ARTHROSE

Pr BAHIRI RACHID CHU Rabat-Sal

DOULEUR

FONCTION

STRUCTURE

DEFINITION DE LARTHROSE

Nom sous lequel on dsigne des affections chroniques dgnratives non inflammatoires de larticulation, caractrises, anatomiquement, par la lsion puis la destruction du cartilage

Garnier Delamare, 2002

MECANISMES PHYSIOPATHOGIQUES

1. Le cartilage articulaire 2. Los sous-chondral 3. La synoviale 4. Le liquide articulaire 5. Ligaments et capsule 6. Muscles de voisinage

Le tissu cartilagineux

Cartilage normal Pas dinnervation Pas de vascularisation Pas de contact intercellulaire 75 % deau

Atteinte du cartilage: rle des cytokines et des facteurs de croissance

Cartilage sain

CONSTRUCTION

DESTRUCTION

4 tapes histologiques dans larthrose

Articulation normale / Arthrosique

normal

Arthrose
Capsule paissie

Capsule Cartilage Membrane synoviale

Formation de godes sclrose de los sous chondral Fibrose du cartilage

Hypertrophie synoviale Os Formation dostophytes

ARTHROSE

traumatismes

obsit

troubles statiques

- Sexe - ge - gntique

contraintes mcaniques

Usure progressive du cartilage

Balance entre cytokines proinflammatoires et anti-inflammatoires

IL-4,IL-13 IL- 4,IL-

IL-17 IL-

Proinflammatoires

Anti-inflammatoires

Mechanisms in Rheumatology 2001

Maladie de toute larticulation

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

-Principale cause dincapacit du sujet g > 50 ans - Prvalence estime 6,5 % > 30 ans // estime 15 % femmes 65 75 ans

- cot annuel global ~ 16 milliards de dollars USA 1995 - 50 000 prothses du genou / an en France - 2010 / 40 % population occidentale > 60 ans (baby boom papy boom) - Maroc ???? (tude Rhumato B)

ge

Facteurs biomcaniques locaux

gntique

Susceptibilit gnrale larthrose

Autres facteurs systmiques Svrit de larthrose

Facteurs de risque non accessibles la prvention - ge - sexe - ethnie - gntique

Facteurs de risque accessibles la prvention

- traumatisme articulaire - mnisectomie - activits professionnelles - // sportives - ingalit de longueur MI - Obsit - hyperlaxit ligamentaire

Patients qui consultent

Arthrose symptomatique

Arthrose radiologique

Arthrose anatomique Population gnrale

ARTHROSE OU ARTHROSES

TYPES DARTHROSE
Localisation de larthrose
Priphrique versus axiale Sige de larticulation

Mono, oligo versus polyarthrose Forme clinique (volutive) Forme tiologique (primitive versus secondaire) Sujet jeune, sportif, g

COMMENT POSE-T-ON LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic est clinico-radiologique - le plus souvent tableau progressif Douleur du genou mcanique +++, leffort cdant au repos, ne rveillant pas le malade la nuit

Le diagnostic est clinico-radiologique En cas de pousse congestive, parfois raideur matinale du genou et RN Topographie de la douleur - douleur diffuse ++++ - interne : FT interne - externe: FT externe - antrieure: FP

Le diagnostic est clinico-radiologique Signes associs : blocage, drobement Gne fonctionnelle progressive (primtre de marche douloureux) Aucune manifestation viscrale et tat gnral conserv

Le diagnostic est clinico-radiologique

- examen physique: Poids, marche, statique de membres infrieurs

Le diagnostic est clinico-radiologique

- examen physique: panchement mobilit

Le diagnostic est clinico-radiologique

- examen physique: Rotule tendons laxit

Le diagnostic est clinico-radiologique - examen physique: Examen toujours bilatral et comparatif examen hanche ++++ Reste articulations et rachis Et examen gnral

Le diagnostic est clinico-radiologique - radiographies standards: demander systmatiquement 2 genoux en charge Face, schuss, profil, dfil FP

Le diagnostic est clinico-radiologique

RX STANDARD +++
Les incidences sont en fonction de larticulation atteinte

pincement de l'interligne condensation de l'os sous-chondral godes sous-chondrales Ostophytes

Le diagnostic est clinicoradiologique - radiographies standards: Signes cardinaux

Le diagnostic est clinico-radiologique - autres moyens dimagerie: chographie Scanner Arthroscanner +++ IRM

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

INUTILES !!!
chographie - Kyste poplit, panchement - Mesure de linterligne (technique future ?)

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

- Scanner +/- Arthroscanner

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

- IRM +++ . Apprciation quantitative prcise (T score) . Appareils rcents, Reconstitution triD. . Lsions prcoces (fissures, pertes minimes) . Etudes et essais cliniques (chondroprotecteur)

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

- IRM . Corrlation anatomoclinique ?? . Utilisation en routine ?? . Diagnostics diffrentiel et lsionnel prcis (ostoncrose aseptique, atteinte mniscale..)

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

- IRM

AUTRES MOYENS DIMAGERIE:

- IRM

Le diagnostic est clinico-radiologique - Biologie :

Inflammation biologique = 0 Liquide articulaire mcanique (< 1500 lments /mm3) Marqueur biologique arthrose = 0

Arthroscopie
- Pousses douloureuses mniscales - nettoyage synoviale - Aucune indication, os, cartilage

COMMENT EVALUE-T-ON LE PATIENT ARTHROSIQUE

- valuation simple et rapide en consultation - Dabord les symptmes : La douleur : - EVA - Verbale: 0

++

+++

++++

 La douleur : - au repos : RN, raideur matinale (pousse congestive) - la marche: primtre de marche maximal - Prise dantalgiques et dAINS

 La fonction : - indices fonctionnels (WOMAC, LEQUESNE) - En pratique: PM (Dl, max), EVA fonction

L'indice de Lequesne sert valuer la svrit et l'effet de la prise en charge 1. Douleur ou gne La nuit ? Non = 0 Seulement en remuant ou selon la posture = 1 Mme immobile = 2 Lors du drouillage matinal ? Moins dune minute = 0 Pendant 1 15 min = 1 Pendant plus de 15 min = 2 Lors de la station debout ou sil faut pitiner une 1/2 heure ? Non = 0 Oui = 1 Lorsque vous marchez ? Non = 0 Seulement aprs une certaine distance = 1 Trs rapidement et de faon croissante = 2 Pour vous relever dun sige sans laide des bras ? Non = 0 Oui = 1 2. Primtre de marche maximale Aucune limitation = 0 Limite mais suprieur 1 km = 1 Environ 1 km (environ 15 min) = 2 500 900 m (environ 8 15 min) = 3 300 500 m = 4 100 300 m = 5 Moins de 100 m = 6 Une canne ou une bquille ncessaire = +1 Deux cannes ou deux bquilles ncessaires = +2 3. Difficults dans la vie quotidienne Monter un tage ? = 0 2 Descendre un tage ? = 0 2 Vous accroupir ? = 0 2 Marcher en terrain rgulier ? = 0 2 Cotation : Nant 0 ; Petite 0,5 ; Moyenne 1 ; Grande 1,5 ; Impossibilit 2
Le score est la somme de tous ces items

Gonarthrose : Indice de Lequesne

- Ensuite lexamen physique : la marche (boiterie) flessum oui/non degrs Mobilit articulaire (flexion du genou et DTF)

- toujours lexamen physique : Tumfaction articulaire ( pousse congestive darthrose) Amyotrophie quadriceps
(primtre de la cuisse)

- enfin le retentissement global de la gonarthrose: Qualit de vie (indices)

Douleur, impotence fonctionnelle, retentissement social, professionnel, psychoaffectif

Sur le plan radiologique : Mesure de la vitesse de pincement articulaire * Moyen fiable progression de larthrose * conditions standardises de ralisation clichs * rythme fonction de la forme clinique * 0.25 mm / an gonarthrose FT interne
-

DOULEUR

FONCTION

STRUCTURE

COMMENT EVOLUE LE PATIENT ARTHROSIQUE

- Modalits volutives diffrentes Trs variable en fonction des individus

Processus lent (plusieurs annes) forme destructrice rapide (< 2-3 ans)

Facteurs prdictifs ( atteinte polyarticulaire, nombre de pousses congestives)

- Formes topographiques Arthrose FT interne >> arthrose FT

externe

Arthrose fmoro-patellaire isole souvent

de bon pronostic

TANGER 2007

TRAITEMENT

A - MOYENS : 1/ ducation du patient : information

Economie articulaire par mise au repos de larticulation. Rduction pondrale pour les articulations portantes.

2/ Traitement mdical:
a) Rducation et physiothrapie. b) Traitements gnraux Traitements antalgiques : Selon les niveaux antalgiques de lOMS ( gnralement le niveau I ou II ) AINS : Classiques ou les slectifs de la COX2. Anti-arthrosiques d action lente : Piascldine*; Art 50*; chondrosulf*. Chondro-protecteurs : en cours d tude.

c) Traitements locaux : Gestes locaux :

-Corticothrapie intra ou pri-articulaire. -Acide hyaluronique intra-articulaire (visco-supplmentation). -Lavage articulaire Orthses : de repos ou d activit; Semelles : absorbant les chocs; canne

B - INDICATIONS

1/ Pousse congestive :
Repos et dcharge. Evacuation d un panchement +/- infiltration corticodes. Lavage articulaire si articulation accessible. AINS.

2/ Phase d volution lente : Lutte contre les facteurs daggravation. Kinsithrapie adapte. Antalgiques bon escient avant les efforts pnibles. Les anti-arthrosiques action lente surtout dans les arthroses gnralises. Acide hyaluronique dans larthrose localise au genou.

GESTES LOCAUX

- Infiltrations de corticodes - Lavage articulaire - Synoviorthse - Viscosupplmentation

TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

Information, Education

TANGER 2007

- Soutien psychologique - Repos, dcharge, cannes - Sport ? - Orthses genouillres etc.; - Chaussage et semelles - Perte de poids - Rducation et physiothrapie

QUELLE EST LA PLACE DE LA CHIRURGIE

Moyens

ostotomies

Prothses

TRAITEMENTS ALTERNATIFS

CONCLUSIONS: POINTS CLS

Problme de sant publique croissant physiopathologie de mieux en mieux cerne Diagnostic radio-clinique volution variable et imprvisible 1 re cause de handicap > 50 ans PEC consensuelle (Eular guidelines)

DOULEUR

FONCTION

QUALITE DE VIE
STRUCTURE

TANGER 2007

TANGER 2007