ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-008-G10

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Exploracin articular del raquis

O. Troisier
El raquis est formado por una superposicin de vrtebras ligadas entre s por articulaciones intervertebrales que comprenden: el disco intervertebral situado entre los cuerpos vertebrales, las articulaciones interapofisarias implantadas en la unin de los pedculos y las lminas ubicadas a ambos lados del conducto raqudeo. Adems del disco y las cpsulas de las articulaciones interapofisarias, numerosos ligamentos rodean el raquis: los ligamentos vertebrales comn anterior y comn posterior por delante y por detrs del cuerpo vertebral, los ligamentos amarillos entre las lminas, los ligamentos intertransversos y los ligamentos supraespinosos e interespinosos. Segn el trabajo de A. Lortat-Jacob realizado en base a piezas anatmicas y cuyas conclusiones figuran en el trabajo de S. Lortat-Jacob [ 5 ], el disco vertebral es el elemento que limita en primer lugar los movimientos de flexin-extensin. Por su parte, las articulaciones interapofisarias contribuyen a limitar los movimientos de flexin lateral y rotacin [1 bis].

Generalidades
El estudio clnico del raquis consiste, en primer trmino, en un examen global y esttico. La base del raquis se apoya en la pelvis; la posicin de esta ltima es, por ende, primordial y requiere un anlisis de los eventuales factores, en particular subpelvianos, capaces de alterarla. Teniendo en cuenta la interdependencia de las tres curvaturas: lumbar, torcica y cervical, el examen se realiza en posicin de pie (ortosttica). No obstante, en ciertos contextos patolgicos, puede resultar til un estudio en posicin acostada (clinosttica) o en posicin sentada. Posteriormente, se procede a un examen separado de los tres segmentos: lumbar, torcico y cervical. El estudio de cada segmento comprende tres aspectos: Esttico (eventualmente en las tres posiciones fundamentales ya mencionadas). Dinmico, para evaluar la movilidad segmentaria. Esta ltima dividida en: movilizacin global del segmento con medida reproducible de la amplitud de los movimientos; movilizacin parcial, cualitativa, lo ms localizada posible, de una parte del segmento, como por ejemplo, el raquis cervical superior o inferior; movilizacin limitada a una sola articulacin intervertebral. Para ello, se recurre a la palpacin, que busca: una movilidad: los ostepatas estudian en particular la movilidad lateral de una articulacin desplazando las trans Elsevier, Pars

versas de derecha a izquierda. Maigne [6] prefiere evaluar el dolor provocado por una tentativa de movilizacin, ejerciendo, por ejemplo, una presin lateral sobre una espinosa; una malposicin vertebral, con la vrtebra ms o menos inmovilizada en una posicin extrema. De este modo, los ostepatas pueden reconocer una posicin en rotacin gracias a una saliente localizada de una transversa con respecto a su vecina. Se necesita una experiencia considerable para detectar una limitacin de movilidad o una malposicin vertebral. Ciertos autores [6] niegan la posibilidad de un reconocimiento clnico de estas malposiciones, llamadas lesiones por los ostepatas. Sufrimiento local Este dolor puede limitarse: a un simple punto situado en una espinosa, un ligamento interespinoso o una articulacin interapofisaria, independiente de la movilizacin dolorosa descrita ms arriba; a una tensin muscular localizada, llamada abusivamente contractura.

Examen global
Posicin ortosttica
De espaldas y de perfil, en posicin erguida espontnea De espaldas: el conjunto del paciente es perfectamente simtrico respecto de la lnea media, con los pies en posicin anatmica (leve rotacin externa), las rodillas extendidas, los brazos a lo largo del cuerpo y la mirada horizontal. La plomada colocada en medio del occipucio pasa por el surco interglteo y cae entre los dos pies (fig. 1).
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O. TROISIER: Ancien chef du service de rducation fonctionnelle et mdecine orthopdique de lhpital Foch Suresnes.

 De perfil: la plomada colocada en el trago de la oreja pasa levemente por delante del trocnter mayor y cae en el medio del pie (fig. 2). Si se desplaza la plomada de manera tal que roce la regin ms saliente del raquis dorsal, pueden evaluarse las flechas cervical y lumbar (distancia mayor entre el hilo y los huecos cervical y lumbar) (fig. 3). La flecha cervical es siempre superior a la flecha lumbar; su valor depende de la talla y la morfologa del paciente. Estas medidas resultan particularmente tiles para evaluar trastornos posturales De frente: una postura similar a la que adoptan los militares a la voz de descanso contraria a la orden de firmes, con leve flexin de la rodilla y un lado de la cadera. Esto determina, en el plano frontal, una bscula de la pelvis con una inflexin lateral lumbar compensadora. Una postura anloga puede observarse en caso de acortamiento de un miembro inferior (fig. 4), ya sea anatmico o funcional. El primero es de origen seo; el segundo puede resultar de una posicin viciosa de la cadera, la rodilla o el pie y, segn los ostepatas, de una malposicin de la sacroilaca. En caso de trastorno de la esttica raqudea, en particular lumbar, debe procederse a un examen minucioso de la cadera. El descenso de un lado de la pelvis puede ser secundario: a un defecto de movilidad en el plano sagital, flessum, con limitacin de la extensin; a una limitacin de la movilidad en el plano frontal. Un defecto de abduccin coloca la cadera en aduccin generando una elevacin del mismo lado de la pelvis; inversamente, un defecto de aduccin coloca la cadera en abduccin, creando el efecto contrario y elevando el lado opuesto. La rodilla en flexin provoca el descenso del costado homlogo de la pelvis. El pie equino provoca un alargamiento del miembro y una elevacin de la pelvis. De perfil, existen dos posibilidades: una posicin llamada astnica, con el paciente apoyado en los ligamentos de Bertin y la cadera en hiperextensin. La flecha lumbar es superior a la flecha cervical; si se coloca la plomada en el trago, el hilo pasa por detrs del trocnter mayor (fig. 5); una actitud en flexin, con desaparicin de la lordosis lumbar, acentuacin de la cifosis dorsal y la cabeza proyectada hacia adelante mirando el suelo. La flecha cervical es importante, la flecha lumbar se reduce al mnimo (fig. 6). La plomada pasa muy por delante del trocnter mayor. Puede tratarse de un simple trastorno postural, reducible cuando se coloca el raquis lumbar en lordosis fisiolgica; o inversamente, de un defecto irreducible de extensin del raquis lumbar (contrariamente a lo observado en caso de flessum de cadera con acentuacin de la lordosis).

El eje del movimiento de flexin debe confundirse con el plano sagital. En particular, una desviacin del trax hacia la derecha o la izquierda puede provocar una bayoneta dinmica. En ciertos casos, esta perturbacin de la mecnica intervertebral interesa un solo arco de movilidad, indicando en la mayora de los casos una lesin discal protrusiva.

Posicin sentada
En lo referente al raquis, existen tres formas de sentarse: sin apoyo, en un taburete; con apoyo anterior, por ejemplo en una mesa para escribir; con apoyo posterior, en el respaldo. Para el raquis, la diferencia esencial con la posicin de pie proviene de la bscula de la pelvis hacia atrs o retroversin. Esto provoca una cifosis lumbar (fig. 7A) que puede ser mxima para ciertas articulaciones intervertebrales [7]. En la posicin con apoyo anterior, por influencia de la inclinacin de la cabeza, el raquis cervical tiende a acentuar la cifosis global de los tres segmentos. En la posicin con apoyo posterior, el respaldo limita la cifosis lumbar en la medida que ejerce una presin real sobre la pelvis a nivel de las espinas ilacas posteriores. Esto no sucede si las nalgas se deslizan hacia adelante desplazando el apoyo del respaldo hacia arriba y dejando bascular la pelvis en retroversin (fig. 7B).

Posicin clinosttica (acostado sobre la espalda sobre

un plano horizontal) El segmento lumbar se coloca en extensin, a veces mxima (fig. 8), al igual que el segmento torcico. Tanto la flexin de las caderas y las rodillas como la elevacin de la cabeza limitan esta tendencia.

Estudio segmentario
Raquis lumbar
Estudio esttico La medida de la flecha lumbar se realiza con una regla rgida tangente al vrtice de la cifosis dorsal y el surco interglteo. Se mide la distancia entre la regla y la espinosa ms profunda. El valor usual es del orden de 3 a 4 cm segn la morfologa. Por debajo de estos valores, se puede observar a menudo una disminucin asociada de la cifosis torcica en los pacientes de espalda plana. En ciertos casos, el valor de la flecha puede ser nulo o existir incluso una convexidad, hecho que traduce una inversin vertebral. Valores superiores a 3 4 cm indican una lordosis aumentada. En tal caso, debe evaluarse cuidadosamente la anteversin de la pelvis y la extensin de la coxofemoral. En primer trmino, se examina la pelvis. En el plano sagital, puede estimarse el grado de anteversin trazando una lnea entre las dos espinas ilacas anteriores y posteriores. Su inclinacin respecto de la horizontal alcanza generalmente unos quince grados. Un ngulo mayor indica una anteversin de la pelvis. En este contexto, merece especial atencin la medida de la extensin coxofemoral. Para ello, es necesario tomar imperativamente como punto de referencia la pelvis y no el tronco, como se hace habitualmente. El mejor punto de referencia es el ngulo biespinofemoral de seno anterior, entre la lnea que pasa por la espina ilaca anterior y posterior por un lado, y el eje del fmur por el otro. Esta evaluacin, practicada en decbito lateral con la cadera en hi-

De pie inclinado hacia adelante

El examinador debe considerar dos elementos principales: En el sujeto normal, los arcos posteriores de las costillas no sobresalen ms de un lado que del otro; para evaluar esta ausencia de convexidad, es necesaria una visin tangencial de la totalidad del raquis torcico y lumbar. Al comienzo de la flexin, puede examinarse la regin torcica superior; la progresin del movimiento de flexin permite evaluar la regin torcica media e inferior, y la regin lumbar. El examinador debe prestar especial atencin al examen de la regin lumbar. En efecto, si a nivel dorsal una rotacin leve provoca una convexidad visible del arco posterior de las costillas, en el raquis lumbar esta convexidad puede pasar desapercibida, ya que slo las apfisis transversas, ms cortas y enterradas en la masa muscular, estn sometidas al movimiento de rotacin.
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3 4 Bscula frontal de la pelvis por

acortamiento de un miembro inferior.

1 Equilibrio en el plano frontal: la plomada pasa por el eje occipital y el surco interglteo.

2 Equilibrio en el plano sagital: la plomada pasa por el trago de la oreja, ligeramente

por delante del trocnter mayor y cae en medio del pie.

3 La flecha cervical es superior a la flecha lumbar.

5 Postura astnica (en extensin coxofemorolumbar): la flecha

cervical es inferior a la flecha lumbar; la cadera se encuentra en hiperextensin.

6 Postura en flexin coxofemorolumbar: la flecha cervical es

superior a la flecha lumbar.

perextensin, brinda un valor real de la extensin coxofemoral (fig. 9). Normalmente el ngulo es de 90; valores superiores traducen un flessum de cadera simultneo a la puesta en lordosis del raquis lumbar. Estudio dinmico Amplitud global y mediciones La movilidad se evala en los tres planos: sagital (flexinextensin), frontal (flexiones laterales) y vertical (rotaciones). De ser necesario, la flexin puede estudiarse cualitativamente en distintas posiciones. En posicin ortosttica, con las rodillas en extensin, se mide la distancia dedos-suelo, sumamente variable segn los individuos. En una bailarina, por ejemplo, la distancia es

negativa ya que toca el suelo no slo con los dedos sino con las palmas de las manos, e incluso con el olcranon. En los pacientes considerados rgidos, se observan distancias de 30 a 40 cm. No obstante, puede que en ambos casos la movilidad lumbar sea aproximadamente la misma. En efecto, esta evaluacin tiene en cuenta dos elementos diferentes: la flexibilidad lumbar en flexin y la elongacin de los msculos isquiotibiales. En posicin sentada, los msculos isquiotibiales estn distendidos en razn de la flexin de las rodillas, y slo se considera la flexin del tronco. Si se desea limitar el movimiento por encima del segmento lumbar, el paciente debe enderezar la cabeza (de todos modos, persiste una leve flexin en la regin torcica inferior).
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7 Retroversin de la pelvis en posicin sentada: A B

A) sin respaldo B) con respaldo

8 Influencia de la articulacin coxofemoral en la lordosis lumbar en

posicin acostada sobre la espalda: cadera en extensin, lordosis mxima.

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Marcas de referencia para la prueba de Schber: espinas ilacas posteriores (fositas); marca inferior justo por encima de las fositas; marca superior 10 15 cm ms arriba (Schber-Lasserre).

9 Cadera en flexin en decbito lateral: lordosis moderada.

Diferentes elementos pueden asociarse a la flexin: una eventual convexidad de la masa de los espinales, que puede traducir una asimetra de volumen de los msculos espinales de diverso origen, un tumor subcutneo (lipoma) o una rotacin vertebral. Para confirmar esta ltima, se localiza por palpacin la punta de las espinosas buscando una escoliosis. Desafortunadamente, si la escoliosis es discreta, la rotacin de los cuerpos vertebrales arrastra las espinosas hacia la concavidad, lo que contribuye a ocultar la desviacin lateral. La bsqueda de una translacin del talle en el plano frontal constituye el signo ms elocuente. Se la reconoce gracias al surco de Harrison visible en posicin ortosttica y que corresponde a la saliente de la cresta ilaca del lado opuesto a la convexidad de la curvatura; una inflexin lateral involuntaria durante la flexin que traduce, por lo general, una lesin discal, en particular en L4-L5 (bayoneta dinmica). La amplitud puede medirse basndose en los puntos de referencia clsicos representados por lneas trazadas sobre la piel en posicin ortosttica (fig. 10): la marca inferior, a aproximadamente un centmetro por encima de la lnea que une las espinas ilacas posteriores; la superior, 10 cm (Schber) 15 cm (Schber-Lasserre) ms arriba. La primera permite evaluar la movilidad de S1 a L3; la segunda, de S1 a D12. Los valores usuales en flexin son +5 para la prueba de Schber y +7 para la prueba de Schber-Lasserre. La extensin puede estimarse cualitativamente en posicin ortosttica, manteniendo las rodillas extendidas y empujando la pelvis hacia adelante, o con el paciente en decbito dorsal, posicin en la que el raquis lumbar se acerca a la
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hiperextensin [8]. Esta posicin puede acentuarse si se coloca al paciente con las nalgas en el borde de la mesa, dejando colgar los miembros inferiores en el vaco (fig. 11). El movimiento de extensin lumbar es ms fcil de localizar en un solo segmento lumbar que el movimiento de flexin. Al movimiento de extensin suele asociarse una flexin del raquis cervicodorsal destinada al mantenimiento del equilibrio, hecho que puede reducir la amplitud de extensin a nivel del raquis lumbar superior. En caso de hernia discal, puede observarse ocasionalmente una bayoneta dinmica segn la cual, durante el movimiento, la parte superior del tronco se desva hacia un lado [7]. La evaluacin cuantitativa se basa en la prueba de Schber. Normalmente, la distancia pasa de 10 a 8,5 cm, es decir una movilidad de 1,5 cm. La movilidad calculada segn la prueba de Schber-Lasserre alcanza 2,5 cm aproximadamente. Las flexiones laterales se evalan cualitativamente en posicin de pie, sentada a caballo o acostada. En posicin de pie o sentada a caballo, resulta relativamente fcil localizarlas en la regin lumbar: con una mano, el examinador presiona las costillas inferiores del lado opuesto al movimiento; con la otra, limita el movimiento torcico presionando el hombro del lado opuesto (fig. 12). En decbito dorsal, puede movilizarse la pelvis en el plano frontal gracias a la rotacin conjunta de las dos caderas (fig. 13). El cierre del espacio iliocostal resultante brinda una idea aproximada de la amplitud del movimiento. La amplitud del movimiento, que segn Kapandji [2] es del orden de 20, se mide en posicin de pie segn la variacin de la distancia dedos-suelo, cuidando que la mano se deslice rozando el muslo y la pierna (para evitar flexiones o extensiones asociadas) (fig. 14). Esta evaluacin concierne tanto el raquis lumbar como el torcico, y permite comparar el movimiento del lado derecho con el del lado izquier-

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La hiperextensin de la coxofemoral en decbito provoca una lordosis lumbar mxima de la totalidad del raquis lumbar.

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Evaluacin de la flexin lateral global (lumbar y torcica) por medida de la distancia dedos-suelo.

miento de rotacin. Esta tcnica permite hacer variar la flexin-extensin lumbar para obtener, segn el principio de Klapp [3], la rotacin mxima en el vrtice de la cifosis que se ha provocado (fig. 15B y C). Segn Kapandji, la amplitud es reducida: 5. Se estima que la rotacin entre dos vrtebras lumbares alcanza 1 a 1,5 grado.
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Flexin lateral del raquis lumbar en posicin de pie; la presin se ejerce sobre las costillas inferiores y la contrapresin sobre la cresta ilaca.

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Flexin lateral en posicin acostada, por movimiento de rotacin de una sola cadera (rotacin interna del lado del movimiento) o acompaado de la rotacin externa de la otra.

do (siempre y cuando no exista asimetra entre los dos miembros superiores). Cabe recordar que, al igual que en los otros dos segmentos, la flexin lateral se encuentra indefectiblemente asociada a un movimiento de rotacin [1 bis]. Las rotaciones se practican en distintas posiciones: en posicin sentada a caballo, a fin de mantener la pelvis inmovilizada. Si el examinador tiene la precaucin de aplicar sus manos sobre las costillas inferiores, no toma en cuenta el movimiento de rotacin del raquis torcico (fig. 15A); en decbito dorsal o lateral, se imprime un movimiento de rotacin actuando por un lado sobre la pelvis o los muslos (caderas flexionadas) y manteniendo, por el otro, el trax inmovilizado. El raquis torcico participa en el movi-

Movilidad parcial En posicin clinosttica dorsal, la flexin comienza en la regin lumbar inferior cuando se hace bascular la pelvis forzando la flexin de las caderas. En posicin clinosttica ventral, la extensin se manifiesta en primer trmino en el raquis lumbar superior, si el paciente endereza el busto apoyando los codos sobre la mesa. En cambio, la extensin interesa el segmento inferior si, en posicin ortosttica, se empuja la pelvis hacia adelante, llevando al mismo tiempo la cabeza y el busto hacia adelante. Segn Maigne [6], la rotacin se efecta mejor en flexin que en extensin. La movilizacin lateral de las transversas practicada por los ostepatas es relativamente fcil a nivel lumbar. Los signos de sufrimiento local interesan: las apfisis espinosas: Guiot, neurocirujano (comunicacin personal), palpa con el pulgar y el medio las dos espinas ilacas posteriores, mientras que con el ndice localiza L5 aplicando la yema del dedo 2 cm por encima de la lnea que une las dos espinas (fig. 16); los ligamentos interespinosos, ms fciles de identificar con el raquis en cifosis; las articulaciones interapofisarias se palpan a aproximadamente 2,5 cm de la lnea media para L5-S1 y a 2 cm para los niveles suprayacentes. La parte media del espacio articular se sita levemente por encima del borde inferior de la espinosa correspondiente.

Raquis torcico
Estudio esttico Los trastornos estticos resultan particularmente evidentes a nivel del raquis torcico, tanto en el plano frontal (escoliosis) como en el sagital: acentuacin de la cifosis fisiolgica o, inversamente, disminucin de la misma, lo que puede culpgina 5

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Rotacin lumbar. Paciente sentado a caballo. A) La presin del examinador se ejerce sobre las costillas inferiores. En el paciente acostado, puede ejecutarse la rotacin actuando sobre la flexin-extensin de las coxofemorales. B) En cifosis (flexin pronunciada de las caderas). C) En lordosis (ligera flexin de las caderas).

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Localizacin de L5: trazar un tringulo issceles cuya base coincida con la lnea que une las dos espinas ilacas posteriores y el vrtice superior a 2 cm del centro de la base.

minar en una espalda plana o una inversin vertebral. La plomada colocada siguiendo el eje occipital resulta sumamente til en caso de escoliosis. Si el hilo pasa por el surco interglteo, se trata de una escoliosis equilibrada; en caso contrario, de una escoliosis desequilibrada. Clsicamente, las flechas D1 y D12 se miden utilizando la plomada. Sin embargo, preferimos medir las flechas valindonos de una regla, mtodo que como se ver ms adelante, resulta mucho ms prctico en caso de deformaciones anteroposteriores. Estudio dinmico Evaluacin global La evaluacin global de los seis movimientos del raquis torcico: flexin, extensin, flexiones derecha e izquierda y rotaciones derecha e izquierda se realiza con el paciente de pie, sentado y en posicin cuadrpeda. En el paciente de pie es difcil evaluar la flexin limitndose slo al segmento torcico. Sin embargo, pueden obtenerse valores aproximados procediendo de la siguiente manera: a) trazar las marcas de la prueba Schber-Lasserre y dejar el centmetro en el lugar; b) ejecutar el movimiento de flexin y detenerlo cuando las marcas comienzan a separarse; c) enderezar la cabeza del paciente para evitar la flexin cervical. Este ltimo punto permite determinar si el dolor se debe a la flexin del raquis torcico o a la flexin del cuello, signo frecuente en caso de lesiones discales torcicas [7].
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Durante la flexin, suele buscarse una gibosidad producida por una rotacin vertebral y que puede traducir una escoliosis. En tal caso, se evala la desviacin derecha-izquierda; el punto en donde la diferencia es ms marcada corresponde generalmente al vrtice de la escoliosis (fig. 17). Para evaluar la movilidad es preciso localizar previamente T1 y T12. T1 se reconoce palpando C6, primera espinosa saliente por debajo de C3, C4 y C5, ms profundas. T12 se localiza siguiendo la 12 costilla desde su extremo hasta el raquis. Pueden utilizarse dos mtodos de medida: medir con un centmetro flexible la distancia entre los dos puntos, con el paciente de pie (O) y luego, inclinado hacia adelante (F); medir la suma de las flechas T1-T12, no con plomada como se hace habitualmente, sino con una regla rgida (fig. 18). Como se ha visto anteriormente, la plomada brinda informaciones sobre la postura general del paciente, pero no permite la triple evaluacin del ortostatismo, la flexin y la extensin. Inversamente, la regla rgida permite obtener medidas reproducibles, siempre y cuando se consideren flechas de valores similares (por razones puramente geomtricas). El valor de la flexin resulta de la diferencia entre O y F. En el paciente normal, se estima en 4 a 5 cm. La extensin puede evaluarse en diferentes posiciones. La posicin de pie no resulta apropiada porque el movimiento se produce, sobre todo, en la regin lumbar. La posicin acostada sobre la espalda sobre un plano duro con la cabeza apoyada sobre la mesa, proporciona una extensin mxima, salvo en caso de disminucin de la cifosis dorsal con espalda plana. La posicin en cuatro patas, caderas verticales, codos flexionados y antebrazos apoyados sobre la mesa permite el mejor movimiento localizado de extensin torcica, manteniendo el raquis cervical y lumbar en posicin intermedia (fig. 19). La evaluacin de la extensin se practica en esta ltima posicin:

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Inversin vertebral con lordosis torcica en posicin en cuatro patas. La regla tangente al raquis lumbar y torcico superior permite evaluar la depresin torcica.

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Evaluacin de la convexidad de una escoliosis torcica.

T 12

T1

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Evaluacin de las flechas T1-T12 con regla: esta tcnica permite un estudio comparativo en las tres posiciones ortosttica, en flexin (representada en esta figura) y en extensin (fig.19). El tamao de las dos flechas debe ser aproximadamente el mismo.

T 12

T1

19

Posicin en cuatro patas para medir la extensin torcica. Persistencia normal de una ligera cifosis (15 a 25 mm).

midiendo la distancia T1-T12 sobre la piel y comparndola con las medidas obtenidas de pie y en flexin [7]; considerando la suma de las flechas T1-T12 en caso de raquis convexo (E positivo), o evaluando la flecha correspondiente al punto ms deprimido de su concavidad en caso de inversin vertebral (E negativo, fig. 20). Resulta interesante comparar los tres valores medidos en posicin de pie (O), flexin (F) y extensin (E).

El valor de E permite determinar inmediatamente si se trata de una cifosis normal (entre 15 y 25 mm segn la talla del paciente), de una cifosis estructural (superior a 30-35 mm) o de una tendencia a la inversin vertebral (en caso de flecha inferior a 10 mm o de lordosis torcica). En este ltimo caso, se mide la flecha correspondiente a la depresin mxima (el clculo de O-F se obtiene aqu adicionando los valores de las dos flechas y no sustrayndolos como en caso de raquis torcico convexo en extensin). Sumando OE y OF se obtiene la amplitud total de la movilidad en flexin-extensin. Generalmente, los valores varan entre 7 y 10 cm segn la talla y la flexibilidad del paciente. Valores inferiores traducen una espalda rgida como la observada en caso de espondilartritis anquilosante. Comparando OF y OE, puede determinarse fcilmente la postura funcional del paciente: OE ~ OF caracteriza una postura normal; OE > OF indica una postura en flexin: espalda redondeada o postura ciftica; OE < OF traduce una postura en extensin. Esta postura puede observarse en pacientes afectados de cifosis estructural (valores de E netamente superiores al normal) pero que realizan esfuerzos meritorios para mantenerse derechos. La figura 21 ilustra los tres casos. Las flexiones laterales se evalan en posicin de pie o sentada a caballo. No resulta fcil aislar el movimiento torcico del movimiento global toracolumbar. Sin embargo, el movimiento lumbar puede limitarse aplicando la mano sobre las costillas inferiores a nivel de la transversa de L1, del lado donde se practica la inflexin lateral (fig. 22). La amplitud es reducida ya que la caja torcica limita considerablemente el movimiento. Su evaluacin clnica puede realizarse asociando la movilidad torcica y lumbar, mediante la determinacin de la distancia dedos-suelo como se ha descrito anteriormente. Las rotaciones pueden practicarse en diferentes posiciones: de pie, actuando sobre los hombros; en este caso, tanto el raquis lumbar como las caderas participan en el movimiento; sentada a caballo, lo que elimina la movilidad subplvica pero no impide la movilidad lumbar. Esta ltima puede limitarse colocando la pelvis en anteversin. Esto provoca una lordosis lumbar que reduce el juego de las articulaciones interapofisarias y la rotacin lumbar. Otro medio eficaz es sentar al paciente a caballo sobre una mesa colocando debajo de las nalgas un cojn triangular de base posterior (fig. 23); en decbito ventral con una cadera en flexin-abduccin, del lado opuesto a la rotacin (fig. 24);
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: normal

: en extensin

: en flexin 21
Presentacin grfica de las flechas T1-T12 en las tres posiciones: extensin (E), ortosttica (O) y en flexin (F). OE = OF paciente normal. OE < OF postura en extensin. OE > OF postura en cifosis.

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Rotacin del raquis torcico: paciente en decbito prono, con una rodilla en aduccin y el trax apoyado sobre la mesa. El examinador acta sobre la pelvis va la cadera, empujando la rodilla al cenit. En la posicin ms cercana a la extensin, la rotacin es comn a la regin lumbar y torcica inferior.

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Rotacin en decbito con ligera flexin de las caderas. La rotacin es sobre todo lumbar y torcica inferior.

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Inflexin lateral (derecha) del raquis torcico: practicada con el paciente de pie mediante una presin sobre el hombro derecho; una contrapresin sobre las costillas inferiores del lado opuesto limita el movimiento a nivel torcico.

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Rotacin en posicin sentada, con los brazos cruzados detrs de la espalda (para obtener una aduccin mxima de los omplatos). La amplitud de rotacin puede medirse con un gonimetro: una de las ramas se proyecta sobre la pelvis y la otra sobre la lnea biacromial.

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Rotacin del raquis torcico (y lumbar): paciente sentado a caballo, con los brazos cruzados sobre el pecho; el examinador acta sobre los omplatos. Puede hacerse variar la zona de movimiento ms localizado cambiando la flexin-extensin, ya que la rotacin se obtiene mejor en posicin de cifosis.

omplatos (el del lado de la rotacin se coloca en aduccin y el otro en abduccin), es necesario que los dos omplatos se encuentren en aduccin, lo que se obtiene, por ejemplo, colocando las dos manos detrs de la espalda. El punto de referencia inferior puede confundirse con el eje de la mesa. La amplitud vara considerablemente con la edad. Movilizacin parcial del raquis torcico En cierta medida, los movimientos pueden localizarse en la parte superior o la parte inferior del raquis torcico. En el primer caso, basta con movilizar simultneamente el raquis cervical y en el segundo, el raquis lumbar. Raquis torcico superior El raquis torcico superior puede movilizarse en flexin practicando este movimiento en el raquis cervical; si se inmovilizan los hombros, el movimiento se propaga hasta T5. En las mismas condiciones, puede obtenerse un movimiento de extensin hasta T3. Las flexiones laterales y rotaciones pueden limitarse a la regin inferior aplicando la palma de la mano en la parrilla costal, por ejemplo a nivel de la fosa axilar.

en decbito lateral, por ejemplo derecho. El raquis lumbar est en lordosis. El examinador empuja con una mano la cresta ilaca izquierda hacia adelante o los dos muslos hacia abajo. Con la otra mano, presiona el hombro izquierdo hacia la mesa (fig. 25). La medida del movimiento se toma en posicin sentada a caballo (fig. 26). El punto de referencia superior est representado por la lnea que une las dos articulaciones acromioclaviculares. Para evitar un movimiento parsito de los
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Raquis torcico inferior La localizacin de la flexin se obtiene en decbito dorsal; el examinador levanta la parte superior del tronco cuidando que las regiones lumbar y torcica inferior se mantengan en contacto con la superficie plana. De este modo, puede localizarse fcilmente el movimiento de T5 a T12 (fig. 27). La extensin en posicin sentada a caballo presenta la ventaja de colocar el raquis lumbar en cifosis; para lograrla, es necesario: presionar con la mano L1; cruzar los brazos del paciente sobre el pecho y flexionar la cabeza; llevar el tronco hacia atrs (fig. 28). Las rotaciones se realizan en posicin sentada a caballo por intermedio de los omplatos, por ejemplo con los brazos cruzados sobre el pecho. El examinador limita el movimiento hacia abajo, colocando la palma de la mano sobre la parrilla costal, del lado de la rotacin. La movilizacin de una sola articulacin a nivel torcico puede obtenerse ejerciendo una presin lateral sobre una espinosa o una presin posteroanterior sobre una articular. Signos de sufrimiento local La palpacin de las apfisis espinosas y el ligamento supraespinoso no presenta dificultades particulares. Las articulaciones interapofisarias son ms difciles de individualizar ya que, a nivel torcico, forman con las lminas una verdadera pared sea. Para localizarlas cabe recordar que estn situadas ms cerca de la base de implantacin de la espinosa, muy larga en esta regin, que de su punta. Para palparlas, basta con localizar la punta de una espinosa y subir hasta su base. Generalmente, se las encuentra un centmetro y medio hacia afuera.

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Flexin localizada del raquis dorsal en decbito.

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Flexin-extensin en el paciente sentado (con el raquis lumbar en flexin). Puede localizarse el movimiento de extensin en el raquis torcico inferior.

Raquis cervical
Este segmento presenta dos caractersticas principales;: en su parte superior, las dos primeras articulaciones no contienen discos. C1 o atlas se articula con el occipucio en la parte superior y con C2 o axis en la parte inferior. La patologa inflamatoria y traumtica afecta particularmente a este segmento, mientras que la artrosis es realmente excepcional; en su parte inferior, el raquis cervical se apoya sobre las vrtebras torcicas cuya movilidad est limitada por las costillas. Se trata de la regin ms solicitada por los movimientos de la cabeza y, por ende, de la ms expuesta a los efectos de la artrosis ligada a la edad; las articulaciones estn provistas de discos intervertebrales y difieren morfolgicamente de los segmentos torcicos y lumbares, pero conservan las mismas caractersticas bsicas. El examen clnico comprende un examen global y un examen segmentario. Examen global Estudio esttico La esttica de la columna cervical depende esencialmente de la importancia de la cifosis torcica. En el paciente de pie, la referencia principal es la flecha cervical medida con plomada, en forma tangente al punto ms saliente del raquis torcico. La flecha correspondiente a las espaldas planas es reducida: 2 a 3 cm; la de las espaldas redondeadas es importante, de 6 a 12 cm. Estudio dinmico Puede practirse en las tres posiciones fundamentales: ortosttica, clinosttica y en posicin sentada.

En el paciente con el tronco vertical, la gravedad provoca fcilmente la flexin; basta con que el examinador ejerza una ligera presin sobre el occipucio. En posicin acostada, el examinador coloca ambas manos sobre los hombros del paciente y la flexin se obtiene gracias al empuje de sus antebrazos (fig. 29). El movimiento se evala midiendo la distancia mentnesternn con la boca cerrada. La extensin se practica empujando el mentn hacia atrs y hacia arriba (en posicin de pie o sentada), y se evala midiendo la distancia mentn-esternn. En el paciente normal, la movilidad en flexin-extensin alcanza aproximadamente 20 cm. Segn la morfologa, la flexin puede variar de 0 a 2 3 cm y la extensin de 20 a 23 cm (fig. 30). La flexin lateral se acompaa invariablemente de una rotacin, ms marcada a nivel cervical en razn de la fuerte oblicuidad del espacio de las articulaciones interapofisarias. Se la practica ejerciendo una presin leve sobre la oreja del lado opuesto y evitando la elevacin del omplato del lado de la flexin lateral. Esta evaluacin presenta ciertas dificultades prcticas. El nico mtodo confiable consiste en tomar como referencia (fig. 31): por una parte, la lnea de los ojos; por la otra, la lnea biacromial. Para evitar movimientos parsitos de elevacin del omplato del lado de la flexin lateral, se hace sentar al paciente tratando de mantener los dos hombros lo ms bajos posible, hacindole sujetar por ejemplo las patas de la silla. El ngulo obtenido con este mtodo se mide con un gonimetro, abriendo o cerrando el espacio entre los dos brazos
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Flexin del raquis cervical en el paciente en decbito.

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Evaluacin de la rotacin global del raquis cervical: paciente sentado sobre una silla, con los brazos detrs del respaldo (para inmovilizar la lnea biescapular); se mide el ngulo entre esta ltima y el eje de la cabeza pasando por la nariz.

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Evaluacin de la extensin global del raquis cervical: medida de la distancia mentn-esternn.

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Flexin localizada en el raquis cervical superior o extensin localizada en el raquis cervical inferior: en primer lugar, extensin global (esquema de la izquierda); se coloca luego el raquis cervical superior en flexin, manteniendo el raquis cervical inferior en extensin (esquema de la derecha).

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Evaluacin de la flexin lateral global del raquis cervical: lnea biacromial bloqueando la elevacin del omplato opuesto al sentido del movimiento; lnea de los ojos.

Extensin localizada en el raquis cervical superior o flexin localizada en el raquis cervical inferior: flexin global del cuello, luego se mantiene la flexin inferior y la extensin del raquis superior levantando el mentn.

o desplazndolo de izquierda a derecha hasta que los brazos coincidan con los puntos de referencia. Por efecto de la rotacin obligatoria del raquis discal debida a la oblicuidad (cercana a 45) del espacio de las articulaciones interapofisarias, el movimiento de inflexin lateral, por ejemplo derecha, asocia una rotacin derecha a partir de C3 y una rotacin compensadora izquierda del occipucio en C2, en la medida en que la cabeza se mantiene en el mismo eje durante todo el movimiento. La rotacin global se evala en el paciente sentado con los omplatos en aduccin, por ejemplo con los brazos cruzados detrs de la espalda, para contar con un plano de referencia relativamente fijo. Este plano corresponde a la lnea biacromial; el eje de la cabeza est representado por una
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lnea que parte de la raz nasal y termina en el centro del occipucio (fig. 32). El valor de rotacin vara con la edad en razn de la aparicin casi automtica de la artrosis. El paciente joven presenta una rotacin de 75 a 80; a partir de los 50 aos, la rotacin se reduce a 50 60. Examen segmentario La movilidad en flexin-extensin del raquis cervical superior puede evaluarse en forma separada: para la flexin, se coloca en primer trmino el conjunto del raquis en extensin, inclinando luego el mentn y empujndolo al mismo tiempo en retropulsin (fig. 33); para la extensin, se realiza la maniobra inversa: en primer lugar, se coloca el raquis en flexin mxima y luego, empujando la cabeza hacia adelante, se levanta el mentn (fig. 34).

Kinesiterapia

EXPLORACIN ARTICULAR DEL RAQUIS

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Flexin lateral localizada en el raquis cervical superior: aplicar el borde radial del ndice sobre la vrtebra ms baja de la zona a movilizar; imprimir luego un movimiento de flexin lateral de la cabeza limitado al raquis cervical superior.

En lo referente a las flexiones laterales y rotaciones, cabe recordar que cuando el raquis cervical inferior est en extensin completa, las articulaciones interapofisarias pierden casi toda su movilidad en flexin lateral y rotacin. De este modo, puede evaluarse la movilidad en rotacin del occipucio en C3, con el paciente sentado, practicando en primer lugar un movimiento de extensin y luego, un movimiento de rotacin o de flexin lateral. Raquis cervical discal (de C3 a T1) Las maniobras descritas para evaluar la movilidad del raquis entre el occipucio y C3 pueden aplicarse tambin a la flexin-extensin del raquis cervical inferior: flexin global, luego se retira el raquis superior colocndolo en extensin (fig. 34); extensin global, luego se suprime la extensin del raquis superior colocndolo en flexin (fig. 33). La flexin lateral segmentaria se evala de la siguiente forma: paciente acostado sobre la espalda con la cabeza

fuera de la mesa, mantenida por el examinador. El examinador toma la cabeza con una mano e imprime una flexin lateral a nivel del segmento superior del raquis cervical. Con la otra mano, suprime el movimiento en la regin inferior aplicando el borde radial del dedo ndice sobre la transversa ms baja del segmento (fig. 35). Para localizar la inflexin lateral derecha en C3-C4, aplica el borde radial del dedo ndice derecho sobre la transversa de C4 mientras que con la mano izquierda, imprime a la cabeza un movimiento hacia la derecha. Para evitar que el movimiento se difunda entre el occipucio y C4, es necesario que la mano que gua la cabeza mantenga recto el segmento situado por encima de la articulacin que se desea movilizar. El examinador puede practicar un movimiento de rotacin modificando la posicin del borde radial del dedo ndice: en lugar de ejercer una presin de afuera hacia adentro, ejerce una presin de atrs hacia adelante. Signos de sufrimiento local La palpacin de las apfisis espinosas se practica con el raquis cervical en flexin. Los arcos posteriores de C1, y sobre todo de C2, pueden palparse fcilmente. En cambio, C3, C4 y C5, ms cortas y profundas, son de acceso ms difcil. De hecho, C6 es la ms prominente cuando se palpa de arriba hacia abajo, pero C7 lo es an ms, por lo que se le llama prominente. Las articulaciones interapofisarias son fciles de localizar en la cara lateral del cuello. La anatoma del cuello permite evaluar perfectamente una contractura localizada.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: TROISIER O. Bilan articulaire du rachis. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinsithrapie, 26-008-G-10, 1990, 10 p.

Bibliografa

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