Repercusses psquicas do adoecer: um relato de atendimentos na nefrologia hospitalar

Evandro de Quadros Cherer Alberto Manuel Quintana Carina Teixeira Leite Universidade Federal de Santa Maria, Porto Alegre RS Brasil

Resumo: Diante do adoecer o enfermo pode ser acometido por sentimentos conflitantes, podendo a doena ser vinculada ao sentimento de culpa, a benefcios secundrios e inclusi ve ser referida por meio do humor. Portanto, este artigo objetiva relatar a experincia do servio de psicologia prestado aos pacientes de uma unidade de nefrologia em um hospital pblico no interior do Rio Grande do Sul. Tratase de um estudo descritivo, do tipo relato de experincia. Os pacientes foram atendidos pelo acadmico do servio de psicologia por meio da psicoterapia de apoio breve. A partir da fala desses pacientes, percebeuse a busca por satisfao, sendo isso perceptvel pelo carter de punio, de humor e ainda pelos be nefcios secundrios atrelados ao adoecer. Sendo assim, por meio do servio de psicologia, constatouse que a doena renal promove uma srie de conflitos no sujeito, legitimandose, com isso, a necessidade de um espao teraputico, onde possa ocorrer o apaziguamento do sofrimento. Palavraschave: insuficincia renal; nefrologia; psicologia; psicoterapia breve; servios hos pitalares.

Introduo
Enquanto o corpo est saudvel, no incomodando com suas demandas, praticamente esquecido, sendo percebido como algo pertencente ao ser humano por direito. Incons cientemente, o corpo humano concebido como imortal. Desse modo, a doena vem como um alerta que adverte o sujeito de que ele possui um corpo, que pode padecer, lembrando assim da condio finita humana. Nesse escopo, uma pessoa extremamente adoecida tomada pelo sentimento de que, por meio de seu prprio corpo, ela deixou de ser dona de si (BOTEGA, 2006). No tocante s disfunes renais, a uremia caracterizase pela perda das funes vitais que os rins desempenham no organismo humano. Eles so responsveis por filtrar as substncias txicas alojadas no corpo, resultantes do metabolismo, bem como pela elimi nao do excesso de gua, por meio da urina. Com isso, a uremia pode levar insuficin cia renal, estado que gera complexas reaes, em virtude de seu prognstico obscuro e da dependncia contnua de tratamento (MELETI, 2003). Nesse sentido, uma pessoa enferma deixa, em parte, de se interessar pelos aconteci mentos externos, voltandose para o seu prprio eu (FREUD, 1996 [1914]). Inclusive, exis tem pacientes que esperam magicamente solucionar seus problemas por meio da negao. Com isso, muitos enfermos relutam em aderir ao tratamento (ROMANO, 1999).
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Mecanismos defensivos, como os de negao da doena e de recusa ao tratamento, so frequentemente utilizados. Isso ocorre uma vez que, comumente, as aflies promo vidas pela hospitalizao, o distanciamento da famlia, assim como do trabalho e o precon ceito social diante da doena repercutem em conflitos psquicos no enfermo (MOREIRA; PAMPLONA, 2006). Corroborando a ideia, a doena orgnica pode ser vista pelo enfermo como uma punio do destino, sendo frequentemente tomada no lugar de uma neurose a fim de castigar a si prprio (FREUD, 1996 [1919]). Pode acontecer de o Ego do sujeito tentar rejeitar as aflies provocadas pela realidade. Com isso, tornamse evidentes situaes em que o Ego recusase ao sofrimento, agindo de modo que procure satisfao. Nesse sentido, o humor um recurso utilizado, e se destina a poupar os afetos a que a condio espontaneamente resultaria, afastando com um gracejo a possibilidade de tais demonstraes de emoo (FREUD, 1996 [1927]). Os sintomas decorrentes da doena tambm podem ser reconhecidos pelo Ego do su jeito como algo permanente, sendo a aceitao a nica resposta conseguida. Desse modo, h uma adaptao ao sintoma e uma procura por obter, com isso, o maior ganho possvel. O aparecimento de um sintoma pode conferir certa reduo de autonomia, o que pode vir a ser explorado pelo adoecido a fim de atenuar alguma exigncia externa. Com isso, gradativamente a sintomatologia acaba por gerar um benefcio secundrio (FREUD, 1996 [1926]). Nesse sentido, existem pacientes que utilizam a doena, e, para esses, essencial continuarem enfermos, exacerbando sintomas e demandando cuidados que at confun dem a equipe de sade (ROMANO, 1999). Assim, o enfermo, em sua posio fragilizada, deposita na equipe de sade seus temo res e esperanas provindas das suas demandas psicolgicas mais ntimas. Semelhante ao papel atribudo aos pais na infncia, o paciente confere equipe de sade o papel de aplacar a angstia e a dor, outorgandolhes uma ilusria habilidade de dominar e contro lar os perigos (BOTEGA, 2006). Nesse contexto, a interveno psicolgica em hospitais pode ser fortemente demanda da diante da resistncia adeso ao tratamento, uma vez que esta pode resultar no agra vamento do quadro clnico. Essa postura do paciente pode estar relacionada incapacida de do aparelho psquico para o enfrentamento com a dimenso ativa de foras mortferas e a brutalidade que ameaa sua existncia fsica (MOREIRA; PAMPLONA, 2006). Nessa perspectiva, considerandose que os portadores de doenas renais so tomados por sentimentos conflitantes, o apoio tornase indispensvel, na medida em que um recurso de conforto emocional que predispe a uma melhor adeso ao tratamento. Desse modo, destacase como essencial o suporte emocional, uma vez que este beneficia a sade dos pacientes, assim como um agente facilitador para o enfrentamento da doena (ROCHA et al., 2009). Sendo assim, a interveno psicolgica viabiliza um espao de escuta que possibilita condies facilitadoras de enfrentamento da doena e de suas repercusses. Desse modo, este estudo tem como objetivo relatar algumas experincias provindas das atividades de psicologia desenvolvidas no mbito de uma unidade de nefrologia, interveno essa que se demonstrou de grande valor nesse contexto.
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Considerandose tais fatores, justificase a relevncia dessas intervenes e deste estu do, pois se compreende que o estado psquico desses pacientes alterado, podendo re sultar em transtornos mentais. Estes, por sua vez, podem vir a gerar a incapacitao do paciente, a dificuldade de aderncia ao tratamento e, por fim, criar chances de suicdio e bito (ALMEIDA, 2003).

Mtodos
Tratase de um estudo descritivo, do tipo relato de experincia no qual se apresenta o servio de psicologia, atividade que integra o projeto de extenso denominado Apoio psicolgico aos pacientes do servio de nefrologia do Hospital Universitrio de Santa Maria. Ressaltase que, por meio da extenso universitria, possvel perceber a realida de social, assim como tornar acessvel o conhecimento cientfico produzido na Universi dade (BOTOM, 1996). Sendo assim, salientase a importncia deste projeto para a Uni versidade, no que toca ao desempenho de sua funo, e, inclusive, para a sociedade, que se beneficia com o conhecimento e acaba por suscitar novas questes de pesquisa. O projeto vem sendo desenvolvido com a finalidade de proporcionar um espao de escuta e ao teraputica, no qual os pacientes em adoecimento renal possam falar de suas necessidades, angstias, fantasias e expectativas quanto doena e seu tratamento. Dessa forma, o projeto visa melhora do estado de sade psquica e, consequentemen te, na adeso ao tratamento, favorecendo uma melhora, tanto da sade fsica quanto da psquica. Com o intuito de alcanar os objetivos propostos, optouse pela abordagem da psico terapia de apoio breve. A psicoterapia de apoio de curta durao destinada a controlar situaes de crise; entre essas, incluemse as que ocorrem no decurso de doenas crnicas, em que se procura restabelecer as condies psquicas anteriores crise. Em ltima an lise, o foco da psicoterapia de apoio o alvio dos sintomas e a mudana da conduta manifesta (CORDIOLI et al., 2008) A psicoterapia breve utilizase da ateno seletiva, isto , o terapeuta permanece atento ao foco que se deseja obter, sem, todavia, se abster de considerar o determinismo psquico e o inconsciente, assim como as repercusses destes para o trabalho clnico (PIMENTEL; BARROS, 2009). Alm do mais, compreendese que o corpo no a justaposio de rgos, mas a completa essncia do ser humano. Logo, o atendimento em psicologia hospitalar trata dos aspectos simblicos do paciente, inter vindo, para que o sujeito apropriese de si mesmo (ROMANO, 1999). Entre os diversos dispositivos teraputicos da psicoterapia de apoio breve, foram es sencialmente utilizados elementos psicodinmicos. Nesse sentido, foram empregadas tcnicas psicolgicas, como a clarificao e a confrontao. A clarificao consiste em uma nova explicao a qual se ligam situaes com sintomas, emoes e pensamentos. Desse modo, ampliase o conhecimento acerca das cognies, sentimentos e suas vin culaes com os sintomas, condutas e aspectos da vida externa. Por sua vez, a confron tao destinase a mostrar aspectos dissociados do material trazido pelo paciente. O terapeuta aponta para questes que passam despercebidas, ambguas ou que so incoe rentes, aumentandose a compreenso sobre os processos mentais (CORDIOLI; WAGNER; CECHIN, 2008).
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As atividades so desenvolvidas na Unidade de Nefrologia do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM). O HUSM atende todos os usurios do Sistema nico de Sade. Tota liza 291 leitos na Unidade de Internao, 37 leitos na Unidade de Tratamento Intensivo, alm de 53 salas no ambulatrio, 11 salas para atendimento de emergncia, seis salas no Centro Cirrgico e duas salas no Centro Obsttrico. O hospital conta com uma equipe composta por 166 docentes, os quais so oriundos das reas de enfermagem, farmcia, fisioterapia, medicina e odontoestomatologia; 1.355 funcionrios em nvel de apoio m dio e superior; 443 funcionrios de servios terceirizados, alm de 342 estudantes estagi rios dos cursos da graduao da rea da sade da UFSM, mdicos residentes, mestrandos e doutorandos. As mdias trimensais dos atendimentos prestados so prova desta preocu pao. So realizadas, segundo as mdias anuais de 2008, em torno de 10.371 internaes, 5.688 cirurgias, 1.888 partos, 128.094 consultas ambulatoriais, 4.285 consultas no Pronto Atendimento, 19.704 sees de Fisioterapia e 730.118 exames (HUSM, 2011). Os sete anos de existncia do projeto devemse ao fato de a equipe de sade dessa unidade ter constatado a necessidade de uma interveno psicolgica com os pacientes, considerando que o tratamento da doena renal gera reaes emocionais. Assim, a equi pe tem sido receptiva e incentivadora da atividade, o que colabora para a continuidade dos atendimentos. O presente artigo retrata os atendimentos ocorridos de maro a dezembro de 2010, perodo no qual foram acompanhados 45 pacientes. O acadmico do projeto disponibili zou atendimento de apoio psicolgico aos seis pacientes internados, bem como consultas ambulatoriais, procurando atender os pacientes que j tiveram um encontro teraputico anterior, de modo a continuar o trabalho por meio do vnculo j estabelecido e, dessa forma, dar continuidade aos atendimentos. Desse modo, o acadmico passou nos leitos apresentando o servio. Caso o atendimento fosse aceito, essas pessoas eram convidadas para uma sala em particular, na qual seriam acolhidas com mais privacidade. Contudo, ainda no que diz respeito ao setting teraputico, o acadmico pde atender o paciente em seu leito, em presena de outras pessoas e em horrios no regulares, uma vez que a atividade se ajusta s demandas locais. No tocante aos aspectos ticos, ressaltase que todas as normas ticas foram seguidas na coleta e divulgao dos dados, conforme a Re soluo 196/1996 (BRASIL, 1996).

Discusso
Essencialmente, o trabalho desenvolvido caracterizouse por proporcionar um espa o de escuta. Desse modo, foi estimulada a fala, por meio da qual experincias carre gadas de afeto sofreram catarse, podendo, assim, ser (re)significadas. Nesse sentido, encontrouse na fala de muitos pacientes que os problemas renais so vistos como con sequncias do estilo de vida que levavam anteriormente, sendo a doena a sua penali zao. Foi relatado que os hbitos alimentares, adies, condio fsica e, portanto, toda a rotina possua um carter fundamental no surgimento da doena. Para tanto, essas afirmaes foram expressas por um discurso que continha como cerne o senti mento de culpa.
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Nesse sentido, a doena desempenharia a remio das falhas do passado, estando a servio de desejos de punio. Alm do mais, a enfermidade pode permitir uma absolvi o pela implantao de uma rotina saudvel que o tratamento exige. Logo, o sentimen to de culpa pode ser entendido como um fator sustentador do lugar que a doena ocupa na vida do adoecido. Com efeito, os atendimentos possibilitaram a produo de sentido para o processo de adoecer, promovendo, assim, um giro no modo como o paciente se colocava diante da doena. Isto , por meio da interveno psicolgica abriuse a possibilidade de elabora o. Assim, conforme Winograd e Teixeira (2011), entendese que a produo deste giro, ou seja, do deslocamento da histria da doena para a histria do doente que deve tratar os atendimentos. Alm do mais, rotineiramente, os sujeitos atendidos aludiam aos problemas renais e ao tratamento por meio do humor. Isso pde ser compreendido como uma recusa ao so frimento. Esse recurso foi mais recorrente diante de notcias de prognsticos desagrad veis. Diante de tais situaes, o humor revelouse como um modo de falar abstraindose de sentimentos aflitivos. Portanto, os sujeitos persistiam na tentativa de no serem afe tados, procurando pouparse, insistindo em encontrar satisfao, mesmo perante a reali dade penosa. Corroborando, Morais (2008) elucida que o humor constituise em uma sada diante da dor e do sofrimento, na qual se consegue, inclusive, extrair prazer. No que diz respeito a outros fatores provenientes do processo de adoecer, foram comumente citados o aprimoramento e o ganho de intimidade em seus relacionamentos, havendo uma ampliao do reconhecimento pessoal. Desse modo, foi possvel entender que os sintomas decorrentes dos problemas fsicos que acometem os pacientes, alm de serem narrados como fonte de extremo sofrimento, podem estar tramados com benef cios secundrios. Com isso, afirmase que, depois do adoecimento, e ligados s repercus ses deste, o paciente pode adquirir ganhos. Entre esses benefcios, ressaltamse proveitos na vida social e familiar. Os sujeitos aten didos usualmente expressavam alteraes nessas esferas. O fato de o paciente ter adoe cido, muitas vezes, resultou em uma via de visualizao social e de aquisio de notorie dade. Alm do mais, a doena pde ser concebida como oportunidade de valorizao, sendo que, ao ser cuidado pelo outro, o paciente sentiuse apreciado. Na fala queixosa de alguns pacientes, implicitamente, os sintomas continham relao ntima com a postura passiva assumida diante das queixas por eles apresentadas. O sinto ma foi utilizado como justificativa da frequente solicitao da interveno externa, isen tando o adoecido de implicao no seu prprio sofrimento. Nesse sentido, corriqueiramente, o enfermo abria mo de parte de sua autonomia, recebendo de outra pessoa um cuidado alm do necessrio, colocandose em uma posi o infantil. Assim sendo, percebese que tal situao pode remeter simbolicamente dependncia do tipo mebeb. Com isso, compreendese que os sintomas, alm das im plicaes fsicas, ganharam tambm implicaes emocionais. Desse modo, como mostram Winograd e Teixeira (2011), a implicao do sujeito em seu adoecimento pode ocorrer de maneira frgil e, por vezes, inexistente. Portanto, nos atendimentos realizados, por meio da escuta e interveno psicolgica, o paciente foi
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convocado a se reposicionar diante do processo de adoecer, compreendendo os significa dos latentes que esse possua para si, assim como criando recursos a fim de vivenciar essa situao de modo mais ameno. Dessa forma, as intervenes destinaramse basicamente em compreender as reper cusses psquicas do adoecer referenciadas aqui, a fim de que, por meio desse entendi mento, fosse possvel reforar determinadas funes do Ego. Para tanto, empregouse a influncia do terapeuta sobre o paciente com o intuito de fortalecer os aspectos sadios. Desse modo, possibilitouse a construo de uma nova percepo da realidade, com pos sibilidades, inclusive, de alterla, sem, contudo, negar as reais limitaes.

Consideraes finais
Por meio da anlise terica e do relato de experincia, podese concluir que, para o ado ecido, essa conjuntura de situaes demonstrouse demasiadamente perturbadora. Sendo assim, percebeuse que a doena renal, ainda que de forma latente, pde ser vivenciada de modo at mesmo inusitado. Isso se demonstrou na inadequao problemtica, por meio da recusa extrema de lidar com suas repercusses e na incessante postura de obter prazer perante os conflitos, sendo isso perceptvel pelo carter de punio, de humor e, ainda, pelos benefcios secundrios que a doena pode proporcionar na vida do doente renal. Com isso, evidenciase que o paciente portador da enfermidade renal est sujeito a uma srie de conflitos, legitimando, assim, a requisio de recursos teraputicos que via bilizem o apaziguamento do sofrimento. Entendese que, por meio de uma escuta e de um espao teraputico, os sujeitos tm ganhado em seu bemestar, assim como a presen a da psicologia tem auxiliado no aperfeioamento do atendimento e de uma melhor adaptao do paciente cronicidade da doena e s suas repercusses. Ao final do estudo, cabe destacar, todavia, que se considerem as limitaes do presen te trabalho. Entre as possveis limitaes, compreendese que no se esgotou o entendi mento da totalidade do fenmeno. Este, neste estudo, foi tratado com psicoterapia de apoio breve, sendo essencialmente compreendido de modo psicodinmico. Nesse senti do, acreditase que estudos futuros possam trazer importantes contribuies ao tema, assim como ampliar o entendimento das repercusses psquicas do adoecer no contexto da insuficincia renal.
PSyChOLOGiCAL iMPACT OF iLLnESS: A REPORT OF inTERvEnTiOnS in nEPhROLOGy Abstract: Before getting ill, the patient may be affected by conflicting feelings, and the disease may be linked to the feeling of being guilty, secondary gain from illness and even being referred through humor. Therefore, the present work aims in reporting the experience of the psychological service provided to patients in a nephrology unit at a public hospital in Rio Grande do Sul. This article is a descriptive study of an experience report type. The patients were seen by psychology student through the brief supportive psychotherapy. From these attendances, it became clear the search for satisfaction was perceptible by the character of punishment, humor and even by the secondary gain tied to getting ill. Thus, through the psychology service, it was found that kidney disease upholds a series of conflicts in the individual, legitimizing the need for a therapeutical area, where it may be possible to find the relief from suffering. Keywords: renal insufficiency; nephrology; pshychology; sychotherapy Brief; hospital Services.
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REPERCUSiOnES PSQUiCAS DE LA EnFERMEDAD: Un RELATO DE inTERvEnCin En nEFROLOGA Resumen: Frente a la enfermedad, el paciente puede verse afectado por sentimientos con flictivos, pudiendo, la enfermedad ser relacionada a sentimientos de culpa, beneficios secun darios y, inclusive, ser referida por medio del humor. As, este artculo visa relatar la expe riencia del servicio psicolgico prestada a pacientes de una unidad de nefrologa de un hospital pblico del Ro Grande do Sul. Se trata de un estudio descriptivo de un informe de experiencia. Los pacientes fueron atendidos por acadmico de psicologa travs de psicote rapia de apoyo breve. A partir de las conversaciones, percibiese la bsqueda de la satisfac cin, siendo evidenciado por el carcter de castigo, el humor y los secundarios beneficios ligados a enfermad. As, a travs del servicio de psicologa, se encontr que la enfermedad renal promueve una serie de conflictos en el sujeto, lo que legitima la necesidad de un rea teraputica, que puede proporcionar apaciguamiento del sufrimiento. Palabras clave: insuficiencia renal; nefrologa; psicologa; psicoterapia breve; servicios hos pitalarios.

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Contato Evandro de Quadros Cherer email: quadroscherer@gmail.com

Tramitao Recebido em junho de 2011 Aceito em maio de 2012

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