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A fundamentação teórico-metodológica cognitivo-comportamental

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Contents

1 Diagnóstico da Esquizofrenia

1 Diagnóstico da Esquizofrenia

2 Manuais Diagnósticos, a TCC e o Sujeito

2 Manuais Diagnósticos, a TCC e o Sujeito

3 Tratamento

3 Tratamento

4 Sobre o Programa de Terapia Psicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT)

4 Sobre o Programa de Terapia Psicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT)

5 A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

5 A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Diagnóstico da Esquizofrenia

A TCC parte dos mesmos critérios diagnósticos que a psiquiatria para identificar um quadro de esquizofrenia,

fazendo uso de manuais diagnósticos como DSM IV-TR (mais usado no Brasil) e CID 10. De acordo com o DSM IV-TR, o critério diagnóstico A consiste em Sintomas Característicos. Os sintomas da Esquizofrenia são comumente divididos em positivos (excesso ou distorção de funções normais) e negativos (diminuição ou perda de funções normais). Os quesitos para o preenchimento do critério A, sendo que os quatro primeiros dizem

respeito a sintomas positivos, são: (1) delírios (distorções ou exageros do raciocínio lógico); (2) alucinações (distorções ou exageros da percepção); (3) discurso desorganizado (distorções ou exageros da linguagem e comunicação, por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência); (4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico; e (5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo (restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional), alogia (restrições na fluência ou produtividade do pensamento) ou abulia (restrições na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo). O indivíduo deve apresentar no mínimo dois desses quesitos, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratado com sucesso). Apenas um dos quesitos é suficiente no caso de delírios bizarros ou alucinações em que vozes façam comentários sobre os comportamentos e pensamentos do indivíduo ou conversem entre si. O critério B. consiste em Disfunção Social/ocupacional. Esse critério diz respeito a um déficit no funcionamento, desde o início da perturbação, em áreas importantes da vida do indivíduo, como trabalho, desempenho acadêmico, relações interpessoais ou cuidados pessoais. O critério C. diz respeito à Duração. Os sinais (ou sintomas prodrômicos e residuais) devem persistir por 6 meses, sendo que, dentro desse período, pelo menos 1 mês de sintomas que satisfaçam o critério A(ou menos, se tratados com sucesso).

O critério D. consiste na Exclusão de Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno do Humor. O critério E. trata da

Exclusão de substância/condição médica geral e o critério F., Relação com um Transtorno Global do Desenvolvimento, determina que o diagnóstico adicional de Esquizofrenia só seja feito se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso). Os critérios D. e E. tratam de diagnóstico diferencial, enquanto o critério F. dirige-se ao diagnóstico de comorbidades. É possível, ainda, o diagnóstico de subtipos de esquizofrenia, de acordo com a proeminência de alguns sintomas e a ausência dos restantes. Os subtipos são: Paranóide, Desorganizado, Catatônico, Indiferenciado e Residual.

Referências: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Texto Revisado. Porto Alegre: Artes Médicas, 2002.

João Pinheiro

Manuais Diagnósticos, a TCC e o Sujeito

A Terapia Cognitiva-comportamental, assim como outras disciplinas da área de saúde mental, não está isenta da problemática do diagnóstico dos transtornos mentais. O uso dos manuais diagnósticos psiquiátricos deflagra uma série de críticas e questionamentos acerca não só de sua efetividade, mas de seu posicionamento ideológico e de seu suposto caráter ateórico. Segundo Cláudio Banzato (Banzato, 2004), as classificações são superestimadas pelos profissionais e ganham, muitas vezes, usos meramente retóricos, partindo do pressuposto de que existam entidades nosológicas discretas, cujos limites com a normalidade seriam nítidos. Contudo, para Banzato, não há nos manuais como CID-10 e DSM-IV ao menos uma idéia consensual, que perpasse a apresentação dos vários transtornos, acerca do que é a doença mental. Uma vez que a TCC se proponha a aliar-se a psiquiatria e adotar seus manuais, torna-se herdeira dessas questões. Esse modelo de terapia, contudo, não se propõe a estabelecer uma classificação própria, concorrente a classificação psiquiátrica. A terapia trabalhará sempre sobre aquilo que é trazido pelo sujeito, de forma singular. Classificar é tecer generalizações. Mesmo que a TCC parta de generalizações psiquiátricas sobre quem é o sujeito que se apresenta para a terapia, a idéia é que o terapeuta possa trabalhar inclusive a forma como esse diagnóstico afeta o paciente. Tomando o tema específico da Esquizofrenia, não há como precisar o quanto cada terapeuta acredita que o que está escrito nos manuais define pontualmente o que é esse transtorno. O ideal seria que todos mantivessem em mente que a Esquizofrenia não é uma entidade que existe a priori. É algo que se manisfesta nos sujeitos de forma semelhante e, por isso, ganha um nome. Portanto, é o nome dado a uma manifestação, a um "fenômeno" artificialmente delimitado. Contudo, como o próprio Banzato aponta, aos poucos são elaboradas explicações orgânicas para os transtornos apontados nos manuais, que possivelmente gerarão, no futuro, revisões nas classificações. Contudo, essas ainda serão classificações, ou seja, generalizações, e apenas o ponto de partida para um trabalho terapêutico. Ainda que em TCC exista um plano de tratamento para a Esquizofrenia, considerando essa, então, uma classificação legítima, esse plano está voltado para a investigação da maneira como o sujeito vive o transtorno. Existe, de fato, uma expectativa em relação a que tipo de problemas e limitações um paciente com Esquizofrenia irá apresentar, mas o próprio modelo terapêutico é construído para que se corrijam essas expectativas, gerando metas para a terapia. A Conceitualização Cognitiva, ferramenta utilizada pelo terapeuta que visa a averiguar a visão de si, do mundo e de futuro do paciente, constitui a base da TCC e busca justamente a singularidade do sujeito a ser tratado, que servirá de base no planejamento conjunto, entre paciente e terapeuta, do tratamento. A partir dessa conceitualização, é possível averiguar como está o paciente diante da estigmatização, estresse e isolamento social que comumente repercutem dos sintomas do transtorno e de sua incompatibilidade com certos padrões sociais de comportamento, a fim de ajudar esse paciente a reestruturar-se emocionalmente. Para a TCC, o sujeito pode adquirir criticidade em relação aos seus sintomas, aprendendo a interpretar e refutar o conteúdo de delírios e alucinações, e, principalmente, ter um ganho em habilidades sociais e em funcionamento cognitivo. Cada um desses temas para a terapia, contudo, dependerá da demanda trazida pelo paciente. Em suma, apresar da relativa artificialidade das classificações diagnósticas, é possível pensar um tratamento aliado ao conhecimento psiquiátrico que não se reduza a ele. A TCC não se propõe a encontrar a explicação e a cura definitivas de sintomas esquizofrênicos, mas atuar sobre uma outra demanda, mais imediata: a visão e a atitude do sujeito sobre esse rótulo que lhe é apresentado e as limitações reais, catalogadas ou não, que decorrem de sua condição específica.

João Pinheiro

Tratamento

Esse texto é baseado na entrevista feita com a psicóloga Dra. Marilene Zimmer, que trabalha há vinte anos com pacientes esquizofrênicos com Terapia Cognitivo-Comportamental. Marilene fez seu doutorado na UFRGS, em

psiquiatria, sendo que sua tese tratou da avaliação de um programa de terapia cognitivo-comportamental para pacientes com esquizofrenia. Através dessa entrevista, de sua tese de doutorado e de um artigo, este texto busca apresentar uma breve visão de como é o tratamento da doença em Terapia Cognitivo-Comportamental.

Primeiramente, a Dra. Marilene salientou que o tratamento precisa ser combinado, ou seja, é de extrema importância que o paciente esteja medicado para que o tratamento funcione. Enfatiza, ainda, que atualmente há poucos pacientes com esquizofrenia que necessitam de internação, em sua maioria, quando devidamente medicados, permanecem em tratamento fora de hospitais.

O trabalho da psicóloga é fundamentado através de resultados positivos da aplicação do Programa de Terapia

Psicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT), em países como Espanha, Alemanha, Suíça, Canadá, Estados Unidos e Holanda. O programa visa diminuir os prejuízos causados pela doença no funcionamento social dos pacientes (Zimmer, 2006). Além disso, devido a doença envolver uma alteração dos processos básicos da cognição (percepção, memória e atenção), é tratado em Terapia Cognitivo Comportamental justamente a diminuição desses danos ao paciente.

Segundo a psicóloga, pacientes com essa doença tem muita dificuldade de cuidar de si, possuem muitas confusões de pensamentos (dificuldade de concentração), perda do sono e episódios psicóticos auditivos (principalmente). Ressalta, ainda, que a doença é multifatorial, sabendo-se que esses fatores, possivelmente, envolvem: genética, aspectos psicossociais, infecções durante a gestação, além do uso de THC (maconha). Como são muitos fatores que podem influenciar no desenvolvimento da esquizofrenia, além de os sintomas serem diversos, o diagnóstico final da doença pode demorar para ocorrer de 2 a 4 anos. Porém, quanto antes a doença for diagnosticada, menor será o prejuízo do paciente.

Sobre o tratamento em si, a terapia procura trabalhar os sintomas negativos da doença: apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do desempenho social. Desse modo, procura-se, primeiramente, trabalhar a psicoeducação do paciente: entender sua doença, o nome da própria doença (que já é trazido ao paciente como pejorativo pela sociedade ou pela própria família), o que precisa ser trabalhado.

Contudo, Marilene ressalta que o enfoque principal é dado na reinserção do paciente à sociedade, por isso, o tratamento funciona melhor em grupo (ajudam-se entre si) e na comunidade, do que individualmente na clínica. Além disso, o terapeuta auxilia o paciente a exercitar funções como a criatividade (muito trabalhada no tratamento), comunicação (são muito emotivos e francos, se dão muito bem entre si) e tomada de decisão, que é o passo mais complexo e difícil de trabalhar.

O tratamento também enfoca a psicoeducação da família, uma vez que o paciente, às vezes, possui dificuldade

de adesão ao tratamento, ou mesmo a própria família apresenta essa dificuldade. Marilene relata que os pacientes possuem um relação bastante simbiótica com a mãe, desse modo elas mesmas, ao notarem algumas mudanças, podem “boicotar” o tratamento.

Durante a entrevista, a psicóloga falou sobre a questão das crenças, principal foco da Terapia Cognitivo- Comportamental, enfatizando que a maioria dos pacientes possuem uma crença de fracasso, tendo pouca perseverança no tratamento. Desse modo a terapia também procura trabalhar o “Como viver apesar de indicado que os pacientes procurem aprender outra língua, aprendam a lidar com o computador é, principalmente, que convivam o máximo possível com pessoas, para exercitar parte psicossocial.

Sobre o Programa de Terapia Psicológica Integrada para a Esquizofrenia (IPT)

”. É

Por fim, sobre o tratamento com IPT, este consiste em um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental

dividido em cinco subprogramas: diferenciação cognitiva, percepção social, comunicação verbal, habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais, sendo que cada um está organizado em uma série de etapas com complexidades organizadas de maneira crescente (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu, 2006).

Nos três primeiros programas, o foco do trabalho psicoterápico se concentra no desenvolvimento de funções cognitivas básicas, e nos dois últimos, é focado o desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisição de habilidades sociais para correção de interação social inadequada. Além disso, o programa inclui instrução, aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e reforço positivo (Zimmer, Duncan, Belmonte-de-Abreu,

2006).

É interessante notar que os pacientes vão evoluindo na complexidade das tarefas, e isso tem apresentado bons resultados no Brasil. Entretanto, o programa ainda encontra-se em fase de adaptação das tarefas a realidade brasileira, para então se tornar um modelo de tratamento formal para os pacientes com esquizofrenia.

Referências:

Zimmer, M., Duncan A. V., Belmonte-de-Abreu, P. (2006). Análise qualitativa de variáveis relevantes para a aplicação do programa de terapia psicológica integrada em pacientes com esquizofrenia de três centros do Sul do Brasil. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 28, 256-264.

Zimmer, M. (2006). Avaliação de um programa de terapia cognitivo-comportamental para pacientes com esquizofrenia . Dissertação de Doutorado não publicada, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas:

Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.

Natália Becker

A abordagem cognitivo-comportamental do transtorno obsessivo- compulsivo (TOC)

ANÁLISE E TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

INTRODUÇÃO

Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar as mãos a todo o momento, revisar diversas vezes portas, janelas ou o gás antes de deitar, não usar roupas vermelhas ou pretas, não passar em certos lugares com receio de que algo ruim possa acontecer depois, não sair de casa em determinadas datas, ficar aflito caso os objetos sobre a escrivaninha não estejam dispostos de uma determinada maneira, são alguns exemplos de ações popularmente consideradas manias e que, na verdade, são sintomas de um transtorno: o transtorno obsessivo- compulsivo, ou TOC. Considerado raro até há pouco tempo, o TOC é uma doença bastante comum, acometendo, aproximadamente, um em cada 40 ou 50 indivíduos. No Brasil, é provável que existam entre 3 e 4 milhões de portadores. Muitas dessas pessoas, embora tenham suas vidas gravemente comprometidas pelos sintomas, nunca foram diagnosticadas e mais dificilmente ainda, tratadas. Talvez a maioria desconheça o fato de esses sintomas constituírem uma doença para a qual, de uns anos para cá, já existem tratamentos bastante eficazes. O TOC é considerado uma doença mental grave por vários motivos: está entre as dez maiores causas de incapacitação, de acordo com a Organização Mundial de Saúde; acomete preferentemente indivíduos jovens ao final da adolescência e muitas vezes começa ainda na infância sendo raro seu início depois dos 40 anos; geralmente é crônica e, se não tratada, na maioria das vezes se mantêm por toda a vida. Os sintomas raramente desaparecem por completo: o mais comum, quando não é realizado nenhum tratamento, é que apresentem flutuações ao longo da vida, aumentando e diminuindo de intensidade, mas estando sempre presentes em algum grau. Em aproximadamente 10% dos casos, tendem a um agravamento progressivo, podendo incapacitar os

portadores para o trabalho e acarretar sérias limitações à convivência com a família e com as outras pessoas, além de submetê-los a um grande e permanente sofrimento. Felizmente, têm sido desenvolvidos novos métodos de tratamento, utilizando medicamentos e psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), que conseguem reduzir os sintomas e, muitas vezes, eliminá-los completamente.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV

O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC: Presença de compulsões ou obsessões:

Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento;

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação;

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são o produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamento).

Compulsões definidas por: 1 e 2

(1) comportamentos repetitivos (lavar, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas;

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto, durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões

são excessivas ou irracionais (Não se aplica a crianças).

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (mais de 1h por dia) ou

interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno de Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a

ele (EX: preocupação com alimentos na presença de um T.A. ou puxar os cabelos na presença de um

transtorno de Tricotilomania).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (drogas) ou de uma condição

médica geral.”

A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas

semanas.

B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas;

2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional;

3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;

4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio de ansiedade).

C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo.

D. Não são o resultado de outros transtornos mentais OBS. Todos os critérios devem estar presentes.

Causas

A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação ao TOC, embora não consiga ainda esclarecer suas verdadeiras causas. Provavelmente, concorrem vários fatores para o seu aparecimento, tornando-se cada vez mais evidente que na origem dos sintomas do TOC concorrem diversos fatores: de natureza biológica envolvendo aspectos genéticos, neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais; fatores psicológicos, como por exemplo, aprendizagens erradas (aprender a aliviar uma o medo que acompanha uma obsessão realizando compulsões); crenças distorcidas (superestimar o risco de contaminação ou de cometer falhas) estressores, e até culturais como o tipo de cultura ou educação recebida. Na verdade não estão bem esclarecidas as causas do TOC, até pelo fato de que seus sintomas, seu curso, e a resposta aos tratamentos são muito diversos.

Os fatores neurobiológicos

Na medida em que as pesquisas avançam, tem ficado mais evidente a importância dos fatores de natureza biológica na origem dos sintomas do TOC. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer após traumatismos, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam vários indivíduos acometidos, sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos, foi, sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada função serotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este último fato nos faz pensar que deva existir um distúrbio neuroquímico do cérebro dos portadores do transtorno, envolvendo o funcionamento das vias nervosas quem utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) e que está envolvida na transmissão dos impulsos nervosos. Observou-se, ainda, que certas zonas cerebrais são hiperativas em portadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos que não são portadores (na parte frontal região periorbital, em regiões mais profundas do cérebro gânglios ou núcleos da base como o tálamo, o núcleo caudado, putamen). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento medicamentoso, como com a terapia congnitivo-comportamental. O TOC é também uma doença familiar: se existe um portador na família, a chance de existirem outros indivíduos comprometidos aumenta ao redor de quatro vezes. Também é muito mais comum em gêmeos idênticos (univitelinos) do que em gêmeos não idênticos. Esses fatos levam a

crer que possa existir um componente genético no TOC. Como se vê, são evidências, porém muito genéricas, para a hipótese de que exista algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral nos portadores do TOC. Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptação de serotonina é parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo. Além disso, ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associadas a tiques, ao Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças neurológicas ou psiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.

Fatores de natureza psicológica

Sabe-se, ainda, que os fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas de TOC. Os pacientes aprendem que usando certos rituais ou outras manobras psicológicas, como atos mentais ou evitando o contato com as situações ou os objetos temidos, obtêm alívio da aflição e do medo (neutralizam) que normalmente acompanham seus pensamentos (obsessões), e por este motivo passam a repeti-los, mesmo que isto signifique estar mantendo ou agravando a doença. É bastante comum ainda que os sintomas surjam depois de algum estresse psicológico. Sabe-se também que conflitos psíquicos agravam os sintomas. Cada vez mais claro a existência de certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes (distorções cognitivas). Eles tendem a supervaloriza a importância dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; exageram o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, perdendo muito tempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições; e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos, de impedir que desastres ou doenças aconteçam, com a execução dos rituais (pensamento mágico). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que são mantidas, mesmo com as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação na realidade. Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir na origem de crenças e regras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. Por estes motivos, usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas (a terapia cognitivo- comportamental) no seu tratamento.

UM MODELO CLÍNICO DOS PENSAMENTOS OBSESSIVOS

O modelo apresentado a seguir é uma síntese de modelos cognitivo-comportamentais anteriores (Rachman e Hodgson, 1980,e Silkovskis, 1985 citado por Caballo, 2003) e de pesquisas sobre obsessões sem compulsões manifestas.

As obsessões

Os conteúdos relatados pelos pacientes referem-se habitualmente à agressão e à perda de controle, a ferir alguém, à negligência, a ser pouco honesto, aos acidentes, à sexualidade, à religião, à contaminação e às doenças. Entretanto, muitas vezes, obsessões referentes a pequenas ambigüidades da vida diária (p. ex., pisei justo na fresta, ou pisei um pouco antes ou um pouco depois?), perguntas existenciais (p. ex quando a alma entra no corpo?) ou pensamentos aparentemente neutros. Na maioria dos casos, o indivíduo reconhece geralmente os aspectos egodistônicos e irracionais do conteúdo. Mas, em alguns casos, os pacientes não estão

convencidos de que os pensamentos sejam irracionais (Kozak e Foa, 1994, citado por Caballo, 2003). À medida que o tratamento avança, os pacientes reconhecem gradualmente os aspectos inapropriados, pouco realistas, do pensamento. As explicações atuais do TOC coincidem ao afirmar que o conteúdo dos pensamentos como tal é menos importante do que o significado que o paciente lhes atribui. Deste modo, as obsessões são conceitualizadas como um estímulo interno que está sujeito a um processamento posterior. Podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por estímulos internos ou externos. Os estímulos internos incluem sensações físicas, estados emocionais e acontecimentos cognitivos enquanto os estímulos externos incluem objetos, situações e pessoas.

A avaliação e a percepção da ameaça

Em concordância com outros modelos de ansiedade (p. ex., Beck e Emery, 1985; Clark, 1986, citado por Caballo, 2003), a avaliação é um processo por meio do qual o indivíduo atribui um significado ao pensamento em termos de valor, importância ou implicações. Se o pensamento é avaliado adequadamente (p. ex., "este é um pensamento estranho, mas não significa nada"), interpretado pelo indivíduo como um evento cognitivo que não tem necessariamente referentes na vida real, então se considera que o pensamento tem pouca importância, não tem nenhum valor especial ou não representa implicações pessoais especiais. Por outro lado, se o pensamento é avaliado de modo inadequado, de maneira que lhe sejam atribuídas implicações negativas para o indivíduo (p. ex., "este pensamento pode significar que realmente alguém vai me atacar"), então ocorrerá algum processamento posterior. Deste modo, por meio do processo de avaliação, um elemento invasor adquirirá um significado pessoal e, em caso de avaliação negativa, terá como conseqüência a percepção de ameaça.

Rituais cognitivos, enfrentamento e neutralização

Acredita-se firmemente que a chave do tratamento cognitivo-comportamental dos pensamentos obsessivos por meio da exposição e da prevenção da resposta consiste em compreender a neutralização. Historicamente, os rituais cognitivos têm sido definidos normalmente de um modo bastante limitado. Por exemplo, "um ritual cognitivo define-se como um ato mental executado de uma maneira específica e que consiste em uma série de passos concretos" (Turner e Beidel, 1988, p. 3, citado por Caballo, 2003). Rachman e De Silva (1978) distinguiram entre neutralização e mecanismo de enfrentamento. O primeiro, que se refere a "tentativas de pôr as coisas em ordem" (Rachman, 1976, citado por Caballo, 2003), consiste em atos que tentam escapar de, ou evitar, a obsessão. A neutralização, neste sentido limitado refere-se a qualquer ato que possa "emendar, neutralizar, reparar, corrigir, prevenir ou restaurar" (Rachman e Hodgon, 1980, p. 273, citado por Caballo, 2003). As estratégias de enfrentamento não foram definidas, mas foram dados alguns exemplos: dizer "chega", distrair-se contando, cantando ou rezando. A evitação física e a busca de elementos tranqüilizadores também foram incluídas entre os mecanismos de enfrentamento. Realizamos um amplo programa de estudos sobre o que fazem os sujeitos normais e os pacientes com suas obsessões e pensamentos invasores utilizando questionários e entrevistas estruturadas (Freeston et al., 1991a, 1991b, 1992; Freeston e Ladouceur, 1994b, Freeston et al., 1995, citado por Caballo, 2003). O panorama geral que se obtém dos estudos poderia ser resumido da seguinte maneira:

1. A maioria dos indivíduos utilizam uma série de respostas diferentes ante os pensamentos invasores, incluindo

não fazer nada, alguma forma de tranqüilizar-se, elaborar o pensamento, procurar elementos tranqüilizadores,

substituir o pensamento por outro, realizar uma ação mental ou específica para eliminar o pensamento, empregar uma atividade para distração, distrair-se com aspectos do ambiente e deter o pensamento. Podem utilizar diferentes estratégias com diferentes pensamentos ou com um pensamento determinado.

contexto situacional, outras estratégias e o estado de ânimo.

3. Nenhuma estratégia é sempre mais eficaz que outra, embora estratégias específicas possam ser relativamente

eficazes para determinados indivíduos. Algumas pessoas relatam uma grande variabilidade na eficácia de uma

estratégia concreta.

4. Embora muitos pacientes obsessivos relatem o emprego de atividades satisfaçam a limitada delimitação da

neutralização e os rituais cognitivos expostos anteriormente, todos empregavam uma ampla faixa de estratégias de enfrentamento para lidar com seus pensamentos.

Baseando-nos neste conhecimento, adotamos uma definição muito ampla da neutralização que engloba rituais

cognitivos, tentativas de pôr ordem e estratégias enfrentamento. A neutralização é definida como algo voluntário

e que exige esforço, cujo objetivo é eliminar, evitar ou atenuar o pensamento. Deste modo, é possível muitas formas de neutralização não satisfaçam a definição do DSM-IV (APA, 2002) da compulsão cognitiva, já que

pode não ser repetitiva, nem "impulsionar a agir [

diagnóstico de TOC, já que diferentes formas de neutralização são tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar pensamentos, tal como estabelecem os critérios do DSM-IV para as obsessões.

]

ou a seguir algumas regras" (p. 423). Isto não evita um

Estado de ânimo e acontecimentos da vida

Considera-se que o estado de ânimo desempenha um papel modulador no transtorno obsessivo-compulsivo (ver Freeston e Ladouceur, 1994a). De modo específico, postula-se que os estados de ânimo negativos: 1) aumentam a freqüência e a duração obsessões (Rachman, 1981, citado por Caballo, 2003),

2) aumentam a possibilidade de avaliações inadequadas, probabilidades subjetivas infladas, conseqüências extremas, etc. enquanto diminuem a possibilidade de avaliações adequadas (Freeston e Ladouceur, 1994c, citado por Caballo, 2003),

3) diminuem a eficácia da neutralização (Freeston et al., 1995, citado por Caballo, 2003),

4) aumentam a hipervigilância ante estímulos desencadeadores (Mathews, 1990, citado por Caballo, 2003) e

5) diminuem a motivação ou a capacidade para executar as estratégias aprendidas durante a terapia.

Embora acontecimentos importantes da vida possam estar associados ao surgimento de TOC ou ao início do episódio atual , acredita-se que os pequenos problemas cotidianos são responsáveis pelas típicas flutuações envolvidas nos níveis sintomáticos. Estes problemas cotidianos podem ser vistos como desencadeadores indiretos, associados ao agravamento dos sintomas; entre eles, os que afetam os pacientes com mais freqüência são: ser criticado, ficar doente, descanso insuficiente, dormir pouco, medo da rejeição, problemas para tomar decisões, incapacidade de relaxar, erros bobos, excesso de responsabilidade, doença de um familiar, ruídos, perder coisas, obrigações sociais, pensar sobre o futuro, visitas inesperadas, excesso de coisas para fazer, não ter tempo suficiente, conflitos e, para as mulheres, problemas com a menstruação.

Características gerais:

• Prejuízo no funcionamento ocupacional e acadêmico;

• Prejuízo nas relações familiares e sociais;

• Pessoa controladora, prolixa e que gosta de monopolizar a atenção;

• A rotina habitual consome mais tempo do que o normal;

• Tenta convencer os outros que não tem sentimentos agressivos, mas seu comportamento é indelicado e agressivo (normalmente não percebe e não tem intenção de agredir);

• Ambivalência: sentimentos de amor e ódio, indecisão;

• Defesas: Isolamento, formação reativa, intelectualização e anulação.

TRATAMENTO

Os tratamentos atuais mais eficazes são diferentes variações dos métodos de exposição descritos originalmente por Rachman e colaboradores, como o treinamento em saciação ou o treinamento em habituação.

Características do tratamento

O objetivo do tratamento consiste em mudar o conhecimento do paciente sobre as obsessões, evitar a

neutralização e permitir, assim, que os pacientes se habituem com os pensamentos obsessivos. A freqüência e a duração dos pensamentos e o mal-estar causado por eles diminuirá conseqüentemente. Os objetivos específicos são:

1)Proporcionar uma explicação adequada das obsessões.

2)Fazer com que o paciente entenda o papel da neutralização na manutenção dos pensamentos obsessivos.

3)Preparar o paciente para a exposição aos pensamentos e às situações que desencadeiam as obsessões.

4)Corrigir, quando necessário, a superestimação do poder e da importância dos pensamentos.

5)Expor o paciente aos pensamentos e pôr em prática a prevenção da resposta (ou seja, neutralizar a atividade de neutralização).

6)Corrigir, quando estiver presente, o exagero das conseqüências de medo específicas associadas ao pensamento.

7)Corrigir, quando presente, o perfeccionismo e a responsabilidade excessiva.

8)Fazer com que o paciente perceba as situações em que está mais vulnerável à recaída.

9)Preparar as estratégias a serem utilizadas quando ocorrer a recaída.

O programa é padronizado e cada paciente recebe todos os componentes do tratamento. Por outro lado,

também é individualizado, já que o tipo de exposição, os objetivos da prevenção da resposta e da correção cognitiva variam de acordo com as características de cada paciente. O formato que empregamos para realizar o tratamento é baseado em sessões de uma hora e meia durante os primeiros dois terços da terapia. Havia, normalmente, de três a quatro sessões de avaliação, seguidas por duas sessões de tratamento por semana, até que se dominasse a exposição aos pensamentos objetivos e a prevenção da resposta, diminuindo a duração e a freqüência das sessões na última fase e produzindo-se um desvanecimento ou atenuação gradual do apoio de

tratamento. Os pacientes recebem normalmente de quatro a cinco meses de tratamento, incluindo cerca de três meses com duas sessões por semana.

Referências:

Caballo, Vicente.(2003) Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos:

transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São Paulo: Santos Livraria.

DSM-IV-TR (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. (tradução) Claudia Dornelles. 4.ed. Texto revisado. São Paulo, Artmed.

Cordioli, Aristides Volpato.(2004) Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: manual da terapia cognitivo- comportamental para pacientes e terapeutas. Porto Alegre Artmed.

Cordioli, Aristides Volpato. (2007) TOC : manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed.

Torres, Albina Rodrigues; Shavitt, Roseli Gedanke; Miguel, Eurípedes Constantino.(2001) Medos, dúvidas e manias: orientação para pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo e seus familiares. Porto Alegre: Artmed.

Organização Mundial da Saúde. CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997. vol.2.

Rachman, S.J. e De Silva, P. (1978). Normal and abnormal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 16,

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Augusto Schultz Yumi

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