GUIA DE PRACTICAS DE PATOLOGA GENERAL

PA 2320
TERCER Ao de Medicina

LIMA PER 2012

PRCTICAS DE MICROSCOPIA Se llevarn a cabo en el laboratorio de prcticas de Histologa de martes a viernes en el horario de 10:00 am a 12:00 m. y excepcionalmente de 12:00 a 01:30 p.m. Para esto se ha dividido a los alumnos en 4 grupos. El grupo 3 realizar prcticas los das martes, el grupo 1 los mircoles, el grupo 2 los jueves y el grupo 4 los viernes. Prctica 1: PATOLOGIA CELULAR I Lmina 1. Apoptosis Lmina 2. Esteatosis heptica Lmina 3. Amiloidosis renal Lmina 4. Metaplasia intestinal Lmina 5. Hiperplasia endometrial Prctica 2: PATOLOGIA CELULAR II Lmina 6. Hipertrofia muscular Lmina 7. Atrofia endometrial Lmina 8. Necrosis coagulativa Lmina 9. Necrosis caseosa Lmina 10. Necrosis grasa enzimtica Prctica 3: INFLAMACIN AGUDA Y CRNICA Lmina 11. Gastritis aguda y crnica Lmina 12. Apendicitis Lmina 13. Neumona bacteriana Lmina 14. Pielonefritis crnica Lmina 15. Colecistitis crnica reagudizada Prctica 4: TRANSTORNOS HEMODINMICOS Lmina 16. Infarto pulmonar Lmina 17. Trombo de la orejuela Lmina 18. Edema pulmonar Lmina 19. Infarto de miocardio Lmina 20. Congestin vascular esplnica Prctica 5: TRANSTORNOS GENTICOS Lmina 21. Esferocitosis hereditaria Lmina 22. Anemia de clulas falciformes Lmina 23. Hemocromatosis Lmina 24. Epidermlisis ampollar Lmina 25. Enfermedad de Gaucher Prctica 6: NEOPLASIAS BENIGNAS Lmina 26. Leiomioma Lmina 27. Neurofibroma Lmina 28. Hemangioma capilar Lmina 29. Adenoma velloso Lmina 30. Meningioma Prctica 7: NEOPLASIAS MALIGNAS Lmina 31. Carcinoma epidermoide Lmina 32. Adenocarcinoma de ovario Lmina 33. Linfoma de Burkitt Lmina 34. Linfoma de Hodgkin Lmina 35. Seminoma 18 21 de Setiembre Dra. Bravo Dr. Cceres

25 28 de setiembre Dra. Bravo Dr. Nava

02 05 de octubre Dr. Cok Dr. Oscco

09 12 de octubre Dr. Chian Dra. Del Castillo

16 19 de octubre Dra. Bravo Dr. Nava

30 de octubre 02 de noviembre Dr. Cok Dra. Del Castillo

06 09 de noviembre Dra. Bravo Dr. Nava

Prctica 8: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Lmina 36. Papilomavirus Lmina 37. Citomegalovirus Lmina 38. Helicobacter pylori Lmina 39. Tuberculosis Lmina 40. Leishmaniasis Prctica 9: ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES Lmina 41. Mesotelioma Lmina 42. Hepatitis alcohlica Lmina 43. Anemia aplsica Lmina 44. Neumoconiosis Lmina 45. Queratosis actnica Prctica 10: INMUNOPATOLOGA Lmina 46. Pnfigo vulgar Lmina 47. Glomerulonefritis lpica Lmina 48. Lepra lepromatosa Lmina 49. Poliarteritis nodosa Lmina 50. Ndulo reumatoide

13 16 de noviembre Dr. Cceres Dra. Tapia

20 23 de noviembre Dra. Del Castillo Dr. Nava

27 30 de noviembre Dr. Cok Dr. Oscco

PRCTICA N 1: PATOLOGIA CELULAR I

Lmina 1. Apoptosis Lmina 2. Esteatosis heptica Lmina 3. Amiloidosis renal Lmina 4. Metaplasia intestinal Lmina 5. Hiperplasia endometrial

Lmina 1. APOPTOSIS Es un proceso de muerte celular auto inducida en el que la membrana plasmtica de las clulas permanece intacta, mientras el ADN de la clula y las protenas nucleares y citoplasmticas se degradan. Este proceso ocurre en situaciones fisiolgicas o patolgicas y se activa cuando se trata de eliminar clulas que ya no son necesarias, clulas potencialmente dainas o clulas que han sufrido un dao irreparable en su ADN. La apoptosis es muy activa durante la embriognesis, la evolucin hormonal sexual, el ciclo de crecimiento de todos los epitelios y el desarrollo del sistema inmunolgico. Tambin se produce en respuesta a diferentes estmulos fisicoqumicos y biolgicos que daan irreversiblemente a las clulas. En ocasiones la apoptosis y la necrosis coexisten y pueden compartir ciertas caractersticas y mecanismos. Historia clnica. Paciente varn de 25 aos en tratamiento con Trimetropin-Sulfametoxazol por una infeccin intestinal que al tercer da de tratamiento presenta una erupcin eritematosa maculopapular, con formacin de vesculas, de distribucin asimtrica en codos, rodillas y porcin extensora de antebrazos. La erupcin persisti por 7 das y remiti dejando reas hiperpigmentadas en la piel afectada.

Lmina. Se observa degeneracin hidrpica de la capa basal (formacin de vacuolas a nivel de la unin entre la epidermis y la dermis), numerosos queratinocitos apoptticos, formacin de vesculas y un infiltrado inflamatorio superficial linfohistioctico. Los queratinocitos apoptticos son redondeados, intensamente eosinoflicos y a menudo anucleados, aunque se pueden observar ocasionales figuras picnticas residuales.

Correlato clinicopatolgico. El diagnstico clinicopatolgico corresponde a eritema multiforme. El eritema multiforme es una entidad autolimitada y comnmente recurrente que afecta predominantemente individuos entre la segunda y cuarta dcada de vida, con ligera predominancia en el sexo masculino. Est asociada a diversos factores como infecciones (virus Herpes simple, micoplasma, etc.), medicamentos (TrimetropinSulfametoxazol, penicilinas, sulfonamidas, etc.) neoplasias internas (como fenmenos paraneoplsicos) e inmunizaciones. Los pacientes con eritema multiforme presentan incidencia incrementada de ciertos antgenos de histocompatibilidad (HLA-B15, HLA-B35 y HLA-DR53). En casos asociados con infeccin por virus de herpes simple se ha demostrado niveles elevados de interfern gamma (IF-), factor de transformacin fibroblstica beta (TGF-) y p21 en la piel afectada, los dos ltimos relacionados con detencin del ciclo celular y apoptosis. El eritema multiforme puede ser histolgicamente indistinguible de una entidad relacionada, pero mucho ms grave llamada Sndrome de Steven-Johnson.

Lmina 2. ESTEATOSIS HEPTICA La esteatosis es la acumulacin anormal de grasa (mayoritariamente en forma de triglicridos, por alteracin en el metabolismo de los cidos grasos), en el citoplasma de clulas parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. La esteatosis heptica es una lesin no especfica inducida por una gran variedad de causas. El grado de acumulacin de lpidos vara desde la presencia de ocasionales gotitas de grasa hasta un depsito difuso que compromete la mayor parte de las clulas parenquimatosas. Los grados leves de esteatosis son de significado incierto y ocurren con mayor frecuencia en personas de edad, posiblemente como parte del proceso de envejecimiento. Se reconocen dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera se trata habitualmente de un dao celular agudo, en el que las clulas aparecen al microscopio de luz con mltiples vacuolas pequeas intracitoplasmticas sin desplazamiento del ncleo y que son positivas con coloraciones para grasas. La esteatosis microvacuolar generalmente es ms grave y est asociada con deterioro de la beta oxidacin de los lpidos, las causas ms frecuentes de este tipo de esteatosis son el hgado graso agudo del embarazo, el sndrome de Reye (generalmente tras la administracin de salicilatos en infantes), uso de Valproato, algunos errores innatos del metabolismo y hepatitis Delta fulminante. La esteatosis macrovacuolar es el patrn ms comn y generalmente traduce un dao crnico. En estos casos el citoplasma est ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza el ncleo hacia la periferia. El patrn zonal de distribucin de este tipo de esteatosis ayuda a identificar la posible causa. En casos de alcoholismo, diabetes y obesidad los depsitos de lpidos tienden a concentrarse alrededor de la vena centrolobulillar; mientras que en casos de caquexia,

malnutricin proteica, SIDA, nutricin parenteral total, envenenamiento por fsforo y terapia esteroidea el patrn predominante suele ser periportal. A veces la esteatosis es tan severa que toma un patrn panlobular. La esteatosis microvacuolar o de gota pequea puede ser difcil de identificar y a veces es necesario hacer coloraciones histoqumicas (Oil red O Sudn negro) en biopsias por congelacin de tejido heptico. Los aspectos clnicos de la esteatosis incluyen hepatomegalia y niveles elevados de aminotransferasas sricas, fosfatasa alcalina y/o gammaglutamil transferasa heptica. Historia clnica: Paciente mujer de 34 aos con historia de malnutricin crnica. Durante el curso de una colecistectoma por clculos vesiculares se observa un hgado de color amarillento y se toma una biopsia en cua.

Lmina: Seccin histolgica de hgado que muestra preservacin de la estructura lobulillar. A nivel periportal se observa vacuolas dentro del citoplasma de los hepatocitos, que representan lpidos disueltos durante el procesamiento del tejido. Algunas clulas muestran desplazamiento del ncleo hacia la periferia debido al acumulo graso. Los espacios porta presentan leve infiltrado inflamatorio crnico.

Lmina 3.

AMILOIDOSIS RENAL

El trmino amiloidosis designa a un grupo de condiciones caracterizadas por depsitos extracelulares de protenas fibrilares que tiene una configuracin beta en lminas plegadas al ser analizadas mediante difraccin con rayos X. La insolubilidad y resistencia relativa a la digestin proteoltica permite que el amiloide se acumule en los tejidos y altere las funciones de este, causando destruccin de rganos vitales y produciendo la

muerte. A pesar que los depsitos tienen una apariencia y caractersticas tintoriales similares la amiloidosis incluye a un grupo de depsitos de naturaleza distinta en el que se conocen de acuerdo a la secuencia aminoacdica de la fibrilla amiloidea, tres formas bioqumicas mayores (AA, AL y ATTR) y varias menores, que se depositan por mecanismos patognicos diferentes. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguneo de los enfermos una protena precursora, que tiene la misma secuencia aminoacdica que la del amiloide del caso depositado en los tejidos. La amiloidosis de tipo AL est relacionada con depsitos de cadenas ligeras completas de inmunoglobulinas, de los fragmentos del extremo NH2 de las cadenas ligeras o ambos y generalmente ocurre en el contexto de discrasias de clulas plasmticas. La amiloidosis de tipo AA generalmente es secundaria y suele estar asociada con enfermedades inflamatorias crnicas como tuberculosis, osteomielitis, bronquiectasias, lceras por decbito, lepra, enfermedad de Crohn y artritis reumatoide. La amiloidosis de tipo ATTR es de tipo familiar y en este caso generalmente las fibras de amiloide estn constituidas por la protena transtiretina mutada. No existe forma de diferenciar el tipo de amiloidosis desde el punto de vista clnico. El depsito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condicin patolgica. La amiloidosis, no rara vez es progresiva y letal. El dao local principal que produce la infiltracin amiloidea es la atrofia. Estos depsitos pueden ser localizados, o generalizados. Los rganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia parenquimatosa que produce la infiltracin amiloidea; la consistencia est aumentada, es firme y elstica. El reconocimiento histolgico se hace mediante la tincin con Rojo de Congo, colorante que tie al amiloide de color pardo rojizo. El tejido as teido debe ser examinado con microscopia de luz polarizada, con la que el amiloide presenta caractersticamente un color verde manzana. Los depsitos amiloideos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y osteomielitis crnicas tratadas y en tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorcin es ms rpida en el hgado y bazo (donde toma meses), en cambio es ms lenta en el glomrulo (donde demora aos). Historia clnica: Paciente varn de 54 aos con antecedente de tuberculosis pulmonar que tiene un episodio reciente de sndrome nefrtico (compromiso renal con proteinuria severa, edema de miembros inferiores). Lmina: Fragmento de corteza y mdula renal. A nivel de la corteza se identifican glomrulos, tbulis y vasos. Se observa depsitos de un material amorfo, acelular, de color rosado plido a nivel del mesangio glomerular que en algunos casos llega a obliterar la luz capilar. Hay glomrulos convertidos en masas globulosas debido a la gran cantidad de acumulacin de material amiloide. Tambin se observa depsitos a nivel de las paredes vasculares. Los tbulos renales no tienen depsitos, pero estn atrficos (la luz tubular est dilatada, el epitelio aplanado con prdida de las vellosidades y contienen cilindros hialinos).

ADAPTACIONES CELULARES La accin de una noxa sobre una clula puede producir una alteracin celular o dao que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa la accin de la noxa. A este dao se le denomina dao celular reversible. Si los mecanismos de adaptacin son superados, entonces hay lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la clula y se habla de dao celular irreversible, antesala de la muerte celular. Cuanto ms grave es el dao celular tanto mayor es la probabilidad de que la clula no se recupere. Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfolgico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las alteraciones morfolgicas del dao celular son aparentes slo despus que un sistema bioqumico crtico se ha alterado. En general, las manifestaciones del dao irreversible toman ms tiempo en desarrollarse que las del dao reversible. Las reacciones de la clula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duracin e intensidad. Por ejemplo, pequeas dosis de una toxina isquemia de corta duracin pueden producir un dao reversible, en tanto dosis ms grandes o una isquemia ms prolongada pueden resultar en muerte celular o en dao irreversible que lleva a la muerte celular. El tipo, estado y adaptabilidad de la clula afectada tambin determina las consecuencias del dao. El estado nutritivo y hormonal as como las necesidades metablicas son importantes en respuesta al dao. El dao celular puede ser agudo o crnico, siendo el primero resultado de una accin muy corta de un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la accin de ste. En este ltimo caso existen dos posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica. La adaptacin celular se traduce en atrofia, hipertrofia, metaplasia, displasia y acumulacin intracelular de diversas sustancias. El dao agudo puede ocasionar, por ejemplo, para el caso de la isquemia, necrosis celular, pero cuando la isquemia es relativa y crnica, se produce atrofia. Las clulas y sustancia intercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular, hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metablico. En la evolucin del dao celular, la alteracin de la funcin celular puede ser importante, pero persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiracin y conservacin de la permeabilidad selectiva de las membranas. Son respuestas adaptativas celulares a ciertos estmulos patolgicos: Cambio en el tamao celular (atrofia, hipertrofia)

Cambio del nmero de clulas (hiperplasia) Cambio de la diferenciacin (metaplasia)

Lmina 4. METAPLASIA INTESTINAL Se denomina metaplasia a la transformacin o reemplazo de un tejido adulto por otro de la misma clase. Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del cuello uterino; metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis; metaplasia intestinal de la mucosa gstrica en la gastritis crnica; metaplasia intestinal en la mucosa del esfago (esfago de Barrett); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga; metaplasia sea en cartlagos de la laringe; metaplasia sea en cicatrices. La importancia de la metaplasia radica en que en algunos casos, especialmente en la metaplasia intestinal en el esfago se asocia con un riesgo elevado de displasia y de progresin a adenocarcinoma de esfago. Los factores ms a menudo relacionados son: Irritacin. Ejemplos: La litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de jugo gstrico cido en la metaplasia glandular del esfago (Esfago de Barrett). Sustancias qumicas. Ejemplos: Metaplasia escamosa en el epitelio bronquial en los fumadores; la administracin de nitrosamina en animales de experimentacin determina la diferenciacin de las clulas acinares pancreticas hacia hepatocitos. Estrgenos: Un exceso de estrgenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilndrico del endocrvix y de la prstata. Dficit de vitamina A: Produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz, bronquios, epitelios secretores de glndulas lacrimales y salivales. Patogenia: Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una clula indiferenciada o poco diferenciada capaz de multiplicarse. A partir de ella se generan clulas con diferente diferenciacin. Historia clnica: Paciente varn de 60 aos con ardor y dolor epigstrico. Se le realiza una endoscopa y se encuentra en el esfago un rea bien definida de mucosa de color rosa salmn, aterciopelada, por encima de la lnea Z. Esta zona tiene mrgenes irregulares y contiene algunas islas de mucosa esofgica residual.

Lmina: Biopsia de mucosa esofgica en la que se observa un epitelio foveolar con leve a moderado componente inflamatorio agudo y crnico. Llama la atencin la presencia de focos de epitelio cilndrico simple

con chapa estriada y clulas caliciformes, que corresponden a metaplasia intestinal, en continuidad con el epitelio esofgico. No se observa cambios displsicos.

Lmina 5. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Desde el punto de vista patognico pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia: las secundarias a una hipertrofia, y las primarias. Las hiperplasias secundarias se explican por un desequilibrio trfico producido en la clula cuando la razn entre volumen y superficie pasa un valor crtico. A medida que aumenta el radio de una clula, el volumen crece proporcionalmente a la tercera potencia, mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia del radio. Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos, como la del endometrio, prstata y glndula tiroides. El sangrado uterino anormal debe hacer sospechar la posibilidad de un proceso proliferativo en la cavidad endometrial, sobre todo si se acompaa de engrosamiento del endometrio (evidenciado por ecografa). En estos casos est indicado realizar una biopsia para descartar la posibilidad de hiperplasia o neoplasia. Se estima que gran parte de los cnceres de endometrio tienen como precursor una hiperplasia y que las hiperplasias endometriales estn relacionadas con produccin incrementada de estrgenos. Las hiperplasias de endometrio se clasifican como simples o complejas y se evala la presencia o ausencia de atipia en las glndulas endometriales a fin de determinar la conducta clnica a seguir. Historia clnica: Paciente mujer de 45 aos con metrorragia (sangrado vaginal sin relacin con ciclo menstrual). En su ecografa se encuentra un endometrio engrosado.

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Lmina: Biopsia de endometrio en la que se observa tejido endometrial con estructuras glandulares en fase proliferativa, con un patrn anormal de proliferacin caracterizado por presencia de mayor densidad de glndulas endometriales, prdida de la polaridad glandular (normalmente las glndulas proliferan longitudinalmente desde la capa basal hacia la superficie del endometrio), dilatacin glandular, sin atipia nuclear y con presencia de mitosis. Los cambios en su conjunto corresponden a una hiperplasia endometrial simple sin atipia.

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PRCTICA N 2: PATOLOGIA CELULAR II

Lmina 6. Hipertrofia muscular Lmina 7. Atrofia endometrial Lmina 8. Necrosis coagulativa Lmina 9. Necrosis caseosa Lmina 10. Necrosis grasa enzimtica

Lmina 6. HIPERTROFIA DE MSCULO LISO Se habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmtica induce aumento del tamao de la clula, concepto diferente de hiperplasia en la que hay aumento del nmero de clulas. Para poder hablar de hiperplasia, tiene que tratarse de una estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en clulas, es decir, tiene que tratarse al menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una clula. El concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningn nivel de referencia, puede emplearse indistintamente para rganos, tejidos o clulas aisladas. Dicho concepto es el que se emplea en la dimensin macroscpica o, en general, cuando por cualquier razn no ha podido establecerse si hay o no aumento del nmero de clulas, como por ejemplo, en la hipertrofia de la tnica media de las arterias. El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; as por ejemplo, puede hablarse de hipertrofia del retculo endoplsmico cuando hay aumento de masa de la estructura correspondiente. Historia clnica: Mujer de 54 aos con prolapso uterino, se le realiza histerectoma. Lmina: Seccin de cuerpo uterino en la que se observa un endometrio atrfico, con dilatacin qustica de algunas glndulas endometriales. En el miometrio, entre los haces de fibras musculares lisas, se observa arterias uterinas con paredes engrosadas a expensas de un incremento en el grosor de las fibras de msculo liso en la tnica media.

Lmina 7. ATROFIA ENDOMETRIAL Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa protoplasmtica celular. Un concepto diferente es el de hipoplasia, en el que la pequeez del rgano se debe a una detencin del desarrollo sin que el rgano alcance el tamao normal. En la atrofia se trata de una reduccin de tamao, adquirida, es decir despus que el rgano alcanz el tamao normal. La atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas aisladas, tejidos y rganos.

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Un ejemplo de atrofia de rganos es la del cerebro; las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre s, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lbulos frontales), el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se ampla (perceptible a veces en forma de cribas). La prdida de masa protoplasmtica referida al organismo entero se llama emaciacin, marasmo o caquexia. En la atrofia, la prdida de masa protoplasmtica afecta principalmente al parnquima de los rganos, por eso en los rganos atrficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado. Como ocurre en el corazn atrfico, en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. Esta desproporcin entre el tamao de los vasos y el del rgano puede servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso del rin. La prdida de masa protoplasmtica en la atrofia se produce lentamente a travs de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo, en particular no se trata de una prdida de masa protoplasmtica por necrosis, lo que representa en verdad una pseudoatrofia. Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hgado y la atrofia roja subaguda del hgado, en que la prdida de masa protoplasmtica se debe a una necrosis masiva; otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en que se producen pequeas depresiones debidas a necrosis selectiva de neuronas y microinfartos. No todas las atrofias son patolgicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. La ortoatrofia se ve en las gnadas, tero y trompas despus de la vida frtil y en general en diversos rganos dentro de los procesos involutivos de la senectud, como en el bazo, en el timo, en las arterias y en diversos rganos. El corazn es uno de los pocos rganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele acompaarse de aumento de fibras colgenas, como en la mucosa tubaria, en el miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elsticas, lo que se aprecia en la aorta como una disminucin de la elasticidad. Historia clnica: Paciente mujer de 60 aos con prolapso uterino, se realiza histerectoma. Lmina: Biopsia de endometrio en la que se observa que el espesor del endometrio es de alrededor de 2 mm. Las glndulas endometriales son pequeas y algunas estn dilatadas. El estroma endometrial est condensado y aparece hipercelular. No se observa mitosis a nivel glandular.

CALCIFICACIN, FIBROSIS Y NECROSIS La calcificacin es el proceso por el cual se generan depsitos de calcio en los tejidos. Macroscpicamente son tejidos duros, blancos y crepitantes al seccionarse. Al microscopio ptico puede detectarse porque se tien de

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azul oscuro con hematoxilina/eosina. De forma fisiolgica slo estn calcificados los huesos y los dientes; sin embargo, pueden producirse calcificaciones fuera de estos tejidos, lo que recibe el nombre de calcificacin heterotpica. Existen dos tipos de calcificacin heterotpica: la calcificacin distrfica y la metastsica. La calcificacin distrfica se produce en tejidos anormales o degenerados al aumentar el calcio intracelular y se suele observar en algunas arterias (calcificacin de Monckeberg), en los clculos (renales o vesiculares), cuando mueren y se degeneran algunos microorganismos en los tejidos (como por ejemplo parsitos), en las cavernas de la tuberculosis y en algunas neoplasias. La calcificacin distrfica puede ser intra y/o extracelular y puede progresar a la formacin de tejido seo (metaplasia sea). El mecanismo de calcificacin distrfica incluye dos etapas: iniciacin y propagacin. Cuando una clula sufre necrosis, grandes cantidades de calcio ingresan a su interior al fallar la bomba de sodio y potasio. Este calcio se combina con fosfatos dentro de las mitocondrias y se producen cristales de hidroxiapatita. El mecanismo de las calcificaciones extracelulares es similar, pero en este caso los cristales se forman en vesculas revestidas de membranas derivadas de clulas degeneradas. Despus de la iniciacin, la propagacin de la formacin de cristales depende de la concentracin local de calcio y fosfato. La mayor parte de las veces la calcificacin distrfica slo es seal de lesin previa a los tejidos, aunque algunas veces (como en el caso de las calcificaciones de las vlvulas cardiacas) pueden afectar la funcin de estos. La calcificacin metastsica se produce en individuos con hipercalcemia sostenida. Esta hipercalcemia puede estar asociada a hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D o destruccin importante de tejido seo por metstasis seas de tumores. Los rganos ms afectados suelen ser el rin, estmago, pulmones y vasos sanguneos. Fibrosis. Es un trmino utilizado para referirse al resultado de la reparacin celular, cuando las lesiones no estn activas y los mecanismos de cicatrizacin han dado como resultado la acumulacin de fibras de colgeno para reparar la lesin inicial. Desde el punto de vista histopatolgico la fibrosis puede encontrarse en diversos contextos, como por ejemplo en cicatrices hipertrficas, en secuelas de procesos inflamatorios crnicos de rganos nobles como pielonefritis o glomerulonefritis o como componente principal del dao parenquimal en entidades especficas como fibrosis pulmonar o cirrosis heptica. Necrosis. La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica reconocible por signos morfolgicos. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y prdida de la estructura normal; en el ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis. La picnosis es la retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la cariolisis, la disolucin del ncleo; la cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en trozos con cromatina condensada. Las alteraciones del citoplasma y ncleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de la alteracin nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de reaccin. En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter patolgico de la necrosis como la manifestacin ms grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfolgica, dada por los signos para reconocimiento de la necrosis. La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestacin de enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lbiles, es decir, en los que estn sometidos normalmente a un recambio de clulas, como los eritrocitos, las clulas epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y digestivo, etctera. Se excluye tambin la muerte celular dentro del proceso de remodelacin de rganos en desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como fenmeno cadavrico. No comprende, por ltimo, la muerte de clulas separadas del organismo y producida por la accin de lquidos fijadores, pues dicha muerte no es manifestacin de enfermedad.

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La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patolgica o apoptosis asociada a condiciones patolgicas, por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numrica. Lmina 8. NECROSIS COAGULATIVA La principal diferencia histolgica entre un tejido normal y un tejido con necrosis coagulativa es que el segundo muestra prdida de la tincin de los ncleos celulares y que sus citoplasmas se tien de un rosado ms oscuro con la eosina. Este es el patrn ms comn de necrosis, ocurre en muchos rganos slidos y usualmente est asociada a oclusin del riego arterial. . Tambin se observa en neoplasias cuya velocidad de crecimiento excede la capacidad de formar nuevos vasos sanguneos para irrigar los tejidos neoplsicos, producindose necrosis tumoral. La explicacin de porqu la arquitectura bsica y los lmites celulares se preservan probablemente sea porque la lesin destruye no solamente las protenas estructurales vitales dentro de la membrana, citoplasma y ncleo, sino tambin las enzimas dentro de los lisosomas que de otro modo degradaran los componentes celulares y extracelulares. Los tejidos, de hecho, no permanecen en este estado por siempre; al poco tiempo clulas inflamatorias son movilizadas al lugar de la lesin y estas digieren los componentes celulares, siendo los detritus celulares removidos despus por macrfagos. Historia clnica: Paciente con una neoplasia maligna pulmonar. Se realiza una biopsia. Lmina: Se observa una zona de transicin entre el tejido con tumor viable (Carcinoma) y el tejido necrtico. En la interfase se observa siluetas celulares correspondientes a clulas con necrosis coagulativa.

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Lmina 9. NECROSIS CASEOSA La necrosis caseosa (del latn caseum, queso) tpicamente ocurre en tuberculosis y se llama as debido a la apariencia de la sustancia necrtica, pastosa y de color blanco grisceo que simula queso suizo. El anlisis qumico revela otras semejanzas ya que tanto el queso como el material necrosado caseoso son ricos en lpidos y protenas. Se ha sugerido que la necrosis caseosa es caracterstica de la necrosis tuberculosa por las siguientes razones: 1) el bacilo de la tuberculosis contiene abundantes ceras y lpidos que quedan en los tejidos al morir aquellos, 2) los cidos grasos nacidos de la desintegracin de estos lpidos inhiben las enzimas proteolticas y se conserva la protena. El rea necrtica no es lquida ni el contorno del tejido est preservado como en la necrosis coagulativa. Al microscopio la sustancia tiene un aspecto amorfo debido a la desintegracin completa del tejido; sin embargo, en las primeras fases de su desarrollo pueden persistir durante cierto tiempo estructuras titulares resistentes como fibras elsticas y colgenas. Historia clnica: Paciente mujer de 53 aos de edad con historia de tos, expectoracin hemoptoica, baja de peso y fiebre desde hace un ao. Antecedente de cuadro similar hace cuatro aos recibiendo tratamiento completo para Tuberculosis pulmonar. Tiene adenopatas perihiliares que al corte dejan ver un material blanquecino con necrosis. Se toma una biopsia.

Lmina: Biopsia ganglionar en la que se encuentran extensas reas de necrosis de color rosado donde las clulas muertas forman una masa protenacea amorfa no pudindose apreciar arquitectura original. Las reas necrticas estn rodeadas por un manguito linfohistioctico constituyendo granulomas caseificantes, que son caractersticos de la Tuberculosis. Adems se encuentran reas de fibrosis con presencia de infiltrado inflamatorio crnico.

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Lmina 10. NECROSIS GRASA ENZIMTICA Este tipo de necrosis es peculiar del tejido adiposo y es el tipo ms frecuente de necrosis encontrado en la mama despus de un trauma y dentro de la grasa peritoneal como resultado de pancreatitis. En la mama un trauma puede producir necrosis y ruptura de los adipocitos con liberacin de su contenido lipdico que provoca una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao, en virtud de la cual los macrfagos infiltran el territorio para fagocitar los lpidos. Como los lpidos son poco solubles, la ligera reaccin inflamatoria que se desarrolla puede durar varias semanas, quedando toda el rea tumefacta por lo que muchas veces se requiere excisin y examen microscpico para determinar el diagnstico. En la pancreatitis el dao de los acinos pancreticos resulta en la liberacin de enzimas proteolticas y lipolticas que desnaturalizan las clulas adiposas en el peritoneo. Este estado se presenta cuando las enzimas del pncreas experimentan activacin antes de excretarse. Tal reaccin puede deberse a regurgitacin de bilis por los conductos pancreticos, especialmente si la bilis est infectada, a traumatismos, infecciones o infartos del pncreas. Cualquier causa de muerte tisular, capaz de estimular la actividad enzimtica o que facilite el escape de la secrecin pancretica desde los conductos a los espacios intersticiales, puede desencadenar la digestin enzimtica que una vez iniciada puede abarcar toda la glndula y tejidos como epipln y mesenterio. Cuando predominan los efectos de las enzimas proteolticas se destruye gran cantidad de tejido pancretico y esto se llama necrosis pancretica hemorrgica. Una reaccin de esta magnitud causa intensa peritonitis qumica, con grave desequilibrio hidroelectroltico y shock, que suele terminar en la muerte en uno o dos das. Ms frecuentemente, el proceso se limita a una pequea zona del pncreas y el paciente se restablece. Al destruir la lipasa las clulas adiposas del tejido su contenido lipdico es liberado y se acumula en los espacios intersticiales. Si prosigue la digestin enzimtica la mayor parte de los lpidos son desintegrados para formar cidos grasos y glicerina. Los cidos grasos reaccionan con el sodio, calcio y potasio, para formar jabones que macroscpicamente aparecen como zonas blancas parecidas al yeso dentro del tejido adiposo peri-pancretico. Como frecuentemente el jugo pancretico se derrama en la cavidad peritoneal, tambin son afectados los tejidos adiposos del epipln mayor y mesenterio donde suelen encontrarse placas blanquecinas. En ocasiones puede encontrarse focos de necrosis grasa enzimtica en sitios tan distantes como el mediastino y el tejido celular subcutneo. Esto se debe al transporte por los linfticos de las enzimas pancreticas. Algunas enzimas como la amilasa y la lipasa pasan a la sangre y permiten valorarlas para diagnosticar pancreatitis. Historia clnica: Paciente varn de 54 aos con enfermedad actual de inicio agudo caracterizada por dolor epigstrico, nuseas, vmitos, distensin abdominal, postracin, fiebre y antecedente de alcoholismo crnico. Dentro de los exmenes de laboratorio lo positivo es leucocitosis, amilasas y lipasas en suero y orina aumentadas. El paciente es operado de urgencia y se encuentra extensa necrosis y hemorragia a nivel de cabeza de pncreas. Se realiza una reseccin parcial.

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Lmina: Biopsia de peritoneo en la que se observa tejido graso con focos de necrosis grasa bien circunscritos cuyo contenido graso ha sido lipofilizado por las enzimas pancreticas liberadas de las clulas acinares lesionadas por lo que tienen un aspecto sombreado. Acompaando a estos cambios se encuentra un infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por neutrfilos.

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PRCTICA N 3: INFLAMACIN AGUDA Y CRNICA

Lmina 11. Gastritis aguda y crnica Lmina 12. Apendicitis Lmina 13. Neumona bacteriana Lmina 14. Pielonefritis crnica Lmina 15. Colecistitis crnica reagudizada

Cuando un tejido es lesionado, independientemente de su evolucin final, la respuesta inicial es una reaccin inflamatoria aguda, siendo sus principales clulas efectoras los neutrfilos. Si el agente persiste y la lesin tisular contina los procesos de reparacin y respuesta inflamatoria se dan en simultneo como una reaccin inflamatoria crnica, cuyas principales clulas efectoras son los macrfagos. La inflamacin es un proceso con amplia variabilidad. El aspecto macroscpico fue caracterizado por Celso por cuatro signos, que se conocen hoy como los signos cardinales de la inflamacin: rubor, tumor, calor y dolor. Posteriormente se agreg un quinto signo: la perturbacin funcional. La inflamacin puede definirse como una reaccin defensiva local integrada, con, exudacin y proliferacin. Se le ha llamado el sndrome local de adaptacin. La reaccin es desencadenada por estmulos nocivos de muy diversa naturaleza: fsicos, qumicos y microorganismos como bacterias, hongos y parsitos. Una inflamacin puede conducir a la muerte del individuo si se desarrolla en rganos vitales. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se produce en la inflamacin; la tumoracin, por el exudado; el dolor, por la irritacin de las terminaciones nerviosas producida por la alteracin y el descenso del pH que acompaa al exudado. Clnicamente se distinguen la inflamacin aguda y la crnica. La inflamacin aguda suele ser de iniciacin brusca, con sntomas muy manifiestos y de corta duracin. La inflamacin crnica suele ser de instalacin paulatina, de sntomas apagados y de larga duracin. Las inflamaciones agudas son ms frecuentemente exudativas; las inflamaciones crnicas siempre tienen un componente productivo importante. Existen, sin embargo, inflamaciones agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias, como algunas formas de miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus. Tambin hay inflamaciones crnicas con abundante exudado, como son las supuraciones crnicas, entre ellas las osteomielitis crnicas purulentas y los abscesos. La salpingitis y la pielonefritis crnicas suelen tener abundante exudado leucocitario. A travs de los efectos que se sealan a continuacin puede entenderse el carcter defensivo local del proceso inflamatorio. Ellos son: Dilucin de toxinas por el lquido del exudado; Aporte de oxgeno y de anticuerpos por el flujo del exudado; Remocin de metabolitos txicos por el flujo del exudado; Formacin de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio; Estmulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfticos a travs del flujo del exudado, y Fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.

La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesin, formacin de la vacuola fagoctica y formacin del fagosoma (por fusin de un lisosoma con la vacuola fagoctica).

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Lmina 11. INFLAMACIN: GASTRITIS AGUDA Y CRNICA En la gastritis aguda suele observarse una constelacin de cambios histolgicos que dan una idea clara del proceso patolgico bsico. Adems de un infiltrado inflamatorio que suele contener neutrfilos, algunas veces con formacin de microabscesos glandulares, se puede observar otros cambios que reflejan la injuria sobre las glndulas gstricas y que consisten en: deplecin mucinosa, erosiones y cambios regenerativos a nivel de la capa mucosa, principalmente. Normalmente a todo lo largo de la mucosa del aparato digestivo se puede observar algunos linfocitos y clulas plasmticas que cumplen roles de vigilancia inmunolgica; sin embargo, la presencia de acmulos linfoides primarios o secundarios en la mucosa digestiva (con excepcin de las Placas de Peyer de la regin ileal) siempre se considera como un marcador de proceso inflamatorio crnico. Los principales cambios relacionados con gastritis son la presencia de Helicobacter pylori colonizando la superficie mucosa. Cambios tardos que reflejan una injuria sostenida son la atrofia glandular y la presencia de metaplasia intestinal. Es bueno tener presente que en la patogenia del adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal, la metaplasia intestinal y la atrofia glandular son factores que se relacionan muy bien con la ocurrencia de gastritis aguda y crnica y sus complicaciones. Historia Clnica. Paciente varn de 56 aos con dolor abdominal tipo ardor que inicialmente se presentaba cuando no almorzaba a su hora acostumbrada y que ceda con la ingesta de alimentos. En las ltimas semanas este dolor estaba presente por las maanas al despertarse y ceda temporalmente con el uso de anticidos. Se le realiza una endoscopa digestiva y se observa eritema difuso a nivel de la regin antropilrica. Se toma biopsia.

Lmina. Se observa una mucosa gstrica con edema y congestin vascular. La capa de moco superficial aparece parcialmente depletada; adems se observa un moderado infiltrado inflamatorio en la lmina propia constituido por neutrfilos y linfocitos. Hay acmulos linfoides primarios y leve atrofia glandular. Se observa Helicobacter pylori.

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Lmina 12. INFLAMACIN AGUDA: APENDICITIS AGUDA La apendicitis aguda es una de las principales causas de intervenciones quirrgicas de emergencia. Se presenta sin relacin aparente con un factor desencadenante y es ms frecuente en pacientes jvenes, aunque tambin se puede presentar en nios, adultos y ancianos. Los pacientes usualmente se quejan de dolor abdominal intenso, usualmente referidos al cuadrante inferior derecho del abdomen el que, al progresar se acompaa de signos de irritacin peritoneal, el cual puede ser demostrado clnicamente. Adicionalmente, los pacientes suelen tener alteraciones en el hemograma, el cual suele mostrar leucocitosis con desviacin izquierda (mayor nmero de formas juveniles). Historia clnica: Paciente varn de 17 aos con una enfermedad de 18 horas caracterizada por dolor abdominal de inicio epigstrico que luego se localiza en fosa ilaca derecha acompaado de nuseas, vmitos y fiebre. En el examen abdominal se encuentran ruidos hidroareos disminuidos y signo de Mac Burney. En el hemograma se encontr leucocitosis y desviacin izquierda (abastonados 8%). Se realiza una laparotoma y apendicectoma. El apndice estaba congestivo, parcialmente cubierto por una capa de fibrina amarillenta y con reas necrticas a predominio distal.

Lmina: Seccin de apndice cecal. Adherido a la serosa se encuentra una membrana fibrinoleucocitaria. Se observa un infiltrado inflamatorio que compromete la mucosa, la capa muscular y la serosa. A mayor aumento se puede observar clulas inflamatorias, predominantemente polimorfonucleares, en proceso de adhesin y migracin a travs de las paredes endoteliales.

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Lmina 13. INFLAMACIN AGUDA: NEUMONA BACTERIANA Una enfermedad que ejemplifica la inflamacin aguda es la neumona lobar. La denominacin de lobar es debido a que el parnquima pulmonar est comprometido afectando todo un lbulo o lbulos. La causa ms comn de neumona lobar es Streptococcus pneumoniae, un diplococo grampositivo. Este microorganismo invade el pulmn produciendo cambios en la microvasculatura y llenado masivo de los espacios alveolares por fluidos ricos en fibrina, lo que resulta en congestin. Posteriormente se agregan neutrfilos al proceso y junto con los fluidos difunden de alveolo en alveolo a travs de los poros de Kohn. Los neutrfilos atacan a los microorganismos y los fagocitan, producindose muerte de bacterias y tambin de neutrfilos. En esta etapa los alvolos no son ventilados y los pulmones son de color rojizo y con la textura de un hgado, lo que recibe el nombre de hepatizacin roja. Cuando el proceso progresa se reclutan macrfagos, no slo para fagocitar las bacterias y neutrfilos muertos, sino tambin para digerir la fibrina. En esta etapa el pulmn todava est firme, pero el gran componente inflamatorio junto con la reduccin de la vasodilatacin le dan un color gris, de ah el nombre de hepatizacin gris. Si la estructura alveolar se ha destruido o el exudado no se ha limpiado ocurre una organizacin y formacin de cicatriz. La infeccin puede persistir destruyendo tejido pulmonar, pero de forma localizada, formndose un absceso. Alternativamente la infeccin puede diseminarse al resto del pulmn, comprometer la pleura causando un empiema, diseminarse por va hemtica a otras reas del organismo o incluso llevar a la muerte. Historia clnica: Paciente de 70 aos de edad, diabtico e hipertenso, que durante su hospitalizacin presenta alza trmica, dificultad respiratoria, tos productiva y fallece al tercer da. En la necropsia se encontr ambos pulmones con extensa hepatizacin roja.

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Lmina: A menor aumento se observa alveolos llenos de clulas inflamatorias, los septos muestran edema y congestin vascular. A mayor aumento los alvolos pulmonares se encuentran llenos de polimorfonucleares y macrfagos. En algunos vasos sanguneos se puede observar el fenmeno de adherencia de los leucocitos al endotelio.

Lmina 14. INFLAMACIN CRONICA: PIELONEFRITIS CRNICA La pielonefritis puede ser aguda o crnica. Cuando el proceso es crnico y de un solo rin el tratamiento es quirrgico. La pielonefritis crnica es, por definicin, una enfermedad infecciosa. Los patgenos ms comunes son coliformes como Escherichia, Aerobacter, Proteus y Klebsiella sp. Tanto las pielonefritis agudas como las crnicas se asocian frecuentemente con lesiones obstructivas congnitas o adquiridas de las vas urinarias inferiores. En nios el bloqueo es generalmente por causas congnitas. La pielonefritis en las mujeres est relacionada con una uretra estrecha y acortada. En los varones la causa principal de obstruccin es la hiperplasia nodular prosttica. En la pielonefritis crnica los riones pueden mostrar una variedad de formas y tamaos. Puede haber una cicatriz cortical nica y entonces el rin puede tener un tamao normal, o puede haber una cicatrizacin extensa, irregular, cortical tosca y un rin pequeo. La cpsula usualmente se desprende con mucha dificultad para revelar una cicatriz o cicatrices irregulares, las que se encuentran relacionadas con el ensanchamiento de uno o ms de los clices subyacentes. Debido a que las caractersticas microscpicas de la pielonefritis crnica son inespecficas, este diagnstico debe ser considerado solamente cuando se encuentra una

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cicatriz cortical con una deformidad pielocalicial subyacente. Esta deformidad tambin es reconocible por el radilogo. La caracterstica microscpica ms llamativa de la pielonefritis crnica es la distribucin en placa de las lesiones. En las reas afectadas los cambios estn presentes en los glomrulos, tbulos, intersticio y vasos. Los glomrulos pueden mostrar un engrosamiento de la cpsula de Bowman y an una fibrosis concntrica por fuera de la cpsula (fibrosis periglomerular). El ovillo glomerular puede estar colapsado, pero ms comnmente muestra una esclerosis segmentaria asociada con un incremento de las clulas mesangiales, adherencias capsulares y hialinosis segmentaria. Puede haber cambios secundarios a hipertensin. Los tbulos estn destruidos o atrficos. Muchos estn dilatados y contienen cilindros eosinoflicos homogneos. El intersticio est infiltrado por un nmero variable de linfocitos, clulas plasmticas y otras clulas inflamatorias. Siempre hay fibrosis. En la mayora de los casos las arterias muestran engrosamiento medial e intimal. La pelvis con frecuencia contiene folculos linfoides, pero puede ser normal en los casos de nefropata por reflujo. Historia clnica. Paciente mujer con episodios de infecciones recurrentes de vas urinarias altas y bacteriuria persistente, resistente a tratamiento antibitico. La ecografa renal revel un rin derecho de 15 cm. de longitud y en la urografa excretora se encontr defectos en la perfusin y aclaramiento renal. Se realiz nefrectoma derecha. Se muestra la seccin transversal de un rin con una superficie deformada por lesiones cicatrizales.

Lmina. Se observa un parnquima renal con arquitectura bsicamente conservada, llamando la atencin la presencia a menor aumento de acmulos celulares en el intersticio renal. A mayor aumento se observa que esos acmulos celulares corresponden a clulas mononucleadas (linfocitos y macrfagos) y algunos polimorfonucleares. Es posible observar cambios secundarios en el sistema tubular, los que se encuentran algo atrficos y con cilindros granulosos y hialinos en sus luces.

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LMINA N 15. INFLAMACIN CRNICA. COLECISTITIS CRNICA La colecistitis crnica es una enfermedad muy frecuente y suele estar relacionada con la presencia de clculos en la vescula biliar (colelitiasis). El marcador histolgico de la inflamacin crnica es la presencia de alteracin estructural en los tejidos, consecuencia de la destruccin y reparacin tisular. En el caso de la colecistitis crnica la evidencia ms objetiva de la injuria crnica de la vescula biliar lo constituye el engrosamiento de su pared, que puede engrosarse notablemente como consecuencia de episodios de obstruccin al flujo de salida de la bilis ocasionados por los clculos biliares o tambin por el hecho de que al ocupar espacio dentro de la vescula este rgano tenga que realizar mayor esfuerzo para expulsar la bilis. Historia Clnica. Paciente mujer de 38 aos con historia de clicos biliares espordicos que en los ltimos meses aumentan de frecuencia e intensidad. En su ecografa se observa numerosos clculos dentro de su vescula biliar. Es programada para una colecistectoma laparoscpica en la que se le extrae una vescula de 8 cm. de longitud conteniendo numerosos clculos pardo-verdosos facetados en promedio de 1 cm. de longitud mayor. La pared de la vescula biliar meda 1 cm. de espesor y era de consistencia aumentada.

Lmina. Se observa una vescula biliar de paredes engrosadas, de hasta 1 cm. de espesor, con criptas glandulares que penetran en el espesor de la pared de msculo liso (senos de Rokitansky), hay ulceracin focal de la mucosa, reas de hemorragia y focos dispersos de infiltrado inflamatorio crnico con formacin de acmulos linfoides primarios. El engrosamiento de la pared vesicular se debe tanto a hipertrofia de la musculatura lisa como a la presencia de tractos fibrosos de tipo cicatrizal que se extienden y confluyen en medio de las fibras musculares.

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PRCTICA N 4. TRANSTORNOS HEMODINMICOS

Lmina 16. Infarto pulmonar Lmina 17. Trombosis de la orejuela Lmina 18. Edema pulmonar Lmina 19. Infarto de miocardio Lmina 20. Congestin vascular esplnica

Lmina 16. INFARTO PULMONAR: HEMORRAGIA Infarto es la necrosis del parnquima y estroma producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa de destruccin del material intercelular. La palabra infarto viene del latn infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina. El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o de estructuras organoides, como una mucosa. No pueden infartarse clulas. El concepto, adems, lleva implcita una determinada patogenia: la isquemia. Forma del infarto: El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el espesor del rgano. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirmide o una cua. Se le describe tpicamente como cuneiforme. El vrtice est hacia la zona arterial obstruida, la base corresponde al territorio distal irrigado. La obstruccin suele estar antes del vrtice. Cuando en el espesor de un rgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen ms o menos en la misma direccin, la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en el intestino. En el rin el infarto por obstruccin de una arteria arciforme (porque sus ramas nacen casi en ngulo recto) tiene la forma de una pirmide trunca; en cambio los producidos por obstruccin de una arteria lobular o interlobulillar son cuas completas. Disposicin del infarto: La disposicin del infarto depende del rbol vascular. En los rganos que tienen hilio, las arterias atraviesan el espesor del rgano desde el hilio a la periferia a medida que se van ramificando. El territorio terminal se halla en la superficie externa, donde se producir la base de la cua infartada. Este modelo vale para el infarto renal, el esplnico y el pulmonar. La posicin del vrtice depende del calibre de la arteria obstruida, suele estar en el espesor del rgano, pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio. Otros rganos carecen de hilio y las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde all penetran en el espesor. Este modelo se da en los rganos huecos, como el corazn y el intestino. En el corazn la base de la cua infartada se encuentra hacia el endocardio; el vrtice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal corresponde a la mucosa. En el encfalo y la mdula espinal el sistema de irrigacin es similar al del corazn. Causas de isquemia en el infarto: La causa ms frecuente es la obstruccin arterial por embola trombtica o por trombosis. La embolia trombtica es la causa ms frecuente de los infartos pulmonares, renales y esplnicos. La inmensa mayora de los infartos del miocardio se debe a trombosis. En los infartos cerebrales la embolia trombtica es ms frecuente que la trombosis. Existen infartos sin oclusin arterial (obstruccin arterial completa). Los factores ms importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensin. Otro factor importante en el corazn es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de flujo mayor que la reserva coronaria. En estos infartos se

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compromete el sector que tiene mayor riesgo de que la irrigacin se haga insuficiente. Estos sectores son los territorios terminales y los limtrofes; territorios terminales son, en el intestino la mucosa; en el miocardio las capas subendocrdicas. Es probable que en algunos territorios limtrofes, como en los cerebrales superficiales, puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria perifrica, como en el shock, sin que medie otro factor, aparte del dado por la disposicin particular del rbol arterial y la hipotensin. Los tipos fundamentales de infarto son el anmico y el hemorrgico. Adems, pueden distinguirse el infarto sptico y el llamado infarto venoso. Infarto anmico: Los infartos anmicos se producen en rganos con irrigacin de tipo arboriforme (terminal). A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto en estos rganos presenta sin embargo un aspecto hemorrgico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a medida que se reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscpicos tpicos de la necrosis de coagulacin. Se trata por lo tanto de un componente hemorrgico inicial y slo pasajero, que no quita el carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anmico no suele ser hemorrgico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos. Infarto hemorrgico: El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isqumica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos. Las condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son: obstruccin parcial, migracin de un mbolo trombtico, irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y doble circulacin

Infarto sptico: Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est constituida en parte por un infarto, en parte por una inflamacin con frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas masas debido a los grmenes. El infarto sptico pulmonar es menos hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin una hiperemia pasiva. Infarto venoso: Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un sector de l, producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las clulas muestran alteraciones trficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la trombosis venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo vascular, como en el testculo y anexos uterinos. La torsin afecta ms a las venas que arterias. La denominacin es impropia puesto que la lesin no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa. El tejido necrtico del infarto desencadena a su alrededor primero una reaccin inflamatoria, que a partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltracin leucocitaria. La liberacin de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrtico. En la segunda mitad de la primera semana se produce una proliferacin de macrfagos que inician la remocin de los detritus. Aproximadamente despus de una semana aparece tejido de granulacin alrededor del infarto; a medida que avanza el proceso de reabsorcin y reparacin se va retrayendo la zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz. En los infartos con necrosis licuefactiva, como en el encfalo, queda una cavidad con escaso material lquido.

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Lmina 16. INFARTO PULMONAR Historia clnica: Paciente de 75 aos, que se encuentra postrado en cama desde hace un ao por presentar fractura de fmur, desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con dolor torcico intenso y fallece al tercer da debido a tromboembolia pulmonar. En la necropsia se encuentra un rea extensa de color blanquecino (infarto blanco) y un foco hemorrgico a nivel de la base (infarto rojo) del pulmn derecho y un trombo a nivel de la arteria pulmonar derecha.

Lmina: Se observa la interfase entre tejido pulmonar preservado y la extensa zona con infarto hemorrgico. Al examen microscpico se observa focos de hemorragia y edema alveolar (material eosinfilo en la luz alveolar). Es notoria la presencia de un componente inflamatorio agudo (neumona) en la vecindad del rea infartada, aunque no es posible definir desde el punto de vista histolgico si es que la neumona est relacionada con el origen del infarto hemorrgico (infarto sptico) o es un fenmeno que se sobreagreg al cuadro clnico inicial.

Lmina 17. TROMBOSIS DE OREJUELA AURICULAR Trombosis es la formacin de una masa hemtica slida dentro de los vasos y durante la vida. La masa se llama trombo. No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la sangre, ni el trombo con los cogulos. Durante la vida, la coagulacin ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del organismo, como en los hematomas, ya sea fuera de l, como en el tubo de ensayo. En ambos casos el mecanismo de la coagulacin se desencadena por liberacin de tromboplastina principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. Despus de la muerte se producen cogulos dentro de los vasos por liberacin de

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tromboplastina de las clulas endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan. Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulacin y el trombo blanco o de aposicin. Adems, se distinguen los microtrombos, que se producen en la microcirculacin, especialmente en vnulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina, pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas desempean el papel primordial. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la fibrina, se encuentran mezclados desordenadamente. El trombo blanco tpico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. Las zonas deprimidas, ms anchas que las salientes, estn formadas por una red de fibrina que contiene eritrocitos. Los factores patogenticos principales son tres: lentitud de la corriente sangunea, lesin endotelial y alteraciones hematolgicas que afectan la coagulacin. Los microtrombos son manifestacin de alteraciones generales de la coagulacin. Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organizacin con recanalizacin del vaso, calcificacin (distrfica), fragmentacin y migracin, infeccin, por ltimo, crecimiento por formacin de nuevas masas trombticas. Complicaciones: Las principales son tres: obstruccin, embola trombtica e infeccin. Historia clnica. Paciente de 60 aos de edad, hipertenso con diagnstico de insuficiencia cardiaca avanzada asociada a fibrilacin auricular. El paciente fallece y en la necropsia se encuentra un gran trombo organizado a nivel de la orejuela.

Lmina: Seccin histolgica de orejuela. Se observa tejido muscular cardiaco, endocardio (sealado con flecha roja) con destruccin parcial y adherencias de trombo (flecha verde) constituido por material hialino con hemates y clulas degeneradas. En la zona adyacente al endocardio se observa organizacin del trombo (reemplazo de la fibrina y hemates por reas hialinizadas con depsitos de material colgeno), en esa misma zona hay recanalizacin del trombo (flecha azul) que consiste en la formacin de neovasos en medio de los depsitos de colgeno, lo que indica la antigedad de la lesin.

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Lmina 18. EDEMA PULMONAR El trmino edema designa la acumulacin de cantidades anormales de fluidos en los espacios intercelulares o en cavidades corporales. Puede ser parte de un proceso localizado o generalizado. Cuando el edema es severo y generalizado produce una marcada hinchazn de los tejidos subcutneos y es llamado anasarca. Las colecciones edematosas en las cavidades serosas reciben designaciones especiales como hidrotrax (pleura), hidropericardio (pericardio) o ascitis (peritoneo). El edema no inflamatorio, que usualmente se origina de transtornos hidrodinmicos es un trasudado, con bajo contenido de protenas y otros coloides. Por el contrario, el edema inflamatorio es rico en protenas. Al nivel ms elemental, el edema resulta de cualquier aumento en las fuerzas que movilizan fluidos del compartimiento intravascular hacia el intersticial. Estas fuerzas son principalmente las presiones hidrostticas dentro de los vasos ayudadas en menor medida por la presin osmtica de los fluidos fuera de los vasos sanguneos. Las fuerzas que tienden a mantener los fluidos dentro de los compartimentos vasculares son principalmente la presin osmtica de los coloides y, en menor medida, las presiones titulares alrededor de los vasos sanguneos. El edema pulmonar generalmente est asociado a insuficiencia cardiaca por falla ventricular izquierda que produce progresiva acumulacin de sangre en la circulacin pulmonar. Normalmente la presin hidrosttica en los capilares pulmonares se encuentra en un rango entre 6 a 9 mmHg. Cuando esta presin aumenta hasta 25 a 30 mm Hg ocurre congestin vascular seguida de edema franco. El pulmn es particularmente vulnerable al desarrollo de edema debido a que su estructura en panal de abejas no ejerce presin tisular significativa contra el escape de fluidos. Primero el trasudado est limitado alrededor de los vasos, posteriormente se produce engrosamiento de las paredes vasculares a medida que el fluido se acumula en ellas y finalmente el trasudado inunda los alveolos. En ocasiones el trasudado se acumula en el espacio pleural produciendo derrame pleural. Historia Clnica. Varn de 65 aos con hipertensin arterial no controlada que llega al servicio de emergencia con dificultad respiratoria severa en reposo, tos intensa y expectoracin espumosa rosada. Se le toma una radiografa simple de trax en la que se halla densidades lineales y nodulares finas y cardiomegalia. Un electrocardiograma es compatible con hipertrofia ventricular derecha. El paciente fallece al poco tiempo y en la necropsia se encuentra lquido espumoso en trquea y bronquios, los pulmones se hallan pesados, y a la seccin resuma lquido levemente sanguinolento. Los pulmones semejan esponjas llenas de lquido.

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Lmina. Todos los espacios alveolares se encuentran llenos de un lquido rosado que es bsicamente agua y algunas protenas teidas de rosado por la eosina, adems hay septos alveolares congestivos y ensanchamiento edematoso de tabiques interlobulillares

LMINA 19: INFARTO DE MIOCARDIO Cerca del 90% de casos de infarto de miocardio est relacionado con enfermedad coronaria aterosclertica y la mayor parte de veces es ocasionada por la ruptura de una placa ateromatosa inestable (erosionada) a nivel de la arteria descendente anterior izquierda o circunfleja que afecta la contractilidad de un rea importante del ventrculo izquierdo. La injuria celular irreversible se suele presentar a los 20 a 40 minutos de haberse producido la isquemia y afecta en primer lugar a las reas ms alejadas de la regin isqumica que suelen localizarse a nivel subendocrdico. La necrosis coagulativa es caracterstica del infarto de miocardio y existe una alta correlacin entre los niveles sanguneos de marcadores de injuria miocrdica con la presencia y progresin de la lesin cardiaca. Los principales marcadores utilizados para este fin son la fraccin MB de creatin fosfoquinasa y la Troponina T. Si el paciente sobrevive a un episodio de infarto de miocardio o a sus posibles complicaciones tempranas como ruptura miocrdica o arritmias fatales (que tambin son causa frecuente de muerte) va a producirse un proceso de reparacin de la lesin. Como las clulas cardiacas son estables, es decir no tienen capacidad de regenerarse como las clulas hepticas (quiescentes) o las clulas de los epitelios (lbiles), la reparacin de la lesin se va a producir mediante la formacin de una cicatriz constituida por fibras colgenas y fibroblastos. Los miocitos del rea vecina a la cicatriz van a experimentar una hipertrofia compensadora.

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Historia Clnica. Paciente varn de 56 aos, hipertenso, con antecedente de infarto de miocardio 5 aos atrs. Fallece por edema agudo de pulmn debido a insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. En los cortes transversales del corazn se observa una pared miocrdica engrosada con reas blanquecinas fibrticas a nivel del ventrculo izquierdo.

Lmina. Se observa reas hipocelulares, de aspecto cicatrizal, constituidas por fibroblastos y fibras colgenas en medio de fibras musculares cardiacas hipertrficas y con ncleos hipercromticos. Los hallazgos corresponden a un infarto antiguo de miocardio. Los cambios cicatrizales son posteriores a la necrosis coagulativa que caracteriza al infarto de miocardio y los cambios observados en las fibras cardiacas adyacentes corresponden a mecanismos compensadores para suplir la inactividad de las fibras daadas.

LMINA 20: CONGESTIN VASCULAR ESPLNICA El bazo es un rgano hematolinfoide. Su funcin inmune es desempeada por la pulpa blanca que aparece a modo de puntos dispersos por todo el rgano, estos estn constituidos por acmulos linfoides primarios y secundarios en cuyo centro aparece una rama de la arteria esplnica. La pulpa roja ocupa mayor espacio dentro del rgano y tiene funciones relacionadas con la destruccin de clulas sanguneas daadas o envejecidas y con el almacenamiento de sangre. En la pulpa roja se observa los llamados senos medulares y cordones de Billroth. La esplenomegalia se refiere al aumento del tamao del bazo y puede llegar a ser de gran magnitud. Las causas ms frecuentes de esplenomegalia estn en relacin con congestin pasiva esplnica, usualmente relacionada con insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis heptica, y con enfermedades autoinmunes como anemias hemolticas o prpuras trombocitopnicas. En las anemias hemolticas autoinmunes la esplenectoma es una

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alternativa terapetica cuando la destruccin masiva de hemates sensibilizados no puede ser controlada por otros medios teraputicos. Historia Clnica. Paciente mujer de 25 aos con anemia hemoltica autoinmune en tratamiento con prednisona. Su hematocrito se ha mantenido persistentemente bajo a pesar de recibir tratamiento con dosis elevadas de prednisona por lo que ha tenido que indicrsele transfusiones sanguneas. En su frotis de sangre perifrica se observa numerosos esquistocitos (glbulos rojos fragmentados) y poiquilocitos (glbulos rojos deformados). Se le realiza esplenectoma, extirpndose un bazo que pesaba 1000 gramos y tena una apariencia congestiva, logrndose controlar la anemia. Lmina. Se observa una pulpa blanca relativamente disminuida de volumen con respecto a la pulpa roja, con gran cantidad de hemates a nivel de los cordones de Billroth y senos medulares. Otro hallazgo importante es la presencia de normoblastos en los sinusoides esplnicos, lo que refleja la ocurrencia de hematopoyesis extramedular.

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PRCTICA N 5: TRANSTORNOS GENTICOS

Lmina 21. Esferocitosis hereditaria Lmina 22. Anemia de clulas falciformes Lmina 23. Hemocromatosis Lmina 24. Epidermolisis ampollar Lmina 25. Enfermedad de Gaucher

LMINA 21. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA La esferocitosis hereditaria es una forma de anemia hemoltica, genticamente determinada, ocasionada por presencia de molculas anormales de espectrina y anquirina, lo que determina la presencia de defectos en la membrana de los glbulos rojos, los que adquieren una forma esfrica y pierden su plasticidad. Estos glbulos rojos terminan atrapados en el bazo, donde son hemolizados, y tienen una vida media disminuida (menos de 120 das). Historia Clnica. Paciente varn de 14 aos de edad con historia de anemia hemoltica de larga evolucin. Ha recibido mltiples transfusiones sanguneas. Su madre y uno de sus tres hermanos tambin presentan la enfermedad. Lmina. Extendido de sangre perifrica donde se observa que el dimetro de muchos de los glbulos rojos observados es menor que el normal y que estos tambin carecen de la tpica palidez central como corresponde a un disco bicncavo.

LMINA 22. ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES La anemia de clulas falciformes o anemia drepanoctica es una enfermedad gentica autosmica recesiva resultado de la sustitucin de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicada en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutacin de cido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena polipeptdica de globina beta y a la produccin de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de ese aminocido, las molculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dndole al hemate esa forma de hoz. La transformacin del eritrocito se produce cuando no transporta oxgeno, pues con oxihemoglobina, el glbulo tiene la forma clsica bicncava. La nueva forma provoca dificultad para la circulacin de los glbulos rojos por ello se obstruyen los vasos sanguneos y causan sntomas como dolor en las extremidades. Los glbulos rojos tambin padecen de una vida ms corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo. Los glbulos rojos falciformes no pueden pasar

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a travs de los capilares y las vnulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos. Debido tambin a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. La anemia de clulas falciformes es una enfermedad autosmica recesiva. Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo por plasmodium falciparum era un problema, especialmente en el Africa, los individuos que heredaban un solo alelo de la hemoglobina S (y que por tanto eran portadores del rasgo de la clula falciforme) tenan una ventaja para sobrevivir; a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la anemia de clulas falciformes se extendi a otras zonas del Mediterrneo y de all al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental. Historia Clnica. Paciente varn de 25 aos a quien peridicamente se le realiza transfusiones sanguneas por presentar anemia hemoltica. Lmina. Extendido de lmina perifrica de sangre en la que se observa numerosos glbulos rojos de formas alargadas, algunos con la caracterstica forma de una hoz.

LMINA 23: HEMOCROMATOSIS Los trminos siderosis y hemosiderosis se refieren a la presencia de depsitos de hierro en los tejidos. Las causas de sobrecarga de hierro pueden ser muchas: hemocromatosis gentica, siderosis secundaria a anemia crnica, sobrecarga neonatal de hierro, transfusin sangunea, hemlisis, falla renal crnica, porfiria cutnea tarda, entre otras. Es preferible no utilizar los trminos hemosiderosis y hemocromatosis como sinnimos, si no reservar el trmino hemocromatosis para referirse a sobrecarga gentica o hereditaria de hierro. La hemocromatosis hereditaria es un transtorno homocigtico recesivo y ms del 90% de casos estn asociados a mutacin en el gen HFE localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Esta mutacin produce una disregulacin en la homeostasis de los enterocitos que tiene como consecuencia una absorcin incrementada de hierro producindose depsitos de pigmento hemtico en hgado, pncreas, miocardio, hipfisis, suprarrenales, tiroides, articulaciones y piel. Adems de los acmulos de pigmento los pacientes con hemocromatosis desarrollan con frecuencia cirrosis heptica, fibrosis pancretica, diabetes mellitus, pigmentacin cutnea, y tienen una incidencia incrementada de carcinoma hepatocelular.

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Historia clnica: Paciente mujer de 48 aos con historia de pigmentacin cutnea, hepatomegalia y pruebas hepticas de laboratorio alteradas. La paciente fallece por complicaciones cardiacas y en la necropsia se encuentra rganos internos (hgado, pncreas y corazn con una pigmentacin marrn oscura)

Lmina: Se observa un parnquima heptico con arquitectura conservada, sin fibrosis, con focos de esteatosis, llamando la atencin la presencia de hepatocitos con depsitos citoplasmticos de un material granular de tinte marrn (con la coloracin H&E). Los depsitos de hierro pueden ser mejor demostrados con la tincin de Pearls (utilizando ferrocianuro cido) que da lugar a la reaccin de Azul de Prusia con los componentes ferritina y hemosiderina. La ferritina dispersa en el citoplasma da una tincin azulada, mientras que los grnulos que se tien de azul intenso corresponden a ferritina y hemosiderina empaquetadas juntas dentro de siderosomas (lisosomas cargados de hierro). El diagnstico corresponde a hemocromatosis.

LMINA 24. EPIDERMOLISIS AMPOLLAR La epidermlisis ampollar es un grupo de enfermedades, usualmente hereditarias, en las que se desarrollan ampollas en la piel como respuesta a un trauma menor. Usualmente est causada por mutaciones en genes que codifican las queratinas 14 y 5. La epidermolisis ampollar ocurre en piel normal a nivel de la lmina lcida. En la epidermolisis distrfica las ampollas se producen debajo de la lmina densa, en asociacin con presencia de fibras de anclaje rudimentarias o ausentes. La epidermolisis bulosa distrfica resulta de mutaciones en el gen

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COL7A1 que codifica colgeno tipo VII. Los cambios histolgicos en todos los tipos de epidermolisis bulosa son tan sutiles que se requiere microscopa electrnica para diferenciar cada uno de las variantes de epidermolisis ampollar. Esta enfermedad vara en gravedad desde un ampollamiento menor de la piel hasta una forma letal que involucra otros rganos. La condicin generalmente comienza al momento de nacer o poco despus; sin embargo, puede presentarse epidermlisis ampollar adquirida en adultos de ms de 50 aos, aunque tambin se ha observado epidermolisis adquirida en nios. Igualmente, algunos casos de epidermlisis ampollar simple pueden permanecer sin diagnosticar hasta la edad adulta. La mayor parte de casos de epidermlisis ampollar son hereditarios, por lo tanto, tener antecedentes familiares de esta enfermedad especialmente con uno de los padres afectado, es un factor de riesgo. El patrn hereditario puede ser dominante o recesivo. Una forma dominante significa que un descendiente puede heredar el gen o rasgo de uno de los padres afectados, mientras que la forma recesiva significa que ambos padres deben portar un gen y transmitirlo a la descendencia para que el beb o nio resulte afectado. Las formas recesivas de la epidermlisis ampollar tienden a ser ms graves. Historia Clnica. Paciente varn de 3 meses de edad que presenta ampollas grandes llenas de fluido predominantemente localizadas a nivel de los codos, rodillas, manos y boca.

Lmina. A menor aumento se observa una epidermis totalmente separada de la dermis, sin presencia de componente inflamatorio. A mayor aumento se nota que la separacin ocurre a nivel de la unin entre la epidermis y la dermis, aunque no es posible precisar a qu nivel de la membrana basal se produce el desprendimiento. Tambin se observa regeneracin incipiente de la epidermis (reepitelizacin) que comienza a nivel de las clulas de reserva del folculo piloso.

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LMINA 25. ENFERMEDAD DE GAUCHER La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario autosmico recesivo poco comn en el cual una persona carece de una enzima llamada glucocerebrosidasa o glucosilceramidasa. Su rasgo autosmico recesivo significa que la madre y el padre tendran que transmitirle una copia anormal del gen al nio para que ste desarrolle la enfermedad. El padre que porta silenciosamente una copia anormal del gen se denomina portador. La falta de la enzima glucocerebrosidasa hace que se acumulen sustancias dainas en el hgado, el bazo, los huesos y la mdula sea. Estas sustancias impiden que clulas y rganos funcionen apropiadamente. Existen 3 subtipos de la enfermedad de Gaucher: 1. La enfermedad tipo 1 es la ms comn e involucra enfermedad sea, anemia, agrandamiento del bazo y trombocitopenia. Esta enfermedad afecta tanto a los nios como a los adultos y es ms comn en la poblacin juda asquenaz. 2. La enfermedad tipo 2 generalmente comienza durante la lactancia con un compromiso neurolgico grave y es una forma que puede llevar a una muerte rpida y temprana. 3. La enfermedad tipo 3 puede causar problemas en el hgado, el bazo y el cerebro, pero los pacientes pueden vivir hasta la edad adulta. La recuperacin de una persona depende del subtipo de la enfermedad. La forma infantil de esta enfermedad puede conducir a la muerte temprana y la mayora de los nios afectados muere antes de los 5 aos de edad. Los adultos con el tipo 1 de la enfermedad pueden esperar una expectativa de vida normal con la terapia de reemplazo enzimtico. Historia Clnica. Paciente varn de 25 aos de edad con hepatoesplenomegalia de larga evolucin a la que se ha agregado dolor seo, anemia y fatiga progresiva. Tiene antecedentes familiares de Enfermedad de Gaucher. Se le realiza una biopsia de hgado. Lmina. Se observa un parnquima esplnico con estructura bsica conservada, presencia de folculos linfoides (pulpa blanca) y pulpa roja. Se encuentra focos dispersos de acmulos de macrfagos con un citoplasma amplio de aspecto granular cargado de lpidos (clulas de Gaucher).

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PRCTICA N 6: NEOPLASIAS BENIGNAS

Lmina 26. Leiomioma Lmina 27. Neurofibroma Lmina 28. Hemangioma capilar Lmina 29. Adenoma velloso Lmina 30. Meningioma

En trminos generales, neoplasia es un nuevo crecimiento de tejido, de naturaleza autnoma, que sigue sus propias leyes de crecimiento, sin tener en cuenta el beneficio del organismo en su conjunto y que crece a expensas del cuerpo y no para su beneficio. Con algunas excepciones las neoplasias pueden clasificarse como benignas o malignas. Algunas veces no es posible, en base a criterios morfolgicos ni con ayuda de tcnicas especiales, definir el potencial maligno de una neoplasia. Estas neoplasias son llamadas de tipo borderline o en el lmite de la malignidad. Las neoplasias benignas suelen tener un crecimiento expansivo local, y la histologa se asemeja a la clula original, con pocas mitosis, ndice ncleo/citoplasma normal o ligeramente aumentado, y las clulas son uniformes en todo el tumor. Las neoplasias segn su evolucin se clasifican en benignas y malignas. Las neoplasias benignas producen slo alteraciones locales, generalmente de orden mecnico como en el leiomioma uterino. Estas rara vez producen la muerte, aunque dependiendo de factores topogrficos o funcionales la neoplasia misma puede ser letal. Ejemplos: meningioma que causa compresin del cerebro, adenoma paratiroideo con hipercalcemia. Caracteres generales de las neoplasias benignas Crecimiento lento (meses o aos) Crecimiento expansivo Tumores redondeados, a veces encapsulados, bien delimitados. Pueden ser extirpados quirrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer. Clulas tpicas del tejido en que se originan, es decir, clulas muy bien diferenciadas Mitosis escasas o ausentes

Lmina 26. MSCULO LISO: LEIOMIOMA En trminos generales la distribucin de los tumores benignos de msculo liso es paralela a la distribucin del msculo liso en los tejidos corporales. En un estudio de 7748 leiomiomas (Farman, S Afr Med J 1974; 48: 1214) report que el 95% ocurrieron en el tracto genital femenino, siendo los dems localizados, en orden de frecuencia, en la piel, tracto gastrointestinal y vejiga. Se observa leiomiomas en aproximadamente el 77% de especmenes de histerectoma independientemente de la indicacin quirrgica, por tal motivo se estima que estos son los tumores humanos ms frecuentes. Afortunadamente, slo alrededor del 25% de mujeres en edad reproductiva con leiomiomas son sintomticas. La mayor parte de los leiomiomas se localizan en el tero y los sntomas que producen son atribuibles a su localizacin dentro de la pared uterina. Los leiomiomas submucosos suelen manifestarse con sangrado uterino anormal o pueden prolapsar a travs de la cavidad uterina. Los leiomiomas intramurales o subserosos suelen dar sntomas de dolor o presin plvica. A veces los leiomiomas

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estn relacionados con infertilidad primaria o secundaria, abortos espontneos, parto prematuro y presentaciones fetales anormales. Los leiomiomas uterinos son raros antes de la menarquia, pueden crecer rpidamente durante la gestacin y a menudo disminuyen de tamao despus de la menopausia, lo que guarda relacin con su respuesta a la hormona liberadora de gonadotropinas, por lo que se le considera tumores hormono-dependientes. El leiomioma tpico es bien circunscrito y tiene una textura firme. Cuando se le corta usualmente protruye a travs de su cpsula debido a una presin intratumoral incrementada. La superficie de corte es usualmente blanquecina o ligeramente rosada y las bandas de msculo liso neoplsico usualmente tienen una apariencia arremolinada. Historia clnica: Paciente mujer de 40 aos que presenta mltiples tumoraciones nodulares en tero, bien delimitadas. Se le realiza histerectoma y se encuentra ndulos de color blanquecino y consistencia fibrosa a nivel intramural.

Lmina: Seccin histolgica de una tumoracin. Se observa fascculos de clulas de msculo liso de dimetros incrementados y que tienden a estar ms empaquetadas en comparacin con el miometrio no neoplsico. Las clulas neoplsicas de msculo liso son virtualmente indistinguibles de su contraparte normal. Estas clulas son largas, tienen un citoplasma rosado abundante y un ncleo alargado de tamao y forma uniforme. La cromatina es ligeramente teida, de textura fina y uniformemente distribuida. Se puede observar nucleolos, pero tienden a ser pequeos e inconspicuos.

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Lmina 27. NEUROFIBROMA El neurofibroma es un tumor benigno que puede asumir tres patrones de crecimiento: localizado, difuso o plexiforme. La forma localizada es vista ms comnmente como un tumor superficial y solitario en individuos normales. La forma difusa y plexiforme se observan con mayor frecuencia en pacientes con Neurofibromatosis de tipo I (sndrome de von Reckinghausen). Histolgicamente el neurofibroma vara en su aspecto dependiendo de su contenido de clulas, mucina y colgeno. En su forma ms caracterstica, los neurofibromas son tumores no encapsulados y contienen fascculos entrelazados de clulas alargadas con ncleos ondulantes que se tien de color oscuro. Las clulas estn ntimamente asociadas con bandas de colgeno que tienen el aspecto de zanahorias destrozadas. Las clulas y el colgeno estn separados por pequeas a moderadas cantidades de material mucoide. En el estroma tumoral se encuentra ocasionales mastocitos, linfocitos y, raramente, macrfagos espumosos. Las clulas pueden estar ordenadas en fascculos cortos o incluso en un patrn arremolinado. Los neurofibromas solitarios no estn asociados con riesgo de malignizacin como los neurofibromas difuso o plexiforme. Historia clnica: Paciente de 55 aos que presenta numerosas lesiones papilares en trax, de color parduzco.

Lmina: Biopsia de una lesin. Se aprecia, a nivel de la dermis reticular, una proliferacin de clulas de ncleos alargados, sin atipia nuclear, sin mitosis significativas y con regular cantidad de citoplasma, dentro de un estroma de aspecto fibroso, algo fibrilar.

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Lmina 28. HEMANGIOMA CAPILAR Los hemangiomas son lesiones benignas que histolgicamente semejan vasos sanguneos normales. Los hemangiomas son unos de los tumores ms comunes de partes blandas (7% de todos los tumores benignos) y son los tumores ms comunes durante la infancia. La mayor parte son lesiones superficiales que tienen predileccin por la regin de cabeza y cuello, pero tambin pueden ocurrir internamente en rganos como el hgado. Los hemangiomas capilares y cavernosos de los adultos tienden a ser ms frecuentes en mujeres y pueden fluctuar en tamao con el embarazo y la menarquia, lo que sugiere que las clulas endoteliales de esos tumores pueden responder a hormonas circulantes. Aunque algunos tumores regresionan espontneamente (especialmente los llamados hemangiomas juveniles), muchos persisten si no son tratados, pero tienen muy bajo potencial de crecimiento y virtualmente nunca sufren transformacin maligna. Historia clnica: Nio de 9 aos de edad con una tumoracin de color rojizo de 3 cm. de dimetro, de 6 meses de evolucin, localizada debajo de la oreja derecha.

Lmina: Se observa una proliferacin lobular de vasos capilares de luces estrechas, delimitados por clulas endoteliales sin atipia. La lesin est localizada en la dermis superficial y profunda. Un vaso nutricio se encuentra en el centro de cada lobulillo, del que se van ramificando vasos de menor calibre.

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Lmina 29. ADENOMA VELLOSO Los adenomas del intestino grueso y recto son lesiones comunes que casi siempre son asintomticas. La mayor parte de pacientes detectados se presentan con sangrado en heces evidente u oculto. La importancia clnica de los adenomas est casi enteramente relacionada con su bien establecida naturaleza premaligna. En general, la prevalencia de adenomas se incrementa dramticamente con la edad. Alrededor de la quinta dcada de vida aproximadamente el 12% de individuos tiene adenomas, de los cuales el 25% son considerados lesiones de alto riesgo. La probabilidad de desarrollar adenomas est altamente relacionada por su historia familiar y por una variedad de factores nutricionales. Los plipos adenomatosos del colon pueden ser clasificados como convencionales (tubulares, tubulovellosos o vellosos), aserrados o planos. Un adenoma se define como una lesin displsica y clonal de epitelio que puede ser ssil o pediculada y que puede tener ulceracin superficial. La displasia de bajo grado en un adenoma se define por la presencia de criptas arquitecturalmente no complejas que contienen ncleos pseudoestratificados o parcialmente estratificados al punto que el ncleo celular slo alcanza la mitad inferior del citoplasma celular. Puede encontrarse actividad mittica, pero mitosis atpicas, prdida significativa de polaridad o pleomorfismo son mnimos. Las criptas estn arregladas en una configuracin paralela, sin estar tan pegadas unas con otras, sin patrn cribiforme ni gemaciones complejas. La displasia de alto grado se define como una marcada pseudoestratificacin o estratificacin de clulas neoplsicas cuyos ncleos se extienden por encima de la mitad luminal de las clulas. Usualmente presentan marcado pleomorfismo, actividad mittica incrementada, mitosis atpicas y prdida de polaridad nuclear. Con la progresin de la displasia las glndulas pierden su configuracin ordenada y se tornan ms irregulares y complejas. Adicionalmente, los ncleos aumentan de tamao y pueden contener nucleolos prominentes, la relacin ncleo/citoplasma de la clula se incrementa y la prdida de polaridad se vuelve marcada. En este punto la denominacin de carcinoma in-situ reemplaza a la de displasia de alto grado. Historia clnica: Paciente de 67 aos con tumoracin rectal exoftica que mide 4 x 3 cm.

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Lmina: Biopsia de la tumoracin. Se observa una lesin arborescente, en forma de plipo pediculado, que ocupa una amplia zona de la mucosa. La lesin est formada por proyecciones epiteliales papilares revestidas por clulas epiteliales con cambios displsicos (ncleos alargados, hipercromticos y superpuestos) y presencia de mitosis frecuentes. Existe tejido conectivo entre el revestimiento epitelial. A nivel del pedculo se observa la transicin entre el epitelio displsico y la mucosa rectal normal.

Lmina 30. MENINGIOMA Los meningiomas son generalmente tumores benignos de crecimiento lento que suelen estar unidos a la duramadre y estn compuestos por clulas meningoteliales (aracnoideas) neoplsicas. Los meningiomas fueron los primeros tumores slidos en que se reconoci la presencia de alteraciones citogenticas. La alteracin gentica ms frecuente en estos tumores es la prdida del cromosoma 22. Tpicamente se presentan en adultos y son ms frecuentes en mujeres. Se estima que los meningiomas constituyen entre el 13 a 26% de los tumores intracraneales primarios en los Estados Unidos. Muchos meningiomas pequeos no son detectados en vida. Tales meningiomas incidentales son ahora detectados con mayor frecuencia debido al uso de tomografa computarizada y resonancia magntica. Los meningiomas son a menudo mltiples en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2) y familias sin mutaciones en NF2 pero con predisposicin hereditaria a meningiomas. A pesar que los meningiomas son generalmente benignos, un 5% a 7% son considerados atpicos (localmente infiltrativos y recidivantes) y un 1% a 3% son anaplsicos o malignos (potencialmente

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metastticos). No obstante la naturaleza benigna de la mayor parte de los meningiomas, estos pueden tambin ser causa de muerte dependiendo de su localizacin, generalmente por compresin de estructuras enceflicas vitales. Los meningiomas tienen un amplio rango de apariencias histolgicas, siendo los ms frecuentes los meningiomas meningoteliales, fibrosos y transicionales. Con menor frecuencia se puede encontrar meningiomas psamomatosos, angiomatosos, microqusticos, secretorios, metaplsicos, cordoides, de clulas claras, con infiltrado rico en linfocitos y clulas plasmticas, papilar, rabdoide, atpico o anaplsico. Historia clnica: Paciente mujer de 41 aos con tumor cerebral localizado en regin occipital, cerca de la hoz del cerebro.

Lmina: Se observa tejido menngeo tumoral benigno conformado por clulas dispuestas en forma concntrica (remolinos). Algunos remolinos muestran centros amorfos de color rosado plido (cuerpos de psamoma).

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PRCTICA N 7: NEOPLASIAS MALIGNAS

Lmina 31. Carcinoma epidermoide Lmina 32. Adenocarcinoma de ovario Lmina 33. Linfoma no Hodgkin Lmina 34. Linfoma de Hodgkin Lmina 35. Seminoma

El trmino neoplasia maligna ha sido considerado durante mucho tiempo sinnimo de cncer. En condiciones normales, la proliferacin celular es un proceso cuidadosamente regulado desde el momento en que el huevo se fecunda hasta el final de la vida; sin embargo, a veces esta capacidad reguladora se pierde y sobreviene el cncer. Desde este punto de vista, el cncer puede considerarse como un estado de desequilibrio en el cual la velocidad de crecimiento de un tejido excede notablemente sus necesidades de sostn. Por consiguiente, un cncer deriva de las propias clulas del organismo, y han adquirido funciones nocivas al extremo de que el crecimiento progresivo e incesante domina su actividad. A medida que estas clulas crecen, invaden y destruyen el tejido normal, se diseminan a distancia y acaban con la integridad del organismo. La palabra cncer deriva del latn y significa cangrejo. Se aplic por primera vez al cncer de mama por su semejanza en su forma de infiltracin con la forma del cangrejo, cuyas tenazas y patas se proyectaban como rayos a partir de un cuerpo central y representaban el crecimiento invasor hacia los tejidos circundantes. Los documentos mdicos ms antiguos describiendo esta enfermedad datan de 1200 aos antes de Cristo y fueron encontrados en Egipto. Estudiando las causas externas del cncer, Sir Percival Pott observ en 1775 una elevada frecuencia de carcinoma de escroto entre limpiadores de chimeneas y formul las relaciones causales entre profesin y cncer. Los conceptos modernos de esta enfermedad tienen su origen en los trabajos de Johannes Mller, en 1838, quien observ que las neoplasias estaban compuestas por tejidos celulares. Veinte aos despus, Virchow dio un nuevo impulso a esta idea y describi las alteraciones celulares caractersticas del cncer. En 1889 Hanau transplant un cncer de una rata a otra. La importancia de los factores genticos comenz a advertirse cuando Tyzzer produjo en 1907 varias cepas de ratas de gran pureza y observ notables diferencias en la frecuencia de cncer mamario entre ellas. En 1911 Peyton Rous describi un virus transmisible que produca cncer en pollos. En 1916 se descubri el primer agente carcinognico cuando Yamagawa e Ichikawa hicieron la observacin de que cuando las orejas de los conejos se untaban con alquitrn de hulla durante mucho tiempo se producan tumores, algunos de los cuales terminaban siendo cancerosos. La evolucin del conocimiento del cncer es notable hasta nuestros das. Quizs el avance de mayor trascendencia es el hecho de reconocer que el cncer es una enfermedad de naturaleza gentica caracterizada por una acumulacin progresiva de mutaciones, muchas de las cuales se producen an antes de demostrarse una alteracin observable microscpicamente. (Siendo algunas mutaciones caractersticas de la iniciacin y/o progresin de algunos tipos de cnceres). Con excepciones, las caractersticas generales de las neoplasias malignas son las siguientes: Anaplasia Pleomorfismo Hipercromasia Relacin ncleo/citoplasma aumentada

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Relacin nucleolo/ncleo aumentada Mitosis anormales (cualitativamente) Mitosis anormales (cuantitativamente) Funcin anormal Organizacin alterada o o o o Prdida de la estratificacin normal Prdida de polaridad Pobre delimitacin Acumulacin de productos de secrecin

Invasin destructiva del tejido circundante Metstasis a distancia Tendencia a sufrir necrosis Provoca reaccin del tejido circundante (inflamacin, fibrosis)

Lmina 31. CARCINOMA EPIDERMOIDE El carcinoma epidermoide, tambin llamado carcinoma escamoso, es una neoplasia maligna que se origina en el epitelio poliestratificado plano. Este epitelio recubre normalmente la piel, donde es queratinizado, y superficies mucosas (boca, parte de la faringe, esfago, ano, vagina, exocrvix uterino y pene), por lo que se deduce que los carcinomas epidermoides tendrn similares localizaciones. Una excepcin a esta regla es la presencia de carcinoma epidermoide de pulmn, el que se asume que se origina de una metaplasia escamosa previa del epitelio respiratorio bronquial, la que posteriormente sufre la transformacin maligna. En la piel y mucosas los carcinomas epidermoides tienen diferentes formas clnicas: Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ que se presenta en forma de una placa), eritroplasia de Queyrat (carcinoma epidermoide in situ del pene y la vulva), carcinoma verrucoso (un tipo de carcinoma epidermoide bien diferenciado generalmente asociado a infeccin por papilomavirus humano). La relacin entre infeccin por papilomavirus humano y los carcinomas epidermoides en regiones genitales es muy conocida y su investigacin extensa ha conducido a la produccin de la vacuna contra el papilomavirus humano, cuyo uso masivo conducira a reducir dramticamente la incidencia de cncer de cuello uterino. Historia clnica: Paciente varn de 56 aos de edad, fumador crnico, que presenta tos, dificultad respiratoria progresiva y una masa perihiliar en la tomografa de trax. Se realiza una biopsia a cielo abierto.

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Lmina: Seccin histolgica de la lesin donde se aprecia una proliferacin epitelial escamosa con desorden en el patrn arquitectural, presencia de mitosis atpicas e invasin del tejido adyacente. Se observan perlas crneas (nidos de queratina).

Lmina 32. ADENOCARCINOMA DE OVARIO En trminos generales, las neoplasias (benignas y malignas) de ovario se pueden clasificar en tres grandes grupos: los tumores epiteliales (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas), que pueden ser serosos o mucinosos; los tumores germinativos (teratoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor del seno endodermal, disgerminoma); y los tumores de los cordones sexuales (tecoma, fibrotecoma, tumor de clulas de la granulosa). Los tumores ms frecuentes en mujeres menores de 20 aos son los teratomas, que son tumores germinativos, generalmente benignos, que demuestran diferenciacin de tipo mesodrmico y endodrmico, principalmente, y que suelen contener diferentes elementos como pelos, dientes, queratina, tejido adiposo, etc. En mujeres de mayor edad son ms frecuentemente detectados tumores epiteliales, generalmente qusticos y usualmente benignos, que representan una proliferacin anormal de epitelio de tipo seroso o mucinoso. En estos tumores, desde el punto de vista macroscpico, los mejores indicadores de malignidad son la complejidad del tumor, el predominio de reas slidas sobre reas qusticas y la evidencia de infiltracin de la pared del tumor. Desde el punto de vista microscpico, la determinacin de la malignidad de un tumor epitelial de ovario se basa en la presencia de estratificacin de las clulas neoplsica, el grado de atipia celular y la invasin del estroma ovrico; aunque a veces algunos de estos tumores no pueden ser definitivamente catalogados como benignos o malignos, habindose acuado la denominacin de tumor de malignidad incierta, tumor limtrofe o borderline para clasificarlos adecuadamente. Historia clnica: Paciente mujer de 45 aos de edad que presenta tumoracin qustica de ovario derecho que mide 15 x 15 cm. Tiene niveles elevados de antgeno carcinoembrionario en suero (CEA) y en su ecografa se observ un quiste de estructura interna compleja, con reas slidas. Al examen macroscpico se encuentra una tumoracin qustica conteniendo lquido seroso, con numerosas trabeculaciones en su interior y reas slidas que constituyen el 20% de todo su volumen.

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Lmina: A menor aumento se observa una proliferacin de glndulas serosas en un patrn desordenado invadiendo el estroma ovrico. A mayor aumento se observa que las clulas que tapizan las glndulas tienen ncleos hipercromticos, con superposicin y estratificacin de nuclear.

Lmina 33. LINFOMA NO HODGKIN Bajo la denominacin de linfoma no Hodgkin se agrupa un complejo grupo de neoplasias linfoides que tienen como denominador comn el no ser de tipo Hodgkin (descrito ms adelante). Estas neoplasias pueden ser slidas o de tipo leucmico; comprometen generalmente ganglios linfticos, aunque pueden afectar virtualmente cualquier rgano de la economa, no siendo raro encontrarlos en estmago, piel, intestinos o amgdalas; pueden tener un curso clnico muy agresivo o evolucionar lentamente a lo largo de muchos aos y generalmente estn constituidas por un solo tipo celular formando una masa tumoral, aunque a veces las clulas malignas se encuentran dispersas en medio de un infiltrado inflamatorio prominente, siendo difcil detectarlas. La clasificacin general de los linfomas no Hodgkin tiene en cuenta en primer lugar su clula de origen: linfocito T, B o NK: y el rgano primariamente afectado. A partir de estos dos parmetros se ha diseado una clasificacin que, teniendo en cuenta aspectos clnicos, la inmunohistoqumica del tumor, la citometra de flujo y la gentica, nos permiten clasificar adecuadamente a la mayora de estas neoplasias. En los ganglios linfticos la mayor parte de linfomas de clulas B se originan en los centros germinativos, en la zona marginal o en las clulas del manto, mientras que los linfomas de clulas T suelen originarse en la zona paracortical y medular. Aunque en trminos generales se considera que los linfomas de clulas B tienen mejor pronstico que los de clulas T y, a su vez, estos mejor pronstico que los de clulas NK. La entidad clnicopatolgica ms representativa dentro de los Linfomas no Hodgkin de ganglios linfticos es el Linfoma Centrofolicular, que es el Linfoma de clulas B ms

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frecuente en algunos pases y se caracteriza por presentar una elevada frecuencia de translocacin t(8;14), con la consecuente sobreexpresin de la protena antiapopttica BCL-2, el que est relacionado con su curso clnico insidioso, al menos en estadios iniciales (estos linfomas no crecen por tener actividad mittica aumentada sino porque sus clulas pertenecen a una clona inmortalizada). Dentro de los linfomas extraganglionares o extranodales destacan el Linfoma Marginal, tambin llamado Linfoma de clulas de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) o maltomas, que es el linfoma ms frecuente en estmago e intestino; la Micosis Fungoides, que es el Linfoma de clulas T cutneo ms frecuente y que se caracteriza por infiltrar sutilmente la piel y tener un curso clnico indolente con un bajo riesgo de progresin hacia la formacin de tumores y de metstasis; otro linfoma extranodal que merece una atencin especial por su relativa mayor frecuencia en nuestro medio es el llamado Linfoma Angiocntrico de la lnea media, constituido generalmente por una mezcla de linfocitos T y/o NK malignos, en medio de una densa reaccin inflamatoria, con destruccin de paredes vasculares. (Generalmente localizado en la regin intranasal, afecta con mayor frecuencia a individuos en la segunda dcada de vida y que est altamente relacionado con infeccin persistente por Virus de Epstein Barr). Historia clnica: Paciente varn de 30 aos que presenta mltiples adenopatas cervicales bilaterales, se toma una muestra de ganglio linftico. Lmina: A menor aumento se observa un ndulo linftico con prdida de su arquitectura normal (ausencia de espacio subcapsular, folculos linfoides y zona paracortical) con presencia, a menor aumento, de acmulos celulares de aspecto homogneo y focos de necrosis coagulativa. A mayor aumento se observa que la poblacin celular est constituida por linfocitos de ncleos grandes, con nucleolos prominentes y numerosas mitosis atpicas.

Lmina 34. LINFOMA DE HODGKIN Thomas Hodgkin fue quien describi por primera vez un Linfoma en humanos, el cual se llam inicialmente Enfermedad de Hodgkin. Estudios biolgicos y clnicos posteriores demostraron que tal enfermedad era realmente un Linfoma y que comprende dos entidades bsicas: el Linfoma nodular, predominantemente linfoctico; y el Linfoma de Hodgkin clsico (el que a su vez se divide en cuatro tipos: Esclerosis nodular, Celularidad mixta, rico en linfocitos y con deplecin linfocitaria). Todos los tipos de Linfoma de Hodgkin tienen en comn el hecho de que los tejidos comprometidos contienen una minora de clulas neoplsicas (las clulas de Reed-Stenberg y de Hodgkin), dentro de un infiltrado en el que predominan clulas inflamatorias. El Linfoma de Hodgkin clsico y el nodular predominantemente linfoctico difieren en su epidemiologa, caractersticas

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clnicas, inmunofenotipo, gentica, asociacin con infeccin por virus de Epstein-Barr e historia natural. El pronstico en estas neoplasias suele ser bueno, incluso con curacin. Historia clnica: Paciente varn de 50 aos con conglomerados ganglionares cervicales de hasta 5 cm. de dimetro, la radiografa de mediastino muestra masas mediastinales de hasta 10 cm. El paciente ha experimentado prdida de peso, prurito y fiebre en los ltimos dos meses. Se toma una biopsia del conglomerado ganglionar cervical. Lmina: La caracterstica de esta neoplasia es que muestra un infiltrado mixto en el que se encuentran numerosas clulas inflamatorias (linfocitos, neutrfilos, eosinfilos y macrfagos), con presencia de cantidades variables de clulas neoplsicas binucleadas con nucleolos rojos prominentes (dando la impresin de "ojos de buho"), llamadas clulas de Reed-Sternberg.

Lmina 35. SEMINOMA Seminoma es para el testculo lo que disgerminoma es para el ovario. Estas son neoplasias originadas en el epitelio germinativo de las gnadas. Por razones desconocidas los seminomas constituyen un 30 a 40% de todos los tumores testiculares, mientras que los disgerminomas slo representan el 1% de todos los tumores ovricos. Existen dos variantes principales de seminomas, el clsico y el espermatoctico. El seminoma clsico comprende aproximadamente el 93% de todos los seminomas y tiene una apariencia macroscpica caracterstica: es usualmente de tamao moderado, slido, homogneo, de color amarillo claro y puede contener reas circunscritas de necrosis. Historia Clnica. Paciente varn de 38 aos con tumoracin en testculo derecho de 3 meses de evolucin, que mide 4 cm. de dimetro.

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Lmina. Se observa una proliferacin uniforme de clulas neoplsicas con abundante citoplasma claro, membranas celulares bien definidas, un ncleo grande localizado centralmente y una cromatina grumosa. Los nucleolos tienen una apariencia caracterstica: son prominentes, y de contornos irregulares. El nmero de mitosis es altamente variable. Las clulas tumorales estn agrupadas en nidos separados por finas bandas de tejido conectivo, con un caracterstico infiltrado de linfocitos entre ellos.

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Prctica N 8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Lmina 36. Papilomavirus Lmina 37. Citomegalovirus Lmina 38. Helicobacter pylori Lmina 39. Tuberculosis Lmina 40. Leishmaniasis

Una de las causas ms importantes de inflamacin son las infecciones. Las infecciones pueden ser producidas por bacterias, virus, hongos o parsitos. Los agentes infecciosos no slo proliferan en el interior del cuerpo, aumentando sus fuerzas, sino que se adaptan al medio metablico cambiante proporcionado por el husped. En consecuencia, la inflamacin que caracteriza a las infecciones es un equilibrio dinmico entre el husped y el microorganismo, cada uno con sus mecanismos ofensivos y defensivos, cada uno capaz de adaptarse a las fases de una batalla cambiante. 1. En el caso de una persona normal a. La inoculacin de un nmero relativamente enorme de grmenes no virulentos no causa enfermedad. b. c. La inoculacin de un pequeo nmero de grmenes virulentos puede no causar enfermedad. La inoculacin de un nmero elevado de grmenes virulentos en un lugar inadecuado (puerta de entrada) no causa enfermedad. d. La inoculacin de un nmero elevado (mayor de la dosis infectante mnima) de grmenes virulentos en un lugar adecuado origina infeccin 2. En el caso de una persona con resistencia elevada, incluso cuando gran nmero de grmenes virulentos alcanza la puerta de entrada adecuada, puede no producir enfermedad. 3. En el caso de una persona con poca resistencia (local o general), incluso una dosis pequea de grmenes con poca virulencia causar infeccin.

Lmina 36. INFECCION POR PAPILOMAVIRUS HUMANO Ms de 80 tipos de papilomavirus humano han sido identificados y ms de 10 entidades clnicas benignas y malignas relacionadas con infeccin por algunos de estos tipos son conocidas. Las entidades clnicas ms comunes asociadas a infeccin por papilomavirus humano son: verruga vulgar, epidermodisplasia verruciformis, condiloma acuminado, papulosis bowenoide, hiperplasia epitelial focal y carcinoma epidermoide (cutneo, genital o esofgico). Una caracterstica esencial de estas infecciones es que el virus tiene un tropismo peculiar por las clulas de los epitelios escamosos, particularmente las clulas basales. Desde el punto de vista biolgico las infecciones por papilomavirus pueden dividirse en dos grandes grupos: aquellas donde existe replicacin activa de virus en los epitelios y aquella donde existe incorporacin del genoma viral en las clulas, lo que induce una transformacin maligna. En casos donde existe replicacin viral activa a nivel citoplasmtico, las infecciones suelen ser autolimitadas y comnmente resultan en lesiones aplanadas o elevadas, que son llamadas verrugas planas o condilomas. En el cuello uterino las lesiones aplanadas pueden ser causadas por alguno de los 22 tipos de papilomavirus humano que infectan el tracto anogenital. En las lesiones planas las clulas se caracterizan por tener vacuolas

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citoplasmticas y anormalidades nucleares. Esas lesiones han sido designadas como atipia coiloctica o coilocitosis. Cuando las lesiones son de alto grado, frecuentemente son aneuploides y pueden progresar a carcinoma invasivo. En estos casos las lesiones estn compuestas de clulas basales atpicas proliferantes con una elevada relacin ncleo/citoplasma. En contraste con las lesiones de bajo grado en que los tipos asociados de papilomavirus humano son muy heterogneos, las lesiones de alto grado suelen estar asociadas con un limitado nmero de papilomavirus altamente oncognicos, incluyendo HPV 16, 18 y 31. La prevalencia de papilomavirus humano en ambos tipos de lesiones es similar, aproximadamente 90%. En lesiones de bajo grado existe produccin de partculas virales y en consecuencia el virus es contagioso. En lesiones de alto grado el ADN viral est presente, pero partculas virales infecciosas son producidas raramente o en cantidades muy pequeas. Historia Clnica. Paciente mujer a quien durante una colposcopa se le observa lesiones blanquecinas en el cuello uterino. Se le realiza un papanicolaou en el que se observa coilocitos. Se le toma una biopsia de cuello uterino.

La figura de la izquierda muestra la imagen colposcpica de un cuello uterino normal y hacia la derecha se observa la imagen colposcpica de una displasia de bajo grado asociada a papilomavirus humano.

Esta es la imagen caracterstica de los coilocitos tal como se les observa en un preparado citolgico teido con la coloracin de Papanicolaou. Se trata de clulas epiteliales escamosas que pueden ser uni o binucleadas, con ncleos hipercromticos y de contornos irregulares, con un halo perinuclear de color plido

Lmina. Se observa un epitelio exocervical de espesor aumentado, que destaca por la palidez de las clulas escamosas de los estratos superiores. A mayor aumento se nota que las clulas tienen unos ncleos convolutos,

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de contornos irregulares, con una cromatina que se tie intensamente y citoplasmas amplios, con halo transparente alrededor de los ncleos. Esta alteracin es ms visible en las clulas de la superficie epitelial en comparacin con las clulas del estrato basal.

Lmina 37. INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus (CMV) se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geogrficas y en todos los grupos socioeconmicos, aunque est ms extendido en pases en desarrollo y en reas con pobres condiciones socioeconmicas. La mayora de las personas sanas que son infectadas por citomegalovirus sufren pocos sntomas (aunque una vez que una persona ha sido infectada el virus quedar latente en el de por vida), excepto en casos en que el sistema inmune est deprimido debido a medicacin o enfermedad. La transmisin del CMV ocurre de persona a persona. La infeccin requiere contacto cercano o ntimo. El virus puede ser transmitido por va sexual, por la leche materna, por rganos transplantados y raramente por transfusin de sangre. La mayora de las infecciones con citomegalovirus no son diagnosticadas porque el virus normalmente produce pocos o ningn sntoma y tiende a reactivarse intermitentemente sin sntomas. No obstante, las personas que han sido infectadas con citomegalovirus, desarrollan anticuerpos que persisten en el cuerpo. Existen tests de laboratorio para detectar los anticuerpos contra citomegalovirus y adems, el virus puede ser cultivado a partir de la orina, muestras de tejido, etc. para detectar las infecciones activas. Se pueden hacer tests cualitativos y cuantitativos, permitiendo a los mdicos monitorizar la carga viral de los pacientes infectados por citomegalovirus. Historia Clnica. Paciente varn con SIDA, se presenta con fiebre, dificultad respiratoria, tos no productiva e infiltrados difusos en la radiografa de trax. El paciente fallece a los pocos das de su hospitalizacin y se le realiza necropsia. Lmina. A menor aumento se observa un parnquima pulmonar con una arquitectura bsicamente conservada. A mayor aumento se observa numerosas clulas, predominantemente macrfagos alveolares, neumocitos y clulas endoteliales, que presentan tamao aumentado, con inclusiones intranucleares e intracitoplasmticas. Las inclusiones intranucleares son centrales, oscuras o prpuras y estn rodeadas por un halo transparente. Las inclusiones citoplasmticas, que no se encuentran en todas la clulas infectadas, aparecen como grnulos basoflicos gruesos.

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Lmina 38.

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

En 1875, cientficos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio del estmago humano. Estas bacterias no podan ser cultivadas y por consiguiente este descubrimiento se olvid en aquel momento. En 1892, el investigador italiano Giulio Bizzozero describi una serie de bacterias espirales que vivan en el ambiente cido del estmago de perros. El profesor Walery Jaworski de la Universidad de Jagiellonian en Cracovia investig sedimentos de lavados gstricos obtenidos de humanos en 1899. Adems de unas bacterias alargadas, tambin encontr bacterias con una caracterstica forma espiral, a las cuales llam Vibrio rugula. Este investigador fue el primero en sugerir la participacin de este microorganismo en enfermedades gstricas. Aunque este trabajo fue incluido en el "Manual de Enfermedades Gstricas", no tuvo mucho impacto debido a que estaba escrito en polaco. Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patlogo australiano Robin Warren, quien en investigaciones posteriores (a partir de 1981) junto a Barry Marshall, aisl este microorganismo de las mucosas de estmagos humanos y fue el primero que consigui cultivarla. En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que muchas de las lceras estomacales y gastritis estaban causadas por la colonizacin del estmago por esta bacteria, y no por estrs o comida picante como se sostena hasta entonces. Marshall y Warren posteriormente descubrieron que los antibiticos eran efectivos para el tratamiento de la gastritis. En 1994, el National Institutes of Health report que las lceras gstricas ms comunes eran causadas por H. pylori, y recomendaron el uso de antibiticos, siendo incluidos en el rgimen de tratamiento. En el ao 2005, Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por sus trabajos acerca de H. pylori. Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el mucus del epitelio estomacal humano. Muchas lceras y algunos tipos de gastritis son debidas a infecciones por H. pylori. En muchos casos, los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningn tipo de sntoma. Esta bacteria vive exclusivamente en el estmago humano, siendo el nico organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan cido. Es una bacteria espiral (de esta caracterstica morfolgica deriva el nombre de Helicobacter) y puede "atornillarse" literalmente por s misma para colonizar el epitelio estomacal. Historia Clnica: Paciente mujer de 32 aos que acude al servicio de Gastroenterologa por dolor tipo ardor en el epigastrio, de tres meses de evolucin, que calma con el uso de anticidos. En la endoscopa se encuentra una mucosa gstrica eritematosa a nivel de la regin antropilrica.

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Lmina: Biopsia gstrica, regin antral. Se observa que el infiltrado inflamatorio con algunos polimorfonucleares invade las glndulas, lo que indica actividad del componente inflamatorio agudo. Cuando la inflamacin es de mayor duracin se observa formacin de acmulos linfoides. Los estadios agudo y crnico pueden coexistir en casos de inflamacin crnica reagudizada. Los bacilos alargados correspondientes a Helicobacter pylori se pueden encontrar en la superficie mucosa con las coloraciones convencionales, aunque destacan ms fcilmente con coloraciones basadas en plata como Warthin Starry.

Lmina 39. TUBERCULOSIS PULMONAR Mycobacterium tuberculosis es un bacilo delgado, recto o ligeramente curvo, aerobio estricto, que crece mejor en medios ligeramente cidos. Un rasgo importante es su resistencia a la desecacin y a los antispticos usuales, lo que facilita la diseminacin de la infeccin. Otra caracterstica significativa es su resistencia a la tincin por mtodos comunes y la fijacin que se logra despus que han tomado el colorante, pues no se decoloran con alcohol ni cido, debido a su gran contenido de lpidos. (Se les llama acido alcohol resistentes). Cuando una persona sin exposicin previa y con adecuada respuesta inmune inhala bacilos tuberculosos, estos se localizan en la porcin inferior de uno de los lbulos pulmonares superiores, a 3 a 4 mm. de la superficie pleural, en un conducto alveolar. A las pocas horas aparecen granulocitos que ingieren los bacilos, pero esta respuesta es dbil y en unas 24 horas los granulocitos mueren y liberan bacilos viables. En este momento macrfagos han llegado al foco de inflamacin y fagocitan los bacilos, algunas de estas clulas permanecen en el lugar de ataque donde forman el complejo primario parenquimatoso y otros migran a los linfticos regionales transportando bacilos tuberculosos viables para formar focos linfgenos. Se necesitan unas dos semanas para que se acumule un nmero suficiente de macrfagos (clulas epitelioides) para formar un tubrculo epitelioide diminuto, de un milmetro de dimetro. Este continua creciendo y poco despus aparecen en su centro una o varias clulas gigantes de Langhans, de unas 200 a 300 micras de dimetro con numerosos ncleos, dispuestos caractersticamente en forma de herradura, anillo o acmulos, segn el plano de corte del tejido. Aproximadamente en este tiempo la parte central del tubrculo comienza a experimentar necrosis por caseificacin, fenmeno simultneo con el desarrollo de la reaccin de hipersensibilidad retardada que caracteriza a esta enfermedad. Durante este tiempo contina formndose una zona cada vez ms gruesa de clulas epitelioides alrededor del rea central de necrosis caseosa. Al evolucionar la resistencia adquirida las

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clulas epitelioides incrementan su capacidad para destruir bacilos, el tubrculo deja de crecer y se forma a su alrededor una capa externa de tejido de granulacin. Cuando la reaccin inmunitaria del husped es deficiente el tubrculo contina creciendo y el foco central de caseificacin se hace ms extenso. Si la lesin se abre en una va area se diseminarn abundantes bacilos tuberculosos a otros sitios del pulmn y si se produce erosin de algn vaso sanguneo habr diseminacin hematgena extensa. Si la infeccin linftica se presenta, alcanzar el conducto torcico y por esta va se pondrn en circulacin los bacilos tuberculosos. As pues, la diseminacin amplia puede ocurrir dentro del pulmn o en todo el cuerpo. Historia Clnica. Paciente varn de 15 aos con fiebre vespertina, tos y expectoracin de 20 das de evolucin que fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, recibiendo tratamiento de forma irregular en varias oportunidades. En el cultivo se demostr la presencia de cepas multirresistentes de mycobacterium tuberculosis. El paciente presenta lesiones pulmonares extensas con cavitacin y episodios de hemoptisis.

Lmina. Se observa un parnquima pulmonar distorsionado, con reas de fibrosis y otras reas cavitadas. Tambin se observa formacin de granulomas caseificantes con clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans. En la coloracin de Ziehl-Neelsen se puede observar numerosos bacilos curvos que se tien con la safranina de un color rojo oscuro.

Lmina 40. LEISHMANIASIS La leishmaniasis, dependiendo de la especie patgena, puede comprometer la piel, membranas mucosas, boca, orofaringe y vsceras. Las primeras descripciones de esta enfermedad fueron realizadas por Cunningham,

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Borovsky y Wright entre 1885 y 1903. En 1903 Leishman y Donovan describieron separadamente una forma visceral. En 1911 se demostr que las lesiones de leishmaniasis cutnea se desarrollaban despus de una picadura de mosquito y en 1942 se identific Leishmania donovani en voluntarios picados por mosquitos. Tradicionalmente la leishmaniasis se ha dividido en dos tipos principales: cutnea y visceral. En Sudamrica, la leishmaniasis cutnea es producida por cepas de Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana y Leishmania peruviana. La leishmaniasis visceral (kala-azar) es producida generalmente por cepas de Leishmania donovani y es ms frecuente en el Asia y frica. Las formas ms frecuentes de leishmaniasis cutnea son la aguda y la crnica. En la forma aguda, una ppula prurtica se desarrolla en el lugar de inoculacin y se desarrolla en dos a ocho semanas, aunque se ha descrito periodos de incubacin mayores. La ulceracin es seguida de cicatrizacin espontnea en 3 a 12 meses. Las lceras son usualmente nicas, pero pueden multiplicarse a lo largo de los trayectos linfticos o pueden formarse lesiones similares en superficies opuestas. Algunas lesiones son difusas, papulares o verrucosas. En la leishmaniasis crnica, la lesin aguda persistente se convierte en una placa eritematosa que puede persistir por aos, resolverse y/o recurrir. Microscpicamente, las lesiones de leishmaniasis muestran macrfagos conteniendo amastigotes redondeados u ovales de 3 micras de dimetro, de bordes celulares bien definidos y que presentan un ncleo y kinetoplasto de posicin excntrica. Inicialmente el infiltrado de macrfagos est acompaado de pocos linfocitos y clulas plasmticas, pero a medida que se intensifica la reaccin del hospedero se producen cambios en la epidermis, necrosis, ulceracin y el infiltrado inflamatorio se torna granulomatoso, con presencia de clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans. La reaccin granulomatosa seala el inicio de una abrupta declinacin en el nmero de microorganismos en la lesin a tal punto que en estadios tardos puede ser imposible identificar microscpicamente los parsitos. Debido a la progresin de la reaccin desde anergia a hipersensibilidad, la leishmaniasis ha sido comparada con la lepra. Muchos microorganismos son eliminados por necrosis en la leishmaniasis, mientras que en la lepra los bacilos son destruidos por mecanismos de hipersensibilidad retardada (muerte intracelular cuando la reaccin inmunolgica del paciente ha alcanzado un punto de suficiente hipersensibilidad). Historia Clnica. Paciente varn, de ocupacin agricultor, procedente del valle del ro Chilln. Presenta una lesin en placa, ulcerada, de 3 cm. de dimetro en la parte superior del cuello desde hace un mes, que no ha respondido a tratamiento tpico ni antibiticos orales.

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Lmina. La epidermis presenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa y en la dermis se observa un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por linfocitos y clulas plasmticas, con formacin de granulomas tuberculoides no caseificantes. A mayor aumento se puede observar, especialmente a nivel de la unin dermoepidrmica, varios macrfagos conteniendo en su citoplasma estructuras redondeadas u ovales de color claro, con una zona oscura de disposicin excntrica, que corresponden a amastigotes de leishmania.

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PRCTICA N 9. ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES Lmina 41. Mesotelioma pulmonar Lmina 42. Hepatitis alcohlica Lmina 43. Anemia aplsica Lmina 44. Neumoconiosis Lmina 45. Queratosis actnica

LMINA 41. MESOTELIOMA PULMONAR El mesotelioma es un tumor derivado de las clulas mesoteliales que recubren la cavidad pleural, peritoneal o la pericrdica, aunque es mucho ms frecuente en la pleura que en las otras dos localizaciones. Casi siempre los mesoteliomas pleurales estn asociados con exposicin ambiental a asbestos, que usualmente son utilizados en la industria, por lo que se le considera una enfermedad ocupacional.

El mesotelioma se caracteriza por presentarse como un engrosamiento homogneo y difuso de la pleura que se contina a nivel de las incisuras que dividen los lbulos y segmentos pulmonares. Esto produce una imagen caracterstica en las radiografas o tomografas de trax lo que facilita su diagnstico. Es usual que los pacientes se presenten con derrame pleural ipsilateral al lado afectado. Histolgicamente el mesotelioma se caracteriza por presentar una variedad de patrones morfolgicos siendo uno de los ms frecuentemente observados el llamado mesotelioma fibroso.

Historia Clnica. Paciente varn de 56 aos de edad que ha trabajado durante muchos aos como obrero en una empresa metal mecnica. Se presenta con dificultad respiratoria y dolor pleurtico en el hemitrax derecho. Al examen se le encuentra signos de derrame pleural (matidez a la percusin del hemitrax inferior derecho y ausencia de murmullo vesicular en esa zona). Una radiografa de trax post drenaje del lquido pleural muestra un engrosamiento homogneo de la pleura, que se extiende siguiendo los espacios interlobulares. La tomografa computarizada muestra una masa pleural lobular que envuelve el pulmn derecho.

Lmina. Se observa una proliferacin fusocelular de patrn fibrosante constituda por clulas neoplsicas

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alargadas y dispersas en una matriz de tejido conectivo denso y en otra seccin el patrn epitelioide que esta neoplasia puede presentar de manera simultnea.

LMINA 42. HEPATITIS ALCOHLICA El consumo excesivo de alcohol es la principal causa de enfermedad heptica en la mayor parte de pases occidentalizados. La ingestin aguda de hasta 80 gramos de alcohol generalmente produce cambios hepticos reversibles como el hgado graso. La ingesta diaria de al menos 80 gramos de alcohol genera un riesgo severo de dao heptico y la ingestin diaria de al menos 160 gramos por 10 a 20 aos est a menudo asociada con severo dao heptico crnico. No obstante, slo 10 a 15% de alcohlicos desarrollan cirrosis, algunas veces sin antecedentes clnicos de esteatosis o hepatitis alcohlica. La ingestin aguda de alcohol produce esteatosis microvesicular, independientemente del patrn individual de consumo de alcohol. En contraste, el consumo crnico de alcohol tiene una variedad de efectos adversos e induce tres formas diferentes de enfermedad heptica: esteatosis, hepatitis y cirrosis. Estas tres formas de enfermedad heptica son colectivamente llamadas enfermedad heptica alcohlica. Debido a que la esteatosis y la hepatitis pueden desarrollarse independientemente una de otra, este patrn de enfermedad no necesariamente representa un patrn progresivo de lesin heptica. La hepatitis alcohlica es una enfermedad aguda que usualmente es consecuencia del consumo agudo de alcohol. Los sntomas y anormalidades de laboratorio de esta enfermedad varan desde mnimos hasta severos (falla heptica fulminante). Entre esos extremos los pacientes pueden presentar sntomas inespecficos como malestar general, anorexia, prdida de peso, malestar en hemiabdomen inferior y hepatomegalia dolorosa. Los exmenes de laboratorio generalmente indican hiperbilirrubinemia, niveles elevados de fosfatasa alcalina y leucocitosis con neutrofilia. Con episodios repetidos de hepatitis alcohlica un tercio de pacientes desarrollan cirrosis al cabo de unos aos. La hepatitis alcohlica suele revertirse con una adecuada alimentacin y el cese del consumo de alcohol; no obstante, en algunos pacientes la hepatitis persiste a pesar de la abstinencia y eventualmente progresa a cirrosis. Historia Clnica. Paciente varn de 45 aos con historia de abuso crnico de alcohol. Es evaluado por presentar, despus de una ingesta aguda de alcohol, ictericia (coloracin amarilla de piel y escleras) y dolor abdominal. En sus exmenes de laboratorio se observa hiperbilirrubinemia a predominio directa con aumento de niveles de transaminasas.

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Lmina. Se observa edema marcado de los hepatocitos (degeneracin balonante) con focos dispersos de hepatocitos necrticos, infiltrado inflamatorio compuesto por neutrfilos y linfocitos y fibrosis sinusoidal y perivenular. Se observan los llamados cuerpos de Mallory, acumulaciones de filamentos intermedios de citoqueratina y otras protenas provenientes del citoesqueleto de los hepatocitos degenerados, que se observan como inclusiones intracitoplasmticas alargadas. Los cuerpos de Mallory son caractersticos, pero no especficos, de enfermedad alcohlica heptica y pueden ser vistos en otras entidades como cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, sndromes colestsicos crnicos y tumores hepticos.

LMINA 43. ANEMIA APLSICA El primer caso de anemia aplsica fue reportado en 1888 por Paul Ehrlich. Una mdula sea aplsica o hipoplsica puede presentarse de modo congnito o adquirido y puede ser de naturaleza idioptica o secundaria. El mecanismo fisiopatolgico en la mayor parte de casos de anemia aplsica adquirida parece ser mediado inmunolgicamente. Las causas secundarias de anemia aplsica son debidas a: Radiacin ionizante Virus Insecticidas Derivados del benceno Sales de oro Agentes quimioteraputicos Antiinflamatorios no esteroideos (fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno) Anticonvulsivantes (fenitona, carbamecipina) Antibiticos (cloranfenicol) Historia Clnica. Paciente mujer de 12 aos de edad que es evaluada por presentar anemia severa, epistaxis (sangrado nasal espontneo) y gingivorragia. Al examen se le encuentra manchas algodonosas en la mucosa oral (mugget). Un frotis de las lesiones orales muestra gran cantidad de levaduras. Lmina. La biopsia corresponde a un cilindro seo obtenido por puncin a nivel de la cresta iliaca anterosuperior. Se observa hueso trabecular con gran componente adiposo y escaso tejido hematopoytico. De acuerdo a la edad de la paciente se espera observar que el tejido hematopoytico ocupe cerca del 80% del

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espacio intertrabecular y que la grasa slo se encuentre en el 20% restante. En el escaso componente hematopoytico se puede observar elementos de la serie eritroide, mieloide y muy escasos megacariocitos.

LMINA 44. NEUMOCONIOSIS Las neumoconiosis son las enfermedades pulmonares causadas por inhalacin de polvos inorgnicos o partculas de carbn y la reaccin correspondiente. El trmino neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de kovni" (knis), polvo. Las partculas mayores (10 m o ms) suspendidas en el aire inhalado se depositan en las porciones proximales de las vas respiratorias y son eliminadas por el sistema mucociliar. Slo las de menor tamao penetran profundamente hasta los bronquolos respiratorios y alvolos. No slo importa el tamao de las particulas sino tambin la forma y densidad. La neumoconiosis fue descrita inicialmente en trabajadores de minas de carbn y se manifiesta como una progresiva disminucin de la capacidad respiratoria, acumulacin nodular de partculas y enfisema. El tipo de reaccin a las diversas partculas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal comn, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbestosis), reacciones granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (slice), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulacin con reaccin mnima (carbn). Lo ms frecuente es la exposicin a mltiples tipos de partculas con una mezcla de dosis, tamao y composicin heterogneos. La reaccin de los tejidos es entonces una combinacin de reacciones. Historia Clnica. Paciente mujer de 50 aos que ha desarrollado labores de recoleccin de algodn en campos de cultivo 30 aos atrs. Se presenta con dificultad respiratoria progresiva e imgenes radiolgicas nodulares difusas en ambos campos pulmonares. Se le realiza una biopsia en cua de pulmn

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Lmina. Se observa lesiones parenquimales nodulares dispersas. En cada una de estas lesiones se observa un infiltrado granulomatoso compuesto principalmente por macrfagos, clulas gigantes multinucleadas a cuerpo extrao y tambin por linfocitos. Llama la atencin la presencia de estructuras amorfas refringentes de naturaleza vegetal en relacin con los ndulos descritos.

LMINA 45. QUERATOSIS ACTNICA Existe una variedad de lesiones cutneas, preneoplsicas, neoplsicas y no neoplsicas, relacionadas con exposicin solar. Las neoplasias cutneas usualmente se originan en clulas de la epidermis. La excepcin a esta regla es el fibroxantoma atpico, una neoplasia maligna muy poco frecuente que se origina en la dermis. La lesin cutnea preneoplsica caractersticamente asociada a exposicin solar es la queratosis actnica. Las neoplasias asociadas a exposicin solar que se originan en las clulas de la epidermis son algunas formas de carcinoma epidermoide, el carcinoma basocelular y el melanoma. La queratosis actnica, tambin llamada queratosis solar, es una lesin frecuente que se presenta en personas adultas o adultos mayores en relacin directa con radiacin UVB. Clnicamente se presentan como lesiones hiperqueratsicas que pueden ser hiperpigmentadas, localizadas en cara, cuello, dorso de manos y antebrazos. El examen histolgico es necesario para establecer el diagnstico porque las lesiones clnicas pueden ser confundidas con nevus, melanoma y carcinoma basocelular principalmente. El estudio gentico de los queratinocitos displsicos de la queratosis actnica muestra mltiples aneuploidas y frecuente mutacin del gen p53. Cerca del 80% de carcinomas epidermoides que se originan en zonas fotoexpuestas estn asociados con queratosis actnicas como lesiones precursoras.

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Historia Clnica. Paciente varn caucsico de 69 aos que solicita evaluacin por dermatlogo por presentar lesiones elevadas descamativas en regin temporal y dorso de manos.

Lmina. Se observa una epidermis hiperplsica con hiperqueratosis (anormalidad en la maduracin de los queratinocitos) en un patrn peculiar de presentacin caracterizado por alternancia entre columnas eosinoflicas (ortoqueratosis) y columnas basoflicas (paraqueratosis) los que dan un aspecto caracterstico llamado signo de la bandera. Los queratinocitos de los estratos ms cercanos a la capa basal presentan ncleos hipercromticos y aumentados de tamao, con caractersticas de displasia. No se observa invasin de la dermis.

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PRCTICA N 10: INMUNOPATOLOGA

Lmina 46. Pnfigo vulgar Lmina 47. Glomerulonefritis lpica Lmina 48. Lepra lepromatosa Lmina 49. Poliarteritis nodosa Lmina 50. Ndulo reumatoide

La respuesta inmunitaria es un mecanismo de defensa normal frente a factores ambientales adversos como microorganismos y txicos; por lo general es eficaz pero pueden producirse enfermedades por: Una respuesta inmunitaria insuficiente Una respuesta inmunitaria excesiva Una respuesta inmunitaria no deseada o inadecuada: puede producir enfermedades autoinmunes.

Lmina 46. PNFIGO VULGAR En la piel se pueden formar vesculas y ampollas por diferentes causas, mecanismos y a diferentes niveles de la epidermis, incluyendo la unin dermoepidrmica. El pnfigo pertenece al grupo de enfermedades ampollares autoinmunes, bastante raras, caracterizadas por ampollas y erosiones de la piel y de las membranas mucosas. Se clasifica en cuatro tipos: pnfigo vulgar, pnfigo foliceo, pnfigo paraneoplsico y pnfigo por IgA. El pnfigo vulgar es una enfermedad dermatolgica sistmica grave que afecta las membranas mucosas de la boca y la piel y que se manifiesta como ampollas grandes y frgiles llenas de un fludo claro. En esta enfermedad existen anticuerpos dirigidos contra el llamado antgeno del pnfigo vulgar, tambin llamado desmoglena 3, un polipptido que es miembro de la subfamilia de las desmoglenas y de la familia de las cadherinas. Este antgeno est localizado en los desmosomas de los queratinocitos. Ms del 50% de pacientes con pnfigo vulgar tienen tambin anticuerpos contra desmoglena 1, que tambin tienen importancia patognica. Los anticuerpos al unirse a los antgenos producen separacin (acantolisis) de los queratinocitos. En el pnfigo vulgar los anticuerpos producidos por los linfocitos B circulantes tienden a unirse preferentemente a desmosomas de la epidermis inferior, lo que refleja diferencias en la expresin relativa de diferentes cadherinas a diferentes niveles de la epidermis. Historia clnica: Varn de 27 aos de edad que hace 2 semanas presenta bruscamente lesiones ampollares distribuidas en todo el cuerpo. Las lesiones evolucionan hasta convertirse en costras, algunas con exudado.

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Lmina: Biopsia de piel en la que se observa presencia de una bula suprabasal, con espongiosis en zonas cercanas a la bula y presencia de clulas epiteliales acantolticas. En la dermis se encuentra edema y un infiltrado inflamatorio escaso linfomononuclear alrededor de vasos sanguneos. En el estudio de inmunofluorescencia directa se encontr presencia de IgG en la sustancia intercelular de los queratinocitos. En sangre perifrica se demostraron niveles circulantes altos de este mismo anticuerpo.

Lmina 47. GLOMERULONEFRITIS LPICA El lupus eritematoso sistmico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crnica en la que el sistema inmunolgico ataca a las clulas del organismo y los tejidos produciendo inflamacin y dao debido a la unin de autoanticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes son el corazn, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, el hgado, los riones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es variable, con periodos de crisis que alternan con otros de remisin. El lupus se presenta ms comnmente en mujeres y las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 aos de edad. El trmino lupus deriva del nombre latn para "lobo", tal vez debido a una burda similitud entre la erupcin facial que presentan algunos de los pacientes con lupus y la cara de un lobo. El lupus eritematoso sistmico es un ejemplo de enfermedad autoinmune no especfica de rgano en la que se generan autoanticuerpos frente a componentes de los ncleos celulares, sobre todo al ADN de doble cadena. Al formarse los complejos inmunes y depositarse en vasos sanguneos, capilares glomerulares, piel, articulaciones, msculo esqueltico y cerebro se produce una lesin tisular. El lupus es el resultado de interacciones entre ciertos genes y factores ambientales que dan lugar a respuestas inmunitarias anormales. El resultado final de estas anormalidades es la produccin sostenida de autoanticuerpos patgenos y la formacin de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando: Secuestro y destruccin de las clulas revestidas de Ig Fijacin y segregacin de las protenas que forman el complemento Liberacin de quimiotaxinas, pptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos.

La perturbacin inmunolgica central en los pacientes con lupus es la produccin de autoanticuerpos. Estos anticuerpos se dirigen a varias molculas en el ncleo, el citoplasma, y la superficie celular. El rasgo ms notable de la generacin de anticuerpos anti-ADN es su asociacin con la Glomerulonefritis.

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Historia clnica: Paciente mujer de 25 aos de edad con diagnstico de lupus eritematoso sistmico hace cuatro aos. Actualmente presenta insuficiencia renal. Exmenes auxiliares: Creatinina 2.5 mg/dl (V.N: < 1.4 mg/dL), rea 60mg/dl (V.N: 10-40 mg/dL). Sedimento urinario: cilindros leucocitarios, leucocitos 50 x campo. Urocultivo: negativo. Lmina: Biopsia renal. En los glomrulos se observan zonas con engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de clulas mesangiales, infiltrado de polimorfonucleares, cariorrexis o fragmentacin nuclear, "asas de alambre", crecientes o medialunas fibrticas y focos de necrosis fibrinoide.

Lmina 48. LEPRA LEPROMATOSA Dos aos antes que Roberto Koch descubriera el germen que causa la tuberculosis, Hansen (1878) descubri el Mycobacterium leprae agente causal de la lepra, una enfermedad causada por bacilos acido alcohol resistentes. La lepra tuberculoide sigue las leyes de Lewandowsky y exhibe una fuerte reaccin tisular epitelioide en la que escasos o ningn bacilo puede ser demostrado. La imagen histolgica de esta forma de lepra puede ser muy parecida a sarcoidosis, lo que dificulta su diagnstico. Por otro lado, en la lepra lepromatosa se encuentra numerosos bacilos y la reaccin tisular es menor, aunque muestra imgenes muy caractersticas en la que predominan acumulaciones nodulares de histiocitos. Estos histiocitos, tambin llamados clulas de lepra o clulas de Virchow, no tienen el aspecto de clulas epitelioides, sino ms bien de clulas espumosas debido a su alto contenido de bacilos y lpidos no polarizantes y deben ser considerados un tipo especial de reaccin a cuerpo extrao ms que una expresin de inmunidad. Desde el punto de vista patolgico, la lepra se divide en dos formas polares: la lepra lepromatosa y la lepra tuberculoide, cada una con formas intermedias. Histolgicamente es ms fcil comprender los hallazgos recordando en primer lugar que los bacilos primariamente comprometen nervios y, dentro de los nervios, a las clulas de Schwann, las que los fagocitan y almacenan. El resto del cuadro histolgico depende de la capacidad del hospedero para reaccionar contra esto. Si la inmunidad celular permanece baja y no se desarrolla una reaccin de Mitsuda positiva, los macrfagos tisulares fagocitan los bacilos y se llenan con acmulos de stos. De otro lado, si se desarrolla una reaccin de inmunidad tisular, los histiocitos destruyen a los bacilos y forman granulomas tuberculoides. Estados reaccionales parecen estar relacionados con redireccionamientos de la inmunidad, a veces durante el curso del tratamiento y se presentan como agudizaciones de la enfermedad. La exacerbacin del proceso patolgico es la llamada reaccin leproide en la lepra lepromatosa. Otra manifestacin es el eritema nodoso leproso, que es la produccin de lesiones

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nodulares dolorosas en las que se ven numerosos bacilos en proceso de degeneracin. El fenmeno de Lucio representa una vasculitis necrotizante con muchos bacilos en casos de lepra difusa en la que toda la piel es afectada y que se manifiesta como lceras superficiales. La lepra histioide ha sido descrita como numerosas colecciones de histiocitos separados por densas fibras de colgeno en la dermis profunda. En este caso las lesiones clnicas son ndulos protuberantes. Historia clnica: Paciente mujer de 28 aos de edad, procedente de Madre de Dios, con historia de tres aos de lesiones drmicas simtricas maculares en todo el cuerpo. Presenta prdida de cejas y al examen se evidencia polineuropata sensorial. Test cutneo de lepromina (Mitsuda): negativo. Anticuerpos anti M. Leprae: niveles altos.

Lmina: Biopsia de piel. Se observa una epidermis adelgazada y en toda la dermis presencia de macrfagos pobremente organizados que comprometen filetes nerviosos. La mayora de macrfagos tiene un citoplasma espumoso. Dentro del infiltrado el nmero de linfocitos es escaso.

Lmina N 49. POLIARTERITIS NODOSA Esta enfermedad fue descrita originalmente por Kussmaul y Maier en 1866. La poliarteritis nodosa es una enfermedad multisistmica que se presenta con una gran variedad de signos y sntomas. Se considera que es una vasculitis predominantemente (pero no exclusivamente) de vasos de mediano calibre. Afecta ms a varones que a mujeres y ocurre a cualquier edad, mayoritariamente entre los 40 a 60 aos. Los pacientes usualmente se

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presentan con fiebre, prdida de peso, artralgias y malestar general. Debilidad muscular, dolor abdominal, mononeuritis mltiple, hipertensin, orquitis e insuficiencia cardiaca congestiva son sntomas mayores que representan el compromiso vascular de los sistemas musculoesqueltico, gastrointestinal, nervioso, renal, genitourinario y cardiovascular, respectivamente. Se considera que la poliarteritis nodosa es una vasculitis mediada por complejos inmunes. Se ha demostrado mediante inmunofluorescencia directa el depsito de IgM y C3 en las arterias de la dermis profunda y en pequeos vasos de la dermis superficial. Esta enfermedad se ha asociado con infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo B, infeccin por hepatitis B y C y enfermedad de Crohn. Historia Clnica. Paciente mujer de 42 aos con fiebre, artralgias, dolor abdominal, hipertensin arterial y polineuropatas de dos semanas de evolucin. La electromiografa demostr la presencia de polineuropata mixta sensitivo motora de tipo axonal. Se tom una biopsia de nervio sural. Lmina. Se observa una seccin de nervio con cambios secundarios en la mielina de grado leve. La lesin ms significativa se encuentra a nivel de la arteria de mediano calibre que corre paralela al nervio, la que muestra focos de necrosis fibrinoide con infiltrados inflamatorios en su pared. Los focos de necrosis fibrinoide tienen un color rojo intenso y representan acmulos de fibrina originados por accin inmunitaria. Es importante notar que la necrosis fibrinoide no compromete toda la longitud del vaso, de ah el nombre de nodosa, por el carcter segmentario de la lesin.

Lmina N 50. NDULO REUMATOIDE Manifestaciones dermatolgicas, incluyendo ndulos reumatoides, son relativamente comunes en artritis reumatoide. Estos ndulos ocurren en aproximadamente 20% de pacientes, usualmente en la vecindad de las articulaciones. Aunque estn localizados primariamente en el tejido celular subcutneo, usualmente comprometen tambin la dermis superficial y profunda. Estas lesiones varan en tamao desde milmetros hasta centmetros y consisten de masas fibrosas blanquecinas en las que se encuentra reas irregulares cremosas amarillentas de necrobiosis. Es ms probable que los ndulos reumatoides resulten de procesos vasculticos; no obstante, en lesiones muy tempranas tales cambios pueden ser muy difciles de demostrar. Estos ndulos usualmente persisten por meses a aos. Historia Clnica. Paciente mujer de 35 aos con diagnstico de artritis reumatoide desde hace 3 aos, con deformidad articular, que presenta ndulos dolorosos de 1 cm. de dimetro en las regiones interfalngicas de los dedos de la mano derecha.

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Lmina. Se observa reas de necrobiosis a nivel de la dermis, las que estn rodeadas de una palizada bien desarrollada de histiocitos alargados, con ocasionales linfocitos y neutrfilos. El foco necrobitico tiene un rea central homognea y eosinoflica con fibrina.

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