Caries del bibern

Ana Beln Navarro ngel Gonzlez F. Javier Gil Rafael Rioboo

Departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia. Facultad de Odontologa. U.C.M.

Resumen La caries del bibern es un proceso rpidamente destructivo que afecta a la denticin primaria y est caracterizada clnicamente por la rpida progresin de lesiones en superficies lisas poco susceptibles a la caries. Se presenta sobre todo en nios con una alimentacin por bibern o con alimentacin materna prolongada, y por tanto, un retraso a la introduccin de las comidas slidas, tambin se asocia con el empleo del chupete impregnado en sustancias azucaradas. En las muestras de placa bacteriana recogidas de nios afectados por este tipo de caries, se presentan altos niveles de colonias de Streptococcus mutans. A pesar de los importantes avances en las medidas preventivas, la caries del bibern sigue teniendo una alta prevalencia, especialmente en determinadas culturas. El propsito de este artculo es el de revisar la etiologa, las caractersticas clnicas, el diagnstico y las diferentes medidas en el tratamiento y la prevencin de la caries del bibern. Palabras Clave: Caries dental, Denticin temporal, Caries del bibern, Hbitos, Prevencin. Summary Nursing bottle caries is a form of rampant decay of the primary dentition distinguished by the especifity of tooth surfaces involved and the rapid progression of carious lesions on surfaces that otherwise are considered to be at low risk for decay. Inapropiate feeding habits have been identified as major factors associated with the development of baby bottle tooth decay. It appears to be strongly associated with an exceptionally heavy infection by Streptococcus mutans on tooth surfaces. Despite considerable advances in the prevention of dental caries, nursing bottle caries continues to have high prevalence, especially in certain cultures. The purpose of this article is to review the etiology, the clinical features, the diagnosis and the different measures in the treatment and prevention of nursing bottle caries. Key words: Dental caries, Primary dentition, Nursing bottle caries, Habits, Prevention.

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Introduccin
La caries del bibern es un trmino que describe un proceso rpidamente destructivo que afecta a la denticin primaria o decidua de lactantes y nios de corta edad. Se presenta sobre todo en nios con una alimentacin por bibern o materna prolongada, y por tanto, un retraso en la introduccin a las comidas slidas, tambin se asocia con el empleo del chupete impregnado en sustancias azucaradas. Muchas son las formas que existen en ingls para denominar este tipo de afeccin, tales como: night bottle syndrome, bottle proping caries, nap bottle syndrome, bottle caries, baby bottle syndrome, baby bottle tooth decay, bottle mouth caries, nursing bottle caries, milk bottle syndrome, nursing caries, early childhood caries y en espaol: caries del lactante, caries circunferenciales o caries rampante especfica del nio. A la mayora de autores1,2 les parece ms representativo el trmino caries del bibern, tal vez porque es el que mejor entienden los padres a la hora de explicarles su etiologa y tratamiento. Sin embargo, otros autores3,4 prefieren otros trminos por ser ms definitorios de lo que es la clnica y porqu no siempre es el bibern la causa de su aparicin.

Las condiciones socioeconmicas y culturales de la sociedad moderna junto con el trabajo de la mujer se asocian con aumento de la alimentacin por bibern e incrementan el inters de conocimiento, prevencin y tratamiento. Entre los factores psicosociales para el inicio precoz de la ingesta por bibern y que condicionan asimismo el riesgo a caries podemos citar: Personalidad Situacin familiar Actitudes personales Medio social Estado emocional Comportamiento del nio

Prevalencia
Los diferentes estudios muestran una amplia variedad en la caries del bibern, que oscila del 3,1 al 53% en algunas poblaciones4. La prevalencia en pases industrializados como Canad, Australia o EE.UU. es baja y no mayor de un 5,4%, si bien estudios recientes informan del incremento que en esta ltima dcada se est observando en la aparicin de caries del bibern en EE.UU.5. Un 50% de los nios nativos americanos y de Alaska tienen caries del bibern46. En la poblacin espaola se han realizado pocos estudios para determinar la prevalencia de las caries del bibe-

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rn. Ostos y cols.6 examinaron 230 preescolares en guarderas y clnicas privadas observando una frecuencia del 13% en la poblacin estudiada.

Etiologa
Aunque la causa principal siempre se ha atribuido al uso prolongado del bibern, al uso del chupete endulzado o a lactantes alimentados al pecho ms tiempo del recomendado7,8 actualmente se considera que su etiologa es multifactorial, y por lo tanto, ms complicada que la simple instauracin del hbito. La presencia de una sustancia azucarada en la boca, la existencia de microorganismos acidgenos y la susceptibilidad del husped son los distintos factores que al interaccionar conducen a la aparicin de estas lesiones cariosas tan agresivas. Los factores del husped (maduracin y grado de mineralizacin del esmalte, factores salivares e inmunolgicos) no estn todava bien documentados9,10. Berkowitz considera la caries del bibern como una enfermedad infecciosa y transmisible, ya que en sus estudios11-13 observa que en aquellas muestras de placa bacteriana recogidas de nios afectados por caries, stas presentan altos niveles de colonias de Streptococcus mutans, en contraste con aquellas

muestras recogidas en nios libres de caries. Sugiere que el primer paso en la etiologa de este proceso sera una infeccin primaria por estos grmenes, estos organismos se acumularan alrededor de las superficies de los dientes a unos niveles patolgicos y que posteriormente, y como consecuencia de la exposicin a sustancias con alto poder cariognico, ocurrira la rpida desmineralizacin y cavitacin de las superficies dentarias, dando lugar a caries sumamente agresivas. No se ha determinado si la presencia de altos niveles de Streptococcus mutans conduce a la aparicin de caries del bibern o si son las lesiones de caries del bibern las que conllevan un elevado acmulo de estas bacterias10. En cuanto al bibern el hbito puede ser nocturno o diurno, lo que determinar patrones distintos de afectacin de los dientes. El ms frecuente es el patrn nocturno, en el que el nio se queda dormido con el bibern en la boca14,15. La conversacin con los padres por lo general revela un factor comn, el nio era acostado (en la siesta o por la noche), con un bibern con leche o alguna bebida azucarada (jarabes vitamnicos, zumos de frutas), el nio se duerme y la leche o lquido azucarado se acumula alrededor de los dientes brindando un excelente medio de culti-

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vo para los microorganismos acidgenos11,13,16,17 (Streptococcus Mutans), y esto, unido a la disminucin del flujo salivar que se produce durante el sueo agrava la situacin dando lugar a un ambiente altamente cariognico15,18 propiciando as la aparicin de caries agresivas de localizacin preferente en el maxilar superior, siendo los incisivos superiores los dientes ms afectados. Cuando el hbito es diurno, nios que llevan el bibern a cuestas todo el da, se afectan menos los incisivos superiores y aparecen caries en lingual de molares mandibulares. No se han encontrado diferencias de afectacin en funcin del contenido del bibern19,20 aunque la mayora de los estudios se han centrado en el estudio del potencial cariognico de la leche. Existe cierta controversia sobre si la leche bovina y la leche materna son cariognicas. En condiciones dietticas normales, la leche tiene baja cariogenicidad pese a que su contenido en lactosa representa un potencial poder cariognico, pero la presencia de elementos como el calcio, el fsforo y protenas como la casena, suponen un papel protector14,21,22. Sin embargo, algunos autores piensan que los radicales cidos producidos en la metabolizacin de la lactosa presente en la leche humana y bovina, pueden des-

mineralizar el esmalte de los dientes, y han observado que la caries es debida al potencial descalcificador de la lactosa23,24. Para la mayora de autores la leche constituye el factor causal ms importante de la caries del bibern siempre y cuando se tome de una forma regular durante ms tiempo del considerado normal para el destete7. Bowen y cols.25 analizan el potencial cariognico de diversas papillas y leches infantiles, concluyendo que aunque tienen menor poder cariognico que una solucin al 5% de sacarosa, tienen cierto potencial cariognico (llegando a tener hasta el 30% del de esta solucin). Para otros autores revierte mayor importancia la ingesta prolongada en el bibern de lquidos que contengan sacarosa, como los jarabes vitamnicos y los zumos de fruta azucarados14,15. Los padres frecuentemente dan a los nios zumos de fruta comercializados porque creen que contienen grandes cantidades de vitamina C; sin embargo, no son conscientes del alto contenido en azcar que stos tienen, de su pH cido que puede oscilar entre 3-4 y de su efecto erosivo sobre el esmalte dental26. Gehrke & Johnsen27, presentaron el primer caso donde se asociaba la caries del bibern con la terapia anti-VIH. Al nio de 2 aos no le gustaba el sabor del me-

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dicamento (Retrovir), de manera que los padres mezclaban el frmaco con una bebida azucarada y se lo daban en el bibern. El otro factor predominante en la aparicin de este tipo de caries es el uso del chupete impregnado en sustancias azucaradas como la miel, mermelada o leche condensada. Puede asociarse tambin con lactantes alimentados al pecho que han prolongado los hbitos de alimentacin7,8. Tanto esto, como darle el bibern ms tiempo del debido lo utilizan los padres para calmar a nios con problemas para dormir o simplemente para que no lloren. Adems de stos, hay otros factores que pueden influir en la aparicin de caries de bibern, tales como15,28: Frecuencia y duracin del hbito. Cantidad y calidad de la saliva del nio. Actividad muscular orofacial. Patrn de erupcin de los dientes deciduos. Alteraciones estructurales de los tejidos duros del diente. Respiracin bucal. Falta de flor.

Clnica
El aspecto clnico de los dientes en la caries de bibern en un nio de 2, 3

4 aos de edad es tpico y sigue un patrn definido1,4. Se caracteriza clnicamente por la rpida progresin de lesiones en superficies lisas poco susceptibles a la caries, localizadas sobre todo en la regin del maxilar superior. Existe afectacin temprana de los dientes antero-superiores y de los primeros molares temporales superiores e inferiores. Debido a la secuencia normal de erupcin dentaria, los caninos y segundos molares se afectan con menos frecuencia, por llevar menos tiempo expuestos al medio. Los incisivos inferiores por lo general no estn afectados ya que estn protegidos por el labio inferior y la lengua. Cuentan tambin con otro mecanismo protector que es el que desempea la saliva proveniente de las glndulas salivares sublinguales en ntima proximidad4,6. La distribucin de las lesiones est en relacin con el trayecto del lquido desde que sale del bibern. La lesin afecta sobre todo a las superficies vestibulares (en contacto con labios) de los incisivos superiores y las superficies oclusales de los primeros molares. La lesin inicial aparece generalmente en la superficie vestibular de los incisivos maxilares, cerca del margen gingival, como un rea blanquecina de decalcificacin en la superficie del esmalte poco tiempo des-

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pus de hacer erupcin. Estas lesiones llegan a pigmentarse con un color amarillo claro y al tiempo van extendindose lateralmente hacia las superficies proximales (en forma de circunferencia) y hacia abajo en direccin al borde incisal. En estados ms avanzados llegan a confluir las lesiones interproximales (caries circunferenciales) provocando la fractura patolgica de la corona al mnimo trauma4. Debido a la rpida destruccin, en esta afeccin est involucrada de forma precoz la pulpa. En caso de que este sndrome no sea tratado a tiempo, irremisiblemente la caries del bibern llegar a ocasionar una serie de problemas: Problemas estticos. Dificultad para la masticacin. Dificultad para la fonacin. Malposiciones dentarias por alteracin de la erupcin de los dientes permanentes que les suceden. Instauracin de hbitos perniciosos como la interposicin lingual o labial. Aparicin de infecciones y abscesos dentarios. Acs29, en un estudio realizado con 115 nios que presentaban lesiones de caries del bibern en comparacin con un grupo control de 115 nios libres de caries, observ que los nios con caries

tenan menor peso. Ayhan30, en otro estudio realizado con 126 nios con edades comprendidas entre los 3 y los 5 aos que presentaban lesiones de caries del bibern o caries rampante, se propuso evaluar el efecto que dichas lesiones podran tener sobre el peso, la talla y el permetro de la cabeza, en comparacin con un grupo de 126 nios de caractersticas similares pero libres de caries (grupo control). Observ tambin que los nios con caries tenan un menor peso y adems una menor talla en comparacin con el grupo control, no observando diferencias estadsticamente significativas en relacin con el permetro de la cabeza. Esto nos lleva a pensar que la presencia de caries agresivas afecta de manera adversa al crecimiento. Con nuestro tratamiento debemos conseguir que el nio pueda cumplir correctamente con las funciones de masticacin, fonacin, mantenimiento del espacio y de la esttica, al tiempo que evitamos la instauracin de hbitos perniciosos y la aparicin de infecciones y abscesos dentarios2. Hay que resaltar que, en general, las lesiones producidas por el hbito del chupete son menos agresivas que las que se relacionan con las del bibern, donde encontramos mayor frecuencia

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de afectacin pulpar y mayor ndice de extraccin.

Diagnstico diferencial
El patrn clnico de afectacin va a ser, junto con la deteccin del hbito nocivo, el principal elemento diagnstico en la caries del bibern. Por lo general la caries de bibern implica una situacin de urgencia que justifica la toma de radiografas. Durante dcadas el equipo de diagnstico para la caries ha constado de un espejo, una sonda y de una buena luz, pero la mayora de autores coinciden en que el examen clnico por s solo es incapaz de darnos un diagnstico correcto de caries, de ah, que en la actualidad sea clara la utilidad de las radiografas, en especial, de las radiografas intraorales con la tcnica de aleta de mordida, ya que es uno de los mtodos de diagnstico de caries ms eficaces, sobre todo, en aquellos casos en que los espacios interproximales no pueden ser explorados clnicamente31. El valor diagnstico de las radiografas de aleta de mordida es bien conocido, prueba de ello es el amplio uso que se hace de ella desde hace muchos aos en la Odontologa. Otro mtodo propuesto desde hace ms de 20 aos para ayuda en el diagnstico de caries ha sido la transiluminacin por medio de fi-

bra ptica. Los autores coinciden en que este mtodo no sustituye a las radiografas intraorales, pero resulta til y ayuda a mejorar el diagnstico clnico, ya que en muchos estudios donde se ha comparado el diagnstico clnico convencional respecto al realizado mediante fibra ptica se encontr que se diagnosticaban ms caries con la fibra ptica que con el mtodo clnico solo32. Resumiendo, las radiografas de aleta de mordida constituyen el mtodo de eleccin, junto al examen clnico, en el diagnstico de la caries. Hacer un diagnstico precoz de la caries del bibern es difcil, ya que los nios a estas edades no visitan al dentista y adems porque las lesiones en estados iniciales no resultan alarmantes para los padres, as que cuando los padres traen a los nios a la consulta, las lesiones suelen estar ya muy avanzadas33. Es importante la colaboracin e implicacin de otros profesionales sanitarios, especialmente pediatras y enfermera, que ven ms pronto y con mayor frecuencia a los nios. Debemos establecer el diagnstico diferencial de la caries del bibern con:

La caries rampante:
La caries rampante afecta a todos los dientes temporales incluidos los incisivos

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inferiores, en la caries del bibern no se afectan los incisivos inferiores1,4,16,18.

La hipoplasia de esmalte:
La hipoplasia de esmalte puede definirse como una deficiencia en la formacin del esmalte, manifestndose clnicamente como unos surcos o puntos, as como una falta total o parcial de la superficie del esmalte. El significado clnico de la hipoplasia de esmalte incluye una esttica defectuosa, sensibilidad dentaria, maloclusin, as como predisposicin a la caries dental. Uno de los patrones comunes de la hipoplasia de esmalte afecta a los incisivos maxilares. La hipoplasia del esmalte es diferente de la caries dental que se encuentra en las superficies lisas de los dientes. Sin embargo, hay un cuadro en las cuales la caries dental puede ser secundaria a la lesin hipoplsica y puede ser difcil diferenciarla de la caries del bibern34. La hipoplasia de esmalte difiere de la caries de bibern en cuatro factores fundamentales: Los incisivos superiores temporales estn afectados en ambos casos. La diferencia importante es que la hipoplasia del esmalte sigue los patrones de formacin del esmalte (patrones circulares de los bordes incisales), mientras que en la caries de

bibern la lesin se iniciar en una de las superficies (vestibular, palatino y/o interproximal), respetndose el borde incisal, a no ser que la destruccin coronal sea muy extensa. El diagnstico diferencial llega a ser difcil si la caries es secundaria a la hipoplasia de esmalte y la destruccin del diente es extensa. La caries del bibern puede ser simtrica o asimtrica cuando el nio se alimenta con el bibern en un lado de la boca. La hipoplasia habitualmente es simtrica. Los padres normalmente observarn las lesiones por caries de bibern aproximadamente a los 20 meses, manifestando que los dientes se volvieron blandos, oscuros y quebradizos, mientras que la hipoplasia es evidente desde el momento en que el diente erupciona. Por ltimo, la hipoplasia suele estar asociada directamente con alteraciones sistemticas como la parlisis cerebral o un nacimiento prematuro. No existe asociacin entre la caries del bibern y cualquier defecto sistmico.

Tratamiento
El xito en el manejo de estas lesiones dentales involucra el conocimiento de

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este proceso en el ambiente del nio y del diente. De hecho, la caries en la denticin temporal se est considerando cada vez con mayor frecuencia, ms como una enfermedad del nio, que como una enfermedad del diente1. La caries del bibern, desde el punto de vista teraputico, es sin duda una de las condiciones ms difciles y retadoras con las que se enfrenta el profesional odontlogo que trabaja con nios, puesto que las posibilidades teraputicas en muchos casos se encuentran limitadas, por una parte por lo avanzado de las mismas, y por otro, porque debido a la corta edad de los nios su cooperacin se hace difcil35. Otro aspecto importante para el xito de nuestro tratamiento es la actitud de los padres hacia la enfermedad, ya que el abandono del hbito es fundamental para evitar posteriores recidivas as como la aparicin de nuevas lesiones19,36. Para el manejo de conducta durante el tratamiento odontolgico disponemos de tcnicas no farmacolgicas, como el control de voz, el decir-mostrarhacer, la comunicacin no verbal y la distraccin, que son empleadas en todos los nios, y las tcnicas farmacolgicas, como la sedacin consciente37 y la anestesia general38, que deberemos considerar como alternativas al trata-

miento. La anestesia dental electrnica, tambin es una alternativa efectiva que debe tenerse en cuenta en pacientes infantiles que, llegando a la consulta con ansiedades, temores o fobias, propias o adquiridas, que la anestesia inyectable parece causar, rechazan de una forma casi absoluta los tratamientos dentales39. El efecto de la presencia de los padres en la consulta durante el tratamiento dental y la conducta de los nios ha sido estudiado durante largo tiempo; el permitir o no que los padres acompaen a los nios durante el tratamiento permanece como punto de controversia en la comunidad peditrica. Actualmente se ha observado que la presencia de los padres no parece incrementar las malas conductas y posiblemente puede incrementar las buenas, siempre teniendo en cuenta que los padres ansiosos pueden tener una influencia negativa sobre sus hijos. La literatura reciente apoya la presencia de los padres durante el tratamiento dental en los nios menores de 4 aos debido al proceso conocido como ansiedad de separacin40. En un estudio de Rousset y cols.41 se demuestra que la influencia de los padres, especialmente la madre, es un factor determinante en el comportamiento del nio pequeo durante la exploracin dental. Parece ser que las ma-

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dres aportan mayor seguridad a los nios que los padres. Para los autores es preferible aceptar la presencia de la madre durante la primera visita cuando los nios son menores de 4 aos, ya que en nios tan pequeos el encuentro con el profesional sanitario constituye no slo una situacin con un adulto desconocido sino una nueva experiencia social. Por tanto, el examen clnico del lactante y el preescolar debe realizarse con la ayuda de los padres, en un medio no amenazador, no es necesario ni aconsejable utilizar el silln dental sino que madre/padre y el odontlogo se sientan frente a frente en la posicin de rodilla con rodilla, apoyando la cabeza del nio sobre el regazo del odontlogo. Esta postura permite que la madre/padre detenga de manera cuidadosa al nio de ser necesario, y le provee, al igual que al odontlogo, de visibilidad adecuada de la cavidad bucal. La posicin es cmoda para el lactante y el contacto materno/paterno le aporta un refuerzo tranquilizador16. Todo el arsenal teraputico conocido en odontologa infantil se pone en prctica a la hora de tratar a estos jvenes pacientes. Lo primero en el tratamiento de la caries del bibern es eliminar el agente causal, para lo cual necesitamos la cooperacin del nio y, sobre todo, la

de los padres. En segundo lugar se realiza un plan de tratamiento restaurador definitivo, que estar en funcin de la cantidad de dientes afectados, la gravedad de las lesiones, la edad del nio, la actitud de los padres y del nio, los medios disponibles, etc. Si la pulpa no se encuentra afectada, las medidas teraputicas en dientes anteriores, si las lesiones no son extensas, implican la remocin cariosa de los mismos y reconstruccin anatmica mediante grabado cido y composite para anteriores, o la restauracin con nuevos materiales, como los ionmeros de vidrio fotopolimerizables y las resinas compuestas modificadas (compmeros), que tienen las ventajas de no precisar de grabado cido, con el consiguiente acortamiento del tiempo de trabajo clnico tan importante en odontopediatra y su sencillo manejo, as como la ventaja adicional de liberar flor, caracterstica peculiar de todos los ionmeros vtreos. Pero lo ms normal es que haya que recurrir a mtodos restauradores ms complejos por la afectacin de varias o todas las paredes del diente de forma extensa. Emplearemos entonces coronas para dientes anteriores: coronas de acero fenestradas, coronas de policarbonato o coronas de acetato. Los dientes posteriores, en ca-

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so de no afectacin pulpar, recibirn el tratamiento habitual que se emplea en los tratamientos de caries en molares temporales, mediante remocin de la lesin cariosa y reconstruccin con amalgama de plata, composite para posteriores, vidrios ionmeros tipo cermet o resinas modificadas, cuando la integridad de sus superficies lo permitan, o bien la adaptacin de coronas preformadas de cromo-nquel, de acero inoxidable e incluso estticas, en caso de afectacin mltiple de superficies42. Si la pulpa se encuentra afectada, tanto para dientes anteriores como para posteriores, el tratamiento debe contemplar siempre la teraputica pulpar del diente afecto: proteccin pulpar, pulpotoma o pulpectoma y posteriormente siempre la adaptacin de una corona. Cuando existe contraindicacin clnica o radiolgica de tratamiento pulpar, el tratamiento de eleccin es la exodoncia del diente y la posterior colocacin de un mantenedor de espacio fijo o removible43 o de una prtesis infantil que llevar incorporada los dientes extrados y que incluir en su diseo un tornillo de expansin que permitir adaptar la prtesis infantil a los requerimientos del crecimiento y desarrollo del maxilar superior, propios de los nios en estas edades44.

Prevencin
En la prevencin de la caries por el sndrome del bibern debemos atender a tres fuentes principales: el pediatra, los padres-abuelos y el odontlogo. El pediatra est en una excelente posicin para informar a los padres acerca de la caries de bibern antes de que se produzca la primera visita dental, y adems los padres tienden a ser muy receptivos a sus consejos. De este modo, el pediatra revisar las estructuras dentales y recomendar visitar al odontlogo en cuanto empiecen a erupcionar los dientes, para hacer las recomendaciones pertinentes, que atienden fundamentalmente tres aspectos28:

Instrucciones dietticas generales

Segn la Academia Americana de Pediatra se debe interrumpir la lactancia materna y comenzar a administrar el bibern a los 9 meses y finalizarlo a los 12 meses (AAP, 1985). Para no interrumpir el bibern de golpe (abandono del hbito) se puede sustituir su contenido por agua, diluyndolo paulatinamente. Lo normal es que lleve de una a tres semanas con una resistencia por parte del nio, as como algunas noches sin dormir por parte de los padres. A pesar de que un gran porcentaje de padres saben de estas medidas, muchos

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no las ponen en prctica o al intentarlo fracasan. Varios investigadores estn de acuerdo en que muchos padres no estn dispuestos a someterse al estrs del destete temprano o la retirada del bibern. No siguiendo las recomendaciones de salud se obtienen otros beneficios: el nio no les despierta por la noche, no hay conflicto En la mayora de los casos los padres eligen la ltima alternativa, arreglar las secuelas de la enfermedad. Al analizar el ambiente familiar del nio, Ostos y cols6 observaron en su estudio que el 25% de los padres admita tener conocimiento del potencial cariognico que supona el bibern que suministraban a sus hijos cuando se iban a dormir. Bentez y cols45 encontraron que la mayora de los padres encuestados respondieron tambin de manera positiva a la pregunta. Nuestras recomendaciones dietticas van a ser: Desaconsejar el uso del bibern o el dar de mamar cuando el nio se va a dormir. Por la noche nicamente se puede dar al nio agua. Sostener al nio mientras se le alimenta, si el nio se duerme durante el amamantamiento debe ser despertado y despus acostado en su cuna. No deben utilizarse sustancias con potencial cariognico elevado como

miel, mermelada, leche condensada, zumos de fruta, etc. para impregnar el bibern o el chupete. Reducir en lo posible el consumo de sacarosa por el nio entre las comidas.

Instrucciones de higiene oral

El mantenimiento de una buena higiene oral establecida a una temprana edad es bsico para la prevencin de las caries. Sin embargo, la higiene oral en los nios de esta edad suele ser de efectividad dudosa, por lo que deben ser los padres quienes la realicen y reciban instrucciones para ello. Deben limpiar con una gasa los restos de leche u otra sustancia azucarada de la boca del nio e instaurar el hbito de cepillado en cuanto los dientes hagan erupcin (sin pasta dentfrica hasta que el nio aprenda a no tragrsela). En nios menores de 6 aos, por tanto, el cepillado dental debe ser dirigido y supervisado por los padres.

Suplementacin de flor
Debe administrarse en nios especialmente proclives a la caries en funcin de la concentracin existente en el agua de bebida o posible ingesta46. El nio debe chupar la tableta de flor para conseguir un efecto tpico sobre el esmalte dentario de los dientes ya erup-

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cionados seguido de un efecto sistmico tras su deglucin. Tambin son recomendables las aplicaciones peridicas por profesionales de flor en forma de geles o barnices de flor (remitimos al

lector al artculo publicado recientemente en esta misma revista: Bases para el uso racional del flor en la prevencin y la caries en pediatra, Pap, 1999; 1(2): 93-111).

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