Fortaleza Gremial: Una Estrategia para hacer frente a nuevos desafos

FUNDAMENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

AGENDA

Anlisis de un Caso Elementos de Contexto Magnitud del Problema Bases Conceptuales Modelos Explicativos Acciones con Alto Nivel de Evidencia con respecto a la Seguridad del Paciente

ANLISIS DE CASO

DESCRIPCIN
Nace beb prematuro de sexo femenino con 30 semanas de gestacin por R.P.M. el 27 de enero de 2007; pesa 1.200 gramos, permanece 45 das hospitalizado en la UCIN mientras se estabiliza (maduracin pulmonar y ganancia de peso) pasa a la Unidad de Prematuros y al Programa del Plan Canguro. Se da salida en el mes de abril con peso de 1.900 gramos. Con control programado en 1 semana, en el Hospital, en el consultorio del Programa Canguro.

Una semana despus segn lo indicado, vuelven los padres con la nia a la cita de control programada a las 8:30 de la maana (consultorio de Plan Canguro 3er Piso), los padres refieren que la nia ha presentado sangrado en la zona umbilical.

La Pediatra asignada a la consulta, valora a la nia y encuentra progresos en la evolucin. Elabora frmula mdica con 2 ampollas de Vitamina K sin seguir la normatividad, el medicamento se formul as: Vitamina K, 2 ampollas, administrar IM., se describi el nmero de ampollas, pero no la dosis a administrar. (Para administrar 1/2 ampolla IM ahora y otra 1/2 en el prximo control). Le pide a los padres que se dirijan a farmacia (ubicada en el primer piso), reclamen el medicamento y regresen para ser administrado.

Los padres de la nia van a la dependencia de Farmacia y reclaman los medicamentos, el funcionario recibe la frmula, la factura y se dirige al stand donde est marcado VITAMINA K, toma las 2 ampollas y sin verificarlas, las suministra al usuario. Les entrega 2 ampolletas color mbar, con nombre de letras amarillas y con capacidad de 1cc, devolvindole la copia de la frmula.

Los padres regresan al servicio de pediatra, le comentan a la Dra., que ya tienen las ampollas, ella toma una y se dirige hacia la Enfermera encargada del Programa, la cual se encuentra ocupada dictando una charla a padres canguros.
Entonces se acerca a una de las Auxiliar de Enfermera del servicio de PREMATUROS (no es la auxiliar del programa), quien acata la orden y procede a administrarlo sin verificar el nombre del medicamento en la ampolleta. Registra el medicamento en la historia clnica, da recomendaciones e instrucciones a los padres, de que en la prxima consulta no olviden llevar la otra ampolla.

Pasados 15 20 minutos, los padres regresan en forma apresurada con la nia, porque comienza a sangrar por cavidad oral y fosas nasales y no respira. Los padres refieren que lo ltimo que le haban aplicado era un medicamento y sac la 2da ampolla y la entreg a la Pediatra tratante, esta ampolla no era de Vitamina K, sino de Adrenalina

Evento Centinela
Se lleva a la UCIN donde tratan de reanimarla, hace 3 paros CR continuos, la nia fallece a las 14:00 horas con IDX de HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA.

Elementos de Contexto
El advenimiento de la seguridad asistencial como un concepto transformador Los eventos adversos son sntomas de fallas estructurales y de procesos tanto en las organizaciones como en el sistema de salud La falibilidad es una condicin inherente a la naturaleza humana y, por lo tanto, es imposible de evitar El gran reto en gestin de la seguridad asistencial consiste en prevenir los eventos adversos, ms que en llevar un registro confiable de los mismos

Magnitud del Problema

Incidencia del Evento Adverso Asistencial en diferentes pases

Estados Unidos: 3.7% a 4.7% de todos los pacientes hospitalizados (58% de estos eventos son prevenibles) Reino Unido: 11% Australia: 11% (76% prevenibles) Canad: 8% general, 11% en hospitales universitarios Nueva Zelanda: 10% Dinamarca: 9%

Otros datos relevantes

En los EUA, entre el 6.6% y el 13.6% de todos los eventos adversos llevan a la muerte del paciente Por extrapolacin, el error mdico causa entre 44.000 y 98.000 muertes anuales en ese pas. Se estima que la probabilidad de sufrir un evento adverso se incrementa en un 6% por cada da de hospitalizacin. En los EUA se ha calculado que los costos totales de los eventos adversos ascienden a 37.600 Millones de Dlares por ao (Equivalente al 4% del Gasto Total en Salud). Los costos de los eventos adversos prevenibles se estimaron en 17.000 Millones.

Qu tan riesgosa es la atencin en salud, comparada con otras actividades?

Bases Conceptuales

Seguridad
Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias (Num. 3 del Art. 3 - Decreto 1011 de 2006). Dimensiones del Concepto de Seguridad:
SAFETY: Prevencin de lo Accidental SECURITY: Prevencin de lo Intencional

Evento Adverso
DAO

Dao No Intencional causado al paciente como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial, que puede estar asociado o no a un error

NO
Atencin Segura

SI
Evento Adverso No Prevenible

NO ERROR

SI

Incidente

Evento Adverso Prevenible

Evento Centinela
Es un tipo de evento adverso que compromete la vida de un paciente o le causa dao fsico permanente (Prdida de un rgano, de un miembro, o de una funcin)

Incidente

Falla en el Proceso Asistencial que no alcanza a causar un evento adverso Equivale a, y agrupa los conceptos de: Evento Potencial, Casi Evento y Variaciones en el proceso

Complicacin
Resultado Clnico Adverso de probable aparicin e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad Por definicin, no es evitable

Indicio de Atencin No Segura

Conocido tambin como INDICIO DE EVENTO ADVERSO (Trigger Tool) Dato que sugiere que puede haber ocurrido un evento adverso durante el proceso de atencin de un paciente. Se utilizan como alertas en la bsqueda activa de los eventos adversos en auditora concurrente o retrospectiva

Ejemplos de Indicios de Atencin No Segura

Uso de medicamentos que contrarrestan posibles efectos negativos (antihistamnicos, antdotos, vitamina K) Alteraciones trazadoras en resultados de laboratorio (Concentraciones sricas elevadas de medicamentos, PTT >100 seg. por posible sobrecoagulacin con heparina, glicemia < 50 mg./dL.) Cambios inesperados en el proceso de atencin (Paro cardiorrespiratorio, muerte, traslado a UCI, remisin a nivel superior, interrupcin sbita de un medicamento, suspensin sbita de un procedimiento asistencial)

Fallas Activas y Fallas Latentes

Fallas Activas: son aquellas acciones u omisiones del personal asistencial ocurridas durante la atencin, y cuyos efectos son casi inmediatos. Fallas Latentes: obedecen a acciones u omisiones internas o externas sobre aspectos que no se encuentran directamente bajo el control del personal asistencial

Facilitadores del Evento Adverso (Demostrados con Evidencia Cientfica)

Fallas en la comunicacin Sobrecarga laboral y Estrs Jornadas de trabajo prolongadas Debilidades en la documentacin de los procesos Deficiencias de entrenamiento Alta rotacin del personal Deficiencias en infraestructura, materiales y equipos Deficiencias en mantenimiento

Modelos Explicativos

El Modelo del Queso Suizo

Algunos hoyos debidos a Fallas Activas

Riesgos

Daos

Otros hoyos debidos a Fallas Latentes

Capas sucesivas de defensa contra los eventos evitables

Segn este modelo, los Eventos Adversos Evitables ocurren cuando

A. Se presentan factores desencadenantes o iniciadores (Combinaciones de Fallas Activas + Fallas Latentes + Factores Facilitadores), y: B. Las defensas establecidas fallan en su rol de prevenir, detectar y/o proteger contra dichos factores desencadenantes. Para que esto ocurra, generalmente resulta necesario que varias defensas fallen al tiempo

Las Barreras Defensivas pueden ser de varios tipos

Barreras Defensivas Duras
Caractersticas Estructurales y de diseo que favorecen la seguridad

Barreras Defensivas Blandas

Normas y Regulaciones Externas Normas internas, polticas, reglamentos, procesos, procedimientos Chequeos y rutinas de Autocontrol Auditoras Internas

Ejemplo de Barrera Defensiva Dura

Modelo Organizacional de Causalidad de los Eventos Adversos protocolo de Londres

ORGANIZACIN Y CULTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS

ACCIONES INSEGURAS

BARRERAS Y DEFENSAS
F I S I C A S AD MI NIS TRA TI VAS

DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZACIONALES

FALLAS LATENTES

PACIENTE TECNOLOGA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTE

CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS

ACCIONES OMISIONES VIOLACIONES CONCIENTES

E R R O R E S

EA
H U M A N A S N A T U R A L E S

FALLAS ACTIVAS

Incidente

El Modelo de la Pirmide

Evento Centinela

EVENTOS ADVERSOS

Evento Adverso

Evento Potencial

INCIDENTES
Variaciones en los Procesos

Acciones con Alto Nivel de Evidencia con Respecto a la Seguridad del Paciente

En Prevencin de Infecciones
Cultura de Higiene de Manos Protocolizar la Limpieza y Desinfeccin para todas las reas y superficies Buenas Prcticas de Esterilizacin Aislamiento de Pacientes Poltica de Profilaxis Antibitica Tcnica Asptica en todos los procedimientos invasivos incluida la Administracin de Medicamentos Protocolo o Etiqueta de Higiene Respiratoria Medidas especiales para infecciones especficas

En Administracin de Medicamentos
Medicamentos de alto riesgo: Aquellos con un elevado potencial de causar daos graves, e incluso la muerte, cuando se produce un error en el curso de su utilizacin Medicamentos LASA (Look-Alike/Sound-Alike): Aquellos con nombre o aspecto similar, que por esta razn se constituyen en generadores de riesgo

Medidas con Evidencia Alta para Intervenir el Riesgo

Centralizar los procesos en los cuales sea ms probable que se produzcan errores (Ejemplo: quimioterpicos, soluciones concentradas de electrolitos) Protocolizar la Administracin de Medicamentos de Alto Riesgo Identificar los pares de medicamentos LASA, teniendo en cuenta que las similitudes pueden ser en, Apariencia Fsica, Pronunciacin, Escritura, Concentracin, Empaque para su administracin y adoptar medidas para su control Evaluar peridicamente (por lo menos una vez por ao) los medicamentos LASA que se proveen en la institucin Automatizacin de la Historia Clnica con incorporacin de alertas automticas Conciliacin Medicamentosa

Medidas para Intervenir el Riesgo

Reducir el nmero de opciones Utilizar tcnicas de doble chequeo o cdigos de barras Establecer lineamientos que impidan fragmentar medicamentos cuando pueda perderse su identidad (Ej. Tabletas Individuales) Planes de Egreso claros y explcitos que se entregan y se explican

En Identificacin del Paciente

La incorrecta identificacin de los usuarios contina generando eventos adversos y centinelas principalmente en procedimientos quirrgicos, administracin de medicamentos equivocados, transfusiones errneas, entregas de bebs a las familias equivocadas y fallas en procedimientos diagnsticos

Medidas para Intervenir el Riesgo

Institucionalizar el uso de por lo menos 2 datos del usuario para verificar su identidad antes de cualquier intervencin de riesgo: toma o recepcin de muestras de laboratorio, realizacin de ayudas diagnsticas, administracin de medicamentos, realizacin de procedimientos quirrgicos, traslados, remisiones. Ninguno de estos identificadores debe ser el nmero de cama o el nmero de habitacin

Medidas para Intervenir el Riesgo

Uso de manillas o tableros para identificacin manual o con cdigo de barras Adoptar mecanismos precisos y estandarizados para identificar pacientes en los cuales se desconocen los datos bsicos y en usuarios comatosos o confundidos Etiquetar tubos de sangre y dems recipientes de muestras en presencia del usuario Educacin al paciente y su familia sobre este tipo de riesgos

Medidas para Intervenir el Riesgo

Verificacin con el paciente y/o familiar, en la etapa previa al procedimiento, el sitio en el cual se realizar la intervencin Protocolos estandarizados sobre marcacin de rgano o miembro homlogo antes de cualquier procedimiento quirrgico y verificacin por un tercero Verificacin independiente, por cada uno de los miembros del equipo, del paciente, procedimiento y sitio de la intervencin (Conciliacin en instancia previa) y uso de listas de chequeo

Reflexiones
La gente ms pobre del mundo es la que afronta la ms pobre calidad. (Mamphela Ramphele) Cada sistema est perfectamente diseado para conseguir los resultados que obtiene. (Paul Batalden)

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