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Abordagem Endoscpica da Coluna Cervical: 115 Procedimentos Cirrgicos

Comunicao Preliminar 123 Artigo Original

Abordagem Endoscpica da Coluna Cervical: Foraminotomia Posterior e Microdiscectomia com Fuso Anterior - 115 Procedimentos Cirrgicos com 2 Anos de Seguimento
Endoscopic Approach of the Cervical Spine: Posterior Foraminotomy and Microdisectomy with Anterior Fusion 115 Surgical Procedures and 2 Years Follow-up
Luiz Pimenta 1, Fernando P Bellera Alonso 2, Roberto Carlos Diaz Orduz 3, . Manuel da Silva Martins 4, Monica Leon 5
Servio de Cirurgia Endoscpica de Coluna Vertebral, Hospital Santa Rita, So Paulo, SP - Brasil
A utilizada no RESUMO INTRODUO:masabordagem anterior a viadade acesso mais freqentemente realizar comtratamento de doena degenerativa da coluna cervical, com os recentes avanos cirurgia endoscpica, possvel estas tcnicas a foraminotomia cervical por via posterior e a discectomia com fuso cervical pela via anterior, obtendo desta maneira uma recuperao precoce. OBJETIVOS: Demonstrar que a cirurgia cervical endoscpica da coluna cervical til quando se quer obter cirurgia de mnima invasividade. MATERIAIS E MTODOS: De Janeiro de 1998 at Julho de 2002 realizou-se um estudo prospectivo com seguimento de 1 a 2 anos com a finalidade de avaliar as possibilidades tcnicas, fuso e resultados em 115 pacientes nos quais realizou-se, acesso endoscpico da coluna cervical com o sistema METRx. 71 pacientes (86 nveis) com foraminotomia microendoscpica posterior (MEF) e 44 pacientes (53 nveis) com microdiscectomia endoscpica anterior e fuso intersomtica (MEDIF). Os casos de radiculopatia unilateral com compresso lateral foram tratados com MEF Os casos de radiculopatia bilateral . foram tratados com MEDIF com cages rosqueados de titnio. A avaliao clnica foi realizada segundo critrios de ODOM, baseados no desaparecimento dos sintomas pr-operatrios. A avaliao radiolgica ps-se em prtica com radiografia da coluna cervical: estticas e dinmicas, para estabelecer os perodos de movimento e taxa de fuso. RESULTADOS: 82% dos pacientes com MEF demonstraram excelentes e bons resultados segundo os critrios de ODOM. Em 4 pacientes, foram realizadas novas foraminotomias, e em 3 deles necessitaram de MEDIF aps o MEF Observou-se, . debilidade transitria devido trao da raiz em 3 pacientes. Os pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia. Destes, 80,8% voltaram ao seu trabalho nos primeiros 7 dias do ps-operatrio. Dos pacientes submetidos a cirurgia com MEDIF: 86% demonstraram excelente e boa evoluo segundo os critrios de ODOM e 89% tiveram fuso. No houve migrao dos implantes. Em 3 pacientes realizou-se foraminotomia por MEF dentro dos 12 meses aps a cirurgia, devido aparecimento de radiculopatia unilateral em outro nvel. O tempo mdio de permanncia no hospital foi de 12 horas. 75% dos pacientes retornaram ao trabalho nos primeiros 30 dias aps a cirurgia. Palavras chaves: ENDOSCOPICA /cirurgia, FORAMINECTOMIA /mtodo, DISCECTOMIA /tcnica, FUSO /tcnica. is to access the ABSTRACT BACKGROUND CONTEXT: With the recentoradvance of endoscopic surgery, itandpossibletechniques withcervical spine to perform by posterior way the foraminotomy by anterior way the discectomy fusion superior clinical outcome and post-operative recovery. PURPOSE: To show that endoscopic surgery in cervical spine is useful to perform conventional surgeries in such a way that a minimum of invasiveness is required. METHODS: From January 1998 to July 2002, a prospective study from 2 years of follow-up was realized to evaluate technical possibilities, fusion and outcomes in 115 patients undergoing endoscopic approach in the cervical spine by MED system, 71 patients (86 levels) by posterior microendoscopic foraminotomy (MEF) and 44 patients (53 levels) by anterior microendoscopic discectomy Nd interbody fusion (MEDIF). Unilateral radiculopathy with lateral compression on image diagnosis was treated by MEF; while the MEDIF with titanium-threaded cages was performed on bilateral radiculopathy with or without myelopathy. Along the followup, the clinical evaluation was realized according to Odoms Criteria, based on relief of preoperative symptoms; and the radiological evaluation was realized with dynamic radiographs to determinate range of motion and fusion rate. RESULTS: At final of follow-up, 82% of MEF patients showed good and excellent outcomes by Odoms criteria; the patients discharge from hospital was on the same day; and within 7 days after surgery 80,8% of the patients returned to work. At final of follow-up, 86% of MEDIF patients showed good and excellent outcomes and 89% with fusion (no-motion); no implant migration or subsidence was found; the patients discharge from hospital was 12 hours in mean; and in the first 30 days after surgery, 75% returned at their work. CONCLUSIONS: Endoscopic techniques have shown a minimal invasive approach useful in cervical spine surgery for posterior as well as for anterior access with good clinical outcome and soon post-operative recovery. Key words: ENDOSCOPIC /surgery, FORAMINECTOMY /method, DISCECTOMY /technique, INTERBODY FUSION /technique. PIMENTA L, BELLERA F P, ORDUZ RCD , MARTINS MS, LEON M. Abordagem Endoscpica da Coluna Cervical: Foraminotomia Posterior e Microdiscectomia com Fuso Anterior, 115 Procedimentos Cirrgicos com 2 Anos de Seguimento. Rev bras videocir 2004;2(3):123-129. Recebido em 16/08/2004 Aceito em 12/09/2004

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cirurgia endoscpica tem obtido grande sucesso em muitas especialidades mdicas. Estes bons resultados acrescentaram a possibilidade de atingir todos os segmentos da coluna vertebral durante a cirurgia da coluna. A abordagem endoscpica de algumas reas da coluna tornou-se mais fcil depois que KELLY inventou os dilatadores progressivos das fibras musculares, os quais fazem uma janela de trabalho atravs do msculo. Inicialmente, esta tcnica utilizando o sistema MED (Medtronic, USA) foi descrita para discectomia lombar.1 Recentemente, novas vias e abordagens tm-se desenvolvido para aplicar estas tcnicas endoscpicas para o tratamento da patologia degenerativa da coluna cervical, segmento de maior mobilidade e mais frgil da coluna vertebral.2 A radiculopatia cervical causada por hrnia de disco e/ou estenose foraminal um problema comum. As abordagens cirrgicas anteriores e posteriores so comumente usadas para descomprimir razes nervosas.3,4,5 O princpio da cirurgia endoscpica transformar a tcnica convencional em outra, onde se produz mnima invaso aos tecidos. Mais recentemente tem sido descrita pelas vias - anterior e posterior, a tcnica de foraminotomia microendoscpica (MEF) para descompresso radicular.6,7,8,9 No entanto, as tcnicas endoscpicas para descompresso e fuso pela via anterior, empregadas para tratamento da doena degenerativa com compresso medular central ou radiculopatia bilateral, ainda no so de conhecimento da maioria dos cirurgies de coluna. Nestes casos, desenvolvemos a tcnica de discectomia microendoscpica e fuso intersomtica (MEDIF) com cages de titnio pela via anterior, utilizando o sistema MED.2 O objetivo do presente trabalho demonstrar, atravs de resultados clnicos e radiolgicos, se as tcnicas endoscpicas da coluna cervical so teis para a realizao de cirurgias minimamente invasivas.

as possibilidades tcnicas, taxa de fuso e resultados clnicos em 115 pacientes. Os critrios de incluso foram: pacientes com hrnia de disco degenerativa ou espondilose com radiculopatia e/ou mielopatia, que no tiveram melhora com tratamento conservador. Foram realizadas, abordagens endoscpicas da coluna cervical, com sistema MED (METRx, Medtronic USA). No grupo investigado, 71 pacientes foram operados com foraminotomia microendoscpica posterior (MEF) e 44 pacientes com discectomia microendoscpica anterior e fuso intersomtica (MEDIF). Na avaliao ps-operatria foram excludos pacientes com menos de um ano de seguimento. Finalmente, restaram 84 pacientes: 28 operados pela tcnica MEDIF e 56 operados pela tcnica MEF. A compresso neural foi confirmada em todos os casos mediante Tomografia Compu-tadorizada e/ou Ressonncia Magntica. A radiculopatia unilateral, confirmada em estudos de imagem (compresso lateral) foi tratada com a tcnica MEF, enquanto que a radiculopatia bilateral - com ou sem mielopatia, tambm confirmada em estudos de imagem (compresso medial), foi tratada com a tcnica MEDIF, utilizando cages rosqueados de titnio para fuso. SEGUIMENTO PS-OPERATRIO A avaliao ps-operatria baseou-se em critrios modificados de ODOM, fundamentados no desaparecimento dos sintomas pr-operatrios (Tabela 1).
Tabela 1 - Critrios modificados de Odom. GRAU CLNICA

Excelente Melhora em mais de 80% dos sintomas e sinais pr-operatrios, com pequena deteriorao (no mais de 10%) Bom Melhora em mais de 70% dos sinais e sintomas pr-operatrios, com alguma deteriorao (no maior que 15%) Regular Melhora em mais de 50% dos sinais e sintomas pr-operatrios, com alguma deteriorao (no maior que 20%) Mau Melhora em menos de 50% dos sinais e sintomas pr-operatrios, at deteriorao significativa (maior que 20%)

MATERIAIS E MTODOS
SELEO DOS CASOS De Janeiro de 1998 at Julho de 2002, realizou-se um estudo prospectivo para avaliar

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Durante o seguimento, os critrios foram aplicados a todos pacientes, com tcnica MEF e MEDIF, para avaliar resultados clnicos, nos intervalos: 1 ms, 3 meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos. O seguimento mnimo foi de 1 ano. Realizou-se avaliao radiolgica aos 3, 6, 12 e 24 meses de ps-operatrio para avaliar a taxa de fuso e descartar migraes do implante na tcnica MEDIF. TCNICA CIRRGICA A. Foraminotomia Microendoscopica (MEF) - Abordagem Posterior Paciente submetido anestesia geral, sendo colocado em posio semi-sentada com a regio cervical levemente fletida e imobilizado mesa cirrgica atravs do fixador de Mayfield (Figura 1A). Realiza-se uma inciso na pele de 1,8 cm de comprimento, sendo 1,5 cm lateral linha mdia. Com auxlio da fluoroscopia localiza-se o espao desejado, utilizando-se o fio de Kirschner como guia. Uma vez exposta a musculatura, com o dilatador de menor dimetro do sistema METRx, afastam-se progressivamente as fibras musculares, aprofundando o dilatador at tocar as lminas cervicais. A seguir utilizam-se os outros dilatadores de musculatura paravertebral at que, finalmente, seja colocado o retrator tubular e retirados os dilatadores. Assim, a fibra ptica e a cmara so ajustadas (Figura 1B). Com o uso de coagulao bipolar realiza-se a limpeza dos tecidos sobre as lminas, at visualizar um recesso de forma triangular entre as duas lminas e a faceta. Com o auxlio da broca e da rugina de
Figura 1 - Posio do paciente na foraminotomia endoscpica cervical (A). Corte transversal esquemtico da colocao do METRx sobre a lmina para realizar a foraminotomia endoscpica cervical (B).

Kerrinson, uma pequena poro das lminas e da faceta removida, realizando-se uma janela em torno de 1cm de dimetro, conhecida como key-hole. Remove-se o ligamento amarelo e verifica-se que a emergncia da raiz esteja bem liberada (Figura 2). Na presena de hrnia de disco lateral com fragmento extruso, pode-se remover o fragmento com gancho ou pina microcirrgica. B. Discectomia Microendoscpica mais Fuso Intersomtica (MEDIF) - Abordagem Anterior Paciente posicionado em decbito dorsal, sob anestesia geral, apoiado por um coxim na cintura escapular. A fluoroscopia utilizada para definir o espao discal a ser abordado (Figura 3). Assim a partir da borda medial do msculo esternocleidomastoideo, realiza-se uma inciso de 1,8 cm no sentido da linha mdia (igual a da via

Figura 2 - Visualizao endoscpica esquemtica atravs do METRx na foraminotomia cervical: A) Posio do retrator visualizando o recesso triangular entre as lminas e a faceta; B) Remoo parcial das lminas e da faceta com a broca; C)Ampliao com Kerrinson do key-hole, realizando-se uma janela em torno de 1cm de dimetro.

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Figura 3 - Posio do paciente e da colocao do METRx para a discectomia e fuso endoscpica cervical anterior.

Figura 4 - Corte transversal esquemtico da colocao do METRx para a discectomia e fuso endoscpica cervical anterior.

aberta). A seguir, abertura da epiderme, faz-se a dissecao do subcutneo, expondo o platisma que ser aberto por volta de 1,8 cm. Ento, com o auxlio do dedo indicador realiza-se uma dissecao digital romba, interessando os planos da regio cervical de modo que a artria cartida comum e a veia jugular interna fiquem laterais, e o esfago e a traquia fiquem mediais. Os dilatadores so colocados por este plano at o retrator final com a ptica do METRx (Figura 4). Faz-se uma fluoroscopia para conferir o nvel discal corretamente. A seguir aberto o anel fibroso e removido o ncleo pulposo. fundamental a utilizao da broca e curetas para a remoo de ostefitos e do ligamento longitudinal posterior calcificado. A des-

compresso chega at a visualizao do saco dural e liberao dos foramens. Ao trmino da descompresso, coloca-se 1 ou 2 cages cnicos e rosqueados para fuso no espao discal, recheado de enxerto sseo autlogo de crista ilaca (Figura 5). Quando se retira o endoscpio, verifica-se o plano cervical voltado para a sua posio de origem, sem leso e sem sangramento. Finalmente, fecha-se o platisma e o plano cutneo.

RESULTADOS
Tcnica MEF - Abordagem Posterior Empregou-se a tcnica MEF em 71 pacientes (39 mulheres e 32 homens) com 86 nveis operados. Praticou-se foraminotomia de um s nvel em 56 pacientes (78,9%) e nos outros 15 pacientes (21,1%) realizou-se descompresso de dois nveis. O nvel operado mais freqente foi C5-C6, com 39 pacientes (45,3%), seguido de C6-C7 com 24 pacientes (27,8%), C4-C5 com 19 pacientes (22,1%) e C3-C4 com 04 pacientes (4,7%). A idade dos pacientes submetidos cirurgia variou de 29 a 67 anos, e a mdia de idade dos pacientes foi de 44,8 anos. O tempo cirrgico foi aproximadamente 45 minutos. Os pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia, aproximadamente 6 horas aps a cirurgia. Num perodo no maior de 7 dias de ps-operatrio,

Figura 5 - Controle radiolgico ps-operatrio da tcnica MEDIF , com utilizao de cages para artrodese espinhal.

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77,5% no necessitaram de analgsicos ou antiinflamatrios em contraste com o 86% dos pacientes que necessitaram de analgsicos antes da cirurgia. Foram 80,8% os que retornaram ao trabalho neste perodo. A avaliao do seguimento de dois anos incluiu 56 pacientes com MEF (78,9%). Os 15 pacientes restantes tiveram somente um ano de avaliao. O desaparecimento da dor foi demonstrado segundo os critrios de ODOM. Foram observados bons e excelentes resultados em 82% dos casos ao final do seguimento (Tabela 2). A incidncia de complicaes foi de 11,3%, sendo a mais freqente o sangramento epidural. A debilidade transitria devida trao das razes nervosas foi observada em 3 casos. No houve infeco nem bito. Em 4 pacientes realizou-se uma nova foraminotomia e em 3 foi necessria uma abordagem anterior para discectomia microendoscpica mais fuso intersomtica.
Tabela 2 - Avaliao Clnica dos pacientes com MEF . TEMPO 1 ano 2 anos Total N 15 56 71 100% Excelente 10 36 46 64,8% Bom 2 10 12 16,9% Regular 1 7 8 11,3% Mau 2 3 5 7%

se duas caixas rosqueadas (GMReis). Nos outros 16 nveis, C3-C4 e C4-C5 empregou-se uma s caixa. Isto decorreu da dificuldade tcnica em razo do tamanho do espao discal. O tempo mdio de cirurgia foi de duas horas, sendo o tempo mdio de permanncia no hospital igual a 12 horas. Num perodo de 15 a 30 dias, 39 dos pacientes (88,7%) no fizeram uso de nenhum tipo de analgsico ou antiinflamatrio em contraste com os 84% que as usaram antes da cirurgia. Atingiu-se um seguimento de dois anos em 28 pacientes com a tcnica MEDIF (63,6%). Os 16 restantes atingiram apenas um ano. A avaliao clnica revelou resultados bons e excelentes - segundo os critrios de Odom, em 86% ao fim do seguimento (Tabela 3). As radiografias dinmicas demonstraram fuso em 89% dos casos. Nos primeiros 30 dias depois da cirurgia 75% dos pacientes retornaram ao trabalho. Devido ao aparecimento de radiculopatia unilateral em 3 pacientes, depois de 12 meses de
Tabela 3 - Avaliao Clnica dos pacientes com MEDIF . TEMPO 1 ano 2 anos Total N 16 28 44 100% Excelente 8 19 27 61,4% Bom 5 6 11 25% Regular 0 2 2 4,5% Mau 3 1 4 9%

Tcnica MEF -Abordagem Anterior Empregou-se a tcnica MEDIF em 44 pacientes (26 mulheres e 18 homens) com 53 nveis operados. Foi praticada cirurgia de um s nvel em 35 pacientes (79,5%) e com dois nveis em 9 pacientes (20,5%), sem nenhuma complicao. O nvel de maior freqncia foi C5-C6 com 26 pacientes (49,1%), seguido de C4-C5 com 13 (24,5%), C6-C7 com 10 (18,9%) e C3-C4 com 4 casos (7,5%). A idade dos pacientes variou de 27 a 64 anos e a mdia de idade foi de 47,3 anos. Em 37 nveis fusionados (69,8%), que corresponderam a C5-C6 e C6-C7, utilizaram-

avaliao, estes foram submetidos nova cirurgia de MEF em outro nvel. Migraes ou subsidncias do implante no foram observadas.

DISCUSSO
TCNICA MEF A literatura se reporta s vantagens da foraminotomia endoscpicas com resultados clnicos equivalentes a abordagem tradicional de key-hole.10,11 Estudos em cadveres e em humanos reportam que este procedimento tecnicamente factvel e pode ser aplicado no tratamento da estenose foraminal cervical alm da hrnia de disco lateral.7,8,9,10,11

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A tcnica de fcil realizao com o sistema MED, na qual possvel introduzir o endoscpio atravs dos msculos paravertebrais da coluna cervical, sem a necessidade de cort-los e nem desinseri-lo do osso. A colocao do paciente em posio semi-sentada reduz o problema tcnico de sangramento epidural. A tcnica tambm permite a retirada de alguns fragmentos discais extrudos.2,7 Consideramos que a tcnica de MEF um procedimento fcil, seguro e rpido. Na nossa experincia, no tivemos complicaes cirrgicas de importncia. O procedimento pode ser realizado num tempo aproximado de 45 minutos, com significativa reduo do nmero e quantidade de drogas analgsicas e antiinflamatrias, com perodo muito curto de permanncia hospitalar, alm de retorno precoce no trabalho. Outros autores reportam bons resultados e menor perda de sangue, comparada com a tcnica clssica de foraminotomia aberta. 10,11 Nossos resultados so semelhantes aos reportados na literatura, em realce a diminuio da dor e recuperao da funo neurolgica, se comparados com a tcnica de foraminotomia clssica aberta.12,13,14 Em resumo, as vantagens da foraminotomia endoscpica so: exposio cirrgica mnima, melhor visualizao intra-operatria, descompresso direta da raiz nervosa, alm da preservao do disco intervertebral e, por conseguinte, conservao da mobilidade do segmento de movimento.11 TCNICA DE MEDIF Quando existe compresso de disco central, como U sem mielopatia, a foraminotomia no a tcnica ideal para tratar o problema da compresso - nestes casos, a discectomia anterior com fuso intersomtica a tcnica a empregar.15,16 Para estes casos, ns desenvolvemos, mediante o sistema MED, a tcnica de microdiscectomia endoscpica por via anterior com fuso intersomtica (MEDIF), utilizando cages rosqueados.2 Esta tcnica mais complexa que a anteriormente descrita, mas conserva os mesmos princpios da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral. A tcnica MEDIF permite realizar discectomia, osteofitectomia e fuso atravs de uma inciso cutnea mnima, exigindo controle fluoroscpico mais freqente. Para fazer esta tcni-

ca mais segura, nossa maior ateno tem de ser considerada na introduo do endoscpio entre a artria cartida e o esfago. Na atualidade, existe alguma experincia a respeito de abordagens endoscpicas para realizar discectomia e foraminotomia por via anterior, mas at a presente data no se tem reportados dados sobre a microdiscectomia anterior com fuso endoscpica. No presente estudo, demonstramos que o resultado com a tcnica MEDIF, em relao diminuio da dor, recuperao neurolgica, tambm a capacidade de estabelecer a fuso so similares aos reportados cirurgia cervical anterior aberta com fuso utilizando cages intersomticas ou placas cervicais.15,16,17,18,19 Comparando com a fuso tradicional aberta, as vantagens observadas pela tcnica MEDIF so: recuperao ps-operatria mais rpida, reduo significativa de drogas analgsicas e anti-inflamatrias, alta precoce do hospital, retorno mais rpido ao trabalho e melhor resultado cosmtico.2 Isto possvel devido menor leso de tecidos para-espinhais, menor trao de esfago e traquia e inciso cirrgica mnima na pele.

CONCLUSES
A abordagem endoscpica da coluna cervical - para acesso anterior e posterior, tem demonstrado ser uma tcnica cirrgica minimamente invasiva, til para tratar a patologia degenerativa da coluna cervical. Alm disso, oferece excelentes resultados clnicos e recuperao ps-operatria, quando comparada com a tcnica tradicional. A tcnica MEF excepcional para o tratamento da estenose foraminal unilateral e da hrnia de disco lateral. Quanto tcnica MEDIF, a eleio no tratamento da compresso discal central e radicular bilateral.

Referncias Bibliogrficas
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Luiz Pimenta 1, Fernando P. Bellera Alonso 2, Roberto Carlos Diaz Orduz 3, Manuel da Silva Martins 4, Monica Leon 5
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Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina. Chefe da Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, Hospital Santa Rita, So Paulo, SP. 2 Neurocirurgio. Fellow em Ccirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, Hospital Santa Rita, So Paulo, SP. 3 Neurocirurgio, Universida Javeriana, Colombia. Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, Hospital Santa Rita, So Paulo. 4 Ortopedista. Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, Hospital Santa Rita, So Paulo. 5 Ortopedista. Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna, Hospital Santa Rita, So Paulo. PIMENTA L, BELLERA F P, ORDUZ RCD , MARTINS MS, LEON M. Abordagem Endoscpica da Coluna Cervical: Foraminotomia Posterior e Microdiscectomia com Fuso Anterior, 115 Procedimentos Cirrgicos com 2 Anos de Seguimento. Rev bras videocir 2004;2(3):123-129.

Endereo para correspondncia LUIZ H. M. PIMENTA Rua Borges Lagoa, 783/6o andar Cj 61 So Paulo, SP - Brasil CEP: 04.038-031 e-mail: luizpimenta@hotmail.com
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Revista Brasileira de Videocirurgia v.2 n.3 Jul/Set 2004 Assinaturas:+ 55 21 3325-7724 E-mail: revista@sobracil.org.br