Anais Brasileiros de Dermatologia

Print version ISSN 0365-0596

An. Bras. Dermatol. vol.86 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962011000400010

INVESTIGAO

Onicomicose por Scytalidium spp.: estudo clnico-epidemiolgico em um hospital universitrio do Rio de Janeiro, Brasil*

gor Brum CursiI; Letcia Bastos da Cunha Rodrigues de FreitasII; Maria de Lourdes Palermo Fernandes NevesIII; Ione Carlos da SilvaIV; Rosane Orofino-CostaV
I

Mestrando em Cincias Mdicas - Professor-auxiliar substituto da disciplina de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil II Mdica - Clnica privada - Guarapari e Vitria (ES), Brasil III Mestranda do Departamento de Dermatologia da Universidade de So Paulo (USP) - So Paulo (SP), Brasil IV Biloga do Laboratrio de Micologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil V Doutora - Professora-adjunta da disciplina de Dermatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Endereo para correspondncia

RESUMO FUNDAMENTOS: O Scytalidium spp. fungo filamentoso, saprobio do solo e plantas, considerado, atualmente, patgeno primrio das unhas. A prevalncia das infeces ungueais causadas por este fungo vem aumentando nas ltimas dcadas, embora ainda sejam poucos os trabalhos publicados sobre sua epidemiologia. OBJETIVO: Estudo clnico-epidemiolgico dos pacientes portadores de onicomicose por Scytalidium spp. em um hospital universitrio do

Rio de Janeiro. MTODOS: Foram avaliados os dados clnico-epidemiolgicos de 30 pacientes com onicomicose por Scytalidium spp. por meio do estudo observacional de 1.295 pacientes que se submeteram a exame micolgico ungueal no perodo de 16 meses. RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo feminino (66,6%), a mdia de idade foi de 56,7 anos e 63,3% eram nobrancos. O nvel de escolaridade em 53,3% dos pacientes era o ensino fundamental e a renda familiar predominante foi de 3 a 5 salrios mnimos em 36,6% dos entrevistados. Em 90% dos casos, as unhas dos pododctilos foram acometidas, sendo a alterao clnica mais comum a oniclise (18 pacientes) e em 66,6% dos casos observou-se melanonquia. O tempo de evoluo da doena foi maior do que cinco anos em 43,3% dos casos. Dezenove pacientes (63,3%) j haviam realizado tratamento medicamentoso para o quadro atual. CONCLUSES: Os dados mostram que a infeco ungueal pelo Scytalidium spp. crnica, mais comum no sexo feminino (2:1) e atinge indivduos adultos. Clinicamente, semelhante s dermatofitoses. A prevalncia na amostra estudada foi de 4,86% e correspondeu a 26,92% dos exames positivos. Palavras-chave: Epidemiologia; Fungos; Micoses; Onicomicose

INTRODUO
Os fungos filamentosos no-dermatfitos (FFND) so comumente encontrados na natureza como saprobios do solo e de restos vegetais e patgenos de plantas. Nas ltimas dcadas, tem crescido o nmero de publicaes que consideram estes fungos como patgenos primrios de leses da pele e das unhas dos homens. Nos pases de clima tropical e subtropical parecem ser endmicos e, portanto, patgenos primrios ainda mais frequentes. A prevalncia da invaso ungueal pelos FFND varia de 1,45 a 17,6%, dependendo da distribuio geogrfica e dos mtodos micolgicos ou diagnsticos utilizados. So mais comuns na populao acima de 60 anos de idade.
1,2

Os principais FFND considerados patgenos primrios de onicomicoses so Scopulariopsis, Scytalidium, Fusarium, Aspergillus e Onychocola canadensis.3,4,5 As espcies de Scytalidium so encontradas no solo e nas plantas. A espcie dimidiatum pertence, na verdade, ao gnero Neoscytalidium. Recentemente, props-se, por meio do estudo de genotipagem, que a espcie hyalinum seja considerada apenas uma variante do Neoscytalidium dimidiatum.6 A infeco parece ser adquirida pelo contato direto, especialmente nos indivduos sem proteo dos calados ou vesturio. No raro encontrar infeces mistas por dermatfitos e Scytalidium spp.7 Clinicamente, as leses cutneas e ungueais causadas por Scytalidium spp. no diferem daquelas causadas pelos dermatfitos;

em cerca de 97% das vezes, os membros inferiores so os mais acometidos. A frequncia do Scytalidium spp. como causa de onicomicose bem varivel, tendo sido encontrado em 2,3% em um estudo realizado na Frana e em 1,25% em um estudo realizado no Brasil, na cidade do Rio de Janeiro.8,9 Na Martinica, o Scytalidium spp. chegou a ser a causa de 56% das onicomicoses, sendo os dermatfitos responsveis por apenas 13% das mesmas.10 Em alguns locais, esta infeco pode predominar em relao aos dermatfitos. So escassos os trabalhos que descrevem a epidemiologia dos pacientes portadores de onicomicose por Scytalidium spp.

CASUSTICA E MTODOS
Foi realizado estudo observacional no Laboratrio de Micologia de um hospital universitrio do Rio de Janeiro, Brasil, e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, sob o nmero 1.510. No perodo compreendido entre 01 de agosto de 2006 e 03 de dezembro de 2007, todos os exames micolgicos de unhas foram avaliados, buscando-se a positividade do exame micolgico direto que apresentasse hifas hialinas ou demceas, septadas, ramificadas, com ou sem artrocondios e cuja cultura identificasse espcies de Scytalidium. Foram anotados os dados epidemiolgicos como sexo, idade, raa, escolaridade, renda familiar, condies sociais e de lazer, alm das manifestaes clnicas ungueais, tempo de evoluo da doena, alteraes concomitantes na pele e tratamentos prvios de todos os pacientes que puderam comparecer ao ambulatrio para responder ao questionrio e se submeter ao exame clnico. Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS
No perodo de 16 meses, 1.295 pacientes submeteram-se ao exame micolgico das unhas. Destes, 471 (36,7%) realizaram exame dos quirodctilos e 824 (63,62%) dos pododctilos. Apresentaram exames negativos ou contaminantes, como saprobios e bactrias, 1.061 (81,93%) pacientes que se submeteram ao exame nesse perodo. Dentre os 1.295 pacientes, 80 (6,17%) foram positivos para dermatfitos e 154 (11,89%) para fungos filamentosos nodermatfitos. Dos 154 pacientes com isolamento de FFND, 63 eram positivos para Scytalidium spp. A prevalncia de Scytalidium spp. na amostra em relao ao total de pacientes submetidos ao exame das unhas foi de 4,86%. Considerando-se os 234 pacientes com exames positivos, 34,18% (80) pacientes tiveram dermatfitos isolados e

26,92% (63), os Scytalidium spp. Dos 154 pacientes positivos para FFND, 40,9% (63) eram pacientes com Scytalidium nas unhas. Trinta pacientes dos 63 positivos para Scytalidium spp. puderam comparecer ao ambulatrio para se submeter ao questionrio: 20 (66,6%) eram do sexo feminino e 10 (33,3%), do sexo masculino; dezenove (63,3%) declararam-se como no-brancos e 11 (36,6%) como brancos e a mdia de idade foi de 56,7 anos, com predomnio da amostra situada na faixa etria entre 40 e 60 anos (19 pacientes). Quanto escolaridade, 16 pacientes (53,3%) possuam o ensino fundamental, nove pacientes (30%), o ensino mdio, e quatro pacientes (13,3%) possuam o ensino superior. Apenas um (3,3%) declarou-se analfabeto. Em relao a andar descalo, somente 6 (20%) pacientes possuam esse hbito. A renda familiar predominante foi de 3 a 5 salrios mnimos em 11 (36,6%) pacientes da populao estudada. O tempo de evoluo da doena foi de 1 a 5 anos em 14 pacientes (46,6%) e maior do que cinco anos em 13 (43,3%). As unhas dos pododctilos foram acometidas em 90% dos casos. As alteraes clnicas mais prevalentes foram a oniclise em 18 pacientes (60%), a hiperceratose subungueal em 17 (56,6%) e o aumento da espessura da lmina ungueal em seis pacientes (20%) (Figura 1).

As alteraes da colorao da lmina ungueal tambm foram avaliadas. A presena de melanonquia foi a principal alterao encontrada, ocorrendo em 20 pacientes (66,6%). Contudo, ao se separar os pacientes quanto raa, observou-se que, dos 19 pacientes no-brancos, 17 (89,4%) apresentavam a alterao, enquanto dos 11 pacientes brancos, apenas 3 (27,2%) a apresentavam. A colorao amarelada foi observada em 12 pacientes (40%) e a leuconquia em 7 pacientes (23,3%). Quanto s alteraes na pele, a regio plantar foi o principal stio acometido, concomitante s unhas dos pododctilos, atingindo 22 (73,3%) dos pacientes avaliados. As reas interdigitais apresentaram alteraes em 18 (60%) casos, e apenas 4 (13,3%) pacientes apresentavam alteraes no exame dermatolgico palmar. A descamao foi a alterao predominante, sendo 13,3% na regio palmar, 70% na regio plantar e 53,3% nos espaos interdigitais dos pododctilos. Dezenove pacientes (63,3%) j haviam realizado tratamento medicamentoso tpico ou sistmico para o quadro atual.

DISCUSSO
O interesse pelo estudo das onicomicoses causadas por FFNDs, entre elas aquela causada por Scytalidium spp., aumentou nas ltimas dcadas. Apesar de ser crescente o nmero de publicaes sobre o tema, faltam estudos mais abrangentes sobre os dados epidemiolgicos da populao afetada, bem como sobre modalidades teraputicas. 1,2,3,11 Em um estudo realizado na populao brasileira para estabelecer a frequncia dos FFNDs, os Scytalidium spp. foram responsveis por 1,25% do total das onicomicoses e por 27,7% das onicomicoses por FFNDs, mostrando que no se trata de uma afeco rara, e que deve entrar no diagnstico diferencial das onicopatias provocadas por fungos.9 O presente estudo demonstrou a prevalncia de onicomicose por Scytalidium spp. de 4,68% na amostra estudada. Essas diferenas podem ser ocasionadas pela diversidade geogrfica onde vivem os pacientes dos diferentes estudos. Quando se compara a prevalncia entre os positivos no perodo do estudo, observa-se que a tinea unguium vem perdendo terreno para os FFND, pois 34,18% eram dermatfitos e 26,92% Scytalidium spp, sem contar os outros fungos, tambm agentes etiolgicos de onicomicose por FFND. Este fato bastante preocupante se levarmos em considerao que a maioria dos pacientes no se cura e que retorna constantemente s consultas dos ambulatrios. Os resultados mostraram predomnio das mulheres em relao aos homens (2:1), os mesmos encontrados em trabalho realizado na Frana, onde o sexo feminino tambm foi o mais acometido.8 A maioria dos estudos publicados foi realizada na Europa, onde h predomnio da populao branca, enquanto outros no trazem informaes quanto raa. O fato de, em nossa amostra, prevalecer pacientes no-brancos (63,3%) pode ser apenas reflexo da populao

atendida no hospital pblico, seguindo as caractersticas da populao brasileira de baixa renda e possvel que no seja uma caracterstica demogrfica especfica desta micose. Por esse motivo, tambm no foi possvel estabelecer relao com a baixa renda e escolaridade encontrada nesta pesquisa. A faixa etria predominante foi de 40 a 60 anos, representando 63,3% dos pacientes. Nossos pacientes so adultos, mas no idosos. Segundo a literatura, a proporo de pacientes com onicomicose dos ps por FFND maior na populao idosa.8 A idade mais avanada um fator de risco tambm para as onicomicoses por dermatfitos. Seguem algumas explicaes na literatura para este fato: circulao perifrica deficiente, diabetes melito, trauma ungueal repetido, exposio mais prolongada ao patgeno fngico, incapacidade de cortar as unhas dos ps pela limitao fsica e crescimento mais lento das unhas. No presente trabalho, 20% dos pacientes apresentavam diabetes melito e 56,66%, algum tipo de doena circulatria. Ao contrrio das onicomicoses por dermatfitos, as onicomicoses por FFND no parecem estar associadas a fatores predisponentes locais ou sistmicos. Entretanto, em indivduos imunocomprometidos, h um risco aumentado para a doena subcutnea ou disseminao sistmica. 10 Assim como nas dermatofitoses, o acometimento das unhas dos ps foi mais comum do que o das mos: em 90% dos casos, a leso localizava-se na unha dos primeiros pododctilos. Embora o hbito de andar descalo seja considerado um fator predisponente de transmisso geoflica para onicomicose por Scytalidium spp., no momento da anamnese, este hbito foi referido por apenas 20% dos pacientes.8,10 Entretanto, devido cronicidade da infeco, pode-se assumir que a possibilidade do contato com o fungo ter ocorrido alguns anos antes da manifestao seja real. Na Venezuela, relatouse um caso de agricultor com micetoma causado por S. dimidiatum (N. dimidiatum), cuja suspeita sobre a fonte de infeco recaiu em uma espcie de mangueira, a Mangifera indica.6 Esse tipo de rvore frutfera comum no Brasil e seria interessante a pesquisa e identificao genotpica deste fungo na regio onde crescem estas rvores e se elas esto presentes no domiclio ou no trabalho dos pacientes com infeco por Scytalidium spp. A descrio clnica das infeces cutneas por Scytalidium spp. na literatura mdica semelhante quela descrita para os dermatfitos e, por esse motivo, importante identificar o agente etiolgico por meio do exame micolgico.1,10 Outro fator a ser levado em considerao para esta doena a dificuldade em fazer o diagnstico correto. O exame micolgico depende no s do treinamento e da capacitao dos envolvidos na sua realizao, mas tambm da correlao clnica e isso leva em conta o treinamento do especialista, nesse caso, o dermatologista. Alm disso, a sensibilidade do exame pode variar consideravelmente em funo de fatores como coleta adequada do material, cuidado ao analisar o exame ao microscpio, alm da correta identificao do fungo (Figura 2).

As onicomicoses por Scytalidium spp. costumam apresentar-se, clinicamente, como leso subungueal lateral/distal ou paronquia, acompanhada de distrofia ungueal.7 Observou-se, nesse estudo, que a maioria dos pacientes apresentava comprometimento distal e lateral concomitantes, alm da distrofia completa da lmina ungueal em alguns pacientes. Este comprometimento avanado das unhas pode estar relacionado ao tempo longo de evoluo da doena e tambm refletir a dificuldade em relao eficcia do tratamento. A melanonquia a colorao marrom ou negra da lmina ungueal. Pode ser causada por depsito de melanina ou por pigmentao produzida por leses no-melanocticas, como as onicomicoses. Tem etiologia variada, sendo a melanonquia de origem racial uma das principais causas da colorao enegrecida da unha. Esta foi a alterao de cor mais encontrada, correspondendo a 66,6% dos casos. Em um estudo realizado na Frana, a melanonquia foi observada mais frequentemente nas pessoas de pele negra, e parecia dever-se mais a um processo racial do que pigmentao provocada pelo S. dimidiatum.8 A maioria dos pacientes desse estudo era nobranco (63,3%), sendo que a melanonquia estava presente em 89,4% desses pacientes. Apenas em 27,2% dos pacientes brancos, essa alterao da colorao esteve presente, o que sugere que a mesma possa ser apenas decorrente da raa e no da presena do fungo, assim como no trabalho citado. A existncia da melanonquia nas demais unhas destes mesmos pacientes sugere que seja mesmo um componente racial. 12 Quanto ao tempo de evoluo, 43% dos pacientes apresentavam a doena h mais de 5 anos e 46,6% entre 1 e 5 anos, refletindo o seu carter crnico. A durao da afeco tambm pode ser notada quando se analisam os tratamentos j realizados: 63,3% dos pacientes relataram que j haviam utilizado algum tipo de medicao,

tpica ou sistmica, na tentativa de curar a infeco. O tempo de evoluo e as vrias tentativas de tratamento tambm podem refletir a dificuldade teraputica, tanto pelo custo quanto pela falta de adeso ao mesmo. Isso acaba por aumentar os custos da sade pblica, j que os pacientes no obtm alta. Nossos dados revelam que a epidemiologia das onicomicoses, pelo menos em nosso ambiente, est mudando em relao aos agentes etiolgicos; da a necessidade de novas observaes de outras regies para saber se um aspecto meramente regional ou uma tendncia de maior abrangncia. As espcies de Scytalidium devem ser consideradas no diagnstico diferencial dos diversos agentes etiolgicos das onicomicoses, onde antes prevaleciam os dermatfitos. Estudos que conduzam ao controle ou cura destas infeces devem ser encorajados.

CONCLUSES
Na amostra estudada, a prevalncia de espcies de Scytalidium como agente de onicomicose foi de 4,86%, sendo isolado em 26,92% dos pacientes que tiveram exames positivos nas unhas. Nesse trabalho, a onicomicose causada por Scytalidium spp. comportou-se como infeco crnica que atinge preferencialmente adultos entre 40-60 anos de idade, mais encontrada no sexo feminino, em uma proporo de 2:1. Usualmente, apresenta-se como oniclise, com ceratose subungueal e colorao amarelada das unhas acometendo, na maioria das vezes, sua poro distal e lateral. No foi possvel correlacionar a doena aos hbitos dos pacientes. Contudo, 20% eram diabticos e quase 60% eram portadores de doenas circulatrias, podendo estes constiturem-se em fatores de risco para a infeco.

REFERNCIAS
1. Gupta AK, Ryder JE, Summerbell RC. The diagnosis of nondermatophyte mold onychomycosis. Int J Dermatol. 2003;42:272-3. [ Links ] 2. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol. 2000;42:217-24. [ Links ] 3. Ellis DH, Marley JE, Watson AB, Williams TG. Significance of nondermatophyte mouds and yeast in onichomycosis. Dermatology. 1997;194(Suppl 1):40-2. [ Links ] 4. Ellis DH, Watson AB, Marley JE, Williams TG. Non-dermatophyte in onyhomycosis of the toenails. Br J Dermatol. 1997;136:490-3. [ Links ]

5. Pavlovic MD, Bulajic N, Huntley AC. Great toenail onychomycosis caused by Syncephalastrum racemosum. Dermatol Online J. 2006;12:7. [ Links ] 6. Madrida H, Ruz-Cendoyaa M, Canoa J, Stchigel A, Orofino R, Guarro J. Genotyping and in vitro antifungal susceptibility of Neoscytalidium dimidiatum isolates from different origins. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:351-4. [ Links ] 7. Elewiski BE, Greer DL. Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Arch Dermatol. 1991;127:1041-4. [ Links ] 8. Lacroix C, Kac G, Dubertret L, Morel P, Derouin F, de Chauvin MF. Scytalidiosis in Paris, France. J Am Acad Dermatol. 2003;48:852-6. [ Links ] 9. Arajo AJG, Bastos OMP, Souza MAJ, Oliveira JC. Onicomicoses por fungos emergentes: anlise clnica, diagnstico laboratorial e reviso. An Bras Dermatol. 2003;78:445-55. [ Links ] 10. Belloeuf L, Boisseau-Garsaud AM, Saint-Cyr I, Desbois N, Hlnon R, Qunherv C, et al. Nail disease due to Scytalidium in Martinique (French West Indies). An Dermatol Venereol. 2004;13:245-9. [ Links ] 11. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Macdonald P, Cooper EA, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of onychomicosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter Canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol. 2000;43:244-8. [ Links ] 12. Bilemjian APJ, Pineiro-Maceira J, Barcaui CB, Pereira FB. Melanonquia: importncia da avaliao dermatoscpica e da observao da matriz / leito ungueal. An Bras Dermatol 2009;84:1859. [ Links ]

Endereo para correspondncia: gor Brum Cursi Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Secretaria do Servio de Dermatologia Boulevard 28 de setembro, 77, Vila Isabel 20551-030 Rio de Janeiro (RJ) - Brasil E-mail: igorbcursi@gmail.com Recebido em 15.09.2010. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 05.10.10. Conflito de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum

* Trabalho realizado no: Laboratrio de Micologia do Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

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