Curs 2 Chirurgie infantilă

Fracturile
-există fracturi intraarticulare,fracturi prin decolare de epifiză (leziuni la nivelul fizei,al cartilajelor de
creştere->fracturi caracteristice şi exclusive ale copilului)
-foarte rar copilul face luxaţii traumatice datorită ligamentelor puternice şi amplitudinii mari de mobilitate
-excepţie fractura Monteggia-Stănciulescu->fractura ulnei + luxaţia capului radial
-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult datorită amortizării traumatismelor prin elasticitate şi periost
-la copilul în creştere sunt compensate imperfecţiunile care privesc reducerea fracturii->alinierea,diferenţele
de lungime şi anumite încurbări
-osul copilului are o capacitate mare de remodelare
-la copilul mai mare această capacitate de remodelare ↓->după vârsta de 12 ani se va încerca realizarea
reducerilor cât mai corectă->reducere anatomică
-lipsa de consolidare a fracturilor este o raritate->pseudartroza dobândită
-există pseudartroze după fracturi patologice->tumori,chiste,osteomielită
-pseudartroză congenitală->pseudartroza de tibie
-1955->Blount->principii de bază ale prognosticului fracturilor diafizare:
1. vârsta
2. localizarea fracturii
-la copilul mai mic în apropierea articulaţiilor
-la copilul aproape de maturitate osoasă în mijlocul osului
3. gradele angulaţiei
-angulaţiile mai mari sunt acceptate şi corectabile spontan spre capetele oaselor lungi şi la copilul
mic
-corectarea angulaţiei este cea mai puternică dacă angulaţia este în sensul acţiunii principale a
mobilităţii articulare din imediata apropiere->antero-posterior la gâtul mâinii a cărei mobilitate
principală este flexie + extensie
-celelalte angulaţii nu sunt corectabile,unele se pot agrava cu timpul->fractură oblică lungă de tibie
până aproape de metafiza proximală
-rotaţia rămâne definitivă
-unele deviaţii secundare fracturilor la nivelul oaselor lungi în var sau valg se pot corecta spontan
-deviaţia în valg este mai prost tolerată decât deviaţia în var esp.la membrele inferioare
-relativ frecvent fracturile se însoţesc de leziuni nervoase->tulburări de motilitate şi sensibilitate imediat
post-traumatic;formele parţiale de pareză se pot rezolva spontan
-este posibil ca leziunile nervoase să apară în procesul de vindecare a leziunilor traumatice->cicatrici sau
calus
-pot apare leziuni vasculare în fracturile supracondiliene de humerus->lezarea a.humerale + n.median
-comparaţie între copil şi adult:

copil adult
os elastic rigid
periost gros subţire
cominuţie rară frecventă
calus rapid încet
neformarea calusului rară comună
remodelare semnificativă minimă

-clinic:
-esp.la fracturile incomplete->simptomatologie ştearsă
-durere în punct fix,tumefiere + deficit funcţional
-fracturi complete->simptomatologie asemănătoare ca la adult
 -semne de certitudine:
-mobilitate patologică
-lipsa de transmitere a mişcărilor
-crepitaţii osoase,cartilaginoase
-semne de probabilitate:
-durere în punct fix
-deviere de ax
-scurtări de segmente
-flictene
-alte leziuni cutanate
-fracturile deschise sunt mai rare ca la adult
-majoritatea deschise dinăuntru în afară
-traumatisme mari->leziuni de părţi moi
-diagnostic:
1. clinic
-inspecţia->răsunetul general,regional şi local al traumatismelor (atitudini caracteristice,modificări
locale)
-pseudoparalizia membrului superior în „pronaţie dureroasă”, „antebraţ în dos de furculiţă”
-palpare->blândă
-începe din zona nedureroasă->tumefiere,durere în punct fix,mobilitate patologică,lipsa de
transmitere a mişcărilor
2. imagistic
a) Rx convenţională
-incidenţă antero-posterioară,latero-laterală şi incidenţe speciale:
-transtoracică->fracturi humerale proximale
-cot în extensie limitată->traumatismele extremităţii distale a humerusului şi proximale a
antebraţului
-proiecţie în scobitura gleznei->fracturi maleolare
-se fac confuzii între liniile de fractură şi fiză
b) artrografie->leziuni articulare
c) arteriografie->leziuni vasculare concomitente
d) CT->leziuni traumatice complexe + fracturi de vertebre
e) tomografie->aprecierea extinderii punţilor osoase de la nivelul cartilajului de creştere
f) scintigrafie osoasă->extinderea leziunilor şi a necrozelor aseptice şi posttraumatice
g) ultrasonografie->aprecierea leziunilor intraarticulare
h) RMN
-leziuni de menisc + starea cartilajului articular (mai frecvent la adolescenţi)
-leziuni ale cartilajului de creştere,ale fizei
-aprecierea necrozelor aseptice şi a complicaţiilor fracturilor
-forme particulare de fractură:
1. fractură prin cartilajul de creştere,prin fiză
-fractură tipică a copilului
-poate apare oriunde,dar esp.acolo unde cartilajul de creştere este mai larg,fără să fie lezat
-clasificare în funcţie de planul fracturii raportat la fiză şi locul de lezare->clasificare Salter-Harris:
• tip 1->desprinderea epifizei prin cartilajul de creştere
• tip 2->decolare de epifiză + interesarea metafizei
• tip 3->decolare parţială de epifiză + fractură în epifiză
• tip 4->fractură prin epifiză şi metafiză cu interesarea cartilajului de creştere
• tip 5->fractură prin tasarea cartilajului de creştere
 tipul de fractură frecvenţa calitatea reducerii prognostic
1 ++++ neanatomică bun
2 +++ neanatomică bun
3 ++ anatomică modest
4 ++ anatomică modest
5 rară nerelevantă slab

2. fractură Monteggia-Stănciulescu->fractura ulnei + luxaţia capului radial

3. epifizioliza capului femural->alunecarea epifizei capului femural pe col
-limitarea mobilităţii şoldului (esp.flexie + rotaţie internă)
-apare usu.la băieţi,de 10-12 ani
-dureri surde la nivelul şoldului sau durere la nivelul genunchiului
-rotaţia externă a membrului inferior
-hipotrofia musculaturii fesiere şi a quadricepsului
-tratament:
• conservativ->boala la debut
-interzis sprijinul pe membrul inferior (6-8 luni)
-extensie la pat + imobilizare gipsată în aparat pelvimaleolar maxim 6 săptămâni-1 lună
• chirurgical
-complicaţii:
-necroză de cap femural
-redoare strânsă de şold
-scurtarea membrului inferior
4. fracturi de stress->fractura de col femural,fractura de tibie
-apare o linie orizontală de osteocondensare la nivelul metafizei
-clinic:
-durere
-osificare subperiostală excesivă
5. fracturi patologice
-afecţiuni neurologice
-osteogeneza imperfecta
-osteomielită
-chiste osoase
-tumori maligne
-principii de tratament:
1. conservativ->reducere ortopedică şi imobilizare
-menţinerea reducerii poate fi făcută prin imobilizare sau fixare cu broşe în „X” conduse transcutan,
sub ecran Rx
-reducerea poate fi făcută prin:
-tracţiune extemporanee
-tracţiune continuă:
-transosoasă
-benzi adezive
-protecţia anti-dureroasă:
-subanestezie generală
-anestezie locală
2. chirurgical->dacă tratamentul ortopedic eşuează
-reducere pe focar deschis sau închis cu broşe sau tijă
-fixator extern->leziuni vasculo-nervoase sau fracturi deschise cu distrucţii mari de părţi moi
-tratamentul chirurgical la vârsta adolescenţei asemănător cu tratamentul la adult
-riscuri:
-leziuni vasculare
-stimularea excesivă a creşterii osoase
-osteită
-respingerea materialului de sinteză
-vindecarea fracturii = consolidarea fracturii,formarea calusului
-durata diferă în funcţie de dimensiunile osului,vârstă şi leziunile traumatice de la 10 zile la 9
săptămâni
-complicaţii:
1. complicaţii vasculare->sdr.de compartiment:
-la membrele superioare->sdr.Volkman (sdr.de retracţie ischemică a flexorilor)
-la membrele inferioare->sdr.de compartiment extern
-compartimentele = loji închise de plan osos sau de fascie->compresiunea vaselor->ischemie
-semne de debut în sdr.Volkman:
-durere
-tumefierea mâinii
-tegumente reci
-parestezii
-mobilizarea degetelor dureroasă
-extremităţile degetelor cianotice
-↓ amplitudinii sau absenţa pulsului la radială
-tratament->fasciotomie:
-deschiderea lojei anterioare a antebraţului
-deschiderea lojei externe a braţului
2. leziuni nervoase->imediat posttraumatic sau la distanţă
3. miozita osificantă
-în focarul de fractură,musculatura din apropiere formează os
-clinic:absenţa mobilităţii->redori mari articulare
-niciodată nu se masează zona de fractură
4. tulburări de creştere
-deformare în var sau valg
-creştere mai importantă a unui membru
5. necroze aseptice->usu.la nivelul epifizelor
6. redori articulare->vindecare rapidă
-esp.articulaţia cotului şi a genunchiului
7. atrofii sau hipotrofii musculare->mai slabe ca la adulţi