Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-006-C-10

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Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

A Courtillon H Gain P Gosselin M Grunberg

Resumen. Durante estos ltimos aos, el proceso de mejora continua de la calidad se ha generalizado en el campo de la medicina fsica y de readaptacin, de su prctica y de las profesiones relacionadas con ella. Los autores describen el procedimiento de evaluacin especfico de esta disciplina, basado en la Clasificacin Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas de la Organizacin Mundial de la Salud: objetivacin y medida de los dficits y discapacidades, en interaccin con los factores personales y ambientales del paciente. La evaluacin mediante el mtodo de relato-observacin-medida aporta elementos que contribuyen a establecer el diagnstico kinesiolgico, as como a la determinacin de una serie de objetivos teraputicos y de los plazos para alcanzarlos. A continuacin, se presenta un instrumento validado (valkin) que permite agregar un ciclo de calidad: evaluacin inicial, cualitativa y cuantitativa, seguimiento semanal y reajuste permanente de los medios. Asimismo, se discute, a ttulo ilustrativo, un caso clnico de rehabilitacin kinesiteraputica.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: calidad, evaluacin, diagnstico, kinesiterapia.

Introduccin
Al igual que el resto de los profesionales sanitarios, aquellos que participan en el campo de la medicina fsica y de readaptacin (MFR) deben formalizar, en el ejercicio de su profesin, un sistema de gestin de la calidad (1) de las prcticas de atencin del paciente. Para garantizar el buen desarrollo de un tratamiento, es
(1) El objetivo de todo sistema de gestin de la calidad es coordinar y garantizar la mejora de la calidad, mediante diversos instrumentos, que sirven para facilitar el logro de los objetivos deseados (AFNOR).

indispensable establecer previamente un contrato tcito entre el mdico (referente y tratante), el kinesiterapeuta y el paciente. Este contrato debe basarse en una relacin de confianza, una informacin recproca y un proyecto compartido de rehabilitacin y readaptacin. De esta forma, la evaluacin (2) repetida y la trazabilidad de las acciones teraputicas cobran su verdadera importancia, incluso si su generalizacin puede a veces representar un cambio notable en numerosas profesiones de la rehabilitacin y readaptacin funcionales. En el campo de la kinesiterapia, este nuevo enfoque de la calidad (3) se acom(2) Segn De Ketele [9], evaluar significa confrontar un conjunto de informaciones con un conjunto de criterios, a fin de tomar una decisin. (3) La calidad es el conjunto de las propiedades y caractersticas de un servicio que le confieren la capacidad de satisfacer las necesidades expresadas o implcitas (ISO8402-21).

Alain Courtillon : MPR, directeur mdical. Maryvonne Grunberg : Cadre de sant, chef de service, service de kinsithrapie. Centre de rducation et de radaptation fonctionnelles de Rennes-Beaulieu, FSEF, 41, avenue des Buttes-de-Cosmes, 35700 Rennes, France. Hubert Gain : Cadre de sant formateur. Pascale Gosselin : Cadre de sant, directeur. Institut de formation en massokinsithrapie de Rennes, hpital Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35000 Rennes, France.

paa de nuevos instrumentos [5], que tienen en cuenta la especificidad de este campo particular de la rehabilitacin funcional. Esta especificidad est presente a lo largo de toda la cadena de atencin del paciente, desde la prescripcin hasta la aplicacin del tratamiento. Una vez superada la etapa del diagnstico mdico (nosolgico, topogrfico, etiolgico, diferencial y positivo), requisito indispensable para la prescripcin mdica de la kinesiterapia, la puesta en marcha de esta ltima requiere tambin la evaluacin simultnea, por parte del mdico, de las deficiencias estructurales o funcionales, y las discapacidades del paciente relacionadas con su problema de salud. De hecho, stas constituyen el fundamento de la prescripcin y de sus indicaciones. En el mbito de la MFR, esta evaluacin se fundamenta en la Clasificacin internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalas (CIDDM) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [6, 8].

Actualidades

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Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

Kinesiterapia

Cuadro I. Estudios para objetivar y valorar las deficiencias, discapacidades y minusvalas.

Estudio inicial a los 8 das Estudio intermedio a los 30 das Deficiencias Cutnea: cicatriz anteroexterna (presencia de un apsito) Vascular: edema periarticular (+ 15 mm) Articular: flexin pasiva de la rodilla 45. Movimiento interrumpido por dolor rotuliano lateral Muscular: no se puede explorar el cudriceps (contraccin contra resistencia proscrita). No hay dficits significativos en los dems msculos. Hipoextensibilidad del msculo recto femoral (prdida de 10 de flexin de la rodilla cuando la cadera est en extensin) En la palpacin, renitencia ms acusada en el cudriceps derecho Dolores: no hay dolor espontneo Dolor provocado por la flexin de la rodilla (valorado en 4/10 segn la escala visual analgica [EVA]) Cicatriz perfectamente cerrada y no adherente Desaparicin del edema (0 mm) Flexin de la rodilla: 85 Estudio final a los 45 das

Flexin de la rodilla: 130

Contraccin isomtrica del cudriceps en extensin posible contra la gravedad del segmento tibial mxima Mejora de la hipoextensibilidad (5)

No se puede explorar el cudriceps contra resistencia mxima

Extensibilidad comparable a la del lado sano (0)

Dolor valorado en 2/10 en la EVA

Ausencia de dolor (0/10 en la EVA)

Discapacidades La marcha con bastones ingleses y frula posterior no plantea problemas. Ninguna dificultad en las actividades de la vida cotidiana Este da se quita la frula. Dficit de flexin de la rodilla en la fase oscilante de la marcha Marcha sin bastones, simtrica. No hay dolor, pero s una leve aprensin al bajar escaleras

Minusvalas Baja laboral dem Incorporacin al trabajo prevista

Despus de una enfermedad o un traumatismo, o en asociacin con ellos, pueden aparecer alteraciones estructurales o funcionales en rganos y sistemas (deficiencias), limitaciones en la actividad de la vida cotidiana de la persona (discapacidades) y restricciones en su participacin en la vida social (minusvala), relacionadas con la interaccin de factores (favorables o desfavorables) del contexto de su afeccin (personales o ambientales). Estas interacciones son la fuente de situaciones de discapacidad, temporales o definitivas, que requieren una rehabilitacin. El kinesiterapeuta interviene en este contexto de consecuencias de la enfermedad, definido por la CIDDM. El informe del Consejo de Europa de 1996 precisa que la CIDDM representa un instrumento importante para el establecimiento del diagnstico kinesiolgico [22]. Esta clasificacin proporciona un marco conceptual [1, 13], que permite elaborar el diagnstico kinesiterpico, es decir, el anlisis que el kinesiterapeuta realiza del estado del paciente en un momento dado, estado que evoluciona con mayor o menor rapidez. Antes de instaurar una kinesiterapia, es preciso objetivar las deficiencias (dficits o disfunciones) de los distin2

tos rganos o sistemas. Asimismo, en esta fase de evaluacin kinesiterpica, es necesario tener en cuenta la limitacin de las actividades de la vida diaria. En esta etapa, se buscan las causas de la discapacidad, y de manera ms general, de la situacin de minusvala, observada en el paciente: bsqueda de interacciones del contexto personal (posturas, temor al movimiento y al dolor, percepcin del estado de salud, aptitudes, motivaciones, etc.) y de factores ambientales (familiar, socioprofesional, arquitectnicos, etc.). As, a partir de la exploracin inicial, el

kinesiterapeuta dispone de un conjunto ptimo de informaciones significativas sobre el estado de salud (diagnstico mdico nosolgico y topogrfico, indicaciones y objetivos mdicos de la kinesiterapia, lmites y contraindicaciones), el estado funcional (deficiencias y sus causas, discapacidades y sus orgenes) y las expectativas del paciente o de su entorno (proyecto y calidad de vida). El conjunto de estos elementos contribuye a la instauracin de un tratamiento adecuado y de calidad.

Cuadro II. Diagnstico kinesiolgico y proyecto del paciente.

Diagnstico inicial a los 8 das Diagnstico intermedio a los 30 das Diagnstico final a los 45 das La deficiencia principal es un dficit de flexin de la rodilla. Parece debida a un dolor articular y a una hipoextensibilidad del cudriceps Idem para la flexin de la rodilla. El dficit de flexin en la fase oscilante parece deberse a la aprensin y a una alteracin del esquema de la marcha (30 das con frula) Proyectos del paciente A medio plazo: conducir un automvil, reincorporarse al trabajo A largo plazo: volver a jugar al tenis dem dem En esta fase, se considera que los dficits y discapacidades son menores

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Cuadro III. Elaboracin del proyecto kinesiteraputico.

Objetivos iniciales a 8 das Reducir los dolores Reducir las tensiones del cudriceps Aumentar la flexin de la rodilla hasta 90 en un plazo de 30 das Objetivos intermedios a 30 das Continuar ganando flexin hasta 120 en un plazo de 45 das Objetivos finales a 45 das Final de la rehabilitacin

Programacin de una serie de sesiones al cabo de 90 das para poder volver a jugar al tenis

Cuadro IV. Eleccin de los medios teraputicos.

Medios kinesiteraputicos a los 8 das Electroterapia analgsica Medios kinesiteraputicos a los 30 das dem para la flexin de la rodilla Medios kinesiteraputicos a los 45 das Ficha de consejos personalizados comentada y entregada al paciente

Masaje del cudriceps Estiramiento del cudriceps (actuando sobre la extensin de la cadera) Trabajo de flexin de rodilla, activo y activo asistido

Refuerzo manual del cudriceps en trabajo isomtrico Reeducacin de la marcha

Etapas del procedimiento diagnstico kinesiolgico

MEDIDA Y OBJETIVACIN DE LAS DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y SITUACIONES DE MINUSVALA

Los estudios kinesiolgicos [14] abarcan un conjunto de procedimientos fiables y reproducibles, propios del ejercicio de la kinesiterapia, que permiten realizar estas medidas y objetivaciones (cuadro I). Existen numerosos instrumentos de medida, asociados generalmente a un determinado campo de la kinesiterapia, como por ejemplo, la goniometra en el contexto de la rehabilitacin del aparato locomotor, la espirometra en el de la rehabilitacin respiratoria y el estudio de la funcin esfinteriana en el de la rehabilitacin uroginecolgica. El principio metodolgico recomendado se basa en la secuencia relato-observacin-medida (ROM) [26]. Durante las exploraciones, este mtodo evita confundir el nivel tisular (piel, msculo), el nivel medio (inspeccin, palpacin, goniometra) y el resultado (dolor, edema). Los diversos resultados obtenidos al final de los estudios permiten identificar las disfunciones del movimiento que caracterizan a la problemtica del paciente.
ANLISIS DE LAS DISFUNCIONES DEL MOVIMIENTO

las teoras kinesiolgicas, con el fin de explicar las disfunciones del movimiento, comprenderlas y predecir su evolucin. En este sentido, el diagnstico kinesiolgico comporta un enfoque pronstico. La experiencia y los conocimientos prcticos del especialista hacen cobrar todo su sentido a estos estudios. Sus distintos elementos se ponderan en funcin del cuadro patolgico correspondiente [25]. Este anlisis permite establecer qu puede hacer el paciente (cuadro I).
EVALUACIN DEL PROYECTO PERSONAL DEL PACIENTE

Una de las especificidades de la kinesiterapia es que requiere la participacin personal del paciente en su propio tratamiento. Salvo en algunas excepciones (por ejemplo, el coma), se establece una autntica cooperacin [17] entre el kinesiterapeuta y el paciente [15]. Por otra parte, es preciso realizar una evaluacin de las expectativas del paciente [4, 18] y, si es necesario, de su familia. Esta evaluacin permite conocer lo que el paciente quiere hacer (cuadro II).

ca las manipulaciones que no deben realizarse (por ejemplo, en el caso de una fractura no consolidada, no se debe buscar la fuerza mxima esttica de los msculos que atraviesan el foco de fractura). El procedimiento diagnstico kinesiolgico est relacionado con la naturaleza de la deficiencia. Este diagnstico pertenece al mbito de intervencin del kinesiterapeuta (especialista del movimiento alterado) en el marco de sus competencias [11] . El fisioterapeuta identifica las disfunciones del movimiento humano en el sentido amplio, las clasifica dentro del marco general de la CIDDM, las explica y las analiza segn los conocimientos actuales. El procedimiento diagnstico permite elaborar un proyecto de asistencia kinesiolgica, ya sea preventiva o teraputica (cuadro III). Para algunos autores [16], la fase de concepcin de la accin kinesiteraputica, es decir, el proyecto teraputico, tambin forma parte del diagnstico. Para otros, esta fase de concepcin slo debe comenzar una vez establecido el diagnstico y debe ser el corolario inmediato de ste. El procedimiento diagnstico se reajusta constantemente, en funcin de la evolucin del estado del paciente. El kinesiterapeuta prescribe sus propios medios teraputicos (cuadro IV) y, a continuacin, los pone en prctica. El estado del paciente cambia da a da, en funcin, por un lado, de la evolucin, favorable o desfavorable, de la enfermedad, y por otro, de las tcnicas aplicadas, en las que l participa. Por lo tanto, el kinesiterapeuta evala de manera regular el estado del paciente [10, 19, 24] y reajusta constantemente su diagnstico y su estrategia teraputica. De esta manera, la permanente evaluacin del estado del paciente y el reajuste teraputico resultante convergen al ciclo de mejora que es la especificidad del sistema de gestin de la calidad.

Sistema de gestin de la calidad e instrumentos de evaluacin en kinesiterapia

El estudio de las variaciones en las necesidades teraputicas de los pacientes, mediante instrumentos simples, es imprescindible para mejorar la calidad. Se dispone de evaluaciones especficas para determinadas afecciones, pero, segn las bibliografas francesa y canadiense [7], existen muy pocos instrumentos de evaluacin que permitan abordar un enfoque global del paciente en kinesiterapia, precisar sus necesidades teraputicas y evaluar el tratamiento. 3

Particularidades del procedimiento diagnstico kinesiolgico

El procedimiento diagnstico kinesiolgico comienza cuando ya se ha establecido el diagnstico mdico. Este ltimo gua el trabajo de evaluacin del kinesiterapeuta proporcionando un marco nosogrfico general, y, al mismo tiempo, indi-

Estos resultados se estudian, se relacionan y se analizan a la luz de la CIDDM y

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VALKIN
MMI MCT Sensorial Neuromotriz Sensitiva Dolor PMS PMI MMS ACT AMI

Kinesiterapia
AMS Cutnea Esfinteriana Respiratoria Vascular Cardaca Resistencia fsica Comunicacin Conducta AVC

Act Check

Plan Do

1 Ciclo de Deming o ciclo de mejora continua de la calidad de Deming: Plan, Do, Check, Act [23].

Paciente Evaluacin Deficiencias Discapacidades Expectativas

Estrategia

de rehabilitacin

Objetivos Plazos Medios

Tiempo previsto Tiempo real

Evaluacin peridica del paciente Reajustes: objetivos - medios - tiempo

Sistema de gestin de la calidad en kinesiterapia.

En efecto, fuera de algunos instrumentos transversales interprofesionales, como el Plan de Intervencin Interdisciplinario Individualizado (P3I) canadiense (4) o el protocolo francs ESOPE de evaluacin sistmica de los objetivos prioritarios en readaptacin [segn Castelain P et al. Para un proyecto de salud individualizado: ESOPE. Kinsithr Scient 2001; 409 : 3340], centrado en la evaluacin de la calidad de vida, se dispone de muy pocos instrumentos directamente aplicables a la kinesiterapia.
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Este sistema de organizacin de la historia clnica se emplea en los servicios mdicos anglosajones. Algunos kinesiterapeutas lo utilizan como soporte de la historia de kinesiterapia, pero, con frecuencia se le considera demasiado mdico y poco adaptado al mbito especfico de esta disciplina. Hasta ahora, nunca se han podido demostrar los beneficios del POMR en la calidad de la asistencia o la evaluacin de las tcnicas y los tratamientos. El POMR no ha sido validado en el contexto de las actividades de rehabilitacin funcional y, ms especficamente, de la kinesiterapia [2]. Por lo tanto, es preciso evaluar en el tiempo la evolucin del estado funcional del paciente, su autonoma y su capacidad para reintegrarse a su entorno. Es necesario determinar si se han obtenido los resultados esperados y registrar la evolucin.
(4) Grupo de investigacin y de evaluacin de profesionales de la kinesiterapia del Oeste. Asociacin sin fines de lucro.

En Francia, para responder a esta necesidad, el GRECKO (4) inici en 1991 una investigacin para crear un instrumento especfico para la kinesiterapia, centrado en el paciente [20, 21]. De estos trabajos naci el mtodo de evaluacin valkin, que se integra en el proyecto teraputico del paciente [2]. Este instrumento de evaluacin y de ayuda a la decisin se fundamenta en dos modelos tericos: la CIDDM y el ciclo de mejora continua de la calidad de Deming [23]. El ciclo de Deming se basa en un mtodo que permite realizar un trabajo de forma eficaz y racional (fig. 1). Se compone de cuatro etapas: planificacin de la mejora de la calidad, ejecucin del plan, verificacin de los resultados y adopcin del procedimiento de mejora de la calidad, con las eventuales medidas correctivas (plan, do, check, act). valkin est construido sobre estas bases conceptuales. Designa y mide las deficiencias y discapacidades de cada paciente para las que se fijan objetivos que han de alcanzarse en determinados plazos y que generan acciones teraputicas (fig. 2). Comprende una ficha de proyecto kinesiteraputico y un sistema de evaluacin referencial. Permite recoger un conjunto de datos tiles para llevar a cabo el proyecto kinesiteraputico del paciente, respetando las distintas etapas de su rehabilitacin y readaptacin. Los diferentes objetivos asistenciales se jerarquizan y se establecen los respectivos plazos para alcanzarlos, de manera de adaptarse mejor a las necesidades de cada paciente. Una escala de medida numrica, inspirada en la escala de Hansen, asigna a las deficiencias y discapacidades un grado de gravedad comprendido entre 1 y 5. Esta escala remite a un sistema de referencia original, elaborado a partir de los conocimientos reconocidos por los profesionales de la medicina y de la kinesiterapia. Una serie de criterios e indicadores definen los grados para cada uno de los apartados de la tabla de evaluacin. Este sistema referencial facilita el anlisis causal de las deficiencias y discapacidades del paciente. De esta forma, la estrategia de rehabilitacin se formula de manera explcita y diferenciada. Tanto los objetivos como los medios previstos (en trminos de calidad y tiempo) as determinados, se anotan para la semana siguiente. Las evaluaciones peridicas permiten comprobar los resultados obtenidos. El kinesiterapeuta puede as revisar las hiptesis establecidas en el momento de

PCT

Di kin agn es s iol tico gic o

Prensin

Otra forma Locomocin de desplazamiento

Perfil del estado del paciente. Dficit articular. ACT: cabeza y tronco; AMI: miembros inferiores; AMS: miembros superiores. Dficit muscular. MCT: Cabeza y tronco; MMI: miembros inferiores; MMS: miembros superiores. Discapacidad postural. PCT: cabeza y tronco; PMI: miembros inferiores; PMS: miembros superiores. AVC: actividades de la vida cotidiana.

plantear el diagnstico o la estrategia de rehabilitacin desarrollada, y realizar los reajustes que sean necesarios. Un soporte informatizado refuerza la estructuracin de la simple informacin escrita. Con este procedimiento, se responde a ciertos objetivos de la calidad, como la trazabilidad de los cuidados o la seguridad de los datos.

Ilustracin del proceso kinesiteraputico

El caso clnico presentado a continuacin ilustra el proceso kinesiteraputico que se acaba de describir. La seorita C, de 25 aos de edad, documentalista en una universidad, ha sido operada por una transposicin de la tuberosidad tibial anterior a la derecha, secundaria a un sndrome femororrotuliano persistente desde haca 2 aos. Las consignas quirrgicas principales son: apoyo permitido con ayuda de dos bastones ingleses y una frula posterior hasta el 30 da, flexin de rodilla que no sobrepase los 60 durante 21 das, con el objetivo de alcanzar 90 a los 30 das; no reforzar el cudriceps contra una resistencia antes de 45 das. Los cuadros I, II, III y IV ilustran todos los elementos que explicitan el procedimiento de evaluacin y calidad en kinesiterapia. El grfico que acompaa a la ficha valkin (fig. 3) permite visualizar su evolucin.

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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Courtillon A, Gain H, Gosselin P et Grunberg M. Dmarche qualit et valuation en massokinsithrapie. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-006-C-10, 2001, 4 p.

Bibliografa