FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA PLANEJAMENTO E GESTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

ENVELHECIMENTO E OSTEOPOROSE SENIL: DESCRIO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR PARA FRATURA DE FMUR NO SUS

Paula Chagas Bortolon

Orientadora: Profa. Dra. Carla Loureno Tavares de Andrade Segundo orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Ferreira de Andrade

Rio de Janeiro 2010

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PAULA CHAGAS BORTOLON

ENVELHECIMENTO E OSTEOPOROSE SENIL: DESCRIO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR PARA FRATURA DE FMUR NO SUS

Dissertao apresentada Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, rea de Concentrao Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade, como requisito parcial a obteno do Ttulo de Mestre.

Orientadora: Profa. Dra. Carla Loureno Tavares de Andrade Segundo orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Ferreira de Andrade

Rio de Janeiro Maio, 2010

A todos os brasileiros idosos e queles que ho de envelhecer e anseiam por um sistema de sade justo e capaz de lhes garantir assistncia nessa fase to especial da vida.

AGRADECIMENTO

Esse trabalho foi conduzido com a fundamental ajuda dos meus orientadores, que tanto se dedicaram para que eu pudesse cumprir mais essa etapa. A eles, agradeo profundamente por todo o apoio. Agradeo aos meus pais, sempre dedicados a mim, que me fizeram seguir nessa jornada mesmo com toda a distncia e a saudade. Aos meus irmos por toda a fora. Ao Bernardo, cujo amor me permite crescer.

RESUMO

Introduo: A fratura de fmur a mais sria conseqncia da osteoporose para os idosos e causa grande morbidade e mortalidade, sendo onerosa para os sistemas de sade. As variaes nas taxas de internao por fratura de fmur diferem regionalmente e em funo da idade e do sexo do paciente. Objetivo: Descrever a situao da fratura osteoportica de fmur em idosos para todo o Brasil, no trinio 2006-2008. Material e mtodos: O estudo foi realizado por meio de base secundria de dados, utilizando-se como fonte de informao a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Os casos de fratura de fmur foram classificados de acordo com a dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) como S720 e S721. Estes casos foram selecionados e considerados relacionados osteoporose. Os arquivos de reduzidas da AIH foram coletados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) e usados para montar os bancos de dados. Foram criados indicadores demogrficos, de mortalidade, de recursos, de cobertura e de assistncia para fratura de fmur em idosos brasileiros. Resultados: Os casos de fratura de fmur em idosos chegaram a 1,0% das internaes de idosos no SUS. Os percentuais de internao por esta causa, assim como os bitos, foram mais expressivos no sexo feminino e aumentaram com a idade. Os gastos com internaes por fratura de fmur em idosos foram considerveis para o Sistema nico de Sade (SUS), sendo que a maioria das internaes durou de um a sete dias e a grande parcela dos hospitais tinha natureza filantrpica. A proporo de internaes fora do municpio de residncia foi expressiva. Discusso e concluso: O estudo traz uma descrio nacional sobre as internaes do Sistema nico de Sade para fratura osteoportica de fmur em idosos, apresentando a tendncia do perfil das internaes para este desfecho. Os percentuais de casos de fratura de fmur em idosos brasileiros e o desfecho morte por esta causa, bem como os gastos associados internao por esta causa, evidenciaram a necessidade de uma maior ateno para a condio osteoportica nas faixas etrias estudadas. Os indicadores criados ressaltam questes de acesso e qualidade do sistema de sade brasileiro para esta causa especfica. Os achados deste trabalho permitem entender como se configuram as internaes de idosos por fratura de fmur no SUS, auxiliando a tomada de deciso para o planejamento de aes a serem implementadas no combate osteoporose e suas sequelas clnicas.
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ABSTRACT

Introduction: Hip fracture is the most serious consequence of osteoporosis in the elderly and causes high morbidity and mortality, and costly for healthcare systems. Variations in hospitalization rates for hip fractures differ regionally and by age and sex of the patient. Objective: Describe the situation of osteoporotic hip fracture in elderly throughout Brazil, in the triennium 2006-2008. Methods: The study was conducted through secondary data base, using as a source of information the Authorization Form for hospital admittance (AIH) from the Hospital Admissions Information System (SIH/SUS). The cases of hip fracture were classified according to the tenth revision of International Classification of Diseases and Related Health Problems (CID-10) as S720 and S721. These cases were selected and considered related to osteoporosis. The archives of the tables of reduced admissions were collected from Department of the Unified Health System (DATASUS) and used to generate the databases. Indicators have been established, mortality, resources, coverage and care for hip fractures in elderly Brazilians. Results: The cases of hip fractures in elderly reached 1.0% of hospitalizations of elderly people in the Brazilian public health system. The percentages of admissions for this cause, as well as the deaths, were more significant in women and increased with age. Spending on admissions for hip fractures in the elderly were significant for the Unified Health System (SUS), and the majority of admissions lasted from one to seven days and a large proportion of hospitals had a philanthropic nature. The proportion of admissions outside the city of residence was significant. Discussion and conclusion: The study includes a description about the hospitalization of the National Health System for osteoporotic hip fracture in elderly people, showing the trend of the profile of admissions for this outcome. The percentage of cases of hip fractures in elderly Brazilians and outcome death from this cause, as well as expenses associated with hospitalization for this reason, have highlighted the need for greater attention to the osteoporotic condition in the age groups studied. The indicators show issues of access and quality of Brazilian health system for this specific cause. The findings of this study allow us to understand how it shaped the hospitalizations of elderly people with hip fractures in the SUS, aiding decision making for planning actions to be implemented to combat osteoporosis and its clinical sequelae.

SUMRIO

I. Introduo I.1 O envelhecimento da populao e suas repercusses no setor sade I.2 Osteoporose I.3 Os ossos e a remodelao ssea I.4 Fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica I.5 Osteoporose nos homens I.6 O impacto da osteoporose no mundo e no Brasil I.7 Utilizao e qualidade dos servios de sade do SUS e variaes de uso de servios de sade para fratura de fmur I.8 As informaes hospitalares por meio de bases de dados em sade: a Autorizao de Internao Hospitalar I.9 Indicadores de sade II. Justificativa III. Referncias IV. Artigo Cientfico O perfil das internaes do SUS para fratura osteoportica de fmur em idosos no Brasil. Uma descrio do trinio 2006-2008. V. Consideraes finais V.1 Referncias

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Osso Normal. Osso osteoportico Figura 2. Locais de fratura do colo do fmur

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Fatores associados com a reduo do risco de fratura osteoportica Quadro 2. Fatores associados ao aumento do risco de fratura osteoportica em mulheres

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Propores de idosos na populao brasileira, de idosos internados 58 pelo SUS e de idosos internados pelo SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, variao percentual e Unidades da Federao. Brasil - 20062008. Tabela 2. Proporo de idosos internados no SUS com diagnstico principal de 59 fratura de fmur por ano, faixa etria e Unidades da Federao; e variaes percentuais destas internaes, por faixa etria e Unidades da Federao. Brasil - 2006-2008. Tabela 3. Percentual de idosos internados no SUS com diagnstico principal de 60 fratura de fmur e desfecho morte por ano, faixa etria e Grande Regio. Brasil - 2006-2008. Tabela 4. Propores de idosos internados no SUS com diagnstico principal 61 de fratura de fmur, de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur com desfecho morte e taxas de mortalidade por fratura de fmur (por 100.000 idosos) por sexo, ano e Grande Regio. Brasil - 2006-2008. Tabela 5. Percentuais de gastos de internaes de idosos no SUS com 62 diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, valor total, valor de UTI, valor de rtese e prtese, segundo Unidade da Federao. Brasil - 2006-2008.

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LISTA DE ABREVIAES

AIH BOAS CAISM CEP CSTIE DATASUS DECIT DEXA DMO ENSP EPIDOS IMC INTO LILACS MS OMS PTH SIH SUS SCIELO SXA TRH UF UI UTI

Autorizao de Internao Hospitalar Brazil Old Age Schedule Centro de Ateno Integral Sade da Mulher Comit de tica em Pesquisa Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Informtica do SUS Departamento de Cincia e Tecnologia Absorciometria de energia dupla de raios X Densidade Mineral ssea Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Epidmiologie de Lostoporose ndice de Massa Corprea Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Hormnio Paratireoidiano Sistema de Informao Hospitalar Sistema nico de Sade Scientific Eletronic Library Online Absorciometria simples de raios X Terapia de Reposio Hormonal Unidade Federativa Unidade Internacional Unidade de Tratamento Intensivo
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I - Introduo

I.1 O envelhecimento da populao e suas repercusses no setor sade A espcie humana atingiu a marca de um bilho de pessoas por volta do ano de 1830 dobrando cerca de um sculo depois. Em 1960, a populao mundial chegou aos trs bilhes de habitantes e desde ento h acelerao do crescimento populacional. Em 1999, alcanamos o sexto bilho. O aumento da populao humana estendeu a longevidade para limites inimaginveis (Veras, 2003). O Brasil apresentava mdia de vida de 33 anos no incio do sculo XX. Em 2003, a expectativa de vida dos brasileiros chegou aos 71,3 anos (IBGE, 2009). O resultado da diminuio do nmero de nascimentos e do aumento da longevidade o incremento proporcional da populao idosa. No mesmo ano, a populao de idosos ultrapassou os 15 milhes de brasileiros, para uma populao total de cerca de 170 milhes de habitantes (Veras, 2003). As propores da populao com idade superior a 80 anos no total da populao brasileira tambm esto aumentando em ritmo acelerado. As doenas crnicas e mltiplas so comuns nas idades mais avanadas e, em conseqncia da mudana do perfil epidemiolgico do Brasil, esto tornando-se cada vez mais prevalentes em nosso pas. Dessa forma, os idosos ficam sujeitos maior assistncia mdica-hospitalar, monitoramento do(s) tratamento(s) e uso contnuo de medicamentos. Esse novo cenrio alvo de grandes expectativas por parte da populao e dos dirigentes de pases desenvolvidos e em desenvolvimento, devido inovao que traz para os campos biolgico, psicolgico, scio-cultural e econmico. Os processos responsveis pelo aumento da longevidade resultam de polticas e incentivos feitos pela sociedade e pelo Estado, assim como pelo progresso tecnolgico. As suas conseqncias, entretanto, podem estar relacionadas s presses sobre os gastos previdencirios, utilizao dos servios de sade e, conseqentemente, aos custos destes, colocando desafios para o Estado, os setores produtivos e as famlias (Camarano, 2002). Na maioria das vezes a tendncia resolver cada problema separadamente, medida que eles aparecem, ao invs de haver um planejamento adequado e de longo prazo. Assim, as decises e as aes no refletem prioridades pr-estabelecidas. Kalache et al. (1987) argumentam que em relao aos mais idosos essa complexidade agrava-se devido s doenas que no podem ser resolvidas em curto prazo, absorvendo grandes quantidades de recursos materiais e humanos e que, em ltima anlise, continuaro
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existindo por um longo perodo. Assim, mais cedo ou mais tarde, os indivduos com idades mais avanadas sero objetos da assistncia mdica. Fatores como a baixa resolutividade do modelo em curso (centrado na hospitalizao), a precariedade dos servios ambulatoriais, a escassez de servios domiciliares, a falta de instncias intermedirias (como os hospitais-dia e centros de convivncia) acarretam que o primeiro atendimento do paciente idoso ocorra no interior do hospital, nos estgios mais avenados das doenas crnico-degenerativas, aumentando os custos e diminuindo as chances de um prognstico favorvel (Mendes, 2001). A osteoporose, sndrome multifatorial e sistmica do esqueleto, est entre as mltiplas condies que agravam o estado de sade dos idosos. Apresenta-se sob vrias formas clnicas e possui mecanismos fisiopatolgicos variados. Caracterizada por baixa densidade mineral ssea (DMO) e degenerao da microarquitetura dos ossos, o que aumenta a fragilidade ssea e o risco de fratura (figura 1). A maior perda ssea ocorre nas mulheres durante a perimenopausa e est associada com a insuficincia de estrgenos que ocorre na menopausa. A osteoporose usualmente sub-diagnosticada e permanece assintomtica at a ocorrncia de fraturas (WHO, 2003). A ocorrncia de fraturas pode acarretar perda da qualidade de vida e mesmo a morte do indivduo, tornando-se de fundamental importncia a preveno e o tratamento dessa condio. A real prevalncia da osteoporose e a incidncia de fraturas osteoporticas no Brasil no so conhecidas, pois ainda no h estudos de abrangncia nacional a respeito do assunto. Esse tipo de pesquisa seria de fundamental importncia para julgar a prioridade dessa condio em medidas de Sade Pblica.

I.2 Osteoporose A osteoporose considerada um dos problemas de sade mais comuns e srios da populao idosa, principalmente a do sexo feminino, nos pases desenvolvidos (WHO, 1994). Essa condio afeta principalmente mulheres aps a menopausa e homens idosos. Apesar da divulgao do Ministrio da Sade que aponta, sem informar a incidncia/prevalncia e sem referir metodologia, a osteoporose como um grande problema de sade para as mulheres aps a menopausa (Ministrio da Sade, 2005),
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uma busca em algumas bases de dados eletrnicas PubMed, Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Scielo mostrou que no existem, no Brasil, dados populacionais sobre a osteoporose que indiquem a sua real prevalncia em nvel nacional. Para o diagnstico de osteoporose utiliza-se a densitometria ssea, cujos resultados so apresentados por meio de: valores absolutos de DMO (g/cm2), importantes para monitorar as mudanas da DMO ao longo do tempo; T escore, calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia do pico da massa ssea em adultos jovens; e Z escore, calculado em desvios-padro (DP), tomando como referncia a DMO mdia esperada para indivduos da mesma idade, etnia e sexo (Pinto Neto et al., 2002). Essas medidas podem ser feitas pela absorciometria simples de raios X (SXA), somente usada nas extremidades distais, ou pela absorciometria de energia dupla de raios X (DEXA), atualmente, o padro-ouro para medir a DMO. A DEXA permite a avaliao direta da coluna, da regio proximal do fmur e do tero distal do radio. indicada como a modalidade mais adequada disponvel para avaliar DMO, alm de auxiliar a avaliao prognstica do risco de fraturas de fmur (Slemenda et al., 1990; Eis & Lewieck, 2006). A dose de radiao da DEXA varia entre 30 e 50Sv, com uma dose efetiva de 5Sv para a coluna lombar e 3Sv para o fmur. O erro de preciso pode chegar ao mximo a 5% e a acurcia est entre 5 e 10% para o fmur proximal. Para o corpo todo, o erro de preciso de 2,4% e a acurcia de 1,5% (Anijar, 2000). Alm da acurcia na medida da densidade ssea (acurcia diagnstica), os mtodos para medio da densidade ssea teriam acurcia prognstica, ou seja, capacidade de prever, em um determinado momento, tomando como base a densidade ssea, se uma mulher ter ou no fratura osteoportica no futuro (Silva, 2003). Como discutem Bandeira e Carvalho (2007), a osteoporose pode ser diagnosticada por mtodos no invasivos que determinam a densidade mineral ssea e permitem prevenir a perda ssea em pessoas com diminuio da densidade ssea, evitando a ocorrncia de fraturas. Mas os autores afirmam que para custear a aplicao clnica desses mtodos necessrio que a sociedade reconhea a dimenso do problema em relao freqncia, os custos, e s conseqncias sociais da osteoporose e suas fraturas, informaes estas ainda escassas no Brasil. O diagnstico da osteoporose utiliza dados de T escore e, dessa forma, a Organizao Mundial de Sade (OMS), define osteoporose como a condio na qual o T escore menor ou igual a menos dois e meio desvios-padro. Seguindo-se esse
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critrio, um indivduo considerado: normal, quando apresenta um valor de at menos um desvio-padro de T escore; baixa massa ssea (osteopenia), quando o valor da DMO est contido no intervalo de menos um desvio-padro at menos dois e meio desviospadro de T escore; e os casos de osteoporose estabelecida so assim determinados para indivduos com uma DMO de menos dois e meio desvios-padro de T escore na presena de uma ou mais fraturas por fragilidade (WHO, 2003). A osteoporose pode ser classificada como generalizada e localizada ou regional. A maioria dos pacientes com osteoporose generalizada apresenta o primeiro sintoma na sexta dcada de vida ou posteriormente. A osteoporose regional ocorre em casos de desuso, imobilizao prolongada e algoneurodistrofia. Na condio generalizada, a osteoporose pode ser classificada como primria ou secundria. A osteoporose primria inclui os casos de osteoporose juvenil idioptica; osteoporose idioptica em adulto jovem; e osteoporose involucional. Essa ltima inclui o tipo I ou ps-menopausa e o tipo II ou senil. Na osteoporose secundria, aparecem as doenas e sndromes como causadoras dessa condio, como por exemplo, doenas endocrinolgicas, artrite reumatide e Sndrome de Cushing (Pereira, 2000). A diminuio da massa ssea que ocorre na osteoporose ps-menopausa (tipo I) afeta principalmente as mulheres com idades entre 50 e 70 anos. Nesse caso, o maior acometimento ocorre no osso trabecular, afetando as vrtebras e o rdio distal. Na osteoporose senil ou tipo II, que ocorre aps os 65-70 anos, a diminuio de massa ssea ocorre em conseqncia da diminuio da resposta hormonal e nutricional de osteoclastos e de osteoblastos devido senilidade (Melton III & Riggs, 2003). Nessa faixa etria, a desmineralizao ssea ocorre no osso trabecular e cortical, sendo o ndice de fratura mais elevado na regio cortical do quadril, tanto para mulheres quanto para homens (Pereira, 2000). A fratura no traumtica, especialmente das vrtebras da coluna lombar, do antebrao e a fratura de fmur aps queda da prpria altura, e suas complicaes so as seqelas clnicas relevantes da osteoporose (NOF, 2009; Riggs & Melton III, 1995). Uma mulher norte-americana branca de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoportica durante a vida de 17,5% para o colo do fmur (Melton III et al., 1992). A fratura proximal de fmur a mais sria conseqncia e est tornando-se mais freqente devido tanto ao aumento da populao idosa no mundo quanto ao crescente aumento das taxas deste tipo de fratura, as quais variam muito de regio para regio (Cummings & Melton III, 2002). Essa fratura a que mais acomete as pessoas idosas,
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alcanando o impressionante percentual de 90% de todas as fraturas com indicao de tratamento cirrgico. A gravidade desse tipo de fratura tambm est relacionada ao elevado ndice de mortalidade a ela atribudo (Bliuc et al., 2009). Os trabalhos internacionais mostram que, em seis meses, 18 a 34% dos pacientes morrem devido fratura de fmur, 12 a 20% morrem em um ano aps esse tipo de fratura e 50% ficam incapacitados (Marques Neto & Tourinho, 2008). A taxa de mortalidade hospitalar entre pacientes com fratura de fmur de 3,8% em homens e 3,2% em mulheres na ustria, que o pas europeu com o mais alto ndice de fratura de fmur (Dorner et al., 2009). As fraturas de fmur nos idosos ocorrem por trauma mnimo, geralmente aps queda da prpria altura. Muitas destas fraturas resultam do impacto direto sobre o fmur, por isto o tipo de queda importante (Szejnfeld, 2000b). Muitos pacientes idosos apresentam atrofia muscular e no se defendem adequadamente das quedas com apoio dos braos. Alguns pacientes podem referir dor quando esto na posio ortosttica, sustentando o prprio peso, alguns dias antes de cair, fato associado a uma fratura incompleta no local da fratura (Pereira, 2000). A fratura de fmur dolorosa, sendo necessria hospitalizao. Por isso, o clculo de incidncia, de custo e de outras conseqncias mais bem documentado do que o de outras fraturas e, de um modo geral, as taxas so bem maiores entre mulheres quando comparadas com homens (Szejnfeld, 2000b). A fratura de fmur resulta da diminuio do contedo mineral sseo e deteriorao da microarquitetura ssea (ou seja, a prpria osteoporose), geometria femoral, fatores genticos e queda, sendo invariavelmente associada dor crnica, mobilidade reduzida, inabilidade, doenas degenerativas da articulao distal fratura, deformidade significativa, alm de distrofia simptico-reflexa e um grau crescente de dependncia (Keene et al., 1993; Gardner et al., 2006). A perda funcional e de independncia encontrada por Magaziner et al. (1990) em Baltimore, nos Estados Unidos da Amrica, foi alta, chegando a 40% de idosos incapazes de andar independentemente e 60% requerendo assistncia um ano depois da hospitalizao por fratura. As fraturas de quadril podem ser intracapsulares (cervicais) ou extracapsulares (lateral ou trocantrica) conforme a figura 2, sendo essa ltima a fratura mais comum nos pacientes com osteoporose (Szejnfeld, 2000b). Szejnfeld (2000b) relata que, em geral, as fraturas de quadril so tratadas cirurgicamente, com prtese total ou fixao por meio de pinos. Na maioria das vezes a
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consolidao da fratura ocorre normalmente nos pacientes com osteoporose, mas apresentam alto grau de morbidade e mortalidade, conforme a idade, o tratamento e a presena de outras enfermidades. As complicaes surgem devido imobilidade, sendo que a espera para a cirurgia pode trazer um pior resultado. A autora refere que em alguns casos o idoso no consegue solicitar ajuda, permanecendo no cho por horas e dias antes de ser encontrado, o que pode aumentar o risco de hipotermia e pneumonia.

I.3 Os ossos e a remodelao ssea O tecido sseo um tecido conjuntivo rgido encontrado nos ossos que formam o esqueleto humano. O tecido sseo mais externo, chamada de osso cortical (compacto), denso e resistente, compondo 75% a 80% do esqueleto. A camada interior, cerca de 20% a 25% da composio do esqueleto, esponjosa e recebe o nome de osso trabecular, sendo mais leve e menos denso do que o osso compacto (Szejnfeld, 2000a; Guyton & Hall, 2002). O osso trabecular, quando comparado ao osso cortical, possui mais clulas por unidade de volume de osso e apresenta maior atividade metablica do que o osso cortical. As desordens relacionadas ao processo de remodelao afetam mais comumente o tecido sseo trabecular (Szejnfeld, 2000a; Guyton & Hall, 2002). O metabolismo dos ossos regulado pelos trs tipos de clulas sseas osteoclastos, osteoblastos e ostecitos que se encontram tanto na superfcie quanto no interior da matriz do osso mineralizado e do no-mineralizado, estando diretamente ligadas ao processo de desenvolvimento e remodelao do esqueleto, alm de participarem da homeostasia mineral. Durante a vida, o esqueleto perde osso antigo e forma osso novo, em um processo conhecido como remodelao ssea. Presente por toda a vida, a remodelao um processo contnuo de destruio e renovao, que est relacionado homeostasia de clcio e fsforo, permitindo a substituio do osso antigo por um novo osso. Crianas e adolescentes formam ossos novos mais rapidamente do que perdem ossos antigos. Quando o crescimento pra, as pessoas jovens continuam a formar mais ossos novos do que reabsorver ossos antigos, aumentando a densidade dos ossos at chegarem a um pico de massa ssea, que usualmente ocorre por volta dos 20 anos de idade. Depois dessa idade, o balanceamento entre a perda e a formao ssea muda e as
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pessoas comeam a perder mais massa ssea do que formar. Na meia idade, a velocidade de perda ssea aumenta para homens e mulheres (NOF, 2009). Para as mulheres a perda ssea acelera na poca da menopausa em mdia 2% ao ano, pelos prximos cinco a 10 anos. A perda maior nos primeiros anos da menopausa e depois alcana os nveis da pr-menopausa (WHO, 1994). Isso ocorre porque a deficincia de estrgeno produz osteoclastognse (recrutamento de osteoclastos e/ou seus precursores), aumentando a reabsoro ssea (Seeman, 2003). Contudo, a massa ssea que uma idosa ter no est relacionada apenas perda ssea senil. Ela depende, em parte, do pico de massa ssea que a mulher atingiu na maturidade (WHO, 1994). A osteoporose ocorre quando h muita perda ssea ou quando a formao ssea est diminuda ou em ambas as situaes (NOF, 2009). Aproximadamente aos 20 anos de idade, o homem tem de 10% a 50 % mais massa ssea que a mulher, dependendo do stio sseo. A partir do momento em que comea haver desequilbrio entre formao e reabsoro ssea, a perda ssea, para os homens pequena, provavelmente 3 a 5% por dcada, o que pode explicar a baixa incidncia de fraturas osteoporticas em homens. Entretanto, o baixo pico de massa ssea de um homem associado alta longevidade, aumenta o risco de fraturas osteoporticas (WHO, 1994). A idade na qual a massa de osso mxima atingida varia entre partes diferentes do esqueleto e de acordo com a populao. O pico mximo de massa ssea de uma pessoa determinado basicamente por fatores genticos, porm outros fatores como nutrio, fatores endcrinos (esterides sexuais, calcitriol, etc.), mecnicos (atividade fsica e peso corpreo) e doenas tambm influem no pico de massa ssea (IOF, 2009; Castro & DAmorim, 2000). importante otimizar ao mximo possvel a formao de massa ssea na juventude para reduzir o risco de osteoporose mais tardiamente na vida adulta.

I.4 Fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica de fmur A baixa massa ssea a condio indispensvel para a ocorrncia da osteoporose e essencial para sua caracterizao. Homens e mulheres perdem massa ssea ao longo da vida e a determinao do nvel da reduo de massa ssea que deve ser considerada patolgica requer uma correlao com risco de fratura (Riggs & Melton III, 1995). A massa ssea declina significativamente com a idade em homens e
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mulheres, de modo que a idade o principal fator de risco para a diminuio da densidade mineral ssea (DMO). Desse modo, o pico de massa ssea de fundamental importncia para determinar o risco de fraturas, sendo seu principal determinante o fator gentico/hereditrio. Todavia outros fatores so associados ao ganho de massa ssea na adolescncia, sendo relacionados de forma independente ao pico de massa ssea: fatores nutricionais, endcrinos (esterides sexuais, calcitriol, entre outros), mecnicos (atividade fsica, peso corpreo), e outros determinantes externos (Castro & DAmorim, 2000). importante ressaltar a incerteza sobre a extenso com que as mudanas de estilo de vida em crianas ou adultos jovens alteram a massa ssea e o risco subseqente de fratura osteoportica. Porm, o estilo de vida importante para a sade em geral. Logo, no fumar, praticar exerccios e uma boa nutrio seriam justificveis como parte de uma estratgia mais ampla de sade (WHO, 1994). Os maiores determinantes esquelticos do risco de fratura na ps-menopausa so a massa ssea, a perda ssea ps-menopausa e a destruio da arquitetura trabecular do osso. Os fatores extra-esquelticos, como a freqncia de quedas, o tipo da queda e a adequao dos mecanismos de proteo neuromusculares, tm sua importncia aumentada com a idade (WHO, 1994). Riggs e Melton III (1995) relataram os fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica, baseados em reviso da literatura, e apontam que as fraturas ocorrem mais freqentemente nos indivduos com baixa densidade ssea, independente da idade, sexo, ou local medido. A freqncia aumentada das quedas e a idade avanada aumentam a vulnerabilidade ao traumatismo nas quedas. Esses autores tambm referem que o nmero de quedas que ocorrem durante o ano anterior, a altura do centro de gravidade e a obesidade podem contribuir para o tipo de leso em uma queda. A geometria femoral um preditor de taxa de fratura de quadril independente de densidade ssea. Os principais fatores de risco corrigveis incluem o fumo, o consumo excessivo de lcool, o sedentarismo, o uso desnecessrio de hormnios esterides ou dosagens excessivas de hormnios da tiride. Tambm reforam-se as evidncias sobre deficincia crnica de clcio ao longo da vida e deficincia nutritiva da vitamina D em pessoas muito idosas, conduzindo perda ssea e s fraturas. No estudo prospectivo realizado por Cummings et al. (1995), nos Estados Unidos da Amrica, tambm para identificar importantes fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica de fmur em idosas (65 anos ou mais), as anlises
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multivariadas identificaram fatores independentes de risco para a fratura de fmur. Alm da densidade ssea foram considerados como fatores de risco: idade, histria materna de fratura de fmur, altura at os 25 anos, sade auto-referida como ruim, antecedente de hipertireoidismo, o uso de benzodiazepnicos de longa-durao, sedentarismo, inabilidade para levantar de uma cadeira e histria prvia de fratura aps 50 anos. Todos esses fatores foram significativamente associados ao risco de fratura de fmur mesmo aps a densidade ssea ser adicionada ao modelo multivariado (Cummings et al.,1995). A Organizao Mundial de Sade (WHO, 1994), valendo-se das evidncias cientficas sobre os fatores de risco para osteoporose e fratura osteoportica, elucidou os determinantes intrnsecos da diminuio da massa ssea em mulheres na psmenopausa. De muitas maneiras h uma relao clara entre esses fatores de risco e a baixa densidade ssea ou outras causas de fratura osteoportica, como aquelas ocasionadas por problemas endcrinos, nutricionais ou medicamentos. Os fatores associados com a reduo e o aumento do risco de fratura osteoportica so apresentados nos Quadros 1 e 2, respectivamente. Alguns estudos relataram o risco de outros fatores para fratura de fmur em idosos: a geometria ssea; a demncia senil; e a propenso queda, em casos de baixa acuidade visual e prejuzo neuromuscular (Dargent-Molina et al., 1996; Carvalho & Coutinho, 2002). importante ressaltar que raramente ocorrem fraturas nos idosos se estes no possuem uma baixa massa ssea (Riggs & Melton III, 1995). O comprimento do eixo femoral, determinado entre a borda externa do trocnter maior at a borda interna da pelve, um fator de risco para a fratura de quadril, independente da idade e da densidade mineral ssea. Faulkner et al. (1993) mostraram que cada aumento no desvio-padro do eixo femoral dobrava o risco de fratura. A microarquitetura ssea formada pela composio entre o nmero e espessura das trabculas e as pontes formadas entre elas. A deteriorao de tal estrutura pode atuar como importante fator de risco, independentemente da densidade ssea. Entretanto, importante ressaltar que o risco de queda o fator mais importante da etiologia da fratura de fmur e sua prevalncia aumenta com a idade (Frisoli Junior, 2000). A mortalidade relacionada a quedas aumenta dramaticamente com a idade, especialmente na populao acima de 70 anos. Os acidentes correspondem quinta causa de morte entre os idosos, seguindo-se s doenas cardiovasculares, ao cncer, ao acidente vascular enceflico e s causas pulmonares. Estima-se que 1% das pessoas que
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sofrem quedas e fraturam o fmur alcanam a taxa de mortalidade de 20% a 30% no decorrer do primeiro ano (Pereira, 2003).

I.5 Osteoporose nos homens Hoje a falta de informao sobre a osteoporose e fraturas como uma doena nos homens similar falta de informao dessa condio nas mulheres 50 anos atrs. Embora as fraturas sejam menos comuns nos homens do que nas mulheres, quando h fragilidade ssea elas ocorrem e podem ser associadas com morbidade e mortalidade mais elevadas, comparadas s mulheres (IOF, 2009). De acordo com o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) (2009), apesar da ocorrncia da osteoporose em mulheres ser mais divulgada, a incidncia da doena equilibra-se entre os sexos com o envelhecimento. O problema aparece em torno dos 65 anos para mulheres e, geralmente, aos 75 anos nos homens. O ndice de mortalidade em funo da fratura de fmur mostra-se bem maior no sexo masculino. As fraturas de fmur nos homens chegaram ao ndice de 30% das 1,7 milhes de fraturas femorais que ocorreram no mundo no ano de 1990 (Cooper et al., 1992). Na ustria, para a populao com 50 anos ou mais a taxa de incidncia de fraturas de fmur por 100.000 pessoas-ano aumentou de 1994 para 2006, em ambos os sexos, sendo que para os homens as taxas brutas de incidncia aumentaram de 244,3 por 100.000 pessoas-ano em 1994 para 330,8 por 100.000 pessoas-ano em 2006 (Mann et al., 2008). A menor fragilidade ssea encontrada nos homens ocorre devido aos seguintes fatores relacionados constituio fisiolgica masculina (Paula & Carneiro, 2000): o maior tamanho do osso e pico de massa ssea; menor perda percentual de massa ssea; diminuio da largura da trabcula; menor reabsoro endocortical; maior expanso periosteal com a idade levando ao aumento do tamanho e resistncia ssea; menor porosidade cortical. Outros fatores de risco esto associados com osteoporose em homens, como a exposio prolongada a certos medicamentos (esterides, medicamentos para tratamento de cncer e anticidos que contm alumnio); doena crnica que afete os
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rins, pulmes, estmago, intestino ou os nveis hormonais; baixo nvel de testosterona; e estilo de vida fumo, lcool, baixa dieta de clcio, exerccios fsicos inadequados (IOF, 2009). Em 2004, o INTO criou o Ambulatrio de Osteoporose Masculina, para quantificar os homens vtimas da osteoporose, estudar a incidncia e tratar a doena. Para as primeiras pesquisas, o Instituto convidou homens com mais de 50 anos para serem atendidos no Ambulatrio, sendo as primeiras avaliaes feitas em 2005 com 712 pacientes, que procuraram o INTO por suspeitarem da doena. Desses pacientes, 19,5% eram homens com idade igual ou superior a 50 anos que apresentavam osteoporose. Para aqueles pacientes com 80 anos ou mais 36,4% foram diagnosticados com osteoporose e 11,6% do grupo de homens com idade entre 50 e 59 anos tambm eram osteoporticos. Ao se analisar separadamente a densidade ssea do quadril, a incidncia encontrada foi de 12%, que mais que o dobro do valor estimado pela OMS, 3% a 6%. Para homens brancos a prevalncia foi de 22,4%; em mulatos, de 16,8%; e em negros, de 11,4%. O INTO tambm relata que cerca de 10% daqueles que sofreram uma fratura do quadril podero ter uma nova fratura nos prximos trs anos (INTO, 2009). No ano de 2006, durante uma nova fase da pesquisa, os 87 pacientes examinados possuam mais de 50 anos e pertenciam Associao de Aposentados da Rede Ferroviria, com a qual o INTO firmou parceria. Os primeiros resultados mostraram que 9% deles tinham osteoporose na coluna lombar, 8% no colo do fmur e 15% apresentavam osteoporose total. Atualmente, o setor atende pacientes que continuam em tratamento (INTO, 2009).

I.6 O impacto da osteoporose no mundo e no Brasil A prevalncia da osteoporose est aumentando em todos os pases em conseqncia do envelhecimento da populao. Os custos sociais da doena so altos. A fratura de fmur resulta, nos Estados Unidos da Amrica, em at 20% de mortalidade no primeiro semestre aps o evento, acarretando ainda uma perda de autonomia importante (Riggs & Melton III, 1995). Apesar de ainda no serem to altos os ndices encontrados para os pases em desenvolvimento, as projees para a Amrica Latina, de 1990 para 2050, so de que o nmero de fraturas de quadril para as mulheres e os homens de 50 a 64 anos aumentar 400%. Acima de 65 anos a projeo chegou a 700% (Cooper et al., 1992).
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No estudo conduzido por Morales-Torres & Gutirrez-Urea (2004) o impacto econmico da osteoporose na Amrica Latina foi estimado, no perodo entre 1980 e 2003, por meio de reviso da literatura e pesquisa com especialistas para obter estimativas da morbi-mortalidade e utilizao de recursos relacionado osteoporose. O custo direto de um episdio agudo com hospitalizao para tratamento de fratura proximal de fmur no Brasil foi estimado em US$ 5.500. Anteriormente, Silva (2003) estimou as despesas relativas s fraturas de fmur em mulheres acima de cinqenta anos no Sistema nico de Sade (SUS), em 2001, e utilizando a estimativa conservadora (no tratamento) para 12.750 casos de fratura de fmur, encontrou um custo mdio de aproximadamente R$ 1.700,00. Os estudos brasileiros disponveis em bases de dados eletrnicas em sade sobre densidade ssea e prevalncia/incidncia de osteoporose, bem como queles relativos aos fatores de risco, so poucos e restritos a algumas cidades. Parte dessa carncia pode estar relacionada falta de um sistema de informao em sade mais abrangente e de um sistema de notificao confivel e vlido, principalmente no que se refere s informaes sobre a morbidade das doenas e agravos no-transmissveis. importante ressaltar que, poucos estudos tm levantado a importncia dos fatores de risco no Brasil. Faisal-Cury e Zacchello (2007) desenvolveram um estudo transversal, de maro a junho de 1998, analisando resultados de 999 densitometrias sseas consecutivas, mensuradas por DEXA, em mulheres com mais de 49 anos de idade, feitas em laboratrio privado da cidade de So Paulo. O questionrio trazia dados sciodemogrficos e reprodutivos (etnia, idade, menarca, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC), amenorria, tempo de amenorria em anos), estilo e hbitos de vida (sedentarismo, freqncia de atividade fsica por semana, tabagismo, consumo de caf, nmero de cigarros fumados e xcaras de caf consumidas por dia), alm de questes sobre uso de Terapia de Reposio Hormonal (TRH) (tipo e durao em meses) e histrico de fraturas prvias. Os resultados desse estudo mostraram que 32,7% das mulheres apresentaram osteoporose, sendo que, aps regresso logstica, foram significativas as seguintes variveis: faixas etrias (61/70 e 71/96 anos), tempo de amenorria (6/10 e 11/49 anos), faixas menores de IMC (15,0-20,0), etnia (branca), menarca tardia (16/21 anos). Tais resultados demonstram a maior importncia das variveis reprodutivas e antropomtricas sobre os fatores ligados ao estilo de vida. Mulheres com mais de 70 anos e tempo de amenorria superior a 10 anos apresentam trs vezes mais chance de apresentarem osteoporose. Mulheres obesas (IMC > 30,0) e negras apresentam reduo
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do risco de osteoporose superior a 90%. A menarca tardia (aps 16 anos) dobrava o risco do desfecho. Apesar disso, este estudo no conseguiu distinguir casos de osteoporose primria (osteoporose ps-menopusica e osteoporose senil) de secundria (em geral decorrentes de outras doenas e fatores), assim, os resultados no podem ser generalizados para outros grupos de mulheres. A prevalncia da osteoporose pode estar superestimada em relao a outros grupos populacionais, uma vez que as mulheres dessa amostra foram encaminhadas por seus respectivos ginecologistas ou clnicos para avaliao da DMO, seguindo critrios clnicos que devem estar relacionados s histrias clnicas de fatores de risco para osteoporose. Por se tratar de laboratrio privado, o perfil sciodemogrfico desta amostra no representativo de outros grupos de mulheres brasileiras. Tambm pode ter acontecido vis de memria e muitas mulheres podem ter apresentado dificuldades em lembrar-se de certos dados, enquanto outras podem ter lembrado mais dos fatores de risco aumentando a fora da associao entre as variveis estudadas e osteoporose. Por fim, os dados do estudo mostraram que as mulheres com osteoporose tinham 34% mais chance de serem usurias de TRH. Entretanto, possvel que esses dados reflitam o tipo de tratamento que muitas destas mulheres osteoporticas estavam utilizando. No estudo seccional de Oliveira et al. (2007) foi estimado o risco para fratura em mulheres na ps-menopausa residentes em Paquet, Rio de Janeiro, avaliadas por ultrasonometria ssea de calcneo. A diviso do T escore nas categorias propostas pela OMS evidenciou que 40,77% da amostra possuam valores considerados como de baixo risco para fraturas, 42,33% como risco moderado e 16,88% como alto risco. As mulheres do grupo de maior risco (T escore < -2,5) eram mais idosas e com maior tempo de menopausa. Aps a estratificao da populao nas categorias propostas pela OMS para risco de fratura, os grupos foram significativamente diferentes para o peso, ndice de massa corprea (IMC) e percentual de gordura corporal. As mulheres do grupo de alto risco (T escore < -2,5) possuam maior peso e IMC do que as do grupo de menor risco. Os achados desse estudo foram muito prximos aos encontrados em outros estudos realizados em diferentes regies do mundo. Costa-Paiva et al. (2003), por meio de estudo transversal, selecionaram mulheres acompanhas no Ambulatrio de Menopausa do Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) Unicamp, para avali-las quanto prevalncia de osteoporose e fatores clnicos e reprodutivos associados diminuio da densidade mineral ssea. Quatrocentas e setenta e trs mulheres menopausadas, com amenorrira de no mnimo
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12 meses, foram avaliadas por densitometria ssea no Setor de Medicina Nuclear do Hospital das Clnicas da Unicamp. A prevalncia de osteoporose foi de 14,7% na coluna lombar e 3,8% no colo do fmur. Mas, por se tratar de uma populao hospitalar de um servio de referncia, a prevalncia pode ter sido superestimada. Os fatores identificados como de risco para baixa densidade ssea foram: a idade, o IMC, a idade menarca, a idade menopausa. Das pacientes estudadas 2,8% referiram uso de alguma medicao que poderia atuar diminuindo a massa ssea, principalmente corticosterides e anticonvulsivantes. Em Silveira et al. (2005), a taxa de incidncia de fratura de quadril em uma populao residente em Fortaleza foi avaliada, utilizando estudo prospectivo. Foram selecionados pacientes com idade maior ou igual a 45 anos, de ambos os sexos, que apresentaram diagnstico de fratura do quadril no perodo de primeiro de julho de 2001 a 30 de junho de 2002 e que procuraram atendimento em algum hospital pblico ou privado conveniados ao SUS de Fortaleza. Dos 382 pacientes, 95 eram do sexo masculino (24,90%) e 287 do sexo feminino (75,15%). A mdia de idade foi de 77,50 anos. A incidncia de fratura nos pacientes acima de 45 anos foi de 9,35/10 mil habitantes. Quando considerados apenas os pacientes acima de 60 anos, a incidncia anual de fratura de quadril foi de 21,78/10 mil habitantes, sendo 13,00/10 mil para o sexo masculino e 27,50/10 mil para o sexo feminino. Agrupando-se as fraturas, por faixas etrias e sexo, h aumento da incidncia com a idade e no sexo feminino. Apenas dois pacientes do sexo masculino fraturaram o quadril antes dos cinqenta anos e todos os dois casos estiveram associados a trauma. Os autores, ao compararem esse estudo com outro estudo brasileiro (Rocha & Ribeiro, 2003) realizado na cidade de Marlia, no interior de So Paulo, especularam que a baixa incidncia de fratura de fmur ocorre devido localizao da cidade de Fortaleza que permite aos moradores uma maior exposio luz solar e maior ao da vitamina D no metabolismo sseo. H tambm muita influncia gentica dos ndios e negros nessa populao. As taxas de incidncia de fratura encontradas nesse estudo, todavia, esto bem abaixo dos ndices descritos em cidades americanas e europias, com exceo de Siena, na Itlia, que apresentou taxa, em pacientes acima de sessenta anos, de 3/10 mil habitantes para sexo feminino e 0,7/10 mil habitantes para sexo masculino, nos anos de 1975 a 1985. Nos pacientes acima de 80 anos, a taxa de incidncia de fratura foi aproximadamente dez vezes maior que naqueles com idade acima de 45 anos e quase
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quatro vezes maior que em pacientes do grupo etrio imediatamente inferior (70 a79 anos). Em Minas Gerais, 153 pacientes idosos que sofreram fratura de fmur foram reavaliados aps um ano de internao e o percentual de mortalidade foi de 25% (Cunha & Veado, 2006). Para So Paulo (56 pacientes) e Rio de Janeiro (3.754 pacientes), estudos retrospectivos apontam taxas de mortalidade um ano aps a fratura de 30,35% e 21,5%, respectivamente. Em ambos os casos os bitos estavam mais relacionados a causas cardiovasculares, quedas e infeces (Garcia et al., 2006; Vidal et al., 2006). Em outro estudo, para 246 idosos que sofreram fratura de fmur, Pereira et al. (2009a) acharam uma taxa de mortalidade para 1 ano de 35%, sendo maior para o sexo masculino. O estado funcional antes da fratura, idade avanada, sexo masculino e um maior risco cirrgico aumentam o risco de mortalidade. O uso de antibiticos e a fisioterapia aps a cirurgia diminuem tal risco. Em outro estudo de coorte prospectivo, realizado no Rio de Janeiro, o estado funcional de idosos e os fatores envolvidos no declnio do estado funcional foram avaliados, ambos um ano aps a internao por fratura de fmur. Os achados mostram que 46,3% dos pacientes no voltam ao estado funcional que tinham antes da queda. A idade avanada, o baixo peso, o tempo total de internao e o uso de psictico/sedativos e ansiolticos foram associados, na anlise multivariada, com a diminuio do estado funcional. Estar trabalhando antes de ocorrer fratura foi um fator protetor para a diminuio do estado funcional (Pereira et al., 2009b) O nmero total de admisses hospitalares por fratura de fmur em mulheres a partir de sessenta e cinco anos registradas no SUS, em 2008, foi pouco mais de 20 mil casos, sendo que, aproximadamente, 54% dessas internaes ocorreram na regio Sudeste. O gasto total do SUS com internaes em decorrncia de fratura de fmur chegou prximo aos 38 milhes de reais (DATASUS, 2009).

I.7 Utilizao e qualidade dos servios de sade do SUS e variaes de uso de servios de sade para fratura de fmur A fratura de fmur um problema de sade descrito na literatura como procedimento de baixa variao entre reas e prestadores de servios de sade (Pinheiro, 1999) o que auxilia o entendimento sobre utilizao e qualidade dos servios de sade para esta causa especfica.
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A utilizao dos servios de sade representa o centro do funcionamento dos sistemas de sade, sendo seu conceito relacionado ao contato direto (consultas mdicas, hospitalizaes) ou indireto (realizao de exames preventivos e diagnsticos), e a utilizao dos servios de sade resultando da interao entre o indivduo que procura cuidados e o profissional, responsvel pelos contatos subseqentes (Travassos & Martins, 2004). Para Travassos & Martins (2004) os determinantes da utilizao dos servios de sade podem ser descritos como relacionados: (1) necessidade de sade morbidade, gravidade e urgncia da doena; (2) aos usurios caractersticas demogrficas (idade e sexo), geogrficas (regio), scio-econmicas (renda, educao), culturais (religio) e psquicas; (3) aos prestadores de servios caractersticas demogrficas (idade e sexo), tempo de graduao, especialidade, caractersticas psquicas, experincia profissional, tipo de prtica, forma de pagamento; (4) organizao recursos disponveis, caractersticas da oferta (disponibilidade de mdicos, hospitais, ambulatrios), modo de remunerao, acesso geogrfico e social; (5) poltica tipo de sistema de sade, financiamento, tipo de seguro de sade, quantidade, tipo de distribuio dos recursos, legislao e regulamentao profissional e do sistema. A qualidade de um sistema de sade est relacionada ao equilbrio entre as necessidades de cuidados de sade da populao e a oferta de servios. As diferenas entre necessidade e oferta podem gerar uso desnecessrio ou demanda reprimida. possvel que as taxas elevadas de utilizao de servios de sade indiquem a maior necessidade ou a utilizao desnecessria. Da mesma maneira, as taxas reduzidas podem apontar dificuldade de acesso, insuficincia de recursos ou uma menor necessidade de cuidados de sade (Pinheiro et al., 2001). As variaes entre as taxas de utilizao de servios de sade tm sido observadas entre pases e regies de um dado pas, servios e at entre profissionais. Fatores individuais predisponentes, fatores contextuais e relativos qualidade do cuidado influenciam o uso e a efetividade do cuidado. A continuidade tambm depende de situaes distintas daquelas que definem a entrada no sistema (Travassos & Martins, 2004). Outrossim, as desigualdades no uso de servios de sade refletem as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer, pois cada indivduo tem um comportamento quando se depara com um problema de sade (Pinheiro & Travassos, 1999; Travassos et al., 2000). A necessidade o fator mais importante para a compreenso do uso de servios de sade. Entretanto, outros aspectos podem atuar nessa relao, como as diferenas no
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perfil de necessidades, que explicam o porqu de as mulheres usarem mais servios de sade quando comparadas com os homens. Os indivduos muito jovens ou idosos (nos extremos da faixa etria) tambm tendem a utilizar mais os servios de sade. Porm, a condio social dos indivduos tambm fator importante para a compreenso de variaes nas taxas de utilizao dos servios de sade. Quando os efeitos da demanda esto controlados, as diferenas no uso dos recursos de sade podem ser explicadas pela oferta e as formas de organizao dos servios, a modalidade de pagamento, assim como pelas preferncias por determinadas prticas mdicas (Wennberg, 1985; Pinheiro et al., 2001). importante salientar que a utilizao dos servios de sade pode no ser equnime, devido s questes relacionadas distributividade dos recursos, acessibilidade e qualidade da ateno. No Brasil, a distribuio dos recursos no uniforme pelas regies e, no raro, os que mais necessitam de cuidados possuem menos acesso a servios de qualidade (Pinheiro, 1999). Em relao aos problemas ortopdicos, as variaes observadas nas taxas de internao no devem ser atribudas incapacidade do paciente buscar ateno, pois por serem problemas agudos requerem cuidado especializado imediato. O diagnstico mdico tambm no seria o principal motivo das diferenas, j que, normalmente, uma fratura facilmente visualizada com uma radiografia. Dessa forma, as diferenas devem ocorrer devido diferena na morbidade e menos pela influncia da deciso do profissional em internar ou no. A pequena variao observada para fratura de colo de fmur poderia ser explicada por variao nas taxas de incidncia entre comunidades, bem como a erros nos dados. Quando se elimina a incerteza e o estilo da prtica do mdico, os fatores que mais explicam a variao esto relacionados demanda, como fatores relacionados diferena na morbidade entre reas ou a problemas de acessibilidade. Da mesma forma, a existncia de variaes geogrficas para alguns procedimentos mdicos sugere que possa ocorrer uma utilizao excessiva dos recursos de sade em algumas localidades. Por outro lado, as baixas taxas de cirurgia podem refletir planejamento inadequado da oferta (Pinheiro, 1999). No planejamento e nas polticas voltadas para a reduo de custos, as explicaes sobre variao entre mercados - refletindo variaes na oferta ou nas necessidades - produzem conseqncias diferenciadas. Se as variaes relacionam-se mais necessidade, a reduo nos recursos poder gerar racionamento, demanda reprimida e maior sofrimento para a populao nas reas com maior volume de necessidades. Dessa forma, a discrepncia entre taxas de hospitalizao poderia ser
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reduzida por meio de polticas de investimentos em anlise de deciso, usando a literatura como base de informao ou estimativas de risco obtidas de reunio de especialistas, promovendo parmetros mais adequados para nortear a indicao de procedimentos, como os protocolos clnicos (Pinheiro, 1999).

I.8 As informaes hospitalares por meio de bases de dados em sade: a Autorizao de Internao Hospitalar

De acordo com a OMS, Sistema de Informao em Sade um conjunto de componentes que de forma integrada responsvel pela coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para executar processos de decises no Sistema de Sade. O Sistema de Informao de Servios de Sade aquele cujo propsito selecionar os dados pertinentes a esses servios, transformando-os em informao para aqueles que planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade (Fiocruz, 1998). O Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH/SUS) teve sua origem na dcada de 1970 e em 1991, devido implementao do SUS, foi denominado SIH, como at hoje conhecido. Este sistema responsvel pelo processamento das informaes contidas nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), exigidos para o reembolso dos servios hospitalares prestados pelos hospitais pblicos, privados ou filantrpicos conveniados ao SUS (Lessa et al, 2009). As AIHs so distribudas anualmente para os estados de forma quantitativa, chegando a 9% da populao residente, podendo ser estabelecido um teto financeiro para o pagamento das internaes nos estados. Os estados devem distribuir as AIHs para os municpios de acordo com o estabelecido na Programao Pactuada e Integrada dessas duas instncias governamentais. O pagamento se d quando a AIH apresentada s secretarias de sade pelos hospitais (Pepe, 2009). Quando o paciente d entrada para internao, o laudo mdico encaminhado para a unidade autorizada, a qual emite a AIH que ser usada pelo hospital. Ao trmino da internao, os dados do atendimento so digitados e encaminhados mensalmente para a secretaria municipal de sade (SMS) ou para a estadual de sade (SES), nos casos em que o municpio no esteja apto. A SMS ou SES criticam as AIHs, consolidam as informaes e preparam o relatrio para o pagamento. As AIHs rejeitadas retornam ao hospital, so refeitas e reapresentadas. Nesse momento, o pagamento autorizado pela
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SMS ou pela SES, de acordo com o pacto existente entre as esferas de gesto do sistema de sade. Se nem o municpio nem o estado esto habilitados a para o pagamento das AIHS, os dados so enviados ao Ministrio da Sade, que decide sobre o pagamento. Por fim, as informaes so encaminhadas ao Departamento de Informao e Informtica do SUS (DATASUS), que analisa novamente a consistncia das AIHs (Pepe, 2009). As informaes contidas no SIH dizem respeito ao paciente (sexo, idade e endereo), ao hospital (razo social, natureza jurdica e endereo) e internao (diagnstico principal e secundrio que motivaram a internao, procedimento mdico principal realizado, tempo de permanncia, se houve bito e gastos do SUS com a internao). Por meio dessas variveis so geradas informaes sobre morbidade hospitalar, consumo de recursos, uso de procedimentos diagnsticos e de alta complexidade, caractersticas demogrficas e geogrficas, natureza e complexidade dos hospitais (Escosteguy et al., 2002). A AIH conhecida como AIH1 e AIH5. A primeira est relacionada aos dados de identificao do paciente, registro do conjunto de procedimentos mdicos e servios de diagnose e terapia realizados; enquanto a segunda est relacionada aos dados de pacientes crnicos ou psiquitricos em tratamento contnuo. A AIH de identificao 1 utilizada em anlise do perfil de internaes hospitalares (Ministrio da Sade, 1998). Em 1998, a cobertura do SIH-SUS chegava, aproximadamente, a 75% das internaes hospitalares, com variaes entre as regies e os estados brasileiros. Essa variao concerne populao que utiliza planos de sade privados, existncia de servios hospitalares disponveis populao e ao acesso aos servios de sade (Bittencourt et al., 2006). Segundo Levcovitz e Pereira (1993) a AIH pode gerar indicadores para o planejamento, gerenciamento e avaliao da produo de servios, sendo uma ferramenta til tanto para rea de investigao em servios de sade, e para estudos epidemiolgicos e atividades de vigilncia em sade. Mas a intensificao da utilizao de grandes bancos de dados sobre a produo de servios em sade traz uma preocupao relacionada qualidade destes dados. Os bancos de dados desenhados para fins administrativos tm vantagens para avaliao de qualidade por conterem grande volume de dados, reduzindo muito o custo das avaliaes. A abrangncia nacional, o pequeno intervalo de tempo entre a produo do dado e sua utilizao, bem como o amplo acesso ao seu contedo est entre as vantagens de utilizao da AIH. Escosteguy et al. (2002) reforam que talvez tais bases
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possam mostrar a realidade da prtica diria de modo mais claro do que os ensaios clnicos randomizados ou estudos observacionais prospectivos, pois estes seriam realizados em servios diferenciados. A m qualidade dos dados e o sub-registro seriam os fatores limitantes das bases de dados administrativos (Gouva et al., 1997). Contudo, a confiabilidade pode diferir de acordo com o problema de sade e os procedimentos mdicos adotados (Veras & Martins, 1994). Outro fator limitante do uso da AIH como fonte de informao est relacionado ao fato de o nmero da AIH ser nico para cada paciente durante a internao, no sendo reutilizado em casos de transferncia ou reinternao no mesmo hospital. Dessa forma, um mesmo paciente pode ser computado mais de uma vez, inclusive com o mesmo diagnstico principal. O mecanismo de pagamento fixo por procedimento foi adotado como mecanismo de reembolso para todos os servios hospitalares com financiamento pblico e a vinculao da informao clnica por meio deste tipo de pagamento pode influenciar a qualidade de tal informao, tanto para os diagnsticos como para os procedimentos. Desse modo, pode ocorrer uma alterao proposital na codificao dos diagnsticos na tentativa de maximizar o valor de reembolso. Por outro lado, haveria uma baixa confiabilidade dos diagnsticos, sendo um problema inerente Classificao Internacional de Doenas assim como pelas dificuldades em interpretar as informaes no pronturio mdico (Veras & Martins, 1994). O estudo realizado no Rio de Janeiro por Veras & Martins (1994) traz informaes sobre a confiabilidade dos dados da AIH. As variveis administrativas e demogrficas (sexo, idade e tempo de permanncia), assim como as variveis bito e transferncia, tiveram alta confiabilidade. Para varivel tipo de admisso a confiabilidade foi baixa. Os resultados tambm indicam que os diagnsticos com trs dgitos apresentaram maior confiabilidade do que os diagnsticos com quatro dgitos. Na poca do estudo havia baixssima freqncia de anotao do diagnstico secundrio. Os grandes problemas relacionados qualidade da informao diagnstica estavam relacionados aos processos de anotao, coleta e codificao da informao, pois no raro, os dados para o preenchimento dos formulrios AIH eram retirados diretamente dos pronturios por um profissional administrativo e estavam incompletos, imprecisos e muitas vezes ilegveis. A codificao dos diagnsticos tambm era realizada, muitas vezes, por pessoal administrativo sem treinamento. importante ressaltar que este estudo apresentou 31% de no-respostas ou perdas.

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No estudo de Escosteguy et al. (2002) os pesquisadores notaram a baixa valorizao desse registro, em relao ao contedo e apresentao, como a legibilidade, e em alguns casos havia precariedade dos setores fsicos de arquivamento. A existncia de diversos trabalhos que utilizam o SIH/SUS como fonte de informao e os seus resultados, os quais mostram consistncia interna e coerncia com os conhecimentos atuais, apontam para a importncia de se conhecer os pontos fortes e fracos para a melhor utilizao deste instrumento em pesquisas de sade. Do mesmo modo, compreender os limites e potencialidades do SIH/SUS permite atingir benefcios adicionais como, por exemplo, o auxilio de questes administrativas dos servios de sade e da prpria prtica mdica, como a melhora do preenchimento do pronturio.

I.9 Indicadores de sade Observadas a qualidade e a cobertura dos dados de sade a serem estudados, necessrio que as variveis selecionadas sejam transformadas em indicadores. Assim, podem servir para comparar o observado em determinado local com o observado em outros locais ou em diferentes tempos documentando as diferenas sade. Alm de uma anlise objetiva da situao sanitria, os indicadores de sade auxiliam a tomada de decises de aes em sade baseadas em evidncias (Vaughhan & Morrow, 1992). Avaliar o nvel de vida das populaes humanas tem sido interesse de organismos governamentais e no-governamentais de pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Em 1950, a Organizao das Naes Unidas sugeriu que mensurar a natalidade, a mortalidade, a morbidade, o estado nutricional, o nvel educacional, o nvel de renda, entre outros, poderia ser uma ferramenta essencial na avaliao da qualidade de vida das pessoas residentes em certa regio. Nesse cenrio, as medidas que destacam o nvel de sade de um indivduo ou de uma populao so denominadas indicadores de sade (Laurenti et al., 2005). Os indicadores de sade so medidas-sntese que trazem informaes sobre certos atributos e dimenses do estado de sade, assim como do desempenho do sistema de sade. A medida do estado de sade da populao se iniciou com o registro sistmico de dados de mortalidade e de sobrevivncia, e passou a incorporar outras dimenses, com o avano do controle de doenas infecciosas e a melhor compreenso de sade e seus determinantes. A partir da foram incorporados como medidas do estado de sade os dados de morbidade, incapacidade, acesso a servios de sade, qualidade da ateno,
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condies de vida e fatores ambientais. Desse modo, a complexidade para a construo de um indicador varia desde a contagem direta dos casos de determinada enfermidade at clculos que incluem propores, razes, taxas ou ndices (RIPSA, 2002). medida que as sociedades evoluem, surgem novos problemas de sade e h necessidade de criao de novos indicadores de sade. Estes novos indicadores criados so necessrios para avaliar uma situao de sade especfica, auxiliando a tomada de deciso para medidas de interveno que venham a ser adotadas (McDowel & Newell, 1987). Os indicadores de sade, na maioria dos casos, tm sido construdos por meio de razes (freqncias relativas), em forma de propores ou coeficientes. Os coeficientes (ou taxas) representam o risco de determinado evento ocorrer na populao de uma dada localidade, sendo o denominador representado pela populao exposta ao risco de sofrer o evento que est no numerador. Os ndices no expressam uma probabilidade (ou risco) como as taxas, pois o que est contido no denominador no est sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador (Laurenti et al., 2005). As propores trazem informaes do total de casos ou mortes, indicando a importncia desses casos ou mortes no conjunto total da populao. A proporo a relao entre duas freqncias da mesma unidade. O numerador traz as freqncias absolutas de eventos que constituem subconjuntos daquelas que so registradas no denominador (Vermelho et al., 2009). Esta medida, apesar de no estimar o risco do evento em uma determinada populao, mostra um panorama da situao em percentuais, auxiliando a compreenso da situao de sade de indivduos de uma localidade num dado perodo do tempo. Para que um indicador seja o melhor possvel necessrio que tenha boa representatividade ou cobertura; confiabilidade; seja de simples construo, para que facilite a interpretao; sinteticidade; e poder discriminatrio, permitindo a comparao com dados de outras populaes ou de uma mesma populao em perodos de tempo distintos (Laurenti et al., 2005). A criao de indicadores para fratura osteoportica de fmur permite entender esse evento auxiliando as decises sobre as estratgias a serem adotadas no que tange a sade pblica Brasileira.

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II. Justificativa A populao de idosos brasileiros vem crescendo muito como conseqncia do aumento da expectativa de vida, sendo considerado um reflexo das aes de sade pblica e avanos mdico-tecnolgicos implementados a partir de 1940 (Fonseca & Carmo, 2000; Chaimowicz, 1997). Em menos de 40 anos, o Brasil migrou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para um quadro caracterizado por enfermidades crnicas e mltiplas, sobretudo nas faixas etrias mais avanadas (Gordilho et al., 2000; Veras, 2003). nesse contexto, onde ocorre uma mudana de perfil epidemiolgico da populao com o conseqente aumento das enfermidades crnicas, que a osteoporose ganha respaldo. A osteoporose um problema mundial, resultado do envelhecimento da populao em pases desenvolvidos e aumentos exponenciais na populao de pases subdesenvolvidos, e se tornar epidmica se as etapas preventivas no forem cumpridas. Essa mudana no perfil etrio da populao conduzir a um aumento considervel do nmero de fraturas de colo de fmur devido relao exponencial da taxa da fratura idade. Atualmente, metade de todas as fraturas de quadril ocorre na Europa e na Amrica do Norte. Em 2050 essas regies sero responsveis por somente um quarto do total dos casos de fraturas de fmur no mundo. A grande maioria dessas fraturas ocorrer na sia e na Amrica Latina (Rigss e Melton III, 1995). O custo da assistncia mdica e paramdica dos pacientes com fratura osteoportica de fmur se tornar impraticvel para os sistemas previdencirios e assistenciais de muitos pases, principalmente para aqueles em desenvolvimento (Frisoli Junior, 2000). Assim, a preveno da osteoporose desde a infncia, bem como a diminuio dos fatores de risco para queda em idosos so fundamentais para a diminuio do nmero de fraturas de quadril. A preocupao com a situao que o Brasil possa vir a enfrentar em um futuro no muito distante evidencia a necessidade de entender como se distribui o atendimento relacionado fratura osteoportica de fmur no pas. Dessa forma, a presente dissertao tem como objetivo fazer uma descrio nacional das internaes pagas por fratura osteoportica de fmur em idosos brasileiros, no trinio 2006-2008. Esta dissertao ser defendida na forma de um artigo cientfico, que apresenta de forma sucinta os resultados da pesquisa realizada, bem como as discusses e a concluso sobre o trabalho.
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1 Figura 1. 1. osso normal. 2. osso osteoportico. Fonte: National Osteoporosis Foundation (2009).

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Figura 2. Locais de fratura do colo do fmur 1. fratura subcapital (intracapsular); 2. transcervical (intracapsular); 3. Intertrocantrica (extracapsular); 4. Fraturas peritrocantricas (extracapsular). Fonte: Szejnfeld (2000b).

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Quadro 1. Fatores associados com a reduo do risco de fratura osteoportica Raa negra Fora muscular Osteoartroses Lactao Multiparidade Alta ingesto de clcio Exerccio moderado Obesidade Fluorao da gua potvel Alguns medicamentos (estrgenos, diurticos tiazdicos, suplementao com clcio)

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Quadro 2. Fatores associados ao aumento do risco de fratura osteoportica em mulheres. Idade Amenorria Primria (ex. Sndrome de Turner) Amenorria Secundria (ex. em atletas, anorexia nervosa, prolactinona) Ciclos menstruais anovulatrios Menopausa prematura: idioptica, ooforectomia cirrgica, histerectomia com conversavao do ovrio. Nuliparidade Imobilizao prolongada e inatividade Raa: caucasiana ou asitica Fumar Abuso de lcool Falta de exerccio fsico Fatores nutricionais: ingesto baixa de clcio e alta de cafena, protena, fibra ou sdio. Alguns medicamentos: corticosterides, anticonvulsivantes, infuses prolongadas de heparina, tiroxina. Algumas doenas (ex. hipogonodismo) Baixo ndice de massa corprea Histria familiar Fragilidade prvia da estrutura Baixa estatura e ossos pequenos

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IV. Artigo Cientfico

O perfil das internaes do SUS para fratura osteoportica de fmur em idosos no Brasil. Uma descrio do trinio 2006-2008.

Resumo Introduo: A osteoporose uma sndrome multifatorial e sistmica do esqueleto que aumenta a fragilidade ssea e o risco de fratura. A fratura de fmur a mais sria conseqncia para os idosos e causa grande morbidade e mortalidade, sendo onerosa para o sistema de sade. As variaes nas taxas de internao por fratura de fmur diferem regionalmente e em funo da idade e do sexo do paciente. Objetivo: Descrever a situao da fratura osteoportica de fmur em idosos para todo o Brasil, no trinio 2006-2008. Material e mtodos: Estudo de base secundria tendo como fonte de informao a Autorizao de Internao Hospitalar. Aps montar o banco de dados foram criados indicadores para fratura de fmur em idosos. Resultados: As propores de idosos internados no SUS por fratura de fmur chegaram a 1,0%. Os percentuais de internao por esta causa, assim como os bitos, foram mais expressivos no sexo feminino e aumentaram com a idade. Os gastos com internaes por fratura de fmur em idosos foram de aproximadamente 2,0% dos gastos do SUS com internao de idosos. A maioria das internaes durou de um a sete dias e 50,1% das internaes ocorreram em hospitais filantrpicos. A proporo de internaes fora do municpio de residncia chegou a 42,7% dos casos no Brasil. Discusso e concluso: Os percentuais de casos de fratura de fmur em idosos brasileiros e o desfecho morte por esta causa evidenciam a necessidade de uma maior ateno para a condio osteoportica nas faixas etrias estudadas. Os indicadores de cobertura e assistncia ressaltam questes de acesso e qualidade dos servios de sade no Brasil para este tipo de internao. Os resultados do estudo podem ajudar a entender melhor as internaes por fratura osteoportica de fmur em idosos, auxiliando a formulao de polticas de sade para esta causa. Idoso; Osteoporose; Fratura de fmur; Internao hospitalar.

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Abstract Introduction: Osteoporosis is a multifactorial and systemic syndrome that increases bone fragility and fracture risk. Hip fracture is the most serious consequence for the elderly. It causes high morbidity and mortality and is costly to the health system. Variations in hospitalization rates for hip fractures differ regionally and by age and sex of the patient. Objective: To describe the incidence of osteoporotic hip fracture in elderly throughout Brazil, in the triennium 2006-2008. Material and methods: A secondary base study having as source the authorization form for hospital admittance (AIH). After setting up the database, indicators for femoral fractures in the elderly were created. Results: The proportions of elderly patients hospitalized in the SUS with hip fractures reached 1.0%. The percentages of admissions for this cause, as well as the deaths, were more significant in women and increased with age. The costs of hospitalization for hip fractures in the elderly were approximately 2.0% of the expenses of SUS with hospitalization of the elderly. Most admissions lasted from one to seven days and 50.1% hospitalizations occurred in philanthropic hospitals. The proportion of admissions outside the municipality of residence reached 42.7% of cases in Brazil. Discussion and conclusion: The percentage of cases of hip fracture in elderly Brazilians and the outcome death for this cause stress the need for greater attention to the osteoporotic condition in the age groups studied. The indicators of coverage and service highlight issues of access and quality of health services in Brazil for this type of admission. The study results may help to better understand the hospitalizations for osteoporotic hip fracture in the elderly, assisting the formulation of health policies for this question. Elderly; Osteoporosis; Hip fracture; Hospitalization.

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Introduo O aumento do nmero de idosos na populao gera um crescimento das prevalncias de doenas crnico-degenerativas. O modelo em curso, centrado na hospitalizao, determina que o primeiro atendimento ocorra no hospital ou servios de emergncia, em estgios mais avenados destas doenas, onerando os custos e diminuindo as chances de um prognstico favorvel (Mendes, 2001). Nesse contexto ganha importncia a osteoporose, uma doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, levando fragilidade ssea e a um conseqente aumento no risco de fratura, especialmente de fmur, coluna vertebral e punho (WHO 2003). A osteoporose senil, ou tipo II, ocorre nos indivduos idosos, resultando da diminuio da resposta hormonal e nutricional de osteoclastos e osteoblastos devido senilidade, bem como pela desmineralizao do osso trabecular e cortical. As seqelas clnicas relevantes da osteoporose so a fratura no traumtica, principalmente as fraturas vertebrais e do punho; a fratura de fmur aps queda da prpria altura; e as complicaes resultantes dessas leses (NOF, 2009; Melton III & Riggs, 2003). A fratura de fmur a mais sria conseqncia, uma vez que o ndice de fraturas mais elevado na regio cortical do quadril, tanto para mulheres como para homens e requer hospitalizao (Szejnfeld, 2000; Cummings & Melton, 2002; Dorner et al., 2009). Na ustria, pas com maior taxa fratura de fmur da Europa para pessoas com 65 anos ou mais, a taxa de mortalidade hospitalar entre os pacientes com fratura de fmur de 3,8% nos homens e 3,2% em mulheres (Dorner, et al., 2009) . Nos Estados Unidos da Amrica (EUA) as fraturas de fmur resultam em 20% de mortalidade seis meses aps o evento para mulheres na ps-menopausa (Riggs & Melton III, 1995). No estudo retrospectivo realizado por Garcia et al. (2006) em So Paulo, 56 pacientes idosos que sofreram fratura de fmur tiveram mortalidade geral um ano aps o evento de 30,5%, sendo associada ao sexo masculino e idade avanada (> 80 anos). Outra pesquisa retrospectiva executada no Rio de Janeiro (3.754 pacientes idosos) aponta uma taxa de mortalidade de 21,5% um ano aps sofrer fratura de fmur (Vidal et al., 2006). Em Minas Gerais, 153 pacientes idosos que sofreram fratura de fmur foram reavaliados aps um ano de internao e o percentual de mortalidade foi de 25% (Cunha & Veado, 2006). Em outro trabalho, para 246 idosos que sofreram fratura de fmur, Pereira et al. (2009) acharam uma taxa de mortalidade para um ano de 35%, sendo
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maior para o sexo masculino. Este mesmo estudo aponta que o estado funcional antes da fratura, idade avanada, sexo masculino e um maior risco cirrgico aumentam o risco de mortalidade, enquanto o uso de antibiticos e a fisioterapia aps a cirurgia diminuem o risco. No Brasil o custo direto do episdio agudo com hospitalizao foi estimado em US$ 5.500, entre 1980 e 2003 (Morales-Torres, 2004). As despesas em mulheres acima de 50 anos internadas no Sistema nico de Sade (SUS), em 2001, por fratura de fmur, chegaram R$ 1.700,00 (Silva, 2003). Por ter um diagnstico mdico de fcil deteco e pela necessidade de hospitalizao, as variaes nas taxas de internao para fratura de fmur podem ser melhor explicadas pelas variaes nas taxas de incidncia entre regies e a erros nos dados do que por diferentes tcnicas cirrgicas adotadas (Pinheiro, 1999). Dessa forma, objetiva-se, no presente trabalho, descrever a situao da fratura osteoportica de fmur a partir de 60 anos por faixa etria e sexo para as Unidades Federativas do Brasil (UFs), as grandes regies e para o Brasil, no trinio 2006-2008, a fim de explicar a situao da osteoporose estabelecida nos idosos brasileiros.

Materiais e Mtodos

Realizou-se um estudo descritivo para o desfecho fratura osteoportica de fmur nos idosos no Brasil, no trinio 2006-2008. Foi classificado idoso o indivduo com idade de 60 anos ou mais, conforme o Estatuto do Idoso do Brasil (Brasil, 2003). Os casos de fratura osteoportica de fmur foram representados pelos casos de fraturas de fmur nos idosos notificados pela Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), a unidade de observao do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade do Brasil (SIH). Para isso, admitiu-se que as fraturas nos idosos raramente ocorrem na ausncia de reduo da massa ssea (Riggs & Melton III, 1995), mesmo que outros fatores como a acuidade visual e a propenso a quedas sejam uma realidade em idades mais avanadas. Justifica-se a escolha do desfecho fratura de fmur por ser esta a consequncia mais sria da osteoporose e requerer hospitalizao, o que a torna mais bem documentada do que outras fraturas. Alm disso, um problema de sade descrito na literatura como procedimento de baixa variao entre reas e entre prestadores de servios de sade (Pinheiro, 1999).
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Os trs ltimos anos disponveis no Sistema de Informao Hospitalar do stio do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) 2006, 2007 e 2008 foram selecionados para a melhor compreenso do perfil das internaes por fratura de fmur ao longo do tempo. Os dados relativos s internaes foram coletados por meio dos arquivos do tipo reduzidas da AIH, as quais contm os dados relativos s AIHs pagas. Os dados da populao tambm foram coletados no mesmo stio, sendo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE) a fonte de informaes. A seleo do desfecho de interesse foi realizada com base no diagnstico principal com trs dgitos (CID-10 720-721). Os bancos de dados foram criados considerando-se as variveis de interesse para a construo dos indicadores demogrfico, de mortalidade, de recursos, de cobertura e de assistncia para fratura de colo de fmur em idosos brasileiros, por Unidade da Federao (UF), Grande Regio e para o Brasil, como a seguir: Indicadores demogrficos: Proporo de idosos na populao =
nmero idosos na populao 100 total populao

Proporo de idosos internados no SUS =

nmero idosos internados SUS 100 total internaes SUS

Proporo

de

idosos

internados

no

SUS

por

fratura

de

fmur

nmero idosos internados SUS por fratura de fmur 100 total internao idosos no SUS
Proporo de idosos internados no SUS por fratura de fmur por faixa etria e sexo=

nmero internao idosos SUS por fratura de fmur por faixa etria e sexo 100 total internao idosos no SUS por fratura de fmur

Indicadores de mortalidade: Distribuio percentual de bitos por faixa etria e sexo para idosos internados no SUS por fratura de fmur =
nmero idosos internados SUS por fratura de fmur com morte por faixa etria e sexo 100 total internao idosos no SUS por fratura de fmur
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Taxa de mortalidade em idosos internados por fratura de fmur no SUS por sexo =
nmero idosos int ernados SUS por fratura de fmur com morte por sexo 100 .000 idosos total populao residente idosos

Indicadores de recursos: Percentual de gastos total do SUS para idosos internados por fratura de fmur =
total gastos internaes idosos no SUS por fratura de fmur 100 total gastos com internaes idosos no SUS

Percentual de gastos com Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para idosos internados no SUS por fratura de fmur =

total gastos UTI para internaes idosos no SUS por fratura de fmur 100 total gastos com internaes idosos por fratura de fmur no SUS

Percentual de gastos com rtese e prtese para idosos internados por fratura de fmur =
total gastos rteses e prteses para internaes idosos no SUS por fratura de fmur 100 total gastos com internaes idosos por fratura de fmur no SUS

Indicador de cobertura: Proporo de pacientes internados em cidades fora do seu municpio de residncia no ano de 2008 para o Brasil =
nmero idosos internados no SUS por fratura de fmur fora municpio residncia 100 total internao idosos no SUS por fratura de fmur

Indicador de assistncia: Tempo de internao de idosos por fratura de fmur em 2008 para o Brasil =

tempo internao idosos no SUS por fratura de fmur 100 total internao idosos no SUS por fratura de fmur
Para os procedimentos estatsticos utilizou-se o programa estatstico SPSS verso 17.0. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (CEP/ENSP) em 27 de julho de 2009, sob o parecer nmero 138/09.
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Resultados A Tabela 1 apresenta os percentuais de idosos na populao brasileira, de idosos internados pelo SUS, de idosos internados pelo SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, variao percentual e UF, entre o perodo 2006-2008. Com base nos resultados, nota-se que a porcentagem de idosos na populao brasileira cresceu, sendo as Regies Sul e Centro-Oeste as que apresentaram o maior aumento percentual. Os percentuais de idosos internados no SUS aumentaram para as UFs brasileiras, com exceo dos Estados do Esprito Santo e Rio de Janeiro. Nos trs anos estudados, 1,0% dos idosos internados no Brasil apresentou fratura de fmur como diagnstico principal. As maiores propores de casos de idosos internados por fratura de fmur foram registradas na Regio Sudeste. Analisando-se os trs anos, o Estado de Sergipe, em 2008, apresentou o maior percentual de casos (2,1%). No houve aumento de casos de fratura de fmur nos idosos para o Brasil de 2006 para 2008. O maior incremento de casos se deu no Estado de Minas Gerais e a maior queda ocorreu no Estado do Tocantins. Os percentuais de internao de idosos por fratura de fmur para as idades de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos ou mais, em 2006, 2007 e 2008, assim como a variao percentual de 2006 para 2008 destas faixas etrias esto expostos na Tabela 2. Os resultados mostram que houve aumento do percentual de internao de idosos por fratura de fmur relacionado maior faixa etria, nos trs anos estudados, para o Brasil. Para indivduos de 60 a 69, a maior proporo de casos ocorreu na Regio CentroOeste, no ano de 2006, e para o Estado do Acre, em 2007. As maiores propores do pas para pessoas com 70 a79 anos ocorreram na Regio Sudeste e no Estado do Acre, ambos em 2006. Os percentuais de internao por fratura de fmur para idosos com 80 anos ou mais foram mais elevados na Regio Nordeste e no Estado de Sergipe, os dois em 2008. A variao percentual de fratura de fmur por faixa etria entre os anos de 2006-2008 mostrou que no houve aumento da proporo de casos devido maior faixa etria dos idosos internados por fratura de fmur. Na Tabela 3 encontram-se os percentuais por faixa etria de idosos internados com diagnstico principal de fratura de fmur e desfecho morte. Para o Brasil, a proporo do desfecho morte aumentou com o avano da faixa etria. Os maiores percentuais de bitos para idosos internados com fratura de fmur foram registrados nas Regies Sudeste e Sul do pas, sendo que para primeira, em 2007, ocorreu o mais alto
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percentual de mortes (5,5%) entre todas as Grandes Regies brasileiras considerando os trs anos. A Tabela 4 traz as propores de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur por sexo e, destas internaes, as propores de bitos e as taxas de mortalidade para cada 100.000 idosos. A proporo de internaes por fratura de fmur foi sempre maior para o sexo feminino nos trs anos para o Brasil e suas Grandes Regies. A maior proporo de internaes por fratura de fmur para homens ocorreu na Regio Norte, em 2007, e o maior percentual para as mulheres se deu na Regio Sul, em 2008. Os percentuais de bitos de idosos internados por fratura de fmur tambm foram maiores para as mulheres, excluindo-se a Regio Norte, em 2006, e a Regio Centro-Oeste, em 2007. As taxas de mortalidade para o Brasil evidenciam que as mulheres internadas por fratura de fmur tiveram maior risco de bito do que os homens. As propores de gastos relacionados internao por fratura de fmur em idosos esto descritas na Tabela 5. Os gastos totais com a internao por esta causa em idosos no Brasil foram da ordem de R$ 38.239.634,79 em 2006, R$ 39.750.602,57 em 2007, e R$ 43.564.378,10 em 2008, mostrando que cerca de 2,0% dos gastos com internao de idosos foram devido fratura de fmur. Entre as Grandes Regies, o Sudeste apresentou maior percentual de gastos com fratura de fmur em idosos para os trs anos. Os menores percentuais foram registrados na Regio Norte, em 2006, 2007 e 2008. O Estado de Sergipe apresentou o maior percentual de gastos totais com internaes devidas fratura de fmur em idosos, em 2008, e as menores propores foram no Estado do Par em 2006 e 2007. As propores de gastos com UTI para idosos internados no SUS por fratura de fmur aumentaram ao longo dos anos estudados, somando R$ 1.604.257,99 em 2006, R$ 2.252.191,79 em 2007 e R$ 3.172.911,53 em 2008. Para as Grandes Regies, o Sudeste teve a maior e o Norte a menor proporo de gastos com UTI, nos anos de 2008 e 2006, respectivamente. O Estado do Rio Grande do Norte alcanou o mais elevado percentual de gastos com UTI dentre as UFs brasileiras (29,6%), em 2008. As AIHs do ano de 2008 no trazem dados relacionados aos valores de rtese e prtese. Todavia, houve uma pequena diminuio da proporo de gastos desta categoria para o Brasil de 2006 para 2007. O maior percentual de gastos com rtese e prtese ocorreu no Estado do Tocantins (37,7%), em 2006 (Tabela 5). Em 2008, todas as AIHs pagas para fratura de fmur em idosos traziam informaes sobre a natureza do hospital e o motivo da cobrana. Em 50,1% (n =
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11.147) dos casos os hospitais eram filantrpicos; em 16,4% das internaes o hospital era contratado ou estadual (n = 3.649 e n = 3.651, respectivamente); em 13,5% (n = 3.003) eram municipais; em 3,5% (n = 778) eram federais; e em apenas 0,1% (n = 12) dos casos a natureza foi ignorada. O maior motivo de cobrana foi alta hospitalar (88,6%, n = 19.464). Nesse mesmo ano, 62,5% das internaes de idosos por fratura de fmur do Brasil duraram cerca de uma semana e 25,5% tiveram tempo de permanncia de oito a 14 dias. As internaes que duraram mais de 15 dias somaram 11,9% dos casos. A proporo de idosos que precisaram se internar fora do municpio de residncia chegou a 42,7% das internaes de idosos por fratura de fmur no SUS, em 2008 (dados no apresentados).

Discusso

O presente artigo trouxe dados nacionais recentes que permitiram avaliar o comportamento das internaes por fratura de fmur em idosos para todo o Brasil, no trinio selecionado. Dessa forma consegue descrever os idosos brasileiros que mais internaram por fratura de fmur, por faixa etria e por sexo, alm de abranger dados sobre gastos, natureza jurdica dos hospitais e tempo de internao. O trabalho mostrou-se condizente com a literatura no que concerne mudana do perfil etrio da populao brasileira, com aumento do nmero de idosos a cada ano (Chaimowicz, 1997; Carvalho & Garcia, 2003; Beltro et al., 2004). Essa transformao chama a ateno de formuladores de polticas para as condies que envolvero essa nova realidade. Comparando-se o percentual de internaes de 2006 com 2008 a mudana no perfil da populao brasileira levou ao aumento dos casos de internao de idosos no Brasil e Grandes Regies, estando de acordo com o estudo de Kilsztajn et al. (2003), o qual afirma que o nmero de internaes por pessoa cresce de acordo com a faixa etria. O percentual de internaes de idosos com diagnstico principal de fratura de fmur foi baixo ao se comparar o Brasil com outros pases. Na Inglaterra e no Pas de Gales foram internados, no binio 1997/1998, 66.000 idosos com fratura do fmur (Clague et al.,2002) e nos Estados Unidos da Amrica, a estimativa que ocorram anualmente 350.000 fraturas do fmur (Hannan et al., 2001). importante questionar, contudo, as possveis sub-notificaes de casos relacionados tanto aos idosos brasileiros que sofrem fratura de fmur e ficam sem atendimento, quanto aos problemas de qualidade das AIHs.
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Silveira et al. (2005) especulam que as variaes nos percentuais de fratura de fmur podem ocorrer por fatores genticos, climticos, tnico-culturais, antropomtricos e geogrficos, os quais teriam papel mais importante na osteoporose e na fratura do quadril do que fatores scio-econmicos e culturais da populao. Dois estudos brasileiros j apontavam diferenas de incidncia de fratura de fmur, sendo maior na cidade de Marlia, So Paulo, na Regio Sudeste (Komatsu et al., 1999), do que em Sobral, Cear (Rocha & Ribeiro, 2003), na Regio Nordeste. Assim, as diferentes freqncias relativas poderiam ser explicadas pela localizao geogrfica e a condio climtica de maior ou menor exposio solar da regio brasileira em questo. Medidas de ateno primria para osteoporose e preveno de fraturas de fmur em idosos tambm podem ser responsveis pelos diferentes percentuais de fratura de fmur em idosos nas diversas localidades do pas. Devem tambm ser consideradas as diferenas regionais quanto sub-notificao de fratura de fmur em pessoas com 60 anos ou mais. No Brasil as necessidades de sade aparecem como o principal determinante das internaes hospitalares (Castro et al.,2005). Por isso, o aumento percentual de internaes de idosos por fratura de fmur na Regio Sudeste pode ser um reflexo da maior prevalncia de osteoporose nessa regio brasileira. Estudos de prevalncia permitiriam julgar a necessidade de adoo de uma poltica antiosteoportica para esta rea. Os resultados encontrados de aumento do percentual de fratura de fmur relacionado faixa etria mais elevada e ao sexo feminino so condizentes com a literatura (WHO, 2003; Costa-Paiva et al., 2003; Silveira et al., 2005). Alm disso, importante ressaltar que grande parte das fraturas de fmur em idosos secundria a quedas, consistindo em uma combinao de co-morbidades clnicas, neuropsquicas, uso de medicamentos e fatores ambientais. As faixas etrias mais avanadas tendem a apresentar maiores complicaes de sade, sendo mais propensas a quedas (OLoughlin et al., 1993). Para as mulheres, o maior percentual de fratura de fmur est relacionado maior perda ssea que ocorre na menopausa (WHO, 2003). Algumas UFs registraram maior percentual de fratura de fmur em faixas etrias mais jovens, fato explicado pelo pequeno nmero de casos computados quando a unidade de anlise foi a UF. A faixa etria mais elevada como fator determinante da maior mortalidade nos pacientes geritricos com fratura do fmur est de acordo com a literatura (Cree et al., 2000; Chariyalertsak et al., 2001; Van Balen et al., 2001; Bovy et al., 2002; Dzupa et al., 2002), evidenciando que pessoas mais idosas so mais vulnerveis morte aps sofrer fratura de fmur. Entretanto, o maior percentual de bito e a maior taxa de
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mortalidade relacionada ao sexo feminino devem ser analisados com cautela, pois aparecem em discordncia com outros estudos nacionais (Sakaki et al. 2004; Pereira et al., 2009), nos quais o sexo masculino foi mais susceptvel a mortalidade. Sobre a mortalidade, um fator limitante do estudo que no se distinguiu os pacientes que receberam tratamento cirrgico dos que no receberam tratamento cirrgico. Alm disso, o tempo entre a internao e o bito no foi computado, assim no se pode afirmar quando tempo aps sofrer a fratura ocorreu a morte do paciente. A estimativa do custo direto com hospitalizao para tratamento da fratura osteoportica do fmur proximal para o Sistema Suplementar de Sade entre julho de 2003 e junho de 2004, totalizou R$ 12 milhes (Arajo et al., 2005). Os gastos totais do SUS com este tipo de internao foram mais elevados: ultrapassaram R$ 38 milhes em 2006 e superaram R$ 43 milhes em 2008. Alm disso, a proporo de internaes de idosos por fratura de fmur no total de internaes de idosos no SUS no igual proporo de custos com idosos internados por fratura de fmur no total de custos com internaes de idosos no SUS. A razo entre estas duas propores deve ser encarada como uma medida de quo caro foi para o SUS as internaes de pacientes idosos por fratura de fmur. Os altos percentuais de internaes de idosos por fratura de fmur em hospitais filantrpicos podem ser explicados pela facilidade de acesso, pois, segundo Portela et al. (2004), hospitais dessa natureza esto 81,2% localizados em municpios do interior, sendo que 53,6% destes se constituem nos nicos hospitais do municpio. A forma diferenciada de repasse de recursos financeiros entre os diferentes subsetores credenciados ao SUS tambm pode ser uma explicao. Enquanto os hospitais filantrpicos, municipais, estaduais e privados recebem por intermdio do pagamento fixo por procedimento, condicionado emisso da AIH, os hospitais federais recebem os recursos mediante oramento. Assim, estes ltimos utilizam a AIH apenas para fins de controle e avaliao, abrindo, por conseguinte, a possibilidade de sub-registro das suas internaes hospitalares (Bittencourt et al., 2006). Em 2008, a durao das internaes de idosos por fratura de fmur de um a sete dias em mais de metade dos casos, aliada ao elevado percentual de alta hospitalar, ilustram a deficincia do sistema hospitalar brasileiro. Mesmo que a internao tenha resultado em cirurgia, seria necessrio encaminhar o paciente para reabilitao e o tratamento clnico da osteoporose, com objetivo de evitar a ocorrncia de novas fraturas. Por isso, muito provavelmente, os pacientes idosos que fraturaram o fmur e procuraram atendimento em hospitais pblicos ou conveniados ao SUS deixaram os
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leitos hospitalares para voltarem para a casa sem a garantia de uma assistncia adequada. O alto percentual de idosos que so internados fora do seu municpio de residncia permite supor que as fraturas ocorram mais, proporcionalmente, em municpios que no possuem hospitais com estrutura para atendimento de casos dessa magnitude. Contudo, as internaes de pacientes advindos de outras localidades ilustram como os municpios interagem apoiando-se na tentativa de suprir as carncias assistncias uns dos outros. A importncia de entender os problemas de sade que afetam a populao idosa uma realidade nacional, uma vez que o pas evolui para um cenrio de envelhecimento da populao. Por isto, a descrio feita neste estudo pode ser utilizada como ferramenta para nortear polticas pblicas a serem adotadas para osteoporose e fratura osteoportica de fmur em idosos. O trabalho tambm serve de apoio para estudos adicionais que abranjam o tema.

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Tabela 1. Propores de idosos na populao brasileira, de idosos internados pelo SUS e de idosos internados pelo SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, variao percentual e Unidades da Federao. Brasil, 2006-2008
% idosos na populao UF 2006 5,1 5,5 4,9 4,0 5,7 4,1 6,5 5,4 7,1 8,3 8,8 8,9 10,1 8,8 7,2 7,3 8,1 8,3 9,0 8,0 10,6 8,9 9,2 8,3 8,0 10,4 9,1 7,5 5,6 7,0 5,4 6,5 8,4 2007 6,1 5,9 5,2 4,3 6,4 4,5 7,4 6,1 7,5 8,6 9,2 9,4 10,5 9,6 7,6 8,0 9,2 9,0 10,5 9,3 12,0 10,3 10,6 9,9 9,6 12,2 10,8 8,9 6,9 8,3 6,7 7,8 9,6 2008 6,3 6,0 5,4 4,5 6,6 4,5 7,9 6,2 7,7 8,7 9,3 9,6 10,7 9,8 7,8 8,3 9,4 9,2 10,8 9,5 12,3 10,6 10,9 10,4 10,0 12,6 11,2 9,2 7,3 8,6 6,9 8,1 9,9 Variao percentual (2006-2008) 23,5 9,1 10,2 12,5 15,8 9,7 21,5 14,8 8,5 4,8 5,7 7,9 5,9 11,4 8,3 13,7 16,0 10,8 20,0 18,7 16,0 19,1 18,5 25,3 25,0 21,2 23,1 22,7 30,4 22,9 27,8 24,6 17,9 2006 14,2 10,0 10,5 10,2 10,9 9,2 15,5 11,5 12,9 17,6 18,1 16,4 20,4 17,3 13,4 12,3 17,1 16,7 23,7 19,2 22,7 21,6 22,2 23,2 23,6 26,9 24,8 18,4 17,0 21,2 13,0 18,3 19,8 % idosos internados 2007 15,4 10,9 10,8 10,8 11,2 9,6 15,4 11,9 12,9 18,0 18,2 17,1 21,1 17,9 13,8 13,0 17,8 17,2 24,2 19,4 23,1 22,0 22,6 23,7 24,0 28,1 25,5 19,1 17,3 21,6 13,7 18,7 20,3 2008 19,5 11,7 11,1 10,2 10,9 9,9 15,6 12,1 12,9 18,6 18,7 17,5 20,7 18,0 13,4 12,7 17,3 17,1 24,3 18,9 22,3 22,2 22,6 24,2 23,8 27,8 25,6 18,6 16,5 21,2 14,6 18,4 20,4 Variao percentual (2006-2008) 37,3 17,0 5,7 0,0 0,0 7,6 0,6 5,2 0,0 5,7 3,3 6,7 1,5 4,0 0,0 3,2 1,2 2,4 2,5 -1,6 -1,8 2,8 1,8 4,3 0,8 3,3 3,2 1,1 -3,0 0,0 12,3 0,5 3,0 % idosos internados por fratura de fmur Variao percentual 2006 2007 2008 (2006-2008) 0,4 0,7 1,9 0,6 0,3 0,8 0,4 0,6 0,9 0,5 0,9 1,2 1,1 0,9 1,1 1,5 0,6 0,8 1,1 1,0 1,4 1,3 1,2 0,7 0,9 0,7 0,8 0,6 0,8 0,6 1,0 0,7 1,0 0,6 0,7 1,3 0,5 0,3 1,6 0,9 0,6 1,0 0,6 0,9 1,7 0,8 0,8 1,0 1,7 0,6 0,8 1,1 1,4 1,3 1,3 1,2 0,7 0,8 0,7 0,7 0,6 0,7 0,7 1,0 0,8 1,0 0,5 0,8 0,4 0,6 0,5 1,2 0,7 0,5 0,3 0,7 0,9 1,5 1,1 0,7 1,2 2,1 0,7 0,8 1,2 1,0 1,1 1,4 1,3 0,7 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,5 1,1 0,7 1,0 25,0 14,3 -78,9 0,0 66,7 50,0 75,0 -16,7 -66,7 40,0 0,0 25,0 0,0 -12,5 9,1 40,0 16,7 0,0 9,1 0,0 -21,4 7,7 8,3 0,0 -11,1 14,3 0,0 33,3 -12,5 -16,7 10,0 0,0 0,0

Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Norte Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Nordeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sudeste Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Regio Centro-Oeste BRASIL

Fonte: SIH, Datasus, 2009.

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Tabela 2. Proporo de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur por ano, faixa etria e Unidades da Federao; e variaes percentuais destas internaes, por faixa etria e Unidades da Federao. Brasil, 2006-2008
% internao por fratura de fmur 2007 80 ou mais 60 a 69 70 a 79 80 ou mais 60 a 69 26,8 36,8 41,5 38,5 38,5 24,0 40,3 38,7 50,5 45,0 52,6 59,1 58,5 49,2 49,8 55,8 53,7 52,8 47,4 46,8 44,4 48,3 47,3 43,1 50,7 50,3 47,9 45,2 36,7 36,0 40,0 38,5 47,7 21,7 36,1 18,4 18,2 17,1 12,5 20,3 19,4 15,4 15,9 13,6 11,8 12,6 16,4 16,0 16,1 16,6 15,0 18,2 17,2 19,3 17,8 18,1 18,5 14,6 15,2 16,2 20,7 21,8 18,7 19,5 19,7 17,3 39,1 30,6 37,3 27,3 41,1 39,6 35,5 37,6 33,3 33,7 30,5 30,1 27,8 30,8 33,5 29,3 32,7 31,3 33,4 32,5 36,7 34,2 34,4 35,9 34,0 34,0 34,7 34,0 40,0 37,3 32,4 36,3 34,0 39,1 33,3 44,3 54,5 41,8 47,9 44,2 43,0 51,2 50,4 55,9 58,1 59,6 52,8 50,5 54,5 50,7 53,7 48,4 50,3 44,1 48,0 47,5 45,6 51,4 50,9 49,1 45,3 38,2 44,0 48,0 44,0 48,7 21,2 16,3 23,7 25,0 26,4 21,1 19,0 23,1 17,8 18,4 12,1 13,2 16,1 16,5 17,7 14,4 18,2 15,9 17,7 20,9 18,4 17,9 18,0 20,1 19,3 15,8 18,0 15,2 32,3 25,9 19,9 23,4 18,0 Variao percentual (2008-2006) 60 a 69 70 a 79 80 ou mais 37,5 55,2 21,5 62,3 -7,0 -12,1 -9,1 3,1 21,1 3,4 -28,4 13,8 23,8 -0,6 -5,8 2,1 14,5 2,0 7,3 14,0 0,5 2,9 0,0 -5,2 24,5 -7,6 -1,1 -16,0 2,5 5,3 -23,7 -7,5 -0,5 11,7 -33,6 -5,6 -59,3 7,5 -44,4 -24,0 -10,8 0,3 -12,9 -7,5 -6,5 -2,1 -10,0 5,1 -18,0 7,2 -4,5 0,9 -7,1 -6,2 -2,6 -26,3 0,5 -4,1 8,9 3,2 -13,3 -1,9 -12,7 21,2 2,6 -2,6 29,8 32,6 -4,8 46,2 -2,3 108,3 27,5 8,8 -6,3 9,3 13,3 0,7 -4,4 7,1 -1,0 9,1 -8,4 2,5 2,3 -1,3 4,7 0,8 2,1 2,3 -5,0 -3,2 -1,9 17,3 -0,8 10,0 -2,5 7,8 2,1

UF 60 a 69 Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Regio Norte Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Nordeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sudeste Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Regio Centro-Oeste BRASIL 33,9 10,5 19,5 15,4 28,4 24,0 20,9 22,4 14,7 17,8 16,9 11,6 13,0 16,6 18,8 14,1 15,9 15,6 19,1 17,8 18,3 17,4 18,0 21,2 15,5 17,1 18,2 18,1 31,5 24,6 26,1 25,3 18,1

2006 70 a 79 39,3 52,6 39,0 46,2 33,1 52,0 38,8 38,9 34,8 37,2 30,5 29,2 28,6 34,2 31,4 30,1 30,4 31,5 33,5 35,4 37,3 34,3 45,7 35,6 33,8 32,6 33,9 36,7 31,9 39,4 33,9 36,6 34,2

2008 70 a 79 43,9 34,9 36,8 18,8 35,6 28,9 29,5 34,7 34,9 32,4 28,2 27,3 28,0 30,8 33,0 24,7 32,6 30,1 33,8 32,9 35,0 33,4 33,7 35,8 32,4 35,5 35,0 31,8 31,3 34,4 41,1 35,1 33,3

80 ou mais 34,8 48,8 39,5 56,3 37,9 50,0 51,4 42,1 47,3 49,2 59,6 59,5 55,9 52,7 49,3 60,9 49,2 54,1 48,5 46,2 46,5 48,7 48,3 44,1 48,2 48,7 47,0 53,0 36,4 39,6 39,0 41,5 48,7

Fonte: SIH, Datasus, 2009.

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Tabela 3. Percentual de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur e desfecho morte por ano, faixa etria e Grande Regio. Brasil, 20062008 % idosos internados por fratura de fmur com desfecho morte 2007 60 ou mais 60 a 69 70 a 79 80 ou mais 60 ou mais 60 a 69 2,6 2,8 5,2 5,1 2,7 4,5 0.4 0,3 0,6 0,2 0,1 0,4 0.4 0,7 1,4 1,3 0,9 1,2 1.4 2,2 3,5 3,3 2,0 3,0 2,2 3,2 5,5 4,8 3,0 4,6 0,2 0,2 0,4 0,5 0,5 0,4

Grande Regio 60 a 69 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL 0,4 0,2 0,4 0,6 0,3 0,4 70 a 79 1,1 0,7 1,4 1,3 0,9 1,2

2006 80 ou mais 1,1 1,9 3,4 3,2 2,2 2,9

70 a 79 0,5 0,6 1,3 1,1 0,7 1,1

2008 80 ou mais 1,7 1,6 3,5 3,2 3,5 3,0

60 ou mais 2,4 2,4 5,2 4,8 4,7 4,5

Fonte: SIH, Datasus, 2009.

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Tabela 4. Propores de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, de idosos internados no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur com desfecho morte e taxas de mortalidade por fratura de fmur (por 100.000 idosos) por sexo, ano e Grande Regio. Brasil - 2006-2008 % internao por fratura de fmur em idosos Regio 2006 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL 42,1 30,9 31,5 30,2 37,8 31,8 Masculino 2007 42,7 29,4 31,9 29,5 40,9 31,9 2008 40,7 28,9 31,4 28,4 38,3 31,0 2006 57,9 69,1 68,5 69,8 62,3 68,2 Feminino 2007 57,3 70,6 68,1 70,5 59,1 68,1 2008 59,3 71,1 68,6 71,6 61,7 69,0 2006 1,4 0,9 1,9 1,6 1,2 1,6 % internao por fratura de fmur em idosos com desfecho morte Masculino 2007 0,8 1,4 2,0 1,6 1,6 1,8 2008 0,8 0,8 1,9 1,7 2,3 1,6 2006 1,2 1,8 3,3 3,4 1,7 2,9 Feminino 2007 1,4 1,8 3,4 3,2 1,4 2,9 2008 1,5 1,7 3,3 3,1 2,5 2,8 2006 1,1 0,9 2,7 1,8 1,3 1,9 Taxa de mortalidade por fratura de fmur em idosos Masculino 2007 0,6 1,4 3,1 1,9 1,9 2,3 2008 0,5 0,7 2,6 2,1 2,3 1,9 2006 1,0 1,7 4,8 3,9 1,8 3,5 Feminino 2007 1,1 1,9 5,2 3,8 1,7 3,7 2008 1,0 1,5 4,6 3,7 2,5 3,4

Fonte: SIH, Datasus, 2009.

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Tabela 5. Percentuais de gastos de internaes de idosos no SUS com diagnstico principal de fratura de fmur, por ano, valor total, valor de UTI, valor de rtese e prtese, segundo Unidade da Federao. Brasil - 2006-2008
% gastos com fratura de fmur em idosos 2007 2008 Valor Valor Valor Valor Valor Valor rtese e rtese e total UTI total UTI prtese prtese 25,1 35,1 18,3 0,0 32,9 9,0 37,7 26,2 28,5 34,1 35,3 33,5 34,8 33,6 28,3 37,1 32,5 33,4 32,7 35,5 29,9 31,5 31,7 33,4 33,7 33,1 33,4 27,8 30,9 35,2 29,0 31,9 32,2 2,4 2,0 1,2 0,8 0,5 2,5 2,1 1,1 1,4 1,9 1,9 4,3 2,3 1,4 2,7 4,2 1,7 2,0 2,4 3,0 2,4 2,1 2,3 1,5 1,7 1,4 1,5 1,2 1,7 2,0 2,1 1,8 2,0 3,3 1,3 1,1 2,3 5,7 0,6 4,0 3,2 1,7 0,7 1,4 21,9 2,7 0,5 2,2 1,0 2,9 4,6 4,6 4,1 3,7 8,3 6,3 9,9 3,3 2,3 5,4 3,3 3,1 4,5 4,8 4,2 5,7 31,6 34,1 11,8 0,0 35,6 19,6 32,4 27,6 23,0 31,5 33,9 29,8 32,6 33,4 31,0 36,5 33,3 32,3 31,8 31,3 27,7 30,2 30,2 32,7 34,2 33,6 33,4 27,8 30,0 37,4 27,9 32,8 31,2 1,3 2,5 0,8 1,3 1,1 1,0 1,5 1,2 0,7 1,9 1,7 3,9 2,7 1,3 2,5 5,3 1,8 2,0 2,4 1,8 2,0 2,4 2,3 1,5 1,7 1,4 1,5 1,4 1,3 1,3 2,0 1,5 2,0 0,0 4,9 0,6 8,2 7,3 10,9 4,3 5,1 4,7 1,2 1,4 29,6 1,9 0,0 1,5 1,0 4,1 6,0 6,9 1,5 4,3 10,2 8,3 10,5 3,7 2,5 5,9 8,5 3,9 5,2 7,8 6,4 7,3

2006 UF Valor total 1,2 2,3 2,2 1,6 0,5 0,9 1,2 1,1 1,6 1,6 1,9 3,0 3,2 1,6 2,4 3,6 2,0 2,1 2,6 2,4 2,6 2,3 2,4 1,6 2,0 1,4 1,6 1,3 2,0 1,6 2,0 1,6 2,1 Valor UTI 1,3 2,2 0,8 10,2 2,7 0,0 1,3 1,6 1,2 1,8 1,5 12,0 1,8 0,2 3,0 1,4 4,3 3,0 3,3 2,1 2,4 6,2 4,7 8,3 3,9 1,4 4,6 3,6 1,8 3,6 1,9 2,9 4,2

Valor rtese e prtese -

Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Norte Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Nordeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sudeste Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Centro-Oeste BRASIL

Fonte: SIH, Datasus, 2009.

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V. Consideraes Finais

Este trabalho consistiu em um estudo descritivo dos casos de fratura de fmur em idosos no Brasil, considerando que a osteoporose seja a condio causadora desse desfecho. Assim, contribui para a percepo de que a condio osteoportica um problema cujas conseqncias so relevantes para a sade pblica, carecendo de medidas de preveno adequadas ao aumento do nmero de idosos no Brasil. As vantagens j apontadas de uso da AIH em pesquisas, como a abrangncia nacional e o amplo acesso ao seu contedo, facilitaram a realizao da pesquisa. Alm disso, a utilizao de banco de dados como a AIH ganha cada vez mais respaldo e importncia, por conseguir retratar a situao de um grande volume de internaes de um modo rpido e sem custos adicionais. importante ressaltar que a AIH pode ser um complemento das informaes epidemiolgicas, principalmente nas regies menos desenvolvidas do Brasil. Os maiores problemas de confiabilidade dos dados do SIH/SUS, para Levcovitz e Pereira (1993), estariam relacionados ao diagnstico na internao. Isso se deve ao fato da precariedade das informaes no pronturio do paciente, dos problemas inerentes codificao de diagnstico pela Classificao Internacional de Doenas e s fraudes para aumentar o reembolso financeiro das internaes. Essa no seria a principal limitao para a fratura de fmur, que uma condio com menos incerteza na definio do diagnstico, mas sim os muitos atendimentos de emergncia que ocorrem e que no so includos na AIH (Bittencourt et al., 2003). Apesar de no ser interesse dessa dissertao, no momento em que os bancos de dados foram sendo trabalhados pode-se observar o elevado sub-registro da varivel diagnstico secundrio, fato que j havia sido detectado em pesquisas anteriores (Veras & Martins, 1994; Mathias & Soboll, 1998; Escosteguy et al., 2002). Essa constatao evidencia a m qualidade do preenchimento das AIHs e impossibilita a utilizao desta informao. Contudo, importante salientar que, por mais que seja preciso ampliar as informaes da AIH sobre as caractersticas do paciente e da assistncia prestada, a utilizao desse dado administrativo como ferramenta para o planejamento de fundamental importncia, pois auxilia na avaliao da assistncia hospitalar e permite traar um perfil epidemiolgico da populao.
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O estudo realizado no apresentou dados sobre a data de internao de idosos por fratura de fmur e o tempo para a realizao da cirurgia nos casos em que esse foi o procedimento realizado. Tambm no foi considerado se o paciente que realizou a cirurgia recebeu alta hospitalar ou faleceu. Dessa forma no se pode concluir sobre a qualidade da assistncia prestada em relao cirurgia. O trabalho conseguiu, todavia, descrever questes relacionadas ao acesso ao servio de sade, nesse caso os hospitais; as caractersticas de sexo e faixa etria; e aquelas relacionadas mortalidade hospitalar de pessoas idosas que sofreram fratura de fmur e procuraram atendimento nos hospitais pblicos ou conveniados ao SUS. Os aspectos relacionados ao tempo de internao, a natureza jurdica do hospital e o motivo da cobrana permitiram discutir sobre as diferenas regionais do uso de servios hospitalares. Os custos com internao por fratura de fmur em idosos foram significativos para o sistema pblico de sade e mostram a necessidade de um maior planejamento nesta rea. Dessa forma, os indicadores de fratura de fmur em idosos trabalhados nesta pesquisa permitiram compreender melhor as caractersticas dos pacientes que sofreram este tipo de leso e dos hospitais que prestaram o atendimento. Em relao aos pacientes que receberam alta hospitalar cabe questionar sobre a orientao recebida para medidas preventivas no momento da alta. preciso melhorar as instrues dadas aos idosos osteoporticos e aos seus familiares e realizar aes que evitem as quedas e melhorem as condies fsicas e psquicas desses pacientes, na tentativa de criar um cenrio de envelhecimento com qualidade de vida (Pereira, 2003). Dentro de um sistema de sade pblico que se destina a garantir integridade fsica, mental e social, no qual o tratamento e/ou a cura devem estar ao alcance de todos, sendo um direito dos cidados e um dever do Estado, pensar em falta de acesso cirurgias de emergncia ou ao tratamento/interveno que garanta ao paciente de osteoporose viver sua vida de maneira normal, , no mnimo, um paradoxo. O desenvolvimento dessa dissertao em uma instituio que produz conhecimentos sobre sade pblica confirma ser de grande validade para o sistema de sade brasileiro entender o problema da osteoporose e das conseqentes fraturas, como uma maneira de fortalecer o envelhecimento saudvel da populao, pautado em polticas pblicas voltadas para a ateno do idoso. O trabalho ajuda a levantar hipteses para outros estudos sobre a temtica, pois traz dados nacionais atuais sobre as internaes pagas cujo diagnstico principal era fratura de fmur, considerando a condio osteoportica dos idosos. A compreenso dos aspectos destas internaes auxilia a formulao de polticas pblicas para os idosos
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osteoporticos e as estratgias de planejamento e gesto hospitalares para as internaes por fratura de fmur no Brasil.

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Referncias

Bittencourt AS, Camacho LAB, Leal MC. O Sistema de Informao Hospitalar e sua aplicao na sade coletiva. Cad Sade Pblica, 2006; 22(1):19-30; Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcelos MTL. O Sistema de Informaes Hospitalares e a assistncia ao infarto agudo do miocrdio. Rev Sade Pblica, 2002; 36:491-9; Levcovitz E, Pereira TRC. SIH/SUS (Sistema AIH): uma anlise do sistema pblico de remunerao de internaes hospitalares no Brasil 1983-1991. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993. (Srie Estudos em Sade Coletiva, 57; Mathias TAF, Soboll MLMS. Confiabilidade de diagnsticos nos formulrios de autorizao de internao hospitalar. Rev Sade Pblica, 1998; 32:26-32; Pereira SRM. Repercusses Scio-Sanitrias da Epidemia das Fraturas de Fmur sobre a Sobrevivncia e a Capacidade Funcional do Idoso. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Fundao Instituto Oswaldo Cruz, ENSP, 2003. 164 p; Veras CMT, Martins MS. A confiabilidade dos dados nos formulrios de autorizao de internao hospitalar (AIH), Rio de Janeiro, Brasil. Cad Sade Pblica 1994; 10:33955.

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