Posiciones de los pacientes encamados

Definicin:Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo. Objetivos: - Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad o para realizar algn cuidado o exploracin. - Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc). Equipo: Ver equipo para la movilizacin de los pacientes. Material: Ver material para la movilizacin de los pacientes. Procedimiento: 1. DECBITO SUPINO O DORSAL 1.1. DESCRIPCIN El paciente se encuentra acostado sobre su espalda, con los brazos y las piernas extendidas, las rodillas algo flexionadas y los pies en ngulo recto con respecto al cuerpo. Pueden utilizarse almohadas y cojines para conseguir la correcta alineacin del cuerpo. 1.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Los principales casos en los que se emplea esta posicin son: -Exploraciones mdicas. - En el postoperatorio (dependiendo del tipo de ciruga). - En ciruga abdominal y torcica. - En ciruga de cara, cuello y hombro. - En ciruga vascular y en procedimientos ortopdicos y neuroquirrgicos. 1.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, asegurndonos de que est frenada. - Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. - Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos. - Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes. - Acomodar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente. - Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, coxis, talones y dedos de los pies. - Posicin de decbito supino dorsal para relajar las paredes musculares abdominales: el paciente se encuentra en esta posicin pero con las piernas flexionadas por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies estn apoyadas sobre la cama. {*Indicaciones: examen de trax, abdomen, miembros superiores e inferiores, postoperatorio, estancia en la cama, cambios de posicin, palpacin de mamas.

*Contraindicaciones: ancianos, enfermos respiratorios, enfermos de larga duracin en cama.

2. DECBITO PRONO O VENTRAL 2.1. DESCRIPCIN El paciente se encuentra acostado sobre su abdomen, con la cabeza girada hacia uno de los lados y los brazos flexionados a ambos lados de la cabeza para conseguir la expansin torcica. 2.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta postura se usa en pacientes sometidos a ciruga dorsal, con el fin de dar masajes en la espalda y realizar un plan de cambios posturales. En esta postura, al igual que en el resto, debemos vigilar las posibles zonas de riesgo para evitar la aparicin de lceras por presin. 2.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales de movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen. - Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una excesiva distensin de la columna vertebral. - Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del diafragma. - Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de los hombros. - Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los dedos de los pies. - Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varn y mamas en la mujer, mejillas y odos.

*Indicaciones: exploraciones de espalda, pacientes intervenidos de columna, cambios posturales.

3. DECBITO LATERAL 3.1. DESCRIPCIN El paciente se encuentra acostado de lado, con la cabeza apoyada sobre la almohada y el brazo inferior flexionado a la altura del codo y paralelo a la cabeza. El brazo superior est flexionado y apoyado sobre el cuerpo, la cama o una almohada para facilitar la expansin torcica. La pierna inferior se halla con la rodilla ligeramente doblada y la pierna superior, flexionada a la altura de la cadera y de la rodilla. Los pies se sitan en ngulo recto para evitar la flexin plantar. Esta postura puede ser lateral izquierda o derecha. 3.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA La posicin de decbito lateral se utiliza en los siguientes casos: -Cambios posturales. -Higiene corporal. -Descanso. -Cambio de ropa de cama con el paciente encamado. -Ciruga para toracotomas. -Ciruga renal y ortopdica. 3.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo. - Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello. - Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el hombro ligeramente adelantado. - Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.

- Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo. - Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades y seguridad del paciente. - Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y malelos. *Indicaciones: administracin de enemas, supositorios, inyectables intramusculares, estancia en cama, cambios posturales y para hacer la cama ocupada.

En esta imagen se muestran las zonas de presion dependiendo de la posicin que el paciente tenga, por ellos es recomendable en pacientes con riesgo de sufrir UPP realizar cambios posturales , para asi ir alternando las zonas sometidas a presin. 4. POSICIN DE ROSER O PROETZ 4.1. DESCRIPCIN El paciente se halla en decbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener el cuello en hiperextensin. 4.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA sta es una posicin que se utiliza en: - Exploraciones farngeas. - Intubacin endotraqueal. - Intervenciones quirrgicas de la parte superior del cuello. - Lavado de cabeza. 4.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA: - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo. - Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello. - Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el hombro ligeramente adelantado. - Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie . - Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo. - Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades y seguridad del paciente. - Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y

malolos. *Indicaciones: intubacin traqueal, exploraciones farngeas, intervenciones quirrgicas (bocio), lavado de cabello en pacientes encamados.

5. POSICIN SENTADA 5.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Colocar al paciente en posicin sentado, el paciente se encuentra sentado sobre la cama con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama. - Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar.

*La posicin de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el regazo, apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita la respiracin.

6. POSICIN DEL FOWLER O SEMI-FOWLER 6.1. DESCRIPCIN En esta posicin la cabecera de la cama esta elevada hasta formar un angulo de 45. El paciente esta acostado con las rodillas flexionadas y los pies descansando sobre el plano horizontal de la cama. Se pueden colocar almohadas en el cuello, muslos, tobillos, etc. para evitar tensiones. 6.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta posicin se utilizar en los siguientes casos: -Cuando haya que realizar cambios posturales. -En pacientes con problemas respiratorios o cardiacos. -Para facilitar actos como comer o leer en la cama. -Para llevar a cabo exploraciones de cabeza, cuello, ojos, odos, nariz, garganta y pecho. 6.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA

- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Colocar al paciente en decbito supino. - Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60. - Retirar almohada de la cabeza. - Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada pequea bajo los tobillos. - Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos. - La posicin de semi-fowler tiene un grado de inclinacin menor de 30. - La posicin fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el arqueamiento de la articulacin de la rodilla y cuando el paciente est sentado con inclinacin y reposo sobre una mesa o varias almohadas.

*Indicaciones: exploraciones de otorrinolaringologa, paciente con problemas respiratorios (asma, epoc, enfisemas), relajacin msculos abdominales, pacientes con problemas cardacos, exploraciones de cabeza, torx.

7. POSICIN DE TRENDELEMBURG 7.1. DESCRIPCIN El paciente est colocado en decbito supino. Los pies estn elevados sobre el plano de la cabecera, de modo que la cabeza y el tronco del paciente se encuentran en una posicin ms baja que las piernas.

7.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta posicin suele emplearse en los siguientes casos: -Lipotimias o sincopes, pues favoreced el riego sanguneo cerebral. -Shock. -Ciruga plvica. 7.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales en la movilizacin del paciente. - Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores. - Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y proteccin de la cabeza. - Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vmitos. - La posicin antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores.

*Indicaciones: exploraciones radiogrficas, en intervenciones quirrgicas (bocio), en casode hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulacin sangunea a nivel de las extremidades inferiores. Mejora la circulacin cerebral, lipotimias o sncopes, conmocin o shock, drenaje de secreciones bronquiales, para evitar las cefaleas despus de la puncin lumbar, hemorragias y ciruga de rganos plvicos.

8. POSICIN SIMS, INGLESA O SEMIPRONA 8.1. DESCRIPCIN El paciente esta en posicin de decbito lateral izquierdo, con el brazo

izquierdo extendido detrs de la espalda y el brazo derecho, flexionado, cercano a la cabeza. La pierna izquierda se encuentra extendida o ligeramente flexionada y la derecha esta flexionada y adelantada sobre la izquierda. 8.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta posicin es recomendada en los siguientes casos: -Pacientes inconscientes. -Colocacin de sondas rectales. -Administracin de enemas. -Exmenes rectales. 8.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Colocar cama en posicin horizontal, asegurndose de que est frenada. - Colocar al paciente en posicin horizontal descansando sobre el abdomen. - Un brazo est detrs del cuerpo y otro flexionado por el hombro y el codo. - Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente - Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando ste a la altura del hombro. - Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera.

*Indicaciones: posicin lateral de seguridad, exmenes rectales, administracin de enemas y medicacin rectal, colocacin de sondas rectales, facilitar el drenaje de secreciones, relajacin muscular.

9. POSICIN DE LITOTOMA O GINECOLGICA 9.1. DESCRIPCIN El paciente se encuentra en decbito supino, con las rodillas separadas y flexionadas. Los muslos estarn tambin flexionados sobre la pelvis. Las piernas deben colocarse sobre unos estribos que tienen las camillas ginecolgicas. 9.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA La posicin en cuestin se emplear, principalmente en: -Lavado de genitales en la mujer. -Sondaje vesical en la mujer. -Examenes de la pelvis, ginecolgicos, rectales y vesicales. -El parto. -Intervenciones ginecolgicas. -Ciruga del perin y el recto -Toma de muestras. -Exploracin de mujeres embarazadas. -Administracin de medicamentos. -Contrastes y toma de muestras. 9.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA - Seguir normas generales de movilizacin de pacientes. - Retirar ropa interior si la hubiera. - Colocar la cama en posicin horizontal. - Poner al paciente en posicin supino. - Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin perpendicular a la cama y que separe las piernas. - Cubrir el abdomen y el rea genital con una entremetida- Elevar la cabecera de la cama con una almohada. - Dejar al paciente con una posicin cmoda al finalizar la exploracin o tcnica.

*Indicaciones: exmenes ginecolgicos vaginales, rectales y vesicales, partos, intervenciones ginecolgicas, lavado genital, sondaje vesical en la mujer, exmenes manual o instrumental de la pelvis y exmenes en el embarazo.

10. POSICIN GENUPECTORAL 10.1. DESCRIPCIN El paciente se coloca de rodillas sobre el plano de la cama o camilla, con la cabeza ladeada y apoyada sobre la cama o camilla, los antebrazos flexionados y las manos situadas delante de la cabeza, una encima de la otra. 10.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta posicin es adecuada para: -Examinar el recto. -Examinar la vagina. -Examinar la prstata del paciente. 10.3. ACTUACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA: - Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes. - Retirar ropa interior del paciente. - Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarn ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho. - Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de los codos. - Cubrir al paciente con la entremetida. - Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica.

11. POSICIN DE KRASKE 11.1. DESCRIPCIN sta posicin, tambin denominada 'posicin de navaja', es usada en ciruga. La mesa de operaciones forma un ngulo de vrtice superior. El paciente se encuentra en decbito prono, con el abdmen,el trax, la cabeza y los brazos a un lado de dicho vrtice. Al otro lado se encuentran las piernas. 11.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA Esta posicin es empleada, principalmente en: -Ciruga rectal. -Ciruga cocgea.

12. POSICIN ANTITRENDELEMBURG, TRENDELEMBURG INVERTIDA O MORESTIN 12.1. DESCRIPCIN El paciente se encuentra en decbito supino, pero la cabeza y el tronco se encuentran en un plano superior al de las piernas. Esta posicin sera la inversa a la de trendelemburg. 12.2. SITUACIONES EN LAS QUE SE EMPLEA A esta posicin podemos encontrarle diversas aplicaciones: -Exploraciones radiogrficas. -Intervenciones quirrgicas. -Ciruga de cabeza. -Ciruga del diafragma y de la cavidad abdominal superior.

BIBLIOGRAFA:
Apuntes de teora de Fundamentos III GAE 'Tcnicas bsicas de enfermera', editorial EDITEX Interne

Manejo bsico del prematuro

Esquema de presentacin del captulo: 1. Introduccin 2. Sala de partos y quirfanos obsttricos 3. Servicio de Neonatologa 4. Estancia junto a los padres (Programa Canguro)

La leche materna contiene anticuerpos, sustancias que no tienen los preparados INTRODUCCIN Prematuros son los nacidos antes de la 37 semana de gestacin. Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso <2.500 g; esta definicin era incorrecta, pues muchos RN con pesos <2.500 g son realmente maduros o posmaduros, pero pequeos en relacin con su edad gestacional (PEG) y tanto su aspecto como los problemas que plantean son diferentes a los de los RN prematuros. Etiologa y signos En la mayora de los casos, se desconoce la causa del parto prematuro, precedido o no de una rotura prematura de la bolsa. No obstante, las historias clnicas de las mujeres con este tipo de partos suelen revelar un nivel socioeconmico bajo, carencia de asistencia mdica prenatal, nutricin deficiente, educacin deficiente, soltera y enfermedades o infecciones intercurrentes no tratadas. Otros factores de riesgo son la vaginosis bacteriana materna no tratada y los partos prematuros previos. El lactante prematuro es pequeo, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a travs de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutnea, pelo y cartlago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontnea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posicin flexionada. En los varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testculos no hayan descendido. En las nias, los labios mayores no cubren todava los menores.

Complicaciones La mayora de las complicaciones estn relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgnicos. Pulmones. En muchos RN prematuros, la produccin de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del sndrome de sufrimiento respiratorio (v. Alteraciones respiratorias, ms adelante). SNC. La escasa coordinacin de los reflejos de succin y deglucin de los nios nacidos antes de la semana 34 de gestacin puede obligar a alimentarlos por va i.v. o sonda gstrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea del RN prematuro en Alteraciones respiratorias, ms adelante). La apnea puede ser tambin consecuencia de la obstruccin hipofarngea (apnea obstructiva) sola o en combinacin con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrculos cerebrales (hemorragia intraventricular). Tambin pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas an mal conocidas. La hipotensin, la perfusin cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rpidamente lquidos o coloides por va i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales. Infeccin. La sepsis y la meningitis son 4 veces ms frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a trmino. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosin cutnea y a la notable reduccin de los niveles sricos de inmunoglobulinas (v. Infecciones neonatales, ms adelante, y Estado inmunolgico del feto y del RN). Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante (v.Enterocolitis necrotizante, ms adelante). Regulacin de la temperatura. La superficie corporal de los RN es excepcionalmente grande en relacin con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente trmico neutro, pierden calor rpidamente y les resulta difcil mantener su temperatura corporal (v. tambin Hipotermia, ms adelante). Aparato digestivo. La pequea capacidad del estmago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succin y de deglucin, impide la adecuada alimentacin oral o mediante una sonda nasogstrica y conlleva riesgo de aspiracin. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, frmulas comerciales o frmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Los prematuros de pequeo tamao han sido alimentados con xito por sonda, con la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmunolgicos y nutricionales ausentes en las frmulas obtenidas con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca, P y protenas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1,5 kg), por lo que debe mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna existentes en el mercado. Durante el primero o segundo das de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de lquido y caloras por la boca o por una sonda nasogstrica o nasoduodenal, pueden administrarse por va i.v. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratacin y la desnutricin. La alimentacin continua con leche materna o una frmula por sonda nasoduodenal o gstrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calrica de los prematuros enfermos de pequeo tamao, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeas cantidades de una frmula preparada a media concentracin; si se toleran, se aumentarn lentamente el volumen y la concentracin de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeos o en estado grave, puede lograrse una nutricin suficiente mediante la alimentacin parenteral total por va i.v. perifrica o por

un catter central colocado percutnea o quirrgicamente, que se mantendr hasta que el nio tolere una alimentacin enteral completa. Rin. En el RN prematuro, la funcin renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a trmino. Su incapacidad para excretar cidos fijos, que se acumulan con la administracin de frmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metablica tarda con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios das, sea necesario administrar bicarbonato sdico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis). Hiperbilirrubinemia. Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a trmino y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de slo 10 mg/dl (170 m mol/l) en los enfermos y pequeos. Los niveles ms altos de bilirrubina de los prematuros podran deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin de bilirrubina, incluyendo defectos de la captacin de la bilirrubina del suero, de su conjugacin a diglucurnido de bilirrubina en el hgado y de su excrecin hacia el rbol biliar. La menor movilidad del intestino hace quela cantidad de diglucurnido de bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima -glucuronidasa antes de su excrecin sea mayor, lo que facilita la reabsorcin de bilirrubina libre (circulacin enteroheptica de la bilirrubina). Por el contrario, la administracin precoz de alimentos puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorcin de la bilirrubina disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiolgica. En casos raros, el pinzamiento tardo del cordn umbilical puede suponer un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia importante, a causa de la transfusin de un gran volumen de hemates, cuya degradacin aumenta notablemente la produccin de bilirrubina. Prevencin El riesgo de parto prematuro, una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad neonatales, puede reducirse garantizando que todas las gestantes, especialmente las de alto riesgo, tengan acceso a una atencin prenatal temprana y adecuada. El uso de tocolticos para detener el parto prematuro y proporcionar tiempo para la administracin prenatal de corticosteroides con los que acelerar la maduracin pulmonar se expone en el apartado Parto prematuro. SALA DE PARTOS Y QUIRFANOS OBSTTRICOS Debe de estar acondicionada para el nacimiento del prematuro, para ello debe de haber: 1. Cuna trmica: o Fuente de calor: A temperatura que debe de oscilar entre 26,5 y 37 C o Fuente de luz: Encendida o Sistema de administracin de Oxigeno: Caudalmentro conectado a la red Alargaderas que conecten a las bolsas de resucitacin (Amb) o Sistema de vaco: preparado para hacer succin de las vas reas 2. Material para asegurar la va area: o Monitor de ECG neonatal o Fonendoscopio neontal o Amb neonatal adecuando al tamao del prematuro o Mascarillas de resucitacin adecuadas al tamao del prematuro o Sondas de Nelatn de varios tamaos (n 7 y 8) para succin de secreciones nasales y orales o Laringoscopio rgido (mango normal y corto) con palas rectas de Miller y curvas de Macintosh, de distintos tamaos. Pilas de repuesto.

Pinza de Magill de tamao pequeo. Durante la intubacin endotraqueal llegado al extremo distal del tubo traqueal cerca de la epiglotis, la pinza permite orientar la punta del tubo entre las cuerdas vocales, evitando as su desviacin hacia el esfago. o Tubos endotraqueales: Tubos utilizados nmeros 2, 2,5 y 3 estos tubos estn desprovistos de neumobaln en la punta o Cintas adhesivas en pantaln para la fijacin del tubo endotraqueal o Ventilador de trasporte neonatal: Bala de oxigeno, comprobada de que funciona adecuadamente Sistemas y conexiones perfectamente adaptados Comprobar el buen funcionamiento con pulmn neonatal prefijando el ventilador con los siguientes parmetros: PIP: Ente 12-24 cm de agua PEEP: Entre 2-4 cm de agua TI: de 0,5 segundos TE: de 0,5 segundos Frecuencia respiratoria de 60 rpm 3. Material para canalizacin de va venosa de urgencias: o Canalizacin de catter corto: Catteres cortos nmeros 26 al 22 G Tiras adhesivas para fijacin de catteres cortos 2 Bombas de infusin continua o Canalizacin vena umbilical: Instrumental para canalizacin: ligadura del 0, bistur, 2 pinzas de Adson sin dientes, 2 mosquitos curvos Catteres umbilicales del 4 al 8 Fch Material para fijacin: seda de 2/0 con aguja triangular, cinta adhesiva estril o 4 Sistemas de perfusin iv continua para bomba de perfusin o 2 Bombas de perfusin continua o Las soluciones de perfusin ms utilizadas son: Suero Salino al 0,9% (suero fisiolgico) Suero Glucosado al 10% Solucin de Bicarbonato 1M 1/6 M 4. Material para administracin de drogas de urgencias: o Jeringas de: 1 ml, 2 ml., 5 ml, 10 ml y 20 ml o Adrenalina 1:1.000: Se prepara la dilucin al 1:10.000 (una ampolla de adrenalina 1mg/ml, diluida en 9 ml de suero fisiolgico), tendramos 0,1 mg por ml o Bicarbonato 1M: Se prepara a 1/2 molar (se diluye 1 ampolla (10 ml) en 10 ml de agua destilada) o Glucosmon R-50: Para hacer sueros hipertnicos en glucosa, recordar que hay 0,5 gr. por c.c. de la dilucin o Drogas para intubacin: Atropina: Se prepara una ampolla diluida en 9 ml de suero, obtenemos 0,1 mg por ml Midazolan: preparado a una dilucin de 1mg/ml
o

Fentanilo: se preparan 2 ml (100 microgramos) en 10 ml, as tenemos 10 microgramos por ml Atracurium: La presentacin suele ser de 10 mg/ml, se diluye 1 c.c. de la dilucin en 9 de suero as tenemos 1 mg/ml 5. Material para el trasporte a la Unidad Neonatal: o Incubadora con temperatura ambiente entre 34-35C o Bala de oxigeno El personal de neonatologa que debe de haber en la salas obsttricas debe de ser: Neonatlogo Enfermera entrenada en RCP avanzada neonatal Auxiliar de enfermera con conocimientos bsicos de manipulacin de neonatos SERVICIO DE NEONATOLOGA Es conveniente resaltar los siguientes trminos: Gestacin a trmino: convencionalmente se admite como a trmino toda gestacin que ha cumplido 37 semanas. La media de las gestaciones a trmino es de 40 semanas. La gestacin que dura 42 semanas cumplidas o ms se considera postrmino. Lmite de la viabilidad: actualmente pueden sobrevivir prematuros a partir de la 22 24 semana de gestacin. Dada la dificultad que se tiene a veces en establecer con precisin el tiempo de gestacin, se ha considerado siempre que el grupo de nios menores de 1.500 gramos (tambin referido como de muy bajo peso) es el que tiene un riesgo de discapacidad que hace necesario un seguimiento prolongado. El grupo de nios de menos de 1.000 gramos se conoce como de bajo peso extremo y el de nios de 1.500 a 2.500 gramos como de bajo peso a secas. Los pesos de estos neonatos pueden corresponder a la gestacin (peso adecuado para la gestacin) o estar por debajo del percentil 10 para su edad gestacional (bajo peso para la gestacin). La madurez viene condicionada por el tiempo de gestacin, pero el peso condiciona tambin la patologa a igual edad gestacional. Edad corregida: se entiende por edad corregida la que tendra el nio si hubiera nacido a la 40 semana de gestacin. Si se valora a los nios prematuros segn la edad cronolgica, se estar viendo a cada uno de ellos en un momento diferente del desarrollo. A modo de ejemplo, en la revisin de los 4 meses un nio nacido con 24 semanas tendr una edad corregida de cero meses, uno de 28 semanas tendr una edad corregida de un mes y uno de 32 semanas de 2 meses. La nica forma de normalizar las valoraciones del desarrollo es utilizar la edad corregida. Valoracin del crecimiento fetal El crecimiento fetal es un buen ndice, en condiciones normales, de maduracin, bienestar y pronstico fetal y neonatal. Para su correcta valoracin es imprescindible conocer con la mxima exactitud la Edad Gestacional (EG) del recin nacido (RN) y poseer unas curvas de crecimiento fetal de la misma poblacin, realizadas con medias y 2 D.T. o por percentiles 97 y 3. Con los parmetros mtricos del RN (peso, talla y permetro craneal) y la edad gestacional en semanas completas o das, se pueden clasificar los recin nacidos: 1. Por la edad gestacional en: Pretrmino, cuando la EG es menor de 37 semanas o de 259 das. A trmino, cuando la EG est entre 37 y 41 semanas + 6 das o entre 260 y 293 das.

Postrmino, cuando la EG es mayor de 42 semanas o de 294 das en adelante. 2. Por sus parmetros antropomtricos: Pequeos para su edad gestacional, si estn por debajo de - 2 DT, o del P3. Adecuados a su edad gestacional si estn entre +2 DT y 2 DT, o entre el P97- P3. Grandes para su edad gestacional si estn por encima de +2 DT, o del P97. Conocida la EG, se llevan los parmetros a las curvas correspondientes y as se sabe fcilmente que tipo de crecimiento fetal ha tenido el RN. De las alteraciones del crecimiento, la que plantea problemas con ms frecuencia es el retraso en el crecimiento fetal (CIUR), ms que el crecimiento acelerado (CIUA). Para saber que tipo o grado de retraso tiene el RN empleamos el Indice Ponderal de Rohrer, tal como aparece en la figura. Relacin entre el peso real del RN y el peso medio que deba haber alcanzado. Cuando la relacin est: entre 0.90 y 1,10 el CIUR es leve; entre 0,80 y 0,85 el CIUR moderado; inferior a 0,75 el CIUR grave. El tipo de retraso tiene mucha importancia para establecer un pronstico de desarrollo. Cuando el retraso es antiguo y se afectan los 3 parmetros (peso, talla y P.C.) el resultado es un feto y/o un RN armnico, pequeo, pero proporcionado; son los que peor pronstico tienen, tanto de desarrollo fsico como intelectual. Cuando el CIUR data de las ltimas fases del embarazo y se afecta slo el peso, el recin nacido es largo y delgado, con mejor pronstico que los anteriores. Hay un grado intermedio en el que se afectan la talla y el peso pero no el PC, siendo su pronstico tambin intermedio entre los anteriores. Las camas de los prematuros habitualmente son las incubadoras teniendo las siguientes caractersticas: Es la mejor cama que se le puede brindar al prematuro Proporcionan calor Estn protegidas contra el medio ambiente Son mejores las incubadoras de doble pared producen ms aislamiento del medio exterior Deben de ser transparentes para poder observar al prematuro Las superficies deben de ser planas y con los bordes romos y protegidos con gomas de seguridad Los cierres deben ser seguros para impedir que el prematuro pueda abrir las puertas accidentalmente No deben de tener un peso excesivo, para facilitar su transporte Deben de tener un sistema para adoptar posiciones en un solo plano Procedimientos e intervenciones

Cuidados de Enfermera:
o

Procurar acceder al prematuro de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible Las manipulaciones se harn siempre entre dos profesionales (1 enfermera y a auxiliar 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo

El material que se vaya a utilizar estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que sta no exceda de 30 minutos Entre manipulaciones se anotar en grfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturacin de O2 y parmetros del respirador Con el fin de facilitar la relacin de los padres con el prematuro se les informar sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuar un horario para ellos Alimentacin: introduccin precoz, la alimentacin oral coincidir con horario de manipulaciones Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas farmacolgicas Permitir que las manos del nio estn cerca de la cara Comprobar que nuestras manos estn calientes y limpias antes de tocar al nio Durante procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en posicin de flexin con las manos o envolturas. Ofrecer la posibilidad de coger a algn elemento: dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sbana Signos Vitales: Los signos vitales a travs de manipulacin deben ser tomados cada 4 horas. Pueden hacerse excepciones en casos individuales Control de temperatura: Prevencin de la hipotermia y el estrs por fro. Conseguir un ambiente trmico neutro

o o o o

En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la produccin de calor estn muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles para disminuir las prdidas insensibles de agua. Estos RN deben ser colocados en incubadoras tan pronto como ellos estn estables. Si esto no es posible el nio debe transferirse desde la cuna de calo radiante a una incubadora dentro de 2 horas desde el ingreso

El paciente debe ser manejado en una incubadora con servo-control y que el calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Mantener la temperatura cutnea abdominal entre 36,5- 37,0 C para disminuir consumo de oxgeno, mantener la energa, y disminuir los requerimientos de lquidos

El gradiente de temperatura entre el prematuro y el ambiente, no debe ser superior a 1,5 C

Deben usarse cobertores plsticos para ayudar a conservar la temperatura y disminuir las prdidas insensibles de agua Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la exposicin a la luz Mantener manguitos sobre las entradas de las incubadoras para prevenir la bajada de temperatura cuando las puertas se abren Debe intentarse hacer todos los procedimientos a travs de las entradas de la incubadora excepto las inserciones de lneas, punciones lumbares, y otros procedimientos importantes

Colocacin de sensor: alejado de las reas de grasa parda, adherido a la piel sin cubrir ni apoyar al prematuro, y siempre visible. La ubicacin ideal es en la lnea media abdominal entre apndice xifoides y ombligo. Para facilitar los cambios posturales, se utilizar preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas seas. Los menores de 28 semanas carecen de grasa parda

Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39C. Vigilar el nivel de agua Mantener a estos nios arropados o cubiertos y con gorros para prevenir prdidas excesivas de calor. Tambin pueden usarse calcetines si el prematuro no tiene un catter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para evaluar la perfusin

Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora Colocar al prematuro en postura de flexin para disminuir la superficie corporal y la prdida de calor Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas se producen prdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de sta 0,5-1 C para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos Finalizada la manipulacin, volver a servo-control

Todas las manipulaciones necesarias se realizarn con el RN dentro de la incubadora

Control de humedad: En el prematuro de muy bajo peso, las prdidas de agua por evaporacin estn muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrognicas y fisiolgicas de las altas prdidas de agua son: deshidratacin, desbalance de lquidos y electrolitos, lesin del estrato crneo superficial y posible absorcin percutnea de txicos

Intervenciones:

Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros das de vida el grado de 75% humedad debe estar por encima del

Programar humedad al mximo sin que se produzca condensacin. Ir bajando lentamente Instalar carpa o igl de polietileno Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases

Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicolgica para el prematuro de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexin, cambios posturales y nidos acolchados (como piel de cordero) que les proporcionaran lmites en sus movimientos de bsqueda de contacto con superficies estables

Prono: es la posicin ms cmoda para el prematuro, facilita la flexin, disminuye el rea corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenacin. Tcnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, stas ms altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succin, y almohadilla escapular debajo de los hombros

Lateral: facilita la flexin, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posicin de arqueo. Tcnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionada

Supino: necesaria para intervenciones mdicas y de enfermera, con esta postura se dificulta la flexin y se facilita la extensin. Tcnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simtricas, cabeza en lnea media o cmodamente vuelta a un lado

Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torcica favoreciendo la ventilacin, evita la retraccin de los hombros y ayuda a estar ms cmodo en prono. Su tamao ser igual que la medida hombro-hombro

Posicin de la cabeza:

Mantener la cabeza del nio en la lnea media o lo ms cerca posible de la lnea media. Esto disminuir la presin intracraneal del nio al disminuir la estasia cerebral venosa

Esto tambin mantendr la posicin de la cabeza durante la Radiografa de trax bastante uniforme para disminuir las reposiciones innecesarias del TET que pueden estar relacionadas con la posicin de la cabeza

Nunca debe flexionarse la cabeza del nio , ni siquiera para una puncin lumbar

Control de Peso: A menos que sea ordenado de otra manera, los pesos deben hacerse una vez por da, a las 06:00 AM para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido. Si el nio est en ventilador el peso debe involucrar a dos personas para realizar un procedimiento seguro, suave y rpido. Debe usarse un calefactor radiante para precalentar la balanza y para mantener al nio calentado a lo largo de todo el procedimiento Cuidado de la piel:

En los grandes prematuros el estrato crneo est poco desarrollado, lo que facilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe adems edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presin. Hay

menor nmero de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo est casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de 6,34, durante los cuatro primeros das disminuye a 4,95 este manto cido protege frente a microorganismos

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel es parecida a la de los RN a trmino, debido a un incremento en el proceso de maduracin de la epidermis

Intervenciones:

Utilizar guantes y material estril hasta que la piel est ntegra (mnimo una semana) Bao: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estriles suaves Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el bao diario. Cuando la piel est ntegra es aconsejable el bao por inmersin. A partir de los quince das se puede utilizar jabn neutro

Cremas hidratantes especficas (Eucern): para evitar sequedad, fisuras y descamacin, previniendo la aparicin de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Slo algunas se pueden utilizar con fototerapia

Telas adhesivas y apsitos: utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar una tela, es menos doloroso

Para la fijacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, utilizar telas muy pequeas Para los sensores de temperatura usar telas de papel Para censor de O2 usar gasa No utilizar bolsas colectoras adhesivas Prevencin de lceras por presin usar piel de cordero (adems facilita los cambios posturales) En las zonas de roce o presin colocar apsitos

Monitorizacin: usar preferentemente monitorizacin no invasiva. Cambiar sensores segn hoja de horario de manipulaciones. Retirar manguito despus de cada toma de tensin arterial

Cambios posturales frecuentes

Luz:

Disminucin de la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes Proteger al nio de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sbana Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad Instalar seales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal ser cuidadoso (por ejemplo seales de silencio) No golpear con los nudillos sobre la incubadora Evitar el ruido que se hace al tirar material pesado (cristal) en las papeleras vacas Realizar caricias cclicas suaves y acordes a su estado de salud No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia, hablndole antes de iniciar alguna intervencin Monitorizacin lo mximo posible de sus constantes vitales (F.R.-F.C.-T.) para evitar manipulaciones frecuentes Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de forma rutinaria

Ruido:

Lavados de catteres intraarteriales o intravenosos:

Nunca debe realizarse el lavado o flashear las lneas arteriales o venosas perifricas o centrales que contengan agentes vasoactivos pues se puede ocasionar elevaciones de la presin sangunea

Si se extrae sangre de algunos de estos catteres , sta no debe administrarse nuevamente al recien nacido ya que la administracin brusca de esta pequea cantidad de sangre puede elevar peligrosamente la presin arterial y adems puede estar contaminada y causar infeccin

La extraccin de sangre de catteres arteriales y la administracin de medicamentos endovenosos debe realizarse muy lentamente para evitar modificaciones bruscas de la presin

Compresin vesical:

No debe realizarse en estos neonatos ya que ocasiona una elevacin importante de la presin arterial y de la presin intracraneal Es ms seguro introducir un catter vesical si el nio no orina espontneamente

Duracin de los procedimientos:

Debe limitarse a un mximo de 10-15 minutos el tiempo de realizacin de un procedimiento o tratamiento Si ste no puede completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el nio descanse y luego otra persona debe intentar completarlo

Intubacin endotraqueal:

Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir dao neurolgico irreversible Se producen grandes modificaciones de la presin intracraneal en estos prematuros con los intentos reiterados de intubacin Debe darse extremo cuidado a la estabilidad y adecuada posicin del TET Asegurarse de chequear la posicin del TET con Rx Trax. Lo anterior evitar las extubaciones accidentales Deben estar presentes 2 personas cuando el nio se mueve (por ejemplo, al pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la incidencia de extubaciones accidentales

Oxgenoterapia: En cuanto ingrese el RN debe instalarse el monitor de saturacin, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arteria Ventilacin asistida:

Si el paciente est intubado colocarlo con parmetros mnimos (orientndose por la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular), y obtener gases sanguneos y una radiografia de trax para confirmar la posicin del TET y evaluar la enfermedad pulmonar

En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parmetros ventilatorios, disminuyendo inicialmente la presin de inspiracin mxima y luego la FiO2

Evite la ventilacin manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso produce fluctuaciones muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presin inspiratoria mxima y presin positiva al final de la espiracin

Aspiracin de la va area: La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardacas, apnea y grandes fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral Inicialmente la aspiracin debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa Previo a la aspiracin , aumente el oxgeno solo un 10 % del nivel de oxgeno actual (ej, si el paciente est en 50 % aumentar el oxgeno a 55% durante la aspiracin) Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere ms o menos oxgeno durante y despus del procedimiento. Despus de la aspiracin disminuir la FiO2 al nivel previo Debe permitirse al nio recuperar su frecuencia cardaca y saturacin entre las aspiraciones Pasar el catter solo 1 cm ms all del TET. No forzar La aspiracin debe hacerse intermitentemente y la presin negativa debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiracin. La presin utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg No usar suero fisiolgico a menos que que las secreciones sean espesas No succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente. Evitar aspiracin farngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no est intubado aspire suavemente permitiendo tiempo para recuperacin. No hay fundamentos para aspiracin nasal u orofarngea profunda de un nio intubado Fisioterapia Respiratoria:

La percusin pulmonar puede ser daina durante los primeros das de vida, especialmente durante el primer da postnatal y pueden asociarse a mayor incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de atelectasia

Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas de vida y no es frecuente que se requiera percusin. La vibracin torcica es ms suave y tambin es efectiva

Si se realiza en forma manual debe hacerse lo ms suave posible o pueden utilizarse mtodos elctricos

Manejo de las apneas:

Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulacin para evitar stress excesivo Amarre una tira de gasa al pie del nio Esto es preferible a mover la cabecera de la cama hacia arriba y abajo Monitoreo estricto de apneas e inicio de aminofilina si se presentan Es obligatorio, si no hay contraindicaciones colocar un Catter Arterial Umbilical al ingreso Los exmenes de laboratorio y gases sanguneos pueden ser tomados a travs de esta lnea arterial. Un Hemocultivo puede ser tomado inmediatamente despus de colocarlo

Acceso Vascular:

Esto evitar punciones arteriales y venosas innecesarias Las punciones venosas perifricas deben efectuarse al ms absoluto mnimo en este perodo y los lquidos deben infundirse a travs de un cateter venoso umbilical

Si necesita otra va debe instalarse 1 catter percutneo Vigilar fenmenos isqumicos y posibles extravasaciones: las bombas de perfusin tendrn un lmite de presin no superior a 40 mm Hg Evitar el uso de frulas Como regla general los exmenes de laboratorio no deben tomarse a travs de flebotomas. Las punciones de taln no deben hacerse durante la fase aguda de la enfermedad. Cuando se necesita una Protrombinemia/TTPK debe tomarse la muestra va puncin venosa. Ordenar solo aquellos exmenes de laboratorio que son esenciales. Esto disminuir la necesidad de transfusiones mltiples

Muestras de Laboratorio:

Un recuento de blancos con frmula diferencial y recuento de plaquetas y un grupo-Rh deben tomarse al ingreso desde el CAU y un Hemocultivo puede estar indicado en este momento

Sepsis:

Si se sospecha sepsis , est indicado un Hemocultivo a travs del catter arterial Si se requiere una P. Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o sepsis) la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente. Solo 2 intentos deben hacerse para obtener LCR antes de que sea llamado otro mdico

Transfusiones:

Durante las transfusiones sanguneas la velocidad de pasaje EV debe ser monitorizada para evitar sobrecarga Las transfusiones deben administrarse durante perodos de 2 a 4 horas con el objeto de evitar modificaciones rpidas del volumen sanguneo y de la presin arterial, evitando as la HIV

La prdida crnica sangunea es compensada por un aumento del volumen plasmtico, por tanto debe considerarse transfundir menos que la cantidad de sangre perdida en caso de prdida sangunea crnica

En general es ms beneficioso transfundir basado en Hematocrito que en "sangre perdida" La prdida sangunea crnica no es una justificacin en s misma para transfusin

Hipotensin:

Tratar la hipotensin despus que sea establecida la ventilacin y se hayan obtenido los gases sanguneos. Una presin baja o lmite puede no indicar hipovolemia

Si el paciente est bien perfundido y sin historia de prdida sangunea puede ser ms beneficioso una conducta expectante registrando presin arterial en forma continua o por lo menos cada media hora

Una lnea de Presin Venosa Central (PVC) puede tambien ser til para guiar esta terapia Previo al tratamiento, el monitor de presin arterial debe calibrarse con un manmetro de mercurio Los expandidores plasmticos o sangre no deben nunca colocarse a menos que haya buena evidencia de prdida sangunea aguda La utilizacin de albmina como expansor de volumen en estos nios no se prefiere ya que sta pasa del espacio intravascular al instersticial muy rpidamente y por lo tanto la respuesta de la presin sangunea a la expansin de volumen puede ser slo transitoria, por lo que se prefiere la utilizacin de plasma o Ringer Lactato

Administracin de medicamentos:

Deben ser administrados lentamente, preferentemente con BIC No deben darse bolos de bicarbonato de sodio. En la mayora de los casos, una infusin en 1-2 horas puede ser suficiente Si son necesarias infusiones ms rpidas, deberan hacerse en minutos usando una bomba de infusin Durante un paro cardaco se puede infundir bicarbonato a 1 mEq/kg/min Prcticamente no deben utilizarse relajantes musculares en este grupo de nios, debido a evidencias de que su uso podra aumentar la incidencia de HIV

Adems estos nios diminutos rara vez pelean con el ventilador como para requerir relajacin muscular

Ictericia: Se recomienda usar fototerapia sobre 5 mg/dl en prematuros con peso de nacimiento menor a 1.000 grs o cuando el nivel de bilirrubinemia alcance el 50% de aquel al cual un neonato puede potencialmente requerir exsanguneotransfusin para prevenir kernicterus Exsanguneotransfusin:

En caso de requerirse, utilizar la tcnica isovolumtrica, es decir a travs de un catter arterial y otro venoso umbilicales

Idealmente utilizar una bomba de infusin continua , extrayndose por arteria e infundir por la vena

o o

Rayos-X: Nunca deje al nio sin atencin cuando se est tomando una Radiografa Contacto con los padres:

Tenemos que favorecer el apego de los padres por el R.N., para ello debemos explicarles cuales son las necesidades de su nio Hacerles participar lo mximo posible en su cuidado Cuando el nio est estable tenemos que estimular el contacto fsico de los padres con su hijo

ESTANCIA JUNTO A LOS PADRES (PROGRAMA CANGURO) El Programa Madre-Canguro surge como una alternativa a la carencia de alta tecnologa en los pases en vas de desarrollo, en los cuidados de los recin nacidos de bajo peso, en donde la madre ms que el Servicio de Neonatologa se constituye en el elemento primordial en el cuidado de la salud de su propio hijo, el cual le encomendado una vez se encuentra en buenas condiciones clnicas. Los beneficios de este programa se resumen en lo siguiente: a. Estabilidad del sistema nervioso autnomo y memoria prenatal: al ser colocado el recin nacido desnudo sobre el trax de la madre en un contacto piel a piel , se estimula en el recin nacido el recuerdo de su vida prenatal que lo tranquiliza y disminuye de su estado de hipersensibilidad con 3el medio y atena las inconvenientes descargas paroxsticas del sistema nervioso responsable de la brusca prdida de la estabilidad alcanzada b. Estabilizaci8n de los estados de conciencia- maduracin neurolgica: Se ha descrito que en estas condiciones especiales de contacto madre-hijo se incrementa el sueo profundo ( favorece la maduracin de SNC), y se reduce el llanto del nio que adems de favorecer dicha interaccin, disminuye la ansiedad materna c. Estimulacin cutnea- Hormonal o somato-sensorial: Al tener el prematuro sobre el trax, la madre se siente motivada a acariciar a su hijo iniciando as la estimulacin somato-sensorial. A partir de esta estimulacin se observa un incremento en los niveles de gastrina, insulina y hormona de crecimiento, elementos mediados por el parasimptico. El ahorro energtico y la estimulacin hormonal mencionada con responsable de mayor ganancia de peso, comparndola con grupos de recin nacidos prematuros que reciben igual aporte calrico sin estimulacin somato-sensorial d. No se ha observado incremento en los eventos infecciosos de los prematuros que utilizan este mtodo e. Persistencia de la estabilidad fisiolgica: En esta posicin el prematuro controla mejor su temperatura, su respiracin y su frecuencia cardiaca son mas regulares y por lo tanto su hematosis se mantiene estable f. Constituyen un buen estmulo a la lactancia materna g. Se reduce grandemente los costos de tratamiento y por supuesto los das de internacin y la posibilidad de infecciones intrahospitalarias cruzadas h. La posibilidad de la madre de tener un contacto precoz, ntimo y emotivo con su hijo, le estimula el apego y la relacin madre- hijo- familia, es ms fuerte y estable

EL PROGRAMA MADRE CANGURO es una alternativa muy importante que tiene muchas otras bondades y se lo debe tomar en cuenta en el cuidado de los recin nacidos prematuros de nuestra regin

Tipos de pulsos

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son lossiguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al bordeanterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no convienepresionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderseuna placa de ateroma.

pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior delmsculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Seconoce tambin como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn delmsculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente endecbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor.Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puedefacilitar ubicar el pulso

pulso tibial posterior. Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primeronormal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido correspondea un extrasstole).

pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentraprincipalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Unamaniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del pacientesobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan).

pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se hadescrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible depalpar.

pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientescon hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como enla amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.

arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante lainspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera unfenmeno normal. Arritmia Completa

pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante lainspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captarpalpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin

profunda (el pulsose palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo siocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% delvalor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derramespleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan lacapacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante o embolas pulmonaresmasivas. pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es unacondicin bastante difcil de captar)

Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso deamplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmoregular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Exploracin fsica
Palpacin de pulsos. Arteria temporal superficial: en la sien. Aretria cartida externa: en el cuello por delante del esternocleidomastoideo.

Arteria radial: en el lado externo de la mueca. Arteria aorta: en el abdomen. Slo se palpa en individuos delgados. Arteria femoral: en el pliegue inguinal. Arteria popltea: en la corva de la rodilla. Arteria tibial posterior: por detrs del maleolo interno. Arteria pedia: en el dorso del pie