ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Sistem Endokrin

Oleh: Daniel Otta Indah R.I. Amfotis Sherly S. Mahoklory

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG 2012

Bab I Konsep Dasar Penyakit Klien Dengan Sirosis hepatis

A. Konsep dasar penyakit 1. Pengertian Sirosis hati (hepatis) ialah penyakit hati kronis yang tidak diketahui sebab-sebanya dengan pasti. Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium akhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati. Istilah sirosis diberikan pertama kali oleh Laennec tahun 1819, yang berasal dari kata kirrhos yang berati kuning oranye, karena terjadinya perubahan warna pada nodul-nodul hati yang terbentuk. Tapi kemudian arti kata sirhosis atau scirrhus banyak yang salah menafsirkannya akhirnya berarti pengerasan. Menurut Sherlock: secara anatomis sirhosis hepatis ialah terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul-nodul pada semua bagian hati, dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja. Menurut Gall: sirosis ialah penyakit hati kronis, dimana terjadi kerusakan sel hati yang terus menerus, dan terjadi regenerasi noduler serta proliferasi jaringan ikat yang difus untuk menahan terjadinya nekrose parenkhim atau timbulnya inflamasi. 2. Epidemologi Sirosis hati di jumpai di seluruh negara termasuk Indonesia. Kejadian sirosis hepatis untuk setiap negara berbeda-beda. Menurut Spellberg, Schiff ; kejadian di Cina, Ceylon dan India berkisar antara 4-7%, di Afrika Timur 6,7%, di Chili 8,5% dan Amerika Serikat ditemukan 2-4% dari hasil otopsi. Kejadian Sirosis hati di Yogyakarta menurut Aryono: selama observasi 6 tahun (1969-1974 ditemukan 5,35% dari seluruh penderita sirosis hati yang dirawat di bagian penyakit dalam rumah sakit Pugeran Yogya karta. Berdasar pengamatan penulis selama 9 tahun (1966-1972 ditemukan 39,3% penderita sirosis dari seluruh penderita penyakit hati. Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita. Berdasarkan pengamatan penulis di dapat

perbandingan 1,6:1, sedangkan menurut Arjono terdapat perbandingan 3:1. Umur rata-rata yang terbanyak menurut Arjono 78% dari penderita sirosis berkisar dalam golongan umur 30-60 tahun dengan puncaknya terdapat antara 40-49 tahun. Sedangkan pengamatan penulis antara golongan umur 30-59 tahun terdapat 75,2%, dengan puncaknya di sekitar 40-49 tahun terdapat 30,4%. Menurut laporan Julius dan Hanif tahun 1973 di RSUP Padang mendapatkan puncaknya antara 30-49 tahun, dan laki-laki terdapat 64,8 %. Menurut Sherlock di London tahun 1968, umur terbanyak antara 40-70 tahun. Stone dkk pada tahun 1667 di Birmingham umur rata-rata antara 40-80 tahun dan laki-laki terdapat 59,7%. Popper mendapatkan puncak antara 40-50 tahun (30,2%), Schiff mendapatkan puncak antara 40-60 tahun. 3. Etiologi Penyebab yang pasti dari sirosis hepatis sampai ssekarang belum jelas. Tapi diantaranya disebut-sebutkan: a. Faktor kekurangan nutrisi Menurut Spellberg, Schiff, bahwa di negara Asia faktor gangguan nutrisi memegang peranan penting untuk timbulnya sirosis hati. Terbukti berdasar hasil laporan penulis di dalam Simposium Patogenesis Sirosis hati di Jogyakarta tanggal 22 Nopember 1975, ternyata dari hasil penelitian makanan, terdapat 81,4% penderita yang kekurangan protein hewani. Dan terdapat 85,3% penderita sirosis hati yang berpenghasilan rendah. Yang digolongkan ini adalah: pegawai rendah, kuli-kuli, petani, buruh kasar, mereka yang tak bekerja, pensiunan pegawai rendah menengah. Waterloo (1957) berpendapat bahwa faktor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani menjadi penyebab timbulnya sirosis hati. Protein hewani yang memegang peranan penting ialah kholin dan methionin. Demikian pula kekurangan bahan makanan lainnya misalnya vitamin B kompleks, tokoferol, cystine, maka dapat menyebabkan terjadinya shirosis. Menurut Cempara (1973) berpendapat bahwa untuk terjadinya sirosis hati, ternyata bahwa di dalam makanan kekurangan alfa 1 antitripsin b. Hepatitis virus

Hepatitis virus sering juga disebut-sebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis hepatis. Lebih-lebih lagi setelah penemuan Australian Antigen oleh Blumberg pada tahun 1964 dalam darah penderita dengan penyakit hati kronik, maka diduga mempunyai peranan yang besar untuk terjadinya nekrose sel hati untuk akhirnya terjadi sirosis hepatis. Dan secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis tipe B lebih banyak mempunyai kecendrungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan perjalanan yang kronik, bila dibandingkan dengan hepatitis virus tipe A. Penderita dengan hepatitis aktif kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak terjadi kerusakan sel hati yang kronis. Sherlock antara tahun 1959-1965 mendapatkan 139 penderita hepatitis aktif kronik dari 651 penderita sirosis hepatis. c. Zat hepatotoksik Beberapa obat-obatan dan bahan kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedang kerusakan kronik dan berupa sirosis hati. Pemberian macam-macam obat hepatotoksik secara berulang kali dan terus menerus, mula-mula terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata, dan akhirnya dapat terjadi sirosis hati. Zat hepatototsik yang sering disebut-sebut ialah alkohol. Efek yang nyata dari ethil alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati. Selain dari pada itu ethanol dapat menyebabkan kerusakan hati, nekrosis dan distorsi dalam arsitektur jaringan hati. d. Penyakit Wilson Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang muda dengan ditandai dengan sirosis hati, degenerasi basal ganglia dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebut Keyser Fleischer Ring. Penyakit ini diduga disebabkan definiensi bawaan dari seruloplasmin. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan penimbunan tembaga dalam jaringan hati. e. Hemokromatosis Bentuk sirosis yang trjadi biasanya tipe portal. Ada 2 kemungkinan timbulnya hemokromatosisi, yaitu:

Sejak dilahirkan sipenderita mengalami kenaikan absorpsi dari Fe Kemungkinan didapat setelah lahir (acquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorbsi dari Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya sirosis hati.

f. Sebab-sebab lain: Kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap anoksidan nekrosis sentrilobuler Sebagai akibat abstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita Penyebab sirosis hepatis yang tak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di Inggris (menurut Read 40%, Sherlock 49%). Penderita ini sebelumnya tak menunjukkan tanda-tanda hepatitis atau alkoholisme, sedangkan dalam makanannya cukup mengandung protein.

4. Patofisiologi Pathway dan respon Masalah Keperawatan Beberapa faktor yang terlibat dalam kerusakan sel hati adalah defisiensi ATP (akibat gangguan metabolisme sel), peningkatan pembentukan metabolit oksigen yang sangat reaktif dan defisiensi antioksidan atau kerusakan enzim perlindungan (glutatoin piroksida) yang timbul secara bersamaan. Sebagai contoh metabolit oksigen akan bereaksi dengan asam lemak tak jenuh pada fosfolipid. Hal ini membantu kerusakan membran plasma dan organel sel (lisosom,retikulum endoplasma) , akibatnya konsentrasi kalsium di sitosol meningkat, serta mengaktifkan protease dan enzim lain yang akhirnya kerusakan sel menjadi ireversibel. Pembentukan jaringan fibrotik didalam hati terjadi dalam beberapa tahap, jika hepatosit (sel hati) yang rusak atau mati, di antaranya akan terjadi kebocoran enzim lisosom dan pelepasan sitokin dari matriks ekstra sel. Sitokin dengan debris sel yang mati akan mengaktifkan sel kufler di sinosoid hati dan menarik sel inflamasi (granulosit,limfosit, dan monosit). Berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin kemudian dilepaskan dari sel kufler dan dari sel inflamasi yang terlibat.

Faktor pertumbuhan ini dan sitokin akan memberikan manifestasi sebagai berikut : Mengubah sel penyimpan lemak menjadi miofibroblast. Mengubah monosit yang bermigrasi menjadi makrofag aktif. Memicu proliferasi fibroblas.

Jumlah matriks yang berlebihan dapat dirusak (mula-mula oleh metaloprotease dan hepatosit dapat mengalami regenerasi. Jika nekrosis terbatas pada lobulus hati, maka pergantian struktur hati yang sempurna memungkinkan terjadi. Namun, jika nekrosis telah meluas menembus parenkim perifer lobular hati,maka akan terbentuk jaringan ikat. Akibatnya, terjadi regenerasi fungsional dan arsitektur yang tidak sempurna dan terbentuk nodul-nodul (sirosis)

5. Komplikasi Komplikasi yang sering timbul pada penderita sirosis hati diantaranya adalah: a. Koma Hepatikum Komplikasi yang terbanyak dari penderita sirosis hepatis ialah koma hepatikum. Timbulnya koma hepatikum. Timbulnya koma hepatikum dapat sebagai akibat karena faal hati sendiri yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Ini disebut sebagai koma hepatikum primer. Dapat juga koma hepatikum timbul sebagai akibat perdarahan, parasentase, gangguan elekttrolit, obat-obatan dan lain-lain, dan disebut koma hepatikum sekunder. b. Perdarahan Gastrointestinal Setiap penderita sirosis hati dekompesta terjadi hipertensi portal, dan timbul varises esofagi. Varises esofagi yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul perdarahan yang masif. c. Ulkus peptikum Menurut Tumen timbulnya ulkus peptikum pada penderita sirhosis hepatis lebih besar bila dibandingkan penderita normal. Beberapa kemungkinan disebutkan diantaranya ialah timbulnya hipermi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi

yang menurun pada mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya defisiensi makanan. Mana yang pasti menjadi penyebabnya masih belum jelas. d. Karsinoma hepatoseluler Sudah kita ketahui bahwa beberapa penderita sirosis yang ditemukan disertai dengan karsinoma hati. Sherlock (1986) melaporkan dari 1073 penderita karsinoma hati ditemukan 61,3% penderita disertai dengan sirosis. e. Infeksi Setiap penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga penderita sirosis, kondisi badannya menurun. f. Sebab-sebab kematian Kematian pendertita sirosis hati meungkin disebabkan karena proses penyakitnya sendiri atau dapat juga karena timbulnya komplikasi. 6. Gejala Klinik Menurut penulis gejala klinik sirosis hati terbagi menjadi 2 yaitu: a. Sirosis hati tanpa kegagalan hati dan hipertensi portal. Sirosis hati ini mungkin tanpa gejala apapun, tapi ditemukan secara kebetulan pada hasil biopsi atau pada pemeriksaan laparoskopi b. Sirosis hati dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal. Pada pendertita ini sudah ada tanda-tanda kegagalan faal hati misalnya adanya ikterus, perubahan sirkulasi darah, kelainan laboratorium pada hasil test faal hati. Juga ditemukan tanda-tanda hipertensi portal, misalnya asites, splenomegali, venektasi di perut. Biasanya penderita datang berobat dengan keluhan utama perut membesar. Kemungkinan disusul dengan kaki membengkak. Pada umumnya pnderiat Sirosis hati timbulnya asites lebih dahulu dari pada terjadinya edema di kaki. Banyak penderita yang juga mengeluh badan lemah, nafsu makan berkurang, perut lekas kenyang. Dibawah ini adalah gambar gjala klinik yang terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis:

7. Pemeriksaan diagnostik dan hasil Laboratorium Urine: Dalam urine terdapat urobilinogen, juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita denga asites, maka ekskersi Na dalam urine berkurang, dan pada penderita yang berat ekskersinya kurang dari 3mEq (0,1) Tinja: Mungkin terdapat kenaikan kadar sterkobilinogen. Pada penderita dengan ikterus, ekskresi pigmen empedu rendah. Perubahan biokimia: Kadar albuminmenurun sedang kadar globulin meningkat, sehingga ratio albumin globulin terbalik, kolestrol ester menurun, alkali fosfatase kadangkadang meningkat. Pada penderita dengan nekrose sel hati yang berat maka mungkin terjadi kenaikan serum transminase. Penderita dengan asites mungkin terjadi perubahan kadar elektrolit Darah: Biasanya dijumpai normositik normokromik anemia yang ringan, kadangkadang dalam bentuk makrositer karena kekurangna asam folik dan vit. B12 atau karena splenomegali. Juga dapat dijumpai lekopeni bersamaan dengan adanya trobositopeni. Pemeriksaan tambahan Ultrasonografi ultrasonik diagnostik adalah suatu cara yang aman, simpel dan tidak merusak jaringan badan, sudah sering dipakai untuk membantu menegakkan diagnosa. Menurut WEIl (1978) kriteria dari sirosis hepatis dibagi 4 tipe yaitu: Tipe I kasar Tipe II Tipe III : penambahan internal echo kasar yang makin banyak : dinding dari hati mulai tidak teratur dengan internal echo yang : didapatkan hepatomegali dengan penambahan echo yang

berbentuk nodul

Tipe IV

: hati mekin mengkerut dengan dinding yang ireguler, juga

ditemukan gambaran asites. Sidik hati (liver scanning) Sebagai gambaran yang umum, sidik hati pada sirosis ialah: distribusi zat radioaktif tidak merata, zat radioaktif di dapatkan di sekitar hilus, tapi pada limpa terdapar penampungan radioaktif yang tinggi. Kadang-kadang dijumpai gambaran hati yang mengecil, tidak teratur, sedikit menampung zat radioaktif, limpa membesar dengan penampungan zat radioaktif yang tinggi. Peritoneoskopi (laparoskopi) Secara laparoskopi akan tampak jelas kelainan hati. Pada sirosis hati akan jelas terlihat permukaan yang berbenjol-benjol berbentuk nodul yang besar atau kecil dan terdapatnya gambaran fibrosis hati, tepi biasanya tumpul.

8. Penatalaksanaan a. Pada sirosis tanpa kegagalan faal hati dan hipertensi portal perlu diberikan diit tinggi kalori dan tinggi protein. Tak perlu ada pembatasan jumlah lemak, pemberian vit. C, thiamin, ribovlavin, asam nikotin dan vit. B12, essentiale, heparegen, obat yang mengandung protein tinggi. b. Sirosis dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal Istirahat Pembatasan aktivitas fisik, istirahat di tempat tidur sekurang-kurangnya setengah hari setiiap hari Diit Bila tidak ada tanda-tanda koma hepatitikum diberikan diit 1500-2000 kalori dengan protein sekurang-kurangnya 1gr per kg. Penghentian konsumsi alkohol. Menurut Gabuzada (1970) pada penderita dengan asites dan edema sedikit dapat dihilangkan dengan diit kaya protein sekurang-kurangnya 1gr/kg BB dan pembatasan cairan Diuretikum Bila dalam 4 hari dengan pengobatan diitetik ternyata penurunan BB dari 1 kg, maka perlu diberikan diuretikum.

Obat-obatan Prednison hanya diberikan pad penderita yang diduga denga posthepatitik sirhosis, hepatitis aktif kronik dimana masih terdapat ikterus, gamma globulin dan transaminase yang masih meninggi. Perlu diberikan roboransia misalnya essentiale, heparegen, proheparum atau juga obat yang mengandung protein tinggi misalnya superton

Bab II Asuhan Keperawatan Klien Dengan Sirosis Hepatis

A. Pengkajian Keperawtan Anamnesa: Identitas: Nama lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/bangsa Status perkawinan

namun yang terpenting adalah usia dan jenis kelamin. Dimana menurut epidemologi penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita Riwayat sakit dan kesehatan: Keluhan Utama : sesak nafas, pembengkakan perut, kelelahan,

anoreksia, mual/muntah, nyeri tekan abdomen RPS : kelemahan, anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, sesak nafas, gangguan menstruasi, impoten, flatus, distensi abdomen, penurunan berat badan, demam, kehilangan rambut (dada, bawah lengan dan pubis) RPD : riwayat penyakit empedu, hepatitis, terpajan toksin, trauma hati, perdarahan GI atas, episode perdarahan varises esofageal, penggunaan obat yang mempengaruhi fungsi hati Kebutuhan kenyamanan: nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran atas, pruritus, neuritis perifer Aktivitas: kelemahan, kelelahan, terlalu lelah

Kebutuhan nutrisi: anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna, mual/muntah Kebutuhan eliminasi: flatus

Pemeriksaan fisik: B1 : takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan; ekspansi paru terbatas (asites); hipoksia B2 : B3 : perubahan mental, bingung, halusinasi, koma; bicara lambat/tak jelas; asterik B4 : distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites); penurunan/tak adanya bising usus; feses warna tanah liat, melena; urine gelap, pekat B5 : penurunan berat badan atau peningkatan (cairan); penggunaan jaringan; edema umum pada jaringan; kulit kering, turgor buruk; ikterik: angioma spider; nafas berbau/fetor hepatikus, perdarahan gusi B6 : latergi, penurunan tonus otot, perilaku berhati-hati Pemerikasaan penunjang: Skan/biopsi hati: mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis, kerusakan jaringan hati Kolesistografi/kolangiografi: memperlihatkan penyakit duktus empedu, yang mungkin sebagai faktor predisposisi Esofagoskopi: dapat menunjukkan adanya varises esofagus Portografi transhepatik perkutaneus: memperlihatkan sirkulasi sistem vena portal Bilirubin serum: meningkat karena gangguan seluler, ketidakmampuan hati untuk mengkonjugasi atau obstruksi biler B. Diagnosa keperawatan Diagnosis keperawatan yang muncul untuk pasien sirosis meliputi : 1. Ketidak efektifan pola nafas b.d. keterbatasan ekspansi dada karena asites. DS : mengeluh: kesulitan bernafas DO : perubahan frekuensi, irama dan kualitas nadi, pernafasan sukar/berhati-hati, takipnea, hiperpnea, hiperventilasi, ortopnea 2. Perubuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mudah kenyang (asites) DS : mengeluh: adanya kram abdomen, nyeri abdomen, kurang minat pada makanan, cepat kenyang

 DO : bising usus hiperaktif, berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal, lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, lingkar otot lengan tengah kurang dari 60% standar pengukurun, kelemahan otot dan nyeri tekan 3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir b.d. ketidak mampuan hati untuk detoksikasi enzim tertentu DS DO DS DO DS DO : :

4. Retensi urinarius b.d. hambatan : mengatakan bahwa kandung kemihnya tidak kosong setelah berkemih : residu urine 100 cc atau lebih, distensi kandung kemih

5. Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan umum : mengeluh: lemah, pusing, dispnea, keletihan akibat aktivitas : setelah aktivitas: frekuensi nafas >24x/m, nadi >95x/m;

pucat/sianosis, konfusi, vertigo 6. Kelebihan volume cairan dan elektrolit b.d. gangguan mekanisme regulasi DS DO : klien mengeluh : adanya pembengkakan pada perut : edema, anasarka, peningkatan berat badan, perubahan pada berat

jenis urine 7. Resiko pendarahan b.d. gangguan sintesis faktor pembekuan darah DS DO : :

Rencana tindakan/intervensi keperawatan a. Ketidak efektifan pola nafas b.d. keterbatasan ekspansi dada karena asites. Goal : klien akan meningkatkan pola nafas yang efektif selama dalam

perawatan Objective: klien tidak akan mengalami keterbatasan ekspansi dada karena asites selama dalam perawatan Outcomes : dalam jangka waktu 1x24 jam klien akan terbebas dari: sakit kepala, pusing, cepat letih, kekakuan kuduk, kesulitan menelan bicara tak jelas, pola nafas dangkal dan tidak teratur Rencana tindakan dan rasional

 Mandiri: Awasi frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan. R/ pernapasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan dengan hipoksia dan atau akumulasi cairan dalam abdomen Auskultasi bunyi napas, catat krekles, mengi, ronki R/ menunjukan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi; tak ada/ menurunkan bunyi atelektasis) meningkatkan resiko infeksi Selidiki perubahan tingkat kesadaran R/ perubahan mental dapat menunjukan hipoksemia dan gagal pernapasan, yang disertai koma hepatik Awasi suhu. Catat adanya mengigil, meningkatkan batuk, perubahan warna kateter/sputum R/ menunjukan timbulnya infeksi, contoh pneumonia Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring R/ memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret Ubah posisi dengan sering; dorong nafas dalam, latihan dan batuk R/ membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret Kolaborasi: Awasi GDA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada R/ menyataka perubahan status pernfasan, terjadinya komplikasi paru Berikan tambahan O2 sesuai indikasi R/ mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila pernafasan/oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai kebutuhan Bantu dengan alat-alat pernafasan, contoh spirometri insetif, tiupan botol R/ menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan mobilitas sekret Siapkan untuk bantu untuk prosedur: Parasentesis: R/ kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain Pirau peritoneovena

R/ bedah penanaman kateter utnuk mengembalikan akumulasi cairan dalam abdomen ke sistem sirkulasi melalui vena kava, memberikan penghilangan asites jangka panjang dan memperbaiki fungsi pernafasan

b. Retensi urinarius b.d. hambatan Goal : klien akan terbebas dari retensi urinarius selama dalam perawatan Objective : klien tidak akan mengalami hambatan perkemihan selama dalam perawatan Outcomes : dalam jangka waktu 1x24 jam perawatan klien akan terbebas dari: mengatakan bahwa kandung kemihnya tidak kosong setelah berkemih, residu urine 100 cc atau lebih, distensi kandung kemih Rencana Tindakan Dan Rasional Ajarkan kepada pasien dan anggota keluarga atau pasangan tentang teknik kateterisasi yang akan digunakan di rumah; berikan waktu untuk mendemostrasikan kembali hingga prosedur dapat dilakukan dengan baik. R/Pengetahuan tentang prosedur dan rasionalnya akan menurunkan ansietas dan meningkatkan kenyamanan. Demonstrasi dapat dilakukan dalam beberapa sesi hingga pasien dan anggota keluarga dapat melakukanya secara mandiri. Ajarkan pasien dan anggota keluarga atau pasangan tentang tanda dan gejala disrefleksia otonomik (sakit kepala, keringat dingin, mual, tekanan darah meningkat) dan penatalaksanaan disrefleksia otonomik (mengecek tertekuknya kateter urine menetap, katerisasi, dan peninggian bagian kepala tempat tidur). Minta pasien atau anggota keluarga atau pasangan untuk segera menghubungi dokter atau rumah sakit jika gejala tidak diatasi dengan penanganan awal. R/ Disrefleksia otonomik adalah kondisi refleks patologis yang ditandai dengan memburuknya respons autonomik terhadap stimulus. Keadaan ini merupakan kegawatan medis. Peringatkan pasien dan anggota keluarga atau pasangan akan tanda dan gejala penuhnya kandung kemih: gelisah, ketidaknyamanan pada abdomen, berkeringat, menggigil. R/ Pendidikan kesehatan yang adekuat akan meningkatkan kemampuan pasien dan anggota keluarga untuk mempertahankan ting kesehatan dan mencegah pasiendari tindakan membahayakan diri.

 Pantau status neuromuskular dan pola berkemih pasien: dokumentasikan dan laporkan asupan dan haluaran. R/ Pengukuran asupan dan haluaran yang adekuat sangat penting untuk pemberian terapi penggantian cairan yang benar. Format data evaluasi yang lengkap bermanfaat untuk mendiagnosis faktor kausatif. Bantu dalam melakukan prosedure eliminasi kandung kemih yang diprogramkan, yaitu sebagai berikut : Pelatihan berkemih/bladder training. Tempatkan pasien di atas pispot atau di toilet setiap 2 jam saat terjaga dan sekali pada malam hari. Pertahankan asupan cairan yang teratur selama pasien terjaga. Berikan privasi. Ajarkan pasien tentang cara melakukan latihan kegel. Katerisasi intermiten. Lakukan katerisasi menggunakan teknik bersih atau steril setiap jam yag ditentukan. Catat jumlah urine yang keluar secar spontan dan yang didapat dari katerisasi (misalnya: 07.00, berkemih spontan 200 ml; berkemih lewat kateter 150 ml). Catat keseimbangan kandug kemih setiap hari atau setiap minggu. (Keseimbangan kandung kemih adalah jumlah urine yang didapat dari berkemih secar spontan). Kateter eksternal (pasien laki-laki). Pantau kepatenannya. Pasang kateter kondom sesuai kebijakan yang ditetapkan. Hindari kontriksi. Observasi kondisi kulit penis, dan bersihkan dengan sabun dan air minima dua kali sehari. Kateter urine menetap/indwelling urinary catheter. Pantau kepatenannya. Jaga agar slang tidak tertekuk; pertahankan kantong drainase berada lebih rendah daripada kandung kemih. Kateter suprapubik. Pantau kepatenannya. Ganti balutan dan bersihkan daerah pemasangan kateter sesuai kebijakan. Jaga slang tidak tertekuk; pertahankan kantong drainase lebih rendah dari kantong kemih. Pertahankan sistem drainase tertututp. Rasionalnya : Untuk menguatkan kontrol sfingter. Tindakan ini membantu adaptasi pasien terhadap fungsi fisiologis. Wanita dengan tonus otot yang baik dapat meningkatkan kerja muskulus levator secara signifikan apabila latihan kegel dilakukan secara rutin.

 Pengukuran tersebut meningkatkan berkemih normal, encegah infeksi, dan membantu mempertahankan intergritas fungsi ureter ovesikal pasien. Penggunaan strip busa dengan cara spiral memperluas area perlekatan dan menurunkan risiko gangguan sirkulasi . Tindakan ini mencegah infeksi dan menjamin keefektifan terapi. Untuk mencegah refluks urine. Untuk mencegah iritasi kulit dan bakteriuria. Fiksasi kateter menghindari ketegangan muskulus trigonum vesika urinaria dan mencegah gesekan yang dapat menyebabkan inflamasi. Drainase suprapubik, sesuai ketentuan, memungkinkan peningkatan mobilitas pasien dan menurunkan risiko infeksi kandung kemih. Berikan tindakan pendukung : a. b. c. d. Berikan obat nyeri sesuai program dan patau keefektifannya Dorong asupan cairan sebanyak 3000 ml/24 jam (bila tidak dikontraindikasikan). Berikan privasi kepada pasien selama prosedur eliminasi. Segara berespons terhadap panggilan pasien, tempatkan pasien di tempat tidur di samping kamar mandi, dan pakaian-pakaian yang mudah dilepas , misalnya gaun daripada piyama. R/ a. Untuk meredahkan nyeri dan menurunkan ketegangan akibat ansietas. b c. d. Untuk melembabkan membran mukosa dan melarutkan zat kimia di dalam tubuh. Tindakan ini mencega terhambanya eliminasi. Tindakan ini mengurangi keterlambatan dan kesuskaran dalam berkemih

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya tetang masalah perkemihan. R/ Mendegar aktif menunjukkan respek kepala pasien; pengungkapan secara bebas dapat membantu mengetahui ketakutan pasien. Rujuk pasien dan anggota keluarga atau pasangan pada perawat jiwa, konselor seksual, layanan perawatan di rumah atau kelompok pendukung, bila diperlukan. R/ Sumber-sumber ini membantu pasien memperoleh pengetahuan tentang diri dan keadaannya, megurangi ansietas dan membantu mendukung pengembangan pribadi. Sumber komunitas biasanya menyediakan perawatan dan dukungan yang tidak tersedia di layanan kesehatan lainnya.

c. Kelebihan volume cairan dan elektrolit b.d. gangguan mekanisme regulasi Goal : klien akan terbebas dari kelebihan volume cairan dan elektrolit

selama dalam perawatan Objective: klien tidak akan mengalami asites selama dalam perawatan Outcomes: dalam waktu 1x24 jam klien akan: menunjukan cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan pengeluaran, berat badan stabil, TTV dalam rentang normal dan tak ada edema Rencana tindakan dan rasional Mandiri: Dorong untuk tirah baring bila ada asites R/ dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis Berikan perawatan mulut sering; kadang-kadang beri es batu (bila puasa) R/ menurunkan rasa haus Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Timbang berat badan tiap hari, dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari R/ menunjukan status volume sirkulasi, terjadinya perbaikan perpindahan cairan, dan respons terhadap terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering menunjukan retensi cairan lanjut. Catatan : penurunan volume sirkulasi (perpindahan cairan) dapat mempengaruhi secara langsung fungsi/haluaran urine, mengakibatkan sindrom hepatorenal. Awasi TD dan CVP. Catat JVD/distensi vena R/ peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan ke luar area vaskuler. Distensi jugular ekksternal dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler. Auskultasi paru, catat penurunan/tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunti tambahan (contoh, krekles) R/ peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan konssolidasi, gangguan pertukaran gas dan komplikasi. Contoh edema paru Awasi distritmia jantung. Auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama gallop s3/s4 R/ mungkin disebaban olej GJK, penurunan perfusi arteri koroner, dan ketidak seimbangan elektrolit

 Kaji derajat perifer/edema dependen R/ perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat dari retensi natrium dan air, penurunan albumin, dan penurunan ADH Ukur lingkar abdomen R/ menunjukan akumulasi cairan diakibatkan oleh kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal Kolaborasi: Awasi albumin serum dan elektrolit R/ penurunan albumin mempengaruhi tekanan osmoti koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldosteron dan penggunaan deuretik (untuk menurunkan air total tubu) dapat menyebabkan berbagai perpindaha/ketidakseimbangan elektrolit Awasi seri foto dada R/ kongesti vaskuler, edema paru dan efusi pleural sering terjaadi Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi R/ natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk memperbaiki/mencegah pengenceran hiponatremia

d. Perubuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mudah kenyang (asites) Goal : klien akan meningkatan asupan nutrisi yang adekuat selama dalam

perawatan Objective: klien tidak akan mengalami rasa mudah selama dalam perawatan Outcomes: dalam jangka waktu 2x 24 jam klien akan terbebas dari: adanya kram abdomen, nyeri abdomen, kurang minat pada makanan, cepat kenyang, bising usus hiperaktif, berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal, lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, lingkar otot lengan tengah kurang dari 60% standar pengukurun, kelemahan otot dan nyeri tekan Rencana tindakan dan rasional Mandiri: Bantu dan dorong pasien untuk makan; jelaskan alasan tipe diet. Beri pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat membantu pasien. Pertimbangkan pilihan makanan yang disukai

R/ Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang disukai sebanyak mungkin Dorong pasien untuk makan semua makanan/makanan tambahan R/ Pasien mungkin mencungkil atau hanya makan sedikit gigitan karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum, malaise Anjurkan menghentikan merokok R/ Menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi/perdarahan. Berikan makan sedikit dan sering R/ Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdomen/asites Berikan tambahan garam bila diizinkan; hindari yang mengandung amonium R/ Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu meningkatkan selera makan; amonia potensial resiko ensefalopati Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas, berbumbu dan terlalu panas atau terlalu dingin R/ Membantu dalam menurunkan iritasi gastter/diare dan ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan oral/pencernaan Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi R/ Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada sirosis berat Berikan perawatan mulut sering sebelum makan R/ Pasien cenderung mengalami luka dan atau perdarahan gusi dan rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan, khususnya sebelum makan R/ Penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolik pada hati dan dan meningkatkan regenerasi seluler Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori R/ Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat berat badan, R/ Mungkin sulit untuk mengguanakan berat badan sebagai indikator langsung status ukuran kulit trisep R/ nutrisi karena ada gambaran edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan masa otot dan simpanan lemak subkutan kolaborasi:

 Awasi pemeriksaan laboratorium; contoh glukosa serum, albumin, total protein, amonia R/ Glukosa menurun karena gangguan glikogen, penurunan simpanan glikogen, atatu masukan tak adekuat. Protein menurun karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis hepatik, atau kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar amonia perlu pembatasanmasukan protein untuk mencegah komplikasi serius Pertahankan status puasa bila diindikasikan R/ Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan kebutuhan pada hati dan produksi amonia/urea Konsul dengan ahli diet untuk memberikan diet tinggi dalam kalori dan karbohidrat sederhana, rendah lemak, dan tinggi protein sedang; batasi natrium dan cairan bila perlu. Berikan tambahan cairan sesuai indikasi R/ Makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan energi yang siap pakai. Lemak diserap dengan buruk karena disfungsi hati dan mungkin memperberat ketidaknyamanan abdomen. Protein diperlukan pada perbaikan kadar protein serum untuk menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati. Catatan: protein dan makanan tinggi amonia (contoh gelatin) dibatasi bila amonia meninggi atau pasien mempunyai tanda klinis sefalopati hepatik. Selain itu individu ini dapat mentolerir protein nabati lebih baik dari protein hewani. Berikan makanan dengan selang, hiperalimentasi lipid sesuai indikasi R/ Mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan nutrien bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makanan atau varises esofagus mempengaruhi masukan oral.

e. Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan umum Goal : klien akan meningkatkan toleransi terhadap aktifitas selama dalam

perawatan Objective : klien tidak akan mengalami kelemahan umum selama dalam perawatan Outcomes : dalam jangka waktu 1x24 jam perawatan klien akan terbebas dari: lemah, pusing, dispnea, keletihan akibat aktivitas, setelah aktivitas: frekuensi nafas >24x/m, nadi >95x/m; pucat/sianosis, konfusi, vertigo Rencana tindakan dan rasional

 Ajarkan kepada pasien cara menghemat energi ketika melakukan aktivitas hidup sehri-hari. R/ Tindakan tersebut dapat menurunkan metabolisme selular dan kebutuhan oksigen. Ajarkan kepada pasien latihan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan R/ Untuk meningkatkan pernapasan dan secara bertahap meningkatkan aktivitas. Diskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktivitas R/ Untuk mengkomunikasikan kepada pasien bahwa aktivitas akan meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikososial. Identifikasi aktivitas-aktivitas pasien yang diinginkan dan sangat berarti baginya R/ Untuk meningkatkan motivasinya agar lebih aktif. Dorong pasien untuk membantu merencanakan kemajuan aktivitas, yang mrncakup aktivitas aktivitas yang diyakini sangat penting oleh pasien. R/ Partisipasi pasien dalam perencanaan dapat membantu meningkatkan aktivitas. Instruksikan dan bantu pasien untuk beraktivitas diselingi istirahat R/ Untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan Beri dukungan dan dorongan pada tingkat aktivitas pasien yang dapat ditoleransi R/ Untuk membantu pasien membangun kemandirian. Identifikasikan dan meminimalkan faktor-faktor yang menurunkan toleransi latihan pasien R/ Untuk meyakinka bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan latihan. Pantau respon fisiologi terhadap peninkatan aktivitas (termasuk respirasi, denyut dan irama jantung, tekanan darah) R/ untuk meyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan latihan Sebelum pemulangan, susun suatu rencana dengan pasien dan pemberi asuhan yang memungkinkan pasien melanjutkan berfungsi pada tingkat toleransi maksimum atau untuk secara bertahap meningkatkan toleransi aktivitas. R/ Partisipasi dalam perencanaan dapat mendorong kepuasan dan kepatuhan pasien.

f. Resiko tinggi pendarahan b.d. gangguan sintesis faktor pembekuan darah Goal : klien akan terbebas dari resiko tinggi pendarahan selama dalam

perawatan

 Objective : klien tidak akan mengalami gangguan sintesis faktor pembekuan darah selama dalam perawatan Outcomes : dalam jangka waktu 2x24 jam perawatan, klien akan: mempertahankan homeostasis dengan tanpa pendarahan, menunjukan perilaku penurunan resiko pendarahan Rencana tindakan dan rasional Mandiri: Dorong mengguanakan sikat gigi halus, pencukur elektrik, hindari mengejan saat defekasi, meniupkan hidung dengan kuat dsb. R/ pada adanya gangguan faktor pembekuan, trauma minimal dapat menyebabkan perdarahan mukosa hindari pengukuran suhu rektal; hati-hati memasukan selang GI R/ rektal dan vena esofageal paling rentan untuk robek gunakan jarum kecil untuk injeksi. Tekan lebih lama pada bagian bekas suntikan R/ meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan resiko pendarahan hindarkan pengguanaan produk yang mengandung aspirin R/ koagulasi memanjang, berpotensi untuk resiko perdarahan kaji adanya tanda-tanda perdarahan GI R/ traktus GI paling biasa untuk sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak dan gangguan dalam hemostasis karena sirosis observasi adanya petekie, ekimosis, perdarahan dari satu atau lain sumber R/ KID subkutan dapat terjadi sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan awasi nadi, TD dan CVP bila ada R/ peningkatan nadi dan penurunan TD dan CVP dapat menunjukan kehilangan volume darah sirkulasi, memerlukan evaluasi lanjut catat perubahan mental/kesadaran R/ perubahan dapat menunjukan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovelimia, hipoksia kolaborasi: awasi Hb/Ht dan faktor pembekuan R/ indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi (contoh KID) berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/dingin atau air sesuai indikasi

R/ evakuasi darah dari traktus GI menurunkan produksi amonia dan risiko ensefalopati hepatik

g. Resiko tinggi terhadap perubahan proses pikir b.d. ketidak mampuan hati untuk detoksikasi enzim tertentu Goal : klien akan terbebas dari resiko tinggi terhadap perubahahn proses

pikir selamam dalam perawatan Objective : klien tidak akan mengalami ketidak mampuan hati untuk detoksikasi enzim tertentu selama dalam perawatan Outcomes: dalam jangka waktu 1x24 jam perawatan klien akan: mempertahankan tingkat mental/orientasi kenyataan dan menunjukan perilaku perubahanpola hidup untuk mencegah/meminimalkan perubahan mental Rencana tindakan dan rasional Mandiri: Biarkan pasien menulis nama secara periodik dan mempertahankan catatan ini untuk perbandingan. Laporkan penyimpangan kemampuan. Biarkan pasienmelakukan perhitungan aritmetik sederhana R/ tes status neurologis sederhana dan koordinasi otot Orientasikan kembali pada waktu, tempat, orang sesuai kebutuhan R/ membanu dalam mempertahankan orientasi kenyataan, menurunkan bingung ansietas. Diskusikan situasi saat ini, harapan akan datang R/ pasien/orang terdekat mungkin diyakini kembali bahwa fungsi intelektual (juga emosi) dapat membaik sesuai perbaikan hati Pertahankan kenyamanan, lingkungan tenang dan pendekatan lambat, kegiatan tenang. Berikan periode istirahat tanpa gangguan R/ menurunkan rangsangan berlebihan, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan koping Berikan perawatan kontinu, bila mungkin, tetapkan perawat yang sama selama periode tertentu R/ pengenalan memberikan keyakinan, membantu dalam menurunkan ansietas dan memberikan lebih banyak dokumen akurat pada perubahan Pasang pengaman tempat tidur dan beri bantalan bila perlu, berikan pengawasan ketat R/ menurunkan resiko cedera bila bingung, kejang atau terjadi perilaku merusak

 Selidiki peningkatan suhu. Awasi tanda infeksi R/ infeksi dapat mencetuskan ensefalopati hepatik terhadap katabolisme jaringan dan mengeluarkan nitrogen Hindari penggunaan narkotika atau sedatif, tranquilizer dan batasi pengguanaan obat yang dimetabolisme oleh hati R/ obat tertentu bisa bersifat toksik terhadap hati Kolaborasi: Awasi pemeriksaan laboratorium contoh amonia, elektrolit, PH, BUN, glukosa, darah lengkap dengan diferensial R/ peningkatan kadar amonia, hipokalemia, alkalosis metabolik, hipoglikemia, anemia, infeksi dapat mencetuskan atau berpotensi terjadi koma hepatik Bantu dalam prosedur sesuai contoh, dialisa, plasmaferesis atau perfusi hati ekstrakorpareal R/ mungkin digunakan untuk mengurangi kadar amonia serum jika terjadi ensefalopati/tindakan lain tidak berhasil.