Actualidades en rupturas meniscales: Reseccin, Reparacin, Transplante y Regeneracin

Dr. Sergio Abush Torton Director de la Lnea de Servicio de Ortopedia y Traumatologa Centro de Ortopedia y Traumatologa del Centro Mdico ABC

Histricamente, los meniscos de la rodilla se consideraban como vestigios de un msculo intraarticular. La falta de conocimiento acerca de su importancia funcional condujo a la prctica generalizada de meniscectoma total abierta para tratar una variedad de sintomatologa de la rodilla. La comprensin de que la eliminacin de estas estructuras importantes daba como resultado procesos de osteoartrosis acelerada tom muchas dcadas. Actualmente existe mucho mayor conocimiento de la verdadera importancia funcional de los meniscos. Estructura y funcin Los meniscos funcionan principalmente como distribuidores de carga y amortiguadores dentro de la rodilla, se localizan entre los cndilos femorales y la meseta tibial (Figura 1). Estn constituidos por mltiples bandas, circunferenciales y continuas, de fibras de colgeno tipo I y se sujetan con firmeza al hueso en cada uno de sus extremos. Contienen clulas llamadas fibrocondrocitos que se encuentran incrustadas en su tejido. Los meniscos tienen un buen suministro de sangre en su periferia, que se extiende

aproximadamente un tercio de la distancia radial en su estructura. El resto del interior, aproximadamente dos tercios, contienen tejido avascular (Figura 2). Las clulas en esta parte de los meniscos son escasas y menos activas metablicamente, obteniendo su nutricin a partir de la difusin de nutrientes y el oxgeno del lquido sinovial circulante. Los meniscos tambin actan como estabilizadores secundarios de la rodilla, principalmente en la resistencia a la traslacin anterior de la tibia en rodillas con deficiencia del ligamento cruzado anterior. Se han propuesto otras funciones como coadyuvar a la nutricin del cartlago articular, asistir en la lubricacin articular y la propiocepcin.

Lesiones meniscales Las rupturas de meniscos son comunes, con una incidencia aproximada de 60 por cada 100.000 habitantes por ao. Las rupturas de meniscos en pacientes jvenes (<40 aos) por lo general son resultado de traumatismos significativos o lesiones en torsin de la rodilla que pueden ocurrir en actividades deportivas como el ftbol, baloncesto o esqu. En la poblacin de mayor edad muchas rupturas de menisco se producen por cambios degenerativos en tejidos que se han vuelto ms dbiles y friables. En estos casos las rupturas pueden ocurrir ya sea espontneamente o con mnimo traumatismo. La mayora de las rupturas de menisco no se curan y permanecen sintomticas, causando dolor, inflamacin, falseo y/o bloqueo articular. Su potencial curativo es limitado y est directamente relacionado con su pobre suministro de sangre. La probabilidad de curacin en un desgarro de menisco puede resumirse como sigue: rea Roja-Roja: SI rea Roja-Blanca: POSIBLE rea Blanca-Blanca: NO! Las rupturas de meniscos se clasifican generalmente segn su aspecto. Las rupturas sintomticas de menisco, en pacientes jvenes, normalmente

requieren tratamiento artroscpico. Este se realiza frecuentemente como ciruga ambulatoria o tambin de un da de internamiento, bajo anestesia general de corta duracin (< de 1 hora) o bajo bloqueo espinal. Una vez que se identifica ruptura de menisco, esta debe ser cuidadosamente clasificada, utilizando un gancho de exploracin artroscpica, (Figura 3) antes de tomar una decisin en cuanto a la posibilidad de dejarla intacta, desbridarla, recortarla y/o estabilizarla (meniscectoma parcial), extirpar el menisco entero (meniscectoma total) o realizar reparacin. Se ha demostrado que entre el 20 y el 25% de las rupturas de menisco en pacientes jvenes (<40yrs) se pueden reparar. Las rupturas de meniscos en pacientes de edad ms avanzada probablemente tengan componente degenerativo y en pocas ocasiones son susceptibles de cualquier tipo de reparacin.

Reparacin de meniscos Las rupturas perifricas, verticales u horizontales, son muy susceptibles de reparacin meniscal. Otras rupturas, como las radiales o rupturas complejas, por lo general nicamente pueden ser desbridadas o recortadas. Las caractersticas de rupturas que tienen

buen pronstico para ser reparadas, incluyen a los desgarros perifricos pequeos, agudos, en rea roja-roja en pacientes jvenes y con rodillas estables. Las rupturas reparadas en conjunto con procedimientos, como reconstruccin del ligamento cruzado anterior, tambin tienen un potencial de curacin ms alto. En pacientes seleccionados adecuadamente, se han reportado tasas de curacin globales de aproximadamente 75%.1 Tradicionalmente, las reparaciones meniscales se han realizado mediante ciruga abierta. Sin embargo, se han desarrollado avances tecnolgicos con tcnicas artroscpicas todo dentro que permiten mejorar la precisin y la velocidad de la reparacin meniscal. Un ejemplo de estas tcnicas consiste en la utilizacin de un implante que consta de dos anclajes de plstico con suturas adheridas y unidas entre s por un nudo corredizo. Las anclas se montan en un sistema de aguja que permite una reparacin artroscpica fcil, confiable y con fijacin slida en el rea reparada (Figura 4). En pacientes seleccionados apropiadamente, se pueden lograr tasas de curacin excelentes con niveles de hasta el 90%.2, 3 Tomando en cuenta las consecuencias de reseccin meniscal, a largo plazo, es importante que los cirujanos ortopedistas puedan realizar este tipo de reparacin durante los procedimientos artroscpicos de rodilla en pacientes jvenes. Meniscectoma y sus consecuencias En la actualidad, la gran mayora de rupturas meniscales en realidad no son de fcil reparacin y la tcnica quirrgica apropiada, para la mayora de pacientes, contina siendo la de meniscectoma parcial. Sin embargo,

cuando se extrae tejido meniscal, la zona de contacto con la superficie de carga en la rodilla se reduce y las presiones, en los picos del contacto, aumentan de forma significativa, dando lugar a un mayor desgaste de las superficies condrales. Esta alteracin en la biomecnica articular, aumenta proporcionalmente a la cantidad del tejido meniscal eliminado. Las verdaderas consecuencias de la meniscectoma son ahora plenamente conocidas y se ha demostrado que, 21 aos despus de meniscectoma total, el riesgo de artrosis de la rodilla aumenta de manera muy significativa.4 Un nmero significativo de pacientes continan consultando a cirujanos de rodilla para tratar rupturas meniscales que son irreparables y simultneamente hay un flujo constante de pacientes que se presentan con rodillas dolorosas, en diferentes etapas de proceso degenerativo, como consecuencia de meniscectoma previa. Es para estos pacientes que las nuevas tcnicas de transplante o regeneracin meniscal presentan una posible solucin.

Transplante de meniscos Si el menisco ha sido eliminado por completo, la nica opcin para

reemplazar el tejido faltante es la implantacin quirrgica de un menisco completamente nuevo utilizando tejido de donador; tcnica conocida como transplante de aloinjerto meniscal (Figura 5). Los injertos se obtienen a partir de donadores de tejidos, de la misma manera como se obtienen riones u otros tejidos, que proporcionan los donadores de rganos. Sin embargo, la ventaja de tejido meniscal, es que las clulas del donador se encuentran insertadas dentro de una densa matriz de cartlago que las protege del sistema inmunolgico del receptor (este tejido es conocido como inmunoprivilegiado) y por lo tanto no es necesario que exista histocompatibilidad entre donadores y receptores ni necesidad de administrar inmunosupresores o esteroides. En los bancos de tejidos, los donadores as como los tejidos obtenidos, son cuidadosamente seleccionados y examinados y los injertos son procesados y esterilizados de acuerdo a normas sumamente estrictas y despus estos injertos son congelados y almacenados para su futura utilizacin. Los transplantes de aloinjerto meniscal no son una tcnica nueva; Milachowski y col. publicaron los resultados de su primera serie de trasplantes de menisco en humanos en 1989.5 Desde entonces, se han realizado miles de trasplantes meniscales tanto en los EE.UU. como en Europa. Los resultados en general han sido satisfactorios. Un estudio de investigacin de 67 transplantes en 63 pacientes, con seguimiento promedio de 31 meses, demostr resultados buenos o excelentes en 90% de los pacientes sometidos a transplante meniscal aislado, 80% de resultados buenos o excelentes en los que el transplante de menisco se realiz en combinacin con

reconstruccin del ligamento cruzado anterior y 85% de resultados buenos o excelentes para trasplante meniscal con osteotoma de realineacin.6

Otro estudio de investigacin de 100 trasplantes de menisco, utilizando injertos frescos congelados, con seguimiento promedio de 7.2 aos, demostr que el 28% de injertos de menisco medial y 16% de injertos de menisco lateral fracasaron; definiendo fracaso, como dolor moderado ocasional o persistente o funcin no satisfactoria. Las tasas de supervivencia a 10 aos para los aloinjertos medial y lateral fueron 74% y 70% respectivamente.7 Uno de los principales problemas al tratar de reportar los resultados de trasplante meniscal es que no hay

estudios clnicos prospectivos, ciegos, aleatorios y actualmente, no hay la probabilidad que se lleven a cabo. Adems, las series clnicas reportadas, incluyen amplia gama de pacientes con diferentes patologas de la rodilla y mezclas de diferentes procedimientos quirrgicos concomitantes como: reconstruccin del ligamento cruzado anterior, injertos condrales, osteotomas etc. A pesar de ello, los transplantes de menisco se han realizado ya desde hace varios aos y existen evidencias convincentes que apoyan su prctica. Regeneracin de meniscos Durante los ltimos aos y en gran parte debido a las dificultades ticas y logsticas, as como al costo de la utilizacin de injertos de donador, se ha buscado soluciones de bioingeniera, como los implantes llamados andamios, para el problema de sustitucin de meniscos. Uno de los implantes o andamios ms conocidos y disponibles para su utilizacin, se fabrica con fibras colgenas de tendn de Aquiles de bovino, procesadas y moldeadas al calor (Figura 6). Este implante es adecuado nicamente para substituir defectos de menisco cuyo borde perifrico externo se mantenga intacto; una vez medido el tamao del defecto meniscal, el implante se puede cortar en la forma determinada y fijarse en el rea meniscal predeterminada utilizando mltiples suturas. Estudios preliminares han demostrado que este implante o andamio es biocompatible y estimula el crecimiento interno de las clulas del husped con la consecuente formacin de nuevo tejido meniscal.8 Los primeros implantes se realizaron en los EE.UU. en 1993, como parte de un

estudio de viabilidad. Los resultados demostraron que, despus de cinco a seis aos de seguimiento, se produjo un promedio de 69% de llenado de los defectos meniscales con nuevo tejido. El examen histolgico demostr que este tejido nuevo consista de fibrocartlago con una matriz extracelular uniforme. Los resultados del examen fsico, en los pacientes, demostraron disminucin de dolor y mejora significativa de la funcin, sin evidencia de progresin de la degeneracin articular y sin efectos biolgicos adversos.9 Estos buenos resultados estimularon la realizacin de estudios multicntricos, con mayor volumen de pacientes, en EE.UU. y Europa. Un total de 311 pacientes, de 26 cirujanos y en 16 sitios, fueron asignados aleatoriamente a recibir ya sea un implante meniscal de colgeno o someterse a una meniscectoma parcial. Los pacientes que recibieron el implante de menisco, fueron examinados un ao despus con segunda artroscopia. Esta demostr que los implantes de menisco estimularon produccin significativa de tejido meniscal y el examen histolgico demostr que el implante permite produccin de matriz similar al tejido meniscal al mismo tiempo que se va integrando y reabsorbiendo. Los pacientes tratados con implantes recuperaron mucho mayor actividad comparados a los controles.10

Es quizs en los pacientes ms jvenes, donde la prdida de tejido meniscal tiene mayor potencial de dao a largo plazo, donde existe la mayor indicacin para reemplazar la prdida de tejido meniscal utilizando la implantacin de andamios. El futuro El desarrollo de tcnicas novedosas para aumentar o reemplazar tejido meniscal est en pleno proceso y actualmente, existe disponibilidad de diferentes tipos de implantes - andamio. Otra novedad interesante incluye la experimentacin con tcnicas de ingeniera de tejidos, en estudios que se realizan en animales. Es muy probable Bibliografa

que solo sea cuestin de tiempo, relativamente corto, para poder obtener verdadero tejido meniscal (y de otros rganos) cultivado especficamente y poder ordenarlo en laboratorios e implantarlo quirrgicamente de forma similar a la de un injerto autlogo o propio. As mismo, adicionar tcnicas de terapia gentica y as mejorar y acelerar tanto la integracin como la curacin. Sin embargo, actualmente, la clave para abordar la patologa de las lesiones meniscales debe focalizarse en que los cirujanos que realizan ciruga artroscpica de rodillas, comprendan la importancia de preservar el tejido meniscal funcional siempre que sea posible.

1. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, y col. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med; 36-8:1489-95. 2008 2. Barber FA, Schroeder FA, Oro FB, y col. FasT-Fix meniscal repair: mid-term results. Arthroscopy; 24-12:1342-8. 2008 3. Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, y col. Meniscal repair using the FasT-Fix allinside meniscal repair device. Arthroscopy; 21-2:167-75. 2005 4. McDermott ID, Amis AA. The consequences of meniscectomy. J Bone Joint Surg Br;88-12:1549-56. 2006 5. Milachowski KA, Weismeier K, Wirth CJ. Homologous meniscus transplantation. Experimental and clinical results. Int Orthop; 13-1:1-11. 1989 6. Cameron JC, Saha S. Meniscal allograft transplantation for unicompartmental arthritis of the knee. Clin Orthop Relat Res; 337:164-71. 1997 7. Verdonk PC, Demurie A, Almqvist KF, y col. Transplantation of viable meniscal allograft. Survivorship analysis and clinical outcome of one hundred cases. J Bone Joint Surg Am; 87-4:715-24. 2005 8. Stone KR, Steadman JR, Rodkey WG, Li ST. Regeneration of meniscal cartilage with use of a collagen scaffold. Analysis of preliminary data. J Bone Joint Surg Am; 79-12:1770-7. 1997 9. Steadman JR, Rodkey WG. Tissue-engineered collagen meniscus implants: 5- to 6-year feasibility study results. Arthroscopy; 21- 5:515-25. 2005 10. Rodkey WG, DeHaven KE, Montgomery WH, y col. 3rd, Comparison of the collagen meniscus implant with partial meniscectomy. A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am; 90-7:1413-26. 2008