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Campaa para la supervivencia de la sepsis

Gua para le manejo de la sepsis grave y el shock sptico


Resumen de la Gua Internacional para la Campaa de Supervivencia de la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock sptico de 2008, aceptada por importantes sociedades cientficas.

Dres. Jeremy Willson y Professor Julian Bion Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 y Bion Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) es una iniciativa de la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum (ISF) y la Society of Critical Care Medicine. Fue desarrollada para mejorar el manejo y el tratamiento de la sepsis. Sin embargo, el ISF se ha retirado oficialmente de la SSC, pero las otras dos instituciones continan colaborando en el mantenimiento de este sitio web y la base de datos, de manera que todos los materiales asociados permanecen como recursos. Este esfuerzo global para reducir la muerte por sepsis no tiene precedentes. Esta revisin no contiene los fundamentos o apndices incluidos en la publicacin primitiva. La gua SSC no cubre todos los aspectos del manejo de los pacientes graves y su aplicacin debe ser suplementada por la mejor prctica utilizada y tratamientos especficos, segn sea necesario.

La fortaleza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluadas usando los criterios GRADE, identificados por diferentes signos: Indica una recomendacin fuerte o nosotros recomendamos Indica una recomendacin dbil o nosotros sugerimos

Esteroides
Considerar el uso de hidrocortisona para el shock sptico en adultos, cuando hay poca respuesta de la hipotensin al aporte adecuado del requerimiento de lquidos y vasopresores. No se recomienda la prueba de estimulacin de ACTH para identificar al subgrupo de adultos con shock sptico que deben recibir hidrocortisona. La hidrocortisona es preferible a la dexametasona. La fludrocortisona (50 g, oral, 1 vez/da) puede estar incluida como una alternativa a la hidrocortisona por tener menor actividad mineralocorticoide. El tratamiento con corticoides se puede suspender una vez que no hay ms necesidad de vasopresores. La dosis de hidrocortisona a utilizar es 300mg/da. No utilizar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock, a menos que lo requiera la historia endocrina del paciente o el antecedente de haber recibido corticosteroides.

Protena activada humana recombinante (rhAPC)


Considerar la rhAPC en los pacientes adultos con disfuncin orgnica inducida por sepsis con riesgo clnico elevado de muerte (generalmente, APACHE II 25 o insuficiencia orgnica mltiple) si no hay contraindicaciones. La rhAPC no est indicada en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo de muerte bajo (APACHE II <20 o insuficiencia de un rgano).

Administracin de productos de la sangre


Transfundir glbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7,0 mg/dL (<70 g/L) para alcanzar una hemoglobina de 7,09,0 g/dL en los adultos. En circunstancias especiales puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina (por ej., isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardaca ciantica o acidosis lctica). No usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia por sepsis. La eritropoyetina puede usarse por otras razones aceptadas. No usar plasma fresco congelado para corregir las anormalidades bioqumicas de la coagulacin, a menos que haya hemorragia o se planee

hacer un procedimiento invasivo. No usar tratamiento antitrombina. - Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/ mm3 (5 X 109/L) independientemente del sangrado. - El recuento es de 5.000 a 30.000/ mm3 (5-30 X 109/L y hay riesgo importante de hemorragia. - Se requiere un recuento de plaquetas 50.000/ mm3 para ciruga o procedimiento invasivos.

Lesin pulmonar aguda (LPA) inducida por ventilacin mecnica en la sepsis


Lograr un volumen tidal de 6mL/kg (esperado) del peso corporal en los pacientes con ALI/SDRA (sndrome distrs respiratorio del adulto). Lograr una presin meseta lmite superior inicial 30 cm H2O. Considerar la distensibilidad de la pared torcica cuando se evala la presin meseta. Permitir que la PaCO2 aumente por encima de lo normal, si es necesario, para minimizar las presiones meseta y los volmenes tidal. Se debe establecer la presin positiva del final de la espiracin (PEEP) para evitar el colapso extenso del pulmn al final de la espiracin. Considerar el uso de la posicin prona para los pacientes con SDRA que requieren niveles potencialmente lesivos de FiO2, o de la presin meseta, siempre y cuando no se ponga en riesgo por el cambio de posicin. Mantener a los pacientes ventilados mecnicamente en una posicin semi reclinada a menos que est contraindicado. Elevacin sugerida 30 45 grados. En una minora de pacientes con LPA/SDRA e insuficiencia respiratoria hipoxmica leve a moderada se puede considerar la ventilacin no invasiva. Los pacientes necesitan estar hemodinmicamente estables, confortables, con un despertar fcil, capaces de mantener su va area libre y protegida y prontos para una rpida recuperacin. - Usar regularmente un protocolo de destete y una prueba de respiracin espontnea (PRE) para evaluar la posibilidad de suspender la ventilacin mecnica. - Las opciones de PRE incluyen un nivel bajo de presin de soporte con presin positiva continua de la va area de 5 cm H2O o un tubo en T.

Antes de la PRE, el paciente debe: Estar despierto. Estar hemodinmicamente estable sin vasopresores. No tener condiciones graves nuevas. Tener un requerimiento de presin ventilatoria y de final de la espiracin bajo. Requerir niveles de FiO2 que puedan ser liberados en forma segura con una mscara facial o una cnula nasal No colocar un catter en la arteria pulmonar o hacer el monitoreo de rutina de los pacientes con LPA/SDRA. Usar un lquido conservante para los pacientes con LPA establecida que no tienen signos de hipoperfusin tisular.

Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis


Usar protocolos de sedacin con un objetivo de sedacin para los pacientes en ventilacin mecnica gravemente enfermos. Usar sedacin intermitente en bolo o sedacin por infusin continua para puntos finales predeterminados (escalas de sedacin), con interrupcin /atenuacin diaria para producir despertar. Si es necesario hacer titulaciones repetidas. Evitar los bloqueantes neuromusculares siempre que sea posible. Cuando se usan infusiones continuas, monitorear la profundidad del bloqueo mediante un tren de cuatro estmulos.

Control de la glucosa
En los pacientes con sepsis grave, usar insulina intravenosa para el control de la hiperglucemia, despus de la estabilizacin en la unidad de terapia intensiva. Tener como objetivo mantener la glucosa en 150 mg/dL, usando un protocolo validado para el ajuste de las dosis insulina. En los pacientes tratados con insulina intravenosa brindar una fuente calrica de glucosa y monitorear la glucemia cada 1-2 horas (4 horas cuando ya est estable). Interpretar con precaucin las glucemias obtenidas, ya que se puede sobrestimar la glucosa en sangre arterial o plasma.

Reemplazo renal
La hemodilisis intermitente y la hemofiltracin venosa continua (HVC) se consideran equivalentes. En los pacientes hemodinmicamente estables, la HVC ofrece un manejo ms sencillo.

Tratamiento con bicarbonato


No indicar bicarbonato con el propsito de mejorar la hemodinamia o reducir el requerimiento de vasopresores cuando se est tratando la acidemia lctica inducida por la hipoperfusin, con pH 7,15.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)


Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, a menos que est contraindicada. Cuando la heparina est contraindicada, usar un dispositivo profilctico mecnico, como las medias compresivas o un dispositivo de compresin intermitente. Usar una combinacin de tratamiento farmacolgico y mecnico para los pacientes en alto riesgo de TVP. En los pacientes con riesgo muy elevado es preferible la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada.

Profilaxis de la lcera de estrs


Hacer profilaxis de la lcera de estrs con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones. Los beneficios de la prevencin de la hemorragia gastrointestinal alta deben ser evaluados frente al potencial de desarrollar neumona asociada al ventilador.

Consideraciones acerca de las limitaciones del soporte


Analizar la planificacin anticipada de la atencin con los pacientes y los familiares. Describir los posibles resultados y establecer expectativas realistas.

Traduccin. Dra. Marta Papponetti

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