taient quivalentes dans chaque bras et des recommandations taient fournies aux investigateurs an doptimiser la qualit de lEER dans chaque bras et la tolrance hmodynamique en HDI suivant des critres valids [5]. Aucune diffrence signicative na t retrouve entre les deux groupes en termes de mortalit j60 (68 % vs 67 % pour lHDI vs CVVHDF), j28, j90, ni en termes de dure de sjour en ranimation ou

lhpital. Ltude de Lins et al. [38] ayant randomis 316 patients recevant soit un traitement intermittent (HDI, SLED) soit un traitement continu (CVVH) ne retrouve pas non plus de diffrence signicative en termes mortalit hospitalire (62,5 % vs 58,1 % pour lHDI vs CVVH). Compte tenu de la taille relativement modeste de ces tudes, deux mta-analyses rcentes [42,43] ont t publies partir des tudes randomises. Elles conrment labsence de diffrence de mortalit entre les deux mthodes dEER avec un odds ratio de 0,99 (0,781,26) sur un collectif de 1403 patients pour la premire [42] et de 1,10 (0,991,23) sur 918 patients pour la seconde tude. Concernant la rcupration de la fonction rnale, la comparaison entre les tudes est difcile car la dnition de la rcupration de la fonction rnale varie dune tude lautre (sevrage de la dialyse, normalisation des chiffres de cratininmie ou retour aux valeurs de base) de mme que la priode o celle ci est value (sortie de ranimation, sorite de lhpital. . .). Quoiquil en soit, il nexiste pas de donnes permettant de dmontrer la supriorit de lune ou lautre mthode en termes de dure de supplance sur ce critre de jugement. Les quelques tudes disponibles (Tableaux 4 et 5) retrouvent pour certaines une amlioration signicative [27,33,44] ou une tendance non signicative [29,34] en faveur dune amlioration de la rcupration de la fonction rnale laide des mthodes continues, tandis que les autres tudes ne retrouvent pas de diffrence signicative [4,31,32,37]. Ltude la plus importante par le nombre de patients inclus, est observationnelle [44] base

Tableau 4 Principales tudes rtrospectives comparant les mthodes intermittentes et les mthodes continues en termes de rcupration de la fonction rnale. Auteurs Van Bommel et al. [27] Manns et al. [29] Waldrop J et al. [32] Chang JW et al. [31] Jacka et al. [33] Bell et al. [44] Pts (n) 94 261 57 148 116 2202 Dure dEER (j) HDI/HF 11 1,6/17,6 3,4* 14,7 14,8 /14,5 19,1 19,7 18,8 /14,9 7,8 5 (143) /4 (123) ND ND Rcupration de la fonction rnale** HDI/HF (%) 47/53 62,5/80 37/54 ND 3/64* 84/92*

Pts (n) : nombre de patients inclus ; HF : hmoltration ; HDI : hmodialyse intermittente ; ND : non disponible ; EER : puration extrarnale. * p < 0,05 ; ** Suivant les tudes, la rcupration de la fonction rnale correspond soit au sevrage de lEER soit la normalisation des valeurs biologiques valuant la ltration glomrulaire.

Quelles techniques pour le traitement de la dfaillance rnale aigu

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Tableau 5 Principales tudes prospectives comparant les mthodes intermittentes et les mthodes continues en termes de rcupration de la fonction rnale. Auteurs Mehta et al. [34] Uehlinger et al. [37] Vinsonneau et al. [4] Lins et al. [38] Pts (n) 166 125 360 316 Dure dEER (j) HDI/HF ND 7 (150) /6 (149) 11 (813)/11 (814) 4 (135)/4 (132) Rcupration de la fonction rnale** HDI/HF (%) 33/35 42/50 100/99 30/33

Pts (n) : nombre de patients inclus ; HF : hmoltration ; HDI : hmodialyse intermittente ; ND : non disponible ; EER : puration extrarnale. ** Suivant les tudes, la rcupration de la fonction rnale correspond soit au sevrage de lEER soit la normalisation des valeurs biologiques valuant la ltration glomrulaire.

sur lanalyse dun registre national sudois ayant inclus les donnes de 32 ranimations et 2642 patients entre 1995 et 2004. Les auteurs retrouvent une augmentation non signicative de la mortalit j90 dans le groupe continu (50,6 % vs 45,7 %) et une dpendance plus importante lEER dans le groupe intermittent (16,5 % vs 8,3 %). Laugmentation non signicative de la mortalit dans le groupe continu entrane cependant une diminution du nombre de sujets potentiellement expos au risque de non-rcupration de la fonction rnale. Si lon considre non plus uniquement le critre rcupration de la fonction rnale mais le critre combine dcs et absence de rcupration de la fonction rnale, la diffrence nest plus signicative entre les deux groupes (62 % vs 59 %). Les deux tudes prospectives randomises les plus rcentes [4,38] de mme que les trois mtaanalyses [4143] conrment cette absence de diffrence.

que 69 % dentre-eux utilisent aussi lHDI. On peut proposer des indications prfrentielles en fonction des indications de lEER, mais les deux mthodes sont souvent complmentaires et peuvent tre utilises de manire squentielle [46].

Situations cliniques favorables aux mthodes intermittentes

Les meilleures indications concernent lpuration des petites molcules dans le cadre de troubles mtaboliques aigus chez des patients prsentant une situation hmodynamique stable. Les contre-indications relatives ou absolues lanticoagulation reprsentent une autre bonne indication des mthodes intermittentes. Naturellement, les difcults techniques rencontres avec les mthodes continues, en particulier les coagulations itratives de la membrane malgr une anticoagulation juge satisfaisante ou les difcults de contrle mtaboliques reprsentent aussi des indications videntes. Complications de linsufsance rnale aigu Les mthodes intermittentes, en particulier lHDI sont incontestablement les plus efcaces pour obtenir un contrle rapide des dsordres hydrolctrolytiques mettant en jeu le pronostic vital. Tel est le cas pour les hyperkalimies et les acidoses mtaboliques svres. Lavantage de lHDI pour le contrle initial des troubles hydrolctolytiques aigus est indniable compte tenu de la clairance leve offerte par la technique. Cependant, en cas de prennisation du trouble mtabolique comme dans les syndromes de lyse tumorale ou en prsence dune hyperphopshormie svre, lintrt des mthodes continues peut tre discut [47]. Ces situations reprsentent probablement une bonne indication la combinaison entre HDI la phase aigu du traitement relaye par une thrapie continue an maintenir le contrle de la situation et viter des pics de concentration itratifs [48]. Lacidose mtabolique reprsente une autre indication classique de lEER, mme sil nexiste pas de consensus formel. Lacidose lactique lie une hypoperfusion tissulaire est une des principales causes dacidose mtabolique. LHF conventionnelle est souvent insufsamment efcace lorsque existe une dfaillance hpatique associe. En effet Levraut et al. ont montr que la clairance des lactates offerte par lHF conventionnelle ne comptait que pour 3 % de la clairance plasmatique totale chez des patients

Quelle mthode choisir ?

Labsence de diffrence signicative en termes de mortalit et de rcupration de la fonction rnale entre mthodes continues et intermittentes laissent donc le choix thorique dutiliser ces mthodes librement. Ce sont les caractristiques propres de chacune des mthodes avec leurs avantages et limites respectives ainsi que lindication mme de lEER qui doivent dicter le choix de la mthode dEER la plus adapte la situation (Tableau 1). En fait, il nexiste pas de contre-indication a priori lutilisation de lHDI y compris en cas dinstabilit hmodynamique [4] et les mthodes continues sont capables de rpondre la plupart des situations cliniques. Ces mthodes apparaissent en fait rellement complmentaires, comme en tmoigne les tudes cliniques. Dans ltude de Mehta et al., [34] le taux de changement de technique en cours de traitement est lev, atteignant 19,3 % des patients, pour des raisons de tolrance ou de manque defcacit. Dans ltude de Vinsonneau et al.[4], le changement de technique tait contrl, mais celui ci atteint tout de mme 6 %, plus lev dans le groupe continue (10 %, principalement pour problmes hmorragiques ou des contre-indication aux anticoagulants) que dans le groupe intermittent (3 % pour mauvaise tolrance hmodynamique). Ainsi, les avantages dune mthode permettent de compenser les limites de lautre et, plus que concurrentes, ces mthodes sont rellement complmentaires Cette complmentarit est dailleurs conrme par lenqute internationale de Ricci et al. [45] qui montre que 91 % des praticiens utilisent les techniques continues, mais

404 hmodynamiquement stables [49]. Ainsi, lHDI offre une meilleure clairance et potentiellement un meilleur contrle de lquilibre acidobasique initial. En cas de persistance du trouble au dcours de la sance dHDI, les mthodes continues peuvent tre utiles. La SLEDD pourrait tre une alternative intressante an de prolonger leffet obtenu, tout en garantissant une clairance leve, mais il nexiste aucune donnes permettant den valider lindication. Autres situations Le risque hmorragique et les contre-indications lanticoagulation reprsentent de bonnes indication de lHDI. Compte tenu de la courte dure des sances, et du dbit sanguin lev, le risque de thrombose du circuit est plus faible que pour les mthodes continues. Par ailleurs, la clairance leve pour les petites molcules permet dobtenir un objectif dpuration plus satisfaisant quavec les mthodes continues ou les interruptions itratives sont responsables de perte importante defcacit. Ces dialyses ralises sans anticoagulant semblent offrir une efcacit et une scurit demploi comparable aux sances ralises avec anticoagulant [50] pour les patients de ranimation. Les mthodes continues ont pu tre utilises par certains auteurs sans anticoagulant en utilisant un mode en prdilution et avec des rincages itratifs du circuit [51]. Il sagit cependant de pratiques augmentant nettement la charge en soins inrmiers et la prdilution diminue clairement la clairance obtenue et donc lefcacit du traitement. Ces limites devraient cependant bientt disparatre avec la gnralisation de lanticoagulation rgionale au citrate pour les mthodes continues, permettant de diminuer le risque hmorragique au prix dune efcacit prserve [52].

C. Vinsonneau, M. Benyamina La surcharge volmique reprsente une autre indication considrant quil est probablement plus simple et mieux tolr de grer la balance hydrique sur 24 heures que sur quatre six heures [53]. Pour lvaluer, Augustine et al. [18] ont compar deux traitements diffusifs, lun continu (CVVHD) et lautre intermittent chez des patients de ranimation bnciant dans le groupe intermittent de rglages optimiss pour la tolrance hmodynamique. Ils rapportent une meilleure stabilit hmodynamique dans le groupe continu malgr une dpltion volmique plus importante durant les trois jours de suivi (pertes hydriques nettes en valeurs mdianes cumules) : 4 L versus +1,5 L (p < 0,001). En situation clinique, Mehta et al. [34] comparant HDI et mthodes continues rapportaient que lobjectif de pertes volmique ntait pas obtenu dans 9 % des cas dans le groupe continu contre 28 % dans le groupe intermittent. Concernant la dfaillance rnale associe aux pathologies inammatoires, en particulier les sepsis, la plupart des tudes humaines disponibles se sont intresses lHFHV an daugmenter llimination des molcules de taille moyenne. Il semble accept par la plupart des experts que ralise de manire conventionnelle (35 ml/kg par heure), lHF napporte aucun avantage en matire de modulation de la raction inammatoire [21]. Cest ce que montre les rsultats de ltude de Cole et al. [54] qui ne retrouve aucune diffrence signicative sur les principaux paramtres hmodynamiques lorsque lon ajoute un traitement par HF conventionnelle au traitement standard du choc septique. Ainsi, compares lHDI dont on connat labsence deffet sur llimination des molcules de taille moyenne, les mthodes continues napportent pas davantage dans ce domaine lorsquelles sont utilises pour le traitement de la dfaillance rnale [55]. Enn, une dernire situation semble privilgier les mthodes continues, savoir la prsence ou le risque de dveloppement dun dme crbral. En effet les variations rapides dosmolalit induites par lHDI peuvent tre dltres dans ces situations (traumatismes neurologiques, neurochirurgie. . .). Il existe peu dtudes, mais de petites sries observationnelles rapportent une meilleure prservation de la pressions intracrnienne laide mes mthodes continues [56]. Cet effet est aussi rapport par Davenport et al. lors du traitement de lIRA de patients porteurs dinsufsance hpatique aigu avec par ailleurs une meilleure prservation de la pression artrielle moyenne et du dbit cardiaque avec les mthodes continues [57]. Naturellement ces petites tudes ne permettent pas dapporter dlments formels et le bnce potentiel reste valuer au regard du risque hmorragique li lanticoagulation ncessaire.

Situations cliniques favorables aux mthodes continues

Compte tenu des caractristiques techniques des mthodes continues, celles ci peuvent tre proposes prfrentiellement en prsence dune IRA avec instabilit hmodynamique svre, en prsence dun risque important ddme crbral ou en cas de surcharge volmique importante. Concernant linstabilit hmodynamique, plusieurs tudes prospectives sur de petits effectifs ont pu rapporter une meilleure stabilit hmodynamique avec les mthodes continues [18,35,36] mais des tudes plus rcentes ne retrouvent pas de diffrence de pression artrielle moyenne entre les deux modalits [4,37]. Ainsi, thoriquement les deux modalits sont comparables. Il semble nanmois que lHDI puisse tre particulirement dltre lorsque son utilisation nest pas optimale comme le montre ltude de Schif et al. [7]. Ainsi, pour des quipes peu entranes, lutilisation des mthodes continues dans ces situations semble prfrable. De plus, ltude de Vinsonneau et al. [4] montre que trois patients du groupe HDI ont du tre chang de technique en raison dune instabilit hmodynamique ne permettant pas la poursuite de cette mthode. Cela signie que malgr le respect des recommandations permettant damliorer la tolrance hmodynamique de lHDI, certaines situations cliniques justient le recours aux mthodes continues.

Conclusion
LHDI reste une mthode incontournable dans le traitement des urgences mtaboliques de lIRA en ranimation, ds lors que lquipe mdicale et paramdicale possde une expertise satisfaisante. Mthodes continues et intermittentes apparaissent ainsi complmentaires compte tenu de leurs avantages et limites respectives et permettent grce une connaissance approfondie de sadapter toutes les situations avec scurit et efcacit. Les avances rcentes

Quelles techniques pour le traitement de la dfaillance rnale aigu dans lamlioration de chacune de ces mthodes en termes defcacit et de tolrance permettent nanmoins, pour les services ne disposant que dune de ces mthodes, de sadapter la quasi-totalit des situations cliniques en toute scurit. De plus les progrs rcents en matire de stratgie danticoagulation principalement lie lutilisation du citrate permettront doffrir une plus grande scurit dans la gestion des mthodes continues en cas de risque hmorragique. Finalement le choix de la mthode relve dsormais de la disponibilit des machines et de lexprience des quipes.

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Conits dintrts
Les auteurs attestent ne possder aucun conit dintrt par rapport ce manuscrit.

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