TEMA 1 y 2: LA EVALUACIN CLNICA INFANTIL

CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA EVALUACIN INFANTIL

El nio es un ser en continua evolucin Los que demandan la consulta son los padres Plasticidad propia del desarrollo infantil: Problemas en distintos contextos: Idoneidad de informadores: Habilidades del evaluador

LAS FASES EVOLUTIVAS Y LA EVALUACIN

Primera infancia - El nio difcil - Problemas de vinculacin o Etapa preescolar: - Desafo independencia - Conducta agresiva

Edad escolar:
- Problemas escolares - Problemas con los compaeros

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
OLLENDICK y HERSEN: La evaluacin es un proceso exploratorio, de contrastacin de hiptesis, en el cual se usa una serie de procedimientos sensibles al desarrollo y validados empricamente, para comprender a un determinado nio, grupo o ecologa social y para formular y valorar procedimientos especficos de intervencin. WEAVER MASH y TERDAL BLAU SILVA

LAS CONCEPCIONES DIAGNSTICAS

Sistemas de clasificacin categorial: son tpicamente la DSM, la CIE y la GAP. RUTTER Sistemas de clasificacin dimensionales o estadsticos: ACHENBACH y QUAY.

TEMA 1 y 2: LA EVALUACIN CLNICA INFANTIL

Cuando hablamos de evaluacin clnica infantil es importante tener en cuenta que cuando hacemos referencia a infantil nos referimos a nios menores de edad (< 18 aos). Dicha evaluacin se ha cimentado y desarrollado a partir de la evaluacin de adultos por lo que comparte problemas y limitaciones con la evaluacin adulta. A partir de los aos 70 se considera al nio como independiente y se reconocen las peculiaridades del desarrollo infantil pero las tareas de evaluacin se siguen centrando en la clasificacin y el diagnstico. Tras los aos 80, la Evaluacin Infantil se dirige a la planificacin y verificacin de los resultados del tratamiento a pesar de lo cual se rige por los mismos mtodos que la evaluacin adulta. Siempre hay que tener en cuenta que los nios tienen muchas diferencias con respecto a los adultos.

CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA EVALUACIN INFANTIL

El nio es un ser en continua evolucin: Hay que plantearse la evaluacin en un momento puntual del desarrollo del nio. Adems
hay que tener en cuenta la edad, el sexo y nivel de desarrollo respecto a patrones normativos y sociales ya que no se puede clasificar igual a un nio de frica que de Espaa. La importancia del desarrollo evolutivo viene dada porque un mismo problema en nios de distinta edad o sociedad, con una intensidad o frecuencia distinta, puede condicionar lo que aparece como patolgico o no.

Los que demandan la consulta son los padres o bien por iniciativa propia o por recomendacin de un especialista.
En cuanto a este punto hay que tener en cuenta una serie de aspecto como que puede que algunos hijos adolescentes no estn de acuerdo, que no todos los padres son iguales de tal forma que los niveles de tolerancia no son los mismos, adems puede haber distintos niveles de ajuste de los padres, hay padres que tienen distintas formas de abordar un mismo problema,

Plasticidad Problemas

propia del desarrollo infantil: moldeamiento de conductas. El nio aprende mirando lo que tiene alrededor, copia muchas conductas y esto hace que pueda ocurrir que en el contexto familiar se den conductas inadecuadas. en distintos contextos: El nio se mueve en distintos contextos: en casa, en el colegio, con los amigos, incluso con distintas familias (padre abuelos) Hay que coger informacin de todos los contextos en los que se desenvuelva el nio y esos contextos no tienen porque ser concordantes (puede que el nio coma muy bien en el colegio pero lo haga muy mal en casa). Adems hay que tener en cuenta que pueden aparecer determinadas respuestas fisiolgicas que pueden asociarse a problemas psicolgicos. Para que no pase esto habra que tener ms en cuenta los aspectos funcionales del comportamiento (cuando aparece, antecedentes,) que las caractersticas estructurales (si el nio ha vomitado 3 veces).

Idoneidad de informadores: Tenemos que saber que no todos los informadores son buenos. Se considera que los padres son los
mejores informadores cuando queremos saber cundo aparece el problema la intensidad de ste. Aun as, si queremos saber la conducta del nio en el colegio, los mejores informadores son los profesores. El nio es el mejor informador si queremos saber cmo se siente y los problemas relativos a su personalidad. Los amigos son los mejores informadores para obtener informacin acerca de los aspectos sociales del nio.

Habilidades del evaluador. Un evaluador debe conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil. Hay que conocer cules son los
factores socioculturales y las expectativas educativas de la familia y de la escuela. Tambin tiene que tener una serie de habilidades especficas relativas a los nios como: habilidades ldicas, de comunicacin, conocer cules son los temas de los que puede hablar con el nio. Hay que tener habilidades para controlar los comportamientos perturbadores (por ej: querer entrar con la madre a la consulta, no querer entrar a la consulta,). Tambin crear un ambiente cordial para favorecer la colaboracin de los padres en la evaluacin. Como conclusin: No hay que confundir determinadas respuestas fisiolgicas con problemas del comportamiento: aspectos funcionales. La mayor complejidad que tiene la evaluacin infantil viene dada por la carencia de autonoma del nio y por el acelerado proceso evolutivo propio de esta etapa en el que cobran especial importancia las condiciones familiares, sociales y escolares en las que el nio se desarrolla.

LAS FASES EVOLUTIVAS Y LA EVALUACIN

La definicin del problema (y del diagnstico) depende en muchos casos de la edad del nio. Quiere decir que ciertas conductas que a unas edades se consideran normales a otras seran consideradas anormales. La edad que tiene el nio en el momento en el que aparece el problema unido a la cronicidad (mantenimiento del problema en el tiempo), influir en definir el trastorno y diagnosticarlo. Por ejemplo: no es lo mismo un nio de 14 aos que no ha parado nunca de hacer pis en la cama que un nio de 14 aos que puntualmente se ha hecho pis debido a un accidente que tuvo poco antes. Existen una serie de conductas problemticas caractersticas y transitorias:

Primera infancia: - El nio difcil: en el periodo neonatal existen diferencias entre aquellos nios que son muy tranquilos y sosegados y aquellos
que no paran de llorar, son muy inquietos, que sern los nios ms difciles. Ser un nio difcil es algo totalmente normal y suele desaparecer cuando ste se va haciendo mayor. Tambin depender mucho de cmo sepan llevarlo los padres ya que hay unos que se desesperan enseguida y otros que son ms pacientes. - Problemas de vinculacin: vinculacin es la relacin entre el nio y su cuidador (madre). Esta relacin es determinante para el desarrollo de su salud mental. Adems la vinculacin viene regulada por la calidad del contacto, la temporalidad y la ritmicidad de los encuentros entre el nio y la madre.

 Etapa preescolar: - Desafo independencia: el nio tiene ms o menos 3 aos. En esta etapa es donde empieza a querer hacer las cosas l solo y
es muy frecuente que haya luchas con sus padres. El problema aparece en aquellos padres que se desbordan y entonces es el nio el que empieza a manejar las situaciones. - Conducta agresiva: se suele dar entre los 3, 4 y 5 aos. Es normal que el nio tenga conductas agresivas, sobre todo en el caso de los chicos. Aun as, habra que conocer la diferencia existente entre aquellas conductas agresivas por inters (para obtener un juguete) y aquellas que se realizan con intencin de hacer dao a otro. Estas ltimas son las que los padres deben controlar.

Edad escolar: - Problemas escolares:

esta etapa suele ser en la que ms consultas realizan los padres a especialistas por el descenso del rendimiento escolar. Tenemos desde anomalas en el aprendizaje hasta problemas conductuales y de atencin o problemas en las relaciones con los dems. - Problemas con los compaeros: se ve que hay una relacin entre lo que es el xito social y la adaptacin psicolgica; y el rendimiento acadmico. Un nio que se siente integrado con sus compaeros es ms probable que vaya bien en el colegio.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Partimos de la definicin de OLLENDICK y HERSEN: La evaluacin es un proceso exploratorio, de contrastacin de hiptesis, en
el cual se usa una serie de procedimientos sensibles al desarrollo y validados empricamente, para comprender a un determinado nio, grupo o ecologa social y para formular y valorar procedimientos especficos de intervencin.

Algunos autores como WEAVER diferencian 4 estadios en el proceso de evaluacin: - Prediagnstico. - Administracin de instrumentos. - Interpretacin. - Comunicacin.
Este es un tipo de evaluacin de pretratamiento.

Otros autores van un poco ms all. MASH y TERDAL distinguen 3 momentos en la evaluacin: - Diagnstico: es el momento de la determinacin de la naturaleza del problema. - Diseo: se determina la informacin relevante para el tratamiento. - Valoracin del tratamiento: se valora el resultado del tratamiento. BLAU habla de 5 fases en el proceso de evaluacin:
- Evaluacin de necesidades: se determina cules son las presiones ambientales que afectan al nio. - Examen del nio: se detectan tanto los aspectos positivos como los negativos del nio. - Integracin de la informacin: para poder desarrollar una serie de recomendaciones sobre el problema que hemos detectado en fases anteriores. - Realizacin del informe y la comunicacin de los resultados. - Evaluacin de los resultados de la intervencin.

SILVA habla de 2 ejes:

- Tipo de persona con la que se trabaja: que pueden ser el nio, los padres o los profesores. - Distintas tareas que hay que realizar: que seran informar y motivar, recopilar informacin y elaborar un plan de accin.

LAS CONCEPCIONES DIAGNSTICAS

Existen 2 grandes tipos de clasificaciones diagnsticas:

Sistemas

de clasificacin categorial: son tpicamente la DSM, la CIE y la GAP. Las caractersticas de estos sistemas de clasificacin son:

Son ms tradicionales y derivan de la tradicin mdica. Se basan en el consenso de los expertos, la revisin de la literatura y los datos correlacionales.

Prevalece un criterio sintomtico o descriptivo, es decir, se hace un diagnstico en funcin de la presencia o ausencia de sntomas. Utilizan una entrevista como mtodo de evaluacin. - Estas clasificaciones derivan de la clasificacin de LEO KANNER. A partir de esta se desarrollara la clasificacin de la DSM cuya ltima edicin es la DSM IV, en la que el diagnstico se basa en un sistema multiaxial de 5 ejes:

Eje I: trastornos clnicos (trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia). Eje II: trastornos de personalidad y retraso mental. Eje III: enfermedades mdicas.

Eje IV: estrs psicosocial. Eje V: nivel de adaptacin en el ltimo ao.

RUTTER es el autor de la primera clasificacin multiaxial infantil europea, la CIE, que se hizo por encargo de la OMS. Contempla 4 ejes: Eje I: sndromes psiquitricos. Eje II: niveles intelectuales. Eje III: factores biolgicos. Eje IV: factores psicosociales.

Se considera que la CIE tiene algunas modificaciones que mejoran los diagnsticos de la DSM por lo que sera ms fiable el diagnstico de la CIE aunque paradjicamente se utiliza ms la DSM.

Sistemas de clasificacin dimensionales o estadsticos: Estos sistemas se desarrollaron a partir de ACHENBACH y QUAY.

Se caracterizan por considerar la conducta perturbada como un continuo: tienen ms en cuenta los aspectos cuantitativos de la conducta. Estos sistemas hacen un esfuerzo por clasificar de forma emprica. Hacen anlisis factoriales que agrupan sntomas que pertenecen a cada categora. Como el diagnstico es de naturaleza cuantitativa, necesitan realizar anlisis a una gran muestra para que sea fiable y tener una buena base estadstica. Tienen por tanto instrumentos que pueden ser administrados a grandes poblaciones.

Establecen 3 grandes dimensiones en los problemas infantojuveniles:

a) Problemas de externalizacin: son problemas que vierten hacia fuera del sujeto como la hiperactividad, agresividad, b) Problemas de internalizacin: son problemas que vierten hacia dentro de la persona como los de personalidad, timidez, ansiedad, c) Problemas mixtos o combinados: son problemas sociales, de pensamiento o de atencin.

Este tipo de sistemas de clasificacin son ms propios de la psicologa. Supone la utilizacin de inventarios, escalas y cuestionarios como el Child Behavior Checklist (CBCL). Existen gran nmero de instrumentos de evaluacin y su utilizacin va a depender de distintos aspectos: a) Tiempo disponible. b) Caractersticas del sujeto. c) Sexo. d) Habilidades cognitivas. e) Objetivo que tengamos. f) Medio sociocultural. g) Orientacin del evaluador.

TEMA 3: LA EVALUACIN CLNICA EN LA TEMPRANA INFANCIA

EVALUACIN DEL RECIN NACIDO (Primer mes o dos meses)
Test de Apgar (1953): Distingue 6 estados de conciencia: Explora 7 variables:

EVALUACIN DEL DESARROLLO EN LA 1 INFANCIA (Hasta los 2 o 3 aos).

INSTRUMENTOS DE CRIBADO a) Test de Denver: b) DISC c) MCDI

ESCALAS GENERALES DEL DESARROLLO

a) Escala de evaluacin del desarrollo de Gesell (1976) b) Escalas Bayley de desarrollo infantil c) Escalas de desarrollo psicomotor de la 1 infancia de Brunet-Lzine (1978) d) Inventario de desarrollo Batelle de Newborg (1989)

ESCALAS DEL DESARROLLO COGNITIVO:

a) Escala de desarrollo sensoriomotor de Casati-Lzine (1968) b) Escalas ordinales de desarrollo psicolgico de Uzgiris-Hunt (1975)

LA EVALUACIN DEL TEMPERAMENTO

Actividad Regularidad Aproximacin-retraimiento Adaptabilidad Reactividad Sensibilidad Calidad del humor Distraibilidad Atencin-persistencia

TEMA 3: LA EVALUACIN CLNICA EN LA TEMPRANA INFANCIA

EVALUACIN DEL RECIN NACIDO (Primer mes o dos meses)
La evaluacin del recin nacido sirve para descubrir las peculiaridades y las aptitudes de todo recin nacido. Hay que tener en cuenta que el recin nacido es un ser que ya est dotado de capacidades sensoriales y relacionales. Por ej es capaz de seguir algn objeto con la mirada desde los pocos minutos de vida extrauterina. Tiene un olfato rico y discriminativo, es capaz de reconocer a la madre por el olfato a los pocos das de nacer, es capaz de reconocerla por la voz a la 3 semana y por la vista a la 5 semana. Ade+ tiene la capacidad xa influir en el ambiente y modificarlo d forma activa (puede influir y modificar a la madre ponindose a llorar). Cuando el recin nacido tiene algn tipo de dficit, hay que evaluarlo no solo para saber cul es ese dficit sino tambin cules son las aptitudes que estn sanas para poder orientar una intervencin temprana. Por lo tanto, el objetivo de la evaluacin neonatal sera conocer las aptitudes peculiares de cada nio de forma que podamos orientar a los padres sobre cmo manejar al nio y tambin para optimizar la relacin precoz del nio con el entorno. Tambin nos sirve para detectar de forma precoz signos de alarma que indiquen un desarrollo anmalo. La evaluacin de un recin nacido requiere una experiencia en el manejo de nios de esta edad y una sensibilidad para captar las seales que el nio emite. Tambin hay que tener una cierta aptitud para calmar al beb que no sepa calmarse por s solo aunque esta aptitud tampoco podemos objetivizarla. Hay que saber tambin cul es el momento adecuado para poder evaluar al nio. No es recomendable tratar de evaluarle inmediatamente antes de comer (porque est nervioso) ni inmediatamente despus de comer (porque se duerme). En este sentido, tenemos que hablar del concepto estado de conciencia que fue introducido por Prechlt y Beintena (1964). Se refiere a la capacidad que tiene el nio para reaccionar a los estmulos modificando el nivel de activacin del organismo. Se considera que el nivel de conciencia es una condicin neurofisiolgica individual que se puede objetivar a travs de la conducta y que se mantiene estable durante un determinado estado. Se considera que el examen neurolgico debera hacerse en estado de vigilia y no debe prolongarse ms de 10-15 min. Porque enseguida pasan de un estado a otro (se enfada de repente y llora). Adems cuando estamos evaluando al nio tenemos que tener en cuenta las condiciones ambientales, que la sala no tenga una iluminacin excesiva ni haya ruidos y la actitud del evaluador debe ser relajada y tranquila, sin prisas. Las tcnicas de exploracin del recin nacido empiezan a adquirir importancia a mediados del siglo XX, especialmente a raz de la publicacin del Test de Apgar (1953): se lo pasan a los bebs en el hospital y se sigue aplicando despus de que nazcan. Es una prueba de cribado (detecta anomalas en poblaciones grandes) que evala el estado fisiolgico del recin nacido segn 5 parmetros: Ritmo cardiaco. Respiracin. Reflejos. Tono muscular. Color de la piel. Normalmente este test es sobre 10 puntos por lo que cada parmetro son 2 puntos. Un nio normal suele obtener nada mas nacer 8 o 9 puntos y ms tarde obtiene el 10. Una puntuacin baja en Apgar luego puede ser un indicador de anomalas en el desarrollo. Otra prueba que apareci a mediados del siglo XX fue el Test de Graham (1956). Es un test de conducta para neonatos y se desarroll con la finalidad de diferenciar nios normales y nios portadores de una lesin cerebral. En cuanto a instrumentos tenemos la escala de evaluacin neonatal de Brazelton (1973) que tiene una revisin de 1984. Se caracteriza porque requiera la participacin activa del nio que tiene que hacer una serie de actividades. Tiene 37 tems. El nio puede dar varias respuestas a cada uno de los tems pero slo se punta la mejor. Este test es interesante porque en cada tem se controla el nivel de conciencia del nio. Distingue 6 estados de conciencia: Sueo profundo o sueo tranquilo. Sueo ligero o sueo activo: es el sueo en el que se mueve. Estado somnoliento: no est ni despierto ni dormido, est a medias. Estado de alerta o de vigilia tranquila: el nio est despierto pero est tranquilo y atento. Estado de vigilia activa: est despierto y con considerable actividad motriz, este es el estado idneo para poderle examinar. Estado de llanto. Explora 7 variables:

Habituacin a estmulos perturbadores intermitentes: por ej dar golpecitos intermitentes en la mesa. Orientacin: consiste en la respuesta a estmulos del entorno ya sean visuales o auditivos. Motricidad: se examina el tono muscular, la actividad motora y movimientos de defensa.

Variabilidad de estados: se tiene en cuenta la irritabilidad y labilidad de conciencia, es decir, si el nio se enfada enseguida se enfada o llora por cualquier cosa no sera lable. Regulacin del SN: son las reacciones que tiene el nio ante el examinador y su capacidad de autorregulacin. Estabilidad: se tienen en cuenta los temblores, sobresaltos y cambios de coloracin de la piel. Reflejos.

Otra de las cosas que se evala es la interaccin entre la madre y el nio. Para evaluar esta interaccin lo que ms se utiliza es la observacin y se han diseado algunos sistemas de observacin para evaluar las conductas de interaccin precoces entre la madre y el nio. Por ej una de las situaciones que ms se ha estudiado es el momento del amamantamiento ya que ah se puede evaluar la calidad de las interacciones como las vocalizaciones (si la madre habla al nio y si este emite algn sonido), las miradas, el contacto corporal, el ritmo de succin,... ltimamente estn apareciendo algunas escalas que evalan las actividades parentales y que se basan en la hiptesis de que la forma en que la madre percibe al nio es un predictor del desarrollo futuro del nio.

EVALUACIN DEL DESARROLLO EN LA 1 INFANCIA (Hasta los 2 o 3 aos).

Es un proceso a travs del cual obtenemos informacin clnica para responder a retrasos del desarrollo y generar estrategias de intervencin. Generalmente se pretende tener una medida global del desarrollo del nio pero tambin nos sirve para ver el nivel de funcionamiento de cada rea o para valorar los cambios producidos a lo largo del tiempo. El inters por evaluar el nivel de desarrollo en la 1 infancia se inici con la evaluacin de la inteligencia infantil y en concreto a partir de los trabajos de Binet y Simon a principios del siglo XX. A partir de los aos 20 es cuando empiezan a construir escalas para preescolares y lactantes y es cuando Gesell publica sus primeros trabajos. Algunas de estas escalas son:

INSTRUMENTOS DE CRIBADO Pretenden identificar de manera rpida y fcil cualquier retraso o alteracin del desarrollo. Son
tiles para aplicar a grandes poblaciones pero no sirven para generar diagnsticos. Test de Denver: explora el desarrollo, la capacidad auditiva, la articulacin, la visin, el ambiente en el hogar y la salud en la comunidad. b) DISC (Inventario Diagnstico para el Cribado de Nios): divide la exploracin psicomotriz en gruesa y fina; y tambin incluye la evaluacin de la atencin y de la memoria. c) MCDI (Inventario del Desarrollo Infantil de Minesota): es un cuestionario que rellenan los padres y describe las conductas del nio entre los 6 meses y los 6 aos (sera una evaluacin de ms de la 1 infancia).

d)

ESCALAS GENERALES DEL DESARROLLO son las que conocen como Baby test. Nos sirven para diagnosticar. Todas las
escalas proporcionan un cociente general de desarrollo que sera una especie de equivalente del CI. a) Escala de evaluacin del desarrollo de Gesell (1976): Gesell fue el que sent las bases de la evaluacin del desarrollo infantil. Desarrolla el concepto de diagnstico evolutivo de la conducta. Este concepto implica el observar determinadas conductas en los nios y compararlas con unas normas tipificadas. Esta escala considera 4 reas del desarrollo: Conducta motora. Conducta adaptativa. Conducta personal social. Lenguaje. Se considera que todas estas conductas se llevan a cabo en unas determinadas edades clave. Las edades clave se consideran etapas bsicas en la maduracin. Las edades clave que l define son:

Semana 4. (1 mes) Semana 16. (4 meses) Semana 28. (7 meses) Semana 40. (10 meses)
12 meses. 18 meses. 24 meses. 36 meses.

b) Escalas Bayley de desarrollo infantil: originalmente se han publicado en 1933 y se han ido revisando siendo la ltima la de 1993. Esta escala proporciona una medida adecuada del desarrollo del nio y se utilizan tanto para uso clnico como para investigacin. Tiene 3 subescalas: Escala mental. Escala de psicomotricidad. Registro de conducta. Las edades de aplicacin son desde 1 mes a 3 aos y 6 meses. Se pueden aplicar tanto a nios normales como a nios prematuros, autistas y deficientes mentales. Se obtiene un ndice de desarrollo mental y un ndice de desarrollo psicomotor. Tambin nos proporciona edades equivalentes. c) Escalas de desarrollo psicomotor de la 1 infancia de Brunet-Lzine (1978): parten de los trabajos de Gesell y explora 4 reas en las que proporcionan niveles de desarrollo: Desarrollo postural.

Coordinacin culo-manual. Lenguaje. Socializacin. Conceden un valor de da a cada tem que el nio supera y con ellos se calcula el cociente de desarrollo (si el nio supera tems segn los cuales tiene una puntuacin de 45 das, nos proporciona una edad equivalente de 1 mes y pico). Esta escala se utiliza bastante. d) Inventario de desarrollo Batelle de Newborg (1989): el objetivo de este inventario es tanto identificar nios con algn tipo de retraso en el desarrollo como tambin evaluar el desarrollo de nios con deficiencias. Analiza 5 reas: Personal-social. Adaptativa. Motora. Lingstica. Cognitiva. Recaban informacin de 3 fuentes distintas: La propia aplicacin del test. La observacin del nio en entornos naturales. Las entrevistas con personas relacionadas con el nio.

ESCALAS DEL DESARROLLO COGNITIVO:

a) Escala de desarrollo sensoriomotor de Casati-Lzine (1968): se basa en la teora de Piaget sobre el desarrollo de la inteligencia. En concreto, evala el periodo sensoriomotriz que abarcara 6 estados: De 0 a 1 mes: donde se dan los ejercicios reflejos. De 1 a 4 meses: donde se dan las reacciones circulares primarias. De 4 a 8 meses: donde se dan las reacciones circulares secundarias, es decir, el desarrollo de imitaciones sistemticas. De 8 a 12 meses: donde se da la coordinacin de esquemas. De 12 a 18 meses: donde se dan las reacciones circulares terciarias, es decir, las conductas activas de imitacin, exploracin y experimentacin. De 18 en adelante: donde se da el juego simblico. b) Escalas ordinales de desarrollo psicolgico de Uzgiris-Hunt (1975): Tambin se basan en la teora de Piaget. Se construyeron principalmente para estudiar los efectos del entorno en el curso del desarrollo del nio. Supone que la competencia de los nios est en la organizacin jerrquica de una serie de habilidades y sistemas. El objeto de estudio de estas escalas es estudiar las secuencias de desarrollo del nio y tambin tiene 6 subescalas que se corresponden con los 6 estados de Piaget del periodo sensoriomotor.

LA EVALUACIN DEL TEMPERAMENTO

La evaluacin del temperamento infantil parte de la hiptesis de que el desarrollo de la personalidad del nio es el resultado de la interaccin entre las caractersticas individuales del nio y su entorno. Se han dado muchas definiciones sobre qu es el temperamento pero todos tienen unos puntos en comn: El temperamento se manifiesta en la temprana infancia. Tiene un carcter constitucional y hereditario. Es una caracterstica objetivable y que tiene una cierta continuidad en el tiempo. Puede ser influido por el entorno. La teora ms importante en el estudio del temperamento es la de Thomas, Chess y Birch (1968). Proponen un modelo de estructura del temperamento para la temprana edad que tiene 9 dimensiones:

Actividad se analiza el componente motor de la conducta, la intensidad de las reacciones ante los desconocidos, ante los nuevos alimentos; y lo que es la movilidad en general.
Regularidad se refleja la ritmicidad de horarios para dormir y despertar, para comer y las funciones esfinterianas. Aproximacin-retraimiento sera la respuesta inicial ante nuevos estmulos o ante personas desconocidas. Adaptabilidad a nuevos estmulos y situaciones. Reactividad mide la intensidad de la respuesta a estmulos sensoriales y movimientos provocados. Sensibilidad es el nivel de intensidad necesaria que requiere el estmulo para provocar respuestas en el nio.

Calidad del humor se refiere a la cantidad de respuestas alegres y positivas en contraste con la cantidad de respuestas negativas que muestra el nio.

Distraibilidad es la efectividad con la que ciertos estmulos extraos pueden interferir en la direccin de la conducta que se est llevando a cabo. Atencin-persistencia se refiere a la cantidad de tiempo que una actividad puede ser mantenida por el nio (sera la atencin) y la insistencia en dicha actividad a pesar de las dificultades (que es la persistencia). A partir de todas estas dimensiones los autores determinaron que se poda clasificar a los nios en 3 grupos: Nio fcil. Nio difcil.

 Nio de reaccin lenta. La mayora de instrumentos que se han desarrollado para evaluar el temperamento son cuestionarios pero todava no se ha demostrado su validez y fiabilidad por lo que se utilizan poco.

TEMA 4: LA ENTREVISTA CLNICA EN EL DIAGNSTICO INFANTIL

LA ENTREVISTA A NIOS, ADOLESCENTES Y PADRES
PREESCOLARES:
ESCOLARES:

ADOLESCENTES:

PADRES:

TIPOS DE ENTREVISTA
ENTREVISTA ESTRUCTURADA:

DICA (Diagnostic interview for children and adolescents), 1975. DISC (Diagnostic interview Schedule for children), 1984.
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA:

ISC (Interview Schedule for children), 1978. K-SADS (Schedule for affective disorders and schizofrenia for schoolage children), 1978.
ENTREVISTA NO ESTRUCTURADA.

TEMA 4: LA ENTREVISTA CLNICA EN EL DIAGNSTICO INFANTIL

LA ENTREVISTA A NIOS, ADOLESCENTES Y PADRES
PREESCOLARES:
En general podemos decir que a partir de los 5 aos los nios ya nos pueden aportar informacin acerca de aspectos o acontecimientos de su vida. En los nios ms pequeos es ms til utilizar marionetas hacindole la entrevista a las mismas.

ESCOLARES: Tenemos que tener en cuenta que no todos los nios son iguales por lo que no se sienten igual de cmodos hablando con un adulto. Los nios de esta edad suelen aguantar sesiones de 45 min, que son lo suficientemente largas como para que nos pueda dar tiempo a decir lo que queremos. Tenemos que tener en cuenta las condiciones fsicas del espacio. La habitacin debe ser grande para que el nio pueda levantarse, moverse libremente y jugar pero no tan grande como para que se vaya a la otra punta de donde estamos y no nos haga caso. No hace falta hacer preguntas todo el rato en la entrevista. Debes utilizar algo de tiempo para que juegue o para hablar de otras cosas. Si quieres conocer un sentimiento determinado le puedes dar un juguete que vaya a darle ese sentimiento. Otra tcnica que puede ser de utilidad cuando estemos hablando de sentimientos es que site ese sentimiento en una escala del 0 al 10 haciendo la metfora del termmetro. Al principio de la entrevista conviene preguntar al nio si sabe por qu est all porque muchas veces a los padres les da apuro decir al nio que le llevan al psiclogo y le dicen que va al mdico. Es necesario que sepa para qu ha venido, aclarndole siempre que el hecho de que est con nosotros no es porque haya hecho nada malo sino que hay algo que no va bien y vamos a intentar solucionarlo con su colaboracin. Para entrevistarnos con un nio pequeo podemos utilizar tcnicas que nos pueden ayudar como dibujar a la familia. Tambin se le puede pedir que formule un deseo que no sea material conociendo as sus fantasas o deseos. Adems podramos preguntarle qu es lo mejor y lo peor que le ha pasado en la vida o que elija a la persona que llevara a una isla desierta. Cuando los nios son de edad escolar podemos utilizar ms preguntas parcialmente abiertas en las que pueda elegir entre varias cosas. Si se le dice una pregunta totalmente abierta puede que no se le ocurra nada. Hay que tener en cuenta que los nios pequeos no son capaces de contar una historia cronolgicamente correcta. No lo suele saber ordenar. Hay que tener cuidado a no inducir las respuestas. Los nios estn acostumbrados a hacer y decir lo que hace o dice su mayor asique no hay que inducirle para que diga lo que tu quieras que diga. ADOLESCENTES:

Son capaces de describir cronolgicamente algo que les haya pasado, puede colaborar mejor en la entrevista pero puede ocurrir que no est de acuerdo con estar all, es decir, puede que estn poco motivados. Hay que ganarse su colaboracin y una forma de hacerlo es pedirle su punto de vista de lo que est ocurriendo. Les suele preocupar el tema de la confidencialidad. Hay que explicarles que no vamos a contar nada a no ser que tengamos su consentimiento o que est en peligro su vida. A los nios de 8 aos tambin es bueno decrselo porque lo entienden. Hay que preocuparse por las expectativas posteriores que puedan tener ya que pueden estar preocupados sobre qu va a pasar despus de la entrevista porque pueden tener temores a perder el tipo de privilegio o un cambio familiar o escolar. Hay que aclararles las dudas que tengan. La entrevista puede ser ms abierta porque las preguntas pueden ser ms abiertas y pueden producirse silencios que hay que saber respetar pero tambin hay que saber retomar la conversacin. Normalmente cuando el adolescente ve que se le escucha con respeto suele relajarse y abrirse. Hay que saber manejar las situaciones en las que viene cabreado o no quiere hacer la entrevista. Hay que plantear desde el primer momento los lmites que hay y que el control lo tenemos nosotros. Si vemos que la situacin se complica y se pone agresivo es mejor interrumpir la entrevista y dejarla para otro momento. La entrevista debe explorar los posibles pensamientos suicidas que pueda tener porque son relativamente frecuentes en los adolescentes. Hay que saber si es realmente un aviso o slo lo piensa. Tambin explorar si ha sufrido agresiones o si las ha realizado, los fenmenos psicticos que puedan aparecer (si oye voces), el consumo de sustancias y el terreno de las relaciones sexuales como prevencin o educacin de la salud. Hay que tener cuidado para que no se sienta juzgado. Una vez que ya se ha establecido una relacin de confianza es ms probable que nos empiecen a contar ms cosas. Al final de la entrevista siempre hay que preguntar si quiere comentar algo que no hayamos preguntado. Se pueden hacer tambin entrevistas conjuntas con los adolescentes y sus padres. Estas entrevistas nos pueden hacer ver qu relacin hay qu respuestas afectivas hay entre unos y otros. Hay que tener cuidado en ponerse del lado de unos ms que de otros y tener una actitud neutral en el que todos puedan hablar. PADRES:
Historia familiar y motivo de consulta: siempre es necesario utilizarla porque normalmente son ellos los que traen a los nios a consulta y es ms fcil que nos cuenten los motivos y la situacin. Es importante conocer el punto de vista de los padres y la dinmica familiar (cmo funciona la familia) e incluso la historia de la pareja y el propio ajuste emocional de los padres. Hay que preguntarles qu es lo que ellos piensan que le est pasando a su hijo. Es importante que nos transmitan su percepcin del problema.

Los padres tambin nos dan informacin acerca de la historia mdica del nio, sobre evaluaciones psicolgicas previas que haya podido tener o los tratamientos (que esperan de la evaluacin). Hay que indagar en la historia del desarrollo del paciente y los posibles factores estresantes por los que han pasado: consiste en una recogida de informacin de todo el desarrollo del nio desde el embarazo para saber si a lo largo de la historia del paciente ha habido algn factor estresante que haya podido influir de alguna manera.

TIPOS DE ENTREVISTA
Sea cual sea el tipo de entrevista vamos a tener en cuenta las condiciones en las que se va a dar: La relacin teraputica entre nosotros y la persona tiene que ser adecuada. No hay que mantener una distancia en la que la relacin sea fra ni tampoco ir de colegas. Hay que tener en cuenta que nos van a transmitir cosas personales, por lo que tiene que ser una relacin de confianza pero sin pasarse. Los padres pueden exagerar o minimizar la importancia del problema segn la percepcin o grado de control que tienen sobre l. - Hay que determinar cules son las expectativas y creencias que tienen los padres sobre el desarrollo de la conducta problema del hijo y qu influencia tienen estas expectativas o creencias en la dinmica familiar (Por ej: si el padre es muy autoritario y ha puesto una hora muy corta de llegar a casa y dice que su hijo es un golfo por llegar a las 10). - Tenemos que utilizar un lenguaje adecuado con la persona que tenemos delante porque lo que nos interesa es que nos entienda. Hay que adaptarse al nivel cultural que tiene la persona. Mantener actitud de colaboracin ms que de superioridad.

ENTREVISTA

ESTRUCTURADA: Son las que tienen un protocolo muy cerrado y hay que seguir el orden de las preguntas tal como viene dado. Hay que respetar el orden de la entrevista sin saltarse preguntas. Este tipo de entrevistas han sido utilizadas como instrumento de screening para maximizar la intervencin del clnico. Esto quiere decir que se aplica la entrevista a una poblacin muy grande para maximizar la intervencin aplicndolo por ejemplo a una clase entera. Tambin se pueden utilizar este tipo de entrevistas como instrumento de investigacin y tambin como instrumento de apoyo a nuevos profesionales que tienen que hacer un diagnstico. Hay dos elementos fundamentales:

DICA (Diagnostic interview for children and adolescents), 1975:

- Es una entrevista estructurada bastante utilizada tanto en el campo clnico como en el epidemiolgico. Recoge informacin sobre los primeros aos de vida del nio, incluyendo datos sobre el embarazo, nacimiento y desarrollo infantil. - Se aplica a nios que tengan entre 6 y 17 aos y hay una versin paralela para padres. La aplicacin requiere un entrenamiento por parte del entrevistador y se tarda en aplicar entre 60 y 90 min. - Tiene varias partes y hay tems para evaluar la presencia o ausencia de sntomas y se exploran los trastornos en funcin de 18 categoras de la DSM. Hay un apartado para explorar la conducta sexual que va desde la menstruacin a los abusos sexuales y recoge los estresantes psicosociales para adolescentes (cambio de domicilio, de colegio, separacin de los padres,). Hay otro apartado para observar la conducta del sujeto durante la entrevista y se recoge una descripcin del sntoma en cuanto a su presencia o ausencia y su duracin. - Esta entrevista ha sido revisada en distintas ocasiones y se ha incluido una categora d trastorno por estrs postraumtico y una evaluacin de los otros miembros de la familia cuyas edades estn entre los 6 17 aos. Hay una adaptacin espaola del ao 1997.

DISC

(Diagnostic interview Schedule for children), 1984: Sirve para realizar diagnsticos de acuerdo con los criterios de la DSMIII revisada (DSM IIIR). Se utiliza para la investigacin clnica y epidemiolgica. - Tambin es aplicable a nios entre 6 y 17 aos y se tarda unos 60 min en aplicarla. Tambin tiene una forma paralela para los padres que se tarda entre 60 y 90 min. - Nos proporciona puntuaciones comparativas para cada trastorno y un ndice global de psicopatologa del nio.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA: Consiste en preguntas abiertas que van cerrndose paulatinamente. Hay dos entrevistas
principales:

ISC (Interview Schedule for children), 1978:

- Es la primera entrevista aplicada a nios de entre 8 y 17 aos y tambin existe una forma paralela para padres. - Valora sntomas afectivos de cognicin, funciones vegetativas y expresiones conductuales del humor (llanto) que hayan sido expresadas en las ltimas semanas. Tambin valora conductas perturbadoras en los ltimos 6 meses y el estado mental actual del nio.

K-SADS (Schedule for affective disorders and schizofrenia for schoolage children), 1978:

- Requiere un amplio conocimiento de la DSM III-R. - Es aplicable a nios entre 6 y 17 aos y tambin tiene una forma paralela para padres. Se aplica en 90 min dependiendo del nmero de preguntas que hagas de las que hay. Tambin est adaptada para la poblacin espaola. - Se utiliza para explorar los trastornos afectivos y psicticos en nios y adolescentes. Normalmente se entrevista primero a los padres y despus al nio para luego integrar la informacin y hacer una valoracin global de la psicopatologa del nio.

ENTREVISTA NO ESTRUCTURADA: Consiste en permitir al entrevistado que cuente su historia con una gua mnima. Siempre
tiene que haber una mnima gua para que el entrevistador hable de los problemas que puede tener y para seguir cualquier indicio que nos aporte el entrevistado para poder profundizar. Hay que adaptarla segn el entrevistado. Nos pueden servir para que el entrevistado nos de una primera informacin general y luego ya profundizar ms en el conocimiento con entrevistas semiestructuradas o estructuradas.

(SCHEDULE = INVENTARIO REGISTRO).

TEMA 5: INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CLNICA INFANTIL

CUESTIONARIOS DIRIGIDOS A PADRES Y MAESTROS
Cuestionarios. Inventarios. Escalas.

PLURIDIMENSIONALES:

Behavior Problem Check-list (1977): Child Behavior Check-list (Achenbach, 1978): Conners Rating Scale (1969): Youth Self Report (Achenbach y Edelbrock, 1987): o UNIDIMENSIONALES: CMAS (Ansiedad): escala de ansiedad manifiesta. Valora la ansiedad. CDS (Depresin): escala de depresin para nios. BAS (Socializacin): batera de socializacin.

EL AUTOINFORME LAS TCNICAS PROYECTIVAS LOS TEST PSICOMTRICOS LA OBSERVACIN DE LA CONDUCTA MANIFIESTA EL ANLISIS FUNCIONAL EL JUEGO
Hay una serie de temas que hay que tener en cuenta para realizar una entrevista de juego diagnstica: Actitud frente a los materiales. Tipo de juguete elegido para el primer contacto. Uso del lenguaje verbal. Tipo de juego (si es de plstico, creativo o estereotipado). Si hace dramatizaciones o personificaciones. Motricidad. Comunicacin gestual y postural. Creatividad. Tolerancia a la frustracin. Capacidad simblica.

TEMA 5: INSTRUMENTOS DE EVALUACIN CLNICA INFANTIL

Cada modelo terico analiza unos instrumentos tericos:

la conducta interiorizada, a los pensamientos y sentimientos. Actualmente a lo que se tiende es a hacer una integracin de todos los instrumentos, hay un uso comn de las tcnicas. El uso del instrumento es el mismo pero lo que vara es la interpretacin segn el modelo.

Psicologa analtica utiliza entrevistas y tcnicas proyectivas. Psicologa conductual utiliza la observacin directa y el anlisis funcional. Psicologa cognitiva utiliza cuestionarios que nos permiten el acceso a

CUESTIONARIOS DIRIGIDOS A PADRES Y MAESTROS

Incluimos cuestionarios, inventarios y escalas:

Cuestionarios son pruebas de lpiz y papel que recogen informacin a travs d preguntas referidas al rea que queremos
investigar.

Inventarios recogen las respuestas en forma dicotmica, es decir, la persona tiene q elegir entre 2 opciones de respuesta
(SI / NO).

Escalas recogen el grado de apreciacin de lo que se pregunta, el grado en que est presente lo que estudiamos. (0 5, 0
10, Nada Mucho,). Tanto los cuestionarios como las escalas como los inventarios, se pueden aplicar a padres, profesores, al propio nio o a personas que le conozcan bien. Los instrumentos son fciles de aplicar y se pueden utilizar antes y despus de la intervencin. Para construir este tipo de instrumentos se utiliza como tcnica el anlisis factorial y el anlisis de Cluster. Este tipo de instrumentos pueden ser pluridimensionales o unidimensionales:

PLURIDIMENSIONALES: Son aquellos que agrupan los tems en varios factores. Behavior Problem Check-list (1977):

- Este cuestionario evala la psicopatologa infantil de forma general. - Se compone de 55 tems que hay que puntuar entre 0 y 2 (siendo 0 = problema no est presente, 1 = problema est presente pero tiene una severidad relativa y 2 = problema est presente con severidad). - Se aplica a padres que tengan un amplio conocimiento del nio y estos ltimos deben tener entre 5 y 16 aos. - Es pluridimensional porque obtenemos informacin de cuatro factores: problemas de conducta, problemas de personalidad, inadecuacin inmadurez y delincuencia socializada. - Registra un amplio conjunto de conductas adaptativas y de conductas problema de nios que tengan entre 4 y 16 aos. Hay una versin para que la rellenen los padres y otra para que la rellenen los profesores. Este cuestionario est adaptado a la poblacin espaola. - Las respuestas se contestan en una escala que va desde 0 a 2 que reflejan la gravedad y frecuencia de los comportamientos. - Sita las puntuaciones entorno a tres grupos de trastornos: trastornos de externalizacin como por ej: la hiperactividad, agresividad, delincuencia y otros problemas externos de la persona, trastornos de internalizacin donde se incluyen la depresin, incomunicacin, obsesin-compulsin, quejas somticas, aislamiento social y esquizofrenia; y los trastornos mixtos donde se incluyen los problemas de tipo sexual. - Las puntuaciones obtenidas con este cuestionario se pueden colocar en un perfil individual y compararlo de forma normativa con una poblacin normal que nos interese (edad y sexo iguales que el nio por ejemplo). - Originalmente fue una escala para que la completaran los maestros para evaluar los resultados de las terapias farmacolgicas sobre la hiperactividad. Consta de 39 tems. - Partiendo de la primera escala para maestros, se desarroll despus una para padres de 93 tems. - Se tienen que contestar entre 0 y 3. - Despus se han desarrollado escalas de 10 y de 20 tems.

Child Behavior Check-list (Achenbach, 1978):

Conners Rating Scale (1969):

Youth Self Report (Achenbach y Edelbrock, 1987):

- Est compuesto por 120 tems que se refieren a la adaptacin social y el problema de conducta. Es parecido al otro inventario de Achenbach. - Este es aplicable a nios entre 11 y 18 aos.

B) UNIDIMENSIONALES: (valoran una sola dimensin).

CMAS (Ansiedad): escala de ansiedad manifiesta. Valora la ansiedad. CDS (Depresin): escala de depresin para nios. BAS (Socializacin): batera de socializacin.

EL AUTOINFORME

 Tambin se le puede llamar autoregistro. Son anotaciones estructuradas de conductas puntuales, conductas que son realizadas por el sujeto en el lugar indicado y durante el tiempo indicado. Normalmente son anotaciones de tipo lpiz y papel en rejillas de registro construidas especficamente para ello. Es importante que en las hojas de registro aparezcan las instrucciones claras de cmo realizar ese registro de datos. Puede ser lo complicado que queramos dependiendo de la persona que lo tenga que rellenar o de la persona a la que est dirigido. Por ejemplo: en una eneuresis para que lo registre el nio. La carita sonriente para las noches que no se hace pis en la cama y la carita triste para las que s.

HORA
LAS TCNICAS PROYECTIVAS
Son pruebas en las que el sujeto tiene que interpretar el estmulo que se le ha presentado. En el caso del test de Rorchach tienen que realizar un ejercicio gestltico-visual. En el TAT por el contrario, tienen que hacer un ejercicio narrativo. Tambin puede que tengan que hacer una tarea que exprese sus sentimientos como en el caso del test de la familia o tiene que realizar asociaciones como en el caso del test de asociacin libre. Las calificaciones que podemos obtener con estas pruebas pueden estar estandarizadas o pueden ser valoradas cualitativamente, pero siempre se produce una profunda inferencia en la interpretacin de la respuesta. Hay una influencia subjetiva en la persona que evala la interpretacin.

LOS TEST PSICOMTRICOS

Podemos definirlo como una medida objetiva y estandarizada de una muestra de conducta.

Se tratan de situaciones artificialmente creadas para que el sujeto realice una tarea que ser calificada. Podemos encontrar test
psicomtricos de todo tipo: de desarrollo, de inteligencia, de psicomotricidad, personalidad, de habilidades instrumentales (lectura, escritura, clculo,), Hay que tener una serie de caractersticas diferenciales a la hora de aplicar los test: La utilizacin de los test psicomtricos tiene que ceirse a las instrucciones de uso y de aplicacin. Hay que tener en cuenta que la puntuacin que vamos a tener va a reflejar una muestra de comportamiento en una situacin artificial. No reflejan directamente capacidades o rasgos de la persona sino que se infieren a partir de las puntuaciones. Tiene que tener una fiabilidad y validez adecuadas. Hay que tener en cuenta la influencia de estados temporales de fatiga o de ansiedad; o tambin la presencia de trastornos de personalidad o de dao orgnico. Tenemos que interpretar los resultados dentro del contexto cultural del nio teniendo en cuenta cul es su lengua nativa o cualquier otro tipo de condiciones que pueden limitar la comprensin del nio. Tenemos que tener en cuenta que los resultados que tengamos van a depender de la motivacin y de la cooperacin del nio. Tenemos que interpretar los resultados en relacin con otros datos conductuales y con la informacin que hayamos obtenido a travs de la historia clnica, pero nunca podemos interpretar los datos de forma aislada. Tambin es importante no aplicar un solo test para medir algo porque no podemos encontrar resultados discrepantes entre distintos instrumentos. Lo que los test miden es sobre todo lo que la persona ha aprendido, no mide caractersticas innatas.

LA OBSERVACIN DE LA CONDUCTA MANIFIESTA

La observacin de la conducta del nio se puede analizar en ambientes naturales o en laboratorio (la consulta). La observacin siempre aporta informacin sobre la conducta espontnea del nio. Ofrece informacin sobre la conducta interpersonal y los estilos de aprendizaje del nio. Proporciona un registro sistemtico del comportamiento del nio o de las otras personas con las que est en el momento de la observacin. La observacin nos sirve para verificar o confirmar la informacin que nos hayan proporcionado los padres o maestros. Nos permite comparar la conducta del nio en una situacin natural con la conducta en el laboratorio. Nos sirve para obtener informacin en nios que sean muy pequeos o que tengan algn tipo de discapacidad, que son nios que nos son difciles de evaluar con otro tipo de procedimientos. La observacin nos sirve tambin para valorar el comportamiento identificando los antecedentes y consecuentes de la conducta. Nos sirve para valorar los efectos de las interacciones. Para que la observacin sea eficaz y fiable tiene que tener una serie de condiciones: Tiene que tener una meta. Tiene que tener un punto focal que es definir lo que vamos a observar. Tenemos que establecer un lmite en cuanto a los datos que vamos a recoger. Tenemos que utilizar un mtodo estandarizado de registro que tenga una fiabilidad y validez adecuadas. Todo esto para que diera igual quien observase la conducta de tal forma que todos registrasen lo mismo. El observador por tanto tiene que estar cualificado, teniendo una sensibilidad, agudeza y capacidad de percepcin adecuadas. Cuando vamos a observar algo tenemos que definir lo que vamos a observar, cul va a ser la conducta blanco en trminos objetivos y concretos para poder reconocer cundo est ocurriendo la conducta y para poder distinguirla de comportamientos similares.

 Los mtodos de observacin son tiles para observar conductas que tienen una frecuencia elevada. Nos sirven para evaluar conductas globales como por ejemplo: la agresividad, la socializacin o la atencin. Tambin nos sirve para valorar la progresin del nio a lo largo del tiempo.

EL ANLISIS FUNCIONAL
Es la tcnica bsica en la evaluacin conductual. Se trata de una aproximacin a la conducta en relacin al medio ambiente concreto en el que se produce y trata de establecer qu factores ambientales controlan la conducta. Por lo tanto, supone la formulacin y la verificacin de hiptesis de control de la conducta. La evaluacin conductual nace dentro de la terapia de conducta y sirve para identificar y analizar los problemas del sujeto, para planificar el tratamiento y para valorar la eficacia del tratamiento.

EL JUEGO
Permite la socializacin de los nios. A travs del juego los nios aprenden a conocer el mundo, a moverse dentro del mundo y a aprender a compartir. Por lo tanto, el juego es un instrumento d enseanza y aprendizaje para los nios. En los nios no puede haber un aprendizaje sin juego.

A travs del juego los nios van estructurando su psique, van adquiriendo la coordinacin perceptivo-motriz y tambin las nociones
de tiempo y espacio. Adems el juego es una fuente de placer y satisfaccin para el nio. Deber ser una actividad creativa donde los nios toman el material de la experiencia pero tambin su mundo imaginario y lo escenifican. El juego nos permite el diagnstico y tratamiento de los nios porque es el medio que tiene el nio para comunicar su realidad. Hay una serie de reglas que hay que seguir para utilizar el juego como tcnica de evaluacin o tcnica teraputica: El material que usamos, que se denomina caja de juego, debera estar estandarizado, es decir, que pongamos a todos los nios el mismo material. Hay que seleccionarlo con criterios no sexistas, tiene que ser un material con un tamao adecuado y de buena calidad; y tiene que ser lo ms neutro posible para que nos pueda servir como material proyectivo. Las edades de aplicacin de la entrevista de juego suelen ser desde los 2,5 a los 11 12 aos de edad. Tambin depende de la edad interna del nio. Tenemos que tener en cuenta como son las condiciones fsicas del lugar donde vamos a realizar el juego. Tiene que ser un sitio amplio, con suelos y paredes lavables; tiene que haber pocos muebles y adornos; y vigilando todos los elementos potencialmente peligrosos (cristales, enchufes,). Cuando lo que estamos haciendo es una primera entrevista diagnstica, debemos dejar la caja de juego a la vista del nio para que l pueda elegir el juego que quiera. Cuando el nio juega con nosotros tenemos que tener una actitud de observacin-participacin en la que hay que hacer lo que el nio nos pida porque tenemos que preguntarle lo que quiere que hagamos. No hay que insistirle en que juegue con algo determinado ni agobiarle con demasiadas preguntas. La interpretacin de los juegos suele ser muy subjetiva, por lo que se recomienda no realizar interpretaciones cuando hacemos la entrevista de juego para el diagnstico. Hay una serie de temas que hay que tener en cuenta para realizar una entrevista de juego diagnstica: Actitud frente a los materiales. Tipo de juguete elegido para el primer contacto. Uso del lenguaje verbal. Tipo de juego (si es de plstico, creativo o estereotipado). Si hace dramatizaciones o personificaciones. Motricidad. Comunicacin gestual y postural. Creatividad. Tolerancia a la frustracin. Capacidad simblica.

TEMA 6: LA EVALUACIN DE LA FAMILIA

MARCOS TERICOS EN LA EVALUACIN DE LA FAMILIA
TEORA PSICOANALTICA: TEORA CONDUCTISTA: TEORA COGNITIVA: TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL: TEORA DE SISTEMAS:
Parten de la teora general de sistemas, desarrollada por Bertalanffy (1969). Define 6 conceptos bsicos: - Totalidad y orden - Estructura jerrquica - Interdependencia - Lmites - Morfognesis - Relativismo ecolgico MODELOS EDUCATIVOS PARENTALES

Factor de apoyo. Factor de control.

MODELO AUTORITARIO: MODELO PERMISIVO: MODELO EQUILIBRADO:

LA EVALUACIN DE LA FAMILIA
Medidas cualitativas Medidas cuantitativas

Cuestionarios rellenados por los padres destaca el PCRI (Cuestionario de Relaciones Parentales). Cuestionarios rellenados por los hijos destaca el PCRI-N, que es la adaptacin para nios del PCRI. Cuestionario de relaciones maritales no hay adaptacin al espaol. Cuestionario
Scale (FES). sobre el funcionamiento global de la familia. Tenemos adaptado en Espaa el Attachment Family Enviroment Tcnicas observacionales Tcnicas multimtodo

TEMA 6: LA EVALUACIN DE LA FAMILIA

La importancia de evaluar a la familia viene dada porque es dentro de ella donde el nio aprende a interiorizar las normas, valores y creencias de la sociedad en la que vive. Adems, es el primer sitio donde el nio empieza a socializarse. La socializacin es fundamental para el buen desarrollo social, emocional y cognitivo del ser humano.

MARCOS TERICOS EN LA EVALUACIN DE LA FAMILIA

TEORA PSICOANALTICA:
Enfatiza principalmente la importancia de las experiencias tempranas, concretamente en el desarrollo de la formacin de vnculos entre la madre y el nio. Consideran que las prcticas de crianza son las que determinan la calidad de las experiencias del nio y por lo tanto, son cruciales para el desarrollo a largo plazo. Segn esta teora, los nios entran en conflicto debido a que los padres imponen restricciones a la libre expresin de sus deseos. Este es un conflicto a nivel del ELLO. Es por esto por lo que los nios empiezan a odiar a sus padres pero a la vez necesitan de su amor y se produce un nuevo conflicto. Comprenden que este sentimiento de odio puede llevarles al rechazo de los padres y por lo tanto, a la prdida de su amor. Este mecanismo se producira a nivel del YO. El conflicto se resuelve a travs de la identificacin al nivel del SUPERYO, que es donde las nios internalizan a los valores que representan a los padres. La familia sera la proveedora de los elementos constructivistas del SUPERYO. Dentro de este marco terico destaca Bowlby (1969), que desarroll la teora del apego, tambin llamada Attachment. Utiliza este trmino para denominar el vnculo afectivo que se establece entre la madre y el nio. Para Bowlby, este vnculo tiene una base biolgica. Esto quiere decir que hay una predisposicin biolgica en el nio para mantener la proximidad de los cuidadores. Cuando el nio tiene hambre, llora para conseguir que le hagan caso. La experiencia que el nio tiene del calor emocional de la madre, es esencial para el desarrollo emocional posterior del mismo. Por eso los nios recin nacidos que han estado internalizados en el hospital, no han desarrollado bien el vnculo y pueden tener problemas posteriores.

TEORA CONDUCTISTA:
La educacin del nio sera ms bien un proceso de aprendizaje anlogo a los estudios de laboratorio donde los padres seran los maestros y los nios los aprendices. Los procesos a travs de los cuales el nio aprende las conductas socializadas seran el condicionamiento clsico y el condicionamiento instrumental. Por tanto, los conductistas consideran que cuando tiene problemas es porque han tenido un proceso de condicionamiento defectuoso.

TEORA COGNITIVA:
Se desarrollaron a partir de los aos 60 70 y siguen un modelo del procesamiento de la informacin. Considera que los nios que desarrollan relaciones con los padres responden con mayor cooperacin a las peticiones que les realizan y eso facilita la interiorizacin de las normas.

TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL:

Fue representada por Bandura en el ao 1977. este modelo concede gran importancia a las variables cognitivas en el proceso educativo del nio. Esta teora se basa en la reciprocidad, que consiste en que la conducta est determinada por el ambiente y por factores asociados a la persona que se influyen recprocamente. Entonces consideran que el nio sera un ser activo que imita de forma selectiva las conductas de la persona que tiene ms cerca. Considera que la conducta del nio depende de su propia cognicin sobre el ambiente en el que vive. Por lo tanto, le ven como un ser interactivo capaz de regular su propia conducta.

TEORA DE SISTEMAS:
Parten de la teora general de sistemas, desarrollada por Bertalanffy (1969). Define 6 conceptos bsicos: - Totalidad y orden el todo es algo ms que la suma de las partes. La familia es algo ms que la suma de sus miembros por lo que hay que estudiar la relacin familiar como unidad mas que estudiar solamente las caractersticas individuales de los miembros de la familia. - Estructura jerrquica quiere decir que las familias se estructuran dentro de modelos de relacin y de roles, no todos los miembros de la familia se desarrollan al mismo nivel, estn organizados jerrquicamente. - Interdependencia los sistemas se componen de subsistemas que se interrelacionan. Viene a decir que dentro de la familia hay distintos subsistemas que se relacionan entre ellos. El funcionamiento de los unos depende del funcionamiento de los otros. - Lmites las familias tenemos una serie de lmites que pueden variar en permeabilidad y en vulnerabilidad a las influencias externas. Hay familias que aceptan mejor un cambio o admiten la llegada de otro miembro, son ms flexibles. Por el contrario, hay otras que son ms rgidas.

- Morfognesis consiste en el crecimiento y adaptacin de la familia en cuanto a los cambios que se producen dentro y fuera de ella. Es una evolucin del concepto anterior. - Relativismo ecolgico las familias pueden ser muy diversas segn los contextos culturales, sociales y fsicos en el que se mueven.
MODELOS EDUCATIVOS PARENTALES AOS 50 Se ha visto que podemos encontrar 2 factores bsicos con los cuales explicar la dinmica familiar: factor de apoyo o de control, que son los que explican las prcticas educativas de los padres.

comprensin.

Factor de apoyo se relaciona con un tipo de comunicacin basado en el razonamiento, el cario y la

Factor de control se identifica ms con las exigencias paternas y en ocasiones con una falta de afectividad hacia el nio. Estos 2 factores combinados entre s nos van a dar los 3 modelos educativos bsicos:

MODELO AUTORITARIO:
Consiste en ms control pero menos apoyo. Se caracteriza por: - Los padres establecen normas rgidas. - Exaltacin del valor y de la obediencia. - Se da gran importancia al respeto a la autoridad. - Hay una escasa o nula independencia individual. - Se produce un uso frecuente del castigo. - Ausencia de recursos emocionales (no hay afectividad clida hacia el nio). Todo esto produce en el nio un dficit en la afectividad y en el apoyo y compromiso parental (el padre no se implica en los problemas que pueda tener el nio). Los padres que utilizan este modelo se caracterizan por restringir las iniciativas que pueda tener el nio con lo que este raramente se enfrenta a situaciones nuevas y por lo tanto, tiene pocas oportunidades para aprender. Este estilo educativo, se ha relacionado con un bajo rendimiento escolar, agresividad, consumo de drogas, presencia de sntomas psicosomticos y baja interaccin social.

MODELO PERMISIVO:
Consiste en menos control y ms apoyo; y es todava ms perjudicial que el modelo autoritario. Adems es el modelo ms frecuente. Se caracteriza por: - Inexistencia de normas dentro de la familia. - Ausencia de supervisin del nio. - Falta de apoyo continuado o inconsistencia en el apoyo (los padres a veces estn disponibles y a veces no) por lo que los mensajes que transmiten estos padres son difusos o incoherentes, no son claros, el nio no sabe claramente lo que se espera de l. Son padres poco afectuosos y con bajos niveles de compromiso respecto a los nios. Normalmente estos padres permiten que los hijos tengan lo que quieran siempre y cuando no les molesten. Este modelo produce un aumento de la agresividad en los nios que puede ser incluso dirigida hacia los padres o hacia otros miembros de la familia. Son nios impositivos y exigentes, siempre quieren que se haga lo que ellos digan. Tienen baja tolerancia a la frustracin y suelen ser irritables, desconfiados y poco afectuosos. Adems, pueden presentar bajo rendimiento escolar porque es all donde les exigen cosas en contra de sus deseos.

MODELO EQUILIBRADO:
Hay apoyo pero tambin control. Se caracteriza por: - Hay una hipersensibilidad hacia las necesidades del nio y se le acepta como un ser diferente (en el modelo autoritario al nio no se le reconocen derechos y necesidades). - Existen normas que hay que cumplir. - Hay comunicacin entre todos los miembros de la familia. - Hay un apoyo instrumental de los padres cuando es necesario. - Se utiliza el poder en forma de control y de sanciones cuando es necesario. - Se fomenta la independencia y la individualidad del nio. - Se utiliza el razonamiento y el dilogo o la negociacin. Las normas no se imponen porque s, se razonan. Esto tambin depende de la edad del nio ya que si es muy pequeo no se puede hacer. - Hay elevados niveles de afectividad y de apoyo emocional y manifestaciones de aprobacin y de recompensa incluso material. La autoridad de los padres es firme, consistente y razonada y todo ello hace ms probable que las conductas del hijo sean ms adaptativas. Son nios con ms imaginacin, ms curiosidad y por lo tanto, con mejor rendimiento escolar.

LA EVALUACIN DE LA FAMILIA
Es necesaria para abordar el problema del nio. Esta evaluacin se puede hacer a distintos niveles: - Evaluar a cada miembro de la familia por separado. - Evaluar las relaciones padres hijo y padre madre. - Evaluar toda la familia de forma global para ver cmo se perciben unos miembros a otros. Dentro de los sistemas de evaluacin podemos encontrar:

Medidas cualitativas se basan en la interpretacin subjetiva de la informacin, es decir, se llega a las conclusiones a travs de
inferencias subjetivas de hechos observados. X ej: el test de la familia, el dibujo La principal tcnica de medidas cualitativas sera la entrevista: recogemos datos y los interpretamos. Tambin se puede utilizar cualquier otro tipo de material: cartas, diarios,

Medidas cuantitativas se obtienen a travs de cuestionarios estandarizados.

Es a travs de estos cuestionarios por los que la familia proporciona una informacin subjetiva sobre s mismos o sobre los otros miembros de la familia. Se valoran las expectativas, actitudes y creencias de padres e hijos tanto en el momento actual como del pasado. Existen 4 tipos de cuestionarios:

Cuestionarios rellenados por los padres destaca el PCRI (Cuestionario de Relaciones Parentales). Identifica aspectos especficos de las relaciones padres hijo que pueden ser causas de problemas. Tiene 8 escalas: - Apoyo. - Satisfaccin con la crianza. - Compromiso. - Comunicacin. - Disciplina. - Autonoma. - Distribucin de rol. - Deseabilidad social. Cuestionarios rellenados por los hijos destaca el PCRI-N, que es la adaptacin para nios del PCRI. Mide la percepcin que tiene el nio sobre el estilo educativo que recibe de sus padres. Es aplicable a nios entre 10 y 17 aos y tiene 7 subescalas: - Apoyo. - Compromiso. - Comunicacin. - Disciplina. - Autonoma. - Distribucin de rol. - Deseabilidad social. Se pueden comparar las puntuaciones de los hijos en el PCRI-N con la de los padres en el PCRI. Tambin est la Escala de socializacin familiar (SOC-30): se puede aplicar a nios entre 14 y 18 aos y tiene 4 subescalas: - Apoyo. - Castigo-cohercin. - Sobreproteccin - control. - Reprobacin.
Por ltimo, podemos encontrar la Escala de estilos de socializacin parental en la adolescencia (ESPA-29): es aplicable a nios entre 12 y 18 aos, mide los estilos de socializacin de los padres y lo hace a travs de 2 dimensiones: - Aceptacin-implicacin. - Cohercin-imposicin.

centran en obtener informacin sobre las caractersticas generales de la familia y tambin de los sistemas extrafamiliares que la pueden influir. Tenemos adaptado en Espaa el Attachment Family Enviroment Scale (FES): nos da informacin bastante completa pero es un poco complicado de interpretar (lioso). Describe 3 dimensiones que a su vez miden ms dimensiones: Autonoma Actuacin Desarrollo: Intelectual-cultural Social-recreativo Moralidad-religiosidad Cohesin Relaciones: Expresividad Conflicto Organizacin

Cuestionario de relaciones maritales no hay adaptacin al espaol. Cuestionario sobre el funcionamiento global de la familia este tipo se han desarrollado a partir de las teoras sistmicas. Se

Estabilidad: Control

Tcnicas observacionales se utilizan a partir de la idea de que la crianza es una interaccin entre padres e hijos pero se han
encontrado inconsistencias entre la informacin que proporcionan los padres y la conducta real que podemos observar. Estas tcnicas se han creado para observar esas posibles inconsistencias. Se pueden realizar en situaciones concretas en el ambiente natural o en el laboratorio.

Tcnicas multimtodo son una mezcla de todas las anteriores. Se estudia la interaccin familiar a partir de distintas fuentes de
informacin. Es lo que se suele utilizar siempre.

TEMA 7: LA EVALUACIN DE LOS ASPECTOS COGNITIVOS EN LA CLNICA INFANTIL

EL ANLISIS DEL DESARROLLO COGNITIVO EL ANLISIS DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL (dos perspectivas):
PERSPECTIVAS EMPRICO-CLNICAS

Escalas Weschler (nos centraremos en el WISC (74):

Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad (72): MEDIDAS DEL FACTOR G Y DE HABILIDADES ESPECFICAS Dentro de los instrumentos que hay, destacamos el Test de las Matrices Progresivas de Raven (adaptado a diferentes edades), el Test de Domins de Anstey (parecido al anterior pero usando fichas de domin), el Test de Factor G de Cattel (libre de elementos culturales), la Batera de Bonardel ( que sirve para orientacin profesional y adolescentes) y el Test de Actitudes Mentales Primarias (PMA) de Thurstone (que analiza las habilidades mentales bsicas tales como comprensin verbal, espacial, razonamiento, clculo y fluidez verbal (no se usa mucho).

EL ANLISIS DE LOS PROCESOS COGNITIVOS

MEDIDA DE LOS PROCESOS DE PLANIFICACIN Y CODIFICACIN. MODELO PASS Prueba PASS (Naglieri y Das, 88) Batera de evaluacin para nios de Kaufman (K-ABC), 83

ANLISIS DE PROCESOS COGNITIVOS BSICOS BASADOS EN EL PROCESAMIENTO DE INFORMACIN

Las escalas BAS (British Ability Scales)

ANLISIS DE LA FORMA DE RESOLVER LAS TAREAS: LOS ESTILOS COGNITIVOS ANLISIS DE LAS ESTRATEGIAS COGNITIVAS IDENTIFICACIN DE LOS COMPONENTES COGNITIVOS

TEMA 7: LA EVALUACIN DE LOS ASPECTOS COGNITIVOS EN LA CLNICA INFANTIL

EL ANLISIS DEL DESARROLLO COGNITIVO
El anlisis del desarrollo cognitivo comienza con los trabajos de Binet y Simon en 1905 y en 1917 se crea la escala StandfordBinet que va ya por la cuarta revisin (SB IV). La principal aportacin de estas escalas es que agrupan los items en edades evolutivas y marcaba los hitos del desarrollo. Las escalas proporcionan un cociente intelectual de desarrollo (con media igual a 100 y desviacin tpica igual a 16). Esta escala presenta tambin algunas correcciones para evitar el efecto-techo. (algunos alumnos salen con menor puntuacin por su edad).

1. 2.

Piaget (y su definicin de operatividad mental), han servido como base para desarrollar: Pruebas Mtricas del Estadio Sensoriomotor de Casatti y Lezine. Pruebas de los Estadios Preoperacionales concretos y formales (donde podemos destacar la escala de Pensamiento Lgico de Langeot, 65). Tambin han servido como base de las EDEI (que veremos ms tarde). Langeot establece en su escala, diversos niveles de operatividad. En concreto, establece el nivel operatorio concreto, el nivel intermedio o preformal y dos niveles de pensamiento formal que denominan a y b; y estos niveles de operatividad son evaluados a travs de 5 tareas clsicas que realiza Piaget: conservacin de peso y volumen y su disociacin, cuantificacin de probabilidades, permutaciones, curvas mecnicas y oscilaciones del pndulo. Estas escalas son aplicables entre 7 y 16 aos y segn el nivel de xitos que alcanza el sujeto, es como se establece el nivel operatorio que tiene. Esta escala pretende explorar el tipo de razonamiento que tiene el sujeto, aunque tiene un uso limitado (se usa ms en investigacin). Escalas Diferenciales de Eficiencia Intelectual (EDEI) de Perron-Borelli (74). Parten de las teoras de Piaget, Wallon, Oleron y Inhelder. Su objetivo es el anlisis diferencial de las habilidades cognitivas y distinguen 3 tipos de inteligencia, Inteligencia Lgica, Inteligencia Prctica e Inteligencia Social, y establecen dos formas de manifestacin cognitiva (verbal y no verbal). Tambin analiza la adecuacin al entorno social. La edad de aplicacin es de 3 a 11 aos y no hay muchos datos sobre la poblacin espaola (por eso aqu no se usan mucho).

3.

EL ANLISIS DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL (dos perspectivas):

PERSPECTIVAS EMPRICO-CLNICAS Esta escala parte de la concepcin de la inteligencia como una entidad global que puede ser medida, a travs de sus componentes, de una manera objetiva. Aqu se introduce el concepto de CI de Dispersin, que conlleva la separacin entre las habilidades verbales y manipulativas. Tambin se introduce el concepto de sujeto defectivo (con alteraciones intelectuales y socioemocionales), as como la posibilidad de evaluar el deterioro mental en adultos. Esta escala es aplicable a sujetos entre 6 y 16 aos y 11 meses, y tiene diferentes puntos de inicio en funcin de la edad del sujeto. Tambin hay procedimientos de ayuda para explicar al sujeto cmo tienen que hacer la tarea. Puede haber discrepancias entre los cocientes verbal y espacial (o manipulativo) que obtengamos. Estas diferencias explican las diferencias en el estilo de aprendizaje del sujeto. Para poder interpretar que hay diferencias significativas entre el cociente verbal y el espacial, tiene que haber al menos 11 puntos de diferencia entre ambos. Cuando la diferencia entre CI espacial y verbal es muy grande, eso, en muchos casos, correlaciona con un problema neurolgico (habra que pedir un EEG). Los ltimos estudios han mostrado que hay otro factor: la independencia a la distraccin. Esta prueba es adecuada para medir la inteligencia, aunque no es adecuada para medir el retraso mental (porque tiene efecto suelo, es decir, los sujetos que no contestan a nada tienen puntuacin de uno y los sujetos brillantes llegan a los niveles ms altos, pero no se discriminaran de los dems). Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad (72): Sirven para evaluar las habilidades cognitivas y motoras de nios entre 2,6 y 8,6 aos. Es una batera que consta de 18 subtest que se agrupan en 5 subescalas (verbal, perceptiva, manipulativa, numrica, la escala de memoria y la escala de motricidad. Las tres primeras nos dan un ndice general cognitivo. Las otras dos analizan procesos cognitivos y nos dan datos sobre la dominancia lateral del nio (si es diestro o zurdo en cuanto a ojos, manos o pies). Es una prueba muy valorada en nios de edad preescolar pero ha sido ms criticada en el uso para escolares. MEDIDAS DEL FACTOR G Y DE HABILIDADES ESPECFICAS Las escalas que veremos aqu, parten del concepto de factor cognitivo general que desarroll Spearman en 1927 y que extendieron Cattel, Vernon y Thurstone. Este tipo de pruebas (de factor G) deben usarse con prudencia porque requieren habilidades instrumentales, atencionales y de control comportamental. La ventaja es que pueden aplicarse de forma colectiva, pero el inconveniente es que no se pueden adecuar a nios con dificultades acadmicas. Adems, la aplicacin colectiva no permite clarificar detalladamente el significado de las consignas y tambin puede influir en el sentido de competitividad. Dentro de los instrumentos que hay, destacamos el Test de las Matrices Progresivas de Raven (adaptado a diferentes edades), el Test de Domins de Anstey (parecido al anterior pero usando fichas de domin), el Test de Factor G de Cattel (libre de elementos culturales), la Batera de Bonardel ( que sirve para orientacin profesional y adolescentes) y el Test de Actitudes Mentales Primarias (PMA) de Thurstone (que analiza las habilidades mentales bsicas tales como comprensin verbal, espacial, razonamiento, clculo y fluidez verbal (no se usa mucho). Ms utilizadas en el mbito escolar.

Escalas Weschler (nos centraremos en el WISC (74):

EL ANLISIS DE LOS PROCESOS COGNITIVOS

El anlisis de los procesos cognitivos surgi como alternativa al anlisis clsico de las habilidades porque se argumentaba que este representaba una medida esttica de la capacidad cognitiva y no se profundizaba suficientemente en el anlisis de por qu y cmo una persona fracasaba u obtena xito. Se propuso un modelo que explicara conductas mentales ms complejas para poder identificar y definir los procesos que explican la transformacin, organizacin y construccin de las estructuras cognitivas. Tambin se quera analizar el uso y seleccin de las estrategias de solucin de problemas (se han desarrollado 5 tipos de procesos cognitivos para analizar). MEDIDA DE LOS PROCESOS DE PLANIFICACIN Y CODIFICACIN. MODELO PASS Las tcnicas construidas bajo este modelo sostienen que existe una base neuropsicolgica que sustenta las predicciones de medida, interpreta la normalidad y la patologa y fundamenta la intervencin. Parte de la Teora de Luria sobre las unidades funcionales cuya participacin combinada era necesaria para todo tipo de actividad mental: la 1 unidad sera la encargada de mantener un nivel optimo de alerta, de vigilia o de tono cortical (lo cual nos permitira recibir, planificar y procesar la informacin), y tambin sera la que da un curso organizado a la actividad mental. La 2 unidad sera responsable de la recepcin, anlisis, almacenaje y recuperacin de la informacin. Esta unidad estara organizada de modo jerrquico y sus sistemas estn adaptados para el tipo de informacin que van a recibir (visual, auditiva, etc.) y presentan una progresiva lateralizacin. La actividad de integracin de la informacin puede ser simultnea y sucesiva. La 3 unidad organiza la actividad consciente y realiza la inhibicin selectiva de la atencin. Aqu se dan las funciones metacognitivas. Estas tres unidades se interrelacionan entre s construyendo un sistema dinmico que puede estar sometido a cambios cognitivos. De ah vienen las siglas PASS. (P)lanificacin, (A)lerta, procesamiento (S)imultneo y (S)ucesivo de la informacin. Este modelo incluye una base de conocimientos que pueden ser declarativos (conocer el qu), procedimentales (el cmo), condicionales (dnde y cundo) y adems, este modelo incluye el anlisis de las formas de expresin de los conocimientos (tcita o explcita). Partiendo de este modelo, se han desarrollado dos tipos de pruebas: Prueba PASS (Naglieri y Das, 88) Analiza cuatro tipos de tareas: de atencin (a la que consideran receptiva y expresiva), de procesamiento simultaneo (como tareas de reconocimiento de figuras o analogas), de procesamiento sucesivo (tareas de recuerdo de palabras o repeticin de frases), tareas de planificacin (tareas donde haya que descubrir un cdigo). Esta prueba permite realizar un diagnstico de dificultades cognitivas y establecer programas de reeducacin ms acordes con las alteraciones detectadas. Batera de evaluacin para nios de Kaufman (K-ABC), 83 Se basa en la concepcin dicotmica del procesamiento de la informacin segn la cual, habra dos tipos: habilidades analticas, secuenciales, sucesivas o seriales y habilidades holsticas, gestlticas, simultneas o paralelas. Segn Kaufman, la inteligencia es la capacidad o estilo individual de procesamiento de la informacin o resolver problemas. Esta escala consta de una subescala de procesamiento mental que incluira las escalas de procesamiento secuencial y simultneo. Habra una escala de logro acadmico y una escala no verbal (destinada a evaluar las habilidades intelectuales de nios con dificultades lingsticas). Como novedad, se da la colocacin del examinador (al lado del nio para poder manejar mejor el material que se usa). Las tareas y el material empleado, son bastante variadas para mantener mejor el inters del sujeto. Las habilidades verbales juegan un papel mnimo, tanto en la administracin del test como en las respuestas del sujeto, y discrimina la evaluacin de habilidades acadmicas de la Inteligencia (lo cual facilita el diagnstico de sujetos con problemas de aprendizaje). Sin embargo, diagnostica con ms dificultad a nios deficientes o con problemas visuales. No est traducido al espaol, aqu no se usa mucho.

ANLISIS DE PROCESOS COGNITIVOS BSICOS BASADOS EN EL PROCESAMIENTO DE INFORMACIN

Las escalas BAS (British Ability Scales), pretenden ser un instrumento flexible tanto para la evaluacin del funcionamiento cognitivo como para el establecimiento de debilidades y fortalezas de las habilidades cognitivas. Nos da un CI visual y otro verbal. Se componen de 23 escalas aplicables entre los 2,5 y los 17,5 aos. Pueden ser administradas en conjunto o por separado y evalan procesos de razonamiento, imaginacin espacial, emparejamiento, perceptual, memoria a corto plazo y recuperacin y aplicacin de conocimiento. No est traducida ni adaptada el espaol.

ANLISIS DE LA FORMA DE RESOLVER LAS TAREAS: LOS ESTILOS COGNITIVOS

Se entienden por estilos cognitivos las diferencias individuales en la actuacin cognitiva: estilos de organizacin perceptiva y de relacin con el entorno. El ms estudiado ha sido el de dependencia independencia de campo y dentro de las pruebas usadas para medirlo destacan el test marco-varilla y el test de figuras enmascaradas con versiones para adultos, nios y preescolares.

ANLISIS DE LAS ESTRATEGIAS COGNITIVAS

Las estrategias cognitivas son conductas deliberadas para alcanzar determinadas metas. Las estrategias empleadas pueden ser de recuerdo, atencin, solucin de problemas, habilidades sociales, etc. La importancia de evaluarlas es que pueden ser enseadas. En este momento no existen tcnicas especficas.

IDENTIFICACIN DE LOS COMPONENTES COGNITIVOS

Hay que destacar la Teora Trirquica de la Inteligencia de Sternberg (77). Con ella se intenta hacer una identificacin de unidades bsicas o componentes del sistema de procesamiento cognitivo. Estas unidades bsicas son las que explican las diferencias individuales en resolucin de tareas complejas y adaptacin a la realidad. Desde este punto de vista se ha desarrollado una tcnica llamada STST que abarcara cuatro tipos de habilidades: Habilidades componenciales (habilidades para aprender del contexto). Abordaje de la novedad (habilidades para pensar en nuevas perspectivas) Automatizacin (rapidez para ejecutar las tareas) Prctica (tareas habituales) Tambin se ha desarrollado un programa de entrenamiento intelectual y de incremento de habilidades cognitivas.

Estas cuatro habilidades pueden ser estudiadas mediante 3 tipos de representaciones: verbal, numrica y figurativa (dibujos).

TEMA 8: LA EVALUACIN EN EL RETRASO MENTAL. LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

LA EVALUACIN EN EL RETRASO MENTAL
CONCEPTO DE RETRASO MENTAL

Errores en la morfognesis del SNC. Anomalas en el metabolismo. Afectaciones de origen exgeno.

DSM-IV proporciona 3 criterios de diagnstico para el retraso mental: - Capacidad intelectual muy por debajo del promedio. - Existencia de dficits o deterioros concurrentes en la capacidad adaptativa - Comienzo antes de los 18 aos. Todo lo anterior se puede dar en 4 niveles de gravedad: CIE-10 LAS ESCALAS DE EVALUACIN COGNITIVA Y ADAPTATIVA Leve. Moderado. Grave. Profundo.

Escalas de Vireland Sparrow y cols. (1984). Escala de conducta adaptativa de la Asociacin Americana de Deficiencia Mental Nihira y cols. (1974). Gua Portage de Educacin Preescolar Bluma y cols. (1978). Inventario de desarrollo de Battelle Newborg y cols. (1984-1989). Sistema de evaluacin y registro del comportamiento en el retraso mental West Virginia UAM Martn y cols. (1989).

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE: El proceso de evaluacin de los nios con TA pasa por 6 pasos. Existe una prueba, el CUMANIN, q nos sirve xa hacer una evaluacin neuropsicolgica xra nios entre 3 y 6 aos. Estudia 8 reas: Psicomotricidad. Lenguaje. Atencin. Estructuracin espacial. Visopercepcin. Memoria. Estructuracin rtmico temporal. Lateralidad.

Cuando vamos a evaluar una posible dislexia debemos hacer una exploracin global del nio y aplicarle pruebas de inteligencia, habilidad verbal y auditiva, pruebas de habilidad visoespacial y pruebas para valorar la coordinacin grafomotora y articulatoria. Podemos utilizar para ello el test de habilidades lingsticas de Illinois (ITPA) y el test de retencin visual de Benton. El TALE y el EDIL-1 sirven para medir el nivel de lecto-escritura. Otra prueba, el REVERSAL TEST, mide la percepcin visual, los nios entienden bien lo que tienen que hacer y es no verbal. Esta prueba es hasta lo 6 o 7 aos y sirve para ver la madurez de lectura. Tambin tendramos pruebas de diagnstico preescolar que evalan lo que son las reas bsicas para tener un rendimiento preescolar adecuado. Explora las reas: Verbales. Numricas. Memoria.

 Percepcin visual. Coordinacin visomotora.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL TRASTORNO POR DFICITS DE ATENCIN (TDA) CON O SIN HIPERACTIVIDAD (Si tienen hiperactividad sera TDAH) Para evaluar el TDA hay distintos cuestionarios:

Cuestionario de Achenbach y Edelbrock: el Child Behavior Checklist. Se utiliza entre los 3 y los 16 aos. Escala de Conners. Test de ejecucin continuada. Test de figuras familiares emparejadas. Medidas fisiolgicas como el EEG.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LA LATERALIDAD Para la evaluacin de la lateralidad se utilizan pruebas de evaluacin de los miembros superiores e inferiores y tambin se estudia la lateralidad visual y auditiva. Como pruebas tenemos:

Test de dominancia lateral de Reitan. Examen de la lateralidad visual de Auzias.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE Tenemos que distinguir entre los trastornos del habla y los trastornos del lenguaje:

Trastornos del habla:

- Trastornos de la articulacin. - Trastornos de la voz. - Tartamudez.

Trastornos del lenguaje: se caracterizan por un retraso en la adquisicin de las reglas sintcticas con un uso poco creativo
y eficiente del lenguaje. - Afasia de Broca o motoras o no fluentes. - Afasia de Wernicke o sensoriales o fluentes. - Afasias semnticas. - Afasias adquiridas. - Afasias del desarrollo.

Para evaluar los trastornos del habla y del lenguaje tenemos: Test de Illinois de habilidades psicolingsticas (ITPA). Test de Boston para el diagnstico de la afasia. PICA: ndice de Proch de habilidades comunicativas. Evala la capacidad de comunicacin a partir de los 10 aos. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LAS APRAXIAS Para su valoracin se recomienda la utilizacin del WISC. Otra prueba es el examen de las funciones motoras de Luria/Christensen. EVALUACIN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS TRASTORNOS DEL SUEO

Epilepsias:
Para el diagnstico de la epilepsia utilizamos: - La historia clnica completa. - Exploraciones complementarias como el EEG. - El WISC o RAVEN para la medida del terreno cognitivo. Trastornos del sueo: - Sonambulismo.

Terrores nocturnos. Pesadillas. Apnea del sueo. Narcolepsia. Hipersomnia.

TEMA 8: LA EVALUACIN EN EL RETRASO MENTAL. LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

LA EVALUACIN EN EL RETRASO MENTAL
CONCEPTO DE RETRASO MENTAL En general cuando hablamos de retraso mental nos referimos a un tipo de poblacin que es muy heterognea tanto en la forma de manifestacin del retraso como tambin en cuanto a la etiologa (las causas). El retraso mental se caracteriza no solamente en la existencia de dificultades cognitivas sino tambin en una serie de dificultades adaptativas que estn presentes desde la infancia. Sin embargo, el entender el retraso mental simplemente como un nivel bajo de inteligencia es insuficiente. Sera imprescindible conocer la causa del retraso mental (su etiologa) y tambin los mecanismos de adaptacin social. Adems cuando hablamos de retraso nos referimos a una serie de lmites que se consideran convencionales, se ha llegado al acuerdo de que ese sea el lmite (el CI de 70). Adems ese lmite es psicomtrico. Desde el punto de vista de la etiologa (las causas) podemos encontrar 3 tipos de fuentes de las cuales puede provenir el retraso mental:

Errores en la morfognesis del SNC (aspecto fsico y estructural del SNC): Podemos agrupar: las malformaciones en general
del SNC, las anomalas cromosmicas (como por ejemplo el Sndrome de Down) o las alteraciones en la gestacin que producen un desarrollo anormal en el SNC. le hacen a los recin nacidos es la prueba de pincharles con una aguja en el taln. Es importante detectarlo pronto porque puede solucionarse con un tratamiento mediante una dieta y alimentacin buena.

Anomalas en el metabolismo: Estaran 2 anomalas: la fenicetonuria y la galactosuria. Para detectar estas 2 anomalas lo que
de origen exgeno: las cosas que ocurren de manera accidental o despus del nacimiento. Por ejemplo la hipoxia (asfixia), los traumatismos, la ingesta de txicos, las infecciones (como la meningitis), cosas que ocurren despus de nacer. Adems, hay que tener en cuenta el nivel adaptativo. Hay que hacer una evaluacin psicosocial para analizar la conducta adaptativa deficiente que se refiere a cuando existen dificultades para mantener la autonoma personal y la responsabilidad social adecuada. Quiere decir que son personas que no son capaces de organizarse su vida desde el punto de vista higinico, laboral, social, Todas estas dificultades para que se de un diagnstico de retraso mental tienen que estar presentes antes de los 18 aos. Para hacer un diagnstico del retraso mental vamos a ver los criterios de las 2 clasificaciones ms utilizadas:

Afectaciones

DSM-IV proporciona 3 criterios de diagnstico para el retraso mental:

- Capacidad intelectual muy por debajo del promedio. Si consideramos que el promedio intelectual es de CI = 100 el pronstico sera tener un CI = 70 o inferior. Pero siempre medido a travs de una prueba de inteligencia aplicada individualmente. Por ejemplo: el RAVEN no se puede utilizar porque es de aplicacin colectiva. - Existencia de dficits o deterioros concurrentes en la capacidad adaptativa y que estn presentes por lo menos en 2 de las reas siguientes: Habilidades sociales y responsabilidad social. Comunicacin. Habilidades para resolver problemas cotidianos. Independencia personal. Autosuficiencia. - Comienzo antes de los 18 aos. Todo lo anterior se puede dar en 4 niveles de gravedad: - Leve (CI = 50 70) estos nios se consideran educables, pueden llegar a adquirir conocimientos de Educacin Primaria. De adultos pueden llegar a tener una vida independiente y adaptada si no existen trastornos asociados y si han sido adecuadamente educados. - Moderado (CI = 35 50) se les llamara nios entrenables. Son nios que presentan una lentitud en la adquisicin y desarrollo del lenguaje. No suelen adquirir conocimientos que vayan ms all del primer ciclo de Educacin Primaria (2 primeros cursos de primaria). Se pueden beneficiar de un entrenamiento profesional y trabajar bajo supervisin. Pueden participar en actividades sociales sencillas pero no pueden llegar a mantener una vida totalmente independiente. - Grave (CI = 20 35) estos nios tienen un desarrollo motor pobre y tienen pocas habilidades de comunicacin. Se les puede entrenar en los principales hbitos de higiene y pueden aprender algunas habilidades de conversacin. Pueden realizar tareas que son muy sencillas y con una supervisin muy estrecha. No pueden llegar a tener una vida independiente. - Profundo (CI < 20) estos nios en sus primeros aos de vida tienen un funcionamiento sensoriomotriz mnimo, requieren un ambiente muy estructurado y una supervisin continua. Estn incapacitados para comprender instrucciones. Tienen una movilidad restringida o inexistente (pueden estar en silla de ruedas) y no suelen controlar los esfnteres. El entrenamiento les puede ayudar a adquirir algunas habilidades motoras, de comunicacin y de autonoma muy elementales. No pueden valerse por s mismos.

 da una definicin del retraso mental: desarrollo mental incompleto o detenido caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia: funciones cognitivas, lingsticas, motrices y sociales. La CIE-10 lo que aporta es que dentro del retraso mental se puede dar un retraso armnico de todas las capacidades o puede haber discrepancias profundas entre habilidades. La CIE-10 tambin establece 4 niveles de retraso que seran equiparables con los de la DSM-IV y aade el criterio de etiologa orgnica en los niveles profundos. Tanto la DSM-IV como la CIE-10 coinciden en la necesidad de utilizar un doble criterio evaluativo (capacidad cognitiva y adaptacin social) y tienen que ser tomadas de forma simultnea. Adems estas 2 variables tienen que ser medidas de forma objetiva y se puede hacer mediante test psicomtricos o con escalas adaptativas. LAS ESCALAS DE EVALUACIN COGNITIVA Y ADAPTATIVA La evaluacin de la conducta adaptativa se refiere al anlisis de la ejecucin de las tareas cotidianas que son las que se requieren para mantener una autonoma y una independencia personal y social, es decir, la capacidad adaptativa sera la capacidad para responsabilizarse de uno mismo y para convivir con otras personas. Por eso las escalas de evaluacin de la conducta adaptativa lo que hacen es estudiar las conductas sociales que se desarrollan e incrementan en dificultad en la vida cotidiana paralelamente al crecimiento del sujeto. Este tipo de escalas tiene en cuenta no la ejecucin mxima sino que lo que considera es la medida tpica, lo que hace de forma habitual. Tienen en cuenta la opinin de varios informantes. Normalmente suelen ser los padres y los maestros. Requieren varias fuentes de informacin. Otra caracterstica de este tipo de escalas es que siempre se presupone la posibilidad de modificacin de las conductas analizadas y su objetivo es la planificacin del tratamiento educativo. Quiere decir que no sera tomar una medicin y saber que CI tiene.

CIE-10

Estas escalas son una adaptacin o revisin de la escala de la madurez social de Doll. Se puede aplicar a nios de entre 0 y 19 aos y tambin a adultos retrasados mentales. En estas escalas se define la conducta adaptativa como aquella conducta que permite la independencia personal y la responsabilidad social. Esta es una definicin muy amplia y que por lo tanto permite su aplicacin a sujetos que tienen retraso en el desarrollo y a sujetos que tienen otro tipo de trastornos como por ejemplo trastornos emocionales, visuales, o tambin se pueden aplicar a sujetos con un desarrollo normal. Esta escala tiene 3 versiones: - Forma general y forma extensa: Son normativas que quiere decir que proporcionan puntuaciones estndar, percentiles o edades equivalentes de desarrollo social de acuerdo a un grupo normativo. Puede tener un percentil 80 que lo podemos comparar con el grupo normativo de su edad. - Forma escolar: Es una escala criterial (analiza una serie de criterios) y proporciona indicaciones para posibles programas de intervencin. Las 3 formas evalan 5 reas de adaptacin: - Comunicacin. - Habilidades para la vida diaria. - Socializacin. - Habilidades motoras. - Desadaptacin. Se obtienen una puntuacin global de la conducta adaptativa que considera que tiene una media de 100 y una desviacin tpica de 15.

Escalas de Vireland Sparrow y cols. (1984).

Escala de conducta adaptativa de la Asociacin Americana de Deficiencia Mental Nihira y cols. (1974).
El objetivo de esta escala es evaluar la conducta adaptativa en sujetos que se consideran retrasados mentales o inadaptados emocionales o sujetos que tengan trastornos profundos del desarrollo. Esta escala tiene 2 partes: - Parte I se analizan las habilidades bsicas necesarias para la vida diaria y los hbitos importantes para mantener la independencia. Estas habilidades importantes para mantener la independencia incluiran la capacidad para manejar dinero, de prepararse la comida o de asearse. - Parte II se analiza la conducta inadaptada pero en relacin con la personalidad y con los trastornos de conducta donde incluiran la conducta violenta, inadaptada o autodestructiva, el aislamiento, la existencia de hbitos excntricos o inaceptables, trastornos psicolgicos, Es aplicable a nios entre 3 y 69 aos y puede ser completada por los padres, un profesional que conozca bien al sujeto (cuidadores, enfermeros,). Esta escala ha sido criticada porque en su estandarizacin no ha tenido en cuenta el nivel intelectual del sujeto que se ha visto que correlaciona de manera alta con la conducta adaptativa. Tampoco tienen en cuenta la gravedad de las inadaptaciones de los sujetos de la muestra.

Gua Portage de Educacin Preescolar Bluma y cols. (1978).

Este es un mtodo de evaluacin criterial y tambin de enseanza que comenz siendo un programa de educacin para nios que presentaban algn tipo de retraso en el desarrollo. Presenta 3 modalidades de entrenamiento del sujeto: - En aulas con personal especializado. - En el propio hogar del sujeto donde se desplazan los especialistas. - A travs de los padres que han sido previamente entrenados en lo que tienen que hacer. Cubre 5 reas: - Socializacin. - Lenguaje. - Autoayuda. - Cognicin. - Desarrollo motriz. Dentro de cada rea se secuencian los objetivos, se establece cul es el objetivo al que queremos llegar y los objetivos de cada rea pueden superponerse. Estos objetivos se pueden secuenciar de ao en ao desde el nacimiento hasta los 6 aos. Adems tienen en cuenta la variabilidad del desarrollo normal, se propone un objetivo que puede ser equivalente dentro de un desarrollo normal. Los objetivos alcanzados pueden clasificarse como: xito, xito parcial o fracaso y esto nos permite una eleccin de las habilidades que van a ser entrenadas en funcin de lo que puede realizar el nio que seran los xitos parciales y en funcin de lo que consideramos que ser ms til para l (tanto para su desarrollo como que sean prerrequisitos para luego poder alcanzar otros objetivos ms avanzados).

Inventario de desarrollo de Battelle Newborg y cols. (1984-1989).

Se cre originalmente para evaluar los programas de intervencin temprana en nios con minusvalas. Pretenden medir los avances del nio en reas distintas y controlar la eficacia de las intervenciones que se hayan hecho. Se puede aplicar desde los 0 a los 8 aos y evala 5 reas: - Personal-social. - Adaptativa. - Motora. - Lenguaje. - Cognitiva. En esta escala se identifican los puntos fuertes a los que denominamos consistencias y los puntos dbiles del desarrollo a los que llama fragilidades. Detecta a los sujetos de alto riesgo y programa y evala la intervencin. Cada tem de la escala est definido con mucho rigor en funcin de 4 parmetros: - Importancia que tiene esa conducta en el desarrollo normal del nio. - Valor dado en la bibliografa profesional a cada tem como prueba del desarrollo. - Grado en que la conducta puede ser objetivada para su medida. - Grado en que la conducta puede ser entrenada. Esta escala tiene un triple sistema de administracin, es decir, se puede aplicar en una situacin estructurada de test o se puede aplicar mediante observacin o simplemente mediante entrevista. Todo ello se puede realizar de forma simultnea o especfica segn cada rea. Esta escala ha sido muy valorada en cuanto a la posibilidad de tener informacin de varias fuentes. Pero en cambio, ha sido criticada porque se encuentran grandes diferencias en los percentiles de sujetos que pertenecen a grupos de edad lmite (un nio de 3 aos y 11 meses le podemos comparar tanto con el grupo de edad de 3 aos como con el de 4 aos y en esta escala el compararle en uno u otro implica que las puntuaciones sean distintas).

Sistema de evaluacin y registro del comportamiento en el retraso mental West Virginia UAM Martn y cols. (1989).
Esta es la adaptacin espaola de una prueba desarrollada por Cone (1981), sirve para evaluar el comportamiento adaptativo de sujetos que presentan deficiencias en mltiples reas de funcionamiento. Su lnea terica se basa en la psicologa del aprendizaje. Por lo tanto, considera que toda conducta se aprende y su aprendizaje se ve facilitado cuando se descompone en pasos sucesivos de dificultad creciente y tambin se facilita el aprendizaje cuando se programa la adquisicin secuenciada de los pasos en los que se ha descompuesto la conducta. Es una prueba criterial que intenta evaluar cul es el grado de dominio de un rea especfica para establecer una lnea base y a partir de ah iniciar el proceso teraputico. Adems contiene un sistema de intervencin y unos recursos de apoyo formativos. Estos recursos de apoyo pueden ser para el personal que lleva a cabo el entrenamiento de los sujetos y para el hogar para que sirvan para el refuerzo de una manera sistemtica en el entrenamiento. Las reas que evala son: - Sensorial. - Motriz. - Autonoma personal. - Comunicacin. - Aprendizajes escolares. - Habilidades especficas (ocio, tiempo libre, manejo de dinero,).

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL

Los nios que muestran dficits neuropsicolgicos no siempre presentan una etiologa clara. La mayora de las veces, los padres estn convencidos de que en el parto no hubo ninguna complicacin, cosa que aunque lo digan no siempre es cierta, que sus hijos nunca han sufrido ningn accidente traumtico en la cabeza. Ante este panorama, el psiclogo suele pedir algn estudio electroencefalogrfico (EEG) o radiolgico de la cabeza del nio, por ejemplo un TAC. Pero existe una gran cantidad de falsos negativos en este tipo de pruebas. Es decir, que aunque el TAC o el EEG no muestren nada anormal, no quiere decir que no exista nada anormal, aunque cuando muestran anomalas es que realmente existen. Las causas de los dficits neurolgicos pueden ser:

Prenatales son las que se dan antes del nacimiento. Pueden ser el consumo abusivo de alcohol y drogas, mala nutricin de la madre durante el embarazo, Perinatales se producen alrededor del momento del nacimiento. Incluimos los instrumentos que ayudan a parto como los forceps. Postnatales se producen justo despus del nacimiento. Puede ser la anoxia, que es la asfixia.

Dao craneal sobrevenido es el que se produce cuando el nio se da un golpe en la cabeza, tiene un accidente o puede producirse durante el maltrato infantil. Existe el sndrome del nio zarandeado que consiste en que cuando el nio es pequeo le zarandean y el cerebro se da con las paredes de la corteza y le provoca hemorragias y diversos daos. Se suele saber si el dao se produce por este sndrome porque es ms generalizado, en todo el cerebro. Comentarios segn la evaluacin neuropsicolgica en base a distintos trastornos:

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (TA):

Se considera que la mayora de los trastornos de aprendizaje tienen una causa neurolgica. Hay que saber la diferencia existente entre trastorno del aprendizaje y el retraso mental. Un trastorno del aprendizaje se caracteriza porque el nio obtiene notas muy deficientes que le son difciles de recuperar en varias de sus asignaturas. En el resto de las asignaturas van normal. Se ha de tener en cuenta que estos nios han tenido una escolarizacin normal, tienen una inteligencia normal y no existen problemas especiales de marginacin social ni fuerte problemtica familiar. Generalmente, estos nios presentan dficits perceptivos, cognitivos y lingsticos semejantes a los que se encuentran en los sujetos con trastorno neurolgico. A la hora de encarar la evaluacin neuropsicolgica de los problemas de aprendizaje que presentan los nios de edad escolar hay que tener en cuenta que estos nios forman parte de un grupo heterogneo, que no presentan todos los mismos dficits. Lo usual es que el nio presente un solo patrn deficitario en el que un rea funcional est ms afectada que las restantes. Adems, los nios tienden a sobreutilizar algunas determinadas estrategias cognitivas con la exclusin de otras; de esta forma tratan de compensar los dficits. Por ltimo, tener en cuenta que los Trastornos de Aprendizaje (TA) estn asociados a algn tipo de disfuncin neurolgica, pero que pueden mejorar con la rehabilitacin psicolgica adecuada llevada a cabo durante el tiempo necesario de entrenamiento madurativo. El proceso de evaluacin de los nios con TA pasa por los siguientes pasos: 1) Tenemos que saber su inteligencia, que debe ser superior al 90 (que se considera lo normal). En cambio, su nivel de rendimiento tiene que ser inferior en uno o dos aos a su edad mental. Una buena prueba para hacer esto es el WISC porque nos permite hacer un anlisis entre los distintos subtest que lo componen, nos da tanto informacin cualitativa como informacin cuantitativa. Podemos planificar mejor su rehabilitacin sabiendo donde est el problema, en qu rea se ubica. Un aspecto a tener en cuenta para la interpretacin de los datos del WISC de un nio TA, es la discrepancia de los cocientes, verbal y manipulativo, obtenidos. Cuando la discrepancia es mayor a 20, parece claro que existe una descompensacin entre las habilidades verbales y manipulativas, por lo que parece aconsejable una exploracin ms profunda. 2) Hay que hacer un anlisis distinto con el dao cerebral, siempre haciendo previamente una historia clnica completa que especifique los cambios y los sntomas observados. Pondremos nfasis en los aspectos del embarazo, la historia del nacimiento, las fases del desarrollo fsico y psicolgico, 3) En tercer lugar hay que hacer una exploracin de los aparatos fonadores, visuales y auditivos. Para ello le tenemos que remitir al especialista correspondiente. 4) Hay que valorar el nivel de efectividad lingstica del nio porque muchos trastornos del aprendizaje, sobre todo de lectura y escritura, estn asociados al trastorno del lenguaje. 5) Se puede estudiar la posible existencia de dficits cognitivos o de procesamiento de la informacin que se hace por ejemplo con el WISC. Adems se suele estudiar la capacidad de memoria para lo que nos puede servir el test de retencin visual de Benton y la figura compleja de Rey. Tambin podemos ver la capacidad de formacin de conceptos. Para esto nos sirve la prueba de semejanzas del WISC. Asimismo, podemos estudiar la resolucin de problemas e imgenes mentales. 6) Tenemos que evaluar la conducta del nio, sus emociones, el clima familiar, sus habilidades sociales, para descartar que tenga por ejemplo un trastorno de la atencin con o sin hiperactividad u otro tipo de trastorno. Existe una prueba, el CUMANIN, q nos sirve xa hacer una evaluacin neuropsicolgica xra nios entre 3 y 6 aos. Estudia 8 reas: Psicomotricidad. Lenguaje. Atencin.

Estructuracin espacial. Visopercepcin. Memoria. Estructuracin rtmico temporal. Lateralidad.

El trastorno del aprendizaje ms comn es la dislexia cuyos sntomas ms caractersticos son: Tienen una falta de ritmo en la lectura, falta de comprensin lectora y lentitud al leer.

El nio como no comprende lo que lee, suele unir palabras, sobre todo al escribir. Invierte slabas. Sobre todo en la

escritura se dan distorsiones de palabras, omisiones de letras y de palabras, rotaciones (cuando hay 2 consonantes seguidas que estn en el medio las escribe al revs: tren reten) y tambin hay perseveraciones (repite varias veces seguidas las dos ltimas slabas). Tiene una respiracin sincrnica. Su respiracin no se adecua a la puntuacin del texto, es decir, respira cuando no lo tiene que hacer. Cuando lee pasa de una lnea a otra y no se da cuenta. Adems no respeta los signos de puntuacin. Omite la lectura de algunas letras, sobre todo las letras finales de una palabra y confunde letras parecidas como la p/q, la b/d, Este tipo de dficits pueden estar asociados a problemas visoperceptivos, en lo que se llama habilidad para la secuenciacin, en la segmentacin fontica y en el procesamiento cognitivo automatizado. Cuando vamos a evaluar una posible dislexia debemos hacer una exploracin global del nio y aplicarle pruebas de inteligencia, habilidad verbal y auditiva, pruebas de habilidad visoespacial y pruebas para valorar la coordinacin grafomotora y articulatoria. Podemos utilizar para ello el test de habilidades lingsticas de Illinois (ITPA) y el test de retencin visual de Benton. El TALE y el EDIL-1 sirven para medir el nivel de lecto-escritura. Otra prueba, el REVERSAL TEST, mide la percepcin visual, los nios entienden bien lo que tienen que hacer y es no verbal. Esta prueba es hasta lo 6 o 7 aos y sirve para ver la madurez de lectura. Tambin tendramos pruebas de diagnstico preescolar que evalan lo que son las reas bsicas para tener un rendimiento preescolar adecuado. Explora las reas: Verbales. Numricas. Memoria. Percepcin visual. Coordinacin visomotora.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL TRASTORNO POR DFICITS DE ATENCIN (TDA) CON O SIN HIPERACTIVIDAD (Si tienen hiperactividad sera TDAH) Los nios que desarrollan este sndrome se caracterizan porque tienen niveles de atencin inapropiados evolutivamente hablando. Son nios impulsivos, hacen lo que primero se les ocurre, con bastante frecuencia son sobreactivados y tienen dificultades para seguir las reglas, tanto las domsticas como las de los juegos, lo que los lleva con frecuencia a tener problemas de conducta. Pueden presentar conductas agresivas, pobre rendimiento escolar o tener trastornos del aprendizaje asociados, dificultades sociales por no seguir las reglas, baja tolerancia a la frustracin y baja autoestima. Para hacer un diagnstico de TDA es necesario que los sntomas aparezcan antes de los 7 aos y tienden a cronificarse. Para evaluar el TDA hay distintos cuestionarios:

Cuestionario de Achenbach y Edelbrock: el Child Behavior Checklist. Se utiliza entre los 3 y los 16 aos. Escala de Conners. Test de ejecucin continuada: consisten en realizar una tarea montona durante un tiempo para ver si el nio es capaz de
seguirla.

Test de figuras familiares emparejadas. Medidas fisiolgicas como el EEG.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LA LATERALIDAD La mayora de los estudios parecen demostrar que existe un proceso madurativo derecha-izquierda en la lateralidad humana. El diferenciar la derecha de la izquierda es un proceso evolutivo. Tambin existe un desarrollo evolutivo psicomotor, la visomotricidad va madurando y a los 10 aos ya tiene que estar conseguida. El desarrollo visomotor tiene que ser armnico y homogneo, es decir, tiene que ir de acuerdo con la edad que tiene el nio. Para la evaluacin de la lateralidad se utilizan pruebas de evaluacin de los miembros superiores e inferiores y tambin se estudia la lateralidad visual y auditiva. Como pruebas tenemos:

 Test de dominancia lateral de Reitan. Examen de la lateralidad visual de Auzias.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE Lo primero que hay que saber es que esta evaluacin necesariamente tiene que ser multidisciplinar, que quiere decir que a parte de hacer la exploracin psicolgica hay que hacer una exploracin otorrinolaringolgica (ORL), una exploracin neurolgica y peditrica. En primer lugar hay que descartar una patologa orgnica. Tenemos que distinguir entre los trastornos del habla y los trastornos del lenguaje:

Trastornos del habla:

- Trastornos de la articulacin: consisten en la dificultad para formar palabras y frases realizando una combinacin adecuada de sonidos, especialmente con las consonantes combinadas. - Trastornos de la voz: el orador, la persona que habla, emite una voz desagradable o inapropiada. Suele ser una voz afnica o poco audible. - Tartamudez: se caracteriza por una falta de fluidez en el habla repitindose partes de palabras o palabras enteras.

Trastornos del lenguaje: se caracterizan por un retraso en la adquisicin de las reglas sintcticas con un uso poco creativo

y eficiente del lenguaje. - Afasia de Broca o motoras o no fluentes : se caracteriza porque los sujetos entienden lo que se dice pero no pueden hablar espontneamente. - Afasia de Wernicke o sensoriales o fluentes: es la contrapuesta a la de Broca. Se caracteriza porque los sujetos pueden hablar pero no comprenden lo que se les dice. - Afasias semnticas: se caracterizan porque el sujeto no comprende frases, no asocia palabras sueltas o ideas a un significado global. - Afasias adquiridas: aparecen despus de que ya se ha desarrollado el lenguaje. - Afasias del desarrollo: el nio no llega a desarrollar habilidades lingsticas. Para evaluar los trastornos del habla y del lenguaje tenemos: Test de Illinois de habilidades psicolingsticas (ITPA): se puede utilizar en nios hasta 10 aos. Sirve para evaluar 3 reas: comunicacin, procesos psicolingsticos y niveles de organizacin. Test de Boston para el diagnstico de la afasia : este test evala la capacidad lingstica, la produccin y comprensin del lenguaje oral y escrito. PICA: ndice de Proch de habilidades comunicativas. Evala la capacidad de comunicacin a partir de los 10 aos. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LAS APRAXIAS Las apraxias consisten en la dificultad para ejecutar destrezas motoras cien aprendidas. Normalmente ocurren por dao cerebral. Para su valoracin se recomienda la utilizacin del WISC que sera valorable cuando las discrepancias entre el cociente verbal y el manipulativo sean superiores a 15-17 puntos. Otra prueba es el examen de las funciones motoras de Luria/Christensen que se considera que es la mejor batera neuropsicolgica que existe. Originalmente era una batera para adultos pero hace 1 o 2 aos ha salido una para nios. Entre las reas que evala estn: Destreza en el movimiento simple. Base cinestsica del movimiento. La organizacin opticoespacial. Formas complejas de praxis. Examen de la regulacin verbal del acto motor y de las praxias orales. La ltima prueba es el test de retencin visual de Benton que evala la memoria y percepcin visual, las habilidades visoconductivas de los sujetos. EVALUACIN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS TRASTORNOS DEL SUEO Epilepsias: En general se considera que la neuropsicologa estudia las consecuencias y correlatos psicopatolgicos y cognitivos de la epilepsia, no sus causas. Estas variables se estudian en relacin con la localizacin de la lesin, con el tipo de ataque y con los efectos de la mediacin anticonvulsiva. Las crisis epilpticas en nios se pueden clasificar en 2 grupos: - Crisis que son consecuencia de anormalidades cerebrales: ya sea por un desarrollo anormal o por agresiones prenatales, perinatales o postnatales. - Crisis que son consecuencia de alteraciones funcionales cuya naturaleza no se conoce bien pero que se considera que, al menos en parte, estn determinadas genticamente. Tambin puede ocurrir que estos 2 tipos de crisis se superpongan porque puede pasar que un nio que tenga una disposicin gentica adems tenga anormalidades orgnicas cerebrales por ejemplo por causa perinatal. En este caso se considera que cuando hay una predisposicin gentica y aadida, es ms fcil que se presente una lesin epileptgena.

La epilepsia se asocia tambin a una mayor proporcin de subnormalidad, a mayor proporcin de que aparezcan trastornos emocionales y de dificultades escolares. Para el diagnstico de la epilepsia utilizamos: - La historia clnica completa. - Exploraciones complementarias como el EEG. - El WISC o RAVEN para la medida del terreno cognitivo. Trastornos del sueo: - Sonambulismo. - Terrores nocturnos. - Pesadillas. - Apnea del sueo. - Narcolepsia. - Hipersomnia. Este tipo de trastornos se dan con ms frecuencia en la niez, lo cual significa que en su causa hay una importancia de factores madurativos. Para evaluar estos trastornos hay que utilizar registros poligrficos del tipo EEG y tambin registros comportamentales.

TEMA 9: LA EVALUACIN DE LA ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA ANSIEDAD INFANTIL
Desde el punto de vista clnico: Desde el punto de vista fisiolgico:
TIPOS DE ANSIEDAD
Dentro de los trastornos de ansiedad se pueden distinguir diferentes tipos:

Fobias. Trastorno de angustia o ansiedad por separacin. Ansiedad generalizada. Trastornos de adaptacin con nimo ansioso, trastornos reactivos del vnculo y trastorno por estrs postraumtico.
La expresin de la ansiedad est condicionada por la edad y el desarrollo cognitivo y emocional del nio:

Recin nacido. A partir de los 9 meses. A partir de 1 ao. Edad preescolar. Etapa escolar. Adolescencia.
Otra clasificacin de las ansiedades podra ser:

Fobia a los animales. Fobia social severa. Fobias a otro tipo de situaciones o estmulos especficos. Ansiedad de separacin. Trastorno de ansiedad generalizada.

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Historia clnica minuciosa y cuidadosa:
STAI-C GASC (Sarason, 1960) CMAS TASC (Sarason, 1979) CAS (Gillis)

Entrevistas semiestructuradas el CAEF (Hoehn-Saric, 1987) sirve para medir la ansiedad en nios. Recoge informacin sobre
la historia de la enfermedad actual, sobre los sntomas que presenta el nio y tiene un apartado para anotar las observaciones que se hacen durante la entrevista.

EVALUACIN DE MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

El DSM III-R Mtodos de evaluacin:

Test de conductas de evitacin: BAT (Lazovik, 1963). Escala y perfil de conductas (Relamed, 1975). Termmetro de miedos (Walk, 1956). Escala de miedos para nios: FSSC (Scherer y Nakamura, 1968). Inventario de miedos infantiles elaborado especficamente para la poblacin espaola (Pelechado, 1981).

 Escalas especficas, registros fisiolgicos y otros

TEMA 9: LA EVALUACIN DE LA ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA ANSIEDAD INFANTIL
Los sntomas de ansiedad son muy frecuentes en los nios y adolescentes y es un motivo de consulta muy comn. Se puede consultar por varias razones normalmente: Porque tienen miedo o temores que los padres consideran excesivos. Tienen una evitacin fbica de determinados estmulos o circunstancias. Pueden presentar ansiedad anticipatorio (en exmenes por ejemplo) Tener ataques de pnico. En general, cuando se habla de ansiedad lo primero que se debe saber es que a veces la ansiedad es necesaria o adecuada ante el peligro. Desde este punto de vista, la ansiedad sera un mecanismo especial de proteccin del individuo y de la especie. Tambin tenemos que saber que en otras ocasiones la ansiedad puede ser un sntoma de una enfermedad mdica o psiquitrica. Puede ser una entidad patolgica susceptible de un tratamiento especfico. En los nios adems hay que tener en cuenta la variabilidad en la sintomatologa que presenten en funcin de la edad y del desarrollo cognitivo y emocional.

Desde el punto de vista clnico:

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por la presencia de los siguientes sntomas: Neurovegetativos (x ej la taquicardia). Conductuales (x ej inquietud psicomotora). Vivenciales (la ansiedad se experimenta como una situacin que va a ser permanente, que no tiene solucin). La ansiedad se vive como una emocin desagradable, que no tiene causa o que es desproporcionada al efecto. Se proyecta en el futuro (anticipo que esa situacin va a ser as para siempre) y se acompaa de un estado de temor de que algo grave va a ocurrir sin poder evitarlo. A veces, si la angustia es demasiado intensa, en los adolescentes se pueden dar sentimientos de:

Cognoscitivos (x ej pensamientos anticipatorios ante una situacin de examen).

Adems pueden darse dificultades de atencin y de concentracin, problemas de memoria y lentitud de pensamiento. Tambin pueden darse tanto inhibicin psicomotriz como inquietud motriz (desasosiego al no poder estar quieto) y luego puede haber somatizaciones que pueden afectar a cualquier rgano del cuerpo.

Despersonalizacin sentimiento de extraeza respecto al propio cuerpo y el sujeto se siente como si estuviera vaco. Desrealizacin se caracteriza porque el mundo circundante se percibe como si no existiera, como si no fuera real.

Desde el punto de vista fisiolgico:

La ansiedad implica un estado de alerta del organismo en el que se da una activacin de los mecanismos de control corticosubcorticales (del cerebro), un aumento de la actividad del Sistema Nervioso Simptico (SNS) y tambin un aumento de la actividad del sistema endocrino constituido por el eje hipotlamo hipofisosuprarrenal. Por lo tanto, tiene lugar: Aumento de la frecuencia cardiaca. Descenso del riego sanguneo perifrico y aumento del riego sanguneo muscular. Sudoracin. Cambios en el EEG. Aumento de cortisol en sangre. Aumento de la sntesis de la adrenalina-noradrenalina.

TIPOS DE ANSIEDAD
Dentro de los trastornos de ansiedad se pueden distinguir diferentes tipos:

Fobias se caracterizan por la existencia de un miedo irreprimible a un estmulo concreto con tendencia a la evitacin de
ese estmulo.

Trastorno de angustia o ansiedad por separacin son distintos pero comparten que sus componentes esenciales seran
ataques de pnico y ansiedad anticipatorio.

Ansiedad generalizada se caracteriza porque suele tener un carcter crnico y generalizado a todas las situaciones. Trastornos de adaptacin con nimo ansioso, trastornos reactivos del vnculo y trastorno por estrs postraumtico
comparten el que las reacciones de ansiedad se dan ante determinadas circunstancias o estmulos estresantes. La expresin de la ansiedad est condicionada por la edad y el desarrollo cognitivo y emocional del nio:

Recin

nacido Desde un punto de vista evolutivo sera difcil hablar de ansiedad en un beb recin nacido aunque algunos autores suponen que los clicos del lactante seran formas de expresin de la ansiedad.

A partir de los 9 meses comienza el temor del nio a ser separado de sus padres. A partir de 1 ao el nio es capaz de diferenciar a sus padres de otros adultos
presencia de personas desconocidas.

y puede expresar un miedo ante la

 Edad preescolar el nio sufre un temor a tener un dao fsico y lloran (x ej cuando les cortan las uas, que se creen que
les estn cortando algo ms).

Etapa escolar predomina el temor al rechazo de los compaeros o de otros adultos. Adolescencia predomina un deseo de aceptacin social por parte del grupo. Miedo a no conseguir una independencia.
Todo esto seran miedos totalmente normales por lo que el diagnstico depender de la intensidad o frecuencia con la que aparezca el sntoma, del grado de perturbacin y de sufrimiento que produzca en el nio y tambin del grado de interferencia que suponga ese sntoma en el desarrollo normal del nio. Otra clasificacin de las ansiedades podra ser:

Fobia a los animales seran ms frecuentes en la infancia y tienden a disminuir con la edad. Fobia social severa es raro que aparezca antes de la etapa de la adolescencia. Fobias a otro tipo de situaciones o estmulos especficos pueden aparecer a cualquier edad. Ansiedad de separacin suele aparecer antes de los 6 aos menos a los 12 y muy raro es que aparezca a los 18 y suele

ir acompaada de sntomas somticos como x ej dolores abdominales, vmitos, cefaleas, palpitaciones, temblor, vrtigos y lipotimias, nauseas. Acompaando a la ansiedad de separacin tambin podra aparecer una sintomatologa depresiva y a veces es difcil diferenciar si lo que predomina es una u otra. puede aparecer tanto en la infancia como en la adolescencia. Hasta la adolescencia afecta igual a mujeres que a hombres pero a mayor edad predomina ms en mujeres. En cuanto a los factores de riesgo de la ansiedad generalizada tendramos la inhibicin como caracterstica temperamental. Otros factores seran las expectativas exageradas que los padres ponen a sus hijos y una actitud educativa de los padres exageradamente permisiva.

Trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupacin exagerada del nio ante la vida en general y

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

En general lo primero que hay que saber es que la evaluacin de la ansiedad se hace a partir de dos fuentes de informacin: el nio y sus padres. No siempre es fcil evaluar la presencia de la ansiedad porque es muy difusa. Adems, a veces los nios mayores pueden tender a minimizar o a ocultar sus sentimientos y los nios pequeos no saben expresar de forma adecuada lo que les sucede. En cuanto a los padres, muchas veces necesitan que se les formulen preguntas concretas que les ayuden a descubrir lo que est pasando. La evaluacin sera:

Historia

clnica minuciosa y cuidadosa debe incluir los datos referentes al momento actual, el tiempo de evolucin del trastorno, los factores precipitantes que haya podido haber y las repercusiones que el trastorno tiene en la vida habitual del nio. Es importante conocer los antecedentes fisiolgicos y patolgicos del nio, conocer cmo fue la respuesta del nio ante la separacin de la madre en los primeros aos, la adaptacin a la escolarizacin y las relaciones con los compaeros y con otras personas fuera del medio familiar. Consideramos como datos de alarma la presencia de miedos o temores que no son propios de la edad del nio. Tambin seran un signo de alarma un estado de ansiedad excesiva habitual y una tendencia llamativa al perfeccionismo. Habra que tener en cuenta tambin la eficacia de las medidas que han podido tomar los padres u otros profesionales. Es importante explorar circunstancias especiales que hayan podido ocurrir en el ambiente intrafamiliar como x ej la separacin de los padres, abusos o malos tratos. Tambin hay que explorar la existencia de trastornos mentales en el grupo familiar, las distorsiones en la comunicacin dentro de la familia, anomalas en la crianza (como x ej sobreproteccin o sobrexigencias en el nio), anomalas en el ambiente social inmediato y acontecimientos estresantes que haya podido vivir el nio (como x ej prdidas afectivas, cambios de ambiente, experiencias traumticas o problemas escolares). Historia peditrica Test psicomtricos

Escalas

de evaluacin podemos distinguir los cuestionarios que son respondidos por los padres, por los nios o tcnicas fisiolgicas de la reactividad autonmica a la estimulacin. Sera la medida de la actividad electrodermal (como el polgrafo) y la medida de la activacin cardiaca. Escalas ms conocidas:

STAI-C

escala de ansiedad estado-rasgo para nios desarrollada por Spielberg y cols (1973). Esta escala est desarrollada a partir de la escala STAI (escala de ansiedad rasgo-estado para adultos). La STAI-C es para nios de 9 a 15 aos (a partir de 15 aos est el STAI). Este cuestionario tiene 2 escalas: - Ansiedad-estado: sirve para valorar el estado actual del sujeto y sus reacciones a estmulos estresantes. - Ansiedad-rasgo: considera la ansiedad como una caracterstica de tipo dimensional, por lo tanto ms estable en el tiempo, y mide cmo el sujeto se siente generalmente. Los nios tienen que tener buen nivel de lectura y comprensin. Si no lee bien, nosotros vamos hacindole las preguntas.

GASC (Sarason, 1960) est compuesto por 45 tems distribuidos en 2 subescalas:

- Ansiedad generalizada. (34 tems) - Mentira. (11 tems). Este cuestionario sirve para detectar la ansiedad en las distmias y registra el trastorno de ansiedad evitativo.

 CMAS (Castaneda, 1956) es una escala de ansiedad que ha sido desarrollada a partir de la escala de ansiedad manifiesta
de Tylor para adultos. Esta es una escala que se utiliza bastante para valorar la ansiedad general. Puede distinguir la ansiedad psquica y la somtica; y mide la tendencia a experimentar ansiedad de forma transitoria. Se puede utilizar desde los 6 hasta los 19 aos y hay una revisin, el CMAS-R, que distingue 3 subcategoras: - Ansiedad fisiolgica. - Hipersensibilidad Estado de nimo. - Capacidad de concentracin.

TASC (Sarason, 1979) se llama escala de ansiedad para nios y lo que mide es la ansiedad provocada por exmenes o
por hechos escolares.

CAS (Gillis) cuestionario de ansiedad infantil. Es aplicable a nios entre 6 y 8 aos; y tiene 20 tems que estn realizados
con un diseo grfico atractivo para el nio para que le resulte fcil de completar. Los que ms se utilizan son el STAI y el STAI-C; el CMAS y para nios ms pequeos el TASC. Aun as, en todos los casos se recomienda aplicar por lo menos 2 pruebas y los resultados no solo valorarlos en cuanto a las pruebas sino tambin con los datos clnicos recogidos anteriormente.

Entrevistas semiestructuradas el CAEF (Hoehn-Saric, 1987) sirve para medir la ansiedad en nios. Recoge informacin sobre
la historia de la enfermedad actual, sobre los sntomas que presenta el nio y tiene un apartado para anotar las observaciones que se hacen durante la entrevista.

EVALUACIN DE MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

El DSM III-R ya incluye las fobias dentro de los trastornos de ansiedad aunque tambin pueden aparecer fobias asociadas a trastornos depresivos o alteraciones obsesivo-compulsivas. Durante la infancia, la edad es un gran matizador de la intensidad de la fobia y de los objetos que pueden provocar una fobia. Los objetos que pueden provocar una fobia van variando conforme se desarrolla el nio (x ej la fobia a los perros se da ms en la infancia). Puesto que los miedos son normales durante el desarrollo infantil, tendramos que reservar el diagnstico de fobia solamente para las situaciones en las que la conducta del nio se vea seriamente alterada o tambin cuando ese miedo no coincide con los miedos normales dentro de la edad evolutiva del nio. La reaccin fsica que se puede presentar en la fobia es muy similar a la reaccin que se produce por la ansiedad. Podran aparecer temblores, aceleracin del ritmo cardiaco, sudoracin, Pero la diferencia entre la fobia y la ansiedad sera que en la fobia este tipo de reacciones solamente se dan ante la presencia de estmulos concretos. Miller, Barrett, Hampe y Noble (1972) hicieron una clasificacin de los miedos que diferencian: Miedo a agresiones fsicas. Miedo a elementos naturales. Miedos sociales. Miedos varios. Mtodos de evaluacin: son los mismos que para cualquier tipo de emocin. Habra que hacer la historia clnica bien hecha, observacin de la conducta, entrevistas conductuales, listados de estmulos potencialmente fbicos y registros fisiolgicos. Algunos mtodos de evaluacin pueden ser:

Test de conductas de evitacin: BAT (Lazovik, 1963) este test evala la capacidad de aproximacin activa y pasiva del nio a
un estmulo fbico.

Escala y perfil de conductas (Relamed, 1975) evala con rfagas de observacin (en momentos breves de observacin) la
conducta motora asociada a emociones negativas (como x ej los lloros y los gritos). Entrevista estructurada de problemas de conducta para nios (Murphy 1985).

Termmetro de miedos (Walk, 1956) valora mediante apoyo visual con colores y caras el miedo experimentado por el nio. Escala de miedos para nios: FSSC (Scherer y Nakamura, 1968) es la primera escala de miedos para nios que se construye
especficamente para medirlos. Se construye a partir del cuestionario de miedos para adultos de Wolpe y Lang. Es aplicable a nios entre 9 y 12 aos. Los elementos se agrupan en las categoras fbicas referentes a casa, escuela, relaciones sociales, dao fsico, animales, viajes y fobias mixtas.

Inventario de miedos infantiles elaborado especficamente para la poblacin espaola (Pelechado, 1981) que est dirigido a
padres y maestros. Aplicable a nios entre 2 y 9 aos. Escalas especficas, registros fisiolgicos y otros www.aepap.org/congresos/pdf_curso2005/ansiedad.pdf

TEMA 10: LA EVALUACIN DE LA DEPRESIN

CONCEPTO DE LA DEPRESIN EN LA INFANCIA
DSM III

LA ENTREVISTA EN LA DEPRESIN INFANTIL INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN

ENTREVISTAS:
K-SADS, CDRS, Bellevue Index of Depresin y el Inventario de Depresin por Nominacin de Compaeros.

AUTOINFORMES:
CDI (Kovacs, 1992) CDS (Lang y Tisher, 1978) Escala de Autoevaluacin de la Depresin de Birleson (1981). Escala de Depresin Infantil de Reynolds (1984). Escala de Evaluacin de la Depresin EED (del Barrio, 1993).

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA MOTORA: Evaluacin Conductual de Williams y cols. (1972).

Otros procedimientos de observacin que se han utilizado permiten observar conductas motoras ligadas al lenguaje, lo que es el hablar depresivo. Se utilizan ms las entrevistas y luego los autoinformes.

EVALUACIN DE LA CONDUCTA SUICIDA

Entrevista estructurada para la evaluacin de sujetos con intento de suicidio (Cataln y cols. 1980). Escala de intento de suicidio de Beck (1979).

TEMA 10: LA EVALUACIN DE LA DEPRESIN

CONCEPTO DE LA DEPRESIN EN LA INFANCIA
Durante muchos aos los expertos negaban que pudiera existir una depresin en la infancia. Esto se corresponde con los aos en los que predominaba el modelo terico de la Psicologa dinmica. Esto se debe a que segn este modelo la depresin seran los sentimientos del duelo por la prdida del YO. Sin embargo, segn este modelo el YO no est construido todava en la infancia. Esto es contradictorio con la realidad en el ejercicio clnico. De la mano de otras teoras como el conductismo, cognitivismo y la Psicologa comparada, ya se impone la existencia de una serie de sndromes o sntomas de depresin en la infancia. El concepto de depresin infantil se admiti a mediados de los aos 70 en la comunidad cientfica. A partir de ah, la DSM III define la depresin infantil y la equipara con el concepto de depresin en adultos, unificando los sntomas. Segn la DSM III los sntomas de la depresin seran: Disforia. Prdida o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia. Agitacin o enlentecimiento. Anhedonia. Falta de energa. Sentimientos de culpa. Pensamientos o actos suicidas. Quejas somticas. Aislamiento social. Agresividad. Problemas de atencin. No quiere decir que tengan que estar presentes todos los sntomas, deben presentarse al menos 6. La duracin mnima de los sntomas para ser considerado como depresin (es de 2 semanas) en funcin de varios criterios: Criterio de intensidad: Depresin mayor. Distimia. Criterio de aparicin: Endgena. Exgena. Forma en la que se desarrolla: Unipolar. Bipolar.

LA ENTREVISTA EN LA DEPRESIN INFANTIL

Ha habido una evolucin sobre cmo se han ido manejando los instrumentos para la entrevista. Al principio, lo que se utilizaba bsicamente era la informacin proporcionada por los padres y los maestros y no se prestaba atencin a lo que el nio deca. Sin embargo, hoy en da se da ms importancia a la entrevista con el nio, sobre todo porque los sntomas ms importantes son los sntomas internos, que pueden escapar a la observacin de otras personas y, por lo tanto, el nico que las puede describir adecuadamente es el nio. Lo que pasa es que est claro que, en funcin de la edad, el nio va a poder tener unas limitaciones cognitivas y puede no saber explicar bien la estructura cronolgica del episodio de la enfermedad. Un nio pequeo no es capaz de distinguir momentos cronolgicos como semanas o meses. Adems, al mismo tiempo, tambin es difcil para las personas externas (padres y maestros) darse cuenta de los sentimientos y estados de humor del nio. Por eso, en funcin de estas limitaciones, se considera que los nios son los mejores informantes para describir cmo se siente en el momento actual. Por lo tanto, se puede hacer una entrevista para establecer un diagnstico de depresin pero se debe centrar en los fenmenos subjetivos: las emociones, los sentimientos y las ideas que puede tener. Los padres pueden no saber o no reconocer los sentimientos de culpa inadecuados, las obsesiones, el humor depresivo, la autoestima, las ideas delirantes, la ideacin suicida, las preocupaciones ansiosas o las alucinaciones, especialmente si estas cosas no estn asociadas a cambios en la conducta del nio. La probabilidad de que esto ocurra (que haya una discrepancia entre lo que observan los padres y lo que realmente pasa) crece a medida que el nio se hace mayor porque se va mostrando ms reservado sobre su vida interior. Normalmente, cuando los padres son sensibles, estn atentos, se consideran los que mejor informan sobre la conducta observable del nio y tambin los que mejor informan sobre las verbalizaciones pasadas del nio; y son capaces de relatar una cronologa del trastorno. En cuanto al contenido afectivo y cognitivo, la calidad de la informacin de los padres es mejor cuanto ms pequeo y comunicativo es el nio. Esta informacin que nos dan los padres tambin es mejor cuando los sntomas alteran ms su conducta, cuando son unos padres empticos, cuado se encuentran relativamente libres de patologa, cuando conocen bien a su hijo y cuando tienen una relacin emocional positiva con l. Cuando los nios son pequeos, se aconseja que entrevistemos primero a los padres porque nos permite saber una historia clnica completa y ver qu sntomas han observado en el nio. Despus de eso entrevistamos al nio para saber su pensamiento sobre lo que est pasando, para saber qu sntomas tiene.

Hay que adaptar las preguntas al nivel de desarrollo del nio y hay veces que tenemos que volver a preguntar lo mismo pero de distinta forma para asegurarnos de que ha comprendido lo que le preguntbamos. Hay que comprobar el nivel de acuerdo entre el nio y los padres sobre lo que le pasa. Si no hoy un acuerdo y no se sabe lo que pasa hay que plantearle al nio que lo que nos dice no es igual a lo que nos dicen sus padres y se le pregunta que por qu piensa que pasa esto. Si persiste el desacuerdo, se puede plantear una entrevista conjunta pero teniendo cuidado de que el nio no cambie la informacin que nos ha dado por miedo a los padres.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN DE LA DEPRESIN

ENTREVISTAS:
Las entrevistas pueden ser estructuradas o semiestructuradas y tambin pueden ser generales o especficas. Las generales seran las entrevistas que se centran en el estado general y las especficas se centran en aspectos concretos para valorar la depresin. Algunas entrevistas especficas para valorar la depresin pueden ser: K-SADS, CDRS, Bellevue Index of Depresin y el Inventario de Depresin por Nominacin de Compaeros. Esta ltima consiste en preguntar a cada nio por los compaeros de su clase que destacan por caractersticas emocionales positivas o negativas. En clnica es poco utilizado aunque es muy conocido.

AUTOINFORMES:
Los ms conocidos son: El CDI est construido empricamente, lo cual quiere decir que se construye con los elementos que aparecen ms frecuentemente e intensamente en grupos de personas depresivas. Tiene 27 tems que estn hechos de forma que en cada tem hay 7 frases en las que el nio tiene que elegir cmo se ha sentido l en las 2 ltimas semanas. Estas frases estn hechas de tal forma que gradan la presencia e intensidad del sntoma. En este cuestionario el punto de corte que diferencia entre los nios deprimidos y no deprimidos es el 19. (La puntuacin mxima es de 54). Se ha construido una forma alternativa a este cuestionario para que lo rellenen los padres que consta de 37 tems. Recientemente se ha publicado un manual del CDI en el que se describen 4 subescalas: - Problemas interpersonales. - Ineficacia. - Anhedonia. - Autoestima negativa. CDS (Lang y Tisher, 1978) es la Escala de Depresin para Nios. Tiene 66 tems y se presentan en forma de tarjetas de tal forma que tiene que colocar cada tem en funcin de si est de acuerdo o no con lo que pone. Tambin se puede aplicar a los padres ponindose en la percepcin del hijo. Tiene 5 subescalas - Respuesta afectiva. - Problemas de socializacin. - Autoestima. - Sentimientos de culpabilidad. - Sntomas depresivos varios. Tiene dos partes en las puntuaciones: una de puntuaciones positivas (cuantas ms tenga menos depresin) y otra de puntuaciones negativas (cuantas ms tenga ms depresin).

CDI (Kovacs, 1992) es el instrumento ms conocido y ms utilizado. Parte de la concepcin terica de la depresin de Beck.

Escala

de Autoevaluacin de la Depresin de Birleson (1981) tiene 18 elementos que valoran sntomas cognitivos, conductuales y afectivos de ndole depresiva. Se contestan en una escala de 0, 1 y 2. Como ventaja ante los otros es la brevedad y que son preguntas fciles de comprender.

Escala de Depresin Infantil de Reynolds (1984) valora la severidad de la depresin infantil. Tiene 30 elementos que se
valoran de 1 a 4. Es aplicable a nios entre 9 y 12 aos.

Escala de Evaluacin de la Depresin EED (del Barrio, 1993) est construida especficamente para la poblacin espaola.
Tiene 39 tems que se puntan entre 0 y 3 y tiene 3 subescalas: - Escala total. - Escala de depresin. - Escala de felicidad. Es aplicable a nios entre 10 y 17 aos.

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA MOTORA:

La depresin se caracteriza porque tiene emociones internas, lo que significa que hay menos instrumentos para valorar la conducta motora. La primera forma de observacin de la conducta motora fueron los registros que iban incluidos en las entrevistas psiquitricas. Despus empezaron a desarrollarse registros estructurados:

Evaluacin Conductual de Williams y cols. (1972) selecciona conductas observables ligadas a la depresin que se dan en

pacientes hospitalizados y se hace el registro para comprobar la eficacia del tratamiento. Dentro de las conductas que se observan estn: - Hablar. - Sonreir. - Actividad motora. - Tiempo de estancia en el exterior de la habitacin.

 Otros procedimientos de observacin que se han utilizado permiten observar conductas motoras ligadas al lenguaje, lo que es el hablar depresivo. Aqu se tiene en cuenta la intensidad del tono verbal, la longitud de la emisin verbal (de la frase), la latencia de respuesta (lo que tarda en responder) y el nmero de palabras por unidad de tiempo. Se utilizan ms las entrevistas y luego los autoinformes.

EVALUACIN DE LA CONDUCTA SUICIDA

Cuando hablamos de conducta suicida lo primero que tenemos que saber es que esta conducta no es exclusiva de los deprimidos (aunque se da en una gran proporcin de ellos). Es importante distinguir esta conducta de otras conductas que pueden aparecer de forma normal de autolesiones en nios agresivos o impulsivos. Por eso a veces nos resulta difcil distinguir entre una persona que se quiere quitar la vida y otra que tiene un impulso. Para ello es importante recabar informacin del nio. Los adultos que no vean al nio, no suelen percibir el tipo de preocupaciones o de sentimientos que puede tener el nio y que preceden a la conducta suicida. Muchos adultos en ocasiones se niegan a admitir la presencia de este tipo de pensamientos en un nio. Habra distintos grados de severidad en la conducta suicida que iran desde la simple ideacin a pensamientos ms elaborados de suicidio, despus a planes de suicidio definidos, a intentos de suicidio y finalmente al suicidio consumado. Habra algn instrumento de evaluacin que lo que trata es de evaluar con precisin el riesgo de suicidio:

Entrevista estructurada para la evaluacin de sujetos con intento de suicidio (Cataln y cols. 1980) pregunta sobre:
Los acontecimientos que han precedido al intento de suicidio. Valora el grado de seriedad del intento. Las razones definidas. Los problemas actuales del sujeto. Las alteraciones psiquitricas actuales. Historia personal y familiar. Alteraciones psquicas previas. Fuentes de apoyo social y estrategias de afrontamiento. Riesgo de futuros intentos de suicidio. Actitudes de sujeto y de su familia ante posibles ayudas futuras. Esta escala se aplica cuando el nio ya ha intentado suicidarse para prevenir posibles intentos posteriores.

Escala de intento de suicidio

de Beck (1979) evala la conducta previa al suicidio para control de los factores de riesgo y planificacin de la intervencin. Contiene 8 factores: Aislamiento. Tiempo. Precauciones. Preparativos. Comunicacin de intenciones. Premeditacin. Notas y escritos. Fracasos en los intentos de alertar a otros. Esta escala es previa al intento.

TEMA 11: LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON O SIN HIPERACTIVIDAD (TDA O TDAH)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HIPERACTIVIDAD:
TDA con Hiperactividad. TDA sin Hiperactividad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

- Para diagnosticar TDA: necesitamos al menos 3 indicadores de falta de atencin para diagnosticar el TDA (por ejemplo: a menudo no puede terminar lo que empieza) y 3 indicadores de impulsividad (por ejemplo: a menudo acta antes de pensar). - Para diagnosticar TDAH: tiene que haber 2 indicadores de actividad motora excesiva (por ejemplo: acta como si le moviese un motor).

Existen tambin criterios de exclusin con los que si el nio los presenta no se diagnostica TDA: No CI normal (nios deficientes). Evidencia de psicosis o trastornos neurolgicos graves. La conducta aparece asociada a un acontecimiento vital estresante.

ETIOLOGA O CAUSAS DEL TDA:

Influencias biolgicas tempranas: - Influencias fsicas ambientales: - Influencias psicosociales:

EVALUACIN DEL TDA:

Child Behavior Checklist de Achenbach y Edelbrock (1973). Escala de actividad Werry Weiss Peters (1968). Cuestionario de situaciones en el hogar de Barckley (1981). Escala de evaluacin del TDAH de Farr y carbona.

TRASTORNO DISOCIAL
Hay 2 subtipos en funcin de la edad de inicio:

Inicio de edad temprana. Inicio en la adolescencia. ETIOLOGA: EVALUACIN:

En cuanto a las escalas de evaluacin o entrevistas, podemos utilizar: Entrevista diagnstica para nios y adolescentes. Cuestionario de Conners. Inventario de ira estado rasgo. Escala de agresividad manifiesta de Spielberger: STAXI.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

TEMA 11: LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON O SIN HIPERACTIVIDAD (TDA O TDAH)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HIPERACTIVIDAD:
La hiperactividad es uno de los trastornos infantiles que han sido ms estudiados, sobre todo ltimamente. Son nios que estn en edad escolar, que suelen comportarse de forma impulsiva actuando antes de pensar sobre lo que van a hacer o sobre sus consecuencias, lo cual les lleva con frecuencia a conflictos sociales y fracaso escolar. Les cuesta concentrarse en una sola actividad y por lo tanto cambian con frecuencia de una tarea a otra antes de haber terminado lo que haban empezado. Tienen dificultades para mantener la atencin y no saben esperar su turno debido a su impulsividad. Tienen un nivel de energa muy alto, no respetan las reglas de los juegos y tienen accidentes con frecuencia. Todos estos sntomas no son debidos ni a negativismo ni a malicia del nio. Si el nio no respeta las reglas del juego no es porque quiera ganar sino porque no puede cumplirlas. Es importante tener muy en cuenta que esta etiqueta diagnstica no es aplicable a nios que son muy movidos o bulliciosos, ruidosos, si no tiene problemas severos y persistentes. Hay conductas que son normales para la edad del nio y adems que un nio sea movido es ms normal en chicos que en chicas y no quiere decir que sean hiperactivos. El concepto de hiperactividad fue introducido por la DSM-III cuando se habl por primera vez de TDA en vez de utilizar los trminos de hiperactividad o hipercinesia como se haca antes. Esto es porque muchos nios que no muestran niveles excesivos de hiperactividad pueden mostrar dificultad para mantener el nivel de atencin o para inhibir las conductas inadecuadas. Es por esto por lo que se habla de 2 tipos de trastorno: TDA con Hiperactividad. TDA sin Hiperactividad. Siempre hay una dificultad de mantenimiento de la atencin pero puede ir acompaada o no de hiperactividad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

- Para diagnosticar TDA: necesitamos al menos 3 indicadores de falta de atencin para diagnosticar el TDA (por ejemplo: a menudo no puede terminar lo que empieza) y 3 indicadores de impulsividad (por ejemplo: a menudo acta antes de pensar). - Para diagnosticar TDAH: tiene que haber 2 indicadores de actividad motora excesiva (por ejemplo: acta como si le moviese un motor).

Existen tambin criterios de exclusin con los que si el nio los presenta no se diagnostica TDA: No CI normal (nios deficientes). Evidencia de psicosis o trastornos neurolgicos graves. La conducta aparece asociada a un acontecimiento vital estresante.

ETIOLOGA O CAUSAS DEL TDA:

-

Influencias biolgicas tempranas: los estudios que se han hecho hasta ahora no son determinantes. Se han estudiado: Carga gentica. Alteraciones en los procesos de activacin e inhibicin del SNC. Presencia de signos neurolgicos menores: dificultades de equilibrio, torpeza motora fina y reflejos asimtricos. Factores de riesgo perinatales: bajo peso al nacer o complicaciones en el embarazo. Anomalas fsicas menores: malformacin de las orejas, paladar ojival y la existencia de un nico pliegue palmar. - Influencias fsicas ambientales: Presencia de plomo en el ambiente: que tiene efectos potencialmente negativos de tipo cognitivo y conductual. Influencia de determinados aditivos alimentarios: colorantes, conservantes, Se ha comprobado a veces que cambiando la dieta se producen cambios en el nio pero no se sabe si se deben realmente a la dieta o a cambios en el comportamiento familiar por la dieta. - Influencias psicosociales: se trata de identificar si existe o no correspondencia entre las caractersticas del nio y su entorno fsico y social. Tampoco se lleg a resultados claros.

La etiologa de este trastorno no est clara.

EVALUACIN DEL TDA:

Como hemos visto, el TDA aparece en diferentes reas por lo que la evaluacin debe incluir todas las reas en las que se desenvuelve el nio: ambiente familiar, aspecto somtico, aspecto social y aspecto escolar. Aunque sabemos que el sntoma principal es el dficit de atencin, normalmente lo que mueve a los padres a llevarlo a consulta es tener problemas de aprendizaje o socializacin o afectivos o todos juntos. Como sabemos, la hiperactividad se manifiesta desde los primeros estadios de la vida del nio pero es un ser en continua evolucin por lo que su sintomatologa tambin ira variando en funcin de su desarrollo evolutivo. Por esto, los sntomas sern ms evidentes cuanto ms pequeos son. Cuando el nio es ms mayor aprende ms a controlarse.

Cuando tenemos que coger informacin, en principio, como son nios pequeos, nos la van a dar los padres. Conforme sea ms mayor, se puede coger informacin de otros informadores como los profesores. Para recoger esta informacin tenemos diferentes escalas que deben rellenar los padres o profesores:

Child

Behavior Checklist de Achenbach y Edelbrock (1973) es una de las ms utilizadas para diagnosticar TDA. La escala original tiene 48 tems que reflejan 5 factores: Problemas de conducta. Problemas de aprendizaje. Problemas psicosomticos. Impulsividad-Hiperactividad. Ansiedad. A partir de las puntuaciones de esta escala se podra obtener un ndice de hiperactividad que contemplara 10 elementos referidos a la intensidad con la que se produce la conducta. Estos 10 elementos seran: Es excitable o impulsivo. Grita frecuente y fcilmente. Se retuerce. Es inquieto, se mueve constantemente. Es destructivo. No termina lo que empieza. Es distrado con cortos periodos de atencin. Tiene cambios rpidos y bruscos de humor. El umbral de frustracin ante las dificultades es bajo. Molesta a otros nios. Hay distintas versiones. Se hizo otra escala adaptada para profesores que es ms breve y hay otra ms breve todava que tiene 10 elementos anteriores que se evalan en funcin de la intensidad de aparicin.

Escala

de actividad Werry Weiss Peters (1968) la completan los padres y se refiere a las conductas del nio en distintas situaciones, en concreto: Comida. Televisin. Tareas de la casa. Juego. Sitios pblicos. Escuela. Estos contextos seran los entornos en los que se puede generar con mayor facilidad conflictos en el nio.

Cuestionario de situaciones en el hogar de Barckley (1981) valora las situaciones en las que los nios hiperactivos son
ms problemticos para los padres y nos sirve para planificar el tratamiento. Tiene una forma paralela referida a al entorno escolar.

Escala de evaluacin

del TDAH de Farr y Narbona recoge informacin sobre la conducta habitual del nio. ofrece un mtodo estructurado de observacin para el profesor. Se compone de 20 elementos que se desglosan en 1 escala global y 4 subescalas. Es aplicable a nios entre los 6 y los 12 aos. Tambin hay otros mtodos de evaluacin como la observacin directa de la conducta del nio focalizando el registro en las situaciones en las que el problema aparece con ms frecuencia o ms intensidad. Existen instrumentos estructurados para hacer esta observacin como el desarrollado por Barckley que se desarrolla en rfagas de observacin de 30 seg. Como ya vimos en su momento, conviene tambin hacer una evaluacin neuropsicolgica que incluye un EEG porque algunos estudios han encontrado que alrededor de un 50% de anomalas en el EEG son nios que tienen TDA, sobre todo entre los 7 y los 11 aos.

TRASTORNO DISOCIAL
Se define como un comportamiento antisocial persistente en nios y adolescentes que deteriora de forma significativa su capacidad funcional, social, laboral o acadmica. Son chicos que suelen violar las normas sociales de su edad sin preocuparse por los derechos y sentimientos de los dems. Pueden tener conductas como agresividad a personas o animales, destruccin de la propiedad, falsedad o robo y otras violaciones graves de normas como por ej pasar la noche fuera de casa sin permiso, escaparse por la noche, hacer novillos todos los das, Normalmente este tipo de conductas llevan a tener problemas con la autoridad. Son capaces de planificar lo que hacen y por qu lo hacen. Hay 2 subtipos en funcin de la edad de inicio:

Inicio de edad temprana: suele estar precedido de la presencia de un temperamento difcil con un elevado nivel de agresividad

fsica en los aos preescolares (especialmente en varones), se pueden asociar signos de hiperactividad, incapacidad de aprendizaje y fracaso acadmico.

Inicio en la adolescencia: suelen tener un inicio precoz de la actividad sexual, supone un riesgo de drogadiccin, tiende a ser
menos grave y es ms probable que haya sido modelado imitando conductas que hacen otros compaeros.

Es menos grave porque llevan menos tiempo de evolucin y porque anteriormente s que cumplan las normas y tienen al menos algunas interiorizadas.

ETIOLOGA:
Puede ser variada. Se acepta que puede haber una serie de vulnerabilidades neuropsiquitricas como por ej factores cromosomticos, genticos y bioqumicos que se asocian a factores estresantes ambientales especficos y concretos como por ej situaciones de maltrato, abuso sexual, que hacen ms probables el que pueda aparecer este trastorno.

EVALUACIN:
Para evaluar este trastorno habra que incluir exmenes neuropsiquitricos, psicosociales y educacionales. Hay que entrevistar al paciente aunque la informacin que nos d no sea fiable y tambin hay que entrevistar a sus padres y profesores. En cuanto a las escalas de evaluacin o entrevistas, podemos utilizar: Entrevista diagnstica para nios y adolescentes. Cuestionario de Conners. Inventario de ira estado rasgo. Escala de agresividad manifiesta de Spielberger: STAXI.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

Consiste en un patrn persistente de conducta no cooperativa, hostil y desafiante hacia figuras de la autoridad. No hay violaciones importantes de las normas (lo que le diferencia del trastorno anterior). Estas conductas no se explicaran en funcin de la etapa de desarrollo en la que est el nio y produce un deterioro funcional significativo. Se considera normal un cierto nivel de conductas negativistas en nios y adolescentes, es esperable en algunas fases del desarrollo. Por eso solo consideraramos estas conductas como significativas del trastorno cuando son ms frecuentes e intensas que en nios de la misma edad. Adems se produce una disfuncin social o acadmica. Se considera que es un trastorno ms tpico de la niez, aparece en menores de 10 aos. En la edad preescolar es normal un cierto nivel de conductas desafiantes expresadas en forma de desobediencia, rabietas, que cuando el nio es un poco ms mayor evolucionara hacia una tendencia a discutir, falta de cooperacin y desafo. No habr conductas antisociales graves sino que son ms leves y limitadas en el tiempo y en el espacio. Cuando es en el mbito familiar donde se dan, estas conductas estn referidas contra los padres. Si se dan en el mbito escolar son nios que muestran resistencia pasiva y falta de cooperacin aunque en algunas ocasiones pueden incluir un desafo a las figuras de autoridad. Etiologa: multifactorial donde se combinan los conceptos genticos y ambientales.