Sunteți pe pagina 1din 13

STAFILOCOCIA PLEURO - PULMONARA

Pneumonia stafilococica este una din cele mai grave pneumonii


bacteriene si reprezinta o treime din pneumopatiile primitive ale copilului.
Etiologia pneumoniei stafilococice:
Afectiunea este determinata de Staphylococcus aureus (coagulazo
pozitiv). In cazul infectiilor nosocomiale si la organismele imunocompromise
etiologia este reprezentata de stafilococii coagulazo negativi (CoNS): S.
epidermidis si S. saprophyticus.
Factorii favorizanti sunt:
- varsta mica
- prematuritatea
- dismaturitatea
- distrofia
- rahitismul
- malformatiile congenitale
- infectiile virale acute
- tusea convulsiva
- antibioterapia prelungita
- bolile predispozante: - fibroza chistica
- bronsiectazia
- pneumonia de aspiratie
- diabetul zaharat
- hipogamaglobulinemia
- disfunctii limfocitare si ale PMN
- hemoglobinopatii
- anotimpul rece si umed

1
Factorii de patogenitate descrisi la Staphylococcus aureus sunt:
1) Structurile celulare de suprafata:
- polizaharide capsulare
- proteina A
- acizi teichoici.
2) Exoenzimele:
- coagulaza + “coagulazo – reactive factor”
- stafilokinaza (activator al plasminogenului)
- hialuronidaza (“spreading factor”)
- beta – lactamaza
- catalaza
- lipaza
- nucleaze
- proteaze
- esteraze,etc.

3) Toxinele:
- citotoxinele - hemolizine (α, β, γ, δ)
- leucocidine (α, β, γ, δ)
- enterotoxinele A – E
- toxina socului toxic stafilococic (TSST - 1)
- toxinele epidermoide (exfoliative) A si B.
Tablou clinic
Clasic au fost separate 4 stadii clinice:
1. Stadiul de pneumonie interstitiala
2. Stadiul abcedat
3. Stadiul pleuretic
4. Stadiul bulos propriu-zis.
In prezent aceasta clasificare a fost abandonata.

2
Debutul este brutal cu febra, tuse si dispnee, aparute la un copil mic dupa o
“viroza respiratorie” sau o dermita stafilococica.
In perioada de stare tabloul clinic complet cuprinde:
- Manifestari generale reprezentate de stare generala alterata febra,
paloare cenusie a tegumentelor, letargie alternand cu perioade de
agitatie, semne de colaps cardio-vasculare.
- Manifestari respiratorii functionale nespecifice: dispnee cu
tahipnee, geamat expirator, tuse, batai ale aripilor nasului, tiraj inter-
si subcostal, cianoza.

La copilul mare se pot întâlni:


Manifestări respiratorii:
- interesare pleurala (junghi toracic, matitate lemnoasa, abolirea murmurului
vezicular, suflu pleuretic)
- sindrom de condensare cu submatitate
- bronhofonie
- raluri crepitante
- piopneumotorax compresiv
- emfizem gigant (sindrom cavitar cu hipersonoritate – timpanism,
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, suflu cavitar)
Manifestarile digestive se intalnesc aproape constant: inapetenta, varsaturi,
diaree si meteorism abdominal (evocator pentru diagnostic)
Manifestari cardio-vasculare – manifestari de insuficienta cardiaca
cogestiva: tahicardie, cardiomegalie, jugulare turgescente, hepatomegalie
Explorari paraclinice
Tablou biologic - confirmare bacteriologica – sputa, aspirat transtraheal,
LBA prin bronhoscopie, lichid pleural, biopsie pulmonara, hemocultura,
urocultura.
Examen radiologic

3
Pneumonia stafilococica se caracterizeaza prin rapiditatea
modificarilor pulmonare si aspectele radiologice de mare diversitate.
• stadiul initial (pleurezia nu este constituita) se caracterizeaza prin:
-opacitati nodulare diseminate, cu contur imprecis, densitate redusa
-in evolutie: prin abcedare si evacuarea partiala a continului purulent in
bronhii aceste opacitati sunt inlocuite cu: imagini hidroaerice ( 65% - plaman
drept, 20 % - bazal bilateral)
• participare pleurala:
- reactie pleurala minima: linie bordanta parietala, voalarea sinusului costo-
diafragmatic
- pleurezie masiva: hemitorace opac, deplasarea mediastinului de partea
opusa
• piopneumotorax
- plamanul apare colabat spre hil
- imagine hidroaerica cu nivel orizontal de demarcatie in cavitatea pleurala
• pneumotorax
- plaman colabat spre hil
- zona hipertransparenta aerica fara desen pulmonar care corespunde
cavitatii pleurale, care a devenit o cavitate reala cu continut gazos.
• pneumatocele – bule de emfizem in 90 %
Formele anatomo-clinice sunt:
• Forma dominanta de intensitatea sindromului infectios
• Pneumonia abcedata primitiva
• Pneumonia buloasa extensiva
• Pleurezia purulenta
• Pneumotorax
• Piopneumotorax.
Diagnosticul diferential:

4
• In stadiul bulos propriu-zis:
- caverna tuberculoasa
- chistul hidatic pulmonar
- hernia diafragmatica
- plaman polichistic infectat
- chist pulmonar solitar
- emfizem lobar congenital
- abces pulmonar solitar de alta etiologie.
• In stadiul interstitial si abcedat:
- alte pneumonii bacteriene si virale
- limfom malign
- metastaze pulmonare,etc.
Tratament:
• Tratament medical curativ:
- Tratamentul etiologic depinde de rezultatul antibiogramei:
• 90% - penicilinorezistenta (betalactamaza)
- peniciline semisintetice i.v. - Nafcilina = 150mg/kg
- Oxacilina=150mg–200mg/kg
-aminoglicozide i.m. - Gentamicina, Amikacina( 5-7mg/kg)
- cefalosporine de generatia I – Cefalotin, Ceflacor
Durata tratamentului este de 72 – 96 ore de afebrilitate pe cale
parenterala, dupa care se administreaza oral preparate de cefalosporine timp de 1-3
saptamani.
• In cazul in care microorganismul este sensibil la Penicilina se
administreaza Penicilina G (100000 – 300000 U/kg/zi) + Oxacilina (200
mg/kg/zi) + Gentamicina (5-7 mg/kg/zi).
In cazul alergiei la Pecilina se foloseste Clindamicina in doza de 20-
30 mg/kg/zi.
• 15 – 30 % - tulpini meticilino rezidente – se administreaza
Vancomicina 40 mg/kg/zi, 3 saptamani (infectii severe).

5
- Tratamentul patogenic se foloseste in faza initiala:
• foarte rar- soc toxic stafilococic, prin TSST – 1
• perfuzie endovenoasa de reechilibrare
• tratamentul insuficientei cardiace si respiratorii
- Tratament simptomatic si igieno-dietetic
• Tratamentul chirurgical consta in:
- drenaj pleural aspirativ
- punctie pleurala in pneumotorax
• Tratament medical profilactic:
- spalarea mainilor cu detergent ce contine hexaclorofen sau iodofor.
Complicatiile sunt:
• anemii hemolitice
• soc cardiovascular
• hepatita toxica
• nefrita toxica
Evolutie
• faza acuta dureaza 4-8 saptamani
• faza subacuta dureaza pana la vindecarea radiologica: 1-2 ani
• perioada de sechele: pahipleurita, bule de emfizem, fibroze
postfocale,etc.
Prognostic
♦ prognosticul imediat depinde de: varsta, forma clinica, momentul
diagnosticului si initierii terapiei, de severitatea complicatiilor si terenul
bolnavului. In formele necomplicate prognosticul este bun, cu mortalitate
sub 1 %. In formele complicate cu septicemie mortalitatea este de 25%.
Fara tratament mortalitatea este de 40%.
♦ prognosticul indepartat este foarte bun la cinci ani cu disparitia
eventualelor sechele.

6
Pneumonia acuta lobulara a copilului (Bronhopneumonia)

Pneumonia acuta lobulara este o pneumopatie bacteriana cu distributie


lobulara, de etiologie neprecizata si diagnosticata clinico-radiologic. Afectiunea
este intalnita la orice varsta, dar cu frecventa maxima la sugar, fiind o cauza de
mortalitate crescuta.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de:
• varsta mica, sub 2 ani
• infectiile virale precedente (rujeola, varicela, gripa)
• bronsiectazia
• anhalarea alimentelor
• corpii straini
• distrofia
• corticoterapia
• deficitele imune.
Etiologia pneumoniei acute lobulare:
• Pneumococul
• Streptococul
• Stafilococul
• Hemophilus influenzae
• Psedomonas aeruginosa
• Proteus

7
• Klebsiella
• anaerobi
Tablou clinic:
De cele mai multe ori debutul bolii este precedat de o infectie a cailor
aeriene superioare, de natura virala, cu durata de 2-4 zile si manifestata prin
obstructie nazala, febra, tuse.
Debutul bolii este brusc sau progresiv, marcat de alterarea starii
generale prin: dispnee, febra, manifestari digestive.
Perioada de stare se caracterizeaza prin:
• manifestari respiratorii reprezentate de: dispnee mixta cu tahipnee, expir scurt
insotit da geamat, tiraj intercostal si subcostal, batai ale aripilor nasului cu
miscari de piston a capului, tuse, cianoza, secretii spumoase,albe la nivelul
buzelor. La examenul clinic se deceleaza respiratie suflanta, raluri subcrepitante
si crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare.
• manifestari cardiovasculare secundare hipoxiei si acidozei reprezentate de:
tahicardie, cardiomegalie, sufluri, ritm de galop, cresterea presiunii venoase
centrale, colaps cardio-vascular.
• sindromul toxiinfectios reflecta suferinta pluriviscerala legata de infectii,
hipoxie, hipercapnie, acidoza si se manifesta prin febra, modificari ale starii de
constienta (agitatie, somnolenta, meningism, convulsii), tulburari digestive
(varsaturi, diaree, refuzul alimentatiei si a lichidelor) si manifestari renale
(oligurie, albuminurie, retentie azotata).
Tabloul biologic cuprinde:
• leucocitoza cu neutrofilie
• VSH crescut
• examenul bacteriologic din aspiratul faringian, hemocultura este pozitiv
• ionograma
• parametrii Astrup

8
• teste de confirmare a diagnosticului: detectarea aglutininelor la rece,
detectarea anticorpilor specifici (RFC, reactia de imunofluorescenta,
reactie de hemaglutinare indirecta).
Examenul radiologic evidentiaza opacitati rotunde, nodulare,confluente,
diseminate pe ambele arii pulmonare.
Diagnosticul diferential se realizeaza cu:
 alte afectiuni dispneizante
 traheobronsita
 tuberculoza
O forma de pneumonie lobara intalnita exclusiv la copil este pneumonia cu
Haemophilus influenze.
Semnele si simptomele care o diferentiaza de etiologia pneumococica sunt
reprezentate de:debutul mai putin brutal, coexistenta semnelor de bronsita (tuse
prelungita, sputa verzuie cu aspect de “mere verzi”), bronsiolita (dispnee
expiratorie), hemoleucograma arata leucocitoza cu limfocitoza, iar examenul
radiologic evidentiaza opacitatea pneumococica mai putin omogena. Lipsa de
raspuns la Penicilina este sugestiva pentru diagnostic.j
Tratament:
• tratament etiologic – antibioterapie in asociere
• mijloace de reanimare: oxigen, corectarea acidozei, a anemiei
• tratament suportiv: asigurarea unui necesar caloric minim, mentinerea
echilibrului hidro-electrolitic, sedare, aspirarea secretiilor.
Complicatii:
• septice: abces pulmonar, pleurezie purulenta, pericardita, endocardita,
meningita
• toxice: soc infectios, miocardita, hepatita, nefrita toxica
• metabolice: sindrom de deshidratare, hipoglicemia, dezechilibru
hidroelectrolitic
• mecanice: piopneumotorax

9
Evolutia sub tratament este favorabila, dar nefavorabila cu mortalitate
crescuta la copiii mici si la cei cu handicapuri biologice.

Pneumonia lobară

Pneumonia lobara este o infectie pulmonara cu distributie lobara sau


segmentara. Este cea mai frecventa pneumopatie bacteriana cu incidenta in
scadere. Boala este determinata de pneumococ.
Tablou clinic
Debutul bolii este brutal cu frison unic urmat de ascensiune termica marcata,
junghi toracic, tahipnee, tahicardie, cefalee, stare de prostratie, convulsii,colaps
cardio-vascular.
La copilul mic este prin manifestari digestive (varsaturi, dureri abdominale).
Perioada de stare se caracterizeaza prin stare generala alternativa, febra,
astenie, cefalee, dispnee mixta cu expir scurt, geamat expirator, batai ale aripilor
nasului, discreta cianoza perioronazala, tuse seaca initial ulterior productiva cu
sputa hemoptoica, aspect ruginiu, junghi toracic exacerbat de miscare, tuse. Alaturi
de manifestarile generale si respiratorii se intalnesc si manifestari digestive .
Examenul obiectiv deceleaza prezenta semnelor sindromului de condensare:
matitate sau submatitate localizata, suflu tubar sau respiratie suflanta, raluri
crepitante si semne departicipare pleurala: matitate lemnoasa, abolirea murmurului
vezicular, suflu pleuretic
Examenul radiologic evidentiaza o opacitate de intensitate subcostala,
triunghiulara, cu varful in hil si baza spre peretele toracic, cu sau fara afectare
pleurala concomitenta.
Examenul biologic indica prezenta sindromului inflamator (leucocitoza cu
neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut), hemoculturi pozitive (pneumococ).

10
Complicatii:
• pulmonare (15-20%): abcedarea, atelectazia, rar – pneumatocelele,
exceptional intarzierea rezolutiei blocului pneumonic cu evolutie spre
fibroza
• complicatii de vecinatate: revarsat pleural serofibrinos (parapneumonic-5%),
empiem pleural purulent (metapneumonic- 1%)
• complicatii la distanta: meningita, septicemia, endocardita acuta bacteriana,
osteoartrita, icter, ileus dinamic.
Tratament:
Internarea bolnavului este obligatorie in formele grave pentru efectuarea
bilantului clinico-biologic complet si pentru crearea unor conditii optime de
tratament.
1. Tratament igieno-dietetic: repaus la pat, dieta adecvata starii clinice.
2. Tratament medical:
- administrarea de Penicilina in doza de 50000UI/kg/zi, la 6 ore interval
i.v. sau i.m. timp de 7-1o zile in formele simple si in doza de 300000-
400000UI/kg/zi , astfel incat durate tratamentului sa depaseasca cu cel putin 5
zile scaderea febrei si normalizarea VSH-lui, in formele complicate.
- in cazul rezistentei la Penicilina se administreaza Vancomicina
- in cazul alergiei la Penicilina se poate opta pentru cefalosporine,
Eritromicina, Clindamicina, Cloramfenicolul
- in situatiile in care se banuieste ca agentul etilogoc este Haemophilus
influenzae se utilizeaza Ampicilina, activa atat pe pneumococ cat si pe H.
influenzae
- alte mijloace terapeutice sunt: administrarea de sedative pentru
calmarea durerilor toracice, a tusei, tratament anticonvulsivant,iar la nevoie se
administreaza O2, mucolitice, tonice cardiace
- tratamentul complicatiilor- drenaj pleural inchis.

11
Tratamentul profilactic consta in administrarea vaccinuli antipneumococic
polizaharidic.

Evolutie
In absenta tratamentului semnele de boala (febra, junghi toracic, tuse,
expectoratie) persista 5-12 zile (in medie 7-10 zile). Defervescenta (care anunta
vindecarea ) survine mai repede la copil decat la adult.
Moartea survine rar prin: insuficienta respiratorie (extinderea leziunilor
pulmonare), insuficienta cardiaca, colaps cardiovascular, complicatii infectioase
(septicemie, meningita, endocardita).
Sub tratament antibiotic boala are o evolutie favorabila rapida (durata
afectiunii este scurtata cu 3-5 zile). Dupa inceperea tratamentului antibiotic febra
scade in 12-36 ore (la jumatate din copii febra nu scade decat dupa 4 zile) si se
amelioreaza celelate semne ale bolii. Prelungirea evolutiei bolii, recrudescenta
febrei se intalnesc in formele complicate (meningita, endocardita, empiem pleural),
hipersensibilizarea la antibiotice, eroare de diagnostic (alta etiologie) si exceptional
in cazul rezistentei pneumococului la Penicilina a suprainfectiei micotice si ??
corpi straini intrabronsici,malformatii pulmonare, deficite imune.
Prognostic
Rata mortalitatii la copii a scazut de la 20-40% la 1%. Factorii care
influenteaza prognosticul sunt: integritatea mecanismelor de aparare antiifectioase,
virulenta serotipului. Factorii de prognostic sever sunt reprezentati de : varsta
mica, leucopenia, siclemia, asplenia, imunosupresia, deficiente specifice a
limfocitului T si B, deficite de complement. Prognosticul grav se traduce prin:
afectare pulmonara multilobara, localizari septicemice metastatice, colaps
cardiovascular, semne de insuficienta acuta respiratorie, iar o treime din copii au o
evolutie fatala cu deces in primele ore.
INFECTIILE RESPIRATORII INFERIOARE

Clasificare:

12
1. Etiologie:
• virale
• bacteriene
• mixte.
2. Localizare:
• Interstiţiul pulmonar
- Pneumonia interstitiala
• Bronsiole
- Bronsiolita acuta
• Alveole
Bronhopneumonia
Pneumonia lobara
• Mixte
Stafilococia pleuro- pulmonara.

13