CLINICA DEL SOL 2011 Romn Chinellato

Neoplasia ginecolgica mas frecuente.

(1)

Segunda neoplasia entre todos los tumores malignos en la mujer, seguida slo por el Ca de mama. (2) Comparando con otras neoplasias, sta es de aparicin en edades mas tempranas. (1) 83% en pases en vas de desarrollo.
(1-2)

Incidencia: 500.000 nuevos casos por ao en el mundo (OMS). (3)

 Falta de deteccin precoz con PAP y COLPO. HPV. El 85% de los Ca se relacionan con HPV alto R. IRS a edad temprana. Mltiples parejas sexuales (6 parejas en toda la vida) Tabaquismo. RR de 3 para Ca epidermoide. No se relaciona con Adenocarnima. Paridad elevada. RR 2 comparando con nulparas. ACO. RR 4. No uso de mtodos de barrera.

Integracin del ADN del HPV al genoma humano. Las protenas E1 y E2 del HPV se replican en las clulas del cuello e inducen cambios citolgicos transformando las clulas en tumorales. Las oncoprot. E7 se une y degradan la prot. supresora tumoral del ribosoma. Las oncoprot. E6 se une y degrada la prot. supresora tumoral P53. Al no haber supresin del crecimiento celular alterado es como se llega al cncer cervicouterino.

Exoftico: nace y crece hacia el exocervix.

Endoftico: nace y crece hacia el endocervix.

Infiltrativo: son frecuentes ver lesiones ulceradas.

Lig. Cardinales parametriales

G. paracervicales y

Ilaco primitivo ganglionar interna y externa obturador

Grupo del

Afeccin del cervix posteriror G. uterosacros Gnglios

Obstruccin ureteral: compromiso parametrial. Invasin vesical: ligamentos vesicouterinos. Invasin de recto: infrecuente, gracias al FSD. MTS hematgenas: pulmones, ovarios, hgado, hueso.

CLASIFICACION CANCER DE CUELLO UTERINO 2003 1- EPITELIAL

1.

. OMS

2. 3.

> > > > >

A) CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y SUS VARIANTES B) ADENOCARCINOMA Y SUS VARIANTES C) OTROS CAR ADENOESCAMOSO/ CAR DE CEL.. ESMERILADAS (GLASSY) CAR ADENOIDE QUISTICO CAR BASAL ADENOIDE CAR NEUROENDOCRINO CAR INDIFERENCIADO

2- MESENQUIMAL

VARIANTES: > NOS: a.QUERATINIZANTE - b.NO QUERATINIZANTE > BASALOIDE > VERRUGOSO > CONDILOMATOSO > PAPILAR > TIPO LINFOEPITELIOMA > ESCAMO-TRANSICIONAL
(4)

> MUCINOSO
ENDOCERVICAL INTESTINAL DE CEL EN ANILLO DE SELLO DE DEVIACION MINIMA VELLOGLANDULAR

> > > >

ENDOMETROIDE DE CEL CLARAS SEROSO PAPILAR MESONEFRICO

ADENOCARCINOMA ES ENDOCERVICAL O ENDOMETRIAL

 EPIDERMO ADENOCA INVASORES IN SITU

> ASINTOMATICOS: lo mas frecuente. > SINTOMATICOS: ~ Secrecin vaginal acuosa tenida de sangre. ~ Hemorragia genital intermitente postcoital ~ Hemorragia abundante ~ Sntomas por compresin: } Edemas de MMII por comp. de vasos linfticos. } Dolor en cara post de pierna por comp del N. citico } Hidronefrosis: comp. ureteral. ~ Hematuria: por invasin vesical ~ Elim. De mat fecal por vagina: fistulas

* Citologa. * Colposcopia. * Biopsia para confirmar histologa. * Anlisis de laboratorio. * Rx de trax. * Examen ginecolgico con evaluacin de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general). * Examen de grupos ganglionares: inguinales, axilares, supraclaviculares. Con adenopatas palpables: PAAF

* Urograma excretor. * Cistoscopia. * Rectosigmoideoscopia. * Tomografa axial computada, abdminopelviana. * RNM: Para casos de excepcin, preferentemente para el Dx de recurrencias.

(3)

TC: Para valoracin de gnglios paraarticos tiene una especificidad (E) del 100% y una sensibilidad (S) de 67% Linfografa: E 73%. S 79% IRM: Excelente para localizar invasin parametrial,

(2)

Enfermedad en etapa temprana

E I A > cncer microinvasor. EIB E II A

Enfermedad en etapa avanzada

E II B en adelante

(1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso subdividir el estadio IIA en IIA1 (<4 cm) y IIA2 (> 4 cm) (IGCS 2008, Bangkok)

(2)

> Diseccin de GL retroperitoneales pelvianos y paraaorticos. > El Dx por laparotomia o laparoscopia es idntico, pero por esta ultima ofrece menor morbilidad post- radiacin si es que esta es necesaria. > La reduccin de volumen de los ganglios evidentemente comprometidos disminuye los campos de radiacin. > Opinin de expertos: existe solo beneficio de 4 a 6% en la

1.Afectacin ganglionar: factor pronstico ms significativo 2. Tamao tumoral > 4 cm. 3. Invasin del espacio linfovascular (ILV) 4. Profundidad de invasin del estroma cervical.
(Evidencia 1B. Consenso E) (2)

Existen diversas opciones teraputicas en funcin del estado clnico y factores pronsticos: Conizacin Traquelectoma simple o radical Histerectoma simple (extrafascial) o radical Radiot. radical (RDT) + Quimioterapia concomitante (QMT) En estadios precoces se considera de eleccin el tratamiento quirrgico (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es una alternativa vlida.

ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU

Conizacin cervical:
Como diagnstico en todos los casos Como tratamiento definitivo, con cono suficiente.

ESTADIO IA1
El Dx se realizar sobre la anat. patol. del cono. Conizacin cervical: Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35 aos, con cono suficiente y con deseos de maternidad (Nivel de evidencia B) Histerectoma total en pacientes que presenten: *Cono insuficiente por extensin a menos de 1 cm del OCI *Edad mayor a 35 aos. *Paridad cumplida. *Patologa asociada. *Dificil seguimiento. (ms anexectoma bilateral en pacientes mayores de 45 aos) (3)

ESTADIO IA2:
Linfadenectoma pelviana debe incluirse en el protocolo de tto. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Wertheim Meigs o Piver III. Colpoanexohisterectoma total ampliada ms linfadenectoma (3) pelviana. En pacientes con buen estado general, bajo riesgo Qx, no obesas, sin complicaciones clnica, con edad menor o igual a 65 aos. Traquelectomia: en joven, BMI bajo, T MENOR 2, Ganglios (3) neg. (1)

ESTADIO IB1-IIA (< 4cm) Tanto la ciruga radical como la radioterapia presentan porcentajes de curacin similares, con el tratamiento quirrgico, se obtienen datos histolgicos. (Parametrios, ganglios, etc). 1- TTO QUIRURGICO. 2- QUIMIO- RADIOTERAPIA CONCURRENTE. Cdo hay alto riesgo quirrgico, obesidad o mayor a 65.
(3)

ESTADIO IB1-IIA (< 4cm)

Tto Qx: Operacin de Wertheim Meigs Piver III. En jvenes, conservacin de uno o ambos ovarios, fijarlos en situacin extrapelviana, para protegerlos de Rx postoperatoria. Ganglios pelvianos post. continuar con Cx. Ganglios lumboarticos post. invalida la realizacin de la ciruga. Conducta postquirrgica: Ptes sin FR anatomopatolgicos, slo control. Ptes con FR como, ganglios positivos, tamao tumoral

(3)

ESTADIO IB2- IIA ( > 4cm)

OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO:

1.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con cisplatino + 5 fluorouracilo, 2 3 ciclos. (con respuesta > 50%) seguida de ciruga radical. Radioterapia postoperatoria en caso de presencia de algn factor de mal pronstico. (Nivel de evidencia A) 2.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE. (evidencia A) 3.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA. En pacientes con alto riesgo quirrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia.

(3)

ESTADIO II B - IIIA y III B

VARIANTES DE TRATAMIENTO 1- QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE: con cisplatino semanal + radioterapia externa + braquiterapia. Es el tratamiento primario estndar (Nivel de evidencia A) 2- RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: En caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado se realiza Telecobaltoterapia + braquiterapia en dos tiempos (Evidencia B) En el caso de compromiso ganglionar ilaco primitivo o lumboartico se debe considerar la extensin del campo (3)

ESTADIO IVA:
(3) 1- Quimioradioterapia concurrente (evidencia B) (3) 2- Radioterapia pelviana completa (evidencia B) (1) 3- Excenteracin pelviana.

ESTADIO IVB:
Radioterapia : el tratamiento radiante paliativo del cncer de (3) cuello uterino es a dosis radicales. (Nivel de evidencia B) Slo con intencin paliativa

CIS 1- EMBARAZO CA. INFILTRANTE 2- CARCINOMA DE MUON: 3. PACIENTES < DE 35 AOS, NULPARAS CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1) (3)

EMBARAZO CON CARCINOMA IN SITU: Hasta la semana 12 : conizacin. Seguimiento con citologa durante el embarazo y parto vaginal. Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de neonatologa), parto vaginal y conizacin en el puerperio.
(3)

EMBARAZO CON CARCINOMA INFILTRANTE

Hasta la semana 20 : (3) Tto segn el estadio, como en la pte no embarazada. Rx mas Qx lo que produciria aborto espontaneo. (1) Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal extrauterina (34 sem), (1-3) cesrea clsica y luego tratamiento segn estadio como en la no emb.

2. CARCINOMA DE MUON Tto segn el estadio.

3. PACIENTES < DE 35 AOS, NULPCON T < 2CM (E IA2-EIB1) TRAQUELECTOMA RADICAL

PIVER Tipo I Histerectoma simple extrafascial Tipo II Histerectoma radical modificada Tipo III Histerectoma radical

CARATERISTICA No histerectoma radical

Diseccin del urter en el punto de entrada en vejiga. Exresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y uterosacro Exresis de 1/3 superior de vagina y parametrio y uterosacro en su totalidad. Ligadura de vasos uterinos en su origen Tipo III pero con exresis de partes superiores de vagina Exresis de urter Terminal y/o reseccin parcial de vejiga o recto (2)

Tipo IV Histerectoma radical extendida Tipo V Exenteracin parcial

RECIDIVA O RECURRENCIA
Lesin nueva luego de completar el tto primario.

PERSISTENCIA
Sin perodo libre de enfermedad. En Cncer de cerviz se habla de aquel que no alcanz su regresin completa a los tres meses del tratamiento, generalmente, de la

Alto riesgo de recidiva (50-70% a los 5 aos) Requiere slo uno de ellos: Mrgenes quirrgicos positivos Afectacin ganglionar Afectacin parametrial microscpica Riesgo medio de recidiva (30% a los 3 aos) Requiere al menos dos de ellos: Tumores de tamao superior a 4 cm Infiltracin profunda del estroma (>1/3 del estroma) Invasin del espacio linfovascular. Bajo riesgo de recidiva: en ausencia de criterios mencionado (1-2)

En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirrgico primario: tratamiento radiante o quimiorradiante (evidencia B) Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: ciruga de rescate (histerectoma radical) (evidencia B) Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluacin de cada caso en particular. Considerar posibilidad de

1- Ginecologa de Williams. 2010. 2- Cncer de cuello uterino. Oncogua SEGO 2008-2010. 3- Cncer de cuello uterino. Inst. A. Roffo 4- Curso anual de patologa del TGI y Colposcopa. HNC

GRACIAS