ACTUALIZACIN

Litiasis urinaria
C. Gonzlez Enguita
Servicio de Urologa. Fundacin Jimnez Daz-Capio. Universidad Autnoma. Madrid.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa y etiopatogenia. La litiasis renoureteral y oxaloclcica es una importante causa de morbilidad en las sociedades desarrolladas e industriales, predominando el clculo infectivo y la litiasis vesical en pases subdesarrollados o sectores marginales. Est en proceso de cambio la prevalencia litisica entre mujeres y hombres. Hace aos predominaba la litiasis oxaloclcica y de cido rico en varones y la infectiva en la mujer, situacin en cambio gracias al desarrollo sociosanitario y la integracin femenina al mercado laboral. Diagnstico diferencial. Siendo el clico renal la manifestacin clnica ms relevante de expresin de la existencia en el organismo de un clculo renoureteral, este puede ponerse de manifiesto de diferentes formas. Es fundamental diagnosticar precozmente aquellos casos que vayan a desarrollar un proceso sptico por obstruccin urinaria y paso de bacterias al torrente circulatorio (bacteriemia) que favorezcan el shock sptico, as como los cuadros de obstruccin aguda que cursen con anuria. En estos casos la derivacin urinaria es preceptiva. Diagnstico. Basado en la clnica y en la valoracin del sedimento urinario junto con pruebas de imagen: radiografa simple de abdomen, ecografa, TAC, urografa intravenosa y tcnicas endoscpicas. Tratamiento y prevencin de la recurrencia. El tratamiento instrumental actual pasa por la LEOC compartido con el gran desarrollo de todas las tcnicas endourolgicas y la reciente incorporacin de la laparoscopia. Con el objetivo de evitar la recurrencia se debe aconsejar la modificacin del hbito de vida (sedentarismo, estrs...), tendencias dietticas claramente litgenas, as como situaciones ocupacionales predispuestas (ambientes calurosos). Se debe impedir la oligoanuria aumentando la ingesta de lquidos y se han de corregir las alteraciones metablicas e infectivas responsables, con el fin de evitar la recurrencia.

Concepto
Los riones eliminan, por medio de la orina y a travs de la va urinaria, sustancias que estn en la sangre y que son nocivas para el normal funcionamiento del organismo. Las sales minerales, en altas concentraciones en la orina y en determinadas condiciones, pueden precipitar y dar lugar a la formacin de clculos, lo que se conoce por litiasis urinaria. Se diferencian dos entidades distintas con importantes diferencias histricas, geogrficas y etiopatognicas: la litiasis renal o renoureteral, originada en el tracto urinario superior (TUS), y la litiasis vesical.

Epidemiologa
La litiasis urinaria es una patologa muy antigua, tan antigua como la propia humanidad. Hace ms de 5.000 aos que se descubrieron los primeros clculos (renales y vesicales) en tumbas de seres humanos. El primer clculo renal que se encontr estaba formado por cido rico y fosfatos, y la primera piedra vesical estaba en una tumba de una momia del Alto Egipto que corresponda a un joven de 15-16 aos; estaba formada por fosfato clcico y cido rico. La preocupacin y el inters por esta afeccin, por su diagnstico y control teraputico han sido universalmente muy importantes. En todas las pocas de la Medicina y en la medicina de todas las culturas, la litiasis urinaria ocupa grandes captulos. Hipcrates (s. V a. C.) fue el primer mdico del mundo occidental que habl de la dificultad para orinar que sola aparecer en los varones de edad avanzada, y que en ciertos casos era por causa del llamado mal de la piedra. Explica, ya en aquella poca, la semiologa de la litiasis vesical, del clico nefrtico y el aspecto arenoso de la orina. La litiasis renoureteral constituye una importante causa de morbilidad en las sociedades de los pases industrializados. Es una enfermedad frecuente. Segn estudios epidemiolgicos afecta a un 4-7% de la poblacin general de estos pases y se ha observado un aumento significativo en los ltimos aos, fundamentalmente por ciertos hbitos dietticos y la vida sedentaria. En Espaa, la incidencia anual es del 0,27%, con una prevalencia del 4,16%. Es ms frecuente en el varn (4,8%) que en la mujer (3,8%). En ellos predomina
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la litiasis metablica y aparece entre los 28 y 50 aos1. La poblacin femenina sufre ms de litiasis infectiva por estar sta ms expuesta a la infeccin urinaria, aunque la incorporacin progresiva a la vida socio-laboral y sus circunstancias hace que, cada da ms, ellas padezcan tambin de litiasis metablica. El 53% de los individuos que han padecido un primer episodio lo repetirn en un plazo inferior a 8 aos, lo que caracteriza a esta afeccin de recidivante y crnica. En estos casos es preciso identificar las causas que lo producen mediante un estudio litisico preciso, y ofrecer el mejor tratamiento para prevenir su reaparicin. As, la enfermedad litisica constituye un problema de salud que ocupa un porcentaje elevado del quehacer diario del urlogo, y que conlleva un importante impacto socio-econmico y laboral (elevado nmero de consultas mdicas, ingresos hospitalarios, costes en asistencia sanitaria y frmacos, absentismo laboral, etc.).

Etiopatogenia. Tipos de clculos urinarios

La formacin de un cristal litisico inicialmente, y finalmente de un clculo renal, es un proceso muy complejo donde influyen diferentes elementos y circunstancias2-4. El origen de la litiasis metablica es diferente a la infectiva. En los ltimos aos, y gracias a la importante investigacin litisica, se conoce que en la formacin de un clculo metablico no existe una teora nica. Las sustancias nucleantes existentes en la orina (calcio, oxalato, cido rico, fosfato, cistina, etc.) precipitan por sobresaturacin, gracias a la accin de fenmenos de induccin (epitaxia), y en ausencia de la accin de sustancias inhibidoras de la cristalizacin (citrato, magnesio, pirofosfato, fitato, nefrocalcina, glucosaminoglicanos, protena de Tamm-Horsfall, etc.). Ciertos factores anatmicos o urodinmicos del tracto urinario pueden favorecen el proceso de formacin, as como la existencia de elementos proteicos en la orina, que pueden constituir la matriz inicial en formacin. Tras la nucleacin de cristales, sigue el crecimiento y agregacin de otros. El clculo resultante puede haberse formado libre en las cavidades renales, lo que constituye el clculo de cavidad, o haberse iniciado desde una lesin inicial en una determinada zona renal como puede ser la papila5. La oliguria (miccin escasa en volumen, inferior a 1.500 cc de orina en 24 horas) es un factor de riesgo comn en la formacin de todo tipo de clculos.

cundaria a hipofosfatemia. La excretora se relaciona con una disminucin de la reabsorcin tubular de calcio (hipoparatiroidismo, acidosis tubular renal). La resortiva est relacionada con enfermedades seas o el hiperparatiroidismo. La hiperoxaluria es la eliminacin de oxalato superior a 40 mg en orina de 24 horas. Se relaciona con un aumento de la absorcin intestinal o ser de formacin endgena (congnita por alteraciones enzimticas). El 10-20% del oxalato proviene de la dieta. En la enfermedad inflamatoria crnica y en el sndrome del intestino corto, se produce hiperabsorcin. La hiperuricosuria es la eliminacin de cido rico en orina de 24 horas por encima de 600-800 mg. Puede ser de origen enterorrenal o endgeno. La endgena se relaciona con la gota y cursa con hiperuricemia. Los clculos de cido rico se forman en pH cido6. Hay un tipo de litiasis metablica relacionada con enfermedades genticas, siendo la cistinuria la entidad ms representativa. Es un trastorno hereditario familiar, donde se altera el transporte intestinal y la reabsorcin tubular de cuatro aminocidos (cistina, ornitina, arginina, lisina). La excrecin urinaria en orina superior a 150-200 mg en 24 horas en pacientes homocigticos, en presencia de pH cido, favorece la formacin de clculos de cistina. En la xantinuria se forman clculos de xantina; en otros trastornos metablicos se forman clculos de 2,8 dihidroxiadenin o cido ortico.

Litiasis infectiva
La litiasis infectiva se origina por mecanismos distintos, gracias a la infeccin urinaria, y en concreto por la presencia en la orina de bacterias ureolticas. Estas producen una enzima, la ureasa, que desdobla la urea en CO2 y NH3 (amonaco). El pH alcalino de la orina, resultante de la presencia de amonaco, favorece la precipitacin de cristales de fosfato amnico magnsico (FAM) y carbonato apatita. El clculo coraliforme es aquel que ocupa y moldea las cavidades renales a modo de coral o asta de venado y que en la mayora de los casos es de origen infectivo. Se seala a Proteus mirabillis como la bacteria ureoltica ms frecuente y a Corynebacterium urealiticum7,8.

Litiasis urodinmicas
Siempre debe ser considerada la anatoma, la estructura y la funcionalidad dinmica del tracto urinario, ya que el factor urodinmico contribuye en muchos casos en la formacin litisica. El dficit de vaciamiento de una cavidad (cliz, pelvis, vejiga, divertculo vesical, etc.) favorece la estasis, el estancamiento de la orina y la infeccin, y sta la formacin litisica9.

Litiasis metablica
Entre las alteraciones metablicas reconocidas como de riesgo litgeno se identifican la hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria y cambios en el pH urinario. La hipercalciuria se define como la eliminacin de calcio en orina de 24 horas superior a 250 mg. Puede ser absortiva, excretora y resortiva. La absortiva puede ser idioptica o estar relacionada con el aumento de la absorcin de calcio a nivel intestinal, con la hipervitaminosis D, o se-

Litiasis raras
Hay otro tipo de litiasis, de muy escasa aparicin y cuyo origen se explica por fenmenos litognicos excepcionales, que constituye el apartado de las litiasis raras: medicamentosas
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(sulfamidas, triamterene, etc.), compuestos orgnicos, colesterol, bario, sulfato clcico (yeso), etc.10 (tabla 1).

TABLA 1

Etiopatogenia de la litiasis urinaria. Alteraciones metablicas e infectivas

Hipercalciuria: calcio en orina superior a 250 mg/24 horas

Estudio de litiasis urinaria

El anlisis del clculo eliminado se realiza mediante tcnicas de espectrografa infrarroja y microscopia ptica. El 75% de los clculos eliminados son de composicin clcica (oxalato clcico monohidrato/dihidrato y fosfato clcico con sus variedades), y el 25% restante lo constituyen los otros tipos de clculos: de cido rico, de infeccin (FAM o struvita, fosfatos clcicos bsicos, carbonato clcico, urato amnico), de cistina y otras litiasis raras. Los clculos puros son muy escasos, siendo ms frecuentes las composiciones mixtas, cuyo origen de formacin es multifactorial11 (fig. 1).

Absortiva (idioptica, por aumento de reabsorcin de calcio en intestino, hipervitaminosis D, hipofosfatemia) Excretora (hipoparatiroidismo, acidosis tubular renal) Hiperoxaluria: oxalato en orina superior a 40 mg/24 horas Endgena (alteraciones enzimticas congnitas) Absortiva (enfermedad inflamatoria intestinal o intestino corto) Hiperuricosuria: cido rico en orina superior a 600-800 mg/24 horas Endgena (ms hiperuricemia y gota) Enterorrenal (dietas hiperproteicas) Hipocitraturia y ausencia de inhibidores de la cristalizacin: magnesio, pirofosfato, nefrocalcina, fitato, glucosaminoglicanos, Tamm-Horsfall Litiasis de cistina: cistina en orina superior a 150-200 mg/24 horas Cistinuria Litiasis infectiva por bacterias ureolticas Factor urodinmico del tracto urinario Litiasis raras Medicamentosas (triamterene, sulfamidas, etc.) Compuestos orgnicos, colesterol, bario sulfato clcico (yeso) Oliguria inferior a 1.500 cc de orina/24 horas (factor litgeno comn en todo tipo de litiasis)

Manifestaciones clnicas
Clnicamente diferenciamos la litiasis renoureteral, originada en el TUS, y la litiasis del tracto urinario inferior (TUI), donde la litiasis vesical es la ms significativa. La etiopatogenia es distinta y se expresan clnicamente de forma diferente12-14.

Clnica de la litiasis renoureteral

La expresin clnica ms frecuente de la existencia en el organismo de un clculo renoureteral es un clico nefrtico.

Sin embargo, hay mltiples formas de presentacin litisica. Un clculo puede ser asintomtico y ser descubierto fortuitamente en una radiografa simple de abdomen o una ecografa realizada en el estudio de otra patologa. Puede ser el motivo de una hematuria monosintomtica e incluso ser ste el sntoma que precede en horas al clico nefrtico (cuando

Fig. 1. Tipos de clculos. A: Jackstone; B: cantos rodados-litiasis de rgano; C: clculo de COD (Oxalato clcico dihidrato); D: clculos en lechada de cal. Oolitos; E: fragmentos de FAM (fosfato amnico magnsico); F: fragmentos de oxalato clcico monohidrato.

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se desprende el clculo de la papila). Sin embargo, nunca una hematuria debe ser achacada a una patologa litisica sin descartar una causa tumoral. Menos frecuentemente, la litiasis renal se manifiesta por una molestia lumbar sorda (leve), o es motivo de estudio ante una infeccin urinaria o bacteriuria rebelde al tratamiento antibitico (litiasis de infeccin). La existencia de una litiasis en el ltimo tercio del urter (terminal o pelviano), junto a la vejiga, puede manifestarse como sndrome miccional (polaquiuria, escozor miccional terminal, tenesmo vesical, molestia hipogstrica, etc.), como si de una cistitis se tratara. Clico nefrtico Es un cuadro de dolor lumbar brusco e intenso, terrible por la agudeza, brusquedad, e intensidad, que finaliza con la expulsin del clculo por la orina al exterior. Sin embargo, esta eliminacin puede retrasarse o complicarse, pudiendo llegar a ser una situacin muy grave, si junto al dolor hay falta de emisin de orina (anuria) o fiebre (urosepsis), requiriendo obligatoriamente una teraputica urgente. El dolor, de tipo paroxstico, aparece de repente, sin previo aviso, aunque pueden existir factores desencadenantes (un esfuerzo mantenido, una larga caminata, una copiosa comida, la ingesta de alcohol, etc.). Desde la regin costolumbar del lado afecto, el dolor se desplazar de forma descendente hacia la fosa ilaca e inguinal (teste homolateral en el varn y vulva en la mujer; cara interna de los muslos en ambos). Es un dolor con dos componentes de irradiacin, uno visceral en torno a la zona afecta y otro a distancia (lejano, referido). La exploracin fsica presenta puo-percusin positiva ipsilateral y son dolorosos los puntos ureterales. A veces va acompaado de sintomatologa urinaria (hematuria, polaquiuria, micciones de escaso volumen, escozor y disuria, sobre todo si se trata de un clculo ureteral prximo a la vejiga). Suele acompaarse de manifestaciones vegetativas con sntomas viscerales fundamentalmente digestivos (nuseas-vmitos, leo intestinal reflejo, sensacin de plenitud y meteorismo). Hay manifestaciones de irritacin local, y aparece defensa muscular abdominal localizada. Se altera la frecuencia cardaca y la presin arterial. Existe palidez generalizada y sudoracin fra. Se acompaa muchas veces de un manifiesto y palpable componente emocional, incluso desproporcionado en intensidad y duracin al estmulo nociceptivo. En resumen, se trata de un paciente que en plena crisis de dolor lumbar est plido, con sudoracin fra, angustiado y agitado, que no puede permanecer quieto ni un solo momento, y que tras el cese de la dolencia sufre con ansiedad no controlada, esperando un nuevo episodio. Esta crisis lgica es intermitente y por ello se denomina tipo clico (con exacerbaciones y remisiones). Tiene una duracin de minutos u horas, pudindose repetir a lo largo de los das y suele finalizar con la expulsin de un clculo o arenillas, proporcionando un gran alivio al paciente. En el 90% de los casos la causa del clico nefrtico es litisica, un clculo que, procedente de las cavidades renales, circula a travs del urter hacia la vejiga para ser eliminado al exterior a travs de la uretra. Cuando esta migracin se ve detenida por alguna circunstancia (unin pieloureteral, cruce ureteral con los ilacos, trayecto intramural del urter, clculo mayor de 5 mm, irregular, etc.), la litiasis se enclava

TABLA 2

Manifestaciones clnicas del paciente litisico

Formas clnicas de la litiasis reno-ureteral Clculo asintomtico Hematuria asintomtica Molestia lumbar sorda Sndrome miccional Infeccin urinaria. Bacteriuria persistente El clico nefrtico (simple, sptico, anrico) Sepsis y shock sptico Pionefrosis-perinefritis-absceso renal Pielonefritis xantogranulomatosa Clnica de las complicaciones tardas en la litiasis urinaria Insuficiencia renal crnica Infeccin renal crnica: nefritis intersticial Carcinoma epidermoide La litiasis del tracto urinario inferior (TUS) Litiasis vesical Litiasis uretral La litiasis prosttica y de vesculas seminales La litiasis urinaria de situaciones especiales En la gestacin En la infancia En el rin trasplantado En el paciente en hemodilisis En la sustitucin vesical y/o derivacin urinaria En paciente con lesin medular Manifestaciones clnicas de la litiasis post-litotricia Hematuria, clico renal (simple, anrico, sptico), SDM cisttico, calle litisica, hematoma renal, etc.

o queda impactada en una determinada zona ureteral, originando los sntomas sealados. El clico nefrtico simple puede ir acompaado de fiebre, convirtindose entonces en el llamado clico renal sptico, origen de una gravsima situacin, el denominado shock sptico o endotxico, donde la implicacin sistmica (hemodinmica y visceral) puede llevar a la muerte del paciente. En determinadas circunstancias (monorrenias, litiasis bilateral sincrnica, etc.) el clico renal simple puede tambin complicarse con la falta de emisin de orina (anuria), con deterioro rpido de la funcin renal (tabla 2). Fisiopatologa del clico nefrtico. El mecanismo generador de este intenso dolor se explica por la existencia de obstruccin ureteral aguda, origen de diversos cambios uro y hemodinmicos15,16. En la interpretacin de la dinmica pieloureteral el mayor inters se centra en la inervacin intrnseca, en los procedimientos capaces de reconocer las mltiples terminaciones nerviosas existentes, en especial las del sistema nervioso vegetativo, y en el control neurohumoral (adrenrgicos y colinrgicos). Del estudio de los fenmenos que el impacto litisico desencadena, se han estudiado aquellos aspectos farmacolgicos que pudieran controlar el dolor, favoreciendo la expulsin del clculo, y proteger al rin de los daos motivados por la obstruccin aguda. Se conoce el diferente comportamiento del urter segn la zona estudiada, y de los estmulos que reciba. Junto a los mecanismos clsicos neurohumorales, el marcapasos ureteral, el efecto del
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pH urinario y la infeccin, la accin del glucagn o las prostaglandinas, hoy se conocen nuevos mecanismos de accin, donde participan sustancias y receptores NANC (no adrenrgicos no colinrgicos) como son las taquicininas, el xido ntrico (NO), el pptido intestinal vasoactivo (VIP), neuropptido Y, y otros, lo que ha permitido introducir nuevos conceptos en la dinmica ureteral (contraccin y relajacin)17,18. El impacto litisico origina un aumento brusco de la presin intraluminal por encima del obstculo. Los cambios patolgicos que se desencadenan dependern de la extensin y duracin de la obstruccin, as como de la presencia o no de infeccin urinaria. El aumento de la presin intracanalicular proFig. 2. Fisiopatologa del clico nefrtico. mueve dos hechos, la distensin de la cpsula renal (por edema y glaucoma renal secundario al aumento del flujo), y por otra parte la distensin de las estructuras extra e intraparenquimatosas. Al (mayor que la presin venosa) origina reflujo pielovenoso y incrementarse la presin intraluminal se distienden las cavipielolinftico de orina infectada, con el consiguiente paso de dades renales, por lo tanto el msculo liso pieloureteral y los microorganismos al torrente circulatorio (bacteriemia), de elementos fibroconjuntivos de la cpsula renal. Los receptomanera que el rin se convierte en un foco sptico, manteres de tensin localizados en estos niveles son los nicos eleniendo la situacin mientras no se facilite el drenaje de orimentos representativos de la sensibilidad. Los estmulos de na. La sepsis de brecha y el shock sptico se manifiestan tensin aqu recogidos son transmitidos por va simptica al inicialmente por fiebre, escalofros, hipotensin y alteraciosistema nervioso central para su posterior integracin y recones analticas en sangre, leucocitosis, con desviacin izquiernocimiento consciente del dolor (fig. 2). De menor relevanda, acidosis metablica y alteraciones en torno a la coagulacia se consideran otros factores que participan en la fisiopacin que pueden derivar en una coagulacin intravascular togenia del dolor: la posible extravasacin tisular urinaria (la diseminada o coagulopata de consumo. Es caracterstica la hiperpresin puede producir rotura de la va urinaria e irrisituacin de gravedad del paciente, hipotensin difcilmente tar las mucosas), la distensin de la fibra muscular ureteral y remontable con frmacos vasculotrficos, hipotermia, vasode la musculatura esqueltica proximal, el espasmo local y la constriccin perifrica (palidez generalizada y cianosis), pulinflamacin de todo el rea perilitisica. El deterioro de la mn de shock, hemorragia digestiva, etc. Hay pacientes ms funcin renal durante la obstruccin renal total y mantenida predispuestos a este tipo de evolucin, como son los inmuen el tiempo (clico renal con anuria) est motivado, as misnodeprimidos, oncolgicos, diabticos, obesos, pacientes mo, por el incremento de la presin intraluminal que frena con insuficiencia renal, ancianos, etc., donde las manifestael filtrado glomerular y disminuye el flujo renal, provocando, ciones clnicas pueden ser ms larvadas (ancianos) y no por a la larga, una atrofia hidronefrtica. La papila renal sufre ello menos graves, precisando un diagnstico ms exacto por incremento de presin e isquemia. Los cambios por prepara no errar en la teraputica. sin ms significativos se producen inmediatamente despus de la obstruccin, en las primeras horas, apareciendo despus Pionefrosis mecanismos de compensacin que permiten mantener el filOtra manifestacin clnica de la litiasis renal a considerar es trado glomerular sin que se generen presiones intrapilicas la pionefrosis, que es la retencin urinaria intrarrenal, acuelevadas. La obstruccin ureteral ocasiona as mismo cammulando orina purulenta (pus-detritus) y en ocasiones cbios hemodinmicos intrarrenales. El flujo renal aumenta mulos arenosos o clculos. Produce una destruccin progreconsiderablemente en la primera hora y media, para descensiva del parnquima renal. der a niveles de control en cinco horas y reducirse en un 50% de los niveles basales en 12-15 horas. La fisiopatologa del Perinefritis clico sptico es, as mismo, la obstruccin del tracto urinaLa perinefritis se produce cuando el proceso de infeccinrio superior que produce estasis urinaria con bacterias e inobstruccin desborda los lmites anatmicos del rin e feccin. La hiperpresin en las cavidades pielocalicilares invade la atmsfera perirrenal, pudiendo afectar por vecin5346
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dad a tejidos prximos (grasa perirrenal, glndula adrenal, msculo psoas, etc.). Suele provenir de pequeos abscesos parenquimatosos de zonas renales excluidos con orina infectada y extravasada. Absceso renal o perirrenal Se produce por el cmulo purulento localizado en una zona renal con afectacin del parnquima renal y tejidos circundantes. Pielonefritis xantogranulomatosa Es un cuadro muy poco frecuente y que a veces no est en relacin con la litiasis, aunque suelen existir clculos en el 80% de los casos. El parnquima renal destruido es sustituido por unos ndulos blanco-amarillentos de tejido fibroadiposo, fundamentalmente en la cortical renal. Lo que caracteriza esta afeccin es la clula xantogranulomatosa o espumosa. Puede confundirse con una tumoracin renal. Clnica de las complicaciones tardas de la litiasis urinaria La persistencia de una litiasis en el rin dejado a su libre evolucin, lejos de cualquier teraputica y, sobre todo, si se trata de clculos infectivos, origina infecciones crnicas y deterioro de la funcin renal. La pielonefritis crnica por litiasis forma parte de la nefritis intersticial y sta es el origen de numerosos cuadros de insuficiencia renal crnica, que desembocan en dilisis. La asociacin de litiasis-infeccin-obstruccin renal puede lesionar el epitelio transicional del urotelio, sufriendo una transformacin displsica hacia un epitelio escamoso y derivar en un carcinoma epidermoide. Es un tumor poco frecuente, pero de muy mal pronstico (muy agresivo), con un alto ndice de diseminacin y metastatizacin12.

biente sociocultural muy bajo o con cuidados higinicos o asistenciales muy pobres. Litiasis uretral, prosttica y de vesculas seminales Otro tipo de litiasis del TUI menos frecuente es la litiasis uretral, la prosttica y la de vesculas seminales. En la uretra se pueden alojar clculos detenidos durante el proceso de emigracin al exterior desde su origen renal. Se pueden originar en la propia uretra en zonas de retencin de orina (divertculos, duplicidades, etc.). La litiasis prosttica y de vescula seminal se identifica en radiografas. Es un proceso asintomtico en s, que est implicado en la afeccin propia de la prstata (hiperplasia benigna de prstata [HBP], prostatitis crnica, etc.). Litiasis urinaria de situaciones especiales Es la litiasis en la gestacin, en la infancia, en rin trasplantado, en pacientes en hemodilisis, en sustitucin vesical o derivacin urinaria, en lesionados medulares, en pacientes portadores de sondas y catteres urinarios a permanencia. Las manifestaciones clnicas secundarias a litotricia extracorprea, de aparecer seran la hematuria, el clico renal (simple, anurito o sptico), el sndrome cisttico, la calle litisica, el hematoma renal, etc.12.

Diagnstico y exploraciones complementarias

Tras evaluar las manifestaciones clnicas y fsicas del paciente, el diagnstico de una litiasis urinaria se realiza con la valoracin del sedimento urinario (examen en fresco de orina recin emitida) y con una radiografa simple del aparato urinario (inexcusable de realizar).

Clnica de la litiasis del tracto urinario inferior

Litiasis vesical Puede tener un origen renoureteral en su proceso de migracin al exterior, pero la litiasis vesical autctona se produce en la misma vejiga, como consecuencia del mal vaciamiento vesical asociado a infeccin urinaria. Las causas de obstruccin vesical son muy diversas (divertculo vesical, adenoma/carcinoma de prstata, esclerosis de cuello vesical, estenosis uretral, cistocele, etc.). El origen tambin puede ser la existencia de cuerpos extraos intravesicales (sondas, catteres, suturas, etc.). Son clculos de infeccin, y por lo tanto desarrollados en un ambiente alcalino y ureoltico (FAM y carbonato apatita). La incidencia de este tipo de afeccin litisica ha disminuido notablemente como consecuencia del desarrollo sociosanitario de los pases industrializados. Es ms habitual en el varn, debido a la mayor frecuencia de patologa obstructiva del TUI por la patologa prosttica. Se manifiesta por polaquiuria, dolor miccional y hematuria (terminal), de intensidad variable, ms notable al final de la miccin y tendiendo a ceder con el reposo. Pueden sufrir episodios de retencin de orina si el clculo queda enclavado en el cuello vesical y/o uretra. Con infeccin la orina es turbia y maloliente. La vejiga llena de orina y pus constituye un piocistos. Son pacientes con gran deterioro sistmico, de am-

Elemental de orina y sedimento

En el anlisis de orina se identificar el pH urinario, la microhematuria, la cristaluria, la leucocituria y la presencia de bacterias. Se puede encontrar un sedimento urinario sin hallazgos patolgicos en funcin del grado de obstruccin renal que provoque el clculo. De igual modo el hallazgo aislado de cristales no es patognomnico de clico nefrtico o de la existencia de litiasis urinaria. En clicos renales con fiebre se realizar bioqumica de sangre (creatinina/iones) y hemograma (recuento, frmula leucocitaria, plaquetas y estudio de coagulacin)3,12,13.

Radiografa simple de abdomen

La radiografa simple de abdomen (fig. 3), que debe preceder a cualquier otro mtodo de diagnstico por la imagen, debe incluir desde las ltimas costillas hasta la zona inferior de la snfisis del pubis (no olvidar la litiasis del TUI); nos informa sobre imgenes radio-opacas sugestivas de litiasis clcica, de su morfologa, tamao, situacin y nmero. La radio-opaciMedicine. 2007;9(83):5342-5350

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confirman las imgenes litisicas dudosas y se establece el diagnstico diferencial ante otras situaciones obstructivas del TUS no litisicas. La TAC ha supuesto un cambio en el estudio clsico de la litiasis renoureteral, mejorando la precisin y sensibilidad de la ecografa y la UIV19 (fig. 4).

Exploraciones endourolgicas (uretro-cistografa, ureteropielografa ascendente y descendente)

Fig. 3. Radiografa simple de abdomen y urografa intravenosa. Clculo ureteral sacro izquierdo (izquierdo) y clculo en pelvis renal izquierda radiolcido (derecha).

Se indican ante dudas diagnsticas, clculos radio-transparentes o alergia al yodo (contrastes).

dad depende del volumen y la composicin qumica del clculo. Un clculo urinario, aun siendo clcico y radio-opaco, puede estar enmascarado en la radiografa simple por diversas circunstancias (gas intestinal, estructuras seas), puede ser confundido con otro tipo de formaciones clcicas o no verse por las caractersticas fsicas del individuo (obesidad, escoliosis). En estas circunstancias es preciso realizar otras proyecciones radiolgicas (laterales, oblicuas, tomografas, prono, etc.) que faciliten el diagnstico y diferenciar otro tipo de calcificaciones no urolgicas (cartlagos costales, aneurismas, arterias, adenopatas mesentricas calcificadas, litiasis biliar y pancretica, flebolitos [calcificacin vascular pelviana], cuerpos extraos, contraste yodado de otras exploraciones previas, etc.) u otras calcificaciones de otros procesos urolgicos no litisicos (poco frecuentes), como calcificaciones de cavernas tuberculosas, tumores uroteliales calcificados, quistes calcificados, etc.

Tcnicas endoscpicas (uretro-cistoscopia, URS-ureterorrenoscopia, nefroscopia)

Permiten la visin directa de la va urinaria.

Otras tcnicas
La resonancia magntica (RM), gammagrafa renal o arteriografa rara vez se indican en el diagnstico de la patologa litisica.

Tratamiento
Tratamiento del clico nefrtico
Tratamiento farmacolgico El tratamiento del clico renal es farmacolgico, mediante analgsicos potentes (pirazolonas, morfnicos) y rpidos (va parenteral) asociados con antiinflamatorios. El calor local y el reposo mejoran la sintomatologa20-23. En casos no controlables con analgsicos, se indica la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) del clculo responsable (fig. 5). En el clico renal sptico o anrico lo primordial es proceder a la derivacin urinaria con maniobras endourolgicas de inicio (cateterismo ureteral tipo doble J/pigtail o nefrostoma) o ciruga convencional24-26 (fig. 5). Tratamiento instrumental de la litiasis renoureteral Si el clculo es pequeo y expulsable (inferior a 5 mm), se favorece su expulsin (lquidos abundantes/fluidoterapia, espasmolticos, diurticos, etc.). Si es grande, la expulsin se demora y, sobre todo, si es a base de clicos se indica la LEOC. Esta es un procedimiento fsico basado en la accin teraputica de las ondas de choque que fragmentan la litiasis en pe-

Ecografa. Urografa intravenosa. Tomografa axial computarizada

Cuando los clculos son pequeos (menos de 2 mm) o radiotransparentes (cido rico, cistina), y no se visualizan en una radiografa simple, se realizan otras pruebas de imagen. La ecografa identifica los clculos alojados en el rin como zonas hiperecoicas con refuerzo posterior, independientemente de la composicin litisica, y de la repercusin renal provocada por el clculo ureteral (hidronefrosis, abscesos, colecciones purulentas, atrofia parenquimatosa, etc.). Si no existe hidronefrosis, es muy difcil diagnosticar por ecografa un clculo ureteral. La urografa intravenosa (UIV) es una exploracin morfofuncional del tracto urinario. Confirma la litiasis sospechada por la radio-transparencia en la radiografa simple y permite evaluar la funcionalidad renal, la morfologa y la dinmica del TUS (fig. 3). Mediante la tomografa axial computarizada (TAC) (sin contraste intravenoso) se
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LITIASIS URINARIA

deterioro renal. El tratamiento de la litiasis vesical debe ir asociado al tratamiento de la uropata obstructiva del TUI que la produjo, aunque puede realizarse LEOC de manera aislada34.

Tratamiento de las alteraciones metablicas asociadas a la litiasis urinaria

La hipercalciuria, hiperoxaluria, la acidosis tubular renal, hiperuricosuria e hipocitraturia son trastornos metablicos que se deben tratar con frmacos especficos (fosfato de celulosa, tiacidas, citrato potsico, vitamina B6 o piridoxina, vitamina C, succinimida, alopurinol, sulfato de magnesio, bicarbonato sdico, acetozolamida, D-penicilamina, etc.). En el tratamiento de la litiasis infectiva se debe incluir el tratamiento de la infeccin urinaria mediante antibiticos y la prevencin.

Fig. 4. Tomografa axial computarizada sin contraste. Clculo ureteral lumbar izquierdo.

Fig. 5. Tratamiento instrumental de la litiasis. LEOC: litotricia extracorprea por ondas de choque.

Prevencin y profilaxis de la recidiva litisica

queos elementos desde fuera del organismo, sin lesionar los tejidos que atraviesan. Las arenillas resultantes sern eliminadas por la orina. La LEOC es un procedimiento ya consolidado, que se ha convertido en el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos de litiasis27-31. Entre las tcnicas endoscpicas la ureterorrenoscopia (URS)32 y la nefrolitotoma percutnea (NPL)33 han sido muy perfeccionadas en los ltimos aos gracias a la litotricia intracorprea, realizada con lser Holmium. Son tcnicas que abordan el clculo a travs de la luz natural del tracto urinario, destruyndolo con energa de contacto (lser, ultrasonidos, mecnica). Las tcnicas ms novedosas de laparoscopia pueden resolver ciertos casos de litiasis urinaria. La ciruga convencional se indica en clculos complejos (coraliformes), asociados a anomalas urolgicas, en fracasos de la LEOC o endourolgicos, y para las complicaciones de stos. Algunos clculos se disuelven mediante quimiolisis con disoluciones medicamentosas especficas (a travs de una sonda o por va intravenosa). El cido rico se disuelve en pH alcalino (bicarbonato), el de cistina con Nacetil cistena y la litiasis infectiva con renacidn, solucin G o M de Suby. Toda coleccin purulenta renal (pionefrosis, abscesos, etc.) debe ser drenada. La nefrectoma se indica para la pielonefritis xantogranulomatosa, carcinoma epidermoide, y situaciones litisicas muy evolucionadas con gran

El paciente litisico con especial riesgo litgeno debe ser sometido a un estudio metablico-mineral y a una evaluacin morfolgica y funcional del tracto urinario con el fin de aconsejar un tratamiento preventivo especfico. Las medidas generales son aconsejables en todos los pacientes, y en aquellos con alteraciones especficas metablicas y litiasis recurrente se indicar un tratamiento selectivo. Las medidas generales estn basadas en consejos dietticos y modificacin de hbitos de vida: abundante ingesta de lquidos, dieta no copiosa, variada, pobre en protena animal, sal y azcares insaturados, sin exceso de lcteos; evitar la vida sedentaria, regular el hbito intestinal y prevenir la infeccin urinaria35. Los pacientes con sondas y catteres permanentes deben prevenir las incrustaciones litisicas.

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