Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Bronsiolita acuta este o infectie a cailor respiratorii inferioare caracterizata prin dispnee expiratorie cu expresie clinica (wheezing). Boala este
distincta clinic, radiologic si anatomo-patologic, are incidenta maxima intre 6 luni si 2 ani, prezinta evolutie sporadica sau epidemica (iarna si/sau primavara).
Etiologie:
• Virală:
Clasificare:
1. Forma emfizematoasa
- cea mai frecventa
• imaturitatii imunologice
• bronsiolelor mici, inguste, vulnerabile la obstructie
• ventilatiei accesorii prin alveolele vecine.
Tabloul clinic difera dupa forma de boala: emfizematoasa (astmatiforma) sau edematoasa.
Ambele situatii se caracterizeaza prin urmatoarele particularitati:
• sugar afectat in primele luni de viata (70-80 %)
• sexul masculin – mai frecvent
• imbolnaviri:
- spontane
- izbucniri epidemice
- frecventa maxima a bolii: iarna si primavara.
Bronsiolita debuteaza cu prodrom rinofaringian (2-3 zile) caracterizat prin:
• ascensiune termica brusca (febra este un simptom inconstant)
• tuse seaca persistenta
• progresiv se adauga dispneea
In perioada de stare apare sindromul respirator caracterizat prin:
• semne de insuficienta respiratorie:
- polipnee: > 60 respiratii / min
- tiraj intercostal
- batai ale aripilor nasului
- paloare / cianoza
- agitatie (hipoxie)
• semne bronsiolare:
- distensia toracelui
- expir franat
- raluri sibilante
• semne alveolare
- crepitante
- subcrepitante
A. Forma emfizematoasa
Rata ventilatiei (polipneea) gradeaza gravitatea bolii.
Dupa indexul de gravitate se descriu trei forme:
- somnolenta - coma
2. Sindrom cardio-vascular:
- miocardita virala
- IC acuta, colaps
- CPA
3. Ileus dinamic si varsaturi in zat de cafea
4. Acidoza metabolica prin:
- hipoxie
- hipercapnie.
Semne de gravitate:
• aparitia ralurilor umede in ambii timpi respiratori
• varsta sub trei luni – risc de apnee
• bradipnee
• sete de aer:
- capul pe spate
- limba inafara
- deschide gura in bot de peste
• cianoza generalizata
• hipersudoratie
• Stadiul final:
- disparitia tusei
- tulburarile ritmului respirator
- tulburari de constienta
- motilitate scazuta
- reflexe arhaice abolite
- bradicardie.
Moartea poate surveni rapid prin staza cardiaca (insuficienta cardio-respiratorie) sau coma.
Diagnostic diferential
1. dispnee obstructiva inalta – laringita acuta: dispnee inspiratorie, cornaj, disfonie
2. dispnee joasa – bronhopneumonia
- sdr. toxiinfectios – stare generala grava
- sdr. functional respirator (expir scurt, geamat, condensare pulmonara)
- Rx- focare nodulare
3. dispnee expiratorie continua sau cu exacerbari paroxistice
- astm bronsic – in astm fenomenele se remit in timp scurt
- corpi straini traheobronsici – accese de tuse dramatice (spasm glotic reflex), chinte expulzive, sdr. de penetratie, Rx –
zone de atelectazie
- mucoviscidoza
- diskinezia traheobronsica hipotona
- compresiuni mediastinale – Rx: adenopatii voluminoase, tumori, arcuri vasculare anormale
- deficit de alfa 1 antitripsina
- deficit IgAs in secretii bronsice (cel mai comun defect imun primar)
- bronsiectazia
- bronsiolite cronice obliteranta
- malpozitii cardiotuberozitare
- RGE
4. edem pulmonar acut
Relatia bronsiolita acuta – astm bronsic:
• se admite ca unele virusuri (in special VRS si parainfluenzae) ar induce la subiectul normal o hiperreactivitate bronsica.
1. In formele usoare si medii (forme rapid rezolutive) este suficienta oxigenoterapia si fluidificarea secretiilor.
2. In formele severe , veritabile insuficiente respiratorii acute, sunt necesare mijloace terapeutice si de supraveghere clinico-
biologice proprii terapiei intensive.
Etape si obiective terapeutice
1. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti si calorii:
- intensitatea dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale
- in formele medii se administreaz alimentatie pe sonda nazo-gastrica
- in formele severe se prefera PEV pentru asigurarea necesarului fiziologic de apa, electroliti si calorii, pentru
administrarea medicamentelor intravenos si corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic
- cantitatea de lichide necesara este de 60 – 80 ml/kg/zi
2.Oxigenoterapia
- oxigenul devine necesar in prezenta cianozei (semn clinic de hipoxie)
- concentratiei de oxigen variaza intre 21% (concentratia normala a aerului atmosferic) pana la 100%
- posologia optima de oxigen – cel mai mic FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite mentinerea PaO2 in limite de
siguranta = 80 – 100mmHg
- clinic se creste debitul O2 pana dispare cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%
Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei
• administrarea de oxigen umidificat, incalzit, pur
• administrarea de oxigen in concentratii stabile (+/- 10% fata de FiO2 stabil)
• administrarea de oxigen nu trebuie sa depaseasca durata minima necesara
• trebuie evitate hipotermia (creste consumul O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara)
• se corijeaza hipovolemia si anemia
• se evita infometarea copilului
Modalitati de administrare a oxigenului
• administrarea sub cort (Hood) la sugar permite concentratii ale O2 pana la 100% in debit de 3-6-8 l/min.
• incubator – sugarul mic – concentratia maxima a O2 – 45% (majoritatea incubatoarelor) sau de 60-70% pentru incubatoarele de
terapie intensiva, iar debitul O2 este de 15 l/min
• cort de O2 – este putin folosit pentru sugarii mai mari, concentratia O2 ajungand pana la 60%
• sonda nazala – concentratia O2 pana la 50%
Monitorizarea PaO2
• electrod cald transcutan tip Clark
• electrod polarografic
• analiza gazelor sangvine pe esantioane fractionate de sange
• spectrometrie de masa
Saturarea in O2 este monitorizata prin:
• oximetru auricular tip Howlett
• oximetre cu fibra de sticla cu dublu lumen tip Oximetrix
• este obligatorie umidifierea aerului sau administrarea unui amestec de aer - O2 (uscarea secretiilor agraveaza obstructia
anterioara)
• se folosesc nebulizatoare ultrasonice cu mare capacitate de dispersie
Pneumonia stafilococica este una din cele mai grave pneumonii bacteriene si reprezinta o treime din pneumopatiile
primitive ale copilului.
Etiologia pneumoniei stafilococice:
Afectiunea este determinata de Staphylococcus aureus (coagulazo pozitiv). In cazul infectiilor nosocomiale si la
organismele imunocompromise etiologia este reprezentata de stafilococii coagulazo negativi (CoNS): S. epidermidis si S. saprophyticus.
Factorii favorizanti sunt:
- varsta mica
- prematuritatea
- dismaturitatea
- distrofia
- rahitismul
- malformatiile congenitale
- infectiile virale acute
- tusea convulsiva
- antibioterapia prelungita
- bolile predispozante: - fibroza chistica
- bronsiectazia
- pneumonia de aspiratie
- diabetul zaharat
- hipogamaglobulinemia
- disfunctii limfocitare si ale PMN
- hemoglobinopatii
- anotimpul rece si umed
Factorii de patogenitate descrisi la Staphylococcus aureus sunt:
1) Structurile celulare de suprafata:
- polizaharide capsulare
- proteina A
- acizi teichoici.
2) Exoenzimele:
3) Toxinele:
- leucocidine (α, β, γ, δ)
- enterotoxinele A – E
- toxina socului toxic stafilococic (TSST - 1)
- toxinele epidermoide (exfoliative) A si B.
Tablou clinic
Clasic au fost separate 4 stadii clinice:
1. Stadiul de pneumonie interstitiala
2. Stadiul abcedat
3. Stadiul pleuretic
4. Stadiul bulos propriu-zis.
In prezent aceasta clasificare a fost abandonata.
Debutul este brutal cu febra, tuse si dispnee, aparute la un copil mic dupa o “viroza respiratorie” sau o dermita stafilococica.
In perioada de stare tabloul clinic complet cuprinde:
- Manifestari generale reprezentate de stare generala alterata febra, paloare cenusie a tegumentelor, letargie alternand cu
perioade de agitatie, semne de colaps cardio-vasculare.
- Manifestari respiratorii functionale nespecifice: dispnee cu tahipnee, geamat expirator, tuse, batai ale aripilor nasului, tiraj
inter- si subcostal, cianoza.
Prognostic
♦ prognosticul imediat depinde de: varsta, forma clinica, momentul diagnosticului si initierii terapiei, de severitatea complicatiilor
si terenul bolnavului. In formele necomplicate prognosticul este bun, cu mortalitate sub 1 %. In formele complicate cu septicemie
mortalitatea este de 25%. Fara tratament mortalitatea este de 40%.
♦ prognosticul indepartat este foarte bun la cinci ani cu disparitia eventualelor sechele.
Pneumonia acuta lobulara este o pneumopatie bacteriana cu distributie lobulara, de etiologie neprecizata si diagnosticata clinico-radiologic.
Afectiunea este intalnita la orice varsta, dar cu frecventa maxima la sugar, fiind o cauza de mortalitate crescuta.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de:
• varsta mica, sub 2 ani
• infectiile virale precedente (rujeola, varicela, gripa)
• bronsiectazia
• anhalarea alimentelor
• corpii straini
• distrofia
• corticoterapia
• deficitele imune.
Etiologia pneumoniei acute lobulare:
• Pneumococul
• Streptococul
• Stafilococul
• Hemophilus influenzae
• Psedomonas aeruginosa
• Proteus
• Klebsiella
• anaerobi
Tablou clinic:
De cele mai multe ori debutul bolii este precedat de o infectie a cailor aeriene superioare, de natura virala, cu durata de 2-4
zile si manifestata prin obstructie nazala, febra, tuse.
Debutul bolii este brusc sau progresiv, marcat de alterarea starii generale prin: dispnee, febra, manifestari digestive.
Perioada de stare se caracterizeaza prin:
• manifestari respiratorii reprezentate de: dispnee mixta cu tahipnee, expir scurt insotit da geamat, tiraj intercostal si subcostal, batai ale
aripilor nasului cu miscari de piston a capului, tuse, cianoza, secretii spumoase,albe la nivelul buzelor. La examenul clinic se deceleaza
respiratie suflanta, raluri subcrepitante si crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare.
• manifestari cardiovasculare secundare hipoxiei si acidozei reprezentate de: tahicardie, cardiomegalie, sufluri, ritm de galop, cresterea
presiunii venoase centrale, colaps cardio-vascular.
• sindromul toxiinfectios reflecta suferinta pluriviscerala legata de infectii, hipoxie, hipercapnie, acidoza si se manifesta prin febra, modificari
ale starii de constienta (agitatie, somnolenta, meningism, convulsii), tulburari digestive (varsaturi, diaree, refuzul alimentatiei si a lichidelor)
si manifestari renale (oligurie, albuminurie, retentie azotata).
Tabloul biologic cuprinde:
• leucocitoza cu neutrofilie
• VSH crescut
• examenul bacteriologic din aspiratul faringian, hemocultura este pozitiv
• ionograma
• parametrii Astrup
• teste de confirmare a diagnosticului: detectarea aglutininelor la rece, detectarea anticorpilor specifici (RFC, reactia de
imunofluorescenta, reactie de hemaglutinare indirecta).
Examenul radiologic evidentiaza opacitati rotunde, nodulare,confluente, diseminate pe ambele arii pulmonare.
Diagnosticul diferential se realizeaza cu:
alte afectiuni dispneizante
traheobronsita
tuberculoza
O forma de pneumonie lobara intalnita exclusiv la copil este pneumonia cu Haemophilus influenze.
Semnele si simptomele care o diferentiaza de etiologia pneumococica sunt reprezentate de:debutul mai putin brutal, coexistenta semnelor
de bronsita (tuse prelungita, sputa verzuie cu aspect de “mere verzi”), bronsiolita (dispnee expiratorie), hemoleucograma arata leucocitoza cu
limfocitoza, iar examenul radiologic evidentiaza opacitatea pneumococica mai putin omogena. Lipsa de raspuns la Penicilina este sugestiva
pentru diagnostic.j
Tratament:
• tratament etiologic – antibioterapie in asociere
• mijloace de reanimare: oxigen, corectarea acidozei, a anemiei
• tratament suportiv: asigurarea unui necesar caloric minim, mentinerea echilibrului hidro-electrolitic, sedare, aspirarea secretiilor.
Complicatii:
• septice: abces pulmonar, pleurezie purulenta, pericardita, endocardita, meningita
• toxice: soc infectios, miocardita, hepatita, nefrita toxica
• mecanice: piopneumotorax
Evolutia sub tratament este favorabila, dar nefavorabila cu mortalitate crescuta la copiii mici si la cei cu handicapuri biologice.
Pneumonia lobară
Pneumonia lobara este o infectie pulmonara cu distributie lobara sau segmentara. Este cea mai frecventa pneumopatie bacteriana cu
incidenta in scadere. Boala este determinata de pneumococ.
Tablou clinic
Debutul bolii este brutal cu frison unic urmat de ascensiune termica marcata, junghi toracic, tahipnee, tahicardie, cefalee, stare de
prostratie, convulsii,colaps cardio-vascular.
La copilul mic este prin manifestari digestive (varsaturi, dureri abdominale).
Perioada de stare se caracterizeaza prin stare generala alternativa, febra, astenie, cefalee, dispnee mixta cu expir scurt, geamat
expirator, batai ale aripilor nasului, discreta cianoza perioronazala, tuse seaca initial ulterior productiva cu sputa hemoptoica, aspect ruginiu,
junghi toracic exacerbat de miscare, tuse. Alaturi de manifestarile generale si respiratorii se intalnesc si manifestari digestive .
Examenul obiectiv deceleaza prezenta semnelor sindromului de condensare: matitate sau submatitate localizata, suflu tubar sau
respiratie suflanta, raluri crepitante si semne departicipare pleurala: matitate lemnoasa, abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic
Examenul radiologic evidentiaza o opacitate de intensitate subcostala, triunghiulara, cu varful in hil si baza spre peretele toracic, cu sau
fara afectare pleurala concomitenta.
Examenul biologic indica prezenta sindromului inflamator (leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut), hemoculturi
pozitive (pneumococ).
Complicatii:
• pulmonare (15-20%): abcedarea, atelectazia, rar – pneumatocelele, exceptional intarzierea rezolutiei blocului pneumonic cu evolutie
spre fibroza
• complicatii de vecinatate: revarsat pleural serofibrinos (parapneumonic-5%), empiem pleural purulent (metapneumonic- 1%)
• complicatii la distanta: meningita, septicemia, endocardita acuta bacteriana, osteoartrita, icter, ileus dinamic.
Tratament:
Internarea bolnavului este obligatorie in formele grave pentru efectuarea bilantului clinico-biologic complet si pentru crearea unor conditii
optime de tratament.
2. Tratament medical:
- administrarea de Penicilina in doza de 50000UI/kg/zi, la 6 ore interval i.v. sau i.m. timp de 7-1o zile in formele simple si in
doza de 300000-400000UI/kg/zi , astfel incat durate tratamentului sa depaseasca cu cel putin 5 zile scaderea febrei si normalizarea VSH-
lui, in formele complicate.
- in cazul rezistentei la Penicilina se administreaza Vancomicina
- in cazul alergiei la Penicilina se poate opta pentru
cefalosporine, Eritromicina, Clindamicina, Cloramfenicolul
- in situatiile in care se banuieste ca agentul etilogoc este
Haemophilus influenzae se utilizeaza Ampicilina, activa
atat pe pneumococ cat si pe H. influenzae
- alte mijloace terapeutice sunt: administrarea de sedative
pentru calmarea durerilor toracice, a tusei, tratament
anticonvulsivant,iar la nevoie se administreaza O2,
mucolitice, tonice cardiace
- tratamentul complicatiilor- drenaj pleural inchis.
Tratamentul profilactic consta in administrarea vaccinuli antipneumococic polizaharidic.
Evolutie
In absenta tratamentului semnele de boala (febra, junghi toracic, tuse, expectoratie) persista 5-12 zile (in medie 7-10 zile). Defervescenta
(care anunta vindecarea ) survine mai repede la copil decat la adult.
Moartea survine rar prin: insuficienta respiratorie (extinderea leziunilor pulmonare), insuficienta cardiaca, colaps cardiovascular, complicatii
infectioase (septicemie, meningita, endocardita).
Sub tratament antibiotic boala are o evolutie favorabila rapida (durata afectiunii este scurtata cu 3-5 zile). Dupa inceperea
tratamentului antibiotic febra scade in 12-36 ore (la jumatate din copii febra nu scade decat dupa 4 zile) si se amelioreaza celelate semne ale
bolii. Prelungirea evolutiei bolii, recrudescenta febrei se intalnesc in formele complicate (meningita, endocardita, empiem pleural),
hipersensibilizarea la antibiotice, eroare de diagnostic (alta etiologie) si exceptional in cazul rezistentei pneumococului la Penicilina a
suprainfectiei micotice si ?? corpi straini intrabronsici,malformatii pulmonare, deficite imune.
Prognostic
Rata mortalitatii la copii a scazut de la 20-40% la 1%. Factorii care influenteaza prognosticul sunt: integritatea
mecanismelor de aparare antiifectioase, virulenta serotipului. Factorii de prognostic sever sunt reprezentati de : varsta mica, leucopenia,
siclemia, asplenia, imunosupresia, deficiente specifice a limfocitului T si B, deficite de complement. Prognosticul grav se traduce prin: afectare
pulmonara multilobara, localizari septicemice metastatice, colaps cardiovascular, semne de insuficienta acuta respiratorie, iar o treime din copii
au o evolutie fatala cu deces in primele ore.
INFECTIILE RESPIRATORII INFERIOARE
Clasificare:
1. Etiologie:
• virale
• bacteriene
• mixte.
2. Localizare:
• Interstiţiul pulmonar
- Pneumonia interstitiala
• Bronsiole
- Bronsiolita acuta
• Alveole
- Bronhopneumonia
- Pneumonia lobara
• Mixte
- Stafilococia pleuro- pulmonara.