Doencas Cronicas

A VIGILNCIA, O CONTROLE E A PREVENO DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS DCNT NO CONTEXTO DO SISTEMA NICO DE SADE BRASILEIRO Situao e Desafios
s Atuais
2005 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. 1 edio 2005 tiragem: 4.000 exemplares Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br l l: Home page: www.saude.gov.br/svs Elaboradores Antnio C. Cezrio, Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura, Otaliba Libnio de Morais Neto, Jarbas Barbosa da Silva Jr. Agradecimentos Instituto Nacional do Cncer, Secretaria de Ateno Sade, Sandhi Maria Barreto, Elisabeth Carmen Duarte, Adriana Miranda Castro Produo editorial Capa: Formatos Design Foto da capa: WHO/Chris De Bode Projto grfico e diagramao: Formatos Design Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade
BRASIL. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno das doenas crnicas no-transmissveis : DCNT no contexto do Sistema nico de Sade brasileiro / Brasil. Ministrio da Sade Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2005. 80. : il. 1. Sistema nico de Sade Brasil. 2. Preveno e controle de doenas. 3. Doenas crnicas I. BRASIL. Ministrio da Sade. III. Organizao Pan-Americana da Sade. IV. Ttulo. NLM: WT 500
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao de Sade OPAS/OMS
A VIGILNCIA, O CONTROLE E A PREVENO DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS DCNT NO CONTEXTO DO SISTEMA NICO DE SADE BRASILEIRO
Situao e Desafios Atuais
Braslia 2005
APRESENTAO
as ltimas dcadas as Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) passaram a liderar as causas de bito no pas, ultrapassando as taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (DIP) na dcada de 80. Como decorrncia da queda da mortalidade e da fecundidade no pas, aumentou o nmero de idosos, particularmente, o grupo com mais 80 anos. Nos prximos 20 anos, projees apontam para a duplicao da populao idosa no Brasil, de 8 para 15%. No Brasil, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo vrias aes em articulao com diversos setores governamentais e no governamentais objetivando promover a qualidade de vida e prevenir e controlar as DCNT. A Vigilncia em DCNT rene o conjunto de aes que possibilitam conhecer a distribuio, magnitude e tendncia dessas doenas e de seus fatores de risco na populao, identificando seus condicionantes sociais, econmicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, execuo e avaliao da preveno e controle das mesmas. A preveno e controle das DCNT e seus fatores de risco so fundamentais para evitar um crescimento epidmico dessas doenas e suas conseqncias nefastas para a qualidade de vida e o sistema de sade no pas. A experincia de outros pases mostra que o sucesso das intervenes de sade pblica no que se refere aos fatores de risco e reduo da prevalncia das doenas e agravos no transmissveis tem sido atribudo ao enfoque na vigilncia de fatores comuns de risco e na promoo de modos de viver favorveis sade e qualidade de vida, tendo um custo menor do que as abordagens para as doenas especficas (BRASIL, 2004b). O documento a seguir traa um diagnstico das DCNT, descreve as aes que o Sistema nico de Sade est colocando em prtica para enfrent-las e a agenda de prioridades definida pelo Ministrio da Sade e pactuadas com gestores no Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade. Estas iniciativas demonstram o investimento crescente na Vigilncia, preveno e controle de DCNT no pas.
Jarbas Barbosa da Silva Jr.
Sumrio
1. INTRODUO ............................................................................................................................................... 9 2. ANTECEDENTES ........................................................................................................................................ 13

2.1 - O Sistema nico de Sade 2.2 - O cenrio epidemiolgico no Brasil 2.2.1 - A transio epidemiolgica 2.2.2 - A mortalidade, a carga de doena e os custos das DCNT 2.2.3 - Prevalncia dos Fatores de Risco
3. A VIGILNCIA DAS DCNT ....................................................................................................................... 31

3.1 - A estruturao da Vigilncia das DCNT 3.1.1 - O monitoramento das doenas 3.1.2 - A vigilncia dos Fatores de Risco 3.1.3 - A induo de aes de promoo da sade, preveno e controle de DCNT 3.1.4 - O monitoramento e avaliao das intervenes 3.2 - Projetos demonstrativos de Vigilncia das DCNT 3.2.1 - O projeto Mega-Country 3.2.2 - A iniciativa CARMEN
4. ESTRATGIAS DE INTERVENO PARA REDUO DA CARGA DAS DCNT ................................... 41

4.1- A promoo da sade 4.1.1 - Poltica Nacional Promoo a Saude 4.1.2 - O engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica O Pratique Saude 4.1.3 - A poltica de alimentao e nutrio 4.1.4 - O programa de Preveno e Controle do Tabagismo 4.1.5 - O programa Viva Mulher 4.2 - Organizao da Ateno Bsica em Sade A Estratgia Sade da Famlia 4.2.1 - O controle da Hipertenso Arterial e do Diabetes
5. CONCLUSES E DESAFIOS ...................................................................................................................... 57 6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ................................................................................................................. 61 7. ANEXO 1 ...................................................................................................................................................... 65

Agenda de Prioridades para implementao da Vigilncia, Preveno e Controle de Doenas No Transmissveis
1.
Introduo
1.
A
Introduo
partir das ultimas dcadas do sculo passado, seguindo tendncia mundial, observa-se no Brasil dois processos que tem produzido importantes mudanas no perfil das doenas ocorrentes em sua populao. O primeiro, denominado Transio Demogrfica, com significativa diminuio das taxas de fecundidade, natalidade e aumento progressivo na expectativa de vida. Como resultado verifica-se progressivo aumento da proporo de idosos em relao aos demais grupos etrios, tendncia essa que dever se ampliar nos prximos 20 anos. O segundo, caracterizado por importante mudana no perfil de morbimortalidade, denominado de transio epidemiolgica que, no Brasil, se apresenta ainda com importantes diversidades regionais decorrentes das diferenas scio econmicas e de acesso aos servios de sade, resultando em um modelo polarizado de transio (Arajo, 1992). Nesse modelo de transio temos, em distintas regies, a ocorrncia ainda alta de doenas infecciosas e o crescimento da morbidade de mortalidade por DCNT. A transio epidemiolgica decorre tambm devido a outros fatores como a urbanizao, o acesso a servios de sade, meios de diagnstico e mudanas culturais expressivas ocorridas nas ltimas dcadas. Essas mudanas observadas nos padres de ocorrncia das doenas tm colocado constantemente novos desafios, no s para os gestores e tomadores de deciso do setor de sade, como tambm por outros setores governamentais. Neste contexto coloca-se o desafio do financiamento das aes. Doenas crnicas custam caro para o Sistema nico de Sade, se no adequadamente prevenidas e gerenciadas. O enfretamento dessas novas epidemias de doenas crnicas no transmissveis necessita muito investimento em pesquisa, vigilncia, preveno, promoo da sade e defesa da vida saudvel. Este documento objetiva descrever as aes que o Sistema nico de Sade brasileiro est colocando em prtica para enfrentar esses novos problemas de sade pblica.
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Antecedentes
2.
2.1. O Sistema nico de Sade - SUS
Antecedentes
Antes da criao do Sistema nico de Sade em 1988, o Ministrio e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade atuavam essencialmente na rea de preveno de doenas, com nfase nas doenas transmissveis, utilizando-se de programas verticais, campanhas de vacinao e de controle de endemias rurais e urbanas. O acesso da populao a servios de assistncia mdica dividia os brasileiros em trs grupos: os que podiam pagar diretamente pelos servios mdicos; os trabalhadores segurados com acesso rede de Previdncia social; e a populao rural e indigente, sem qualquer direito explcito e pouco ou nenhum acesso a cuidados mdicos individuais. Importantes mobilizaes sociais, em especial o movimento da reforma sanitria, envolvendo trabalhadores do setor sade, setores acadmicos e populao, resultaram na organizao da VIII Conferncia Nacional de Sade e na mobilizao para aprovao do texto da Constituio Federal outorgada pelo Congresso Nacional em 1988 que definiu a sade como um direito de todos e um dever do estado. Estabeleceu tambm as principais diretrizes do Sistema nico de Sade, a saber: i. Universal, permitindo o acesso irrestrito a todos os brasileiros; ii. Descentralizado, com nfase gesto municipal (local); iii. Com redes regionalizadas e hierarquizadas de servios, permitindo mecanismos de integrao e sistemas de referncia; iv. Integral, oferecendo todos os tipos de servios, voltados promoo da sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao; v. Com gesto nica em cada esfera de governo e vi. Com participao e controle da comunidade. Para a regulamentao do Sistema foram ainda aprovadas pelo Congresso Nacional a Lei Orgnica da Sade (1990), que define atribuies dos 3 nveis de governo (Federal, estadual e municipal) e a Lei
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8142 (1990) que regulamenta os mecanismos de Controle Social do SUS, estabelecendo normas para funcionamento das Conferncias e dos Conselhos Nacionais de Sade. Foram criadas instncias de negociao entre os gestores das trs esferas de governo as Comisses Gestoras Tripartite (nvel nacional com os trs governos representados) e Bipartites (Nvel estadual, com representantes do estado e municpios) e de participao e controle da populao Os Conselhos Nacionais, Estaduais e Municipais de Sade. As Normas Operacionais acordadas nas comisses gestoras orientam e regulam a organizao do SUS. Essas normas definem as relaes entre os nveis gestores, a includos os mecanismos de repasse de recursos (financeiros, humanos e materiais e equipamentos) e mecanismos de referncia e contra referncia dentre outros. Nesses dezessete anos de organizao do SUS, atingiu-se significativo avano na descentralizao da gesto e execuo das aes de sade. A municipalizao (gesto municipal do SUS) atinge cerca de 97% dos municpios brasileiros. As estratgias dos Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, ampliaram significativamente o acesso Ateno Bsica, com foco prioritrio em preveno e promoo da sade. O financiamento das aes de responsabilidade das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), cabendo ao Ministrio da Sade o maior montante do custeio, por ser o governo federal o grande arrecadador de impostos no pas. O Ministrio repassa a Estados e Municpios recursos financeiros para o custeio das aes, cujos montantes (tetos financeiros para sade) so definidos pelas Comisses Gestoras e Aprovadas pelos Conselhos de Sade. Estados e municpios, principalmente esses ltimos, vem aplicando volumes crescentes de recursos para o setor sade, tendo sido aprovada legislao que regula os percentuais a serem aplicados por cada nvel de gesto do SUS. As aes de sade desenvolvidas nos trs nveis de gesto so amplas e envolvem promoo de sade, preveno, assistncia s doenas e reabilitao. Alm dessas, um outro conjunto de aes no menos importantes, que so as de vigilncia e regulao sanitria, a segurana alimentar, o fomento pesquisa em sade, entre outras. O Ministrio da Sade, no atual governo passou por reestruturao organizacional (2003), onde houve um fortalecimento das atividades de vigilncia, com a criao da Secretaria de Vigilncia Sade, que tambm est responsvel pelo gerenciamento, em mbito nacional, dos projetos de promoo Sade. Nessa secretaria foi criada a Coordenao Nacional para Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade - CGDANT. Esta coordenao tem como atribuio principal coordenar a implantao das aes de promoo da sade, de vigilncia e preveno de DANT no pas. No Brasil, a rea tcnica de doenas e agravos no transmissveis (DANT) abrange tambm as doenas decorrentes dos acidentes e violncias injuries. Neste texto, utilizaremos a sigla DCNT, referentes s Doenas Crnicas No Transmissveis para compatibilizar com a proposta da publicao da OMS
Antecedentes
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Chronic Diseases: A Vital Investment. As doenas crnicas no transmissveis se caracterizam por ter uma etiologia incerta, mltiplos fatores de risco, longos perodos de latncia, curso prolongado, origem no infecciosa e por estar associadas a deficincias e incapacidades funcionais (OPAS, 2005). Entre as mais importantes esto a hipertenso arterial, o diabetes, as neoplasias, as doenas crebro vasculares, as doenas pulmonares obstutivas crnicas.
2.2. O Cenrio epidemiolgico Brasileiro

2.2.1. A transio epidemiolgica
O cenrio epidemiolgico brasileiro complexo. Em 1930, as doenas infecciosas respondiam por cerca de 46% das mortes em capitais brasileiras. A partir de ento, verificou-se a reduo progressiva, sendo que em 2003 essas doenas responderam apenas por cerca de 5% (Barbosa, 2003). Por outro lado, as doenas cardiovasculares, que representavam apenas 12% na dcada de 30, so, atualmente, as principais causas de morte em todas as regies brasileiras, respondendo por quase um tero dos bitos. Em segundo lugar, seguem-se os cnceres e, em terceiro, as mortes ocasionadas por acidentes e violncia (Figura 1). Vrios fatores impulsionaram essa mudana no padro de mortalidade, inclusive a prpria modificao demogrfica do pas. Houve reduo da mortalidade precoce e o aumento da expectativa de vida ao nascer. A pirmide populacional de 1980 do Brasil tpica de pases em desenvolvimento (Figura 2). A base alargada representa uma populao jovem, com uma queda muito rpida na fecundidade, de 4,4 para 2,3 filhos por mulher. A pirmide populacional do ano 2000 possui um achatamento da base e um alargamento dos estratos intermedirios, devido reduo proporcional da mortalidade infantil e ao crescimento da populao de idosos no pas.
Antecedentes
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Figura 1 - Evoluo da mortalidade proporcional (%) segundo causas, Brasil 1930 a 2003
Antecedentes
Fonte: Barbosa et al, 2003, in Epidemilogia & Sade, Rouquayrol, MZ e Almeida F, N.
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A cada ano, acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade. Entretanto, num pas como o Brasil existem diferenas regionais importantes. A pirmide que representa a regio Norte ainda preserva as caractersticas de uma populao jovem e na regio Sul marcada por um processo tpico de transio demogrfica (Figura 2). A esperana de vida ao nascer vem aumentando de forma progressiva. Em 1980 estava em 62,6 anos e para o ano de 2003 ela est estimada em 71,3 anos (IBGE, 2005), com diferenciais entre classes sociais, regies e estados brasileiros.
Figura 2 - Pirmides Populacionais: Brasil e regies Norte e Sul 1980 e 2000 (faixas: 5 anos)
Antecedentes
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2.2.2. A mortalidade, a carga de doena e os custos das DCNT

O Brasil possui 5 grandes regies (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro Oeste) abrangendo 26 Estados e o Distrito Federal, que possuem uma heterogeneidade demogrfica, social e econmica muito grande, que se reflete em diferentes padres de mortalidade e de morbidade por DCNT, exigindo respostas que envolvam os gestores locais e que sejam adequadas realidade encontrada em cada estado. A magnitude de parte das DCNT pode ser avaliada pelas doenas cardiovasculares, responsveis por 31% do total de bitos por causas conhecidas (Figura 3). As neoplasias representam a segunda causa de bitos, com cerca de 15% em 2003. No Brasil, as estimativas para o ano de 2005 apontam que ocorrero 467.440 casos novos de cncer (INCA, 2005). Segundo projees do Instituto Nacional do Cncer, os tipos de cncer com maior incidncia, exceo de pele no melanoma, sero os de prstata e pulmo no sexo masculino e mama e colo do tero para o sexo feminino, acompanhando a mesma tendncia observada no mundo (INCA, 2005).
As Figuras 4, 5 e 6 apresentam a evoluo das taxas de mortalidade padronizadas (pela populao do pas em 2000) por Acidente Vascular Cerebral AVC, por Infarto Agudo do Miocrdio IAM e pelo Diabetes, respectivamente, no perodo de 1996 a 2002. No caso do AVC, observa-se declnio lento e gradual das taxas do Brasil e regies Sul, Sudeste e Centro Oeste. Na regio Nordeste observa-se tendncia discreta de aumento das taxas. Para o IAM a taxa para o pas manteve-se estvel, com diminuio nas regies Sul e Sudeste e aumento nas regies Centro Oeste e Nordeste. No caso do diabetes, as taxas de mortalidade esto em ritmo ascendente em todas as regies e no Brasil. Figura 3 - Mortalidade Proporcional segundo causas selecionadas- Brasil 2003
Antecedentes
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Fonte: Sistema de Informaes de Mortalidade Ministrio da Sade - 2004
Figura 4 Taxa (por 100.000) de Mortalidade Padronizada por Acidente Vascular Cerebral, Brasil e regies, 1996 a 2002
Antecedentes
Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade CGIAE/DASIS/SVS/Ministrio da Sade - 2004
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Figura 5 Taxa (por 100.000) de mortalidade padronizada por Infarto Agudo do Miocardio, Brasil e Regies, 1996 a 2002
Figura 6 - Taxa (por 100.000) de mortalidade padronizada por Diabetes, Brasil e Regies, 1996 a 2002
Antecedentes
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A carga das DCNT no Brasil No ano de 2002, o Ministrio da Sade financiou a elaborao do primeiro estudo de carga de doena, com o objetivo de obter um retrato mais preciso do peso decorrente das doenas mais prevalentes no pas. A Tabela 1 mostra os resultados gerais desse estudo, onde as doenas no transmissveis so responsveis pelas maiores propores de anos de vida perdidos por morte prematura (YLL Years of Life Lost), por anos de vida vividos com incapacidade (YLD Years Lived with Disabiity) e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY Disability Adjusted Life of Years) ( SCHRAMM, et al, 2004).
Tabela 1 Distribuio Proporcional de YLL, YLD e DALY, em ambos os sexos, Brasil, 1998
YLL D. Infecciosas/parasitrias, maternas, perinatais e nutricionais Doenas no-transmissveis Causas externas no-intencionais e intencionais 26,0% 59,0% 15,0% YLD 19,8% 74,7% 55,0% DALY 23,5% 66,3% 10,2%
Fonte: Schramm et al - Estudo de Carga de Doena no Brasil, ENSP/FIOCRUZ 1998 OBS: (YLL Years of Life Lost), por anos de vida vividos com incapacidade; (YLD Years Lived with Disabiity) e anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY Disability Adjusted Life of Years)
Os custos das DCNT Por serem doenas em geral de longa durao, as DCNT esto entre as doenas que mais demandam aes, procedimentos e servios de sade. Os gastos decorrentes dessa demanda so denominados custos diretos. A Tabela 1 apresenta estimativas destes custos no SUS. Dos chamados custos indiretos, decorrentes do absentesmo, aposentadorias precoces e perda de produtividade, o Brasil no dispem de estudos que possam quantifica-los. Tabela 2 Estimativas de gastos do SUS com DCNT - 2002
Gastos SUS Estimativas Gastos Amubulatoriais Gastos Internaes Total Gastos DCNT Total de Gastos Ambulatoriais e Hospitalares
Fonte: Sistema de Informaes hospitalares SIH-SUS / MS Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA-SUS / MS
Antecedentes
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R$ 3.824.175.399,40 3.738.515.448,92 7.562.690.848,32 10.938.741.553,89
% 35,0 34,2 69,1 100,0
R$/hab 22,2 21,7 44,0 63,6
2.2.3. Prevalncia dos Fatores de Risco

O conhecimento da prevalncia dos fatores de risco para DCNT, principalmente os de natureza comportamental (dieta, sedentarismo, dependncia qumica - tabaco, lcool e outras drogas) fundamental, pois so sobre eles que as aes preventivas podem ser custo efetivas, foi um dos motivos principais para a estruturao do Sistema de Vigilncia de DCNT no pas. No ano 2000, o antigo Centro Nacional de
Epidemiologia, sucedido pela Secretaria de Vigilncia em Sade, iniciou, em parceria com o Instituto Nacional do Cncer - INCA, o planejamento de inqurito nacional para fatores de risco de DCNT, que veio a ser concludo em 2004, com a publicao de seus resultados (BRASIL, 2004). O inqurito abrangeu 16 das 27 capitais de estados, de todas as regies do pas, com a seguinte distribuio: Regio Norte: Manaus e Belm; Regio Nordeste: Fortaleza, Natal, Joo Pessoa, Recife, Aracaju; Regio Sudeste: Vitria, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e So Paulo; Regio Sul: Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre; Regio Centro Oeste: Campo Grande e Braslia. Foram entrevistadas 23.457 pessoas maiores de 15 anos e mais anos de idade. O processo de mobilizao e participao em sua execuo motivou equipes de diversos estados a se engajarem na estruturao da Vigilncia das Doenas e Agravos No Transmissveis nos estados. As figuras apresentadas a seguir mostram as prevalncias percentuais encontradas para alguns dos fatores de risco pesquisados. Os resultados esto apresentados por cidade, sempre apresentados segundo o nvel de escolaridade, que foi dividido em 2 categorias: ensino fundamental (at 8 anos de estudo) incompleto e ensino fundamental completo ou mais anos de escolaridade. Optou-se pela varivel escolaridade porque alm de espelhar o nvel educacional, ela est diretamente associada renda, tornando-se portanto uma medida indireta da prevalncia nos extratos sociais de menor renda. Excesso de Peso A Figura 7 mostra a prevalncia de excesso de peso (IMC > 25 Kg/m), a partir das medidas de peso e altura relatadas pelos entrevistados. Nas capitais das regies Sudeste (Belo Horizonte, Vitria, Rio de Janeiro e So Paulo) Sul (Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre) e Centro Oeste (Campo Grande e Distrito Federal), Nordeste (Recife e Aracaju) e Norte (Manaus) observou-se maior prevalncia no grupo de menor escolaridade. Em Belm (Norte), Natal e Joo Pessoa (Nordeste), ao contrrio, a maior prevalncia de excesso de peso foi encontrada na populao de maior escolaridade. Apenas em Fortaleza as prevalncias foram iguais entre os dois grupos.
Antecedentes
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Figura 7 Prevalncia de excesso de peso na populao de estudo de 15 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, Ministrio da Sade, 2003.
O Consumo de Tabaco As figuras 8 e 9 mostram respectivamente, as prevalncias de tabagismo por sexo e por nvel de escolaridade. O tabagismo mais freqente entre os homens entre todas as capitais, sendo a menor proporo encontrada para os homens em Aracaju (16,9%), da regio Nordeste e a maior em Porto Alegre (28,1%) da regio Sul. Para as mulheres, a menor e a maior prevalncia de fumantes foram encontradas tambm nessas mesmas capitais: em Aracaj (10 %) e Porto Alegre (22,9%). Em relao escolaridade, a proporo de fumantes sempre foi maior entre os grupos com menor escolaridade (ensino fundamental incompleto) em todas as capitais. A razo de prevalncias entre indivduos com menor e maior escolaridade da ordem de 2, ou seja, h cerca de dois fumantes com baixa escolaridade para um fumante com maior escolaridade.
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Figura 8 Prevalncia de fumantes (cigarros) na populao de 15 anos ou mais, por sexo, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
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Figura 9 Percentual de fumantes (cigarros) na populao de 15 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Prevalncia auto-referida de Hipertenso Arterial e Diabetes As Figuras 10 e 11 apresentam respectivamente, os resultados encontrados para a prevalncia de hipertenso arterial e diabetes, a partir de informao auto relatada pelos entrevistados. Em todas as cidades a proporo de indivduos que declararam serem portadores de hipertenso maior entre aqueles de menor escolaridade, variando entre 20% em Belm e 42% em Porto Alegre. Figura 10 Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de hipertenso, na populao de 25 anos ou mais, segundo escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
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No caso do diabetes a situao se repete, sendo significativamente maior o percentual de indivduos que relataram serem portadores de diabetes entre aqueles de menor escolaridade (Figura 11).
Figura 11 Percentual de indivduos que referiram ter diagnstico clnico de diabetes, na populao de estudo de 25 anos ou mais, por escolaridade, por capitais, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
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Sedentarismo O instrumento utilizado para determinar a prevalncia de inatividade fsica leva em considerao as atividades fsicas realizadas no momento de lazer, na ocupao, como meio de locomoo e no trabalho domstico. A prevalncia de inatividade fsica1 est apresentada na Figura 12, segundo grau de escolaridade. No se observa um padro uniforme para a prtica de atividade fsica nas capitais estudadas, em relao escolaridade. A capital com maior prevalncia de inatividade fsica foi Joo Pessoa, seguida do Rio de Janeiro.
Os percentuais referem-se aos indivduos considerados insuficientemente ativos, que so a somatria dos irregularmente ativos (A - os que atingem pelo menos um dos critrios da recomendao: (a) Freqncia: 5 dias na semana ou (b) Durao: 150 minutos por semana; e B - aqueles que no atingiram nenhum dos critrios da recomendao (freqncia ou durao)) e dos sedentrios (Indivduos que no realizam atividade fsica por pelo menos 10 minutos contnuos por semana). Segundo a metodologia adotada nesta pesquisa, estes dois grupos em f conjunto formam o grupo dos insuficientemente ativos.
Figura 12 Percentual de indivduos insuficientemente ativos, na populao de estudo de 15 a 69 anos, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
Dieta Em relao dieta, o inqurito pesquisou os tipos de alimentos consumidos, por meio de perguntas validadas em outros inquritos j realizados no Brasil por instituies acadmicas ou por outros pases e adaptadas realidade brasileira. A figura 13 mostra a prevalncia do consumo de frutas, verduras e legumes, tendo como ponto de corte o consumo em 5 vezes ou mais em uma semana. O que se verifica em todas as regies que o consumo de frutas, verduras e legumes sempre inferior entre as pessoas de menor escolaridade. As capitais com menor consumo foram as da regio Norte Manaus e Belm ( 44% e 43% entre aqueles com < 8 anos de estudo (ensino fundamental incompleto)). As capitais que apresentaram o maior consumo na populao com < 8 anos de estudo foram Natal (79%), Joo Pessoa (68%), Aracaju (68%) e Porto Alegre (68%).
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Figura 13 Percentual de indivduos que consomem frutas, legumes ou verduras cinco vezes ou mais por semana, na populao de estudo de 15 anos ou mais, por escolaridade, em 15 capitais brasileiras e DF, em anos recentes (2002 ou 2003)
Antecedentes
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Alm do consumo de frutas, verduras e legumes, o inqurito pesquisou o consumo de gorduras animais, selecionando 3 tipos de alimentos de origem animal ricos em gorduras que, culturalmente, so consumidos entre os brasileiros: gordura visvel da carne; frango com pele e consumo de leite integral. Os resultados das prevalncias dos fatores de risco encontradas nesse inqurito mostram, de forma geral, que os comportamentos de risco para DNT esto associados positivamente aos indivduos de menor escolaridade que, no Brasil, conforme afirmado anteriormente, uma varivel diretamente associada a baixa renda (pobreza). Em relao aos chamados fatores protetores, como o consumo de frutas verduras e legumes, ocorre o inverso, onde o maior consumo de legumes, verduras e frutas est associado aos indivduos de maior escolaridade.
A vigilncia de DCNT
3.
A
A vigilncia de DCNT
partir do ano 2000, o Ministrio da Sade, por meio do Centro Nacional de Epidemiologia, transformado na Secretaria de Vigilncia Sade em 2003, desencadeou aes no sentido da estruturao e operacionalizao de um Sistema Nacional de Vigilncia especfico para as doenas no transmissveis. J existiam iniciativas de vigilncia para essas doenas em alguns estados. Tambm no Ministrio da Sade, o Instituto Nacional do Cncer j executava aes de vigilncia, controle e preveno do Cncer, centrado principalmente em sistemas de Registros de Cncer para estimativas de morbidade e em programas especficos. Entre esses destacamos o Programa de Controle do Tabagismo e programas para neoplasias passiveis de preveno por diagnstico precoces (cncer de colo uterino e de mama). Estas iniciativas esto sendo integradas progressivamente ao Sistema de Vigilncia ora em estruturao e coordenado pela Secretaria de Vigilncia Sade. O Sistema Nacional de Vigilncia de DCNT est sendo estruturado, por meio de um processo de capacitao das equipes de estados e municpios, com o estabelecimento de atividades, de problemas, definio de indicadores para monitoramento e de metodologias apropriadas s realidades regionais e locais. A realizao do III Frum Global da OMS para Preveno e Controle de DCNT na cidade do Rio de Janeiro em novembro de 2003, potencializou o processo de sua construo. Esse evento foi importante, tanto pela sensibilizao quanto pela oportunidade de capacitao tcnica para os gestores de vigilncia das Secretarias Estaduais de Sade, que tiveram oportunidade de participar. No Plano Nacional da Sade - Um Pacto pela Sade no Brasil, da atual gesto do Ministrio da Sade se definiu que: O incremento das iniciativas intersetoriais de preveno e controle das principais DCNT constitui uma prioridade. Um dos alicerces da atuao nesse contexto consistir na vigilncia integrada dos principais fatores de risco modificveis e comuns maioria das doenas crnicas, quais sejam o tabagismo, a alimentao no saudvel e a inatividade fsica (Brasil 2004b). No ano de 2004 foram realizados 3 Fruns Regionais de Vigilncia de DANT (Regies Norte e Centro Oeste; Nordeste; Sudeste e Sul), em que participaram tcnicos de vigilncia epidemiolgica de todas as Secretarias Estaduais de Sade e de Secretarias Municipais de Sade de Capitais. Nesses fruns
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foram debatidos os principais temas da rea, avanos obtidos, dificuldades e desafios para implementao da vigilncia. Foram tambm pactuados um conjunto de indicadores (Quadro 1) e metodologias de monitoramento para estados e municpios de capitais do pas. Quadro 1 Grupos de Indicadores pactuados para vigilncia de DCNT
Mortalidade Mortalidade Proporcional por DCNT Taxas de Mortalidade por DCNT Taxas de mortalidade por causas especficas (AVC, IAM, Diabetes, DPOC) Morbidade Propores de internaes por DCNT Taxas de internaes SUS / habitante (10.000) por DCNT Propores de internaes por causas especficas (AVC, IAM, Diabetes, DPOC) Taxas de internaes por eventos especficos
A Vigilncia das DCNT
3.1. A estruturao da Vigilncia das DNT

A estruturao da vigilncia, controle e preveno de DCNT no Brasil insere-se no contexto definido pelo Ministrio da Sade de implementar aes de interveno em DCNT, resultando em investimentos financeiros em capacitao de recursos humanos, em equipamentos de informtica e pesquisa epidemiolgica contratadas junto a centros colaboradores. Para a vigilncia, a Coordenao Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis procurou estabelecer uma estratgia sustentvel centrada nas seguintes aes: i) Monitoramento das doenas; ii) Vigilncia integrada dos Fatores de Risco e; iii) Induo de aes de preveno e controle e de promoo sade; iv) Monitoramento e avaliao das intervenes. A Figura 14 sintetiza a estratgia para a Vigilncia de DCNT no Brasil.
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Figura 14 - Estratgia para vigilncia de DCNT - Brasil
Fonte: Barreto (2004)
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A estruturao da vigilncia de DCNT implica em: Equipe tcnica mnima composta de pessoas capacitadas em vigilncia de DCNT, que seja estvel, visto que vigilncia de DCNT pressupem acompanhamento por tempo prolongado; Acesso garantido aos bancos de dados de mortalidade e mortalidade e outros disponveis que subsidiem a vigilncia; Proposta de monitoramento das principais DCNT, com indicadores definidos; Proposta de vigilncia de Fatores de Risco estruturada; Proposta de vigilncia da utilizao dos servios de sade, mostrando os impactos nos custos diretos (ao sistema de sade) e indiretos (sociais e econmicos para a sociedade) da epidemia de DCNT; Agenda de trabalho estratgico para as atividades de sensibilizao e defesa (advocacy) intra e extra setorial, enfatizando para a necessidade de priorizao das aes de preveno de DCNT e promoo de sade, demonstrando que esse um investimento vital.
3.1.1. Monitoramento das doenas

Monitorar de forma contnua a morbimortalidade das DCNT, uma atividade fundamental do sistema de vigilncia. Ela deve ser executada em todos os nveis gestores do sistema, do municpio ao nacional. A partir dos indicadores pactuados nos Fruns Regionais de 2004, cada estado dever produzir um relatrio anual com a descrio e anlise das respectivas taxas de mortalidade e de morbidade para DCNT. Como fontes de dados para vigilncia da mortalidade o pas dispem de um Sistema de Informao de Mortalidade - SIM consolidado, descentralizado, que possibilita que todos os municpios tenham condies de acessar os bancos de dados e calcular as taxas de mortalidade. Para estudo da morbidade, no existe e nem se considera que tenha factibilidade um sistema de registros de casos de DCNT que permitisse a obteno dos casos existentes dessas doenas. Entretanto, o SUS dispe de sistemas administrativos que gerenciam diversas modalidades assistenciais, onde possvel a obteno de informaes sobre as doenas que motivaram a procura pelo servio. Entre esses, o mais importante o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) que gerencia as internaes realizadas em toda a sua rede hospitalar, e que corresponde a aproximadamente 80% do movimento hospitalar do pas. Mesmo no abrangendo a totalidade das internaes, os dados desse sistema permitem, de forma indireta, conhecer o comportamento temporal da ocorrncia das DCNT no pas. Um outro sistema, denominado Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC, registra a realizao de procedimentos ambulatoriais de diagnstico e terapias de alta complexidade, onde tambm so registradas as causas de doenas que motivaram a procura dos servios. O pas dispe ainda dos Registros de Cncer de Base Populacional RCBP que esto implantados em 19 cidades e Registros Hospitalares de Cncer, coordenados pelo Instituto Nacional do Cncer, que produzem informaes sobre a ocorrncia de casos dessas doenas e subsidia a produo de estimativas futuras de incidncia de cncer. Essas fontes de informaes possibilitam o monitoramento continuado da ocorrncia da DCNT, de tal forma que os responsveis pela vigilncia podem prover os tomadores de deciso de subsdios para elaborao de programas de preveno. Alm disso ampliam suas capacidades de advogarem em defesa das aes de preveno dessas doenas e de promoo da sade. Alm desses sistemas j citados, pesquisas de natureza populacional, como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD, possibilitam a obteno de outras informaes importantes para a vigilncia, como as doenas auto-referidas, acesso a servios, satisfao quanto ao uso dos servios, planos de sade, dentre outros. A Figura 15 resume as principais fontes de informaes para a vigilncia de DCNT, disponveis no pas.
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Figura 15 Diagrama dos Sistemas de Informaes para DCNT no Brasil
* PNAD: Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclios APAC: Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
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3.1.2. Vigilncia dos Fatores de Risco

Essa a atividade principal a ser implementada e sustentada pelo sistema de vigilncia. Por meio de inquritos de sade de diversos formatos, o Brasil vem constituindo bases de dados que permitiro o monitoramento continuo dos Fatores de Risco para DCNT. A proposta que o Brasil est implementando combina grandes inquritos de fatores de risco de abrangncia nacional, com inquritos locais, em municpios, que possam apreender sobre a diversidade de realidades locais de nosso pas. Tambm esto sendo realizados inquritos com metodologias mais simples e mais rpidas, aplicados em grupos particularmente vulnerveis, como escolares e idosos, a fim de orientar ou reorientar polticas especficas de reduo de fatores de risco nesses grupos. O inqurito para fatores de risco realizado entre 2002 e 2003 constituiu a linha de base estabelecida para o monitoramento dos fatores de risco e est previsto de ser realizado a cada 5 anos. No momento atual, encontra-se em fase de planejamento, a Pesquisa Nacional de Saude Escolar PENSE, essa pesquisa investigar na populao escolar fatores de risco e de proteo sade na populao adolescente, tendo por base a populao da faixa etria de 13 a 15 anos, matriculada na 7 srie do ensino fundamental. A amostra abranger escolas pblicas e privadas das 27 capitais, estando estimada em 72.000
alunos. Ser utilizado um questionrio de auto aplicado, que contem os seguintes mdulos temticos: caractersticas scio demogrficas, alimentao, atividade fsica, tabagismo, consumo de lcool e outras drogas, imagem corporal, sade bucal, comportamento sexual, violncias e rede de proteo e medidas antropomtricas. Em paralelo ser realizada uma avaliao das cantinas escolares das escolas amostradas. Essa pesquisa ser o primeiro produto de uma parceria entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, para o estabelecimento de programas para preveno de DCNT e promoo da sade no ambiente escolar. Por se tratar de um grupo populacional reconhecido pela sua vulnerabilidade e onde as aes de preveno de doenas e promoo da sade representam um investimento vital, propem-se que ele seja repetido a cada 2 anos, possibilitando avaliar amide o impacto dessas aes. Alm desses inquritos especficos, o pas tem ampliado sobremaneira as pesquisas epidemiolgicas nos ambientes acadmicos. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia tem financiado Centros Colaboradores para desenvolvimento de estudos e tecnologias de suporte vigilncia e preveno de DCNT. Ainda no campo da investigao de fatores de risco, est em andamento no Brasil experincia de pesquisa das prevalncia de fatores de risco, por meio de entrevistas telefnicas. Essa experincia foi elaborada e conduzida por uma instituio de pesquisa acadmica (Ncleo de Pesquisas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS-USP). Essa metodologia de pesquisa est sendo avaliada, no sentido de ser implementada no mbito do SUS.
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3.1.3. Induo de aes de promoo da sade, preveno e controle de DCNT

A induo das aes de preveno de DCNT e promoo da sade constitui uma das principais atividades da rea de vigilncia. A partir do monitoramento contnuo da prevalncia dos fatores de risco da ocorrncia dessas doenas na populao e do impacto econmico e social que elas provocam, possvel construir uma forte argumentao sobre a necessidade de se prevenir DCNT. Mostrar informaes e argumentar para convencer os legisladores e tomadores de deciso que prevenir DCNT um investimento extremamente custo efetivo. Alm disso, buscar convencer tambm os outros setores com os quais as DCNT esto relacionadas, principalmente aqueles que so produtores de fatores de risco, de que possvel o desenvolvimento de tecnologias produtivas mais saudveis, principalmente no que se refere produo de alimentos. O desenvolvimento de parcerias inter-setoriais outra tarefa de fundamental importncia no sentido do manejo dos fatores de risco. No Brasil, para potencializar as aes do Sistema de Vigilncia de DCNT nessa direo, recentemente o Ministrio da Sade integrou a esse sistema a coordenao nacional das aes de promoo da sade. A adeso do Brasil s Diretrizes da Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica tem articulado objetos de ao comuns vigilncia de DCNT e a promoo da sade. Em 2005 o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Promoo da Sade.
3.1.4. O monitoramento e avaliao das intervenes

Acompanhar o desenvolvimento e avaliar as intervenes propostas um dos componentes principais das atividades da Vigilncia de DCNT. Essas atividades permitem retro-alimentar os programas e projetos no sentido de readequar atividades de preveno e promoo da sade. A partir da proposio da OPAS, o Ministrio de Saude do Canad esta coordenando o Observatrio de Polticas de Preveno e Controle de Doenas No Transmissveis (DCNT), juntamente com Brasil e a Costa Rica. Este projeto tem por objetivo inicial a realizao de um estudo de caso para avaliar e comparar formulaes de polticas e processos de implementao em trs pases participantes da rede Carmen (Rede para reduo multifatorial de enfermidades no transmissveis - OPAS/OMS). No Brasil o foco da investigao ser um estudo da implementao da Poltica de Alimentao e Nutrio (PNAN), e das polticas para enfrentamento do tabagismo, hipertenso/diabetes e para vigilncia de DCNT. Os estudos desse observatrio j esto sendo desenvolvidos, com os primeiros produtos previstos para serem divulgados ainda em 2005. Ainda nesse campo, como integrante da Rede CARMEN, o Brasil est responsvel pela elaborao de um Guia Metodolgico para avaliao das aes de vigilancia preveno e controle das DCNT e Iniciativa CARMEN nas Amricas, cujo trabalho est em andamento.
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3.2. Projetos demonstrativos de vigilncia e conduo de DCNT

3.2.1. O projeto Mega-Country
Desde o incio da estruturao do sistema de vigilncia de DCNT, o Ministrio da Sade tem estimulado a implementao de modelos demonstrativos de preveno das DCNT, propostos pelos organismos internacionais de sade. Em 2002, foi iniciada a implementao de um projeto de vigilncia epidemiolgica em um municpio de pequeno porte, financiado com recursos da OMS e tendo como base metodolgica a abordagem Stepwise Approach, adaptada s condies locais. O projeto foi implementado nos trs passos preconizados (aplicao de questionrio, tomada de medidas fsicas e exames laboratoriais para fatores de risco em DCNT). Houve ampla mobilizao comunitria, sob coordenao do gestor local de sade para sensibilizao e participao da comunidade. Outra caracterstica muito importante nesse projeto a sua integrao com o Programa de Sade da Famlia, que se constitui na estratgia para organizao da ateno bsica sade do SUS. O municpio escolhido Quirinpolis, localizado no estado de Gois tem toda a populao coberta por esse programa, que vem implementando intervenes e aes de
promoo da sade, cujos impactos sero monitorados no futuro. A Coordenao Nacional de Vigilncia de DCNT est acompanhando esse projeto, pois a maioria dos municpios brasileiros so de pequeno porte e podero aproveitar essa experincia para estruturao de suas vigilncias locais.
3.2.2. A iniciativa CARMEN

A iniciativa CARMEN (Conjunto de Aes para Reduo Multifatorial das Enfermidades No Transmissveis) apoiada pela Organizao Panamericana de Sade OPAS, baseada na implementao de reas de demonstrao, onde so desenvolvidos projetos para preveno integrada de fatores de risco para doenas no transmissveis, com nfase na participao comunitria e parcerias intersetoriais. A partir de um diagnstico inicial da prevalncia dos fatores de riscos, so desenvolvidos projetos de preveno e controle de DCNT e promoo da sade.
Essa a iniciativa vem sendo conduzida em municpios do Brasil desde 1998, com destaque nos municpios de Goinia, capital do estado de Gois e na regio de Marlia, no interior do estado de So Paulo, esses municpios desde ento vem conduzindo aes de vigilncia de fatores de riscos e intervenes visando a reduo da morbidade e da exposio aos fatores de risco.
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4.
Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT
4.
A
4.1 - A promoo de sade
Estratgias de Interveno para reduo da Carga das DCNT
s intervenes propostas para reduo da carga das DCNT no Brasil, esto sendo implementadas h alguns anos pelo Ministrio da Sade. Em documento apresentado ao II Frum Global para preveno de DCNT, realizado em 2002 em Xangai, o Brasil j explicitava as aes que vinham sendo colocadas em prtica. Tradicionalmente, essas intervenes so coordenadas, no mbito nacional, pelas reas tcnicas assistenciais da Secretaria de Vigilncia e da Secretaria de Ateno Sade. Existe uma contnua articulao entre elas, para aproximar as aes de epidemiologia com as aes de assistncia e promoo da sade. O objetivo principal superar a fragmentao das aes, colocando a promoo da sade como eixo integrador e articulador das agendas dos servios e na formulao de polticas pblicas saudveis.
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O surgimento no cenrio mundial, dos primeiros ensaios de Lalonde, apresentando as bases conceituais que viriam subsidiar as discusses da 1. Conferencia Mundial pela Promoo da Sade, coincidem com o reconhecimento de que as DCNT estavam se tornando no principal problema de sade pblica para a maioria dos pases do mundo, com tendncia crescente, e que os modelos de enfrentamento adotados pelos sistemas de sade, centrados na ateno mdica quase que exclusiva, no tinham perspectivas de equacion-lo de forma custo efetiva. Na conhecida Carta de Ottawa (1986), que sintetizou o resultado das discusses da citada conferncia, a promoo da sade define-se vinculada ao bem-estar fsico, mental e social dos sujeitos e coletividades que s pode ser alcanado por meio da capacidade de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e adaptar-se ao meio ambiente. O conceito de sade amplia-se e torna-se um recurso fundamental para o desenvolvimento social, econmico e subjetivo, saindo do lugar de objetivo para o de recurso para a vida diria.
As aes de promoo sade envolvem atuao intersetorial pactuada, visando o desencadeamento de aes articuladas em comunidades e grupos populacionais especficos, com vistas a promover comportamentos e estilos de vida saudveis. A Figura 16 mostra a articulao entre a promoo da sade e Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT), suas interfaces, articulaes e parcerias. A vigilncia em DCNT dever, portanto, trabalhar tanto no mbito interno do setor de sade defendendo a preveno de DCNT e a promoo da sade, quanto no mbito externo, estabelecendo parcerias com setores da administrao pblica (educao, meio ambiente, agricultura, trabalho, indstria e comrcio, entre outros), empresas e organizaes no-governamentais com o objetivo de induzir mudanas sociais, econmicas e ambientais que favoream a reduo dessas doenas. Assim, o conjunto das aes propostas tem como princpios norteadores a reduo das desigualdades regionais e locais de acesso aos ambientes, prticas e oportunidades de viver saudveis e a promoo da autonomia de sujeitos e coletividades na conquista do direito sade e qualidade de vida. Nesse sentido, as estratgias e aes sintonizadas iniciativa do Projeto Pratique Sade devero identificar e enfrentar de seu planejamento a sua avaliao as desigualdades, sejam elas de renda, gerao (ciclos de vida), etnia, geografia, cultura, condies fsicas ou mentais, entre outras. O Ministrio da Sade estabeleceu, diante da complexidade do problema, como uma de suas prioridades para o ano de 2005, a implementao de polticas promotoras de modos de viver saudveis, enfatizando as diretrizes da Estratgia Global de Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade (EG) proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e a preveno do tabagismo. Esta prioridade est expressa na Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS).
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Figura 16 - Articulao entre a promoo da sade e Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT)
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Fonte: Duarte (2005)
4.1.1. Poltica Nacional Promoo da Sade

O primeiro movimento para garantir uma maior institucionalidade da promoo da sade no Ministrio da Sade realizou-se em 1999 com a formalizao de um projeto de cooperao com o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD: o Projeto Promoo da Sade, um novo modelo de ateno. O Projeto deveria operar como instrumento que desenvolvesse um modelo de ateno sob a tica promocional, visando a elaborao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) e, atravs dela, a disseminao de outro modo de conceber polticas pblicas e o fomento da construo de parcerias fora do setor sanitrio, ampliando a discusso dos determinantes em sade. No perodo subseqente as aes se caracterizaram por um modo de atuao fragmentado na operao do Projeto, adiando a pactuao e a implementao de uma PNPS.
Entre julho de 2003 e dezembro de 2004, sob a coordenao da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, realizou-se o mapeamento das principais iniciativas e experincias de promoo da sade em curso no pas, convocou-se duas oficinas de trabalho para o debate e a construo da PNPS junto s instituies de ensino e pesquisa e aos gestores da sade, e constituiu-se um Grupo Redator da Poltica, formado por representantes do Ministrio da Sade, da OPAS, do CONASEMS e de gestores municipais de experincias bem sucedidas em promoo da sade. A partir das discusses e dos documentos produzidos em 2003 e 2004, a Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT) na Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), que assumiu a coordenao da PNPS em janeiro de 2005, organizou uma equipe de trabalho e concentrou esforos na confeco de um documento preliminar da PNPS que agregasse uma Agenda Nacional de Promoo da Sade para 2005/2007. Nessa direo, foram analisados diversos documentos de polticas do MS e de outros ministrios, bem como o Plano Nacional de Sade, a fim de consolidar a PNPS como mecanismo de articulao da agenda sanitria sob a gide da integralidade, equidade, intersetorialidade, responsabilidade sanitria e participao social, com vistas reduo da vulnerabilidade e produo da autonomia de sujeitos e coletividades. O MS segue apostando que a promoo da sade deve operar transversalmente, produzindo uma rede de co-responsabilidade pela melhoria da qualidade de vida. Dessa maneira, publicou uma portaria ministerial instituindo o Comit Gestor da PNPS. O Comit Gestor, formado por diferentes secretarias e rgos do MS, tem as seguintes atribuies: consolidar proposta da PNPS e de sua Agenda Nacional; coordenar a sua implantao e a articulao com demais setores governamentais e no-governamentais; incentivar Estados e Municpios a elaborar Planos de Promoo da Sade; articular e integrar aes de Promoo da Sade no SUS; monitorar e avaliar as estratgias de implementao da PNPS e seu impacto. A PNPS objetiva especificamente contribuir para a mudana do modelo de ateno do sistema de maneira a ampliar e qualificar as aes de promoo da sade e a construo de uma agenda estratgica integrada, por meio do envolvimento das diversas instncias gestoras do sistema e dos servios de sade e do fortalecimento das seguintes diretrizes: integralidade, equidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao, sustentabilidade. Dentre as prioridades da PNPS destacamos a implantao da Estratgia Global (alimentao saudvel, atividade fsica e preveno do tabagismo), a preveno das violncias (acidentes e desarmamento), os ambientes saudveis, reorientao dos servios de sade, construo dos planos diretores dos municpios e as aes pela cultura da solidariedade e da responsabilidade social.
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4.1.2. O engajamento do Brasil na Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica O Projeto Pratique Sade
A aprovao da Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica na 57 Assemblia Mundial da Sade foi extremamente oportuna no sentido de potencializar o trabalho de Vigilncia de DCNT e Promoo da Sade no Brasil. Os argumentos de defesa e as recomendaes nela contidas para o enfrentamento da epidemia de DCNT ampliaram a capacidade do Ministrio da Sade defender junto ao Governo Brasileiro a implementao de aes para cont-la. No projeto Pratique Sade, a promoo da sade est centrada no compromisso tico de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favorveis sade atravs da construo de graus crescentes da autonomia dos indivduos, famlias e coletividades no auto-cuidado, no cuidado com os ambientes e na produo da sade. O objetivo do projeto criar as condies para o estabelecimento de polticas pblicas em todos os setores, que promovam modos de viver mais saudveis, favorecendo a prtica de atividades fsicas e de lazer, o acesso a alimentos saudveis e a reduo do consumo de tabaco, visando a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. Nesse sentido, diversas aes esto sendo desencadeadas: Aes de comunicao social visando estimular a adeso da populao a modos de vidas saudveis. Financiamento para reas que visem prtica de atividade fsica em diversas cidades. Implantao de legislao federal de proibio de fumo em ambientes pblicos, com a implementao de reas livres de tabaco. Pesquisa Nacional Sade dos Escolares (Inqurito de Fatores de Risco e Proteo) Desenvolvimento do Projeto de alimentao saudvel em escolas.
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4.1.3. A Poltica de Alimentao e Nutrio

A Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio CGPAN, vinculada Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, responsvel pela implementao da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN. Esta foi homologada em 1999 pelo Conselho Nacional de Sade e integra a Poltica Nacional de Sade, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional e compem o conjunto das polticas de governo voltadas para a concretizao do direito humano universal alimentao e nutrio adequadas. O conceito de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) adotado no Brasil a garantia, a todos, de condies de acesso a alimentos bsicos de qualidade, em quantidade suficiente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades bsicas como sade, educao, moradia, trabalho, lazer..., com base em prticas alimentares que contribuem assim, para uma existncia digna em um contexto de desenvolvimento integral da pessoa humana (CONSEA, 2004)
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio tem como propsito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no pas, a promoo de prticas alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais, bem como o estmulo s aes inter-setoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.
Para o alcance desse propsito, foram definidas como diretrizes: Estmulo s aes inter-setoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; Garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios neste contexto; Monitoramento da situao alimentar e nutricional; Promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; Preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio; Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. Entende-se que a promoo de prticas alimentares saudveis, que tem incio com o incentivo ao aleitamento materno, insere-se no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, sendo um componente importante da promoo da sade. Torna-se necessrio a socializao do conhecimento sobre os alimentos, a preveno dos problemas nutricionais, da desnutrio obesidade. Neste enfoque dada especial ateno para as aes de promoo de prticas alimentares saudveis no mbito escolar. A alimentao saudvel pressupe o enfoque prioritrio de resgate de hbitos e prticas alimentares regionais inerentes ao consumo de alimentos locais, minimamente processados, culturalmente referenciados (e respeitados), e de elevado valor nutritivo, bem como de padres alimentares mais variados, em todas as fases do ciclo de vida, preservadas as dimenses de cor, sabor e acesso. Neste particular, a elaborao da Iniciativa de incentivo ao consumo de Legumes, Verduras e Frutas (tambm apoiada pela FAO/OMS) vem sendo construda de forma inter-setorial na perspectiva de agregar parceiros necessrios para sua implementao e para contribuir para a garantia de acesso a este grupo de alimentos pela populao brasileira. Esta iniciativa, alm de estimular o consumo de alimentos saudveis regionais, pode auxiliar na gerao de emprego e renda em comunidades com tradio agrcola ou agricultura familiar, no mbito da Segurana Alimentar e Nutricional. Ainda no contexto da promoo da alimentao saudvel, a Rotulagem Nutricional um importante instrumento. Inserida nas diretrizes da PNAN, esta ao foi iniciada no Brasil em 2002 e desde 2004 consolidou legislao unificada para os paises do Mercosul. A Rotulagem Nutricional obrigatria para todos os produtos industrializados e embalados e tem como objetivo garantir o direito informao do cidado-consumidor e auxiliar na seleo e aquisio de alimentos saudveis. Atravs da identificao dos nutrientes e ingredientes utilizados nos alimentos, fomentada a autonomia decisria dos sujeitos que, devidamente informados, tem a liberdade e o conhecimento necessrios para fazer melhores escolhas alimentares. O Ministrio da Sade criou, no ano 2000, a Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, especializada na regulao e normatizao de produtos e servios de sade, incluindo a rea
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de alimentos. A regulamentao da rotulagem nutricional tem apoio do Ministrio da Agricultura e de organizaes no governamentais de defesa do consumidor. O Sistema de Informao de Vigilncia Nutricional (SISVAN) est em processo de implementao e visa o monitoramento e vigilncia dos transtornos nutricionais, tornando-se um instrumento fundamental para garantia do direito informao na rea de alimentao e nutrio. Os dados produzidos pela vigilncia podem subsidiar as polticas pblicas tanto indicando tendncias do quadro alimentar e nutricional da populao atendida. No contexto das prioridades atuais do Governo Federal, em particular do Programa FOME ZERO, a Vigilncia Alimentar e Nutricional se prope a monitorar o estado nutricional da populao nas diferentes fases do ciclo de vida. A proposta de Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade fsica e Sade mostra-se, portanto, como uma oportunidade singular para a formulao e implementao de linhas de ao efetivas para reduzir substancialmente as mortes e doenas em todo o mundo, devendo ser considerada parte de um grande esforo em prol da alimentao, atividade fsica e sade pblica.
4.1.4. O programa de preveno e controle do tabagismo

Sob a tica da Promoo da Sade, o Instituto Nacional de Cncer, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela Poltica Nacional de Controle do Cncer, coordena as aes nacionais do Programa de Controle do Tabagismo e outros Fatores de Risco de Cncer, desenvolvidas em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, entre outros setores sociais. O programa est embasado em aes educativas, legislativas e econmicas. As aes educativas so essenciais para esse processo e devem anteceder e acompanhar qualquer ao para preveno do cncer. Essas aes podem ser pontuais como as campanhas de conscientizao, e a divulgao de informaes pela mdia. As aes educativas continuadas so essenciais para transformar as informaes disseminadas, em mudanas de atitudes e de comportamento favorveis a uma vida mais saudvel. As aes legislativas e econmicas representam as mediaes sociais potencializadoras das aes educativas. Cabe aos diferentes setores da sociedade alertar, cobrar, estimular e pressionar as esferas responsveis pela legislao. O objetivo o de criar leis que resultem em mudanas polticas, ambientais e econmicas para reforar as mudanas de comportamento necessrias reduo da incidncia e mortalidade do cncer e de outras doenas relacionadas ao tabagismo e outros fatores de risco.
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Nesse contexto, destacam-se leis que visam informar aos cidados sobre os riscos do tabagismo, proteg-los da exposio poluio tabagstica ambiental e da induo ao consumo pela publicidade. Alm disso, so necessrias medidas importantes para dificultar o acesso dos jovens a produtos derivados do tabaco envolvendo, as que resultem em aumento de preos desses produtos, controlem as formas de venda dos mesmos, e, principalmente, a sua venda no mercado ilegal. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo sistematiza quatro grandes grupos de estratgias: o primeiro, voltado para a preveno da iniciao do tabagismo, tendo como pblico alvo, crianas e adolescentes; o segundo, envolvendo aes para estimular os fumantes a deixarem de fumar; e um terceiro grupo onde se inserem medidas que visam proteger a sade dos no fumantes da exposio fumaa do tabaco em ambientes fechados; e, por fim, medidas que regulam os produtos de tabaco e sua comercializao. Com esses objetivos, o Programa foi delineado visando sistematizar aes educativas e mobilizar aes legislativas e econmicas, de forma a criar um contexto que: reduza a aceitao social do tabagismo; reduza os estmulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam os fumantes a deixarem de fumar; proteja a populao dos riscos da exposio poluio tabagstica ambiental; reduza o acesso aos derivados do tabaco; aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessao de fumar; controle e monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializados, desde seus contedos e emisses at as estratgias de comercializao e de divulgao de suas caractersticas para o consumidor. Alm disso, para atingir todo o Pas, o Programa buscou criar uma base geopoltica para que essas aes pudessem acontecer de modo eqitativo em todo o territrio nacional. Atualmente, o Programa conta com uma rede de parcerias governamental e no governamental em mbito nacional. O programa Ambientes de Trabalho Livres do tabaco, idealizado pelo INCA est sendo implementado em conjunto com os parceiros institucionais do Ministrio da Sade (Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e Secretaria de Vigilncia em Sade SVS), envolve um conjunto de aes educativas, normativas e organizacionais que visam estimular mudanas na cultura organizacional que levem reduo do tabagismo entre trabalhadores de indstrias e empresas. Dentre suas atividades esto includas a disseminao contnua de informaes sobre os riscos do tabagismo e, sobretudo, do tabagismo passivo, a implementao de normas para restringir o fumo nas dependncias dos ambientes de trabalho, a sinalizao relativa s restries ao consumo nas dependncias e a capacitao de profissionais de sade ocupacional para apoiar a cessao de fumar de funcionrios. No Dia Nacional de Combate ao Fumo (29 de agosto) em 2005, houve o lanamento de Campanha Nacional para promover ambientes livres de tabaco.
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Essas aes visam fortalecer o cumprimento da lei 9294/96 que probe o fumo em ambientes fechados. Sero desenvolvidas aes de sensibilizao e mobilizao da populao, capacitao de agentes de fiscalizao e intensificao das aes de fiscalizao, em todas as capitais do pas, financiados com recursos da SVS, repassados por meio do teto financeiro da Vigilncia aos estados para aes educativas e de capacitao. O Programa Saber Sade prev a insero no currculo escolar de estratgias para promoo de estilos de vida saudvel, incluindo o tabagismo. Visando reforar o fumar como um comportamento socialmente no aceito, o programa atua junto a professores, alunos e funcionrios das escolas. Por intermdio destes, o tema tabagismo inserido na rotina escolar, onde seus diferentes ngulos (sade, ecologia, cidadania, histrico, econmico) so abordados em diferentes momentos e nas diversas matrias do currculo escolar. Um dos principais enfoques desse programa estimular nas crianas e adolescentes uma conscincia crtica em relao s manipulaes publicitrias que promovem estilos de vida nocivos, entre eles o tabagismo. Nesse universo de aes desenvolvidas na escola, est includo o Mdulo Escolas Livres do Cigarro. Esse mdulo envolve um conjunto de aes educativas, normativas e organizacionais que visam estimular mudanas de comportamento relacionadas ao Tabagismo entre professores, alunos e na comunidade que interage com a escola. O programa est em processo de reviso, integrado PNPS. O Programa Cessao de Fumar envolve aes sistemticas e especficas, visando aumentar o acesso do fumante aos mtodos eficazes para cessao de fumar, e assim atender a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de apoio para esse fim. Esse programa envolve diversas aes: Divulgao de mtodos eficazes para a cessao de fumar (campanhas, mdia, servio gratuito de telefonia; internet) Capacitao de profissionais de sade para apoio a cessao de fumar: Mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar (Abordagem Mnima carga horria de 4 horas; Abordagem Intensiva ou Formal carga horria de 20 horas) Insero do atendimento para cessao de fumar na rede do Sistema nico de Sade (SUS) Portaria 1575/2002 do Ministrio da Sade Implantao de ambulatrios para tratamento do fumante na rede SUS, inclusive com fornecimento de medicamentos. Articulao com outros Programas como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios de Sade.
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A Ratificao da Conveno Quadro para Controle do Tabaco Ao assumir o Programa Nacional para controle do Tabagismo, o governo Brasileiro referendou seu compromisso com a sade e o bem-estar de seu povo e o desenvolvimento sustentvel. Esse programa tem sido considerado um dos mais avanados do mundo. A legislao Brasileira para controle do tabagismo tambm uma das mais avanadas, o que traduz o grande compromisso dos nossos legisladores para com a sociedade brasileira. Nesse sentido, a maior parte das propostas da Conveno j cumprida pelo Brasil. Essas aes tem impactado positivamente sobre o consumo de cigarros. Entretanto, o Brasil est entre os pases maiores produtores e exportadores de Tabaco do mundo, estando presente aqui as principais companhias transnacionais produtoras de cigarros. Nesse momento o Ministrio da Sade lidera um grande movimento de defesa da ratificao da Conveno Quadro pelo Congresso Nacional. O embate com a indstria do tabaco est cada vez mais difcil, pois essas atuam muito forte junto aos legisladores para impedir a ratificao. O Ministrio da Sade tem construdo uma forte argumentao no sentido de sensibilizar e convencer a sociedade e os legisladores da necessidade de ratificao e ao mesmo tempo propondo alternativas aos produtores rurais de tabaco para substiturem suas atividades produtivas.
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4.1.5. O programa Viva Mulher

O programa Viva Mulher foi concebido no ano de 1996, como estratgia nacional para controle do cncer de colo uterino e de mama e sua implantao teve inicio no primeiro semestre de 1997. No que se refere ao controle do cncer do colo de tero, as aes envolvem a deteco precoce da doena por meio do exame citopatolgico (papanicolaou); a garantia do tratamento adequado da doena e de suas leses precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da qualidade do atendimento mulher, nas diferentes etapas do programa. O programa foi estruturado em 3 fases: projeto piloto; fase de intensificao e fase de consolidao. O projeto piloto foi implantado a partir do primeiro semestre de 1997 em 6 localidades brasileiras: Curitiba (janeiro de 1997), Braslia, Recife e Rio de Janeiro (maro de 1997), Belm (abril 1997) e Sergipe (janeiro 1998). Ele forneceu as bases tcnicas para as outras fases subseqentes, tais como a necessidade de dar nfase a faixa etria de 35 a 49 anos e a introduo da Cirurgia de Alta Frequncia (CAF) com a metodologia ver e tratar. Em agosto de 1998 foi iniciada a fase de intensificao, para a qual foram convidadas a participar todas as mulheres brasileiras da faixa de risco. Ao mesmo tempo, foi implantado
o Sistema de Informaes e Controle do Cncer de Colo do tero (Siscolo), cuja base de dados fornece informaes para avaliao e planejamento dos passos futuros. A expanso nacional do programa que alcanou mais de 90% dos municpios, mostrou que uma das maiores dificuldades para sua efetividade, era o despreparo dos recursos humanos, do ponto de vista tcnico e gerencial. Nos anos de 1999 e 2000, durante a fase de consolidao, foram desencadeadas intensas aes de capacitao em todos os estados. Avaliao realizada pelo Instituto Nacional do Cncer e pela rea Tcnica da Sade da Mulher no segundo semestre de 2004, apontam que as aes realizadas tiveram pouco impacto na reduo da mortalidade por esses cnceres. Em funo disso, esses programas esto sendo atualmente reformulados em suas concepes e propostas de aes.
4.2. A organizao da Ateno Bsica em sade A Estratgia Sade da Famlia

A Ateno Bsica em Sade caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes que abrangem a promoo, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. desenvolvida sob a forma de trabalho multiprofissional e interdisciplinar, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, considerando a dinamicidade existente nesse territrio, pelas quais assume a responsabilidade sanitria. A equipe da ateno bsica deve resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia dessas populaes a partir da utilizao de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos). O Ministrio da Sade prioriza a Sade da Famlia como a principal estratgia para a reorganizao da Ateno Bsica, buscando a integrao e a organizao das atividades em um territrio definido, com o propsito de favorecer o enfrentamento dos problemas identificados. A Ateno Bsica atua segundo as diretrizes da integralidade da ateno em sade, do vnculo e responsabilizao, da adstrio da clientela s unidades de sade, da participao comunitria, da humanizao e promoo da sade. Hoje, a Estratgia est implementada em 4.407 municpios (84,7 %) que dispem de pelo menos uma equipe de sade da famlia, abrangendo cerca de 40% da populao do pas (71.151.833 habitantes). Um dos principais desafios para a qualificao da Sade da Famlia a necessidade de avanar na Integralidade e na Resolubilidade da ateno.
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4.2.1. O controle da Hipertenso Arterial e do Diabetes

A Hipertenso Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM) so doenas crnicas no transmissveis (DCNT), de alta prevalncia cujos fatores de risco e complicaes representam hoje a maior carga de doenas em todo o mundo. So responsveis pelas maiores taxas de morbimortalidade da populao brasileira e de todo o mundo, gerando sofrimento pessoal e familiar, com alto custo financeiro e social. Dentre as doenas cardiovasculares, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e a Doena Coronariana Aguda (DCA), so responsveis 65% dos bitos na populao adulta; 40% das aposentadorias precoces segundo o Instituto de Seguridade Social e por 14% das internaes na faixa etria de 30-69 anos (BRASIL, 2004). A Poltica Nacional de Ateno Integral a Hipertenso Arterial e ao Diabetes objetiva articular e integrar aes nos diferentes nveis de complexidade e nos setores pblicos e privados para reduzir fatores de risco e a morbimortalidade por essas doenas e suas complicaes, priorizando a promoo de hbitos saudveis de vida, preveno e diagnstico precoce e ateno de qualidade na ateno bsica. O Ministrio da Sade estabeleceu as diretrizes e metas do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus no Sistema nico de Sade, definindo prioridades e estabelecendo como diretrizes principais a atualizao dos profissionais da rede bsica, a garantia do diagnstico e a vinculao do paciente s unidades de sade para tratamento e acompanhamento, com o objetivo de promover a reestruturao e a ampliao do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores dessas patologias na rede pblica de servios de sade. O plano define estratgias, programas e atividades especficas nas esferas federal, estadual e municipal. Como suporte informacional para o acompanhamento do programa, foi desenvolvido e vem sendo implantado desde 2002 o Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos (HIPERDIA), informatizado, com interface na WEB. Esse sistema j cadastrou at abril de 2005, 863.964 indivduos portadores de Diabetes e 3.172.116 portadores de Hipertenso, sendo que destes, 741.072 desses tambm so portadores de diabetes. No que tange ao tratamento dos hipertensos, foram padronizados os medicamentos Captopril, Hidroclorotiazida e Propranolol, disponveis em toda a rede bsica de sade. Quanto ao tratamento dos diabticos, definiu-se pela utilizao da insulina NPH-100, j disponvel na rede, e os hipoglicemiantes orais Glibenclamida e Metformina. Foi institudo o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus como parte da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica Bsica.
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A preveno e o controle da hipertenso arterial e do diabetes so aes prioritrias na Ateno Bsica. Para a hipertenso esto previstas: aes educativas para controle de condies de risco (obesidade, sedentarismo, tabagismo) e preveno de complicaes, diagnstico de casos, cadastramento de portadores, busca ativa de casos, tratamento dos doentes, diagnstico precoce de complicaes e primeiro atendimento de urgncia. Para o diabetes esto previstas medidas preventivas e de promoo da sade (aes educativas sobre condies de risco (obesidade, sedentarismo); aes educativas e de apoio para preveno de complicaes (cuidados com os ps; orientao nutricional; cessao do tabagismo e alcoolismo; controle de PA e das dilispidemias); aes educativas para auto aplicao de insulina), diagnstico de casos, cadastramento de Portadores, busca ativa de casos, tratamento dos doentes, monitorizao dos nveis de glicose sangunea e diagnstico precoce de complicaes, primeiro atendimento de urgncia, encaminhamento de casos. Essas aes so desenvolvidas na rede de ateno bsica do SUS.
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5.
Concluses e Desafios
5.
A
Concluses e Desafios
s Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) so responsveis h mais de trs dcadas pela maior carga de doena no Brasil. A transio epidemiolgica e demogrfica por que passa o pas, aponta cenrios desafiadores. Doenas Crnicas No Transmissveis so passiveis de preveno e representam o investimento mais custo efetivo entre todos aqueles do setor sade. O Ministrio da Sade coloca como prioridade na agenda do SUS a implementao de uma poltica para sua preveno e promoo da sade. Garantir assistncia aos j doentes, ofertar e estimular prticas de preveno primria e promoo da sade um dever do SUS. As evidncias mostradas pelas pesquisas no campo da Economia da Sade demonstram que, os sistemas de sade ao redor do mundo, no tero sustentabilidade se essas prticas no forem implementadas. A Coordenao Geral de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis CGDANT, da Secretaria de Vigilncia em Sade tem a responsabilidade de coordenar e formular, no mbito nacional, as atividades da vigilncia epidemiolgica das DCNT e promoo de sade, fomentando a sua implementao nos nveis estaduais e municipais do SUS. Ainda heterogneo o reconhecimento da magnitude do problema DCNT no Brasil. Como estas no aparecem como epidemias perceptveis, a exemplo das doenas transmissveis, ainda preciso ampliar a divulgao, advocacia e sensibilizao dos gestores do SUS sobre o problema, de tal forma que a vigilncia e controle de DCNT ganhe prioridade em suas agendas. O Sistema nico de Sade descentralizado e apresenta grande heterogeneidade na capacidade de resposta nos seus 27 estados e 5.561 municpios. Torna-se um grande desafio a organizao das aes de vigilncia das DCNT e a realizao de aes de preveno e de promoo da sade. O trabalho de advocacia visa demonstrar que aes de promoo da sade so factveis e efetivas na reduo da morbimortalidade das DCNT. A divulgao de iniciativas, principalmente junto aos gestores e membros dos conselhos de sade fundamental para criar consensos sobre a importncia do investimento em preveno. O estabelecimento de parcerias com outros setores governamentais e no governamentais tambm imprescindvel, visto que inmeras das aes de promoo de sade depende de decises externas a esse setor.
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Torna-se ainda importante o investimento avaliao de aes, programas e polticas de preveno de DCNT, desenvolvendo parcerias com rgos formadores e instituies de pesquisa. As avaliaes cumprem o papel de retroalimentar e corrigir as aes e programas em curso. Visando construir a agenda de prioridades para implementao da Vigilncia, Preveno e Controle das DCNT, o Ministrio da Sade, realizou nos dias 20 a 22 de setembro de 2005 em Braslia, Distrito Federal, I Seminrio Nacional de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo Sade. Este seminrio contou com a participao de 200 tcnicos de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade de todo o Brasil, dirigentes de diversas reas do Ministrio da Sade e Instituies de Ensino e pesquisa. Os eixos pactuados referem-se a: 1) Estruturao do Sistema de Vigilncia de DCNT e seus fatores de risco (FR) e protetores (FP); 2) Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social responsabilidade, sustentabilidade; 3) Intervenes para preveno (promoo da sade, interface com assistncia, intersetorialidade, Integralidade); 4) Avaliao e apoio a Pesquisa. Divulgamos a agenda de prioridades no ANEXO 1, visando ampliar os compromissos dos gestores nos trs nveis do SUS (ANEXO 1). A conduo da epidemia de Doenas Crnicas No Transmissveis impe grandes desafios aos responsveis pela conduo da sade publica no pas. Em primeiro lugar a deciso poltica do Sistema nico de Sade de priorizar a vigilncia e a preveno de DCNT. Em segundo conhecer o modo de manifestao dessa epidemia na populao. Os primeiros passos esto sendo dados, mas muito investimento h que ser feito no sentido de obtermos o melhor retrato possvel da epidemia de DCNT.
Concluses e Desaos
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6.
Bibliografia Consultada
6.
Bibliografia Consultada
ARAJO, J. D. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico SUS, v. 1, p. 5-16, 1992. BARBOSA et al. Doenas e agravos no-transmissveis: bases epidemiolgicas. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & sade, 6. ed. Rio de Janeiro, 2003. BARRETO, S. M. Vigilncia de doenas crnicas no-transmissveis no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2004. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004: uma anlise da situao de sade. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade; Instituto Nacional do Cncer. Inqurito domiciliar sobre comportamento de risco e morbidade referida de doenas e agravos notransmissveis: Brasil, quinze capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Plano Nacional de Sade 2004-2007. Brasilia, 2004. BRASIL. MINISTRIO DA SADE; INSTITUTO NACIONAL DO CNCER. Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=prog rama&link=introducao.htm>. Acesso em: 28 abr. 2005. BRASIL. MINISTRIO DA SADE; INSTITUTO NACIONAL DO CNCER. Incidncia de cncer no Brasil, estimativa 2005. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2005/>. Acesso em: 2 maio 2005. CONSELHO NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL. Conferncia Nacional de Segurana Alimentar, 2. Anais Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/consea/static/ documentos/LivroConsea_DocumentoReferencia.pdf>. Acesso em: 3 maio 2005.
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DUARTE, E. C. Articulao da promoo da sade e vigilncia de Dant. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Tbuas completas de mortalidade 2003. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_ noticia=266&id_pagina=1>. Acesso em: 28 abr. 2005. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. CARMEN Iniciativa para Conjunto de Aes para Reduo Multi-fatorial de Enfermidades No Transmissveis. 2003. SCHRAMM, J. M. A et al. Transio epidemiolgica e o estudo da carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.
Bibliograa Consultada
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Anexo 1
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Anexo 1
Agenda de Prioridades na implementao da Vigilncia, Preveno e Controle de Doenas Crnicas No Transmissveis
Seminrio Nacional de Vigilncia de DANT e Promoo da Sade Braslia, 20 a 22 de setembro de 2005. Estruturao do Sistema de Vigilncia de Doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e seus principais fatores protetores e de risco.
Vigilncia das Doenas Crnicas No Transmissveis
Curto Prazo (2005/2006) 1. Monitoramento da mortalidade e morbidade das principais DCNT conforme pactuao nos fruns regionais de DANT Mdio Prazo (2007/2008) - Manuteno e aperfeioamento das atividades de monitoramento da morbi-mortalidade. - Divulgar os indicadores pactuados nos fruns no site da SVS e publicaes Produtos Esperados - Produo de relatrios anuais pelos gestores municipais e estaduais, mostrando a magnitude, relevncia e tendncia das DCNT com proposio de medidas de preveno e com anlises que ampliem a capacidade de advogar-se pela Preveno. - Anlises epidemiolgicas em DCNT e seus FR pelos gestores estaduais e municipais. - Produo anual de relatrios das atividades dos RCBP. - Atualizar coleta de dados e completude das bases de dados. - Estabelecer parceria com SES e SMS e repasse de informaes. - Disponibilizar base de dados dos RCBP para municpios e estado e tambm pelo DATASUS. - Bases de dados aprimoradas e utilizadas na anlise de situao de sade para o planejamento das aes.
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2. Apoiar as atividades dos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP), com aprovao de portaria ministerial instituindo repasse de recursos fundo a fundo no Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) para os RCBP.
- Criar mecanismos de pactuao com as SES e SMS que explicitem o compromisso dessas com a efetivao dos RCBP como: - Criar indicadores e metas para monitoramento das atividades dos RCBP - Monitorar aplicao de recursos do plano e avaliar a execuo e alcance de metas do mesmo. - Parceria com universidades para a educao dos profissionais; - Inserir contedo dos Sistemas de Informao na graduao (articular com Universidades a introduo de contedo na graduao).
3. Contribuir para melhoria da cobertura e qualidade das informaes do SIM, SIH, APAC, a partir de seu uso para o monitoramento de DCNT 3.1 Articular com a SAS (DERAC) para a melhoria do preenchimento do sistema de Informao Hospitalar/APAC. 3.2 Apoiar enquanto poltica nacional, com alocao de recursos, diversas formas de aprimoramento dos sistemas, tais como: - busca ativa de casos (bitos); - Implantao de servios de verificao de bitos; - estimular investigao de causas mal-definidas; - produzir relatrios com anlise das variveis, completude, consistncia.
Estruturao do Sistema de Vigilncia de Doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e seus principais fatores protetores e de risco.
Vigilncia das Doenas Crnicas No Transmissveis
Curto Prazo (2005/2006) 4. Relacionar os diversos sistemas de informao 4.1 - Avanar no linkage das Bases 4.2 - Participao da SVS nas reunies da Cmara Tcnica de informao e informtica. 5. Espao virtual para discusso de experincias bem sucedidas em aprimoramento dos sistemas de informao. Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados - Aprimoramento das bases de dados
- Troca de informaes entre gestores para aprimoramento dos sistemas de informao, monitoramento das DANT e promoo da sade. Realizar estudo dos limites e da qualidade dos diversos sistemas de informao ambulatorial SIA, SIAB, SIGAB, HIPERDIA, APAC, SISCOLO. - Bases de dados aprimoradas e utilizadas na anlise de situao de sade para o planejamento das aes.
6. Apoiar e aprimorar os sistemas de informao ambulatorial
ANEXO 1
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Monitoramento dos fatores protetores (FP) e de risco (FR)
Curto Prazo (2005/2006) 1. Realizar a 1 Pesquisa Nacional de Sade em Escolares em parceria com a CGPAN/MS; MEC e UFMG (Centro Colaborador da CGDANT/MS). Mdio Prazo (2007/ 2008) Realizar em 2008 a 2 Pesquisa nacional de Sade em escolares e manter a periodicidade bianual. Produtos Esperados - Conhecimento das prevalncias de FP e FR comportamentais em escolares - Identificar os fatores protetores e de risco desenvolvendo intervenes conforme anlise dos resultados; - Envolver a populao escolar (Associao de Pais e Mestres, estudantes) no inqurito, de forma que estes possam se apropriar da importncia do mesmo; - Garantir o retorno dos resultados para as SMS/ SME e escolas includas na pesquisa e as propostas de intervenes para toda a populao escolar. - Relatrios analticos elaborados e propostas de intervenes para estes grupos populacionais. - Anlise dos dados subsidiando as intervenes, fortalecendo aes de vigilncia articuladas com a Ateno Bsica (UBS/ PSF/PACS) e outros nveis de ateno. - Elaborar e disponibilizar roteiro de anlise para estados e municpios que permita melhor explorao dos dados do inqurito localmente
2. Analise dos dados da Pesquisa Nacional de Sade do Escolar PENSE - em parceria com UFMG, UFPEL, SMS/ RJ, SES/ SP, SMS BH, INCA, CGPAN/SAS, FNDE/MEC
Monitoramento dos fatores protetores (FP) e de risco (FR)
Curto Prazo (2005/2006) 3. Participar junto RIPSA da concepo da Pesquisa Nacional de Sade (PNAD) incluindo pesquisas de fatores protetores e de risco, incluindo medidas antropomtricas e bioqumicas. Mdio Prazo (2007/ 2008) - Realizar em 2007/ 2008 um segundo Inqurito para FP e FR com representatividade nacional. - Garantir a replicao do inqurito na populao geral a cada 5 anos. Produtos Esperados - Participar do GT da RIPSA que ir propor a Pesquisa junto PNAD, propondo questes como: (amostragem, incluso dos fatores protetores e de risco no questionrio, medidas antropomtricas e bioqumicas relacionadas as DCNT na pesquisa (subamostra).
4. Iniciar estudos de viabilidade para implementar sistema de vigilncia de fatores protetores e de risco por via telefnica. Avaliar experincias existentes como: NUPENS, SIMTEL (Goinia) e outras. 5. Apoiar iniciativas e inquritos locais para monitoramento de Fatores de Proteo e de Risco. - 5.1 Abrir linhas de financiamento para desenvolvimento de iniciativas locais, segundo especificaes regionais, privilegiando estados e municpios com maior dificuldades de realizar estudos; - 5.2 Utilizar recursos j existentes do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade para a realizao dos inquritos locais. - 5.3 Contribuir na padronizao de instrumentos e indicadores, permitindo comparabilidade entre municpios e destes com os dados nacionais. - 5.4 Estimular a incluso de indicadores de uso / interesse local. 6. Apoiar o desenvolvimento de novas metodologias para coleta e analise dos dados, incorporando referenciais da pesquisa qualitativa. 7. Capacitar profissionais (em aplicativos como Tabwin, Tabdant, Epiinfo), em Estados e Municpios. - 5.5 Aplicar em projetos pilotos novas propostas de inquritos (por exemplo: entre universitrios, populaes vulnerveis, outras).
- Disponibilizar formatos de menor custo para a realizao de inquritos locais e nacionais. ANEXO 1 - Comprometimento das SES e SMS na conduo e analise dos inquritos para o fortalecimento do planejamento local. - Indicadores e instrumentos padronizados.
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- Metodologias de pesquisa qualitativa desenvolvidas, incluindo o monitoramento dos fatores psicossociais. - Alocar recursos para qualificao do profissional e aquisio de equipamentos e materiais adequados.
Apoio Tcnico
Curto Prazo (2005/2006) 1. Apoiar a estruturao de reas tcnicas para vigilncia de DANT em Estados e municpios. 2. Parceria com Centros colaboradores no mbito federal, fomentando estudos e pesquisas. UFMG (Vigilncia e preveno de DCNT), UFPEL (Avaliao DCNT e Rede Carmen), UFRGS (Diabetes/Hipertenso), Fiocruz/ Ren Rachou (envelhecimento) 2.1 Ampliar parcerias, incluindo novos centros colaboradores, incentivar a constituio de outras parcerias e novos objetos. Mdio Prazo (2007/2008) - Manter apoio tcnico a estados e municpios Produtos Esperados - Estruturao da rea de Vigilncia de DANT nas SES e SMS de Capitais - Fortalecer o conhecimento sobre a situao das DCNT e recomendar estratgias para sua conduo.
ANEXO 1
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Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

Gesto do Sistema de Vigilncia
Curto Prazo (2005/2006) Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados 1. Seminrio Nacional com gestores estaduais e municipais para pactuar plano de ao para vigilncia, preveno e controle de DANT e promoo da sade. 1.1 Em curto prazo: elaborao de planos estaduais e municipais de vigilncia e preveno de DANT; 1.2 Sensibilizao dos gestores e atores do processo sanitrio quanto necessidade de preveno de DANT e pactuao de plano de ao, a ser submetido s instncias de decises do SUS. - Continuidade da implementao do plano e avaliao continuada das aes. - Fruns regionais em DANT para padronizao dos indicadores de morbi-mortalidade. - Pactuao na CIB e instncias de controle social; - Planos estadual e municipal elaborados e pactuados. - Priorizao das aes de promoo a sade e preveno de DCNT no mbito do SUS. 2. Fortalecimento do Comit Tcnico Assessor para DANT. 2.1 Garantir a realizao de 2 reunies por ano. - Manter o Comit atuante. - Estimular e apoiar a criao de CTA para DCNT nos estados e municpios 3. Formao do Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade no mbito do Ministrio da Sade, com definio da Agenda de Trabalho. - Estimular a formao de comits similares nos estados e municpios com definies de agendas locais de trabalho. 4. Reforar a ao da Comisso Intra-ministerial para implementao da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade (EG). - Discusso das medidas regulatrias a serem apoiadas (comercializao de alimentos, outras) - Comit definido e atuante e Agenda de trabalho definida. - Elaborao dos planos estaduais e municipais de Promoo em consonncia com a EG. - Assessoramento do Comit na elaborao do plano de ao de DANT, e nas recomendaes o enfrentamento das DCNT, com base em evidncias tcnico- cientficas.
ANEXO 1
71
- Incorporao nas polticas setoriais da sade, das aes preconizadas na EG. - Atuao do Comit Intraministerial na preparao prvia da pauta do Comit Interministerial, conduzindo estudos que subsidiem medidas passveis de regulamentao, custo benefcio das mesmas, dentre outros. - Comit implantado - Proposio de aes regulatrias nos setores produtivos de bens e servios visando a diminuio da exposio da populao aos fatores de risco. - Formulao de medidas regulatrias, pactuando polticas intersetoriais, articular com CONSEA a proposio de medidas de acessibilidade de alimentos saudveis, interferir na poltica de reduo de preos de alimentos saudveis, na produo, distribuio e qualidade dos alimentos comercializados.
5. Criao do Comit Inter-Ministerial para implementao das recomendaes da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade em outros setores (EG).

Capacitao de RH
Curto Prazo (2005/2006) 1. Realizar curso de especializao em Vigilncia de DANT com 420 hs. 1.1 Destinar uma vaga para representante da SES e da SMS da capital nos dois cursos, 25 em 2006 e 25 em 2007; -1.2 O Edital do curso dever definir o perfil do profissional, critrios de seleo, divulgao dos resultados; - 1.3 Incluir no critrio de seleo a obrigatoriedade de vinculo do especializando com as DANT/ vigilncia epidemiolgica; 1.4 Utilizar metodologias inovadoras que inclua atividade pedaggica e participao do servio; - 1.5 Incluir a promoo da sade como mdulo transversal no contedo dos cursos; - 1.6 Incentivar e estimular os gestores estaduais e municipais a financiar a participao dos tcnicos deste curso. 2. Realizar em 2006, 2 cursos de vigilncia de DANT de curta durao, com 80 hs. 2.1 Utilizar os egressos do curso de especializao em vigilncia de DANT como multiplicadores para este curso 2.2 Desencadear um processo de multiplicao deste curso junto s universidades locais em seus estados e municpios. 2.3 Incluir a participao de representantes das capitais e municpios prioritrios (selecionados pela SES); 2.4 Capacitar tcnicos das SES e municpios em aplicativos e programas como: TABWIN, TABDANT, EPINFO. 3. Realizar em parceria com a OPAS/UFPEL, o curso de Sade Pblica baseada em evidncias. 4. Fortalecer estratgias de Educao Permanente, que possam, de forma transversal, colocar o debate da vigilncia DANT na agenda dos Plos de Capacitao. Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados - 25 especialistas incorporados ao Sistema de Vigilncia de DANT
ANEXO 1
72
- Capacitao de Estados e Municpios em Anlise de dados sobre DCNT e F.R.
- Curso Realizado - Estratgias de Educao Permanente fortalecidas nos Estados.

Alimentao Saudvel
Curto Prazo (2005/2006) 1. Elaborar e iniciar a implementao com o conjunto de parceiros (CGPAN/SAS, ANVISA e MEC/ PNAE), o Projeto Alimentao Saudvel nas Escolas. 1.1 Articular com a PNAE no sentido de elaborar uma poltica de alimentao saudvel para o escolar considerando a cantina e a merenda escolar como um dos pontos de interveno desta poltica, visando mudana de hbitos alimentares e acesso a uma merenda saudvel. 1.2 Estimular aes intrasetoriais e intersetoriais, envolvendo as Secretarias Estaduais e Municipais de Educao na abordagem das prticas da alimentao saudvel e de atividades fsicas no ambiente escolar; 1.3 Investimento em mdia e telenovelas sobre o valor dos alimentos saudveis; 1.4 Integrao com a iniciativa Escola Promotoras de Sade. 1.5 Alimentao saudvel na pr-escola e creches; 1.6 Observar a importncia de disponibilizar gua de qualidade nos bebedouros escolares 2. Apoiar CGPAN nas aes de promoo alimentao saudvel, com nfase nas aes de estimulo ao consumo de frutas, legumes e Vegetais e alimentao saudveis (elaborao do Guia Alimentar para populao brasileira, incentivando a alimentao saudvel e uso de alimentos tradicionais das culturas locais; SISVAN, Semana de Alimentao Saudvel e outros). 2.1 Ampliar o SISVAN para o monitoramento e vigilncia dos transtornos nutricionais em todos os ciclos de vida; 3. Apoiar o Ncleo de Ateno Integral Sade para a implantao/implementao dos Ncleos de Alimentao e Nutrio junto Estratgia Sade da Famlia 4. Apoiar a Ateno a Criana /SAS no fortalecimento do conjunto de medidas para consolidar e ampliar o Programa de Promoo do Aleitamento Materno em suas vrias instncias 4.1 Retomar o incentivo ao aleitamento materno e alimentao complementar como ao estratgica para garantir alimentao saudvel para o lactente; 4.2 Apoiar a SAS na anlise dos determinantes da baixa adeso ao aleitamento materno 4.3 Apoiar a SAS no estmulo das SMS no acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (uso do carto da criana e carto do Adolescente Mdio Prazo (2007/ 2008) Projeto Implantado nas escolas. Produtos Esperados - Reduo dos fatores de risco (FR) e promoo dos fatores protetores (FP) de DCNT, incentivando as prticas de educao nutricional, garantia da qualidade do alimento servido (alimentos nutricionalmente adequados, com conservao e preparao adequadas) e estimulo a comercializao de frutas, sucos e outros alimentos in natura nos estabelecimentos privados e pblicos conforme a oferta regional; - Articulao da SVS a PNAE e PNAN.
ANEXO 1
- Estmulo alimentao saudvel, assumido pelos 3 nveis de gesto do SUS. - Articulao entre as vigilncias de DANT e coordenaes de nutrio nos estados e municpios para implementar as aes de promoo da alimentao saudvel. Incorporar a pauta da alimentao saudvel na ateno bsica. - Aumento da adoo do aleitamento materno e de sua durao pelos gestores nos 3 nveis de gesto do SUS
73

Alimentao Saudvel
Curto Prazo (2005/2006) 5 Articular com ANVISA, Vigilncia Ambiental e Ministrio da Agricultura visando reforar as aes de vigilncia em sade no controle do uso de agrotxicos no cultivo dos alimentos; - 5.1 Reforar a vigilncia sanitria sobre os alimentados ofertados no mercado; - 5.2 Articular e estimular a participao de outros setores no controle do uso de agrotxicos; - 5.3 Apoiar e incentivar projetos que incentivem a agricultura orgnica familiar; - 5.4 Esclarecer populao sobre as questes da utilizao e contaminao de alimentos por agrotxicos; - 5.5 Incentivar a produo de alimentos saudveis, atravs da criao de um selo de qualidade para os produtores; - 5.6 Integrar com a Vigilncia Ambiental (controle do uso de agrotxico e estimular o desenvolvimento sustentvel); - 5.7 Criar incentivos para substituio de cultura do fumo por alimentos orgnicos (Contexto Conveno Quadro). 6. Articular com ANVISA, Ministrio da Justia, Ministrio Pblico, IDEC e outros a regulamentao e controle da propaganda de alimentos. 7. Fomentar a articulao dos Conselhos de Sade (nos trs nveis de gesto) e CONSEA, visando apoiar polticas de acesso a alimentos saudveis. Mdio Prazo (2007/ 2008) Produtos Esperados - Articular com ANVISA, Vigilncia Ambiental e Ministrio da Agricultura visando reforar as aes de monitoramento e controle do uso de agrotxicos na produo de alimentos; - Divulgar informaes e iniciativas para o aproveitamento integral dos alimentos.
ANEXO 1
74
- Investir em mdia na promoo do consumo de alimentos saudveis; - Regulamentar e normatizar a veiculao de propagandas de alimentos. - Reforo s aes do FOME ZERO.

Atividade Fsica
Curto Prazo (2005/2006) 1. Implantar o Projeto Pratique Sade, viabilizando o repasse de recursos financeiros para as 27 Capitais, visando estimular e orientar a prtica de atividade fsica e lazer. 1.1 Desenvolver mecanismos que assegurem a destinao dos recursos para as iniciativas propostas (inserir indicadores de monitoramento da PPI / VS), quando da destinao de recursos para os Ncleos de Atividade Fsica. 2. Realizar campanhas nacionais de mobilizao e incentivo a Atividade Fsica. 3. Realizar divulgao do Projeto Pratique Sade e outras iniciativas bem sucedidas em outras capitais 3.1 Incentivar a prtica da atividade fsica implantando estratgias que visem aumentar a prtica de atividade fsica nos e locais pblicas; 3.2 - Estimular Estados e Municpios a promover a colaborao entre a sade e educao na promoo de atividade fsica, 3.3 - Trabalhar com diversidade de prticas corporais e culturais; 3.4- Valorizar outras formas de atividades fsicas existentes na comunidade; 4. Estimular Estados e Municpios na produo de material educativo, mobilizao visando o estimulo da atividade fsica. 5.- Articulao com Ateno Bsica e Estratgia de Sade da Famlia, organizando a referncia e contrareferncia de usurios com necessidade de avaliao fsica e acompanhamento clnico, nas prticas de atividade fsica. 6. Estimular parcerias com ONGs, ministrio dos esportes, foras armadas, universidades e comunidade visando ampliao da prtica de atividade fsica. 6.1 Parceria com o Ministrio dos Esportes (Programa Segundo Tempo e outros). 7. Definir indicadores de monitoramento do projeto Pratique Sade. Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados - Recurso repassados e projeto implantado, aboradndo a populao em geral e clientela referenciada da rede de sade.
- Divulgar prtica de atividade fsica, com vistas a reduzir o sedentarismo. - Projeto divulgado
ANEXO 1
75
- Atividades de mobilizao realizadas e material educativo produzido em Estados e Municpios. - Articulao com rede de sade estabelecida.
- Parcerias estabelecidas - Aumentar a prtica de atividade fsica nos locais pblicas.
- Avaliao do desempenho do Projeto Pratique Sade - Coleta e anlise das informaes que compem os indicadores. - Atividade fsicas incorporadas ao cotidiano e ao ambiente de trabalho.
8. Sensibilizar os gestores pblicos para a importncia da atividade fsica e do lazer no ambiente de trabalho, inclusive a UBS. 8.1 Estimular a prtica de atividades fsicas durante a jornada de trabalho.

Atividade Fsica
Curto Prazo (2005/2006) 9. Resgatar a prtica de atividades fsicas/esportes, de forma regular, nas escolas, universidades e demais espaos pblicos. Mdio Prazo (2007/2008) - Articular com MEC a Incluso na grade curricular do Curso de Educao Fsica, uma disciplina sobre sade pblica (SUS, promoo da sade). - Articulao de espaos para estgio para alunos de Ed. Fsica dentro das UBS. Produtos Esperados - Investir na re-estrutrao de espaos pedaggicos para as atividades fsicas e esportes nas escolas. - Estabelecer parcerias com MEC
10. Resgatar praticas de atividades fsicas, a partir das culturas locais (ex.: peladas, capoeira, skate...). 11. Incluso nos Planos Diretores Urbanos de espaos para atividades fsicas. - 11.1 Incentivar a apropriao dos espaos pblicos para a realizao de atividades fsica; - 11.2 Incentivar a urbanizao dos espaos pblicos; reas existentes (reas abertas) - 11.3 Dotar espaos pblicos de equipamentos que permitam a acessibilidade a pessoas com deficincia; e estimular projetos de atividades fsicas para pessoas com necessidades especiais.
- Incentivo atividade Fsica. - Planos diretores incluindo a pauta de EG (atividade fsica).
ANEXO 1
76
Intervenes para Preveno de DCNT (promoo da sade, interface com assistncia, intersetoriali-dade, integra-lidade)
Tabagismo
Curto Prazo (2005/2006) 1. Publicar portaria para repasse dos recursos financeiros para Estados, a fim de realizar Treinamentos para capacitao das Vigilncias Sanitrias Estadual e Municipais 2. Produzir material de divulgao no que se refere implementao da Lei n 9294/96 (Ambientes Livre do Tabaco) - 2.1 Distribuio e divulgao do material. - 2.2 Trabalhar junto as Visas para implementar a fiscalizao da lei. - 2.3 Discutir com a ANVISA a incluso no Termo de Ajuste de Metas, a pactuao das VISAS para o controle do tabaco 3. Definir Indicadores para monitoramento da Implementao dos Ambientes Livre do Tabaco 4. Mobilizao da sociedade civil, ONG, fumicultores para ratificao da Conveno Quadro 5. Propor projeto de lei aumentando impostos e preos dos cigarros, vinculada aos programas de combate ao tabagismo - 5.1 Direcionar estes recursos para pesquisas e aes voltadas ao combate ao hbito de fumar; - 5.2 Utilizar estes recursos para o desenvolvimento de alternativas de sustento para as famlias de agricultores de fumo. 6. Articular junto SAS a ateno integral para os Doenas Relacionadas ao Tabaco (DPOC). 6.1 Divulgar a existncia de assistncia para a dependncia de tabaco no SUS; -6.2 Garantir a proviso de insumos e meios de tratamento adequado; - 6.3 Divulgar e incentivar a poltica de reduo de danos (incluindo tabaco e lcool) 7. Articulao com INCA e MEC na reviso e ampliao do contedo do Saber Sade nas escolas 8- Criar estratgias mais eficazes de abordagem de combate ao fumo junto aos canais de comunicao e publicidade para uma sensibilizao mais efetiva 9- Adotar medidas de restrio do acesso precoce ao tabaco (de crianas e adolescentes), definindo por ex. proibio da venda em certo raio no entorno de escolas; Ampliar programa de ateno para cessao do hbito de fumar entre fumantes Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados - Recursos repassados e Tcnicos das Visas Estaduais e Municipais treinados
- Material produzido e aes de fiscalizao de ambientes livres de tabaco implementadas
- Indicadores definidos ANEXO 1 - Conveno Quadro ratificada pelo Congresso. - Projeto de Lei aprovado
77
- Ateno integral aos usurios de tabaco e para os Doenas Relacionadas ao Tabaco (DPOC) implantada.
- Projeto expandido para escolas - Divulgar fatores de risco e efeitos do tabaco; - Articular com parceiros
Preveno do Cncer de Mama e de Colo
Curto Prazo (2005/2006) 1, Articulao com SAS/INCA visando a implantao do Plano Nacional de Preveno e Ateno ao Cncer de Colo Uterino e Mama. 1.1 Garantir mecanismos de vinculao do usurio do SUS a sua unidade de referncia quanto ao processo de diagnstico, monitoramento e efetividade das aes. Mdio Prazo (2007/2008) Redimensionar a oferta de mamografia e de equipamentos para ateno ao Cncer de Colo Uterino Produtos Esperados - Reduo da Mortalidade Precoce da Mortalidade por Cncer de Colo uterino e Mama
Diabetes e Hipertenso
ANEXO 1 1. Articulao com Coordenao Diabetes/Hipetenso (SAS) visando a implantao de aes de preveno e controle. 2.Contribuir na discusso da definio de protocolos assistenciais - Reduo da morbimortalidade por Diabetes/Hipetenso - Protocolos assistenciais definidos
78
Envelhecimento Ativo
1. Fortalecer o estreitamento de parcerias na elaborao de uma agenda que promova o envelhecimento ativo. - 1.1 Aprimorar as formas de conhecimento de acidentes e violncias entre os idosos; - 1.2 Resgatar a participao social dos idosos em programas de preveno de doenas crnicas, e em outras atividades de promoo da sade; - 1.3 Monitorar os excessos de procedimentos mdicos, realizados na populao idosa (UTIs, medicamentos desnecessrios); - 1.4 Divulgar nos espaos das unidades de sade as potencialidades dos idosos, ampliando espao para insero social; - 1.5 Acolhimento dos idosos nas unidades de sade. - 1.6 Reestruturar as unidades de terapia intensiva, tornando os ambientes mais humanizados. 2. Articular com a coordenao de Ateno ao idoso da SAS, aes de promoo sade do idoso, visando o envelhecimento ativo - Agenda elaborada e implementada.
- Melhora da qualidade de vida dos idosos
Avaliao e apoio a Pesquisa

Curto Prazo (2005/2006) 1. Conduo de pesquisa do Observatrio de Polticas de Preveno e Controle das DCNT, em parceria com OPAS e Ministrio da Sade do Canad. Mdio Prazo (2007/2008) Produtos Esperados - Concluso da pesquisa sobre os determinantes da implementao das polticas de DCNT e estudo comparativo com demais pases envolvidos (Canad e Costa Rica). - Compartilhamento da construo metodolgica do projeto nas diferentes esferas. - Divulgao da metodologia da pesquisa e dos resultados no site do SVS e em publicaes especficas - Ampliar conhecimento sobre a incidncia do cncer de colo de tero e outros
2. Incluir estudos de sobrevida de base populacional de cncer de colo uterino, por exemplo: (Estudos do Sade Brasil Rio Grande do SUL; Estudo Latino Americano de Sobrevida de cncer Latincare) 3. Desenvolvimento do Guia de Avaliao das DCNT e da Rede CARMEN em parceria com OPAS e UFPEL 4. Produo e validao da Tabela Brasileira com Indicadores de Doenas Evitveis. 5. Validao do Guia de Avaliao Participativa em Municpios e Comunidades Saudveis (OPAS ) 6. Definio da metodologia de avaliao do projeto Pratique Sade e das estratgias de promoo em sade em estados e municpios
- Guia de Avaliao elaborado, com recomendaes quanto a avaliao da rede e DCNT - Tabela produzida, validada e divulgada.
ANEXO 1
- Guia validada
79
- Metodologias de avaliao definidas contemplando abordagens quantitativas e qualitativas e integradando as intervenes no campo da vigilncia, preveno e promoo da sade. - Avaliao realizada
7.Conduo de avaliao das aes de Vigilncia e preveno de DCNT e promoo da sade. 8. Estudo piloto de Analise Espacial incidncia de Cncer em parceria com o registros de cncer 9. Estudo impacto macroeconmico de DCNT 10. Estudo de Analise Situao de Sade Sade Brasil em parceria com a CGIAE/DASIS/SVS 11. Estudos sobre determinantes sociais das DANT e seus fatores de risco e protetores
- Instrumento de avaliao e monitoramento do cncer - Estudo realizado - Contribuir no conhecimento dos determinantes e no planejamento das aes - Contribuir no conhecimento dos determinantes e no planejamento das aes

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A VIGILNCIA, O CONTROLE E A PREVENO DAS DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS DCNT NO CONTEXTO DO SISTEMA NICO DE SADE BRASILEIRO Situao e Desafios

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade

Jarbas Barbosa da Silva Jr.

3. A VIGILNCIA DAS DCNT ....................................................................................................................... 31

4. ESTRATGIAS DE INTERVENO PARA REDUO DA CARGA DAS DCNT ................................... 41

2.2. O Cenrio epidemiolgico Brasileiro

Fonte: Barbosa et al, 2003, in Epidemilogia & Sade, Rouquayrol, MZ e Almeida F, N.

2.2.2. A mortalidade, a carga de doena e os custos das DCNT

Fonte: Sistema de Informaes de Mortalidade Ministrio da Sade - 2004

Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade CGIAE/DASIS/SVS/Ministrio da Sade - 2004

Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade CGIAE/DASIS/SVS/Ministrio da Sade - 2004

Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade CGIAE/DASIS/SVS/Ministrio da Sade - 2004

R$ 3.824.175.399,40 3.738.515.448,92 7.562.690.848,32 10.938.741.553,89

% 35,0 34,2 69,1 100,0

R$/hab 22,2 21,7 44,0 63,6

2.2.3. Prevalncia dos Fatores de Risco

3.1. A estruturao da Vigilncia das DNT

Figura 14 - Estratgia para vigilncia de DCNT - Brasil

A Vigilncia das DCNT

Fonte: Barreto (2004)

3.1.1. Monitoramento das doenas

A Vigilncia das DCNT

Figura 15 Diagrama dos Sistemas de Informaes para DCNT no Brasil

A Vigilncia das DCNT

3.1.2. Vigilncia dos Fatores de Risco

A Vigilncia das DCNT

3.1.3. Induo de aes de promoo da sade, preveno e controle de DCNT

3.1.4. O monitoramento e avaliao das intervenes

A Vigilncia das DCNT

3.2. Projetos demonstrativos de vigilncia e conduo de DCNT

3.2.2. A iniciativa CARMEN

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Fonte: Duarte (2005)

4.1.1. Poltica Nacional Promoo da Sade

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

4.1.3. A Poltica de Alimentao e Nutrio

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

4.1.4. O programa de preveno e controle do tabagismo

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

4.1.5. O programa Viva Mulher

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

4.2. A organizao da Ateno Bsica em sade A Estratgia Sade da Famlia

4.2.1. O controle da Hipertenso Arterial e do Diabetes

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

Estratgias de Interveno para Reduo da Carga das DCNT

6. Apoiar e aprimorar os sistemas de informao ambulatorial

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

- Capacitao de Estados e Municpios em Anlise de dados sobre DCNT e F.R.

- Curso Realizado - Estratgias de Educao Permanente fortalecidas nos Estados.

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

- Parcerias estabelecidas - Aumentar a prtica de atividade fsica nos locais pblicas.

Gesto (Regulamentao, financiamento, RH, participao e controle social, responsabilidade, sustentabilidade)

- Incentivo atividade Fsica. - Planos diretores incluindo a pauta de EG (atividade fsica).

- Material produzido e aes de fiscalizao de ambientes livres de tabaco implementadas

- Melhora da qualidade de vida dos idosos