Sunteți pe pagina 1din 29

Intestinul Gros Intestinul gros este a doua parte a intestinului, continund intestinul subire.

DIMENSIUNI Are in medie 1,60 m lungime, este mai lung la vegetarieni. Diametrul maxim l are cecul: 7cm i scade progresiv ajungnd la 3-3,5 cm la nivelul sigmoidului, ampula rectal avnd, din nou, un diametru mare. TRAIECT I DIVIZIUNE Organ intraabdominal, avnd forma literei U inversat, formnd 3 laturi ale unui patrulater iar in aria patrulaterului se gsete intestinul subire. Intestinul gros se mparte n: - Cec; - Colon ascendent; - Colon transvers; - Colon descendent; - Colon sigmoid; - Rect. Intestinul gros ncepe cu cecul care se gsete in fosa iliac dreapt, apoi se continu cu colonul ascendent ce se gsete in flancul drept i se termin la flexura colic dreapt de la care pornete colonul transvers, care strbate de la dreapta la stnga cavitatea abdominal in regiunea ombilical i se termin la flexura colic stng situat mai sus i mai profund fa de flexura colic dreapt. *De aici, colonul descendent coboar n flancul stng iar de la nivelul crestei iliace stngi se continu cu colonul sigmoidian. Acesta are forma literei S, se gsete in fosa iliac stng i n hipogastru, iar la nivelul vertebrei S3, pe linia median se continu cu rectul. *Rectul se gsete n pelvis i se deschide la exterior, la nivelul perineului prin orificiul anal.

CONFORMAIA EXTERIOAR Spre deosebire de intestinul subire, intestinul gros prezint 3 elemente caracteristice: 1)TENIILE COLONULUI Sunt 3 benzi musculare late de 0,5 cm, ele pornesc de la inseria apendicelui vermiform i se dispun echidistant de-a lungul cecului i colonului pentru ca la nivelul rectului s dispar. Ele sunt formate din condensarea musculaturii netede longitudinale. Exist 3 benzi: -tenia liber -tenia mezocolic -tenia omental 2)HAUSTRELE COLONULUI Sunt poriuni bombate spre exterior ca nite hemisfere. Ele sunt separate prin anuri transversale care proemin n lumenul intestinului sub forma plicilor semilunare ale colonului. Ele se datoreaz contraciei musculaturii circulare, care formeaz inele de contracie. Haustrele se deplaseaz de-a lungul intestinului o dat cu micrile peristaltice. 3)APENDICELE EPIPLOICE Sunt nite ciucuri grsoi, de culoare galben, unii sunt seili, ali pendiculai. Sunt formai dintr-un nveli peritoneal n care se gsete esut grsos.
2

CONFORMAIA INTERIOAR Este invers fa de cea exterioar: - Teniile proemin sub forma unor fii longitudinale; - Haustrelor le corespunde nite pungi sau celule; - anurilor transversale le corespunde nite plici semilunare.

STRUCTURA Peretele intestinului gros este mai subire dect al intestinului subire. Este format din 4 tunici: 1)TUNICA SEROAS Seroasa peritoneal se comport diferit pe diversele segmente ale intestinului gros: - Pe segmentele mobile seroasa nvelete toate feele respectivelor poriuni. - La nivelul poriunilor fixe seroasa nvelete doar faa anterioar i feele laterale, n timpe ce faa posterioar nu este nvelit de peritoneu, faa posterioar fiind retroperitoneal. 2)TUNICA MUSCULAR Este format din 2 straturi musculare: Un strat extern cu fibre longitudinale care sunt condensate n cele 3 tenii. ntre cele 3 tenii exist fibre longitudinale dar foarte rare. Un strat intern din fibre circulare. ntre cele 2 straturi se gsete plexul nervos mienteric (AUERBACH)

3)TUNICA MUCOAS Culoare albicioas-cenuie Nu are plici circulare i nici viloziti intestinale Conine numeroi foliculi limfatici solitari Conine glande Lieberkuhn. CECUL I APENDICELE VERMIFORM Cecul este segmentul iniial al intestinului gros, sub form de fund de sac situat sub planul orizontal ce trece prin orificiul ileocecal. POZIIA Cel mai frecvent cecul si apendicele vermiform se gsesc aezai n fosa iliac dreapt, ntr-o loj delimitat astfel: - ANTERIOR: - peretele abdominal - POSTERIOR: - peretele abdominal posterior formal la acest nivel din muchiul psoas i iliac nvelii de fascia iliac i de peritoneul parietal posterior. - LATERAL: - peretele lateral al abdomenului format la acest nivel de creasta iliac dreapt, muchiul iliac i fascia iliac. - MEDIAL: - ansele intestinului subire. - INFERIOR: comunic larg cu pelvisul. DESCRIEREA CECULUI Form de ampul cu lungimea de circa 7 cm Prezint ca i restul colonului tenii(3), plici semilunare care delimiteaz haustre. Teniile sunt n numr de 3: anterioar, postero-medial, postero-lateral. Toate cele 3 tenii converg la baza de implantare n cec a apendicelui vermiform. *Este un reper chirurgical important. Haustrele, n numr de 2-3 sunt delimitate ntre ele de plicile semilunare.

ASPECTUL INTERIOR Plici semilunare, acestea delimiteaz nite dilataii. La nivelul feei mediale se gsete orificiul de comunicare cu ileonul terminal ORIFICIUL ILEO-CECAL- situat la limita dintre cec i colonul ascendent, este prevzut cu valvula ileo-cecal, aceasta este format din: - 2 valvule suprapuse. - 2 comisuri care unesc valvulele i de la care pleac 2 fruri. La nivelul feei mediale i inferior se gsete orificiul de comunicare cu apendicele vermiform. COMPORTAMENTUL PERITONEULUI FA DE CEC Exist mai multe situaii: - Peritoneul visceral trecnd de pe ileonul terminal pe cel l nvelete pe toate feele sale, astfel cecul este un organ intraperitoneal mobil. - Peritoneul nvelete n ntregime cecul, dar la nivelul feei posterioare a cecului se reflect posterior continundu-se cu peritoneul parietal posterior, se formeaz un mezocec. i in aceste cazuri cecul este mobil. - Peritoneul nvelete cecul doar pe feele anterioar i laterale iar faa posterioar este acolat la peretele posterior, acolarea se face prin intermediul fasciei de coalescen TOLDT. n aceste cazuri cecul este imobil. Prin trecerea peritoneului visceral pe de ultima ans ileal pe cec se formeaz nite funduri de sac, denumite i RECESURI PERITONEALE: - Recesul ileocecal superior - Recesul ileocecal inferior - Recesul retrorectal, ntre cec i peretele posterior abdominal - Recesul laterocecal, ntre faa laterala a cecului i peritoneul parietal.

MIJLOACE DE FIXARE Sunt reprezentate de dou ligamente: - Ligamentul parietocolic lateral leag cecul de peretele lateral al fosei iliace drepte. - Ligamentul mezenterico-iliac leag cecul de mezenter, fiind o prelungire a mezenterului. RAPORTURILE CECULUI Sunt n funcie de poziia acestuia, uneori exist: - Cec subhepatic - Cec lombar - Cec pelvin - Cec ectopic n mod obinuit: ANTERIOR, cu peretele abdominal anterior format din: - piele si tesut grasos subcutanat - aponevroza muchiului oblic - muchiul oblic intern si transvers - fascia trasnversalis i grsime - peritoneul parietal -uneori ntre perete i cec se interpun anse ileale i marele epiploon. POSTERIOR:- m. psoas-iliac nvelit de fascia sa - peritoneul parietal MEDIAL: - marginea lateral a m. psoas - vasele iliace primitive i ureterul drept - ansele intestinale. LATERAL:- creasta iliac dreapt - m. iliac i fascia sa - ligamentul inghinal. APENDICELE VERMIFORM

Apendicele vermiform reprezint un diverticul rudimentar al cecului implantat n mod normal pe faa medial a acestuia la locul de unire a celor 3 tenii cecale. Form de tub cilindric cu lungime foarte variabil: 5-10 cm. POZIIA este variabil i depinde de: - Poziia cecului - Poziia relativ a apendicelui fa de cec: - apendice prececal - apendice retrocecal - apendice laterocecal COMPORTAMENTUL PERITONEULUI FA DE APENDICE n mod obinuit apendicele este nvelit n ntregime de peritoneul visceral, fiind un organ intraperitoneal i mobil. Mai rar, o parte din apendice sau n ntregime este retroperitoneal, fiind aplicat de seroas pe planurile subiacente. MIJLOACE DE FIXARE Conexiunea cu cecul; Mezoapendicele leag apendicele de ce i ileonul terminal format din 2 foie ale seroasei peritoneale ntre care se gsesc vasele apendiculare, limfatice, grsime. *La femeie, se gsete uneori o prelungire a peritoneului, dependin a mezoapendicelui, care leag apendicele de ovarul drept: LIGAMENTUL APENDICO-OVARIAN. RAPORTURI n funcie de poziia sa i a cecului raporturile sunt: 1. Apendicele descendent: ANTERIOR: anse subiri, marele epiploon, peretele abdominal anterior
7

POSTERIOR: m. psoas iliac i fascia; vasele iliace comune MEDIAL: anse subiri LATERAL: cecul Vrful n general la strmtoarea superioar a bazinului. 2. Apendicele extern (lateral) ANTERIOR: - peretele abdominal anterior POSTERIOR: - muschiul iliac+fascia MEDIAL: - cecul LATERAL: - creasta iliac 3. Apendicele intern (mezoceliac) n raport cu ultima ans ileal si alte anse subtiri 4. Apendicele retrocecal ascendent ANTERIOR: - cecul si uneori colonul ascendant POSTERIOR: - muschiul psoas prin intermediul esutului celular retroperitoneal si peritoneul parietal Vrful poate ajunge pan la nivelul rinichiului drept sau ficat. STRUCTURA Din cele 4 tunici clasice: - seroasa peritoneal - muscular - submucoas - mucoas Caracteristici: - mucoasa contine numerosi foliculi limfatici solitari => apendicele = amigdala abdominal

VASCULARIZATIA CECO-APENDICELUI ARTERE Cecul si apendicele sunt irigate arterial de-o ramur a arterei mezenterice superioare: artera ileo-colic (artera ileo-bicecoapendiculo-colica) Artera ileo-colica ia natere de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, cltoreste intre foiele mezenterului pe o directie oblic de sus in jos si dinspre medial spre lateral,

incruciseaz anterior vasele spermatice si ureterul drept. Se termin in apropierea unhgiului ileo-cecal mai multe ramuri: artera colic dreapt ascendent: iriga colonul ascendent artera termino-ileal: irig ultima ans ileal i se anastomozeaz in plin canal cu o ramura ileala din artera mezenteric superioar. 2 arteriole cecale: - anterioar si posterioar, pentru feele respective ale cecului, cea posterioar irig si fundul cecului. artera apendicular: - poate lua natere si din artera cecal posterioar *Dupa ce ia natere din trunchiul principal, trece posterior de ultima ans ileal si merge apoi intre foiele mezoapendiculare, apropiindu-se de apendice si abordndu-l la vrf. *Din artera apendicular se desprind 3-5 ramuri mici care se subdivizeaza si se anastomozeaz intre ele.

VENELE

Sunt satelitele arterelor => vena mezenteric superioar Exist o ven apendicular, satelit arterei care primeste aflueni de la cec si ileonul terminal si se vars in vena mezenteric superioar.

VASELE LIMFATICE Vasele limfatice ceco-apendiculare prezinta pe traiectul lor 3 grupuri de ganglioni: - un grup inferior, in unghiul ceco-apendicular - un grup mijlociu, marginea inferioar a lui D3 - un grup superior, ganglionii duodeno-pancreatici.

INERVAIA Vegetativ simpatico-parasimpatic: - dinplexul celiac si plexul mezenteric superior

*Fibrele nervoase vin pe calea arterelor.


9

II . COLONUL Colonul este cea mai mare parte a intestinului gros. LIMITE, IMPARIRE Colonul continu cecul si intestinul subire la nivelul valvulei ileo-cecale si se continu cu rectul putin la stang liniei mediene in dreptul vertebrei S3. Colonul este format din intercalarea de segmente mobile si fixe

COLONUL ASCENDENT fix COLONUL TRANSVERS mobil COLONUL DESCENDENT fix COLONUL SIGMOID mobil Segmentele mobile sunt intraperitoneale, invelite pe toate feele de peritoneul visceral, fiind dotate cu mezouri (mezocolor transvers, mezosigmoid) Segmentele fixe sunt secundar retroperitoneale, fiind acolate la peretele abdominal printr-un proces de coalescen: fascia Toldt. * Trecerea dintre colonul ascendant si transvers se face la nivelul flexurii colice drepte (flexura hepatic a colonului) *Flexurile aparin segmentelor fixe ale colonului, fiind legate prin ligamente de peretii cavitaii abdominale.

SITUATIE TOPOGRAFIC Colonul ascendent este cuprins intre planul orizontal ce trece prin valvula ileo-cecal si flexura colic dreapt; se proiecteaz pe peretele abdominal, in flancul drept. Flexura colic dreapt se proiecteaz in hipocondrul drept, la nivelul extremitatii anterioare a coastelor X si XI. Colonul transvers are direcie usor oblic de la dreapta la stnga si de jos in sus, fiind cuprins intre cele 2 flexuri colice; ocupa cele 2 hipocondre si epigastrul.

10

Flexura colica stng se proiecteaz in hipocondrul stng, la nivelul extremitaii anterioare a coastei VIII. Colonul descendent coboar vertical de la nivelul flexurii colice stngi pan la nivelul crestei iliace, de unde se continu cu sigmoidul. Colonul sigmoidian continu colonul descendent pan la jonciunea recto-sigmoidian ce corespunde vertebrei S3; are forma literei S si se proiecteaz pe peretele abdominal in hipogastru.

*In amsamblu, colonul ia un traiect in forma literei U inversat = cadru colic in interiorul cruia se gsesc ansele jejuno-ileale. DIMENSIUNI.CALIBRU. Lungimea total a colonului = 120-150 cm Colonul ascendant = 12-15 cm Colonul transvers = 50-60 cm Colonul descendent = 15-20 cm Colonul sigmoid = 35-45 cm *Exista variaii individuale mari date in special de segmentele mobile care pot fi mult mai lungi. *Diametrul descreste in sens proximo-distal, de la 7 cm la colonul ascendent la 3-3,5 cm colonul sigmoid. CONFIGURAIE EXTERIOAR Colonul este recunoscut prin prezenta la nivelul lui a urmtoarelor 3 elemente: 1. teniile la nivelul colonului ascendent, transvers si descendent teniile sunt in numar de 3, pentru ca la sigmoid sa fie doar 2. 2. haustrele sunt prezente la nivelul colonului ascendent, transvers, descendent si dispar la nivelul sigmoidului. 3. apendicii epiploici sunt mai voluminoi la nivelul sigmoidului, fiind dispui uneori pe 2 randuri.

MIJLOACE DE FIXARE, sunt reprezentate de: Presa abdominal Peritoneul parietal si fasciile Toldt ( pentru segmentele fixe)

11

Mezourile (pentru segmentele mobile) Ligamentele ( pentru unghiurile celiace)

COLONUL ASCENDENT: Continund cecul de la nivelul valvulei ileo-cecale, colonul ascendent are o directie aproape vertical, fiind situate din ce in ce mai profound pe masur ce urc.

MIJLOACE DE FIXARE: Colonul ascendent este un organ secundar retroperitoneal si este fixat in principal prin:

- peritoneul parietal posterior acesta se reflect de pe peretele lateral al abdomenului si invelete fetele lateral, anterioar i medial a colonului pentru ca in dreptul teniei postero-mediale s se reflecte din nou pe peretele posterior al abdomenului. - fascia de coalescen Toldt aceasta acoleaz colonul ascendent la peretele posterior al abdomenului. * Deci colonel ascendent ( ca si cel descendent ) este invelit de seroasa peritoneal numai pe feele sale lateral, anterioar si medial. Faa sa posterioar este lipit de seroasa peritoneal. RAPORTURILE: Colonul ascendent ocup portiunea superioar a fasciei fosei iliace drepte si regiunea lombar dreapt avnd urmatoarele raporturi:

12

- ANTERIOR SI LATERAL: peretele antero-lateral al abdomenului format din cei 3 muchi lai ai abdomenului tapetai la interior de fascia tranversalis si peritoneul parietal antero-lateral. n functie de starea de plenitudine a colonului, intre acesta si perete se pot interpune anse subri. - POSTERIOR: prin intermediul fasciei Toldt, vine in raport cu: - peretele posterior al abdomenului - m. psoas iliac drept - m. patrat al lombelor - polul inferior al rinichiului drept - MEDIAL: - anse intestinale subiri - marele epiploon *Retroperitoneal trece ureterul i se gasete poriunea inframezocolica a lui D2.

FLEXURA COLICA DREAPTA / UNGHIUL HEPATIC COLIC

Este unghiul format de colonil ascendent si colonul transvers.

MIJLOACE DE FIXARE: Este suspendat cu ajutorul unor ligamente ce aparin peritoneului ce se reflecta de pe acesta pe organele vecine: 1. Ligamentul frenocolic drept este constant 2. Ligamentul hepato-colic 3. Ligamentul reno-colic sunt inconstante 4. Ligamentul cistico-colic

RAPORTURILE: - ANTERIOR: - faa inferioara a ficatului ( impresiunea colica) - fundul vezicii biliare - POSTERIOR: - fata anterioara a rinichiului drept
13

- duodenul descendent COLONUL TRANVERS Reprezinta segmental cuprins intre cele 2 unghiuri colice, cu direcie putin oblica de la dreapta la stnga, de jos in sus, anterior catre posterior. Colonul transvers este intraperitoneal, invelit de peritoneul visceral pe toate feele sale i legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.

MIJLOACE DE FIXARE: Conexiunea cu unghiurile colice, care sunt fixe. Presa abdominala Mezocolonul transvers Ligamentul gastro-colic ( care-l leaga de marea curbura a stomacului ) * Din cauza lungimii sale mari, foarte variabile de la individ la individ, a gradului diferit de tonus al peretelui abdominal, al gradului sau de umplere, colonul transvers este unul din organele cele mai mobile i cu forma foarte variabila ( in forma de ghirlanda, in forma literei V sau U, ajungand pana la pelvis ).

Mezocolonului transvers i se descriu : - 2 fete - una antero-superioara - una postero-inferioara - 2 margini - una posterioara, fixa ( radacina mezocolonului ) - una anterioara, libera *Radacina mezocolonului transvers se insera dupa o linie oblica de la dreapta la stnga i usor de jos in sus pe urmatoarele organe : Faa anterioara a rinichiului drept D2
14

Capul pancreasului Marginea inferioara a corpului pancreasului Faa anterioara a rinichiului stang *Marginea libera sau colica se insera pe colonul transvers si la acest nivel peritoneul invelete feele colonului transvers si apoi se continua cu marele epiploon. - 2 extremitai - una stnga - una dreapta RAPORTURILE: - ANTERIOR: - peretele anterior al abdomenului - marele epiploon - POSTERIOR, prin intermediul mezocolonului transvers cu : - faa anterioara a rinichiului drept - D2 si capul pancreasului - marginea anterioara a corpului pancreasului - faa anterioara a rinichiului stng - SUPERIOR: - la dreapta, cu fata inferioara a ficatului - la stnga, cu stomacul si bulbul duodenal ( de care este legat prin ligamentul gastrocolic ) - INFERIOR: - flexura duodeno - jejunala - anse jejunale FLEXURA COLICA STANGA / UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI
Se gasete in hipocondrul stng, fiind situate mai sus i

mai profound decat unghiul colic drept. Este ascuit i se gasete intr-un plan aproape sagital. Corespunde topografic extremitaii anterioare a coastei VIII. MIJLOACE DE FIXARE:
15

Cel mai important este ligamentul freno - colic stang, fiind o prelungire spre stanga a mezocolonului transvers care leaga unghiu colic stang de diafragm. Are forma unui hamac pe care se sprijina polul inferior al splinei. RAPORTURILE: - ANTERIOR: - poriunea distala a colonului transvers - diafragm + peretele costal - POSTERIOR: - faa anterioara a rinichiului stng + suprarenala stnga - SUPERIOR: - faa viscerala a splinei ( feioara ei colica ) COLONUL DESCENDENT Se intinde de la unghiul colic stang pana la creasta iliaca stanga. Are traiect vertical i descendent, fiind asezat mai profound in raport cu colonul ascendent. Este un organ fix, secundar retroperitoneal, iar mijloacele de fixare sunt similare cu ale colonului ascendent.

RAPORTURILE: - ANTERIOR: - anse intestinale subiri - peretele anterior al abdomenului - LATERAL: - spaial parieto-colic stng - peretele lateral al abdomenului - MEDIAL: - anse subiri din spatiul mezenterico-colic stng - POSTERIOR, prin intermediul fasciei Toldt, cu: - faa anterioara a rinichiului stng - peretele abdominal posterior, m.patrat al lombelor

16

*Faa posterioara a colonului descendent ( neinvelita de peritoneu ) este incrucisata de : - nervul i vasele subcostale - nervul iliohipogastric - nervul ilioinghinal COLONUL SIGMOIDIAN ( SIGMOIDUL, SIGMA ) Este segmental de intestin gros situate in continuare colonului descendent. Se intinde de la creasta iliaca stnga pana la nivelul vertebrei S3, de unde se continua cu rectul. Are forma literei S sau E ( de unde i denumirea ). Este un segment intraperitoneal, mobil, invelit de peritoneu pe toate feele sale i legat de peretele posterior prin mezosigmoid. Lungimea sa este foate variabila de la individ la individ avnd valori extreme de la 12 cm la 85 cm. La nivelul sau caracteristicile colonului se modifica: - haustrele dispar - exista numai 2 tenii - ciucurii epiploici sunt voluminoi, asezati pe 1 sau 2 randuri.

MIJLOACE DE FIXARE: Conexiunea cu cele 2 portiuni fixe ale intestinului gros ( colonul descendent si rectul ) Presa abdominala Mezocolonul sigmoidian ( mezosigmoidul ) *MEZOCOLONUL SIGMOIDIAN / MEZOSIGMOIDUL Are forma unui evantai prezentand o margine fixa : radacina mezosigmoida si o margine colica, libera care se insera pe sigmoid. Radacina mezosigmoidului se insera pe peretele posterior al abdomenului i pelvisului dupa o linie franta, care merge mai intai din fosa iliaca stnga in sus i spre medial pana la bifurcarea aortei, de unde face un unghi ascutit si se indreapta vertical in jos, de-a lungul liniei mediane, pana la vertebra S3.

17

Intre foiele mezosigmoidului se afla vasele sigmoidiene si ganglionii limfatici. Radacina mezosigmoidului incrucieaza, de la stnga la dreapta: - muchiul psoas stng - vasele iliace externe stngi - vasele spermatice stngi - ureterul stng

Colonului sigmoidian i se descriu 2 portiuni: 1. portiunea iliaca 2. portiunea pelvina 1. Portiunea iliaca: - situata in fosa iliaca stanga, se intinde pana la marginea mediala a muschiului psoas stang; este putin mobile, i se descrie o curba cu concavitatea orientate in sus si medial. RAPORTURILE: - ANTERIOR: - anse intestinale subtiri + marele epiploon - peretele abdominal anterior - POSTERIOR: - muschiul psoas iliac stang si fascia iliaca - vasele testiculare - vasele iliace externe - n. genitor-femural 2. Portiunea pelvina: - situata in pelvis, se intinde pana la nivelul vertebrei S3, de unde se continua cu rectul; este foarte mobile. - de la marginea mediala a m. psoas stang, descrie o curba cu concavitatea orientate in jos si posterior, ajungand in parteadreapta a stramtorii superioare a pelvisului, de unde face o curba in jos, posterior si medial pentru ca la nivelul vertebrei S3 sa se continue cu rectul. RAPORTURILE: - ANTERIOR SI INFERIOR ( in functie de sex ): - vezica biliara - ureter
18

- anexe ( la femei ) - ANTERIOR SI SUPERIOR: - anse subtiri (ileale) - peretele abdominal anterior - POSTERIOR: - ampula rectala STRUCTURA COLONULUI: Are 4 tunici ca in restul tubului digestive: SEROARA PERITONEALA - se comporta diferit in functie de segmentele colonului: - segmentele mobile sunt invelite pe toata circumferinta de peritoneu - segmentele fixe sunt invelite de peritoneu doar pe fetele anterioara si laterala.

TUNICA MUSCULARA, prezinta: - un strat extern: - fibre longitudinale => formeaza teniile - un strat intern: - fibre circulare * La nivelul lor se gaseste plexul nervos mienteric Auerbach. SUBMUCOASA - contine plexul nervos submucos Meissner si un bogat plex vascular MUCOASA - formata dintr-un epiteliu cilindric - nu prezinta vilozitati intestinale - contine glande intestinale si foliculi limfatici solitari. VASCULARIZATIA COLONULUI Din punct de vedere chirurgical, colonel este divizat in 2 segmente:

19

Colonul DREPT: - cuprinde: - cecul - colonul ascendent + flexura dreapta - 2/3 din colonul transvers Colonul STANG: - cuprinde: - 1/3 din colonul transvers - colonul descendent + flexura stanga - colonul sigmoidian *Colonul drept apartine vascular de artera mezenterica superioara pe cand colonul stang apartine vascular de artera mezenterica inferioara. Trunchiurile arteriale care vascularizeaza colonul drept sunt ramuri de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, ele sunt: 1. artera ileo- colica 2. artera colica dreapta 3. artera colica medie 1. Artera ileo-colica: - ia nastere drept al arterei mezenterice superioare, imediat sub D3, are un traiect retroperitoneal oblic de sus in jos si de la stanga la dreapta, incruciseaza vena cava inferioara, ureterul drept, vasele testiculare drepte, nervul genito-femural drept; in apropierea unghiului ileo-colic se divide in: - o ramura colica ascendenta, care merge in apropierea marginii mediale a colonului ascendant si se anastomozeaza cu o ramura de bifurcatie a arterei colice drepte. - 2 artere cecale => artera apendiculara - o artera ileala 2. Artera colica dreapta (inconstanta in 25% din cazuri) ia nastere de pe flancul drept al artereimezenterice superioare, pe fata anterioara a lui D3, sau dintr-un trunchi comun cu artera ileo-colica. Are traiect orizontal de la stanga la dreapta, retroperitoneal, incrucisand vena cava inferioara, ureterul drept, vasele spermatice drepte; in apropierea colonului ascendant se divide in 2 ramuri: - o ramura descendenta, se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei ileo-colice. - o ramura ascendenta, se anastomozeaza cu artera colica medie.
20

3. Artera colica medie ia nastere din artera mezenterica superioara, iediat dup ace iese din incizura pancreatica, patrunde intre cele 2 foite ale mezocolonului transvers, avand traiect anterior si spre dreapta se divide in partea dreapta a mezocolonului transvers in 2 ramuri: - o ramura dreapta, se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei colice drepte. - o ramura stanga, se anastomozeaza cu artera colica stanga, formand impreuna cu aceasta arcada Haller-Riolan. Arterele colonului stang: Colonul stang este dependent vascular de artera mezenterica inferioara Ramurile colaterale ale arterei mezenterice inferioare destinate colonului stang sunt: 1. artera colica stanga 2. artera colica stanga mijlocie (inconstanta) 3. arterele sigmoidiene 1. Artera colica stanga - se desprinde din artera mezenterica inferioara la 2-3 cm sub D3, are un traiect retroperitoneal, oblic, ascendant sis pre stanga intre D4 si rinichiul stang. In acest traiect incruciseaza anterior ureterul stang, vasele spermatice stangi si vena mezenterica inferioara. In apropierea flexurii stangi a colonului se imparte in 2 ramuri: - o ramura ascendenta - o ramura descendenta, care are traiect paralel cu colonuldescendent si se anastomozeaza cu artera colica stanga mijlocie. 2. Artera colica stanga mijlocie ia nastere fie din trunchiul comun al arterelor sigmoidiene fie din artera colica stanga. Traiect orizontal retroperitoneal de la dreapta la stanga. Se bifurca in 2 ramuri: - o ramura ascendenta, se anastomozeaza cu artera colica stanga - o ramura descendenta, se anastomozeaza cu prima artera sigmoidiana. 3. Arterele sigmoidiene, in numar de 3-4, iau nastere din artera mezenterica inferioara printr-un trunchi comun sau separate. Patrund intre cele 2 ramuri si se anastomozeaza intre ele formand arcade.
21

Prima artera sigmoidiana se anastomozeaza cu artera colica stanga sau artera colica stanga mijlocie, iar ultima artera sigmoida se anastomozeaza cu una din arterele rectale superioare. *In principiu, intregul colon este irigat arterial din 4 pediculi arteriali importanti: - artera ileo-colica - artera colica medie - artera colica stanga - pediculul arterial sigmoidian * Prin anastomozarea dintre cei 4 pediculi arteriali ia nastere o arcada arteriala paracolica situate la 1-1,5 cm de cadrul colic si care este continua. Din aceste arcade arteriale se desprind vasele drepte lungi si scurte: - vasele drepte scurte nu depasesc tenia mezocolica, iriga doar peretele colic adiacent teniei respective. - vasele scurte lungi se distribuie pe fetele opuse ale colonului irigand intregul perete al organului. Ele trimit anse vasculare in ciucurii epiploici. VENELE COLONULUI Circulatia nervoasa este similara cu cea arterial si apartine sistemul venos part. Colonul drept => vena mezenterica superioara Colonul stang => vena mezenterica inferioara. LIMFATICELE COLONULUI Se impart in:

Limfaticele intramurale, plexuri limfatice localizate in submucoasa si subseroasa. De aici limfa este drenata in limfaticele extramurale. Limfaticele extramurale, vase si ganglioni limfatici.

22

Spatiile ganglionare se impart in: Gg. Epicolici Gg. Paracolici Gg. Intermediari Gg. Centrali INERVATIA COLONULUI - este vegetativa simpato-parasimpatica INERVATIA COLONULUI DREPT Simpaticul: - in ultimele 6 segmente toracice. - fibrele postganglionare merg pe calea plexurilor periarteriale a arterei mezenterice superioare Parasimpaticul: - din vagul drept - ia calea plexurilor periarteriale a arterei mezenterice superioare. INERVATIA COLONULUI STANG Simpaticul: - de la nivelul primelor 3 segmente lombare => nervii splenici lombari - fibrele postganglionare iau calea plexurilor periarteriale a aterei mezenterice inferioare. Parasimpaticul: - provine din parasimpaticul sacrat (S2, S3 si S4) *Fibrele nervoase simpatico-parasimpatice patrund in peretele colonului, unde formeaza plexurile submucoase Meissner si Auerbach. Simpaticul => inhiba motilitatea Parasimpaticul => creste motilitatea. RECTUL

23

Impartirea topografica a rectului: - 1. rect peritoneal - 2. rect pelvian - 3. rect perineal (canalul anal) 1. Rectul peritoneal Continua sigmoidulde la nivelul vertebrei S3 si se termina la nivelul fundului de sac Douglas. Lungimea variabila : 2-6 cm 2. Rectul pelvian Se afla in continuare rectulu peritoneal, se intinde de la nivelul fundului de sac Douglas, pana la nivelul unde patrunde in chinga musculara peritoneala. Rectul pelvian nu mai este invelit peritoneu si astfel el devine un organ fix, extraperitoneal. ASPECT EXTERIOR Stramtoarea superioara: la niveluljonctiunii retro-sigmoidiene Tramtoarea inferioara: la nivelul sfincterului anal *Intre cele 2 stramtori se formeaza o portiune dilatata numita ampula rectala. *La exterior, rectul prezinta 2-3 santuri transversale care inconjoara partial circumferinta sa, ele corespund in interior cu valvulele lui Houston. Rectul strabate pelvisul unde este inconjurat de tesut conjunctiv lax care in anumite zone s-a condensate formand septuri fibroase in jurul vaselor: lamele fibro-vasculare LOJA RECTALA, este limitata astfel: - ANTERIOR - aponevroza prostate-peritoneala

24

- POSTERIOR - sacro-coccis-ul acoperit partial de muschii piramidali, ischiococcigieni si fascia presacrata (inapoia ei sunt vasele sacrate medii) - LATERAL - muschii ridicatori anali inveliti in fascia perineala superioara, continuare a tecii rectului - INFERIOR - loja este inchisa prin alipirea ridicatorilor anali de musculature rectului - SUPERIOR - loja este inchisa incomplete de catre peritoneul parietal. TESUTUL CONJUNCTIV PERIRECTAL Umple tot spatial pelvisubperitoneal, in general fiind lax, dar in unele zone se condenseaza in jurul vaselor formand lamele fibrovasculare. Exista 5 lame: - 2 lame dispuse sagital - 3 lame dispuse in plan frontal In lama fibro-vasculara sagitala se gaseste artera hipogastrica si ramurile ei parietale. In lamele dispuse in plan frontal se gasesc arterele rectale medii, vasele vezico-diferentiale si vezico-ombilicale DIVIZIUNILE SPATIULUI PELVISUBPERITONEAL
1. Spatiul prerectal : se interpune intre fata posterioara a veziculelor

seminale si a prostatei invelite de fascia prostate-peritoneala si fata anterioara a rectului


2. Spatiul retrorectal : este delimitat posterior de sacru si coccis,

acoperiti de fascia fibroasa parietale a pelvisului. Aceasta se ingroasa spre coccis si adera la fata posterioara a rectului formand ligamentul suspensor al rectului.
3. Spatiul laterorectal : este cuprins intre tecile sacro-recto-

genitopubiene si peretii laterali ai cavitatii pelviene. Aici sunt cuprinse formatiuniile anatomice:
25

- ureterele - vasele hipogastrice cu ramurile lor - nervi MIJLOACE DE FIXARE Sunt de 2 categorii: - care suspenda rectul - peritoneul - fasciile fibro-vasculare - teaca fibroasa a rectului - care sustin rectul - chinga musculara pelviana RAPORTURI - ANTERIOR: - la barbat - prostata - vezica urinara (datorita fundului de sac Douglas) - canale deferente - vezicule seminale - locul de varsare a ureterelor - la femei - uterul, la nivelul istmului - colul uterin - vaginul - POSTERIOR: - sacrul si coccisul, prin intermediul fasciei presacrate - vasele sacrate medii - glanda coccigiana a lui Lnschka - posterior si lateral : - m. piramidali - mm. ischiococcigieni - radacinile nervoase ale plexului sacrat - LATERAL: - superior, invelit partial de peritoneu - spatula laterorectal unde se gasesc: - ureterele - vasele hipogastrice - plexul pelvian 3. Rectul perineal (canalul anal) Limite - superior - planul m.ridicatori anali - inferior orificiul anal

26

In jurul canalului anal se gaseste sfincerul anal intern (neted) si sfincterul anal extern (striat) cu cele 3 portiuni ale sale : - fasciculul profund - fasciculul superficial - fasciculul subcutanat

RAPORTURI - ANTERIOR: - la barbat - varful prostatei - uretra membranara - m.transvers al perineului - bulbul uretrei - la femei - peretele posterior al vaginului, prin intermediul septului recto-vaginal - POSTERIOR: - m.ridicator anal - LATERAL, prin intermediul fasciei perineale inferioare: - fosele inschiorectale - osul iliac acoperit de m. obturator intern, vasele rusinoase si nervul rusinos STRUCTURA RECTULUI SEROASA - acopera numai fata anterioara si fetele laterale ale rectului peritoneal STRATUL MUSCULAR, format din: - un strat extern - fibre longitudinale - un strat intern - fibre circulare, care la nivelul canalului anal se ingroasa mult formand sfincterul anal intern. SUBMUCOASA formata din tesut conjunctiv si contine plexuri vasculare, limfatice si nervoase vegetative. MUCOASA, este constituita din: - epiteliu cilindric monostratificat cu glande tubulare ce secreta mucus VASCULARIZATIA RECTULUI

27

Rectul primeste sange arterial din: - 3 pediculi principali - a. rectala superioara (ramurile dreapta si stanga) - a. rectale mijlocii (ramurile dreapta si stanga) - a. rectale inferioare (ramurile dreapta si stanga) - 1 pedicul secundar - a. sacrata medie Artera rectala superiara este ramura terminala a arterei mezenterice inferioare, luand nastere imediat sub locul de izvorare a ultimului trunchi sigmoidian. Ea merge prin radacina mezosigmoidlui si patrunde in loja rectala, aici se desprinde in a. rectala superioara dreapta si a. rectala superioara stanga. Arterele rectale mijocii sunt ramuri din arterele hipogastrice, ele traverseaza de la lateral spre medial spatial pelvisubperitoneal de-o parte si de alta a rectului. Ele trmit multiple ramuri colaterale dispersate pe toata inaltimea rectului pelvian. Arterele rectale inferioare iau nastere din arterele rusinoase interne si se distribuie la canalul anal, aparatul sfincterian si perineul posterior. VENELE Sunt satelite arterelor, terminandu-se in vena mezenterica inferioara n submucoasa intregului rect se formeaza un bogat plex nervos, plexul hemoroidal, iar la nivelul canalului anal un alt plex, plexul hemoroidal inferior. LIMFATICELE si au originea intr-o tripl reea: - o reea mucoas - o reea submucoas - o reea muscular Exist 3 teritorii distincte ale rectului, fiecare fiind drenate de 3 grupuri de colectoare limfatice - teritoriul inferior => grupul inferior de colectoare - teritoriul mijlociu => grupul mijlociu de colectoare - teritoriul superior => grupul superior de colectoare
28

1. Grupul inferior de colectoare - vase limfatice care strabat tesutul subcutanat al perineului si se varsa in ganglionii inghinali 2. Grupul mijlociu de colectoare - dreneaza din canalul anal si se indreapta pe 2 cai spre ganglionii hipogastrici (iliaci interni), ganglionii iliaci externi si ganglionii iliaci primitive. 3. Grupul superior de colectoare - strabate limfa din toata intinderea peretelui rectal, de aceea se mai numeste si calea limfatica principala a rectului. *Exista 3 tipuri de astfel de colectoare: - colectoare scurte (care se varsa in ganglionii ano-rectali) - colectoare medii ( care se varsa in ganglionii mezenterico-sigmoidieni si in ganglionii mezenterici inferiori) - colectoare lungi (se varsa in ganglionii mezenterico-aortici) INERVATIA In totalitatea sa rectul prezinta o inervatie mixta vegetative si somatica, senzitiva si motorie. Inervatia rectului provine din plexul hipogastric inferior. Acest plax este format din fibre simpatico si parasimpatice pelviene. Este asezat de-o parte si de alta a bazinului, intre rect si peretii pelvisului, in partea postrioara a aponevrozei sacro-recto-genito-pubiene, avand o directie oarecum paralela cu artera hipogastrica. Ramuri aferente - fibre aferente simpatice => formeaza nervii presacrati splanhnici ai pelvisului. - fibre aferente parasimpatice => nervii pelvieni (nervii erectori) Ramurile eferente - sunt ramuri nervoase mixte (simpatico si parasimpatice) care se distribuie la organele si vasele din bazin Canalul anal primeste inervatie dubla: - vegetativa - plexul pelvic - somatica - plexul sacrat

29