UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN MANAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS PLAN DE CLASES Fecha: 6 de febrero de 2012 Dr.

. Manuel S. Alfaro Gonzlez TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Definicin Epidemiologa Etiologa Fisiologa y fisiopatologa Clnica Exmenes complementarios Principios de manejo de la diarrea

TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS Se denominan as a un grupo de enfermedades usualmente de etiologa infecciosa, que tienen como sntoma cardinal la diarrea. Definicin: Es el aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales con relacin al patrn de defecacin individual. Tambin se consideran evacuaciones diarreicas las que se acompaan de moco y/o sangre. Epidemiologa: Constituye uno de los problemas de salud pblica mas graves que afectan a la poblacin infantil de Amrica Latina y El Caribe.

Entre las 5 principales causas de defuncin de menores de 1 ao. En muchos pases es el 1er lugar como causa de defuncin de los 1 a 4 aos. La mayora de estas muertes se pueden evitar mediante el adecuado manejo y con la implementacin de prcticas sanitaria ptimas. Son uno de los principales factores determinantes que inciden en el retardo del crecimiento y la malnutricin. En 1980 cifras estimadas por la OMS registraban ms de 1,000 millones de episodios de diarrea, con un promedio de 3,3 episodios/nio/ao y una mortalidad de 4 millones 600 mil nios menores de 5 aos. En 1990 la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), despus de una dcada de trabajo con la introduccin y establecimiento de la terapia de rehidratacin oral (TRO) en ms de 120 pases, la cifra de defunciones se haba reducido a 3,3 millones y la morbilidad haba

disminuido a 2,6 episodios de diarrea por nio por ao en menores de 5 aos. En 1993 la OMS report 12,2 millones de defunciones en menores de 5 aos, de las cuales 3,1 millones corresponden a enfermedades diarreicas; de stos el 50 % se debi a deshidratacin por diarrea acuosa aguda, el 35 % a diarrea persistente y el 15 % disentera. El 80 % de las defunciones ocurri en los 2 primeros aos de la vida. Con el uso de las sales de rehidratacin oral (SRO), un cuarto de siglo posteriormente del inicio de su difusin, se salva ms de 1 milln de vidas cada ao. Cada ao ocurren aproximadamente 4 billones de casos de diarrea en el mundo.

Para 2004 segn la OMS1, 1,8 millones de personas mueren cada ao

debido a enfermedades diarreicas (incluido el clera); un 90% de esas personas son nios menores de cinco aos, principalmente procedentes de pases en desarrollo.

Se piensa que un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de

un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes. La mejora del abastecimiento de agua reduce entre un 6% y un 21% la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves.

La mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un

32%. Las medidas de higiene, entre ellas la educacin sobre el tema y la insistencia en el hbito de lavarse las manos, pueden reducir el nmero de casos de diarrea en hasta un 45%. La mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua domstica, por ejemplo con la cloracin en el punto de consumo, puede reducir en un 35% a un 39% los episodios de diarrea. Incidencia por grupos de edad El grupo ms afectado es el de 6 a 11 meses de edad, seguido del de 12 a 23 meses y luego el de 0 a 6 meses, este ltimo grupo no es el ms afectado debido a las prcticas (aunque an sub-ptimas) de lactancia materna. A partir del 2do ao de vida la incidencia disminuye progresivamente; definindonos un grupo de mayor riesgo: el menor de 2 aos. Mortalidad por diarrea En Amrica Latina y Asia las mayores tasas de mortalidad entre menores de 5 aos se registran de los 0 - 11 meses y 12 - 23 meses, con tasas superiores a 20
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Organizacin Mundial de la Salud Relacin del agua, el saneamiento y la higiene con la salud HECHOS Y CIFRAS - *actualizacin de noviembre de 2004

muertes/1000 nios/ao. El grupo de 2 - 4 aos tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes/1000 nios/ao. Situacin Nacional actual: Tasas AO 2000 2001 2002 2003 2000 2001 431.3 3.79 2002 389.8 2.79 2003 371.4 3.34 Casos EDA 188778 218740 208209 203608 372.1 Muerte EDA 154 192 149 183 3.02

Tasas AO 2004 2005 2006 2007 2004 2005 370.7 2.79 2006 2007 Casos EDA 201545 203263 176269 203679 358.2 Muerte EDA 90 153 146 125 1.60 http://www.minsa.gob.ni/vigepi/boletin/ La epidemia, a inicios de 2005, casi duplic la tasa de mortalidad por diarrea. Esto pudo deberse a que el sistema de salud no estaba preparado ni esperaba un brote de tal magnitud en esa poca del ao, teniendo como resultado un incremento importante de la letalidad, que estuvo repercutiendo aun hasta la segunda semana de junio (semana 25); fundamentalmente por prcticas de manejo de la diarrea no ptimas que incluyen: abuso de laxantes naturales y frmacos que no han demostrado ninguna eficacia y a veces ms bien agravan la diarrea, as como de antimicrobianos, inclusive por el personal de servicios de salud. Tipos clnicos de diarrea Diarrea aguda, lquida: diarrea simple que no sobrepasa ms de 14 das. Duracin usual 3 - 5 das. Riesgos de deshidratacin e hipocalemia. Disentera: diarrea con evacuaciones sanguinolentas y/o purulentas. Riesgo de dao intestinal y toxemia. Persistente: diarrea lquida o disenteriforme de ms de 14 das o dos semanas de duracin. Mayor riesgo de desnutricin y letalidad. La diarrea aguda lquida, ocurre en 70% o ms de los casos, es la ms frecuente y causa aproximadamente el 50% de las muertes por diarrea. La disentera se estima alrededor del 20% de los casos es responsable de aproximadamente el 15% de las muertes. La diarrea persistente que ocurre aproximadamente en el 10% de los casos provoca en cambio ms o menos el 35% de las muertes. Es la de mayor riesgo de letalidad. Factores de riesgo conductual para diarrea 315.2 364.10 2.61 2.23

Lactancia Materna inadecuada. Uso de biberones. Ingesta de alimentos varias horas despus de cocinados. Ingesta de agua contaminada. Falta de lavado de las manos. Disposicin inadecuada de las heces fecales.

Factores de riesgo que afectan incidencia o gravedad Desnutricin Sarampin Inmunosupresin Factores de riesgo para diarrea persistente Edad menor de 1 ao Desnutricin Introduccin reciente de leche de vaca Episodio reciente de diarrea aguda Diarrea persistente previa

Rutas de transmisin fecal - oral La transmisin se origina usualmente de un nio con diarrea (menos frecuente de un animal infectado) quien puede diseminar los enteropatgenos hacia alimentos, agua o por contacto con una persona susceptible (otro nio). Causas de diarrea aguda en nios En orden de frecuencia, en la gran mayora de estudios de casos con diarrea activa se aslan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rotavirus Escherichia coli enterotoxignica (ECET) Shigella Campylobacter jejuni Cryptosporidium Vibrio cholerae (> en epidemias) Otras Desconocidas (+ del 25%)

En EUA los brotes de diarrea por rotavirus ocurren de octubre a febrero. Se registran 3.5 millones de casos al ao y de estos 1,1 millones requieren hospitalizacin. Fisiologa Balance intestinal de lquidos en el humano/adulto: Por la luz intestinal transcurren en 24 horas un total estimado de 9 litros de lquidos. El intestino

delgado absorbe 8 litros y el grueso 800-900 mL adicional, los que nos deja al final para excretas fecales 100 a 200 ml de lquidos en 24 horas. Esto arroja un balance positivo de lquidos que permite mantener la homeostasis. Es el ciclo entero-sistmico del agua. Absorcin y secrecin de sodio y cloro: Vellosidades: - Absorben sodio por gradiente electrognico - Absorben sodio acoplado a glucosa y aminocidos. - Absorben sodio por transporte activo (ATPasa Na-K/3-2). - Secretan cloro (aumento de permeabilidad membrana apical). - Aumento de permeabilidad al potasio (membrana basolateral) - Secretan activamente otras molculas.

Criptas:

Patogenia Bacterias toxignicas: El vibrio cholerae produce la toxina colrica (CT); escherichia coli enterotoxignica (ECET) produce una toxina termolbil (LT) y otra termoestable (ST). Estas son producidas al colonizar el borde en cepillo de la mucosa. CT y LT estimulan un mediador intracelular, la adenilciclasa, que genera por degradacin AMPc; el aumento del AMPc hace que disminuya la funcin de absorcin del enterocito de las vellosidades (maduro). ST estimula la guanilciclasa que genera aumento de GMPc intracelular que altera la absorcin por intermedio de Ca++ intracelular, el cual activa la calmodulina la que a su vez sinergiza la accin de diferentes enzimas que alteran los mecanismos de absorcin-secrecin. Rotavirus: Se replican dentro de los enterocitos maduros destruyndolos, por lo que no hay capacidad de absorcin. La regeneracin celular enterocitaria toma un perodo de 3 a 5 das y como las lesiones son en mosaico o parches, las reas sanas conservan cierta capacidad y especialmente se conserva el transporte de Na+ acoplado a glucosa y aminocidos. Causas de diarrea secretora: Bacterias toxignicas: Vibrio cholerae 01 enterotoxignica Campylobacter jejuni Salmonella E. Shigella coli

Virus:

Rotavirus Virus de Norwalk Astrovirus

Adenovirus entricos Calicivirus Coronavirus

Interferencia de absorcin: E. coli enteropatgena E. coli enteroadherente E. coli enteroagregativa Giardia lamblia Causas de disentera: Salmonellas (no tiphy) Shigella Yersinia enterocoltica E. coli enteroinvasiva Campylobacter jejuni Aeromona hydrofila Entamoeba histolytica Otros parsitos: Cryptosporidium sp Dientamoeba fragilis Isospora belli Ingestin de toxinas preformadas: Mecanismo de diarrea osmtica: Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o poco absorbibles, osmticamente activos. Atraen agua hacia la luz por efecto osmtico. Como la prdida de agua del LEC es mayor que la de Na+, hay aumento de la concentracin del electrolito en el LEC y se produce deshidratacin hipernatrmica. Causas de diarrea osmtica:

Microsporidia

Staphylococcus aureus Bacillus cereus

Leche:

Lactosa cidos orgnicos de cadena corta Sacarosa

Lquidos muy dulces: Glucosa

Laxantes salinos: Sulfato de magnesio Sulfato de sodio COMPOSICIN DE LAS HECES DIARREICAS

HECES Clera Nios * Diarrea aguda (nios)

Na+ 140** 101 52

K+ 13 27 25

Cl104 92 55

HCO344 32 14

* Elevado gasto fecal: prdidas fecales > 10 ml/Kg/hora ** mmol/L Efectos Metablicos de la diarrea lquida: Prdida de agua y electrolitos que lleva a deshidratacin, hipovolemia, choque. Prdida excesiva de bicarbonato que lleva a acidosis por dficit de base. Prdida excesiva de potasio que lleva a deplecin de potasio. Tipos de deshidratacin: Isotnica: Prdida proporcional de agua y sodio. Sodio srico 130 - 150 mmol/L. Sntoma principal es la sed.

Hipertnica: Prdida proporcional mayor de agua que sodio. Sodio srico > 150 mmol/L. Fuga de lquidos desde las clulas al LEC. Mayor deshidratacin: mucha sed, irritabilidad y convulsiones (DH del SNC). Hipotnica: Prdida proporcional mayor de sodio que agua del LEC. Sodio srico < 130 mmol/L. Extravasacin de lquidos hacia el LIC. Hay formacin de edema y mayor contraccin del espacio intravascular: letargia, rara vez convulsiones, mayor de riesgo de shock. Exmenes complementarios: El diagnstico de la diarrea y sus efectos es eminentemente clnico. Los exmenes nos ayudan solamente en la vigilancia de complicaciones y para determinar terapia especfica de las mismas. o
o

BHC, EGO, electrolitos sricos, pruebas renales, gasometra arterial, pruebas de coagulacin, etc. La deshidratacin altera resultados de BHC (hemoconcentracin) y EGO (uroconcentracin), as como las pruebas de la funcin renal. Se recomienda hacer estas pruebas cuando el paciente est hidratado. Citologa fecal: Correlacionada con la clnica nos orienta acerca de algunas etiologas. Se considera alterada cuando tenemos: 6 o ms polimorfonucleares por campo. Micelios de cndida albicans. Trofozoitos de Entamoeba histolytica. Trofozoitos de Giardia lamblia. Presencia de sangre y/o pus.

Recordar que an las diarreas bacterianas son autolimitadas, cuando no hay disentera se debe de manejar en principio sin antimicrobianos. Tratamiento de diarrea aguda Principios esenciales Reemplazar agua y electrolitos perdidos. Mantener la alimentacin adecuada a la edad del nio.

Otros aspectos Los antimicrobianos se reservan para los pocos casos (5 - 15 %) que presentan: a) Disentera b) Sospecha de clera con deshidratacin. Sin valor prctico para la mayora de casos (85 - 95%) porqu: a) Es innecesario para el patgeno (autolimitacin). b) Patgeno es desconocido (ms de 1/4 de los casos). Vacunas antirrotavirus2 Resultados principales: Sesenta y cuatro ensayos proporcionaron informacin sobre la eficacia y la seguridad de tres tipos principales de vacuna antirrotavirus (bovina, humana y de mono rhesus) en 21070 nios. Se demostraron diferentes niveles de eficacia con diferentes vacunas que variaron del 22% al 89% para prevenir un episodio de diarrea por rotavirus, del 11% al 44% en la prevencin de un episodio de diarrea de todas las causas y del 43% al 90% en la prevencin de un episodio de diarrea grave por rotavirus. La vacuna rhesus demostr una eficacia similar contra un episodio de diarrea por rotavirus (37% y 44% respectivamente) y un episodio de diarrea de todas las causas (alrededor del 15%) para ensayos realizados en pases de ingresos medianos y altos. Los resultados sobre la mortalidad y seguridad de las vacunas fueron escasos e incompletos. Se observ una heterogeneidad importante entre los estudios combinados y no fue posible desechar una estimacin sesgada del efecto. Conclusiones de los autores: Las pruebas actuales muestran que las vacunas antirrotavirus rhesus (en particular la RRV-TV) y la vacuna antirrotavirus humana 89-12 son eficaces en la prevencin de la diarrea causada por el rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas acerca de la seguridad y la mortalidad o la prevencin de los resultados graves son escasas y no concluyentes. Las
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Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, Pitan OC, Leibovici L. Vacuna antirrotavirus para la prevencin de la diarrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

vacunas antirrotavirus bovinas tambin fueron eficaces, pero los datos de seguridad no estn disponibles. Es de esperar que ensayos futuros sobre nuevas vacunas antirrotavirus mejoren las pruebas. Los ensayos controlados aleatorios deben realizarse simultneamente en pases de ingresos bajos, medianos y altos. En lactantes sanos, la vacuna anti rotavirus previene la diarrea por rotavirus y reduce la necesidad de uso de los servicios de salud sin incrementar el riesgo de invaginacin intestinal u otros efectos adversos3.

Un programa de vacunacin contra rotavirus en Brasil podra evitar un estimado de 1,804 muertes asociadas a diarrea provocada por el rotavirus, 91,127 hospitalizaciones, y 550,198 consultas. La vacunacin probablemente reduzca en un 76% los cuidados de atencin derivados de la carga de diarrea asociada a rotavirus en Brasil. A un precio de US$ 7-8 por dosis, la costo-efectividad podra ser de US$ 643 por evento. La vacunacin con anti rotavirus puede reducir la carga de diarrea debida a rotavirus a una costo-efectividad razonable. Prevencin de la Diarrea Interrumpir la diseminacin de enteropatgenos Lactancia Materna exclusiva durante los primeros 4 - 6 meses. No usar biberones en la alimentacin infantil. Preparar y almacenar alimentos con seguridad. Usar agua limpia y apta para beber. Lavarse las manos cuando sea requerido. Eliminar excretas siguiendo normas de seguridad.

Fortalecer las defensas del husped: BIBLIOGRAFIA:

3 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:2333

Lactancia materna durante por lo menos 2 aos. Alimentacin suficiente y adecuada, iniciar a los 4 - 6 meses. Inmunizacin contra el sarampin.

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Tratado de Pediatra. McGraw Hill Interamericana Editores, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997 http//www.minsa.gob.ni/ Sem 52, 2006. Boletn Epidemiolgico Nicaragense.

Gonzlez, Torales y Gmez. Infectologa Clnica Peditrica. Editorial Trillas, S. A. de C. V. Mxico DF. 1997 Jenson & Baltimore. Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company. 1995 Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. 1987 Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guas de pediatra basada en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, Colombia. 2003. 152-169

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