Sms m05 Riesgos 08-11 (PS)

Mdulo N 5 Riesgos
Revision N 12
ICAO Safety Management Systems (SMS) Course
15/11/08
Estructura del curso
Safety Management System Mdulo 8

Mdulo 5 Riesgos
Mdulo 10 Implementacin en fases del SSP y del SMS

Mdulo 9 Operacin del SMS Mdulo 7 Introduccin al SMS Mdulo 4 Peligros
2
Planeamiento del SMS
Mdulo 6 Reglamentacin del SMS
Mdulo 1 Introduccin al curso SMS

Mdulo N 5
Mdulo 2 Conceptos bsicos de seguridad
Mdulo 3 Introduccin a la gestin de la seguridad
Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
Objetivo
Al completar este mdulo, los participantes podrn aplicar los fundamentos de la gestin de los riesgos a travs de un
caso de estudio.
Mdulo N 5
Contenido
Definicin de riesgo Primer fundamento Gestin del riesgo Segundo fundamento Probabilidad del riesgo Tercer fundamento Severidad del riesgo Cuarto fundamento ndice/tolerabilidad del riesgo Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo Ejercicios de preparacin para el control de riesgos Preguntas y respuestas Puntos clave Ejercicio 05/01 Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N 4)
Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
Definicin de riesgo
Riesgo La evaluacin de las consecuencias de un peligro , expresado en trminos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condicin previsible. Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro. La evaluacin de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en trminos de probabilidad y severidad es el riesgo.
Mdulo N 5
Primer fundamento Gestin del riesgo

Qu es? La identificacin, anlisis y eliminacin, y/o mitigacin de los riesgos a un nivel aceptable, que amenazan las capacidades de una organizacin. Cul es el objetivo? Apunta a la asignacin equilibrada de los recursos para enfrentar todos los riesgos, y el control y mitigacin viables del riesgo. Porqu es importante? Un componente clave de los sistemas de gestin de la seguridad. Aproximacin a la asignacin de recursos basada en datos y, por lo tanto, defendible y fcil de explicar.
Gestin del riesgo

Regin no tolerable
El riesgo es inaceptable a cualquier nivel
A L A R P
Tan bajo como sea razonablemente practicable
Regin tolerable
El riesgo es aceptable basado en la mitigacin. Se requiere un anlisis de costo/beneficio

El riesgo es aceptable tal como existe
Regin aceptable
Mdulo N 5
Estudio de costo beneficio

Costos directos Estos son los costos obvios, que se determinan fcilmente. Los elevados costos de un accidente se pueden reducir con una cobertura de seguro. La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo monetario pero no trata en s al peligro en la seguridad. Costos indirectos Los costos no asegurados. La apreciacin de estos costos que no cubre el seguro (o sea costos indirectos) es fundamental para entender la economa de la seguridad operacional.
Estudio de costo beneficio

Los costos indirectos pueden resultar ms caros que los costos directos como resultado de la exposicin a los peligros: Prdida de negocios Daos a la reputacin Prdidas por utilizacin de equipos Prdida de productividad del personal Acciones legales y reclamos Multas y citaciones Deducibles de plizas
Segundo fundamento Probabilidad del riesgo

Definiciones Probabilidad La posibilidad que un evento o condicin insegura pueda ocurrir.
Mdulo N 5
10

Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento: Hay una historia de eventos como el que est siendo
evaluado o es este un evento aislado? Qu otro equipamiento o tipos de componentes similares pueden tener defectos similares?
Mdulo N 5
11

preguntas tales como:
Cunto personal operativo o de mantenimiento debe observar el o los procedimientos en cuestin?
Cul es la frecuencia de uso del equipamiento o el procedimiento bajo evaluacin?
Mdulo N 5
12

Probabilidad del evento
Definicin cualitativa Frecuente Ocasional Remoto Improbable Extremadamente improbable
Mdulo N 5
Significado Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente) Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente) Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) Casi inconcebible que el evento ocurra
Valor 5 4
3
2 1
13
Tercer fundamento Severidad del riesgo

Definiciones Severidad Las posibles efectos de un evento o condicin insegura, tomando como referencia la peor
condicin previsible.
Mdulo N 5
14

Defina la severidad en trminos de efectos sobre: Materiales Finanzas Responsabilidad Gente Medio ambiente Imagen Confianza del pblico
Mdulo N 5
15

Preguntas para evaluar la severidad de un evento: Cuntas vidas pueden perderse? Empleados Pasajeros Espectadores y/o transentes Pblico en general Cul es el impacto en el medio ambiente? Derrame de combustible u otro producto peligroso Disrupcin fsica natural del hbitat.
16

preguntas: Cul es el grado de severidad de daos materiales o financieros? Prdida directa de bienes del explotador Daos a la infraestructura aeronutica Daos a terceros Impacto financiero e impacto econmico para el Estado Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas ulteriores al bienestar del pblico? Cul es la probabilidad de implicancias polticas y/o de inters de los medios de comunicacin?
17

Severidad de los eventos
Definiciones de aviacin Catastrfico Peligroso
Significado
Destruccin de equipamiento Muertes mltiples Una reduccin importante de los mrgenes de seguridad, dao fsico o una carga de trabajo tal que los operadores no pueden desempear sus tareas en forma precisa y completa. Lesiones serias. Daos mayores al equipamiento. Una reduccin significativa de los mrgenes de seguridad, una reduccin en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo, o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia. Incidente serio. Lesiones a las personas. Interferencia. Limitaciones operativas. Utilizacin de procedimientos de emergencia. Incidentes menores. Consecuencias leves
Valor
A B
Mayor
Menor
Insignificante
Mdulo N 5
D E
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Cuarto fundamento ndice/tolerabilidad del riesgo

Severidad del riesgo Probabilidad del riesgo
Catastrfico Peligroso Mayor Menor Insignificante
A
Frecuente
5 4 3 2 1
5A 4A
5B 4B
5C 4C
5D 4D
5E 4E
Ocasional
Remoto
3A 2A
1A
3B 2B
1B
3C 2C
1C
3D 2D
1D
3E 2E
1E
19
Improbable Extremadamente improbable

Mdulo N 5
Cuarto fundamento ndice/tolerabilidad del riesgo

Gestin del riesgo
ndice de evaluacin del riesgo
Criterio sugerido
Inaceptable bajo las circunstancias existentes
Aceptable en base a mitigacin del riesgo Puede requerir una decisin de la direccin
Regin no tolerable
5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A
Regin tolerable
5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C

3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E
Regin aceptable
Aceptable
Mdulo N 5
20
Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo
Definiciones
Mitigacin Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.
Mitigacin del riesgo = Control del riesgo (Mitigar Suavizar, menos severo o menos duro)
Mdulo N 5
21
Estrategias
Evitar la exposicin Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operacin o actividad, cancelar la operacin o actividad. Las operaciones en un aerdromo circundado por una geografa compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.
Mdulo N 5
22
Estrategias
Reducir la exposicin La operacin o la actividad est sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.
Las operaciones en un aerdromo circundado por una geografa compleja y sin las ayudas necesarias se limitan a operaciones diurnas y condiciones visuales.
Mdulo N 5
23
Estrategias Segregacin de la exposicin Se toma accin para aislar los efectos de las consecuencias del peligro, o se introducen capas redundantes de proteccin contra los riesgos. No se autoriza la operacin en el espacio RVSM de aeronaves que no estn debidamente certificadas. Las operaciones en un aerdromo circundado por una geografa se limitan a aeronaves con capacidades/performance especficas de navegacin.
Mdulo N 5
24
Evaluacin del riesgo de una mirada

Equipamiento, procedimientos, organizacin, etc. Analizar las consecuencias y las posibilidades que ocurran Identificacin de los peligros
Anlisis del riesgo

Probabilidad
Analizar la seriedad de las consecuencias si se estima que pueden ocurrir

Es el riesgo consecuente aceptable y est dentro del criterio de seguridad de la organizacin? NO Tomar accin para reducir el riesgo a un nivel aceptable
Anlisis del riego

Severidad
Evaluacin del riesgo y tolerabilidad Control/mitigacin del riesgo

25
SI Se acepta el riesgo
Mdulo N 5
Mitigacin del riesgo Defensas

Como recordatorio, las tres principales defensas en
aviacin: Tecnologa Entrenamiento
Reglamentaciones
Mdulo N 5
26
Mitigacin del riesgo Defensas

Como parte de la mitigacin del riesgo, se debe determinar si: Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos? Las defensas funcionan como fueron diseadas? Son las defensas prcticas para las condiciones actuales de trabajo? El personal involucrado est consciente de los riesgos y las defensas establecidas? Se requieren medidas de mitigacin de los riesgos adicionales?
27
Mitigacin del riesgo de una mirada

Identificacin de los peligros y sus consecuencias y evaluacin del riesgo Evaluacin de las defensas dentro del sistema Control y mitigacin del o de los riesgos Aceptacin de la mitigacin del o de los riesgos
P P P P
Cada consecuencia
Regin intolerable
Regin tolerable
R R R R
Regin aceptable
Tiene en cuenta todos los riesgos? Es efectiva? Es apropiada? Es necesaria una mitigacin adicional o diferente? Genera la mitigacin riesgos adicionales ?
Cada riesgo
Realimentacin (Garanta de la seguridad)
28
Para recordar
No existe la seguridad absoluta En aviacin es imposible eliminar todos los riesgos. Los riesgos pueden ser minimizados a un nivel tan bajo como es razonablemente practicable (ALARP) La mitigacin del riesgo es un equilibrio entre: el tiempo los costos La dificultad de tomar medidas para reducir o eliminar los riesgos (vale decir, gestionarlos). La gestin del riesgo efectiva busca maximizar los beneficios de la aceptacin del riesgo (una reduccin de tiempo y costo) mientras que minimiza el riesgo mismo. La importancia de comunicar los fundamentos de las decisiones de riesgo para obtener la aceptacin de los usuarios afectados por ellos.
29
Proceso de gestin del riesgo de una mirada

Realimentacin y registro de la identificacin y evaluacin de los peligros y/o mitigacin del o de los riesgos
Se detecta un problema de seguridad

Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos
Definir el nivel de severidad Definir el ndice de riesgo y su tolerabilidad Tomar accin y continuar la operacin Tomar accin y continuar la operacin SI
Definir el nivel de probabilidad
Es el nivel de riesgo aceptable?
NO
SI SI
Puede el riesgo ser eliminado? Puede el riesgo ser mitigado? Puede aceptarse el riesgo residual (si existe)?
NO
Tomar accin y continuar la operacin

Mdulo N 5
SI
NO
Cancelar la operacin
30
Riesgos
Ejercicios de preparacin para la gestin del riesgo
Mdulo N 5
31
Ejercicio en clase N 05/01

Escenario:
Derrame de combustible en plataforma comercial de aproximadamente 25 m x 5 m producido por una aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque y carreteo para su salida.
Informe por la persona responsable del rea:

Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y se procedi a la descontaminacin.
Mdulo N 5
32
Ejercicio en clase N 05/01 Resultados

1.Identificar el o los peligros) 3. Evaluar la probabilidad del riesgo:
4. Evaluar la severidad del riesgo:
2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros
5. Determinar el ndice de riesgo resultante:
6. Establecer la tolerabilidad del riesgo
Mdulo N 5
33

Escenario:
Se observ que personal de una empresa se encuentra generando FO(D) en el rea de la plataforma operativa. Informe por la persona responsable del rea: Es de destacar que el personal de dicha empresa, no est cumpliendo con las normas de seguridad correspondiente tal como est expresado en el manual de operaciones del aerdromo. Considerando esto un peligro que puede producir un incidente o accidente en rea de maniobras.
34

Mdulo N 5
35

Escenario: Una aeronave estacionada presenta daos en la unin del ala izquierda con el fuselaje. El dao fue ocasionado por una escalera de mantenimiento, que impact contra la aeronave aparentemente como consecuencia del fuerte viento y por no estar debidamente amarrada. Informe por la persona responsable del rea: En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves estn debidamente sujetos y amarrados, previniendo la posibilidad de daos contra las aeronaves.
36

Mdulo N 5
37

Escenario: En la zona de estacionamiento de vehculos y equipos de rampa detrs de los puentes de salida, se encuentra una gran cantidad de FO(D) (alimentos, bandejas, plsticos, almohadas, etc.) que fueron abandonados por una aerolnea. Informe por la persona responsable del rea: La presencia de comestibles en mal estado y otros materiales peligrosos fue informado a la aerolnea, que adems de FO(D), pude originar un peligro biolgico para las personas que operan en dicho sector, como as tambin provocar la atraccin de animales a la plataforma operativa.
38

Mdulo N 5
39

Escenario: Una rueda, desprendida de un carro de valijas, fue observada en el sector de patio de valijas. La rueda girando, sigui su trayectoria a alta velocidad a travs del rea, impactando la valla de acceso al sector de combustibles. Informe por la persona responsable del rea: Este hecho pudo haber ocasionado lesiones al personal de rampa, adems de haber provocado daos materiales a equipos y/o instalaciones aeroportuarias. Hemos reiterado en el pasado la verificacin peridica de todos los equipos y vehculos que transitan las reas de maniobras del aerdromo.
40

Mdulo N 5
41

Escenario: La ausencia de personal de las lneas areas atendiendo el acceso a las escaleras fue observado en tres ocasiones en vuelos de diferentes compaas. La presencia de este personal es necesario para orientar a los pasajeros al embarcar o desembarcar.
Informe por la persona responsable del rea: Este es un peligro para los pasajeros, ya que los mismos deben abordar la aeronave en forma ordenada con la gua del personal de la aerolnea.
42

Mdulo N 5
43
Riesgos
Preguntas y respuestas
Mdulo N 5
44
P: Defina la gestin del riesgo. R: ?
Transparencia N
45
P: Cules son las cinco designaciones de probabilidad del riesgo?
R: ?
Transparencia N
46
P: Enumere las cinco designaciones de severidad del riesgo.
R:
Transparencia N
47
P: Describa las tres estrategias bsicas de la mitigacin del riesgo. R: ?
Transparencias N
48
Peligros y riesgos Cerrando el crculo

Peligro Condicin u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daos al equipamiento o estructuras, prdida de material, o reduccin de la habilidad de desempear una funcin determinada. Consecuencia Resultado potencial de un peligro. Riesgo La evaluacin de las consecuencias de un peligro , expresado en trminos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condicin previsible. Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro. La evaluacin de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en trminos de probabilidad y severidad es el riesgo.
49
Puntos clave
1. ndice/tolerabilidad del riesgo
2. La tabla del criterio de gestin del riesgo 3. Mitigacin del riesgo: evitar, reducir, segregar.
Mdulo N 5
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Riesgos
Ejercicio 05/01 Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Nota de estudio N 4)

51
Accidente de un B-747 en Aeropuerto internacional de Taipi
Actividad de grupo Se designar un facilitador entre los participantes, quin dirigir las discusiones.
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
Mdulo N 5
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Escenario Un B-747 cumpliendo un servicio diario desde Singapur a Los ngeles va Taipi, se accident durante la carrera de despegue en el Aeropuerto Internacional de CKS a las 23:18 hora local. El vuelo haba sido autorizado para un despegue en la pista 05L. La pista 05R estaba cerrada por trabajos de construccin. El vuelo intent despegar en la pista 05R.
53
Escenario
Durante el despegue la aeronave choc una barrera de concreto, excavadoras y otros equipos estacionados en la pista 05R. La aeronave se parti y explot en llamas, mientras se deslizaba sobre la pista y percutaba otros objetos relacionados con los trabajos de construccin realizados en la pista 05R.
Mdulo N 5
54
Escenario
La investigacin subsiguiente del accidente confirm que la tripulacin de vuelo haba errneamente tratado de despegar en la pista 05R (9029x150ft), en lugar de la pista autorizada 05L (12008x200ft).
El Notam indicaba que, en el momento del accidente, la pista 05R estaba clausurada por reparaciones, y que haba equipos estacionados en la pista.
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Tarea solicitada: Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipi. Enumere el tipo de operacin o actividad. Identifique los peligros genricos. Identifique los componentes especficos de los peligros. Identifique las consecuencias de los peligros y evale los riesgos. Evale las medidas actuales para reducir el riesgo y el ndice de riesgo correspondiente. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el ndice de riesgo resultante. Complete el siguiente registro (Cuadro 05/01).
60
Cuadro 05/01 Identificacin de los peligros y mitigacin de los riesgos

N
Tipo de operacin o actividad
Peligro genrico
Componentes especficos del peligro
Consecuencias relacionadas con el peligro
Defensas actuales para controlar el riesgo e ndice del riesgo
Acciones ulteriores para reducir el riesgo e ndice del riesgo resultante
ndice del riesgo: Tolerabilidad del riesgo:
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Mdulo 2 Conceptos bsicos de seguridad

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Primer fundamento Gestin del riesgo

Gestin del riesgo

Tan bajo como sea razonablemente practicable

El riesgo es aceptable basado en la mitigacin. Se requiere un anlisis de costo/beneficio

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Estudio de costo beneficio

Estudio de costo beneficio

Segundo fundamento Probabilidad del riesgo

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Segundo fundamento Probabilidad del riesgo

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Segundo fundamento Probabilidad del riesgo

Cul es la frecuencia de uso del equipamiento o el procedimiento bajo evaluacin?

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Segundo fundamento Probabilidad del riesgo

Tercer fundamento Severidad del riesgo

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Tercer fundamento Severidad del riesgo

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Tercer fundamento Severidad del riesgo

Tercer fundamento Severidad del riesgo

Tercer fundamento Severidad del riesgo

Cuarto fundamento ndice/tolerabilidad del riesgo

Improbable Extremadamente improbable

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Cuarto fundamento ndice/tolerabilidad del riesgo

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A

5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo

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Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo

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Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo

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Evaluacin del riesgo de una mirada

Anlisis del riesgo

Analizar la seriedad de las consecuencias si se estima que pueden ocurrir

Anlisis del riego

Evaluacin del riesgo y tolerabilidad Control/mitigacin del riesgo

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Mitigacin del riesgo Defensas

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Mitigacin del riesgo Defensas

Mitigacin del riesgo de una mirada

Proceso de gestin del riesgo de una mirada

Se detecta un problema de seguridad

Definir el nivel de probabilidad