PERSISTENŢA CANALULUI ARTERIAL

Definiţie:
Persistenţa după naştere a comunicării dintre AP şi Ao (între istmul Ao şi originea AP stg.).

Frecvenţă:
12 – 15% din cardiopatii congenitale izolate, şi până la 25% din cardiopatii+alte malformaţii;
mai frecventă la sexul feminin şi în zonele cu altitudine crescută.

Fiziopatologie:
Şuntul este stânga-dreapta (presiunea în Ao fiind mai mare decât în AP), şi va determina o
întoarcere atrială stângă excesivă prin creşterea debitului pulmonar cu suprasolicitarea VS iniţial.
Creşterea presiunilor şi rezistenţelor pulmonare suprasolicită secundar VD. În timp rezistenţele
pulmonare pot egala sau întrece presiunea sistemică, producând inversarea şuntului, cu apariţia
cianozei, în special în ½ inferioară a corpului.
Gradul HTP condiţionează toleranţa clinică şi indicaţia închiderii chirurgicale.

Clasificare:
-după Nadas sunt descrise 4 tipuri:
1. PCA tip I: CA cu debit mic, fără modificarea presiunii pulmonare
2. PCA tip II: CA cu debit important şi creştere moderată (sub 70% din presiunea sistemică) a presiunii
pulmonare
3. PCA tip III: CA cu debit important şi creşterea marcată a presiunii pulmonare (> 70% din presiunea
sistemică)
4. PCA cu debit mic: nul sau chiar inversat; HTP şi rezistenţă vasculară pulmonară ireversibil mult
crescute

-clasificare Weidemann (mai recentă):

1. PCA grupa I: presiunea pulmonară medie < 20 mmHg şi raport RP/RS al rezistenţelor normal, sub
0,20 fără indicaţie operatorie
2. PCA grupa II: presiunea pulmonară medie > 20mm Hg, cu raport al rezistenţelor normal, sub 0,20
3. PCA grupa III: presiunea pulmonară şi rezisrenţa arteriolară pulmonară crescute, cu raport al
rezistenţelor cuprins între 0,20 – 0,49 pentru subgrupa III-a, şi între 0,50 – 0,69 pentru subgrupa III-b.
Au risc operator important şi prognostic ulterior imprevizibil, dependent de reversibilitatea leziunilor
4. PCA grupa IV: raport al rezistenţelor peste 0,70, care interzice intervenţia chirurgicală

Canalul arterial se poate închide cu întârziere (normal se închide în două etape: 1)primele 10-15
zile după naştere: închidere funcţională, 2)în următoarele 2-3 săptămâni, rar 2-4 luni: ligamentul
arterial):
- prematuri: prin nivelul scăzut a Pa O2, imaturitatea cailor respiratorii, boli respiratorii, etc
- nou nascuţi la termen cu boli pulmonare acute

Clinica la sugar:
- PCA cu debit moderat: bine tolerat
-întâmplător: suflu sistolo-diastolic “în tunel” cu focar maxim de ascultaţie subclavicular stâng şi
iradiere interscapulovertebrală
-ECG normal, rar HVS
-examen radiologic cardio-pulmonar normal
- PCA cu debit important: intoleranţă clinică caracteristică şuntului stânga-dreapta ce apare dupa 2-3
luni de viaţă: polipnee, dispnee, transpiraţii profuze, pneumopatii recidivante, hipotrofie ponderală,
insuficienţă cardiacă
- examen fizic:-şoc apexian coborât
-suflu sistolo-diastolic subclavicular stâng cu iradiere interscapulovertebrală şi
accentuarea zgomotului II în focarul arterei pulmonare
-hiperpulsalitate arterială periferică
-FA
- ECG: semne de hipertrofie biventriculară cu predominanţă stângă când presiunea pulmonară este
moderat crescută şi dreaptă când HTP esre marcată
- examen radiologic cardiopulmonar: cardiomegalie prin dilatarea atrială şi ventriculară stângă; arc
mijlociu stâng convex şi pulsatil (AP dilatată); hipervascularizaţie pulmonară cu tulburări de ventilaţie:
atelectazie, emfizem
- echocardiografia bidimensională: măsoară dimensiunile canalului arterial
- echocardiografia Doppler: precizează importanţa şuntului stânga-dreapta
- cateterismul cardiac şi angiografia selectivă ventriculară stângă măsoară presiunile şi concentraţia în
O2 pentru decizia operatorie

Tratament:
1. PCA simptomatic la prematuri:
-tratament general: - restricţie hidrică 72 h: 50-100 ml/kg/zi
- tarnsfuzii de masă eritrocitară (Hb>12 g%)
- oxigenoterapie cu menţinerea Pa O2 la 60 mmHg (Pa O2 mai mică nu
stimulează constricţia, iar dacă este prea mare se realizează fibroplazia
retrolentală)
- rar ventilaţie mecanică: IR gravă, IC

-tratament farmacologic: - Digoxin şi Furosemid ± Spironolactonă

- Indometacin (inhibitor al sintezei de PG)(PG E1 şi E2 determină
menţinerea relaxării CA, adrenalina, noradrenalina PG F2 provoacă
constricţia CA) Doza: 0,1 mg/kg/doză, 2-3 doze/24 h; eficace la 50% din
bolnavi

-ligatura operatorie rămâne încă metoda de elecţie indicată la prematurul cu PCA + IC congestivă ce nu
răspunde la Digoxin

2. Tratamentul PCA la sugarul născut la termen:

-forma asimptomatică: ligatură operatorie peste vârsta de 1 an
-forma simptomatică: se opereză sub vârsta de 1 an pentru a preveni boala vasculară obstructivă
pulmonară prin HTP “fixă” majoră
În PCA grupa IV Weidemann sau tipul IV Nadas în care RP/RS este mai mare de 0,70
contraindică tratamentul chirurgical

3. Tratamentul PCA asociate cu alte anomalii, mai ales atrezie de AP, atrezie tricuspidiană, hipoplazie
de VD, etc, situaţii dependente de menţinerea deschisă a CA pentru asigurarea inflaţiei pulmonare.
Perfuzie endovenoasă cu PG E1 0,1 μg/kg/min în glucoză 5%, mai ales în aşteptarea
intervenţiei chirurgicale sau ca metodă de tratament paleativ.
COPYRIGHT © 2002 BY ANDREI & A.P.