INSUFFISANCE RENALE AIGUE

Aspects cliniques, causes et traitements

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Altration de lpuration conscutive une baisse de la filtration glomrulaire Classe en prrnale, rnale et postrnale
pronostic dpend du type et de lorigine traitement varie selon le type rencontr distinction parfois impossible

Incidence en ranimation :
4 30 % des patients, mortalit de 30 73 % facteurs mortalit IRA secondaire : 60 % risque x 11 anurie, sepsis, hmopathie

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VOQUER une insuffisance rnale

Dfaillance dorgane et non pas maladie

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Rduction de la diurse vocatrice

dbit urinaire normal : 1 3 ml/kg/h oligurie : < 0,5 1 ml/kg/h ou 500 ml/1,73 m2/j

Confirme par le dosage : urmie - cratininmie

plus basse chez lenfant (masse musculaire) pas de norme en fonction de lge ou du poids
jusqu 5 ans < 35 mmol/l de 6 10 ans < 50 mmol/l au-del de la pubert < 90 mmol/l

augmente au-del dune diminution de filtration > 50 % souvent dlvation retarde par rapport la diurse toute augmentation de > 20 % : IRA ?
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Elaboration du Systme RIFLE 2004

uniformisation scientifique, utilit clinique dmontrer

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ASPECTS CLINIQUES et PARACLINIQUES

Gnralits non spcifiques de ltiologie

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lments dapprciation
Interrogatoire des parents
anciennet et nature des troubles antcdents personnels et familiaux prises mdicamenteuses +++ (y compris accidentelles) troubles de la diurse

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En consultation
par les manifestations de lurmie souvent pauvre au dbut
prise de poids +++, oedmes, vomissements, diarrhe signes neurologiques (lthargie, irritabilit, tremblements) pleur inhabituelle

plus riches par celles de la maladie causale enfin par des complications

En ranimation
par les manifestations de la maladie causale

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Cliniques
hypertension artrielle trouble de la diurse / bandelette urinaire valuation de la gravit donc du degr dIRA

RP
index cardiothoracique, panchement

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Complications
Dysfonction respiratoire Hypervolmie
26 % insuffisance cardiaque 37 % dmes majeurs, OAP, HTA 4 %

Coma et convulsions Urmie

pricardite et encphalopathie

Dysfonction hmatologique et CIVD 30 et 20 % Dfaillance multiviscrale 26 % Troubles mtaboliques : Na, K, Ca, Ph, RA
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Facteurs de risque
de dvelopper une IRA Thrombocytopnie Age Hypoxie Hypotension Coagulopathie < 50 109/L > 12 ans

En analyse multivarie, souvent prsents ladmission

Bailey St Justine -2007

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Examens paracliniques
Approcher le type dIRA Conduire les thrapeutiques Assurer le suivi
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Biologie
cratininmie clairance de la cratinine

(mL/min/1.73 m2)

plus prcise si mesure formule de Cokroft non utilisable formule de Schwarz : Cl Cr = K x taille (cm) / [crat. ( mol/L) / 88] K : 0,55 partir de 2 ans et adolescente 0,7 chez garon pubre calcul (si diurse des 24 heures disponible) Crat U u mol/L) x Volume u x 1,73 Cr ( (mmol/j) x 1200 Cl Cr = Crat PCrmol/L)x temps de collection X SC ( p ( mol/L) x SC

interprtation en pousse ?
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Biologie (suite)
ionogramme urinaire
osmolarit urinaire fraction excrte de sodium :
(U / P) Na (U / P) Cr x 100 : N>2%

sdiment urinaire
cellules cristallurie

numration formule + plaquettes ionogramme sanguin avec calcmie, phosphormie et ventuellement calcium ionis + divers selon tiologie suspecte ...
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Imagerie
chographie & doppler rnal
taille et aspect des reins aspect des voies excrtrices flux vasculaires

scanner parfois au vu de lchographie scintigraphie rnale

aspect fonctionnel capacit de captation et dexcrtion du traceur assez peu utilise en phase aigu en pratique

radiologie peu utilisable car toxicit du contraste

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ETIOLOGIES et TRAITEMENTS
prrnales, rnales et postrnales

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Insuffisances postrnales

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Postrnales
Augmentation rtrograde de la pression
obstruction malformative, vessie neurogne lithiase et tumeur (rein unique) plus rares

Diagnostic sur linterrogatoire Particularits

oligo-anurie constante, anomalie du jet diagnostic facile avec limagerie
dilatation des voies excrtrices cause de lobstruction
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Postrnales - 2
Leve dobstacle
mdicale, radiologique ou chirurgicale surveillance hydrolectrolytique +++

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Insuffisances prrnales

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Prrnales (les plus frquentes)

Perfusion insuffisante
hypotension, hypovolmie, vasoconstriction rnale, hypertension intra-abdominale

urines concentres rabsorption de lUre

Souvent 1er stade conduisant insuffisance intrinsque

perte pouvoir de concentration

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Prrnales - 2
Hypovolmies
dshydratations ++++ (GEA, diabte, i. surrnale ) hmorragies brlures tendues

Troisime secteur
sepsis, fuite capillaire syndrome nphrotique ascite , SDMV

Insuffisance cardiaque Mdicaments impact vasomoteurs

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Aspects cliniques : IRA prrnales

Symptomatologie
scne clinique domine par la pathologie causale oligo-anurie (sauf cas particuliers) quelques piges :
la tension artrielle = mauvais indicateur chez l enfant
tachycardie, marbrures, allongement TRC

insuffisance cardiaque (coarctation aortique)

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Diffrences prrnale / rnale

Prrnale Filtration glomrulaire
Clairance cratinine Crat U / Crat P (mmol) + normale > 30 40 <1 > 1020 > 1,3 > 10 + normal diminue < 20 >3 < 1010 0,8 1,2 < 10 anormal

Rnale

Rabsorption tubulaire
Fe Na en %

Concentration rnale
Densit urinaire Osmolalit U / P

Divers
Azote urique U / P Rponse remplissage Sdiment urinaire

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Prrnales - Traitements
Hypovolmie
remplissage vasculaire
srum sal 9 20 ml/kg en 15 minutes jusqu 60 ml/kg macromolcules galement si choc septique Albumine 4 % si hypoalbuminmie transfusion si hmorragie

si insuffisant : monitorage de la PVC + diurtique illogique voire dangereux

avant restauration volmie

Hyperpression abdominale
dcompression percutane ou chirurgicale
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Insuffisances rnales intrinsques

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Rnales - 1
Ncroses tubulaires aigus PBR rare
1e cause des IRA organiques en Ranimation post anoxique / ischmique mdicamenteuses diurse souvent conserve
aminosides / amphotricine B/ acyclovir produit de contraste cisplatine / ifosfamide AINS / paractamol

toxiques
thylne-glycol / mthanol / champignons (cortinaires)
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Ncroses tubulaires aigus

Contexte donc vocateur parfois plurifactoriel Diurse dpendante de ltiologie Imagerie
chographie
rein de taille normale hyperchognicit ddiffrenciation corticomdullaire

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Biologie
augmentation rapide de la cratininmie acidose et troubles ioniques prcoces hmodilution frquente osmolalit urinaire basse avec fuite de sel anomalies du sdiment urinaire
leucocyturie / cellules pithliales pigmenturie / cristaux

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Rnales - 2
Glomrulopathies aigus
PBR souvent ncessaire pour le diagnostic tiologique et pour indications thrapeutiques GNA lupus, purpura rhumatode srothque +++

souvent oliguriques et parfois rtention hydrosode contexte de maladie systmique : autoAc, complment sdiment urinaire vocateur
protinurie parfois massive hmaturie, cylindres etc
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Obstruction tubulaire
acide urique, rares myoglobine prvenu par hydratation et uricolytiques

Nphropathie interstitielle
mthicilline / cimtidine / AINS / rifampicine

plus rares chez lenfant (peu mdicalis) rash, arthralgies, fivre : pylonphrite, infection diurse conserve le plus souvent hyper osinophilie sanguine et urinaire
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Rnales - 3
Atteintes macro vasculaires (+ frquentes chez le N. n)
thromboses artrielles bilatrales thromboses veineuses bilatrales

Atteintes micro vasculaires ++++

syndrome hmolytique et urmique microangiopathies mdicamenteuses
Mithomycine, chimiothrapie + radiothrapie pilule contraceptive Quinine
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Syndrome Hmolytique et Urmique

1e cause des IRA organiques en Pdiatrie : 30 % typique de bon pronostic
prodromes infectieux souvent digestifs (E.Coli O157:H7) oligo-anurie dans 30 50 % des cas : diagnostic difficile pleur, asthnie intense aprs lpisode digestif anmie hmolytique avec schizocytes et thrombopnie

atypique plus svre

rechercher atteinte extrarnale : neurologique ou digestive

transfusions souvent ncessaires viter les transfusions plaquettaires

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TRAITEMENTS de linsuffisance rnale organique

Et donc installe

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Objectifs
Jusqu reprise du fonctionnement rnal Soigner les troubles menaants 1 Traiter laffection causale / facteurs aggravants 2 Soutenir ou remplacer fonction rnale 3 Prvenir toute lsion ou complication 4 additionnelle
corriger prvenir dsordres mtaboliques

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Traitement de fond vise

maintenir les fonctions vitales maintenir une normovolmie transformer une IRA bas dbit en IRA haut dbit corriger et prvenir urmie et troubles hydrolectrolytiques adapter les posologies des mdicaments (ou viter)

Monitorage
cathter artriel si hypotension ou HTA cathter veineux central si surcharge + monitorage hmodynamique sonde demeure
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Adapter les apports aux pertes en eau et ions ncessite une surveillance troite
poids bi quotidien bilan entres / sorties rigoureux PVC le cas chant

restriction initiale
sans potassium au dbut

tenir compte
pertes insensibles : 300 400 mL/m2/j et de la fivre 0.5 mL/kg/j par degr >38

polyurie reprise
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Perturbations ioniques
Hyponatrmie frquente
dilution le plus souvent +/- dpltion restriction hydrique suffisante en gnral si dpltion => correction, toujours progressive si > 120 : Q en mmol = augmentation souhaite (mEq/L) x 0.6 x poids

Hyperkalimie frquente et dangereuse

majore par lacidose et certains mdicaments traitements
correction acidose (Bicar. : 0.5 1 mEq/kg/dose en 20 ) rsines changeuses dion : 1 2g/kg salbutamol 4 g/kg IV en 20 ou arosol 2,5 10 mg EER
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Hyperkalimie

Avec anomalie ECG calcium 0,1 mmol/kg + salbutamol + rsine

Sans anomalie ECG salbutamol + rsine

Contrle kalimie et pH

Salbutamol nouveau et discuter EER

Si pH < 7,34 Bicarbonate Na

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Si pH > 7,34 Insuline - glucose

En pratique
perfusion base tenir compte des traitements
glucose + ions = volume des pertes insensibles

compensation horaire de la diurse

volume pour volume composition de la compensation adapte au ionoU ex : 50% Ssal ; 25% SG2.5 ; 25% Bicar14

penser compenser les autres pertes

drains, selles

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Stimuler la diurse
pas deffet rellement dmontr sur lvolution facilite grandement la prise en charge + furosmide ou mannitol
transformer en IRA diurse conserve augmentation cratininmie moins rapide

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Furosmide
0,5 5 mg/kg par dose diminue la consommation doxygne du tubule risque auditif pousse lutiliser en continu arrt si inefficace

Mannitol

serait plus efficace pour certains

exprimentalement effet protecteur sur le rein anoxique ou secondaire un effet toxique 0,2 g/kg (max 12,5g/kg/j) en 3 5 min X 4 6 surveillance de lhmatocrite si 1e dose inefficace arrt
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Traiter prvenir lanmie

transfusion frquente en cas danmie hmolytique selon lhmoglobine 50 80 g/l et selon tat clinique
mais rduit la scrtion drythropoetine augmente kalimie sensibilise

rythropoetine pas de donne suffisantes dans IRA

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Correction acidose
bicarbonates 1 2 mmol/kg/j risque dhypocalcmie (ttanie, convulsion) Q en mmol = augmentation souhaite (mmol/L) x 0.3 x poids

Hyperphosphatmie et hypocalcmie (Ca ionis)

support calcique et rgime restreint en phosphate rsine chlatrice des phosphates EER et rebond

Prophylaxie ulcres de stress controvers

dans formes les plus graves anti H2 ou IPP viter les antiacides
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Support nutritionnel prcoce

essentiel ds 2e ou 3e jour pronostique problme de volume problme de composition ionique et nutritionnelle problme de tolrance digestive et dapptit voie orale - AEC +++ si tolre ou AP
ncessite parfois mise en EER laits pauvres en phosphore et en potassium enrichi en dextrine maltose et TCM chez le grand enfant, hyper calorique (120% des AJR)
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tenir compte des problmes associs

SIRS ou SDMV

lipides et glucose
normaux 40 / 60 en DP jusqu 12 % absorb attention lhyper ventilation si trop riche en HDC

acides Amins
sauf si EER

0,25 0,5 g/kg/j

normal

apports ioniques adapt au Na, K et Phosphore

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Eviter mdicaments nphrotoxiques Ajuster posologie mdicaments au degr dIRA

difficults si EER

Pas dantibioprophylaxie

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puration Extra Rnale

16 % patients en IRA en ranimation - 2007

dbut souhaitable prcoce avant hypervolmie

Indications
surcharge, insuffisance cardiaque crise hypertensive urmie symptomatique et IRA prolonge hyperkalimie > 7 mmol/L crise convulsive ttanie rsistante sur hypocalcmie-hyperphosphormie apports nutritionnels insuffisants
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Critres de choix dune EER

Contraintes
ge de lenfant => possibilits dabord vasculaire hmodynamique => tolrance tiologie

Techniques
dialyse pritonale utilise dans hmodialyse discontinue hmofiltration continue (EERC)
artrio-veineuse ou veino-veineuse possibilit dhmodiafiltration
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30 60 % 10 20 % 15 40 %

Hmo(dia)filtration
mta-analyse survie suprieure trs efficace pour la soustraction hydrique ncessite deux voies dabord ou double voie mieux tolre hmodynamiquement dcoagulation continue haut dbit (> 70 L/j)
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pas suprieure

Hmodialyse
moins coteuse plus efficace MAIS discontinue ncessite une exprience importante syndrome de "dsquilibre mtabolique" stabilit hmodynamique indispensable une seule voie dabord possible grands enfants et intoxications
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Dialyse pritonale
la plus facile et la mieux tolre mais pose du cathter augmente le dlai de mise en oeuvre puration relativement lente risque infectieux / CI en cas de chirurgie digestive technique de choix chez le petit nourrisson

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Elments de comparaison
DP
Epuration ions Soustraction hydrique Epuration toxines Facilit Tolrance Personnel technique

HD ++++ +++ ++++ + + ++++

CVVHDF ++++ ++++ +/++ +++ ++

++ ++ + ++++ ++++ -

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Conclusion
Pathologie peu frquente mais ncessite une adaptation aux contraintes pdiatriques et une surveillance rigoureuse Pronostic variable en fonction de la pathologie initiale mais suivi long terme toujours ncessaire
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