Capitolul 14

CARIA RECURENT SAU SECUNDAR I CARIA REZIDUAL

14.1. Definiie.
Caria recurent sa secundar este o leziune carioas primar care apare la marginea restauraiei la limita de contact dintre materialul restaurator i marginea cavitii,(Mjor J , Toffenetti M;2000) cu tendina de a evolua n profunzime provocnd subminarea i fracturarea pereilor cavitii, iar n ultim instan afectarea pulpei dentare Fig.14.1(Murray JJ;1989). Caria rezidual este caria care rmne ntr-o cavitate complet preparat indiferent dac prin voina operatorului sau accidental(Roberson TM i colab;2006).Astfel de carie nu se accept la nivelul jociunii sam-dentin sau pe pereii laterali ai cavitii.Caria rezidual se accept numai pe perii axiali i pulpari i numai dac este constituit din dentin afectat i este n apropierea pulpei dentare. Dac nu se oprete n evoluie(remineralizare)prin tratament corect de plag dentinar are tendina de a evolua spre camera pulpar producnd n final afectarea pulpei dentare, sau spre suprafaa dintelui producnd fracturarea acestuia Fig.14.2(Murray JJ;1989).

Fig. 14.1 O leziune carioas cavitar la marginea restauraiei.(Murray JJ;1989).

Fig. 14.2 O carie rezidual este prezent la jociunea sam-dentin, evideniat cu ajutorul detectorului de carie(Murray JJ;1989).

200

Practicianul pierde un timp preios pentru nlocuirea restauraiilor. O restaurare din trei nu este satisfctoare. Cariile secundare reprezint singurul factor care-l determin pe stomatolog s nlocuiasc aceste restaurri necorespunztoare. n ultima instan, problema care se pune const din abilitatea stomatologului de a pune diagnosticul de carie secundar la dinii restaurai(Murray JJ;1989).

14.2. Caracteristicile histologice ale leziunii carioase secundare iniiale.

Cnd se aplic o restauraie, smalul adiacent se poate considera c se gsete n dou planuri: suprafaa smalului i smalul pereilor cavitii. Din aceste motive, caria secundar a fost descris ca aprnd n dou locuri: o leziune exterioar, format pe suprafaa dintelui ca rezultat al atacului primar i leziunea pereilor cavitii, care va fi vzut numai dac ionii de H+ pot s treac printre restauraie i pereii cavitii(Murray JJ;1989). Leziunea carioas secundar iniial n smal se evideniaz cel mai clar n lumina polarizat atunci cnd baza seciunii este mbibat cu quinolein. n acest mediu pereii leziunii apar fie ca o zon translucid, fie ca o zon ntunecat, care se extinde de-a lungul pereilor cavitii. Dac leziunea ajunge la jonciunea smal-dentin, se extinde lateral, implicnd dentina pe un cmp larg Fig.14.3 A (Murray JJ;1989).

Fig.14.3 A.Seciune longitudinal n quinolin ntr-o carie secundar natural n lumin polarizat. (A) Restauraie din amalgam,(W) leziune a pereilor cavitii ca o zon translucid,(D) dentina implicat i (O) leziunea extern cauzat de atacul primar pe suprafaa de smal.B. Seciune longitudinal n quinolin ntr-o carie secundar natural n lumin polarizat.(A) Restauraie din amalgam,(W) leziune a pereilor cavitii ca o zon ntunecat,(D) i dentina implicat(Murray JJ;1989).

De asemenea, o leziune exterioar poate s fie prezent. Examinarea seciunii dup mbibare cu ap n lumin polarizat va evidenia o arie de smal demineralizat, n exces cu cca. 5%, din cauza birefringenei pozitiveFig.14.4(Murray JJ;1989).
201

Fig.14.4 Seciunea de mai sus vzut n ap cu lumin polarizat.Leziunea pereilor acum este vzut ca o arie de birefringen pozitiv indicnd o demineralzare n exces de 5%(Murray JJ;1989).

14.3. Etiopatogenia criei secundare

Caria secundar este un proces patologic, care apare prin aciunea cumulat a mai multor factori patogeni.n producerea cariei secundare, condiia principal n apariia ei este crearea la limita restauraiei dinte a unor locuri retentive, care favorizeaz depunerea i stagnarea plcii dentare bacteriene, care prin mecanismele ei complexe de aciune declaneaz procesul carios(Murray JJ;1989). Majoritatea factorilor patogeni ai cariei secundare marginale i recidivei de carie sunt de natur iatrogen i intervin n diverse etape ale tratamentului cariei simple sau dup tratamentul cariei complicate. 14.3.1. Factorii etiologici ai cariei secundare la dinii vitali Erori n prepararea cavitilor Cavitatea de clasa I(Gafar M i colab;1995); nendeprtarea smalului cretos sau pigmentat de la marginea cavitii; meninerea prismelor de smal friabile de pe pereii de smal prin neefectuarea finisrii lor cu freze de finista din carbur de tungste. Meninerea pereilor de smal nesusinui de dentin sntoas i nesubstituirea ei cu un nlocuitor de dentin(CIS);
202

anurilor ,fisurilor i fosetelor care intesecteaz conturul marginal.Evitarea extinderii cavitii n anurile i fisurile adiacente cariate care constituie adevrate trape pentru streptococul mutans; nerealizarea unui unghi de 90 ntre materialul restaurator i peretele de smal al cavitii; nu s-a realizat un contur marginal, care s urmeze un traseu ondulat (sunt prezente unghiurile externe bine exprimate). Omiterea bizotrii conturului marginal n cavitile largi i extinse cnd sunt restaurate cu materiale adezive. Cavitatea de clasa a II-a pentru cavitatea de retenie de pe suprafaa ocluzal acioneaz aceeai factori ca mai sus; meninerea unor cuspizi subminai i necptuii cu CIS sau ciment policarboxilat; nereducerea din nlime a pereilor laterali pn primesc o grosime de minim 2 mm; conturul marginal al cavitii nu a fost scos din contact cu dintele vecin att n sens orizontal ct i vertical; meninerea de smal decalcificat la nivelul peretelui gingival; neefectuarea bizotrii n unghi de 20 a prismelor de la nivelul pragului gingival; realizarea unui istm prea ngust, prea superficial, sau omiterea bizotrii muchiei pulpo-axiale, va duce la fracturarea i dislocarea parial a restauraiei, cu consecinele de rigoare; nefinisarea conturului marginal al cavitii i nerealizarea unui unghi de 90, ce va mpiedica o bun adaptare a materialului la marginea cavitii. Omiterea bizotrii marginilor de sam atunci cnd se restaureaz cu materiale adezive. Cavitile de clasa III, IV, V meninerea prismelor de smal discromice i/sau friabile. Omiterea finisrii conturului marginal. Erori n restaurarea cavitilor Prepararea incorect a materialului de restaure Respectarea cu fidelitate ct mai mare a tehnicilor de preparare a materialului de restaurare este o condiie esenial n prevenirea cariilor secundare. nglobarea unei cantiti insuficiente de pulbere de Ag duce la obinerea unui amalgam prea moale, cu o priz urmat de un coeficient mare de contracie; nglobarea unei cantiti prea mari de pulbere de Ag are ca rezultat o mas de amalgam grunjoas, frmicioas, i o priz final nsoit de un coeficient mare de expansiune;
203

nesigilarea

a Hg cu pulberea de Ag insuficient duce la obinerea unui amalgam prea moale, cu o priz urmat de un coeficient mare de contracie; sau prea ndelungat are ca rezultat o mas de amalgam grunjoas, frmicioas, i o priz final nsoit de un coeficient mare de expansiune; n privina materialelor estetice, o greeal frecvent generatoare de carie secundar este utilizarea de materiale expirate; materialele au fost preparate n consisten prea moale sau prea ferm, nerespectndu-se proporiile optime de amestec indicate de fabricant(CIS); malaxare prelungit mult peste timpul indicat de fabricant (CIS i compozitelor autopolimerizabile). Tehnica incorect de inserare n cavitate a materialului de restaurare introducerea unei cantiti insuficiente de material n caviti; condensarea insuficient a materialului n cavitate, care va avea c rezultat o restauraie neomogen cu multe galerii n masa viitoarei restauraii; matrice dentar aplicat incorect; icul interdentar absent sau aplicat necorespunztor, att ca poziie ct i ca dimensiune; absena varnish-ului, o gravare acid incorect sau absent, neutilizarea icurilor reflectorizante, nepolimerizarea n straturi a rinilor compozite pentru reducerea contraciei de polimerizare, Neutilizarea tehnicii,,sandwich, neexercitarea unei presiuni prin intermediul matricei asupra materialului n timpul prizei primare; neacoperirea materialului pentru 24 de ore cu un lac izolator (CIS); nerespectarea procedurilor de gravare acid i/sau condiionare i de evitare a contaminrii zonei astfel tratate; nendeprtarea de la nivelul conturului marginal al cavitii a urmelor de lineri, baze intermediare sau material de baz (excepie varnish). Neutilizarea bisturiului Parker Nr.12 pentru ndeprtarea excesului de material. Erori n modelarea i finisarea restaurrilor neadaptarea corect a materialului la marginile cavitii, att excesul ct i absena lui vor crea condiii de retenie; un modelaj incorect conceput sau efectuat cu un instrument neadecvat va duce la fracturarea i ndeprtarea materialului de la marginea cavitii; tehnica greit de ndeprtare a icului, matricei i portmatricei fenomene ce au ca rezultat dislocarea materialului, fie n mas, fie de la marginile cavitii. finisare a amalgamului mai recent de 24 de ore sau la turaii mari i timp prelungit genernd cldur cu alterarea materialului restaurator; finisarea CIS convenional n aceeai edin va avea ca rezultat deteriorarea restauraiei;
204

malaxare

 neacoperirea cu un lac pentru 24 de ore a CIS convenional. i, n fine, neefectuarea finisrii i lustruirii materialului restaurator o frecvent greeal va crea retenii att la suprafaa sa, ct i la marginile sale. Omiterea ca dup modelarea i finisarea materialelor estetice s se efectuieze galzurarea i o fotopolimerizare prelungit. 14.3.2. Factorii etiologici ai cariei secundare la dinii devitali Datorit distruciei mari coronare provocate de procese carioase, de deschiderea camerei pulpare la dinii devitali rareori putem prepara o cavitate coronar tipic. Cel mai adesea ne aflm n faa unor caviti atipice, situaii n care i sursele de erori devin mai frecvente. Fr a avea pretenia de a epuiza toate greelile, ce se fac n astfel de situaii, vom semnala pe cele mai frecvente ce apar n practica cotidian(Gafar M i colab;1995): nendeprtarea n totalitate a prismelor de smal cretoase i nesusinute de dentina sntoas; meninerea unor perei subiri, fr a fi scurtai la grosimea de rezisten (min. 2 mm); nereducerea volumului cavitii cu un nlocuitor de dentin adecvat ( CIS, ciment policarboxilat), care s substituie dentina pierdut n timpul actelor terapeutice laborioase va avea ca rezultat reducerea rezistenei coroanei i creterea volumului masei obturante, care n cazul amalgamului, prin variaiile de dilatare i contractare vor produce fracturarea pereilor; indicaie greit a restauraiei armate; utilizarea de materiale neadecvate din punct de vedere al rezistenei la grupul lateral care vor avea c rezultat fracturarea sau uzura; interpunerea de material de baz ntre materialul de restaurare i marginile cavitii.

14.4. Factorii etiologici ai cariei reziduale

Sunt recunoscute urmtoarele acte iatrogene n atitudinea fa de tratamentul cariei simple dentare(Gafar M i colab;1995): nendeprtarea n ntregime a dentinei cariate de pe pereii laterali ai cavitilor sau, mai ales, de la nivelul jonciunii smal-dentin i de sub bolile cuspidiene; neutilizarea detectorului de carie, nendeprtarea dentinei infectate de pe pereii pulpari i axiali ai cavitilor n cazul cariilor acute de teama de a nu deschide camera pulpar; nendeprtarea complet a dentinei cariate colorate pn la nivelul dentinei sclerotice n cariile cronice, din aceleai motive ca mai sus; toaleta final a cavitii incomplet cu lsarea n cavitate a pulberilor dentinare, urmelor de snge, saliv; un tratament incorect de plag dentinar; uscare incorect a cavitii nainte de aplicarea materialului restaurator.
205

14.5. Diagnosticul cariei secundare.

Una din obligaiile majore ale stomatologului, cnd consult un pacient, este aceea de a inspecta i restauraiile vechi pentru a descoperi dac prezint semnele obiective ale unei leziuni carioase secundare. Diagnosticul clinic de carie secundar este cel mai pluzibil motiv de a nlocui o restauraie ,nsumnd 50-60% din totalul nlocuirilor restauraiilor din amalgam,rini compozite i glasionomeri.Bazndu-ne pe marea inciden a acestui diagnostic putem concluziona c restauraia nu este o cale de tratament efectiv a cariei dentare dar s-a demonstrat c o poate preveni. 14.5.1. Simptomatologia clinic a cariei secundare Din punct de vedere subiectiv,(Gafar M i colab;1995) leziunea secundar iniial este nedureroas i se descoper cu ocazia examenului. n unele situaii (care pot fi frecvente n funcie de sensibilitatea pacientului), pacienii pot acuza dureri la excitani fizici n special la rece i la excitani chimici, n special la dulce. n alte situaii clinice, pacientul se adreseaz medicului din cauza modificrilor de culoare ale restauraiei (n mod particular la dinii frontali), ocazie cu care se depisteaz i caria secundar. La nivelul grupului lateral pacientul poate acuza dureri la masticaie care sunt datorate fie restauraiilor fracturate i dislocate, fie aa-zisului sindrom de dinte fisurat n care smalul adiacent cariei secundare se fisureaz, ceea ce n timpul masticaiei i permite uoare micri, care vor irita dentina subiacent i vor declana dureri. ns uneori fisura implic i dentina, situaie foarte greu de relevat. n acest caz, n timpul tratamentului leziunii, fisura se poate releva fie cu ajutorul unui fascicol luminos puternic, fie prin colorare cu fuxin bazic 1 % n etilenglicol. Aceast situaie clinic se traduce din punct de vedere al simptomatologiei subiective prin dureri la masticaie mult mai pronunate. Din punct de vedere obiectiv, caria secundar n forma de leziune incipient se manifest prin apariia, la limita material restaurator esut dur dentar, a unui an care se evideniaz prin palparea cu sonda i intereseaz o zon limitat de jur mprejurul restauraiei.Criteriul clinic de identificare al acestor leziuni este cel aplicat n cazul cariei primare.Practicianul verific restauraiile dac sunt sigure n cavitatea oral prin palparea cu sonda dentar.Pierderea de material restaurator asigur stagnarea plcii i apariia unei leziuni carioase active. Urmtoarea simptomatologie obiectiv este predictibil dar nu sigur n diagnosticarea unei carii secundare(Kidd EAM;1995); -un an n jurul restauraiei din amalgam, -discromie n jurul unei restauraii din amalgam, -discromie n jurul unei restauraii estetice. La dinii posteriori ,radiografia n muctur este un mijloc eficient de diagnosticare a unei noi carii la margiea restauraiei.De regul aceste leziuni se formeaz n zona cervical pentru c aceste arii sunt un loc de stagnare a plcii bacteriene(Kidd EAM;1992).anul apare ,de regul n jurul restauraiilor din zona ocluzal iar studiile de laborator i constatrile clinice au artat c acest aspect este i nu este sinonim cu caria secundar Fig.14.5(Mount GJ i colab;1999).
206

Fig.14.5 O restauraie veche din amalgam cu an n jurul ei(Mount GJ i colab;1999).

Studii similare s-au efectuat i n cazul discromiei din jurul restauraiilor din amalgam cu margini intacte din punct de vedere clinic i s-a artat c aceast decolorare este un slab predictor al dentinei infectate de sub restauraie(Kidd EAM;1995). Astfel ,o restauraie din amalgam nu se va nlocui din cauza unui an sau discromii nconjurtoare.S-a artat c anurile nguste nu conduc la caria secundar ,doar cele largi i retentive sunt trap pentru placa bacterian i duc la caria secundar.O leziune secundar cavitar care nu poate fi igienizat este un indicator pentru reparaia sau nlocuirea restauraiei. Aceleai argumente se aplic i n cazul restauraiilor estetice.Caria secundar fiind o leziune la marginea restauraiei ,nseamn c ea poate s fie diagnosticat prin examen vizual i radiografic. ntr-o form mai avansat la nivelul interfeei material de restauraie perete cavitate apare cavitaia cu depistarea la palpare n profunzime a dentinei cariate. Smalul la acest nivel apare de culoare maro-negricioas sau alb-cretoas, n funcie de ritmul de evoluie al procesului carios. Uneori pacientul se prezint cu un perete dentar fracturat pe o ntindere mai mare sau mai mic Fig.14.6 (Mount JG i colab;1999).

Fig.14.6 Perete dentar fracturat pe ntindere mic(A) sau pe o intindere important(B) (Mount JG i colab;1999).

207

sau cu restauraia fracturat la diverse nivele i basculant ori nfundat n cavitate sau n anul aproximal Fig.14.7(Mount GJ i colab;1999).

Fig.14.7 Fractur a restauraiei din amalgam n cavitatea vertical(Mount jg i colab;1999).

n cazul restauraiilor estetice se va constata, pe lng modificarea de culoare a materialului restaurator i o lips de substan cu o soluie de continuitate la interfaa material-dinte Fig.14.8(Mount GJ i colab;1999).

Fig.14.8 Distrucie a restauraiei estetice i infiltraie marginal(A).Dou restauraii estedice mici cu discromie i infiltraie marginal(Mount GJ i colab;1999).

14.5.2. Simptomatologia clinic a cariei reziduale n forma sa iniial, acest gen de leziuni este oligosimptomatic sau asimptomatic i nu se poate diagnostica. Simptomatologia clinic subiectiv i obiectiv devine evident n cazul n care: leziunea a evoluat spre camera pulpar cu afectarea pulpei dentare i prezint o simptomatologie subiectiv caracteristic a acestei leziuni;

208

 leziunea a evoluat spre suprafaa dintelui, producnd modificri de culoare ale smalului att la limita smal-restauraie ct i la distan, fr a exista o soluie de continuitate ntre acestea. Diagnosticul devine evident n momentul n care se intervine, nlturndu-se restauraia coronar i se evideniaz dentina cariat pe peretele pulpar sau lateral, sub restauraie sau sub baz Fig.14.9 (Kidd EAM;2001).

Fig.14.9 A Restauraie din amalgam cu an marginal i smalul nconjurtor colorat.B.Amalgamul a fost nlturat.Dentina de sub restauraie este colrat n maro cu textur uscat i sfrmicioas.Caria rezidual a fost lsat de operator atunci cnd a preparat cavitatea primar(Kidd EAM;2001).

Adesea pe peretele pulpar i parapulpar se gsete un strat de dentin de consisten redus urmat de un strat de dentin reacional sau scleroas. ns n alte situaii clinice ndeprtarea dentinei alterate nu mai are rezultat expunerea dentinei reacionale sau scleroase, ci a pulpei dentare urmat de durere la palpare i hemoragie. Tratamentul: pulpectomia vital. n situaia clinic, cnd s-a produs mortificarea pulpar ndeprtarea dentinei alterate nu mai este dureroas i deschiderea camerei pulpare nu este nsoit de durere la palpare, iar hemoragia lipsete. Probele de vitalitate sunt pozitive n toate situaiile clinice, cu excepia acelora n care s-a produs modificarea pulpar.

14.6. Probleme de diagnostic n caria secundar

Probleme ridicate de acest gen de leziune sunt enorme i ncercarea de a le soluiona este probabil una din cele mai presante situaii ale stomatologiei preventive din ziua de azi.
209

Problem major a diagnosticului cariei secundare marginale este aceea c leziunea pereilor nu poate s fie vzut, pn nu a avansat i esuturile dentare acoperitoare devin marcant discromice sau esturile acoperitoare se prbuesc i relev o bre mare (Murray JJ;1989). Alt problem este reprezentat de restauraiile cu marginile imperfecte, n mod particular, anurile de la marginile restaraiilor din amalgam care, dac sunt largi, denot greeli n restaurare i impun nlocuirea restauraiei. Cercetrile pe dinii extrai subliniaz c un defect marginal larg cel mai adesea arat o carie secundar i este greu de imaginat, c astfel de defecte nu sunt trape de plac (analogie cu caria din fisuri)(Murray JJ;1989). A treia problem, ce va fi luat n considerare n cazul diagnosticului cariei dinilor restaurai este aceea dac stomatologul poate s disting noua carie din jurul resturaiei de caria rezidual lsat de operator n timpul preparrii cavitii. Articole recente (Andersen i Charbeneau 1985) au demonstrat faptul c stomatologii las n caviti dentin cariat rezidual. Autorii au folosit un detector de carie colorant n caviti. Ei pretind c aceast colorare n rou sporete recunoaterea vizual a cariei prin colorarea dentinei demineralizate infectate, care se va ndeprta n timpul preparrii cavitilor, dar lsnd o dentin necolorat care este numai uor demineralizat, neinfectat i capabil de remineralizare. Studiile autorilor de mai sus arat c jonciunea smal-dentin a fost colorat rou n peste 59 din 100 de dini, situaie n care cavitile au primit calificativul clinic de promovare numai prin folosirea criteriului tactil i vizual. Oricum aceast zon (jonciunea smal-dentin) este o zon, care din punct de vedere clinic trebuie fcut decaye-free, din cauz c dac se las aici dentina cariat rezidual, aceasta va nflori sub restauraie i va permite infiltraiile. Judecnd dup aceste studii, ntr-adevr, incidena cariei reziduale este foarte mare. Dac aceste carii vor progresa? Rspunsul este DA i se argumenteaz prin logica: restauraia care permite,oricum, microinfiltraii, se asociaz cu placa cariogen i cu un substrat dietetic potrivit rmas (Murray JJ;1989). O alt problem de diagnostic a cariei asociate cu dinii restaurai este aceea de a distinge caria activ (acut) care sigur va progresa, de caria cronic, o leziune static, care este aproape oprit n evoluie. n mod curent nu exist criterii clinice pe care s se bazeze acest raionament n caria secundar. 14.6.1. Metodele clinice de diagnosticare a cariei secundare Ca i n cazul diagnosticului cariei primare, clinicianul are nevoie de lumin bun, dini curai i uscai, ochi buni, palpare blnd i o radiografie bun n mucatur. Caria secundar apare cel mai frecvent la nivelul marginilor restauraiilor din zona cervical i cea proximal. O leziune nou adiacent restauraiei se va evidenia din punct de vedere clinic, de un ochi experimentat care va observa un aspect roz, gri sau maroniu al smalului subminat de carie.
210

 Colorarea marginal a restauraiilor estetice ridic probleme dificile de diagnoz. O astfel de colorare poate reprezenta o deteriorare marginal, iar aceasta este sinonim cu caria; Culoarea produilor de coroziune din jurul restauraiilor din amalgam pot de asemenea s ridice probleme de diagnoz, deoarece aceast discromie gri sau albstruie poate s indice o carie. Decizia se poate baza parial pe dimensiunea reconstituirii i pe dimensiunea ariei discromice. O restauraie voluminoas poate colora dintele "per se" fr a fi prezent caria secundar Fig.14.10 (Murray JJ;1989).

Fig.14.10 Discromia din jurul restauraiei din amalgam este dat de transparena restauraiei prin smal i nu o carie secundar(Murray JJ;1989).

ns o restauraie redus cu o discromie intens i extins n jur este probabil o carie secundar Fig.14.11(Summitt JB i colab;2006).

Fig.14.11 O discromie localizat pe cuspidul disto-palatinal lng o restauraie din amalgam indic o carie secundar(Summitt JB i colab;2006).

nc o dat, este important s se tie, dac aria discromic este o carie nou sau boal rezidual. Este cunoscut faptul c o leziune dentinar oprit n evoluie sau cu progresiune lent are o culoare nchis; o astfel de culoare este probabil provenit din surse dietetice exogene;
211

 Palparea cu o sond ascuit se va folosi ca n diagnosticul cariei primare, i n cazul cariei secundare. Sonda se poate angaja n anul marginal care nu este o carie sau poate s cauzeze deteriorarea marginilor cavitii sau ale restauraiei. n ciuda acestor precauiuni de mare ajutor n depistarea cariei secundare cervicale, este o sond curb (sau sonda 9 i 10 sau 17) i mai ales cnd radiografia cu film mucat este greu de interpretat. Oricum sondarea se va face cu mare grij i fr for; Radiografia cu film mucat este de foarte mare importan n diagnosticul cariei secundare, mai ales dac leziunea este n dentin. Din cauz c materialul de restauraie este radioopac, radiografia este de o valoare cert n detectarea cariilor att de pe suprafaa proximal ct i de pe cea ocluzal Fig.14.12 (Kidd EAM;2005).

Fig.14.12 Radiografia n muctur arat o carie secundar radicular la limita cu restauraia din amalgam(Kidd EAM;2005).

14.6.2. Consecinele dificultilor de diagnosticare a cariei secundare S-a efectuat un experiment, n care 9 stomatologi au fost invitai s examineze n laboratoare speciale zonele a 228 de dini restaurai i extrai i s indice unde a fost prezent caria secundar i care este tratamentul indicat (Marrett J, Eldorton M;1984). Ei gsesc, din punct de vedere clinic, carii tipice i consider a fi bun motiv i propun 95 % din dinii pe care i-au diagnosticat pentru tratament. Dup aceasta decizie, dinii s-au secionat i s-a demonstrat prezena sau absena leziunii carioase. Din pcate s-a constatat neconcordan mare ntre dinii la care s-a gsit leziune carioas ca prezent n laborator dup secionare i cei la care s-a evaluat ca prezent n examinarea clinic simulat(Murray JJ;1989). O consecin a acestei constatri depresive este c stomatologii i aceia care ca i ei au rezerve trebuie s accepte c leziunile carioase pot lipsi i de aceea se indic o profilaxie potrivit, iar msurile operative nu sunt necesare. De asemenea, este normal, ca stomatologii s nu fie de acord n diagnosticele lor. Aceasta creeaz probleme enorme pentru practician, care trebuie s continue s triasc ntr-o situaie incert(Murray JJ;1989).
212

14.7. Tratamentul cariei secundare

Se pare c interfaa dintre restauraie i esutul dentar este susceptibil la demineralizare, permind oricnd infiltraia bacteriilor, fluidelor, moleculelor sau ionilor. Aceast infiltraie nedetectabil din punct de vedere clinic n jurul restauraiilor a fost numit microinfiltraie i a fost investigat extensiv peste 25 de ani. Multe tehnici au fost folosite s testeze proprietile de sigilare a cavitilor cu diferite restauraii att in vitro ct i in vivo. Acestea includ folosirea coloranilor, izotopilor radioactivi, presiunii aerului, bacteriilor, analiza activitii neutronilor, ME cu scanare, i cariile artificiale. Punctul comun al acestor lucrri este reprezentat de concluzia, c toate materialele de restauraie permit infiltraia i de aici caria secundar Fig.14.13 (Imagine autori).

Fig.14.13 Testarea propietii de sigilare in vitro a unei restauraii din amalgam cu soluie de albastru de metilen.Se observ absena sigilrii i penetrare colorantului pn n camera pulpar(Imagine autori).

Oricum, exist msuri pe care clinicianul le poate aplica n timpul restaurrii dinilor cu scopul de a mpiedica apariia de carii secundare. 14.7.1. Controlul plcii bacteriene i tehnica de restaurare Este binecunoscut c leziunea carioas se formeaz n zonele unde stagneaz placa. Jonciunea dintre o restauraie i un dinte este o potenial trap pentru plac i este important, ca aceast zon s fie uor accesibil igienizrii. Pentru muli ani marginile cavitilor s-au plasat n zonele "autocurabile", dar acum se tie c autocurarea este o metod nerealizabil de control a plcii. Marginile cavitii trebuie s permit un acces normal fibrelor periuei dentare, aei dentare sau scobitorilor, iar pe suprafaa ocluzal marginile cavitilor dac se vor termina n fisuri adnci, unde placa tinde s se acumuleze ,fie se extinde cavitatea dac fisura este cariat,fie se sigileaz dac nu este cariat(Muray JJ;1989).
213

Aproximativ, marginile buco-axiale i linguo-axiale ale cavitilor de clasa a II-a nu se vor termina la nivelul punctului de contact, ci n ambrazur, ca s permit igienizarea cu periua de dini. De asemenea, marginile cavitii la nivelul pragului gingival se vor plasa ct mai coronar de marginea gingival, pentru c marginile plasate subgingival favorizeaz acumularea de plac i n consecin caria secundar i boala parodontal(Severineanu V;1985). anul din jurul restaurrilor de amalgam este o problem particular care predispune la retenia de plac i teoretic la caria secundar. La nceputul anului 1895, G.V. Black noteaz c acest aspect este atribuit deformrilor sub stresurile masticatorii. Cercetri recente au confirmat aceast observaie, artndu-se c aceste amalgame cu o rat sczut de aderare manifest cea mai mic inciden a insucceselor marginale. Aliajele cu un nalt coninut n Cu arat o semnificativ reducere n rata de adeziune n comparaie cu aliajele convenionale , n schimb, sunt mult mai rezistente la coroziune. Jorgensen (1965) a artat c mecanismul fracturii marginale este legat de coroziune, aa c noile aliaje sunt capabile s ofere o nchidere marginal mbuntit, iar cercetrile clinice au confirmat-o (Murray JJ;1989). n plus, anul marginal poate s fie redus printr-o atenie deosebit acordat detaliilor n prepararea cavitilor. Amalgamul fiind un material fragil unghiul amalgam-margine nu trebuie s fie mai mic de 70. Dac este mai mic, va fi expus la fractur. De altfel, acest an marginal predispune la acumularea de plac i ca urmare la carie. Dar restauraiile cu an marginal nu vor fi nlocuite fr discernmnt. Cercetrile au artat c nlocuirile frecvente a restaurrilor presupun aceleai erori ca i predecesoarele lor (Elderton 1977). Astfel, unde marginea este foarte adnc, este logic a se repara aceast parte a restauraiei. Pe de alt parte restauraiile cu anuri marginale se pot accepta i se monitorizeaz(Murray JJ;1989). Marginile debordante, care de regul se ntlnesc la nivelul gingival, sunt foarte dificil de curat i n consecin vor iniia att caria dentar ct i boala parodontal. Toate eforturile vor fi ndreptate pentru a realiza o jonciune neted ntre restauraie i dinte, folosind ntotdeauna i corect matricele, icurile i acordnd importan la ndeprtarea benzilor metalice. n cazul n care se ntmpl debordri, care se evideniaz palpatoriu i cu ajutorul Rx, se vor nltura cu bisturiul Parker Nr.12 i cu benzi abrazive. Dac situaia clinic nu o permite, se va nlocui restauraia (Murray JJ;1989). 14.7.2. Alegerea materialului de restauraie la dinii posteriori Amalgamul este materialul cel mai frecvent i comun folosit la restaurarea dinilor posteriori. Amalgamul proaspt condensat arat la margini o slab sigilare. Studiile arat, (Murray JJ;1989) c aceast slab sigilare din jurul amalgamului poate fi redus prin aplicarea unui strat subire de varnish pe toi pereii cavitii nainte de condensarea amalgamului. Puine informaii sunt disponibile cu privire la durata acestui efect benefic ,(Murray JJ;1989) dar acest efect poate s previn interspaierea din jurul proaspetei restauraii de amalgam pn cnd produii formai de coroziune blocheaz microspaiul dintre restauraie i pereii cavitii. De aceea este nelept de a utiliza constant varnishul n cavitile bucale ce predispun la carie.
214

Pornind de la acest punct de vedere al rezistenei reduse la coroziune, noile aliaje cu un nalt coninut n Cu ridic o dilem clinic(Murray JJ;1989).Nu se tie dac nlturarea coroziunii va avea un efect asupra abilitii de sigilare a restauraiei. Logic, un varnish se va folosi i cu astfel de aliaje, dar este posibil ca acest strat de varnish eventual, s se dizolve n fluidul oral lsnd un canal care ar permite infiltraiile. Incrustaiile sunt o alternativ a amalgamului pentru restaurrile dinilor posteriori. anul, n acest caz, dintre reconstituire i dinte este ocupat de materialul de cimentare. Unele cercetri efectuate n aceast direcie, au studiat comparativ FOZ i CIS in vitro i concluzioneaz c la ambele materiale apare caria secundar, de aceea recomand astfel de lucrri numai n cavitile orale cu risc sczut la carie(Murray JJ;1989). Cnd materialele compozite au aprut pe pia, s-a sperat c proprietile lor fizice le vor face potrivite pentru folosirea la restaurarea dinilor posteriori. Oricum, studiile clinice arat c abrazia acestor materiale conduce la pierderea formei anatomice o dat cu trecerea timpului i muli practicieni constat i raporteaz o nalt inciden a cariei secundare n jurul acestor restauraii. Compozitele mult mai mult arjate sunt destinate, n special, pentru a fi folosite la dinii posteriori, iar subiectul este revenit n actualitate. Se pare, c rezistena la uzur a acestor materiale este mult mbuntit, dar rezistena la carie secundar la marginea cervical a cavitii de clasa a III-a este precar, n ciuda faptului c aceste materiale sunt legate de smal i dentin, prin tehnica gravrii acide via rin adeziv(Murray JJ;1989). Problema a rmas n atenia cercettorilor. n aceast direcie s-au imaginat icurile transparente reflectorizante i s-a indicat folosirea ca material de baz a CIS radioopac. Acest ciment ader la dentin, conine fluor ce va exercita un efect cariostatic i prin agentul adeziv se leag de rina compozit(Murray JJ;1989). Un nou concept n tratamentul cariilor proximale s-a impus, abordndu-se pe cale ocluzal aceste leziuni, protejnd i pstrnd creasta marginal. Acesta se numete prepararea n tunel a cavitii (McLean i Gasser 1985). Cavitatea se restaureaz paria cu CIS, ce este injectat prin accesul ocluzal i se lamineaz cu o rin compozit hibrid. Aceast idee este ingenioas, pentru c pstreaz ct mai multe structuri dentare n timp ce restaureaz leziunea cu materiale eliberatoare de fluoride. Materialul ader la smal i dentin i astfel poate s suporte i s fortifieze esuturile. Rezultatele cercetrilor clinice n aceast direcie sunt ateptate cu interes(Murray JJ;1989). 14.7.3. Alegerea materialului de restauraie la dinii anteriori Cnd se restaureaz cavitile de la nivelul dinilor frontali, clinicianul poate s aleag rinile compozite, CIS sau combinaia acestor dou. Cu materialele compozite, n asociere cu tehnica etching a smalului,combinat cu bizotarea pereilor cavitilor, vor mbunti nchiderea marginal(Roberson TM;2006).
215

CIS conine cantiti de fluor care vor exercita un efect cariostatic. Acesta este materialul de elecie n cavitile orale cario-susceptibile. Materialul, de asemenea, are avantajul de a poseda adeziune chimic la smal i dentin. innd cont de acestea, se pot folosi CIS care s nlocuiasc dentina pierdut, apoi se aplic etching pe acest material i smalul adiacent, nainte de aplicarea rinii compozite. Astfel se realizeaz o legtur CIS dentin, apoi compozitele ader la smal i CIS(Murray JJ;1989). 14.7.4. Instruirea pacientului penru o igien dentar corect i controalele periodice Este evident i trebuie s avem permanent n minte c responsabilitatea pentru pacientul pe care-l tratm nu se termin o dat cu aplicarea restauraiei. Pacienii sunt instruii pentru a-i nsui o igien dentar corect i li se motiveaz aceasta ca metod de profilaxie a cariei dentare. Oricum, fiecare practician trebuie s se asigure c pacientul este capabil s se igienizeze n jurul restauraiei. Acesta este important n mod special pentru restaurrile cavitilor de clasa a II-a, coroanelor de nvelii i protezelor fixe(Murray JJ;1989). n final, stomatologul trebuie s decid,n funcie de riscul la carie, cnd va veni la control pacientul. Timpul de reprogramare se va baza pe statusul cavitii bucale originale (din timpul primei vizite) i pe interesul pacientului acordat msurilor profilactice n timpul tratamentului. n funcie de aceste dou jaloane, controalele periodice pot varia de la unul pe an pn la unul pe trimestru(Murray JJ;1989). 14.7.5. Alternative de tratament n caria secundar. n caz de incertitudine de diagnostic de carie secundar se vor lua n considerare alternativele nlocuirii restauraiilor.Aceste alternative includ; i) repararea defectului local; ii) remodelarea i refinisarea marginilor restauraiei i; iii) monitorizarea evoluiei acestor defecte.Aceste msuri prelungesc fiabilitatea restauraiilor i salveaz din structurile dentare care s-ar pierde n cazul nlocuirii unei restauraii. 14.8. BIBLIOGRAFIE ANDERSON MH, CHARBENEAU GT: (1985). A comparison of digital and optical criteria for detecting carious dentine. J. Prosth. Dent. 53, 6436. ANDERSON MH, LOESCH WJ, CHARBENEAU GT: (1985). Bacteriologic study of a basic fuchsin canes-disclosing dye. J. Prosth. Dent. 54, 515. BACKER-DIRKS O.: (1966). Post-eruptive changes in dental enamel. J. Dent. Res. 45, 503 11. BACSKAY I et al ;Cariologie.Ed.Lira 2006.
216

BARNES IE, KIDD EAM: (1980). Composite resin restorative materials a review. Dent Update 7, 27383. BLACK GV: (1895). An investigation of the physical characters of the human teeth in relation to their disease, and to practical dental operations, together with the physical characters of filling materials. Dent. Cosmos 37, 55371. BLACK GV: (1908). A work on operative dentistry. Vol. I The pathology of the hard tissues of the teeth. Medico-Dental Publishing Company, Chicago. CRABB HSM.: (1966). Enamel caries. Observations on the histology and patterns of progress of the approximal lesion. Br. dent. J. 121, 11529. DARLING AI, MORTIMER KV, POOLE DFG, OLLIS WD: (1961). Molecular sieve behaviour of normal and carious human dental enamel. Archs. oral Biol. 5, 25173. ELDERTON RJ.: (1976). The prevalence of failure of restorations: a literature review. J. Dent. 4, 20710. ELDERTON RJ: (1977). The quality of amalgam restorations. In Assessment of the quality of dental care, (ed. H. Allred), pp. 4581 London Hospital Medical College. ELDERTON RJ, NUTTALL NM: (1983). Variation among dentists in planning treatment. Br. dent. 1. 154, 2016. ELDERTON RJ: (1984). Cavo-surface angles, amalgam-margin angles and occlusal cavity preparations. Br. dent. J. 156, 3 1924. ELDERTON RJ: (1987). Preventively-orientated restorations and restorative procedures. Ill Positive Dental Prevention, pp. 8292 Heinemann, London. FEJERSKOV O et al;Dental Caries.Blakwell 2001. FUSAYAMA T, TERACHIMA S.: (1972). Differentiation of two layers of carious dentine by staining. J. dent. Res. 51, 866. GAFAR M et al;Cariologie.Caria dentar.Ed.Medical Buc.1995. GOLDBERG J, TANZER J, MUNSTER B, AMARA J, THAI F, BIRKHEAD D.: (1981). Cross sectional clinical evaluation of recurrent enamel caries, restoration of marginal integrity and oral hygiene status. J. Am. Dent. Ass. 102, 63541. GOING RE, MASSLER M.: (1961). Influence of cavity liners under amalgam restorations on penetration by radioactive isotopes. J. Prosth. Dent. 11, 298312. HALLSWORT AS, ROBINSON C, WEATHERELL JA.: (1972). Mineral and magnesium distribution within the approximal carious lesion of dental enamel. Caries Res. 6, 156 68. HALS B, HOYER ANDREASSEN B, BIE T.: (1974). Histopathology of natural caries around silver amalgam fillings. Caries Res. 8, 34358. HALS E, KVINNSLAND I.: (1974). Structure of experimental in vitro and in vivo lesions around composite fillings. Scand. J. Dent. Res. 82, 51726. HEALEY HJ, PHILLIPS RW: (1949). A clinical study of amalgam failures. J. Dent. Res. 28, 439--46.
217

HOLMEN L, THYLSTRUP A, ARTUN J.: (1987). Clinical and histological features observed during arrestment of active enamel carious lesions in vivo. Caries Res. 21, 54654. ILIESCU A et al:Cariologie i Odontoterapie restauratoare Ed.Medical Buc.2002. JOHNSON NW.: (1967a). Transmission electron microscopy of early carious enamel. Caries Res; 1, 3 5669. JOHNSON NW: (1967b). Some aspects of the ultrastructure of early human enamel caries seen with the electron microscope. Archs. oral Biol. 12, 150521. JORGENSEN KD.: (1965). The mechanism of marginal fracture of amalgam fillings. Acta Odont. Scand. 23, 34789. JORGENSEN KD, WAKUMOTO S.: (1968). Occlusal amalgam fillings: marginal defects and secondary caries. Odont. Tidskrift. 76, 435 3. KIDD EAM.: (1976). Microleakage: a review. J. Dent. 4, 199206. KIDD EAM.: (1978). Cavity sealing ability of composite and glass ionomer restorations. An assessment in vitro. Br. dent. J. 144, 13942. KIDD EAM.: (1983). The histopathology of enamel caries in young and old permanent teeth. Br. Dent. J. 155, 1968. KIDD EAM.: (1985). Microleakage and shrinkage in posterior composite resin dental materials, (ed. G. Vanherle and D. Smith) pp. 2638. 3M Co. KIDD EAM.; Joyston-Bechal, S.: (1987). Essentials of Dental Caries, pp. 4157. Wright, Bristol. KIDD EAM, THYLSTRUP A, FEJERSKOU O, SILVERSTONE LM.: (1978). Histopathology of caries-like lesions created in vitro in fluorosed and sound enamel. Caries Res. 12, 268-74. KOSTLAN J.: (1962). Translucent zones in the central part of the carious lesion of enamel. Br. dent.J. 113, 2448. KOULOURIDES T.: (1966). Dynamics of tooth surfaceoral fluid equilibrium. Adv. Oral Biol. 2, 14971. KOULOURIDES T, KELLER SE, MANSON-HING L, LILLEY V: (1980). Enhancement of fluoride effectiveness by experimental cariogenic priming of human enamel. Caries Res. 14, 329. KRASSE B: (1985). Caries risk. A practical guide for assessment and control. Quintessence, Chicago. LAVELLE CLB.: (1976). A cross-sectional longitudinal survey into the durability of amalgam restorations. J. Dent. 4, 139-43. McLEAN JW, GASSER O.: (1985). Glass-cermet cements. Quint. mt. 16, 33343. McLEAN JW, PROSSER HJ, WILSON AD.: (1985). The use of glass-ionomer cements in bonding composite resins to dentine. Br. Dent. 1. 158, 41014. MERRETT MCW, ELDERTON RJ: (1984). An in vitro study of restorative dental treatment decisions and dental caries. Br. Dent. J. 157, 12833. MJOR LA: (1981). Placement and replacement of restorations. Oper. Dent. 6, 4954.
218

MJOR LA: (1985). Frequency of secondary caries at various anatomical locations. Oper. Dent. 10, 8892. MILLER WA, MASSLER M.: (1962). Permeability and staining of active and arrested lesions in dentine. Br. Dent. J. 112, 18797. MITROPOULOS CM: (1985). A comparison of fibreoptic transillumination with biting radiographs. Br. Dent. J. 159, 2 13. MORTIMER KV: (1964). Some histological features of fissure caries in enamel. Eur. Org. caries Res. 2, 8594. MUONT JG et al;Conservarea i restaurarea structurilor dentare.Ed.ALL 1999. NELSON RJ, WOLCOTT RB, PAFFENBERGER GC: (1952). Fluid exchange at the margins of dental restorations. J. Am. dent. Ass. 44, 2889 5. NUSSBAUM R;Cariologie Lito UMF 1979. PHILLIPS RW, GILMORE HW, SWARTZ ML, SCHENKER SI: (1961). Adaptation of restorations in viva as assessed by Ca. J. Am. dent. Ass. 62, 920. PITTS NB: (1984). Detection and measurement of approximal radiolucencies by computeraided image analysts. Oral. Surg. 58, 35865. PITTS NB: (1987). Temporary tooth separation with special reference to the diagnosis and management of equivocal approximal carious lesions. Quint. Int. 18. 56373. QVIST V, THYLSTRUP A, MJOR LA: (1986a). Restorative treatment pattern and longevity of amalgam restoration in Denmark. Acta Odont. Scand. 44, 3439. QVIST V, THYISTRUP A, MJOR LA: (1986b). Restorative treatment pattern and longevity of resin restorations in Denmark. Acta Odont. Scand. 44, 3516. RICHARDSON AS, BOYD MA: (1973). Replacement of silver amalgam restorations by 50 dentists during 256 working days. J. Can. Dent. Ass. 39, 5 569. RIETHE P et al;Kariesprophylaxe und konservierende Therapie.Ed.Thieme 1988. ROBERSON TM etal;Art and seance of Operative Dentistry.Ed Mosby 2006. ROBINSON C, WEATHERELL JA, HALLSWORTH AS: (1971). Variation in composition of dental enamel within thin ground sections. Caries Res. 5, 4457. ROCK WP, KIDD EAM: (1988). The electronic detection of demineralization in occlusal fissures. Br. dent. J. 164, 24 37. ROULET JF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.1 Quintessence books 2001. SCHWARTZ RS et al;Fundamentals of Operative Dentistry.Quintessence books 1996. SEVERINEANU V;Odontologie i Parodontologie.Ed.Medical Buc.1985. SHEIHAM A: (1977). Is there a scientific basis for six-monthly dental examinations? Lancet II, 4424. SILVERSTONE LM: (1966). The primary translucent zone of enamel caries and of artificial caries-like lesions. Br. dent. J. 120, 46171. SILVERSTONE LM: (1968). The surface zone in caries and in caries-like lesions produced in vitro. Br. dent. J. 125, 14557.
219

SILVERSTONE LM: (1970). The histopathology of early enamel caries in the enamel of primary teeth. J. Dent. Child. 37, 1727. SILVERSTONE LM: (1973). The structure of carious enamel, including the early lesion. In Oral Sciences Reviews, No. 4 Dental enamel. (ed. A.H. Meicher and G. Zarb), pp. 10060. Munksgaard, Copenhagen. SIMONSEN RJ: (1978). Clinical applications of the acid-etch technique. Quintessence, Chicago. SUMMITT JB et al;Fundamentals of Operative Dentistry.Quintessence books 2006. SWARTZ ML, PHILLIPS RW: (1961). In vitro studies on the marginal leakage of restorative materials. J. Am. dent. Ass. 62, 1415 1. THYISTRUP A, FEJERSKOV O.: (1981). Surface features of early carious enamel at various stages of activity. In Proceedings of a workshop on tooth surface interactions and preventive dentistry, (ed. C. Rolla; T. Sonju; G. Embery), pp. 19 3205. IRL Press, London. THYISTRUP A, FEJERSKOV O.: (1986). Textbook of cariology, pp. 20434. Munksgaard. Copenhagen. WILSON NHF et al;Advances in Operative Dentistry.Vol.2.Quintessence books 2001.

------------------------------------------------------/////////////////////////-----------------------------------

220