Anti Concepcion

COORDINACIN Barata Gmez, Teresa GRUPO Alonso Docampo, M Nieves Barata Gmez, Teresa De la Huerga Moreno, Santiago De la Vega
Prieto, Mariola Gonzlez Ramos, Asuncin
GRUPO DE TRABAJO PASAR:
Cueto Serrano, Mercedes

DE TRABAJO PASAR:
Gutirrez Almarza, Miguel ngel Hurtado Rodrguez, Rosaura Prez Macas, Yurena Quesada Lpez, Alfonso Redondas Marrero, Ricardo.
COORDINACIN GRUPO DE TRABAJO DE ANTICONCEPCIN: Alonso Docampo, M Nieves AUTORES (GRUPO Alonso Docampo, M Nieves Barata Gmez, Teresa Gonzlez Ramos, Asuncin COLABORADORES Ascanio Perera, Francisca Carrillo Ojeda, Patricia Garca Rodrguez, Juan Rafael
DE TRABAJO
ANTICONCEPCIN): Hurtado Rodrguez, Rosaura Prez Macas, Yurena Redondas Marrero, Ricardo. ANTICONCEPCIN: Gmez Martn, Milagros Izquierdo Mora, M Dolores Saavedra Jimnez, M Luisa
DEL GRUPO DE
MAQUETACIN Y REALIZACIN: Alonso Docampo, M Nieves Daute Diseo, S. L. EDICIN: Servicio Canario de la Salud. Direccin General de Programas Asistenciales.
LAS PALMAS
DE
GRAN CANARIA, ENERO 2005.
Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR)
http://booksmedicos.blogspot.com
COLABORADORES Baena Espinosa, M Elisa Bernal Mrquez, Jess Castellano Ojeda, M Isabel Castilla Marrero, Manuel Cordero Llamas, Mercedes Creus Rey, Beatriz De Mulder Ducios, Armando Duque Bolvar, Encarnacin Fernndez Gmez, M Victoria Garca Almeida, M Esther Garca Barroso, Josefina Garca Miranda, Laura Gimnez Capel, Mara Elena Gmez Molina, ngeles Gonzlez de Chvez Fernndez, M Asuncin Gonzlez Gonzlez, Nieves Luisa Grande Bujeque, Carmelo Henrquez Fernndez, Manuel Hernndez Berriel, M Begoa Hernndez Gutirrez, Mara Reyes
EN LA REVISIN
Herrera Espinel, Soraya Maldonado Daz, Ismael Marn Rodrguez, Fernando Martn Gonzlez, Mara Mateos Prez, Mar Medina Ramos, Norberto Mendoza Snchez, Rita M Miguel Mitre, Isabel Nogueroles Lagua, M Jos Olavarrieta Serrano, M Rosa Ortiz Martnez, Teresa Prez-Jariz Lpez-Zaballa, M Dolores Prieto Martnez, Mercedes Rico Revuelta, Antonio Rodrguez Morales, Heriberta Ruiz Surez, Juana Mara Snchez Iglesias, Jos Miguel Tadeo Lpez, Mara ngeles Telletxea Rodrguez, Olga Toscano Pardo, Jos Manuel
AGRADECIMIENTOS Queremos expresar nuestro agradecimiento a aquellos que desinteresadamente han hecho aportaciones a nuestro trabajo: Jorge Cremades Daz, Myriam Daz Snchez, Nicols Santana Alonso, Noelia Ayala Rodrguez, Patricia Galds Arias, Marcos Garca Domnguez, Teresa Rodrguez Delgado, Vctor Naranjo Sintes, Lourdes Brito Gonzlez, Dolores Amador Demetro, Rosa del Valle Alvarez, Javier Maturral Pita, Jos Mara Cabrera Hernndez, Jos Lus Doval Conde, Francisco Ramrez Rodrguez y M ngeles Afonso Prez. Queremos agradecer tambin la colaboracin en la distribucin del primer borrador del documento para su revisin por los distintos profesionales a las Gerencias de Atencin Primaria y Gerencias de Servicios Sanitarios de Canarias, a los Presidentes de las Sociedades Canarias de Medicina Familiar y Comunitaria, de Urologa y de Ginecologa y Obstetricia, as como a los Jefes de Servicio de Ginecologa y Obstetricia y de Urologa de los Hospitales de nuestra comunidad. Y, asimismo, queremos destacar y agradecer la participacin del Colectivo Harimaguada de Educacin Sexual y del Centro Municipal de la Mujer - Isadora Duncan, aportando comentarios desde el punto de vista de los usuarios.
PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)
PRLOGO
La salud sexual y reproductiva es parte fundamental de la salud general, determina la salud de las personas ms all de su poca frtil y tiene claros efectos intergeneracionales (OMS, 1995). En un modelo de atencin integral, deben tenerse en cuenta los derechos bsicos de las personas a acceder y obtener la informacin, los servicios y el apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el mbito de la salud sexual y reproductiva, sin discriminacin de edad, gnero, estado civil o condiciones socioeconmicas. El Servicio Canario de la Salud desde la Direccin General de Programas Asistenciales ha iniciado la revisin y actualizacin del antiguo Programa de la Mujer, que pasar a denominarse Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR), puesto que incluye a la poblacin femenina y masculina de nuestra comunidad desde el inicio de la fertilidad, contemplando no slo los diferentes cambios en la prctica clnica, sino tambin las nuevas necesidades de la poblacin, las nuevas tecnologas que se han ido incorporando a la prctica asistencial y otros aspectos relevantes que no se incluyeron en la primera edicin del programa. Dadas las novedades acontecidas en el campo de la anticoncepcin y la importancia social y sanitaria que tiene el abordaje del embarazo no deseado, el disminuir la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo y la incidencia de enfermedades de transmisin sexual, se ha priorizado la actualizacin en contracepcin y su publicacin posterior. La oferta de este servicio se dirige a los dos integrantes de la pareja y merecen especial dedicacin y tratamiento los grupos de riesgo social, los discapacitados, los enfermos mentales y, sobre todo, los jvenes, ya que los embarazos no deseados y la interrupcin de los mismos tienen repercusiones negativas en cualquier grupo de edad, pero de manera especialmente grave en adolescentes, entre quienes la fecundidad supone un riesgo aadido, destacando de entre todas las posibles consecuencias: los riesgos para la salud de la embarazada, como consecuencia de la falta de madurez fisiolgica; la desercin y el fracaso escolar, ante las nuevas responsabilidades y frustraciones; y, en consecuencia, un futuro en condiciones ms desfavorables. Este documento pretende informar y favorecer la accesibilidad de la poblacin a los servicios de anticoncepcin de forma personalizada, a la vez que orientar a los profesionales de la salud en la prescripcin y seguimiento de los distintos mtodos anticonceptivos, haciendo especial nfasis en aspectos prcticos de la recogida de datos clnicos, en las dudas y situaciones especiales que se encuentran en las consultas y en los grados de evidencia cientfica de que disponemos para realizar dichas recomendaciones.
Juana M Reyes Melin. Directora General de Programas Asistenciales.
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - NDICE
NDICE
DE
ANTICONCEPCIN
7 9 10 11 12 14 19 22 22 23 25 25 29 42 48 51 53 53 53 53 54 61 61 63 63 70 71 73 74 75 76 78 80 81 83 84 89 7
NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CLASIFICACIN DE NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN . . . . . . . INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SITUACIN EN CANARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACTIVIDADES EN ANTICONCEPCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MTODOS ANTICONCEPTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eficacia, Descripcin y Dinmica Asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mtodos Naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Coitus Interruptus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mtodos de Barrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mtodos Hormonales no intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Mtodos Intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Esterilizacin Quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ELECCIN DEL MTODO ANTICONCEPTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios de Eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Parmetros relacionados mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Parmetros relacionados usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Criterios mdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Patrn cronolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Situaciones clnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntos Clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAPPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FFPRHC: - AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tromboembolismo venoso y AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - DIU de cobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - SIL-LNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - AE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Eleccin en los jvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Eleccin en la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Eleccin en EII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RECURSOS EN CANARIAS Y BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD
NDICE
Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
DE LAS TABLAS Y ALGORITMOS
Tasa de Fecundidad en Espaa y en Canarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datos de Partos en Canarias desde 2001 a 2003, especificando en < 20 aos . . . Datos de IVE, total y en < 20 aos en Canarias desde 1998 a 2003 . . . . . . . . . . . Partos en < 20 aos en HUMIC desde 1993 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asesoramiento especfico en anticoncepcin: aspectos a considerar . . . . . . . . . . . Ventajas del consejo contraceptivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones de AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacin de los distintos tipos de MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eficacia de los MA segn el ndice de Pearl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tasa de fallos de los MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones especficas y efectividad de mtodos naturales . . . . . . . . . . . . Mtodos de barrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para el uso del preservativo masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para el uso del preservativo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrucciones para el uso del diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones para el uso del diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen de las evidencias ms significativas en AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventajas y Beneficios no contraceptivos de la AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos adversos de la AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones analticas con AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relacin de frmacos que pueden disminuir la efectividad de la AH . . . . . . . . . . . Nombres populares de Hypericum Perforatum en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Especialidades farmacuticas y preparados con Hypericum . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticonceptivos hormonales disponibles en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones de los AOC segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones de los AH sG segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . Manejo clnico de los AHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones del DIU segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . Resumen de las evidencias del DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones del cribado de ETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos Intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios diagnsticos de EPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento ambulatorio de EPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de ETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacin para el paciente sobre la vasectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios mdicos de eleccin para iniciar el uso de anticonceptivos (OMS) 1-6 . . Plan de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riesgo de Tromboembolismo en relacin con AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12 12 12 13 14 14 15 22 22 23 24 25 26 27 27 28 28 29 30 31 32 32 33 33 34 38 39 41 43 44 44 45 46 46 46 48 49 55 66 77 67 68 69
Algoritmo 1. Anticoncepcin segn la edad ......................................................................... Algoritmo 2. Anticoncepcin segn situaciones especiales ................................................... Algoritmo 3. Anticoncepcin de emergencia .......................................................................
Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR)
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
ACV: Accidente Cerebrovascular. ACVA: Accidente Cerebrovascular Agudo. AE: Anticoncepcin poscoital o de Emergencia. AEO: Anticoncepcin de Emergencia Oral. AH: Anticoncepcin Hormonal. AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada. AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral. AHP: Anticonceptivos Hormonales Parenterales. AH sG: Anticoncepcin Hormonal de slo gestgeno. AHOsG: Anticoncepcin Hormonal Oral de slo Gestgeno. AHIsG: Anticoncepcin Hormonal Inyectable de slo Gestgeno. AINEs: Antinflamatorios No Esteroideos amp: Ampolla. AOC: Anticoncepcin Oral Combinada ATB: Antibitico/s. Beta-HCG: Fraccin beta de la Hormona Gonadotrofina Corinica. cm: centmetro CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix. COF: Centro de Orientacin Familiar. d: da/as. DH: Diagnstico Hospitalario. DHV: Diagnstico Hospitalario con visado. DIU: Dispositivo/s Intrauterino/s. DIU-LNG: Dispositivo Intrauterino liberador de Levonorgestrel. ECV: Enfermedad Cardiovascular. EE: Etilnilestradiol. EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria. ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual. ETV: Enfermedad Tromboemblica Venosa. FA: Fibrilacin Auricular. FDA: Food and Drug Administration. FFPRHC: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. FSH: Hormona Folculo Estimulante. g: gramos. h: hora. HBsAg: Antgeno de superficie del virus hepatitis B. HC: Historia Clnica. HDL: Lipoprotenas de alta densidad HTA: Hipertensin Arterial HTP: Hipertensin Pulmonar. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. IM: Intramuscular IMC: ndice de Masa Corporal. IIU: Implante Intrauterino. INE: Instituto Nacional de Estadstica. IP: ndice de Pearl. IV: Intravenosa IVE: Interrupcin/es Voluntaria del Embarazo. Kg: Kilogramos LDL: Lipoprotenas de baja densidad. LNG: Levonorgestrel. LTB: Ligadura de Trompas Bilateral. MA: Mtodo/s Anticonceptivo/s. mcg: microgramos. MELA: Mtodo de amenorrea por lactancia. mg: miligramos. ml: mililitro. mm: milmetro mm2: milmetro cuadrado. mm3: milmetro cbico. mmHg: milmetros de mercurio. mUI: millones de Unidades Internacionales. N/A: No aplicable. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. PAD: Presin Arterial Diastlica. PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud. PASAR: Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva. PAS: Presin Arterial Sistlica. PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa. Qx: quirrgica. RR: Riesgo Relativo. RU-486: Mifepristona (Mifegyne). S. aureus: Staphilococcus aureus. SCS: Servicio Canario de la Salud sem: semanas SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SIL: Sistema Intrauterino Liberador SIL-LNG: Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel. SS: Seguridad Social. TA: Tensin Arterial. TBC: Tuberculosis. TEP: Tromboembolismo Pulmonar. TVP: Trombosis Venosa Profunda. UDVP: Usuarios de drogas por va parenteral. VDRL-RPR: Prueba de laboratorio para la deteccin de enfermedades venreas mediante reaccin reagnica del plasma. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular.
CLASIFICACIN
DE NIVELES DE EVIDENCIA
Ia. Evidencia obtenida por un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados. Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado randomizado. IIa.Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y bien diseado sin randomizacin. IIb.Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseado. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tales como estudios comparativos, estudios de cohortes y estudios de casos-control. IV. Evidencia obtenida de informes de comits de expertos o bien opiniones y/o experiencia clnica de autoridades respetadas.
CLASIFICACIN
DE GRADOS DE RECOMENDACIN
A. Grado A: Requiere al menos un ensayo clnico controlado randomizado, de buena calidad y consistencia, dirigido a recomendaciones especficas. Se corresponde con los niveles de evidencia Ia y Ib. B. Grado B: Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido, pero no un ensayo clnico randomizado para las recomendaciones. Se corresponde con los niveles de evidencia IIa, IIb y III. C. Grado C: Requiere la evidencia obtenida por los informes de los comits de expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia. Se corresponde con los niveles de evidencia IV. Puntos de buena prctica, donde no existe evidencia, pero donde la mejor prctica est basada en la experiencia clnica del Grupo de Expertos que desarrolla la gua.
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SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
Los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisin sexual (ETS) ocupan un lugar de importancia creciente entre los problemas ligados a aspectos relacionados con la reproduccin. La magnitud de la poblacin expuesta y la posibilidad de prevencin, a travs de la contracepcin y de la educacin sexual, hacen de estos embarazos y de una de sus consecuencias menos deseables, la interrupcin voluntaria de la gestacin, un claro problema de salud pblica de alcance mundial. Actualmente, el uso de mtodos anticonceptivos es muy desigual y slo el 45% de las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial utilizan alguno, por lo que la falta de mtodos anticonceptivos y/o su uso inadecuado son las principales causas de embarazos no deseados1. En Espaa, en el ao 1978 se legaliza el uso de anticonceptivos; en 1983, el uso de los mtodos quirrgicos; y en 1985, la interrupcin voluntaria del embarazo con una ley de plazos. La proporcin de mujeres entre 18 y 49 aos que usaban mtodos anticonceptivos pas de un 64,88% en 1985 a un 80,10% en 1995. El preservativo es el mtodo ms utilizado en nuestro pas, seguido de los anticonceptivos orales y el dispositivo intrauterino (DIU)2. No se dispone de datos de utilizacin de anticonceptivos entre los adolescentes, pero se estima que su uso es menor que en la poblacin adulta. Esta menor utilizacin parece debida a la dificultad de acceso a los mtodos (en ocasiones por desconocimiento), al miedo a los padres y a las caractersticas de la propia etapa evolutiva en la que se encuentran (necesidad de experiencias y conocimiento del mundo por s mismo, el gusto por el riesgo y la aventura, su creencia de invulnerabilidad, dificultades para pensar a largo plazo, presin del grupo de amigos,...). Debemos tener presente que no existe ningn mtodo ideal que vaya bien a todos los hombres y mujeres, a todas las edades y en todas las situaciones, adems de que en ltima instancia debe ser una eleccin libre de la pareja. La formacin de los profesionales para realizar el adecuado consejo contraceptivo, que implica conocimientos del perfil del mtodo, perfil del usuario y criterios mdicos de elegibilidad, conlleva la necesidad de eliminar las llamadas barreras mdicas: aquellas prcticas, derivadas por lo menos en parte de una razn mdica, que tienen como resultado la negacin o un impedimento cientficamente injustificado para la anticoncepcin: Las contraindicaciones inapropiadas o no actualizadas. Los criterios de elegibilidad que, sin justificacin cientfica, limitan el uso de la anticoncepcin. Los obstculos de procedimiento que pueden incluir procedimientos innecesarios. Las restricciones en cuanto al tipo de proveedor de atencin de salud que puede ofrecer servicios de planificacin familiar. Los prejuicios de los proveedores al recomendar o presentar varios mtodos a los/as usuarios/as. Las regulaciones gubernamentales, que pueden restringir o impedir la elaboracin, la aprobacin o la promocin de ciertos anticonceptivos. El tratamiento inapropiado de los efectos secundarios.
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SITUACIN
EN
CANARIAS
Se estima que en Espaa hay 1 014 286 mujeres en riesgo de embarazo no deseado3,4. En la dcada de los noventa se ha producido una disminucin de las tasas de fecundidad, pero la tasa de interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) sigue en aumento, pasando de 5,2 por mil mujeres en 1992 a 8,4 por mil en 20023,5. En la ltima dcada se ha observado tambin un aumento en la tasa de embarazos en menores de 18 aos, pasando de 6,8 por mil en 1995 a 10 por mil en el 20003,6. En Canarias, segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), la tasa de fecundidad en 2002 para el grupo de edad de 15 a 19 aos fue 8 puntos superior a la media de Espaa (ver tabla 1). En los ltimos tres aos el nmero de partos en menores de 20 aos ha sido de 2 273, que representan un 4,48% sobre el total de 50 759 partos en los Hospitales Pblicos de nuestra comunidad (ver tabla 2). La tasa de IVE fue en aumento hasta el ao 2000 con una cifra de 8,04 por mil mujeres disminuyendo a 6,8 por mil en 2002. En los ltimos 6 aos, se realizaron un total de 16 400 IVE de las que el 18% (casi la quinta parte) han sido en menores de 20 aos (ver tabla 3). En los ltimos once aos, en Gran Canaria, ha habido 263 partos en menores de 16 aos, de cuales casi un diez por ciento (el 9,12%) no eran primparas (ver tabla 4). En el resto de las islas de la Comunidad Autnoma no disponemos de este dato. Tabla 1. Tasa de fecundidad en el ao 2002 por 1000 mujeres y grupos de edad.
Grupos de edad 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 ESPAA 10 28,2 64,7 96,2 47 7,6 0,42 CANARIAS 18,3 43,5 68,7 78,3 40,5 8,4 0,44
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Tablas 2 y 3. Datos de partos e IVE en < de 20 aos en la Comunidad Canaria.

IVE Canarias ao/edad Total partos/ao CANARIAS 16846 16698 17215 50759 2001 2002 2003 Suma 3 aos
Fuente: Servicio de Atencin Especializada de la Direccin General de Programas Asistenciales del SCS e INE.
<15 aos 11 17 16 31 24 24 123
15 - 19 aos 383 397 435 575 519 517 2826
Total
Aos
Total
Total aos
Total 18 - 19 aos 512 518 494
1998 1999 2000 2001 2002 2003 Suma
2610 2671 2992 2984 2545 2598 16400
15 aos 16 - 17
37 32 42 111
224 229 185 638
1524
6 aos
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SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - SITUACIN EN CANARIAS
Tabla 4. Partos en < de 20 aos en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias (HUMIC). Aos 1993 a 2003.
Partos en: PRIMIPARAS NO PRIMIPARAS Total 11 aos 15 aos 239 (90,87%) 24 (9,12%) 263 16 - 17 aos 1475 (89,31%) 177 1655 18 - 19 aos 2916 (78,68%) 790 3706 Totales 4633 991 5624
Fuente: Servicio de Obstetricia y Ginecologa del HUMIC.
A fecha de 1 de enero de 2004, la poblacin con Tarjeta Sanitaria en la Comunidad Autnoma de Canarias era de 1 804 214, siendo varones 898 965. Entre las mujeres (un total de 905 249) el grupo de edad entre 15 y 50 aos inclua a 513 937 mujeres y el de 15 a 19 aos agrupaba a 42 269 (que representa el 4,8% del total). La anticoncepcin afecta a hombres y mujeres, por lo que la poblacin a la que va dirigida este servicio se corresponde con el total de personas en edad frtil en nuestra Comunidad, aunque por su especial complejidad y repercusin en el sexo femenino, este documento hace ms hincapi en los problemas relacionados con la mujer y se integra dentro del Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR) del Servicio Canario de la Salud (SCS). Debe hacerse especial oferta de este servicio a: 1. Las mujeres (y/o sus parejas) que usen mtodos anticonceptivos poco eficaces. 2. Las mujeres (y/o sus parejas) pertenecientes a grupos de riesgo: Adolescentes de 14 a 19 aos. Mayores de 40 aos. Cuando ha trascurrido menos de 1 ao desde el ltimo parto. Despus de una IVE Usuarias de drogas. Riesgo de ETS. Riesgo social: - Analfabetismo - Nivel sociocultural bajo - Problemas de comprensin - Poblacin inmigrante 3. Las mujeres (y/o sus parejas) con enfermedades que supongan un riesgo aadido al embarazo: enfermedades psiquitricas, epilepsia, tumores, cardiopatas, insuficiencia renal, diabetes, hipertensin arterial (HTA). 4. Las mujeres (y/o sus parejas) con enfermedades hereditarias.
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ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR SERVICIOS DE ANTICONCEPCIN

Deben incluir la informacin sobre mtodos anticonceptivos (MA), la ayuda a los pacientes para la eleccin, el seguimiento en funcin del mtodo que elijan y derivacin de los casos que precisen. Van encaminadas a: 1. DIFUSIN
Y
CAPTACIN
Puede realizarse a travs de carteles (en donde constar la ubicacin de la consulta, el horario de la misma...), folletos (con explicacin de tcnicas de planificacin familiar, anatoma y fisiologa de la reproduccin...), captacin directa a travs de la consulta a demanda o programada de medicina o enfermera, as como de la visita puerperal a la matrona y las consultas de trabajadores sociales. Es importante contactar con la poblacin juvenil a travs de los servicios sanitarios (adolescentes incluidos en el Programa de Salud Infantil, Colegios, Asociaciones Juveniles, Ingresos hospitalarios por otros motivos...) y en coordinacin con otras instituciones (Colegios,) y organizaciones (Juveniles, Sindicales, Vecinales,). Es tambin muy importante llegar a la poblacin marginal (a travs de trabajadores sociales, Organizaciones No Gubernamentales,) por lo que ser necesario facilitar mecanismos de captacin y garantizar el acceso a los servicios sanitarios. 2. INFORMACIN
Y
ORIENTACIN
Se debe informar y orientar sobre mtodos anticonceptivos a todos los usuarios en edad frtil (ver tablas 5 y 6) por parte de los profesionales de ambos niveles de atencin, de forma individualizada, a la pareja o grupal, mediante actividades en el mbito escolar, en organismos y centros ciudadanos de la comunidad, o en el Centro de Salud o Consulta Joven. Tabla 5. Asesoramiento especfico en Anticoncepcin: Aspectos a considerar7
1. Eficacia relativa del mtodo anticonceptivo (MA) 2. Instrucciones para el uso correcto del MA 3. Instrucciones especficas en caso de problemas con el MA (si hay olvido de pldora: refuerzo anticonceptivo. Si hay rotura de preservativo: anticoncepcin de emergencia, etc.) 4. Efectos secundarios ms frecuentes 5. Efectos beneficiosos no anticonceptivos y/o posibles riesgos para la salud 6. Retorno a la fertilidad una vez suspendido el MA 7. Grado de proteccin frente a ETS 8. Signos y/o sntomas que son motivo de consulta o suspensin del MA 9. Consejo antitabaco en caso de anticoncepcin hormonal
MA: Mtodo Anticonceptivo; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual
Tabla 6. Ventajas del Consejo Contraceptivo8

1. Implicar al paciente en su propio cuidado 2. Despejar mitos y rumores sobre la anticoncepcin 3. Ayudar a los usuarios a cambiar prcticas de riesgo 4. Facilitar decisiones para usar anticonceptivos y prevenir ETS 5. Explicar los posibles efectos secundarios reduce la ansiedad y prepara a las usuarias por si los problemas aparecen 6. Estimular la responsabilidad del paciente en la toma de sus decisiones 7. Asegurar y mantener la confidencialidad
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual
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SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN
3. CONSULTA
DE
ANTICONCEPCIN
Ser realizada desde Atencin Primaria por el Equipo de Atencin Primaria o en los Centros de Orientacin Familiar (COF)/Consultas Jvenes, y desde Atencin Especializada en consultas de Ginecologa y Urologa. Puede integrarse dentro de la propia demanda o separarla de sta, con una cita programada, cuando el recurso tiempo no lo permita de otro modo. 3.1. Valoracin inicial (Primera visita) 3.1.1. Recoger mediante entrevista en la historia clnica: filiacin, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, antecedentes ginecolgicos/obsttricos: menarquia, frmula menstrual, nmero de gestaciones y resultado de estas, relaciones sexuales (frecuencia y nmero de compaeros), mtodos anticonceptivos utilizados actual y pasados (satisfaccin/insatisfaccin, capacidad para manejarlos, actitud), patologa obsttrica, patologa ginecolgica y prcticas de riesgo, respuesta a dudas y preguntas de la pareja. Registro en la historia clnica (HC) (habr hoja de recogida especfica para historia de papel y en historia informtica). Los profesionales que atienden una demanda de anticoncepcin deben formularse las siguientes preguntas: Qu mtodo prefiere la mujer? Existen razones mdicas que contraindiquen el mtodo elegido? (ver tabla 7) Existen otras razones, no medicas, que hagan pensar que el mtodo elegido no es el adecuado? Tabla 7. Anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones o condiciones que modifiquen o limiten la prescripcin de Anticoncepcin Hormonal Combinada (AHC)8
Es fumadora y > de 35 aos? Padece de HTA? Est amamantando? Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares? Cules? Tiene o ha tenido cncer de mama? Tiene ictericia, cirrosis heptica, infeccin o tumor de hgado? Padece de cefaleas o visin borrosa? Toma anticonvulsivantes, rifampicina, griseofulvina o hiprico? Cree que puede estar embarazada? Presenta sangrado vaginal inusual? Padece enfermedad de la vescula? Ha tenido ictericia/problemas hepticos durante la toma de AOC? Tiene planeada alguna intervencin quirrgica? Ha tenido un parto en los ltimos 21 das? Si responde NO a todas, se pueden usar los AOC. Si responde SI a ALGUNA, debe estudiarse la situacin antes.
AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada; HTA: Hipertensin Arterial;
3.1.2. Toma de tensin arterial (TA) y peso, con registro en la HC 3.1.3. Educacin sobre los distintos mtodos anticonceptivos y enseanza del autocuidado en funcin del que elijan.
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3.1.4. Derivar a otros niveles asistenciales cuando proceda: Derivaciones desde el primer nivel al nivel especializado: - Para insercin y revisin de DIU - Amenorrea con DIU - Insercin y extraccin de implantes hormonales - Seleccin del diafragma adecuado. - Asesoramiento al primer nivel - Sangrado intermenstrual que no cede con el cambio de anticoncepcin hormonal (AH). - Propuesta de esterilizacin quirrgica - Estudios de coagulacin (slo en sospecha de trastorno familiar) - En casos legales para IVE Derivaciones desde el nivel especializado al primer nivel: - Tras indicacin de diafragma adecuado. - Abandono de DIU 3.1.5. No hay estudios especficos sobre los requisitos previos a la prescripcin de AH. Los nicos imprescindibles son: Conocer: - Los mtodos hormonales, sus contraindicaciones y las normas de uso de estos mtodos - Manejar los efectos secundarios Realizar: - Una anamnesis correcta, con especial atencin a: Bsqueda de factores de riesgo que contraindiquen el uso de AH Investigar antecedentes familiares de IAM, ACV, y ETV en familiares directos menores 45 aos - Control de TA Informar de: - Normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del mtodo. 3.2. Seguimiento La experiencia confirma que cuando hay un adecuado asesoramiento del mtodo elegido se reducen las consultas injustificadas. En cada visita de seguimiento nos aseguraremos de la correcta utilizacin del mtodo y adems preguntaremos por la satisfaccin y los posibles efectos secundarios. Una mujer sana en edad frtil debe recibir atencin inmediata del efecto secundario o complicacin que presente con el mtodo, un control especfico del mtodo que utiliza y realizar el examen de salud ginecolgico correspondiente al Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). La mujer que presenta patologa mdica asociada al uso de un mtodo anticonceptivo realizar controles relacionados con esa patologa. Si al realizar los controles debemos contraindicar o suspender el mtodo que est utilizando, hay que hablar antes del mtodo alternativo y si es posible instaurarlo.
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SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN
3.2.1. Eleccin de mtodos naturales o de barrera En general no requiere control mdico, salvo el adiestramiento inicial (instrucciones de uso en primera visita y comprobacin de utilizacin correcta y resolucin de dudas a los 2 - 3 meses). En el caso del diafragma, se hace necesaria la exploracin ginecolgica para descartar una posible contraindicacin (ver tabla 17) y medir la talla correcta (con comprobacin anual). 3.2.2. Eleccin de anticoncepcin hormonal No hay estudios que sustenten realizar exmenes de salud diferentes a los recomendados en la poblacin general. Una visita al 3 - 6 mes de iniciar la toma refuerza la adherencia al mtodo. Despus, anualmente, se recomienda actualizar la HC (recogida de incidencias, actualizacin de factores de riesgo, valorar hbitos sexuales, comprobacin de correcta utilizacin, efectos secundarios), toma de la TA y el peso (si hay cambios de este durante el uso de los AH) e inspeccin de la piel. Control individualizado en situaciones especiales. Acceso telefnico al mdico y enfermera (incidencias y dudas). La evidencia cientfica no justifica la realizacin de descansos durante la toma de AHO. 3.2.3. Eleccin de mtodos intrauterinos En estos casos, tras una completa informacin, las pacientes deben ser derivadas a atencin especializada donde se realizar la insercin. Un control clnico es necesario en los tres primeros meses tras insercin para comprobar el correcto emplazamiento del DIU (visualizacin de los hilos gua), la ausencia de complicaciones y la tolerancia adecuada y posteriormente, una revisin anual hasta el momento de la extraccin del DIU es suficiente para garantizar un adecuado control9. El contenido de la revisin incluye la actualizacin de los factores de riesgo, valoracin de efectos secundarios, complicaciones y hbitos sexuales y control de los hilos gua. Independientemente de esto, la mujer deber realizar el control de los hilos, especialmente tras cada menstruacin y seguir las normas de actuacin dadas en caso de alteracin de estos o de la presencia de alteraciones menstruales o signos de alarma (ver Recomendaciones). 3.2.4. Eleccin de esterilizacin quirrgica (a nivel especializado ser el control de estos mtodos) En el caso de la ligadura tubrica, no ser preciso un seguimiento posterior a los controles tras la intervencin quirrgica. Tras la vasectoma, es necesario comprobar la ausencia de espermatozoides en el semen. El especialista realizar un espermiograma a los tres meses de la intervencin (tras ms o menos 15 eyaculaciones). Si este no demuestra la azoospermia, ser necesario repetirlo al 1-3 meses para comprobarla. Si tras tres espermiogramas siguen apareciendo espermatozoides en la muestra, se considera fallo quirrgico o recanalizacin espontnea, siendo necesaria la reintervencin.
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Mtodos Anticonceptivos
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Las condiciones10 de un buen MA se agrupan en tres categoras: 1. Esenciales: - Efectividad: lo ms cercana posible al 100%. - Inocuidad: no debe alterar negativamente el estado de salud del usuario/a. - Aceptabilidad: considerado adecuado por la pareja. 2. Deseables: - Reversibilidad: lo ideal es que la pareja encuentre nuevamente la fertilidad que tena antes de la anticoncepcin. - Independencia del coito, autoaplicable, no medicamentoso y sin aparatos. 3. Recomendables: - Econmico, fcil aplicacin, escaso control y aceptable en todas las comunidades. Se puede considerar consejo contraceptivo11 a la prctica sanitaria que tiene por objeto determinar la mejor opcin anticonceptiva para la pareja o usuario individual, tras el anlisis de las caractersticas del potencial usuario y las ventajas e inconvenientes de los diferentes mtodos utilizables. Consejo no significa decir a las personas lo que deben hacer, sino que se trata de ayudarlas a decidir que es lo mejor para ellas en su situacin particular, es asistirlas a travs de la escucha y el entendimiento, respetando su creencias y valores. Permite el desarrollo de confianza en s mismo y de autonoma. Este es un proceso de comunicacin en dos direcciones en el cul el proveedor de servicios ayuda al usuario/a a identificar sus necesidades y a tomar las decisiones ms apropiadas para el uso seguro y efectivo de los distintos MA disponibles. El consejo permite tomar una decisin informada, aumenta la satisfaccin del usuario y contribuye a mejorar la adhesin y continuidad de uso. Son escasos los datos disponibles acerca de la efectividad del consejo dado por los mdicos de atencin primaria en relacin con la modificacin de las prcticas sexuales o la utilizacin de mtodos anticonceptivos en la poblacin general. S existe evidencia acerca de la efectividad de intervenciones efectuadas en el medio escolar y en centros de planificacin familiar3. Parece que el consejo puede ser efectivo e incrementar el uso de MA a corto plazo12. La efectividad del consejo depende tambin del contenido de este, que debe tener en cuenta los intereses individuales y los grupos de edad a los que se dirige3,13. Los programas ms efectivos son aquellos que no se limitan a dar informacin a cerca de sexualidad y anticoncepcin sino que adems ofrecen acceso a los mtodos y apoyo psicolgico. El profesional encargado de dar este consejo debe evitar toda connotacin paternalista o autoritaria, ofrecer un mximo de posibilidades de eleccin sobre la base de informaciones fidedignas, respetando las opiniones del usuario/a en cuanto a sus creencias y valores, y utilizando habilidades de comunicacin, aprendizaje, escucha y apoyo. Debe ser capaz de establecer un perfil adecuado de las caractersticas de la pareja o usuario que lo requiere11 (ver tablas 5 y 6).
21
CLASIFICACIN10 (VER
TABLA
8)
Tabla 8. Clasificacin de los distintos tipos de MA.

Abstencin sexual peridica Mtodo de Ogino-knaus Mtodo de la temperatura basal Mtodo de Billings Mtodo sintotrmico Modificaciones del acto sexual Coitus interruptus Mtodos de barrera Fsicos: Preservativo masculino Preservativo femenino Diafragma/Capuchn cervical Esponja vaginal Quimicos Espermicidas Mtodos Intrauterinos DIU de cobre Implante intrauterino de cobre DIU o sistema intrauterino de levonorgestrel
DIU: Dispositivo Intrauterino; AOC: Anticoncepcin Oral Combinada; MELA: Mtodo de amenorrea por lactancia
Mtodos hormonales (no intrauterinos) Anticoncepcin Hormonal Oral Anticoncepcin Oral Combinada (AOC) Anticoncepcin Oral Slo Gestgeno Anticoncepcin Hormonal Parenteral Intramusculares Implantes Nuevas vas de administracin Anillo vaginal Parche transdrmico Expectativas AOC trimestral Anticoncepcin hormonal masculina Anticoncepcin quirrgica Vasectoma Esterilidad quirrgica femenina (salpinguectoma/oclusin tubrica) Mtodo de la lactancia materna (MELA) (en purperas)
EFICACIA, DESCRIPCIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y DINMICA ASISTENCIAL

La eficacia de los MA se resume en las tablas 9 y 10. Tabla 9. Eficacia10 de los mtodos anticonceptivos segn el ndice de Pearl*
Mtodo Anticoncepcin oral Esterilizacin Dispositivo intrauterino Mtodos de barrera Mtodos naturales Eficacia Terica 0,05 0,02 0,5 2 0,5 Eficacia de uso 0,1 0,5 3 20 40
*ndice de Pearl (IP), refleja el nmero de embarazos habidos en 100 mujeres durante un ao, y se define por la frmula: nmero de embarazos no deseados x 1200/nmero total de ciclos de exposicin (no permite hacer comparaciones exactas entre los distintos mtodos para distintos tiempos de exposicin y vara de forma notable segn el texto que se consulte).
22
Tabla 10. Tasa de embarazos en el primer ao de uso de los MA1,14

Mtodo SIN MTODO MTODOS Ogino Moco cervical Trmico Sintotrmico Otros Coitus interruptus MTODOS
DE BARRERA ANTICONCEPTIVO
Uso tpico 85 25 25 25 25 19 25 14 14 20 20 20 28
Uso perfecto 85 6 3 2 1 4 6 3 3 6 9 9 9 0,3 0,05 0,1 0,5 0,6 0,1 0,5 0,1
NATURALES
Espermicida Preservativo masculino Preservativo femenino Diafragma + espermicida Capuchn cervical Esponja vaginal - Nulparas - Multparas CONTRACEPTIVOS
HORMONALES
Medroxiprogesterona intramuscular Implantes de progesterona Anticonceptivos orales combinados Minipldora DIU De cobre SIL-LNG QUIRRGICOS Ligadura tubrica Vasectoma
0,3 0,05 1 3 0,8 0,1 0,5 0,15
DIU: Dispositivo Intrauterino; SIL-LNG: Sistema liberador de Levonorgestrel. En la mayora de los mtodos, las tasas de fallo disminuyen a medida que aumenta el tiempo de uso.
1. MTODOS
DE ABSTENCIN SEXUAL PERIDICA (NATURALES) (VER TABLAS
11
12)
Evitan el embarazo observando los signos y sntomas que ocurren durante las fases frtiles e infrtiles del ciclo, con abstinencia durante la fase frtil (en los ciclos regulares, se considera perodo frtil desde el da 9 al 18). La mayora de los fallos pueden atribuirse a un abandono consciente de las normas y las diferencias entre su eficacia terica y su eficacia de uso comn (ver tablas 9 y 10) pueden tambin explicarse por los nuevos modelos de desarrollo folicular ovrico durante el ciclo menstrual frente al modelo clsico de ovulacin nica3,15,16. (Ver tablas 11 y 12). Desde hace dos aos en Espaa, se comercializa Persona, un dispositivo electrnico que determina das de abstinencia y das sin riesgo mediante el anlisis de 8 muestras de orina a lo largo del ciclo. Tiene una fiabilidad del 94% para mujeres con ciclos regulares entre 23 y 35 das.
23
24
Temperatura Moco cervical Sintotrmico
Tabla 11. Mtodos naturales
Mtodos
Calendario/Ogino
Indicaciones
Mujeres que despus de haber recibido informacin completa de todos los mtodos actualmente disponibles eligen los mtodos naturales Parejas con relacin estable y recprocamente exclusiva Mujeres que presentan contraindicaciones para el resto de los mtodos
Contraindicaciones Generales
Mujeres con relaciones sexuales inestables Mujeres que quieren obtener una eficacia anticonceptiva casi absoluta
Manejo Clnico
Clculo terico de los das frtiles a Con termmetro clnico habitual, partir de los registros de duracin tomar temperatura basal (oral, rectal o vaginal) durante tres minutos, del ciclo en los 12 meses todos los das por la maana, sin anteriores: - Ciclos regulares (28 das) se con- haberse levantado (siempre a la sidera perodo frtil desde el da misma hora y en el mismo lugar) Registrarla mediante una grfica, 9 al 18 - Ciclos irregulares, se restan 19 al durante varios meses para identificiclo ms corto y este ser el pri- car el aumento de la temperatura mer da frtil, se restan 10 al corporal 0,2 - 0,5C tras la ovulaciclo ms largo y ste ser el lti- cin por efecto de la progesterona Perodo infrtil es desde el 3 da de mo da frtil. Abstinencia sexual durante ese temperatura elevada hasta el ltimo da del ciclo. perodo.
Observar la filancia, as como la Combina calendario y moco cervical para delimitar el comienzo del cantidad y fluidez del moco cerviperodo frtil, y moco cervical y cal, caractersticas que se produtemperatura basal para el final cen por accin estrognica cuando se aproxima la ovulacin Elaborar un registro de la valoracin subjetiva, diaria El comienzo de la fase infrtil es a partir del 4 da despus de los cambios en el moco cervical Abstinencia durante el resto del ciclo
Ventajas
Pueden ser de utilidad en algunos pacientes con rechazo a otros mtodos anticonceptivos por factores religiosos/sociales No existen efectos secundarios No requieren seguimiento, salvo una consulta en los primeros 2-3 meses, para valorar el uso correcto y las dudas
Inconvenientes
Elevada tasa de fallos en la prctica (requieren alta motivacin y un aprendizaje, conviene dar instrucciones por escrito) Abstinencia peridica No recomendables si los ciclos son irregulares Precisa un buen reconocimiento de la propia fisiologa y requiere la colaboracin de la pareja
Tabla 12. Contraindicaciones especficas y efectividad de los mtodos de abstencin sexual peridica
Mtodo de Ogino-Knaus (IP = 7-38% aos/mujer) Diferencia mayor de 10 das entre el ciclo ms largo y el ms corto Historia de perodos de amenorrea o ciclos anovulatorios Mtodo de la temperatura basal (IP = 0,3-15% aos/mujer) Enfermedades crnicas que modifiquen la temperatura Curvas de temperatura irregulares Mtodo de Billings (IP = 1,4-25% aos/mujer) Falta de aprendizaje de los cambios del moco cervical por la mujer Tratamientos vaginales que alteren el medio: - Lubricantes, espermicidas, preservativos, diafragma, DIU, tratamientos hormonales, etc. Percepcin de secreciones vaginales anmalas o acompaadas de irritacin u olor. Frmacos que alteran el moco cervical: - Antihistamnicos, hormonas, algunos tranquilizantes (haloperidol), antiemticos, entre otros. Mtodo sintotrmico Las que se citan en los dos previos.
IP: ndice de Pearl; DIU: Dispositivo Intrauterino
2. MODIFICACIN
DEL ACTO SEXUAL
El coitus interruptus consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin. No est demostrado que produzca efectos colaterales nocivos, fsicos o psquicos en parejas bien adaptadas, pero exige autocontrol, resta espontaneidad en las relaciones, no previene de ETS y posee una elevada tasa de fallo, inconvenientes a pesar de los cuales es un mtodo ampliamente utilizado y responsable de la mayora de los embarazos no deseados. Estara slo indicado en aquellas parejas altamente motivadas para utilizarlo eficazmente, con razones religiosas o filosficas que no les permitan elegir otro mtodo anticonceptivo y en aquellas con necesidad de anticoncepcin inmediata y que no disponen de otro mtodo. 3. MTODOS
DE BARRERA (VER TABLAS
13
17)
Impiden mecnica o qumicamente el contacto de los espermatozoides con el moco cervical. No requieren exploraciones ni especial seguimiento salvo en los primeros 2-3 meses para valorar uso correcto, dudas y/o aceptacin (ver tabla 13). En los ltimos aos, estos mtodos han alcanzado su mayor protagonismo como consecuencia de la necesidad de responder al impacto social y sanitario que han tenido las ETS, y, de forma particular, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una nueva conciencia en la necesidad de relaciones seguras ha originado un auge en el uso de algunos de estos mtodos.
25
26
Preservativo femenino
Coitos espordicos Eleccin como MA habitual Coitos espordicos Eleccin como MA habitual
Tabla 13. Mtodos de barrera

Diafragma (con espermicida) Espermicida Esponja vaginal
Mtodos
Preservativo masculino
Indicaciones
Contraindicaciones
Alergias previas a espermici- Alteraciones anatmicas das
Seguimiento
No requiere control mdico
Bajo coste
Ventajas
Es eficaz tras colocacin Permite coitos repetidos durante un perodo mximo de 24 horas
PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR) No protege contra el VIH ni No protege contra el VIH ni otras ETS otras ETS Producen a veces reacciones Efectos secundarios: alrgicas o irritacin local - Riesgo de shock txico para con sensacin de calor S. aureus si se mantiene ms de 24 horas - Reacciones alrgicas e irritaciones secundarias al nonoxinol-9
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; S. aureus: Staphilococcus aureus
Inconvenientes
Coitos espordicos Similares al masculino Coitos espordicos Eleccin como MA habitual Eleccin como MA habitual Alergia al semen de la pareja Lactancia materna actual Proteccin frente a ETS Alergia al ltex (no para los de No se conocen contraindica- Ver tabla 17 poliuretano) ciones2 Dificultad para mantener la ereccin Requiere una exploracin ginecolgica previa para descartar alguna posible contraindicacin No requiere control mdico y medir talla correcta, as como verificar en una visita posterior que la mujer es capaz de insertarlo correctamente y anualmente comprobar la talla Proteccin frente a ETS y VIH17 Es eficaz en la prevencin de Alta seguridad si se utiliza adecua Inocuo ETS incluido VIH damente Puede retrasar la eyaculacin en Inocuo Se puede colocar antes del coito afectados de eyaculacin precoz > control por parte de la mujer (como mximo en las dos horas No se afectan por lubricantes, ni previas) sin colaboracin de la hidrosolubles ni oleosos pareja Requiere la colaboracin de la pareja Protege frente a algunas ETS Precisa cierto adiestramiento (Chlamydia, gonococo y Trico Puede alterar la dinmica del juego ertico monas) pero no frente a VIH, Puede ocasionar falta de tolerancia por insatisfaccin sexual papiloma y herpes simple Riesgo de fallos por mal uso o rotura Los efectos secundarios, que Se alteran por conservacin o almacenamiento incorrectos, y en el estn provocados por el mal caso del ltex por los lubricantes liposolubles uso y consisten en: cistitis recu Mayor coste y su baja aceptabilidad son los mayores problemas rrentes, leucorrea, candidiasis, para el preservativo femenino3,18 molestias plvicas, lceras genitales y sndrome del shock txico Rrequiere exploracin ginecolgica y entrenamiento previo Uso siempre con espermicida
MA: Mtodo anticonceptivo;
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual;
3.1. Preservativo masculino Funda de ltex (o de poliuretano, para los alrgicos al ltex) que se adapta al pene erecto. Con buenas condiciones de conservacin su duracin es al menos de 5 aos (no expuestos a la luz ultravioleta, a un calor o humedad extrema, o a aceites en el caso de los de ltex). Es eficaz para prevenir embarazo si se usa correctamente (ver tabla 14). El IP es del 2% para el usuario perfecto y del 12% para el tpico. Los que incorporan un agente espermicida proporcionan una eficacia mayor aunque todava no bien determinada3,19. La tasa de rotura accidental oscila entre 0,6 y 7% y se asocia fundamentalmente a una mala tcnica de uso, al estado de los preservativos y a alteraciones en la calidad de fabricacin de estos. Se debe hacer anticoncepcin poscoital (AE) si se rompe. Tabla 14. Instrucciones para el uso del preservativo masculino
Usarlo en todos los coitos y uno nuevo por coito. Observar que cumpla las normas de seguridad y la fecha de caducidad. Manejar cuidadosamente el condn para evitar daarlo Colocacin en el pene erecto, antes de su introduccin en la vagina Pinzar el extremo del condn, para dejar un espacio de 1.5 cm sin aire, antes de desenrollarlo sobre el pene, cuidando que el borde enrollado quede hacia fuera. Comprobar que no queda aire atrapado en la punta Inmediatamente despus de la eyaculacin retirar el pene de la vagina, sujetando el condn, para evitar que se derrame el semen, dentro de la vagina o sobre la vulva. Comprobar siempre su integridad despus de usarlo. Cerrar el condn con un nudo y echarlo a la basura (no puede ser reutilizado). Usado con crema espermicida aumenta su eficacia Si es de ltex, no debe utilizarse vaselina o aceites porque se deteriora (usar slo lubricantes derivados del agua, como la glicerina). Una buena lubrificacin contribuye a evitar roturas.
3.2. Preservativo femenino Funda de poliuretano cerrada por un lado y con anillos en los extremos. Es necesario instruir en su uso y ofrecer anticoncepcin poscoital si se rompe (ver tabla 15). Los ensayos clnicos sugieren que su eficacia anticonceptiva es similar a la documentada para el masculino aunque no existen estudios que los comparen directamente. Tabla 15. Instrucciones para el uso del preservativo femenino
Usarlo en todos los coitos y uno nuevo por coito Tener en cuenta la fecha de caducidad Introducir en la vagina, utilizando el aro suelto que se comprimir entre los dedos, desde fuera de la funda, al modo de un tampn, hacia atrs y abajo. Cuando se sienta el aro dentro de la vagina, introducir un dedo dentro de la funda y empujarlo hacia dentro. El aro fijo quedar por fuera de la vagina, tapando parcialmente la vulva. Guiar el pene de la pareja dentro del preservativo Tras la eyaculacin, hacer un movimiento de rotacin del aro externo sobre s mismo, y estirar luego hacia fuera. Comprobar siempre su integridad despus de usarlo Anudarlo y echarlo a la basura Puede utilizarse con otros lubricantes o tratamientos de base oleosa Una buena lubrificacin contribuye a evitar roturas.
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3.3. Diafragma (debe asociarse siempre con crema espermicida) Consiste en una semiesfera de ltex (o de silicona) que se coloca en el fondo de la vagina, cubriendo el crvix, con un aro metlico que se adapta. Se comercializa en varios dimetros, lo que requiere medir previamente el tamao adecuado. Debe permanecer colocado como mnimo 6 horas tras el coito y hasta un mximo de 24 horas. Si se realiza un nuevo coito en ese tiempo, se debe aadir ms espermicida. Es utilizado en Espaa tan slo por un 1% de mujeres en edad frtil, con unas tasas de eficacia anticonceptiva muy variables, entre un 4-6% en condiciones ideales y 18% en la usuaria tpica (ver tabla 16 y 17). Tabla 16. Instrucciones para el uso del diafragma
Usarlo en todos los coitos Usar el diafragma siempre con crema espermicida (unos 5ml), no minivulos porque estropean el ltex. Recordar que el espermicida es activo como mximo 2 horas Comprobar siempre que el crvix haya quedado cubierto por el diafragma Puede colocarse inmediatamente antes del coito, pero tambin horas antes si se desea. Recordar poner una nueva aplicacin de espermicida si han transcurrido ms de 2 horas desde la colocacin Si hay un segundo coito, despus de 2 horas del primero, colocar ms crema con el aplicador sin mover el diafragma. Si hay molestias durante el coito, en cualquiera de los miembros de la pareja, se pueden deber a una mala colocacin del diafragma Tras el ltimo coito mantener el diafragma en la vagina de 6 a 8 horas Retirado el diafragma, lavarlo con jabn neutro y enjuagar. Hacerle recuperar su forma. Guardarlo espolvoreado con harina de maz o almidn. Enjuagarlo siempre antes de una nueva colocacin. Revisin peridica de la elasticidad del ltex. La duracin media del diafragma es 2 aos. No usar vaselina, talcos perfumados o tratamientos vaginales, pues pueden daar el ltex.
Tabla 17. Contraindicaciones para el uso del diafragma

Contraindicaciones absolutas Prolapso uterino grave Cisto o rectocele marcados Msculos del introito vaginal laxos Alergia al ltex Antecedente de sndrome de shock txico
Contraindicaciones relativas tero con retroversin grave Puerperio hasta la sexta semana Malformaciones vaginales y/o cervicales, congnitas o adquiridas Infeccin vaginal no tratada Infecciones repetidas del tracto urinario Coitos diarios repetidos Mujeres que tras el entrenamiento no garanticen el uso correcto del diafragma
3.4. Espermicidas (no son recomendables como mtodo nico) Se deben aplicar al menos 10 minutos antes del coito. Se presentan en vulos, tabletas, cremas, espumas y esponja vaginal. Los ms usados son el nonoxinol-9 y el cloruro de benzalconio. Su eficacia parece depender ms de la poblacin estudiada que del agente espermicida en s3,20. 28
3.5. Esponja vaginal Consiste en un disco cilndrico de unos 6 cm. de dimetro y 2,5 cm. de grosor de poliuretano, con una cinta que facilita su extraccin. Contiene nonoxinol-9 como espermicida, e introducido en la vagina impide el paso de los espermatozoides al obstruir el canal endocervical y los destruye. Tras humedecer la esponja con agua se introduce en la vagina como si fuera un tampn, con la cinta hacia fuera. Deben respetarse los mismos tiempos de colocacin que en el caso del diafragma. Permite el bao y la natacin, pero no debe utilizarse con la menstruacin. Es ms eficaz en nulparas (IP: 9 - 10%) que en multparas (IP: 19 - 21%). 4. ANTICONCEPCIN
HORMONAL NO INTRAUTERINA (VER TABLAS
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28)
Constituye un mtodo reversible, basado en esteroides de sntesis: estrgeno y gestgeno o gestgeno slo. Acta modificando el moco cervical y en la mayora de los casos impidiendo la ovulacin. Adems de las vas de administracin tradicionales, oral y parenteral, en Espaa estn disponibles desde el 2003 el parche transdrmico y el anillo vaginal. Todos los AH son muy eficaces cuando se usan correctamente (IP: 0,1%) pero no protegen contra las ETS/VIH. Iniciando la toma el primer da de la menstruacin, la proteccin es inmediata. Tabla 18. Resumen de las evidencias ms significativas en AH
1. Los efectos cardiovasculares de la AHO estn claramente influidos por el consumo de tabaco. 2. El riesgo de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) est aumentado en usuarias de AOC de 2 y 3 generacin, frente a las no usuarias (RR = 2-4). El mayor riesgo de ETV se presenta en mujeres con alteraciones genticas de la coagulacin, siendo la ms comn el sndrome de la protena C activada (prevalencia del 5% en la poblacin general). Se justifica realizar un cribado sistemtico en aquellas pacientes con historia familiar o episodio previo de tromboembolia idioptica3,21,22. 3. No hay un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio, ACVA, ni de diabetes mllitus. Los nuevos progestgenos producen cambios mnimos sobre el perfil lipdico3,23,24. 4. Existe evidencia sobre el efecto protector de los AHO para el cncer de endometrio y el de ovario de aproximadamente del 50%, que aumenta con el tiempo de uso y se cree que permanece ms de 20a despus de dejar de tomarlos3,19,25. 5. Su relacin con el cncer de crvix sigue siendo controvertida. Actualmente no hay suficiente informacin para recomendar una mayor frecuencia de cribado de cncer de crvix en usuarias de AHO que en poblacin general3,26,27. 6. Se ha descrito un pequeo incremento del riesgo de cncer de mama en mujeres que haban tomado AOC3,28. El riesgo no se incrementa con el tiempo de uso o con altas dosis de estrgenos. El resultado fue similar en mujeres de raza blanca y negra y no se encontr asociacin con historia familiar de cncer de mama3,29,30. 7. Los adenomas hepatocelulares aumentan con el tiempo de uso y con la dosis de estrgenos (ms frecuentes en mayores de 30 aos que han usado AHO durante ms de 5 aos). No se ha encontrado asociacin con el cncer de hgado, de coln ni con el melanoma3,19,31,32. 8. Disponemos de opiniones de expertos, conferencias de consenso (algunas fruto de excelentes revisiones bibliogrficas3,33,34,35) y estudios especficos sobre algunas exploraciones. La mejor recomendacin antes de iniciar la toma de AHO es hacer una HC personal y familiar, orientada a detectar factores de riesgo cardiovascular, medir la presin arterial e informar a la mujer sobre el mtodo. No hay pruebas que apoyen la realizacin de ms exploraciones3,36. 9. Una visita de seguimiento a los 3-6 meses parece til para reforzar la adherencia al mtodo, que tiene una alta tasa de abandono en el primer ao (40-60%), sobre todo por efectos secundarios menores. Anualmente se recomienda medir TA y actualizar la HC (no hay estudios que sustenten realizar controles diferentes a los recomendados en poblacin general). 10. La evidencia cientfica no justifica la realizacin de descansos durante la toma de AHO.
AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral; ETV: Enfermedad Tromboemblica Venosa; RR: Riesgo Relativo; ACVA: Accidente Cerebrovascular agudo; HC: Historia Clnica; AOC: AHO combinada; TA: Tensin arterial
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Tabla 19. Ventajas y beneficios no contraceptivos de la anticoncepcin hormonal
Alta seguridad
Ventajas
Ideal para relaciones con pareja estable
No requiere participacin de la pareja
Reduccin del volumen menstrual: que disminuye el riesgo de anemia ferropnica en las usuarias actuales o pasadas.
Dismenorrea: mejora en el 90% casos, desapareciendo la sintomatologa en casi 50% pacientes. Ms efectivas la minipldora de gestgenos y
los AOC de altas dosis.
Enfermedad inflamatoria plvica: riesgo menor estimado del 50 al 60%, limitado a las usuarias actuales de 12 meses o ms y no se mantiene
tras el cese. La gravedad de la enfermedad en usuarias es menor y requiere menos ingresos hospitalarios.
Embarazo ectpico: la proteccin es superior al 90%.
Patologa benigna de la mama: disminuye el riesgo del 50 al 75% de presentar enfermedad fibroqustica y fibroadenomas. La proteccin se limi-
ta a las usuarias actuales o anteriores de no ms de un ao y aumenta con la duracin del uso.
Quistes de ovario: disminucin del riesgo del 50% para quistes funcionales y del 80% de quistes lutenicos. Slo usuarias actuales y la protec-
Beneficios no contraceptivos
cin est relacionada con la dosis estrognica.
Cncer de endometrio: el uso durante 12 meses de AHO supone una reduccin del 50% del riesgo potencial de los tres principales tipos histo-
lgicos de cncer, porcentaje que aumenta tras 3 aos o ms de uso y protege especialmente a mujeres de riesgo como las nulparas. Se man-
tiene al menos 15 aos tras el tratamiento.
Cncer de ovario: hay estudios que sealan una reduccin media del riesgo de un 40-50% que se mantiene tras la finalizacin, al menos 10 -
15 aos. Proteccin en relacin directa al tiempo de uso y es evidente a partir de los 6 meses.
Manifestaciones hiperandrognicas: mejora el acn y el hirsutismo moderado, sobre todo los preparados que contienen acetato de ciproterona.
El efecto beneficioso no persiste tras el cese de la toma de AHO.
Miomas uterinos: las usuarias de 10 o ms aos tienen una disminucin del riesgo de un 20-30%.
Osteoporosis: aparece ms tarde y tiene una evolucin ms lenta en las mujeres que han tomado AHO, existiendo una relacin directa entre el
grado de proteccin y el tiempo de exposicin.
Endometriosis: los AHO no parecen modificar la aparicin, aunque s impediran su evolucin (estado quiescente), con reactivacin tras el cese.
Tras ciruga, los AHO evitan la reaparicin de los sntomas y reactivacin de focos no accesibles
AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral;
AOC: Anticoncepcin Oral Combinada
Tabla 20. Efectos adversos de la anticoncepcin hormonal
Efectos adversos Mayores
HTA: Hipertensin Arterial; AOC: Anticoncepcin Oral Combinada;
Efectos adversos Menores
Enfermedad cardiovascular.- En la actualidad no se han encontrado con los preparados microdosificados, un aumento del riesgo para IAM y ACV en pacientes de bajo riesgo. El riesgo est aumentado ante la presencia de factores de riesgo: fumadora de ms de 15 cigarrillos/da, hiperlipemia, HTA, obesidad, diabetes, historia familiar de enfermedad coronaria y estados hipertensivos del embarazo10. Tromboembolismo venoso.- Reaccin adversa infrecuente, pero grave, con cualquier tipo de AOC y un riesgo relativo 3 a 4 veces mayor en las usuarias (riesgo mayor para gestgenos de tercera generacin -desogestrel y gestodeno- que con los de segunda -levonorgestrel), y durante el primer ao de utilizacin de AHO (cualquier tipo). Factores de riesgo para el desarrollo de TEP son: historia familiar, venas varicosas y obesidad, que actan de forma aditiva. En pacientes con dficit congnito de antitrombina III, protenas C y S, o con resistencia a la protena C activada, se multiplica por 309. Adenomas hepatocelulares.- Presentan una incidencia de 3/100 000 usuarias. Slo con elevadas dosis estrognicas y durante un perodo superior a 5 aos. Suelen ser asintomticos y ocasionalmente cursan con dolor sbito debido a hemoperitoneo o hemorragia intratumoral. Suelen desaparecer tras el abandono del tratamiento. En cuanto al carcinoma hepatocelular, no existen datos que apoyen una relacin causa-efecto entre ambos procesos9. Cncer de mama.- los estudios y metaanlisis recientes no parecen apreciar un incremento global del riesgo. Sin embargo, cuando el anlisis se estratifica por edad hay un incremento del riesgo relativo en mujeres menores de 45 aos, que se ve compensado por una disminucin del riesgo en mujeres de 45 a 55 aos. El riesgo se incrementa con la duracin de la exposicin y con la menor edad en el comienzo del uso. Cncer de crvix.- Los datos disponibles son discordantes, existiendo estudios que no encuentran aumento del riesgo, mientras que otros argumentan que los AHO a medio y largo plazo se asocian a un incremento del riesgo. Incremento de peso.- Puede existir retencin hdrica durante los tres primeros meses, pero no se ha demostrado que tras este tiempo exista un aumento significativo de peso. Slo hay un grupo de mujeres (<5%) en las que se desarrolla una respuesta anablica a los esteroides. Estos casos responden con restriccin alimentaria y ejercicio fsico. Nuseas y vmitos.- aparecen en los 3 primeros meses y ceden con el uso continuado. Mejor tolerados los compuestos entre 15 y 30 mcg de etinilestradiol. Mastalgia.- si es posmenstrual suele ser debida al efecto estrognico sobre la mama. Si aparece en los perodos de descanso de 7 das es consecuencia de la retencin hdrica secundaria al cese brusco de gestgenos. Infecciones urinarias.- aumentan en el 20% y dependen dosis estrognica. Aumento de riesgo slo perceptible tras 6 meses. Hirsutismo o acn.- en las mujeres no hirsutas puede aparecer por una mayor sensibilidad cutnea a la actividad andrognica de los gestgenos. En las pacientes con hirsutismo idioptico los AOC, especialmente los que usan ciproterona como gestgeno, tienen un efecto beneficioso, aunque ste no es perceptible antes de los 6 meses de uso. Cloasma.- en relacin con el efecto estrognico, en el 5% de los casos y no se aclara totalmente tras el cese. Cambios en la libido.- se dan del 5 al 30% de las usuarias Depresin.- la frecuencia total es del 5 al 15% y predomina en pacientes con historia previa. Ictericia.- puede originar ictericia colosttica y prurito generalizado en pacientes que en embarazos previos han presentado ictericia idioptica recurrente. Litiasis biliar.- en mujeres predispuestas aumenta el riesgo relativo, sobre todo durante el primer ao de tratamiento. Amenorrea pospldora.- su incidencia es similar a la de la poblacin general, menor del 1%; por tanto, su etiologa no es secundaria a la toma de AOC. Estos suelen enmascararla y aparece al abandonarlos. Si tras 3 meses de abandonar el tratamiento persiste se recomienda estudio y tratamiento como cualquier amenorrea secundaria. Prdidas intermenstruales (spotting).- es el efecto secundario que condiciona un mayor porcentaje de abandonos. Se atribuye a un desequilibrio entre el aporte estrognico y el gestagnico. Se presenta ms frecuentemente en los primeros ciclos. Disminuye su incidencia con los preparados trifsicos y los gestgenos de tercera generacin, aumentando con los preparados de 15 y 20mcg de etinilestradiol y, sobre todo, con la minipldora de gestgeno. Si persiste ms de 3 meses o aparece tras 6 meses de tratamiento obliga a descartar una patologa ginecolgica. AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral;
IAM: Infarto Agudo de Miocardio; TEP: Tromboembolismo pulmonar;
ACV: Accidente Cerebrovascular; mcg: microgramos
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4.1. Efectos adversos AHO10 Los efectos adversos constituyen un problema mucho menos importante que en el pasado dado que las concentraciones de estrgenos y progestgenos han disminuido de forma notable. Muchos de estos efectos son transitorios, pero pueden ser una razn para su discontinuacin. Los efectos adversos graves suelen aparecer fundamentalmente en mujeres mayores de 35 aos que fuman o tienen antecedentes de problemas cardiovasculares o diabetes. Se pueden dividir en mayores y menores (ver tabla 20 y 21). Tabla 21. Alteraciones analticas con AHC37
1. Si se produce una alteracin del perfil lipdico hay que tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y seguir el siguiente protocolo: LDL <130, s AHC LDL 130-160, s AHC + dieta (salvo >35 aos con 2 o ms factores de riesgo = NO AHC) LDL 160-189: - <35 aos, con 1 o ninguno factores de riesgo: AHC + dieta - >35 aos: NO AHC LDL >190= NO AHC Factores de riesgo son: Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, HTA, Diabetes, Obesidad, Enfermedad Cardiovascular previa y HDL <35 mg/dl. 2. Si se descubren cifras de triglicridos >500 mg/dl suspender la AHC. Si aumento de Triglicridos de causa endgena = NO AHC 3. Si en un examen de salud se descubre una hipertransaminasemia, hay que investigar la causa y suspender la AH (buscar mtodo alternativo) hasta que ceda el proceso.
AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada; LDL: Lipoprotenas de baja densidad; HDL: Lipoprotenas de alta densidad; mg: miligramos
HTA: Hipertensin Arterial;
4.2. Frmacos que interaccionan con los AHO (ver tabla 22) La posibilidad de interaccin depender en gran medida de la susceptibilidad individual. Tabla 22. Relacin de frmacos que pueden disminuir la efectividad de la AH
Anticonvulsivantes Hidantona* Barbitricos* Primidona* Carbamazepina* Topiramato* Felbamato Otros medicamentos Rifampicina* Rifabutn* Troglitazona* Griseofulvina* Modafinil* Penicilina y derivados** Tetraciclinas** Flunarizina Ritonavir Hypericum perforatum (ver tablas 23 y 24)
** Por alteracin enteroheptica
* Por induccin del citocromo P450;
Adems, los anticonceptivos hormonales pueden disminuir el efecto de la imipramina y aumentar los de: corticosteroides, teofilina, diazepam, ciclosporina, alprazolam, clordiacepxido, nitrazepam y propanolol. 32
Pauta que se seguir: 1. En el caso de los inductores enzimticos, se utilizar otro mtodo anticonceptivo coincidiendo con la toma y durante el mes siguiente a terminar el tratamiento. 2. En el resto: se utilizar otro mtodo anticonceptivo coincidiendo con la toma y durante los siete das siguientes. En el caso de que se prolongue el tratamiento ms de 15 das no es necesario utilizar otro mtodo anticonceptivo.
Tabla 23. Algunos nombres populares de Hypericum Perforatum en Espaa

Castellano: Corazoncillo, Hierba de las heridas, Hierba militar, Hierba de San Juan, Hiprico, Hipericn Perforata, Pericn, Sanjuanes. Cataln: Flor de Sant Joan, Herba de Sant Joan, Flor de Sant Pere, Herba de cop, Herba foradada, Herba del peric, Peric, Periquet, Tresflorina/ Trasflorina. Euskera: Asiki-belarr, Biotxu, Espai-bedarr Milazilo, Milaxilo, Ostoargal. Gallego: Herba de San Xuan, Hiprico das Braas, Milfurada.
Tabla 24. Algunas especialidades farmacuticas/preparados con H Perforatum

Abate Hamon n-12 140 gramos Arkocapsulas Hiperico 185mg 50cpsulas Grageas herbales Kneipp Hierba de San Juan 60 grageas Herbofler corazoncillo 50g trociscos Herbogonia 50, 80, 100, 120 y 150 gramos trociscos Herbolotus 80 gramos trociscos Hiperico Aquilea 300mg 30 y 60 comprimidos Hiperico El Naturalista 60g trociscos Hiperico Zea Mais 40 gramos Hypericum Natysal 60 y 120 cpsulas Infusin Bekunis somnfero sedante 25 sobres Kajel 300mg 30 y 60 comprimidos Limosela contra el estrs 10 sobres filtro Limosela contra el estrs 25 gramos trociscos Minidrox 300mg 30 y 60 comprimidos Natusor somnisedan 80 gramos trociscos Purificador heptico renal Miguez 125ml Quetzal 300mg 30 y 60 comprimidos Relafit hipericon 60caps 300mg Roha-med tranquilizante inductor del sueo 20 sobres/filtro Roha-med tranquilizante inductor del sueo 80g trociscos Roha-med trastornos circulatorios menores 20 sobres/filtro Roha-med trastornos circulatorios menores 80g trociscos Toleren 300mg 30 y 60 comprimidos
ml: mililitros
mg: miligramos;
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4.3. Tipos de anticoncepcin hormonal (ver tabla 25) Tabla 25. Anticonceptivos hormonales disponibles en Espaa2
Estrgeno Tipo AH ORALES COMBINADOS Etinilestradiol (EE)+ levonorgestrel (LNG) Neogynona, Ovoplex* Microgynon, Ovoplex 30/150* Triagynon***, Tricyclor*** Loette Etinilestradiol (EE)+desogestrel Gracial** Microdiol Suavuret Etinilestradiol (EE)+gestodeno Gynovin, Minulet Trigynovin***, Triminulet*** Harmonet, Meliane Melodene 15, Minesse Con efecto antiandrognico: EE + acetato de ciproterona EE + drospirenona (diurtico) ORALES
DE SLO
Gestgeno (mcg)
Nombre comercial
(mcg)
50 30 30/40/30 20 30/40 30 20 30 30/40/30 20 15 35 30
250 150 50/75/125 100 125/250 150 150 75 50/70/100 75 60 2000 3000
Diane 35, Diane 35 diario* Yasmin, Yira
GESTGENO Cerazet* Norlevo, Postinor 75 750
Desogestrel LNG (para AE) ANILLOS VAGINALES EE + Etonogestrel PARCHES TRANSDRMICOS EE + norelgestromina INYECTABLES Mensual combinado: EE + dihidroxiprogesterona Trimestral de gestgeno slo: Acetato de medroxiprogesterona IMPLANTES / SIL Trienal (gestgeno slo): Etonogestrel Quinquenal (gestgeno slo): LNG
Nuvaring
15/da
120/da
Evra
20/da
150/da
Topasel* Depo-progevera*
10
150 150
Implanon (Implante) Mirena (SIL)DH Jadelle * (Implante)

DHV
68000 52000 75000
*Financiable por la SS en Espaa; **Bifsicos; ***Trifsico; AH: Anticoncepcin Hormonal; mcg: microgramos; EE: Etinilestradiol; LNG: Levonorgestrel; AE: Anticoncepcin de emergencia; SIL: Sistema Intrauterino de Liberacin; DH: Diagnstico Hospitalario; DHV: DH + Visado La mayora de los anticonceptivos orales comercializados incluyen 21 pastillas activas nicamente, pero existe uno que precisa 22 (Gracial) y tambin hay presentaciones de algunos que complementan las 21 pastillas activas con 7 de placebo para no necesitar descanso de la toma (Melodene 15, Diane 35 diario y Cerazet)
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4.3.1. Anticonceptivos hormonales orales (AHO): Se clasifican en dos categoras: combinados o de gestgeno slo. a) Los combinados AOC son altamente efectivos (IP terico = 0,1% aos/mujer) y seguros para las mujeres sanas y sin factores de riesgo cardiovascular, independientemente de su edad. Ofrecen proteccin frente al embarazo no deseado, de forma temporal, eficazmente y con un elevado grado de aceptacin entre las usuarias. Se comercializan desde 1960, incluyendo en un principio altas dosis de estrgeno y progestgeno que fueron gradualmente disminuyndose. El estrgeno utilizado comnmente es etinilestradiol (EE) en diversas dosificaciones y el gestgeno, segn su origen, puede ser: derivado de la progesterona (medroxiprogesterona y acetato de ciproterona) o derivado de la nortestosterona de 1, 2 y 3 generacin (cada vez ms potentes y menos andrognicos). Pueden ser monofsicos, bifsicos o trifsicos. Se comenzar la toma el primer da del ciclo menstrual, eligiendo el mismo momento del da para tomarla, diariamente en los envases de 28 pastillas o con un descanso de 6 7 das en los envases de 22 21. El siguiente envase se comienza a los 7-8 das de terminado el anterior, si no hay comprimidos placebo. Un retraso en el comienzo del siguiente envase superior a 2 das necesita de un mtodo anticonceptivo complementario durante 7das. Los mayores determinantes de la aceptabilidad de los AOC son su eficacia, el control del ciclo y los poco frecuentes efectos secundarios. Diferentes revisiones concluyen que la eficacia de uso vara con la edad, la raza y la situacin marital y no se han encontrado diferencias significativas en el sangrado intermenstrual entre distintas formulaciones que al igual que los efectos secundarios comunes suelen disminuir con el uso3,38. La AOC que contiene LNG debe ser recomendada como pldora de primera eleccin por estar asociada a un menor riesgo de ETV que aquella que contiene desogestrel o gestodeno39. b) Los AHO con slo gestgeno (minipldoras, AHOsG) son menos eficaces (tasa de eficacia oscila entre el 1.1% y 9.6% durante el primer ao de uso), pero sin los efectos secundarios de los estrgenos. En Espaa est comercializado con 75mcg de desogestrel, con 28 comprimidos que se toman sin ninguna interrupcin. Es una alternativa en la lactancia (a partir de la sexta semana posparto) y en casos con contraindicacin para los estrgenos. Su principal inconveniente son las irregularidades menstruales frecuentes. Es imprescindible mantener un horario estricto de tomas para garantizar la mxima efectividad: el olvido de toma (una de las causas de fallo) no debe superar las tres horas, transcurrido este tiempo se debe utilizar un mtodo anticonceptivo de barrera adicional durante los 7 das siguientes. La fertilidad se recupera inmediatamente al interrumpir la toma. Adems de contar con el acuerdo de la usuaria, se descartar la presencia de cualquier contraindicacin absoluta antes de prescribir los AHO (ver tablas 7, 26 y 27). Si se dan contraindicaciones relativas, un mdico debe realizar un balance de los posibles riesgos y beneficios en cada caso. La aparicin de una contraindicacin absoluta exigir la suspensin del tratamiento. 4.3.2. Anticonceptivos hormonales parenterales (AHP): Su uso est limitado a situaciones especiales, por la administracin nica. Estn indicados, adems de por eleccin personal, en mujeres con cumplimiento difcil (adolescentes, mujeres que olvidan las tomas y mujeres con retraso mental). Como efectos secundarios, adems de los sealados para los AHO, suelen producir grandes alteraciones menstruales, por exceso y por defecto.
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4.3.2.1. Anticonceptivos Inyectables: Disponemos de dos tipos a) Combinado de estrgeno y gestgeno (Topasel): Se inicia con 1amp/IM profunda el 7 - 8 da del ciclo, repitiendo cada 28 das con un margen para la reinyeccin de 3 das antes o 3 das despus. Patrn de sangrado ms regular que en los de slo gestgeno pero con las contraindicaciones asociadas a los estrgenos. b) Gestgeno slo, AHIsG (Depo-progevera, 150mg acetato de medroxiprogesterona): Comenzar con 1amp/IM profunda el quinto da del ciclo y continuar cada 3 meses con un margen para la reinyeccin de 15 das antes o 15 das despus. Est indicada siempre que haya una contraindicacin de uso para el tratamiento con estrgenos, durante la lactancia y representa un mtodo ideal en mujeres en tratamiento con antiepilpticos ya que la progesterona aumenta el umbral de las convulsiones. 4.3.2.2. Implantes Subcutneos: Segn la bibliografa se pueden considerar el mtodo ms eficaz, puesto que no se ha presentado un solo embarazo en la mujeres con implantes anticonceptivos. Su eficacia terica es similar a la eficacia de uso, puesto que en esta va de administracin no influye el cumplimiento que haga la mujer. Los principales efectos secundarios son los cambios que producen en el patrn de sangrado, que aunque no graves constituyen la razn principal para el abandono del mtodo (tasa de discontinuacin en Europa del 30%). La insercin, para obtener anticoncepcin inmediata, debe realizarse antes del 7 da del ciclo. Cuando se cambia desde otro mtodo o circunstancias especiales: Desde un AOC: realizar al da siguiente de tomar el ltimo comprimido y, como muy tarde, al da siguiente del perodo de descanso. Desde un AHOsG (minipldora): realizar cualquier da. Desde un AHIsG: realizar en el momento en que se debera administrar la siguiente inyeccin. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del parto o un aborto del segundo trimestre hay que esperar entre 21 y 28 das. El implante ha de quedar situado a nivel subdrmico en la cara interna de la parte superior del brazo no dominante. Deber ser realizado bajo asepsia estricta y anestesia de la zona por un profesional sanitario entrenado. La duracin depende del tipo, y la fertilidad una vez extrado se recupera dentro del primer mes. Tiene como inconvenientes que deja cicatriz y no protege de ETS, por lo que es muy importante el asesoramiento correcto preinsercin. Actualmente se dispone en Espaa de dos tipos: a) De etonogestrel (Implanon), consistente en una varilla de acetato de etilenvinilo de 40mm de longitud y 2 mm de dimetro, que libera 0,03 mg de etonogestrel por da. La duracin de uso es de 3 aos. b) De LNG (Jadelle), que est compuesto por dos varillas flexibles de 43 mm de longitud por 2,5 mm de dimetro, que libera 100mcg/da en el primer mes y progresivamente disminuye hasta 25 mcg/da. La duracin de uso es de 5 aos, aunque a partir del cuarto la concentracin plasmtica de LNG es ms baja por lo que disminuye la eficacia anticonceptiva. Adems, los niveles en sangre son inversamente proporcionales al peso corporal y en mujeres de ms de 60 kg debe considerarse la sustitucin a partir del 4 ao.
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4.3.3. Nuevas vas de administracin: Comparten las indicaciones, contraindicaciones y los efectos secundarios de los AOC, con algunas diferencias derivadas de las vas de administracin3,40. 4.3.3.1. Parche transdrmico (Evra). - Debe aplicarse, el primer da del ciclo menstrual, sobre piel sana e intacta, sin vello, seca y limpia del glteo, abdomen, parte exterior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no roce con la ropa, durante una semana y se cambia los das 8 y 15 del ciclo. El da 22 se inicia una semana libre de parche. Libera diariamente 20 mcg de EE y 150 mcg de norelgestromina. El nuevo ciclo anticonceptivo comienza al da siguiente de la semana sin parche. Ms del 99% de eficacia anticonceptiva, control del ciclo similar a los AHO3,41, cumplimiento de hasta el 97% y buen perfil de tolerabilidad. 4.3.3.2.Anillo mensual combinado de estrgeno y gestgeno (Nuvaring).- Anillo de material flexible y transparente, que se inserta la propia mujer el primer da del ciclo y permanece en la vagina liberando a diario 15 mcg de EE y 150 mcg de etonogestrel durante tres semanas, pues el da 21 se ha de retirar a la misma hora en que fue insertado. Pasados 7 das, se introduce un nuevo anillo. Si una mujer olvida cambiarlo despus de tres semanas de uso, sigue siendo eficaz al menos hasta cinco semanas seguidas. Se puede extraer (aunque no es necesario) para el coito sin que pierda eficacia, siempre que no permanezca ms de tres horas fuera de la vagina. Si durante los 21 das, el anillo permanece fuera de la vagina ms de 3 horas, la mujer deber usar un refuerzo anticonceptivo los 7 das siguientes. Constituye una alternativa para mujeres con efectos secundarios digestivos con los AOC o para las que tienen dificultades de cumplimiento para la toma diaria. La inhibicin total de la ovulacin conseguida con el anillo es similar a la conseguida con el AHO. No disponemos an de ensayos clnicos realizados en nuestro pas3,42. 4.3.4. Expectativas 4.3.4.1. Un nuevo AOC de rgimen largo (Sensonale), 84 das seguidos tomando pldora y una semana de descanso, que ha demostrado ser ms eficaz que la pauta de 21das, est pendiente de ser aprobado por la FDA. 4.3.4.2. Se realizan ensayos clnicos en varones, administrando AH con testosterona y progestina. Segn el presidente de la Sociedad Espaola de Contracepcin, en 5 aos habr un anticonceptivo oral para los hombres, aunque lo considera una apuesta arriesgada por parte de la industria, ya que no est muy claro que el hombre lo asuma con la naturalidad que lo hicieron las mujeres, ni que estas se fen de que verdaderamente la tomen.
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Tabla 26. Contraindicaciones AOC segn las categoras de la OMS43, 44

Categora 1 Sin restricciones en su uso Edad desde la menarquia hasta los 40 aos Nulparas o mujeres con partos Desde los 21 das de puerperio, sin lactancia materna Inmediatamente en los abortos de 1er y 2 trimestres Despus de gestacin ectpica Antecedentes de diabetes gestacional Antecedentes de ciruga menor con inmovilizacin Venas varicosas Cefalea no migraosa, moderada o severa. Epilepsia sin inductores enzimticos. Sangrado vaginal, irregular, abundante o prolongado. Tumor ovrico benigno. Dismenorrea severa y endometriosis. Enfermedad trofoblstica, benigna y maligna. Enfermedad de la mama: benigna o en historia familiar de cncer de mama. Cncer de endometrio u ovario. EPI actual o dentro de los 3 ltimos meses. ETS actual o dentro de los 3 ltimos meses, vaginitis o riesgo aumentado de ETS. VIH/SIDA actual o con riesgo. Enfermedad tiroidea Esquistosomiasis sin fibrosis heptica, malaria, tuberculosis plvica y no plvica. Estado de portador de hepatitis vrica. Anemias: Talasemia y dficit de hierro. Antibiticos: excepto rifampicina y griseofulvina. Categora 3 (no se recomienda o seguimiento estricto) Lactancia materna de 6 semanas - 6 meses posparto Posparto <21 das Mujer >35 aos y fumadora <15 cigarrillos/ da Mltiples factores de riesgo para ECV arterial. Diabetes con afectacin vascular o >20 aos evolucin. HTA: PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mmHg Migraa sin sntomas focales en >35 aos Cncer de mama de evolucin >5 aos Historia de colestasis en el uso de AOC Colecistopata actual o bajo tratamiento Cirrosis compensada Uso de frmacos inductores de enzimas hepticas: antibiticos (rifampicina), antifngicos (griseofulvina), anticonvulsivantes (fenitona, carbamacepina, barbitricos, primidona). Categora 2 (puede usarse con seguimiento cuidadoso) Edad >40 aos Lactancia materna despus 6 meses posparto Fumadora <35aos Obesidad (IMC>30) Historia de HTA en el embarazo TVP o TEP en familiar de primer grado Ciruga mayor sin inmovilizacin Tromboflebitis superficial Dislipemia Valvulopata no complicada Migraa sin focalidad en <35 aos Sangrado vaginal no diagnosticado CIN y cncer de crvix Patologa mamaria no diagnosticada Diabetes sin vasculopata Colecistopata asintomtica o colecistectoma Historia de colestasis en el embarazo Anemia de clulas falciformes
Categora 4 Uso contraindicado Lactancia materna antes de las 6 semanas posparto Mujer >35 aos y fumadora>15 cigarrillos/ da Mltiples factores de riesgo para ECV arterial. HTA: PAS>160 y/o PAD >100 mmHg TVP o TEP (actual o antecedente) Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada. Cardiopata isqumica (actual o antecedente) ACV (actual o antecedente) Valvulopata complicada(HTP, FA, otras) Migraa con sntomas focales Cncer de mama actual Diabetes con afectacin vascular o >20 aos evolucin. Cirrosis heptica descompensada Tumores hepticos benignos y malignos Esquistosomiasis con severa fibrosis heptica Hepatitis viral actual
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana; SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; IMC: ndice de Masa Corporal; HTA: Hipertensin Arterial; TVP: Trombosis Venosa Profunda; TEP: Tromboembolismo Pulmonar; CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix; ECV: Enfermedad Cardiovascular; PAS: Presin Arterial Sistlica; PAD: Presin Arterial Diastlica; mmHG: milmetros de Mercurio; ACV: Accidente Cerebrovascular; HTP: Hipertensin Pulmonar; FA: Fibrilacin Auricular
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Tabla 27. Contraindicaciones AHsG segn las categoras de la OMS44

Categora 1 Sin restricciones en su uso Edad >18 aos (inyectables en >45, categora 2) Fumadoras Cefalea no migraosa moderada o severa Antecedentes de preeclampsia Antecedentes de embarazo ectpico (minipldora, categora 2) Posparto (sin lactancia materna) y posaborto inmediatos Lactancia desde la 6 semana posparto Patologa mamaria benigna Antecedentes familiares de cncer de mama Diabetes gestacional Dismenorrea severa y endometriosis Miomas uterinos Cncer de ovario o endometrial Tumores ovricos benignos (incluyendo quistes) Enfermedad plvica inflamatoria Enfermedad trofoblstica gestacional Venas varicosas Tromboflebitis superficial Valvulopatas cardacas HTA controlada, si la TA puede ser monitorizada (inyectables, categora 2) HTA leve (TA < 160/100) (inyectables, categora 2) Antecedentes de ictericia durante el embarazo Hepatitis (no activa, portador) Tiroideopatas Talasemia y anemia de clulas falciformes Epilepsia Esquistosomiasis sin severa fibrosis heptica Tuberculosis Malaria Anemia ferropnica ETS actual o pasada VIH positivo y riesgo aumentado de VIH Ciruga mayor con y sin inmovilizacin Categora 2 (puede usarse con seguimiento cuidadoso) Edad < 18 aos (minipldora e implantes, categora 1) Obesidad (minipldora, categora 1) Cefalea migraosa (cuando no hay sntomas focales, las minipldoras pueden ser consideradas categora 1) Ciclos menstruales irregulares, incluso con hipermenorrea CIN y cncer cervical (minipldora, categora 1) Ndulo mamario sin diagnstico (hasta que se aclare el mismo, considerando que el embarazo es un riesgo mayor) Antecedentes de hipertensin, si no puede tomarse la TA regularmente en la actualidad. HTA moderada (TA > 160/100) o severa (TA > 180/110) y/o con dao vascular (inyectables, categora 3) Cardiopata isqumica y ACV (inyectables, categora 3) Hiperlipidemias conocidas (inyectables, categora 3) Diabetes (inyectables, categora 3 en casos de ms de 20 aos de evolucin o con patologa vascular) Mltiples factores de riesgo de ECV (inyectables, categora 3) Colecistopatas Antecedentes de ictericia por AOC Cirrosis con dao heptico moderado
Categora 3 (no se recomienda o seguimiento estricto) Lactancia materna antes de la 6 semana posparto Antecedentes de cncer de mama Enfermedad tromboemblica actual o pasada Hepatitis activa Cirrosis severa Esquistosomiasis con severa fibrosis heptica Ictericia actual Tumores hepticos benignos o malignos Uso de rifampicina o griseofulvina (inyectables, categora 2) Toma de antiepilpticos, excepto cido valproico (inyectables, categora 2)
Categora 4 Uso contraindicado Embarazo Sangrado vaginal inexplicable (minipldora e inyectables, categora 3) Cncer actual de mama
HTA: Hipertensin Arterial; TA: Tensin Arterial; VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; ACV: Accidente Cerebrovascular;
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral.
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4.4. Qu anticonceptivo hormonal elegir? La mujer debe elegirlo valorando contraindicaciones, efectos secundarios y va de administracin. Los estudios existentes no son definitivos a favor de un tipo de AH, pero la AOC que contiene LNG est asociada a menor riesgo de ETV por lo que debe ser considerada de primera eleccin cuando se opte por este tipo de AH. 4.4.1. Si comienza a tomar anticonceptivos orales combinados por primera vez: Menor de 20 aos, se elegir entre los preparados combinados de 30mcg de EE. Dosis menores de estrgeno podran afectar al desarrollo de un adecuado pico de masa sea. Mayor de 20 aos, elegir entre los preparados de 30, 20 y 15mcg de EE. La evidencia cientfica disponible actualmente no muestra diferencias significativas entre estos preparados, pero con los preparados de 15mcg el control del ciclo es peor. Si existe acn, hipertricosis y/o hirsutismo podra usarse con preferencia un preparado combinado que incluya efecto antiandrgeno (ver tabla 25) 4.4.2. Si est tomando anticonceptivos orales combinados: Si toma AOC de dosis >30mcg, cambiar a preparado segn se expone en apartado anterior para > de 20 aos. Si toma AOC de dosis 30mcg y hay buena tolerancia, continuar con mismo preparado. Si existe acn, hipertricosis y/o hirsutismo, AOC con efecto antiandrognico. 4.4.3. Si ha tomado anticonceptivos orales combinados anteriormente, que le producan efectos secundarios y desea este mtodo, se prescribir un preparado de distinta composicin al que tom anteriormente. En todos estos casos si tras 4-5 meses de la toma de AOC aparecen efectos secundarios intratables, suspender AOC e indicar preparados con progestgeno slo segn el siguiente apartado. 4.4.4. Se optar por AH sG si no existen contraindicaciones para su uso y la mujer acepta el patrn de sangrado que stos provocan, en los casos de contraindicaciones o intolerancia al componente estrognico de otros preparados. Son de eleccin en la lactancia. 4.4.5. Se optar por la anticoncepcin inyectable combinada si no existen contraindicaciones para su uso y la mujer prefiere esta va de administracin. Tambin en caso de existir dificultades para el cumplimiento de la anticoncepcin hormonal oral. Actualmente hay que tener en cuenta otras dos vas de administracin en estos casos: el parche y el anillo. 4.4.6. Si se realiza cambio de preparado: Se recomienda comenzar con el nuevo el primer da de la menstruacin. Si se cambia a un preparado de menos dosis de EE, informar a la usuaria de la aparicin de sangrados intermenstruales o ausencia de hemorragia por deprivacin los tres primeros ciclos. Si se cambia a un preparado oral con progestgeno slo, comenzar cualquier da sin descansar del preparado anterior
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Tabla 28. Manejo clnico de los AHO
1. Posponer la menstruacin
2. Olvido de pastillas
3. Nuseas y otros
4. Aumento de peso
5. Metrorragia (ms de una compresa al da) 6. Spotting (menos de una compresa al da)
AOC: Anticoncepcin Oral Combinada;
7. Ausencia de hemorragia por deprivacin
8. Vmitos y diarrea 9. Cloasma 10. Amenorrea pospldora 11. Embarazo La toma inadvertida al comienzo no aumenta el riesgo de malformacin congnita. Tampoco con progestgenos. Tras abandono de la pldora, el 50% mujeres quedan embarazadas en 3 primeros meses. A los 2 aos no han conseguido embarazo un 15% nulparas y 12. Fertilidad un 7% multparas, similar a la prevalencia espontnea de infertilidad. a) Evidencia clara con anticonvulsivantes y rifampicina 13. Interacciones b) Con los antibiticos (penicilina y derivados, metronidazol, quinolonas y tetraciclinas) que disminuyen la flora bacteriana gastrointestinal, se ha demostrado que modifican la secrecin de esteroides contenidos en los AOC, aunque no hay evidencia de que alteren los niveles plasmticos c) Ante posible interaccin con cualquier frmaco, recomendar el uso de mtodos de barrera mientras se tome el frmaco y hasta 7 das despus de la finalizacin del mismo. a) Suspender la administracin 6 semanas antes de una intervencin quirrgica de alto riesgo de tromboembolismo (abdominal, plvica o traumatolgi14. Ciruga ca) o inmovilizacin prolongada. Programada b) Esperar al menos 2 semanas tras la ciruga antes de reiniciar el tratamiento
Omitir el intervalo de 7 das de descanso y comenzar un nuevo envase de 21 pldoras, al da siguiente de haber finalizado el envase anterior (en los envases de 28 deben tomarse las 21-25 pldoras "activas" e iniciar otro envase). a) Olvido de una pldora: - Tomar la pldora olvidada y a su hora la del da correspondiente. b) Dos o ms pldoras en cualquier momento del ciclo: continuar igual y utilizar otro mtodo anticonceptivo desde ese momento y durante los siguientes 7 das (en la 3 semana se puede iniciar desde ese da la toma de un nuevo envase). Si el olvido ha ocurrido en las primeras 7 pastillas y ha habido coito desprotegido se necesita AE. Nuseas y tensin mamaria pueden aparecer los primeros meses. Desaparecen con el tiempo de uso. Con los AHO de baja dosis no se ha demostrado un aumento de peso significativo. Controlar con restriccin diettica (pequeo porcentaje casos, respuesta anablica a los esteroides y en este caso disminuir el peso al suspenderlos) Si persiste a partir del tercer mes de tratamiento, descartar patologa orgnica. Aclarado el origen, aumentar la dosis de estrgenos. No se ha demostrado que la hemorragia vaya asociada a una disminucin de la eficacia. Tiene mayor incidencia los tres primeros meses (10-30% en el primer mes, menos del 10% en el tercero). Se debe tranquilizar a la paciente y si persiste ms de tres meses se puede aumentar la dosis de estrgenos. a) En una ocasin: descartar embarazo, tranquilizar a la mujer y continuar la toma. b) Persistente: descartar embarazo y si el estudio complementario es normal continuar la toma si lo desea la mujer. Si genera mucha ansiedad se pueden intentar otras formulaciones de AOC (no est apoyado en ningn ensayo clnico) o recomendar otro mtodo. Si vomita en las 3-4 horas siguientes a la toma, continuar la toma diaria y usar otro mtodo complementario. Incidencia del 5%, menor con los preparados de bajas dosis de estrgenos. Desaparece tras suspender la pldora. No se ha demostrado relacin causa-efecto (incidencia 0,7- 0,8%). Si persiste ms de 12 meses, estudio habitual.
AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral;
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5. MTODO INTRAUTERINO (VER
TABLAS
29
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Es uno de los mtodos reversibles ms eficaces (IP: 1 - 2%), slo superado por los AH. Aunque todava se desconoce en su totalidad el mecanismo anticonceptivo del dispositivo intrauterino (DIU), todos actan como un cuerpo extrao que produce una respuesta inflamatoria local. Los anlisis ms sensibles de deteccin de hormona corinica humana no encuentran evidencia de fertilizacin en usuarias de DIU, por lo que no debe ser considerado un mtodo abortivo, sino que el principal mecanismo de accin es preconceptivo1,45. 5.1. Dispositivos anticonceptivos disponibles en Espaa 5.1.1. Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre Constituido por un pequeo objeto de polietileno radiopaco con un filamento de cobre o de cobre y plata. La carga de cobre oscila entre 250 - 380 mm2. A mayor carga de cobre, mayor eficacia y duracin de uso. Los DIU de alta carga en cobre (>300 mm2) tienen una eficacia similar, con una tasa de embarazos 1% anual y una duracin de uso de 4-10 aos. Existen diferentes formas y medidas, pero los ms habituales tienen forma de T; de su extremo distal penden 1 2 hilos gua. 5.1.2. Implante intrauterino (IIU) de cobre Dispositivo filiforme, de estructura ligera y flexible, sin armazn rgido, que se fija por anclaje mediante un nudo y una pequea lazada al fondo uterino. Constituido por un hilo monofilamento de prolipropileno en el que estn insertadas 6 vainas de cobre, con una superficie total de 330mm2. Indicaciones: mujeres nulparas o para aquellas que experimentaron dolor o expulsin con otro tipo de dispositivos. Est sujeto a las mismas consideraciones que el resto. 5.1.3. DIU-LNG o SIL-LNG Estructura de polietileno en forma de T con un depsito cilndrico que contiene 52 mg de LNG, con una tasa de liberacin de 0,02 mg/da. La duracin de uso es de 5 aos y es tan efectivo como el de alta carga de cobre. Por la accin local del gestgeno puede ser til en mujeres que presenten menorragia idioptica, hemorragia uterina disfuncional y/o dismenorrea. Se puede utilizar en mujeres dando lactancia, insertndolo a las 6 semanas posparto. 5.2. Dinmica asistencial Inicialmente, previamente a la insercin, se realizar anamnesis y exploracin (buscando contraindicaciones -ver tabla 29- a su utilizacin). No est justificada la toma de exudado para estudio bacteriolgico en mujeres asintomticas sin factores de riesgo (ver tablas 30 y 31). El momento ptimo de la insercin son los primeros das del ciclo menstrual, pero no es imprescindible, si hay certeza razonable en otro momento de que la mujer no est embarazada. Debe utilizarse asepsia adecuada e instrumental estril (no es necesaria la profilaxis antibitica si se respeta este punto). Se deben seguir las instrucciones del fabricante. El DIU debe insertarse al fondo del tero y con cuidado (histermetro si es preciso) para evitar la perforacin. Es til administrar un antiprostaglandnico como analgsico posinsercin. No existen estudios que permitan dar recomendaciones para el control posinsercin pero se aconseja un control clnico tras la primera menstruacin posinsercin para comprobar la ausencia de complicaciones y la tolerancia adecuada. Los controles posteriores se harn en funcin de las indicaciones rutinarias para la prevencin del cncer genital (ver tablas 32 y 33). Se debe retirar el DIU tras transcurrir el plazo de tiempo especificado en funcin del modelo. 42
Tabla 29. Contraindicaciones del DIU segn las categoras de la OMS46,47

Categora 1 Sin restricciones en su uso Edad >20 aos. Mujeres con partos previos. Posparto: 4 o ms semanas en mujeres que estn lactando, no lactando y poscesrea. Aborto del 1er trimestre. Antecedente de gestacin ectpica. Ciruga mayor con y sin inmovilizacin. Fumadoras de cualquier edad y cantidad. Obesidad con IMC 30. Antecedente de ACV Mltiples factores de riesgo para ECV. HTA. Tromboembolismo venoso Trombosis venosa superficial y venas varicosas. Enfermedad cardiaca isqumica. Hiperlipidemias. Enfermedad valvular cardiaca no complicada Cefaleas incluyendo migraa. Epilepsia. Sangrado irregular, si es poco abundante. Tumor ovrico benigno. Ectropion cervical y CIN. Enfermedad de la mama, benigna y maligna. EPI pasada con embarazo posterior. Esquistosomiasis y malaria TBC no plvica Diabetes Enfermedad tiroidea Enfermedad vescula biliar Historia de colestasis Hepatitis vrica Cirrosis Tumores hepticos Tratamiento habitual con frmacos que afectan a las enzimas hepticas. Antibiticos Categora 3 (no se recomienda o seguimiento estricto) Entre las 48 horas y 4 semanas posparto en mujeres con lactancia, sin lactancia y poscesrea. Enfermedad trofoblstica gestacional benigna actual Cncer de ovario Continuacin en mujeres con TBC plvica Se aade para el DIU-LNG: TVP y/o TEP actual, cirrosis severa, tumores hepticos benignos y malignos, hepatitis viral activa. Riesgo elevado de ETS. Mujeres con alto riesgo de ETS/VIH, las que son VIH positivas o tienen SIDA. Categora 2 (puede usarse con seguimiento cuidadoso) Desde la menarquia hasta los 20 aos. Mujeres nulparas Antes de las 48 horas posparto en mujeres que estn lactando, no lactando y poscesrea. Aborto del 2 trimestre. Anormalidades anatmicas (incluyendo estenosis cervical y laceracin cervical) que no alteran la cavidad uterina ni interfieren en la insercin del DIU Enfermedad valvular cardiaca complicada Sangrado abundante o prolongado (incluidas formas regulares e irregulares) en ausencia de patologa significativa. Continuacin en sangrado vaginal inexplicado antes del estudio Endometriosis Dismenorrea severa Fibromas uterinos sin distorsin de la cavidad uterina EPI pasada sin embarazo posterior. Vaginitis sin cervicitis purulenta Continuacin en mujeres con cncer cervical pendiente de tratamiento, cncer endometrial o cncer de ovario. Talasemia Anemia de clulas falciformes Anemia ferropnicas
Categora 4 Uso contraindicado Embarazo (o sospecha) Sepsis posparto o posaborto. Sangrado vaginal inexplicado con sospecha de problema serio Cncer de crvix y de endometrio sin tratar. Enfermedad trofoblstica gestacional maligna actual Insercin en EPI actual o en los 3 ltimos meses. Insercin en ETS actual o en los 3 ltimos meses. Insercin en mujer con TBC plvica Cavidad uterina distorsionada (anormalidad congnita o adquirida incompatible con la insercin del DIU) incluyendo fibromas uterinos. Cncer de mama (slo en el DIU-LNG)
IMC: ndice de masa corporal; ECV: Enfermedad Cardiovascular; HTA: Hipertensin Arterial; CIN: Neoplasia Intraepitelial Cervical; EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; TBC: Tuberculosis; DIU: Dispositivo Intrauterino; ETS: Enfermedades de transmisin Sexual; TEP: Tromboembolismo Pulmonar; VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; DIU-LNG: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel; TVP: Trombosis venosa profunda.
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Tabla 30. Resumen de evidencias ms significativas de mtodos intrauterinos

1. No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin aunque se acepta que son varios y que el fundamental es preconceptivo3, 48. 2. En caso de embarazo no hay evidencia de efectos nocivos para el feto ni de aumento de malformaciones. Si se puede retirar en el primer trimestre no aumenta el riesgo de aborto espontneo, en caso contrario podra aumentarlo un 18%3, 19, 49. 3. Se ha relacionado el uso del DIU, respecto a otro MA, con un aumento de embarazos ectpicos del 5% (1 caso por cada 10 000 usuarias). Esto puede ser debido a que el DIU no protege de los embarazos extrauterinos, sino slo de los intrauterinos. 4. Puede insertarse en nulparas ya que no se ha demostrado que produzca infertilidad posterior3, 50, 51. Debera considerarse su uso en mujeres jvenes y adolescentes, con pareja estable, dada su alta eficacia. 5. El riesgo de enfermedad inflamatoria plvica (EPI) es 6 veces mayor en los 20 das siguientes a la insercin, aunque es muy infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. Se puede minimizar con una cuidadosa y asptica tcnica de insercin y un adecuado consejo para prevencin de ETS. No se ha demostrado eficaz la administracin profilctica de antibiticos para prevenirla en mujeres de bajo riesgo de ETS3, 52. Con los DIU-LNG se ha demostrado un efecto protector sobre la EPI al hacer el moco cervical impenetrable a los grmenes3, 19. 6. No se ha podido demostrar que el empleo sistemtico de la ecografa en el control de DIU mejore los resultados de utilizacin3, 50.
DIU: Dispositivo Intrauterino; ETS: Enfermedades de transmisin Sexual; MA: Mtodo Anticonceptivo; EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; LNG: Levonorgestrel
Tabla 31. Indicaciones del Cribado de ETS1

Infeccin Poblacin Diana Pruebas diagnsticas
VIH
Homosexuales, bisexuales o heterosexuales con prcticas de riesgo. Test Elisa con test de confirmacin Personas que comercian con sexo Repetir a los 3-6 meses si es UDVP con prcticas de riesgo negativo o si persiste el riesgo Personas afectadas de otras ETS Contactos sexuales de infectados por VIH Personas con mltiples contactos sexuales y sus parejas Personas transfundidas entre 1978 y 1985 Embarazadas Menores de 30 aos con >1 pareja en el ltimo ao* Gram y cultivo Primera relacin sexual antes de los 17 aos* Personas que comercian con el sexo Contactos sexuales de pacientes con ETS Antecedentes de infecciones repetidas No hay evidencia para recomendar el cribado Sexualmente activas menores de 25 aos* Pareja nueva o dos o ms parejas en el ltimo ao* Cultivo o PCR o No contracepcin de barrera* Inmunofluorescencia Historia previa de ETS Secrecin uretal o Sntomas sugestivos de infeccin, secrecin purulen- endocervical** ta o sangrado intermenstrual Ectopia, eritema o friabilidad cervical No hay evidencia para recomendar al cribado Determinar HBsAg VDRL-RPR
Gonococo
Mujeres Varones
Mujeres
Chlamydia
Varones
Hepatitis B Treponema Pallidum VPH Herpes
Embarazadas Embarazadas Personas que comercian con el sexo Personas con otras ETS (incluyendo VIH) Contactos sexuales de infectados UDVP No indicado el cribado No indicado el cribado
* Indicaciones en Estados Unidos. En nuestro medio se precisan ms estudios a nivel poblacional para establecer la indicacin de cribado en estos grupos de personas. ** Deteccin de Anticuerpos monoclonales especficos por Inmunofluorescencia. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; UDVP: Usuarios de drogas por va parenteral; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; PCR: Reaccin en cadena de la Polimerasa; HBsAg: Antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B VDRL-RPR: Prueba de Laboratorio para deteccin de enfermedades venreas mediante reaccin reagnica del plasma.
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Tabla 32. Dispositivos Intrauterinos
Indicaciones
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; AINE: Antinflamatorios no esteroideos;
Efectos secundarios e Incidencias durante el uso
Ventajas
Incovenientes
Anticoncepcin eficaz Tratamiento y prevencin del sndrome de Asherman Intercepcin poscoital Tratamiento de la menometrorragia (a los 3 meses de la insercin de DIU con LNG en mujeres perimenopusicas se produce una reduccin del sangrado del 80%) Terapia hormonal sustitutiva: en los casos en los que est indicada, el DIU con LNG puede ser una alternativa a la administracin oral del gestgeno Posinsercin inmediata: - Dolor en abdomen bajo, que mejora con calor local o analgsico habitual. Si es intenso se debe descartar perforacin o EPI. - Manchado vaginal o secrecin serosangunolenta incluso durante varios das. Si aparece hemorragia vaginal anmala, descartar EPI. - Descenso y expulsin (2-10% durante el primer ao). Si se confirma valorar la indicacin de AE. A largo plazo: - Sangrado intermenstrual, ms frecuente en los primeros meses posteriores a la insercin. Se debe tratar con AINEs + antifibrinolticos y descartar anemia ferropnica. En caso de persistencia, valorar la extraccin del DIU. - Hipermenorrea o menorragia, es el efecto secundario ms frecuente con el DIU de cobre y suele ceder tras los primeros meses de uso. A mayor carga de cobre, mayor posibilidad de sangrado. - Amenorrea que aparece en el 20% de las usuarias de DIU-LNG al cabo de 12 meses de uso. - Embarazo, se debe descartar siempre frente a un retraso o alteracin menstrual, ya sea eutpico o ectpico, solicitando en caso de duda una determinacin de beta-HCG en suero y se proceder a la extraccin inmediata del DIU. - EPI es ms frecuente en portadoras de DIU con riesgo para ETS. Si hay sospecha clnica se debe tratar o remitir inmediatamente. El tratamiento cubrir gonococo, Chlamydia y anaerobios (ver tablas 34 y 35) - No visualizacin de hilos gua, que es indicacin de ecografa, para descartar perforacin uterina, embarazo o expulsin (ms frecuente cuando se coloca un dispositivo demasiado grande para la cavidad uterina, existen malformaciones uterinas o algn mioma intramural o submucoso). Muy seguro si est bien colocado. Puede tambin usarse como mtodo anticonceptivo poscoital (hasta 5 das despus del coito sin proteccin). No requiere participacin de la pareja. Si no ocurren accidentes inflamatorios, no altera la fertilidad tras su retirada, por lo que se aconseja demorar 3 meses la gestacin para remitir la regeneracin endometrial. No protege frente a ETS, por lo que se suele recomendar a mujeres adultas sin contraindicaciones (ver tabla 29), sin riesgo de ETS (ver tabla 31), sin antecedentes de embarazo ectpico, con hijos y sin deseo de nuevas concepciones. Aumenta el riesgo de EPI las primeras 3 semanas posinsercin. Requieren un entrenamiento adecuado por parte del profesional para su correcta insercin. Riesgo de expulsin inadvertida. Una vez colocado, debe evitarse tener relaciones sexuales en una semana, el uso de tampones y duchas vaginales. Si se utilizan tampones, tener cuidado al extraerlos de no arrancar y soltar el hilo
Beta-HCG: fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica;
DIU: Dispositivo Intrauterino; LNG: Levonorgestrel; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual
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Tabla 33. Criterios diagnsticos de EPI53

Criterios Primarios Dolor a la palpacin en la regin abdominal inferior Dolor a la movilizacin del cuello uterino Dolor a la palpacin de los anejos Adems, no debe haber otra patologa que explique los sntomas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Criterios Secundarios Temperatura > 38,3 C Secreciones vaginales anormales Demostracin de una masa en los anejos Leucocitos > 10 500/mm3 Elevacin de la VSG o la protena C Reactiva Tincin de Gram de muestra endocervical, con diplococos intracelulares gramnegativos, positividad de un anlisis rpido para Chlamydia o bien otros signos de infeccin por gonococo o Chlamydia 7. Laparoscopia diagnstica o examen histopatolgico de endometrio 8. Culdocentesis con demostracin de leucocitos y bacterias
mm3: milmetro cbico; VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular - Los criterios primarios deben estar presentes todos y su demostracin es suficiente para hacer un tratamiento de EPI. - Los criterios secundarios se utilizan para confirmar el diagnstico.
Tabla 34. Tratamiento Ambulatorio de EPI7

1. Tras el diagnstico de EPI, siguiendo los criterios primarios (deben estar presentes todos ellos) y los criterios secundarios (se utilizan para confirmar el diagnstico), puede hacerse tratamiento en rgimen ambulatorio en las pacientes con temperatura < 38 C, leucocitos <11 000/mm3, signos mnimos de peritonitis, presencia de ruidos abdominales, capacidad de tolerar la va de administracin oral y buenas expectativas de cumplimiento, segn una de estas pautas: Pauta 1 Ceftriaxona 250 mg IM o (cefoxitina 2 g IM + Probenecid 1 g oral, 30 minutos antes) + Doxiciclina 100 mg/12h x 14 d + Metronidazol 500 mg/ 12 horas x 14 das. Pauta 2 Ofloxacino 400 mg/12 horas, oral x 14 das + Metronidazol 500 mg/12 horas, oral x14 das 2. Se realizar pauta 1 2 y se esperar, si es posible, de 2-4 das de tratamiento antes de retirar el DIU. 3. Remitir al hospital en caso de no objetivar mejora a los 2-3 das de tratamiento o deteccin de abscesos tubricos.
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; DIU: Dispositivo Intrauterino; IM: Intramuscular; mg: miligramos; g: gramos; d: das
Tabla 35. Tratamiento de ETS

Tipo y localizacin Frmaco de eleccin Enfermedades por Chlamydia Trachomatis
Uretritis, proctitis, uretritis no gonoccica (tratar tambin gonorrea y tratar a la pareja) Uretritis persistente Linfogranuloma venreo Doxiciclina, 100 mg/12 horas, oral x 7 das Azitromicina, 1g en monodosis
Alternativas
Eritromicina base 500mg/6h, oral x 7 das (de eleccin en embarazadas) o BIEN Ofloxacino 300mg/12h x 7 das
Metronidazol, 2g, oral en monodosis + Eritromicina base, 500 mg/6h, oral x 7 das o BIEN Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg/6 h, oral x 7d Doxiciclina, 100 mg/12 h, oral x 21 das
Eritromicina 500mg/6h, oral x 21d
Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae)

Cefixima 400 mg oral en monodosis o BIEN Ceftriaxona 125 mg IM en monodosis o BIEN Ciprofloxacino 500 mg oral en monodosis o BIEN Ofloxacino 400mg oral en monodosis + Azitromicina 1g oral en monodosis o BIEN Doxiciclina 100 mg/12 horas, oral x 7 das Inicial: Ceftriaxona 1g/da IV o IM hasta paciente asintomtico; seguir con cefixima 400 mg/12 horas oral o BIEN Ciprofloxacino 500 mg/12 h oral o BIEN Ofloxacino 400 mg/12 h oral x 7-10
Uretritis, proctitis, faringitis (tratar tambin Chlamydia y tratar a la pareja)
Diseminada
Inicial: cefotaxima 1g/8h IV o Ceftizoxima 1g/8h IV o BIEN Para alrgicos a beta-lactmicos: Ciprofloxacino 500 mg/12h IV o BIEN Ofloxacino 400mg/12h IV o BIEN Espectinomicina 2g/12h IM; seguir con la pauta de la izquierda
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Tabla 35. Tratamiento de ETS (Continuacin)

Tipo y localizacin Frmaco de eleccin Enfermedad Plvica Inflamatoria
Cefocetn, 2g/12h IV o BIEN Cefoxitina, 2g/6h IV + Doxicilia 100mg IV o BIEN oral/12 horas Tratamiento Inicial
Alternativas
Ofloxacino 400mg/12 h IV + Metronidazol 500mg/8 h IV o BIEN Ampicilina/Sulbactam 3g/6 h IV+ Doxiciclina 100mg IV u oral/12 o BIEN Ciprofloxacino 200mg/12 h IV + Doxiciclina 100mg IV u oral/12 h + Metronidazol 500mg/8 h IV Ceftriaxona 250mg/da IM o BIEN Cefoxitina 2g IM + Probenecid 1g oral monodosis (simultneos) o BIEN Otra cefalosporina 3 generacin va parenteral + Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 d (incluir esta pauta con alguna de las anteriores)
Ofloxacino 400mg/12h oral x 14 das + Metronidazol 500mg/12h oral x 14 das Tratamiento de seguimiento
Epidimitis - Orquitis
Si es problema una ETS Si es probable un microorganismo entrico Ceftriaxona 250mg IM en monodosis + Doxiciclina 100mg/12h oral x 10 das Ofloxacino 300mg/12h oral x 10 das
Ampicilina/sulbactam o una cefalosporina de 3 generacin
Trichomonas
Uretritis o vaginitis por Trichomonas Metronidazol 2g oral en monodosis (eleccin en embarazas) o BIEN Metronidazol 500mg/12h oral x 7 das Sin alternativas efectivas
Granuloma Inguinal
Granuloma inguinal, Calymmatobacterium granulomatis Trimetropim-sulfametoxazol 160-800mg/12h oral un mnimo de 3 semanas o BIEN Doxiciclina 100mg/12h oral, un mnimo de 3 semanas y continuar el tratamiento hasta la curacin completa de todas las lesiones Ciprofloxacino 750mg/12h oral, un mnimo de 3 semanas o BIEN Eritromicina base 500mg/6h, un mnimo de 3 semanas
Chancro Blando
Chancro Blando (H Ducreyi) Ceftriaxona 250mg/da IM o BIEN Azitromicina 1g oral en monodosis o BIEN Eritromicina base 500mg/6 horas, oral x 7 das Ciprofloxacino 500mg/12h oral x 3d o TMP/SMX 160/800mg/12 h x 7das
Sifilis
Primaria y secundaria Bencilpenicilina-benzatina 2,4mlUI IM monodosis Sfilis latente precoz: Bencilpenicilina-benzatina 2,4mUI IM en monodosis Sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida:bencilpenicilina-benzatina 2,4mUI/sem IM x 3 semanas Bencilpenicilina-benzatina 2,4 mUI/sem IM x 3 sem Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 das o Tetraciclina 500mg/6h oral x 14 das Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 das o Tetraciclina 500mg/6h oral x 14 das
Latente
Terciaria
Como anteriormente
Herpes Simple
Episodio Inicial Aciclovir 400mg/8h oral x 7-10 das o BIEN Famciclovir 250mg/8h oral x 7-10 das Aciclovir 400mg/12h oral o BIEN Famciclovir 250mg/12h oral o BIEN Valaciclovir 1g/da oral Aciclovir 400mg/8h oral x 5 das o BIEN Aciclovir 200mg/5 veces da x 5 das o BIEN Aciclovir 800mg/12 h oral x 5 das o BIEN Famciclovir 125mg/12h oral x 5 das o BIEN Valaciclovir 500mg/12h oral x 5 das Aciclovir 5-10mg/Kg peso corporal IV cada 8 horas x 5-7 das o hasta la resolucin clnica Valaciclovir 1g/12h oral x 7-10 das
Supresin crnica
Valaciclovir 500mg/12h oral x 5 das
Recurrente
Herpes diseminado
mg: miligramos; g: gramos; TMP/SMX: Trimetropim-sulfametoxazol;
h: horas; d: das; sem: semanas; IM: intramuscular; IV: intravenoso; mUI: millones de Unidades Internacionales; kg: kilogramos.
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6. ESTERILIZACIN QUIRRGICA (VER
TABLAS
36
37)
Son mtodos permanentes y de alta eficacia. Se debe informar de que son irreversibles, por lo que la eleccin debe estar bien asesorada. Estn indicados en parejas que no deseen ms descendencia y que no puedan utilizar otros mtodos, especialmente en las situaciones en que un embarazo pueda perjudicar la salud, sociopata o sicopatologa grave. Tras el asesoramiento, que es competencia del mdico de familia, se debe derivar al especialista correspondiente. 6.1. Vasectoma Consiste en la seccin o extirpacin parcial de los conductos deferentes. Se hace de forma ambulatoria y con anestesia local a travs de dos pequeas incisiones de 1.5 cm en ambas races del escroto (ver tablas 36 y 37). Las complicaciones que pueden presentarse aunque infrecuentes son: hematoma en regin del escroto, ingles y perin, infeccin de la herida y excepcionalmente se puede producir una recanalizacin de los conductos deferentes, por lo general temporal, aunque puede deberse tambin a un fallo quirrgico. En la informacin prevasectoma el facultativo incurre en negligencia sin no informa al paciente de la posibilidad, remota pero existente, de recanalizacin espontnea de los deferentes, con recuperacin de la fertilidad (fallo de la vasectoma). La informacin posvasectoma, sobre prolongar la utilizacin del mtodo contraceptivo habitual hasta confirmar la esterilidad y el seguimiento del paciente hasta la azoospermia demostrada con 1-3 espermiogramas, es fundamental para el urlogo si no quiere verse envuelto en problemas legales. En estudios rigurosos no se evidencia el aumento del riesgo de cncer de prstata tras la vasectoma3,54. Tabla 36. Qu sucede cuando se practica la vasectoma? (informacin para el paciente)
En lneas generales, lo nico que sucede es que el semen ya no contiene espermatozoides. La cantidad de semen sigue siendo prcticamente la misma, dado que la mayora del lquido seminal se produce en las vesculas seminales y en la prstata, y estas glndulas no se ven afectadas por la intervencin quirrgica. El semen es menos espeso, dado que no contiene espermatozoides. El deseo sexual y la ereccin no varan en absoluto, dado que la hormona masculina (testosterona) se sigue produciendo igualmente en el testculo. Se siguen produciendo espermatozoides en el testculo de forma prcticamente invariable. Los espermatozoides se eliminan por mecanismos que pone en marcha la propia naturaleza. En aproximadamente el 60% de las ocasiones, se producen los denominados anticuerpos antiespermticos que son unos elementos que actan contra los propios espermatozoides. Este hecho no tiene ninguna repercusin significativa en la salud general. Dado que los testculos no dejan de producir espermatozoides si en un futuro se desea recuperar la fertilidad, pueden aplicarse tcnicas de microciruga para volver a unir los conductos deferentes. En el 70-90% de los casos y dependiendo del tiempo transcurrido entre la vasectoma y la microciruga, es posible obtener espermatozoides en el semen, consiguindose la gestacin en el 30-50% de los casos. La vasectoma no condiciona una mayor predisposicin para sufrir determinadas enfermedades (cncer de testculo y de prstata).
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6.2. Anticoncepcin quirrgica femenina Consiste en la interrupcin de las trompas de Falopio mediante ligadura, coagulacin u oclusin mecnica, bien a cielo abierto (minilaparotoma) o mediante ciruga endoscpica (laparoscopia). No se recomiendan la fimbriectoma y la salpinguectoma total para la ligadura tubrica de rutina. Las complicaciones inmediatas son poco frecuentes, pero cuando ocurren (hemorragia, inflamacin o infeccin) requieren intervencin quirrgica experta y pueden amenazar la vida de la mujer. La complicacin tarda, incluido el embarazo, es rara pero el riesgo de embarazo puede persistir hasta 10 aos despus de la operacin y en un tercio de las ocasiones es una gestacin ectpica (ver tabla 37). La ligadura tubrica protege frente al cncer de ovario, segn estudios de casos y controles, aunque se desconoce cual es el mecanismo de este efecto3,55. Tabla 37. Metdos Quirrgicos
Mtodos
Indicaciones
Ligadura tubrica bilateral
Vasectoma
Contraindicaciones
Seguimiento
Ventajas
Parejas que demandan un mtodo definitivo Psicopata grave Genopata que desaconseje la gestacin Enfermedad de la mujer que aconseje un mtodo anticonceptivo definitivo EPI actual Alteraciones de la coagulacin Embarazo en curso Presencia de infeccin del aparato genital Obesidad severa Hidrocele y varicocele Ante dudas o indecisin de la candidata Requiere espermiograma a los dos meses de la intervencin (tras ms o menos 15 eyacu No requiere controles posteriores laciones), y repertir hasta que sea negativo, mientras tanto, recomendar mtodo alternativo Seguridad y fcil ejecucin (mtodo definitivo en 15 minutos) Alta seguridad Escasas complicaciones (riesgo quirrgico Mtodo definitivo en 45 minutos menor que LTB) Coste bajo-moderado Requiere un acto quirrgico con anestesia general o epidural Riesgo de embarazo ectpico en caso de fallo del mtodo No es reversible con el empleo de las tcnicas quirrgicas habituales (se necesita microciruga) EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; Requiere un acto quirrgico con anestesia local No es reversible con el empleo de las tcnicas quirrgicas habituales (se necesita microciruga) LTB: Ligadura de trompas bilateral
Inconvenientes
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Eleccin del mtodo anticonceptivo
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ELECCIN DEL MTODO
CRITERIOS
1. PARMETROS
DE ELECCIN11 (VER TABLA
38
ALGORITMOS)
A TENER EN CUENTA EN RELACIN CON LOS POSIBLES MTODOS
1.1. Eficacia, tanto la terica (utilizacin del mtodo en condiciones ideales) como la de uso (condiciones relacionadas con el usuario). 1.2. Seguridad 1.3. Reversibilidad 1.4. Complejidad de uso 1.5. Relacin con el coito 1.6. Precio 1.7. Efectos secundarios no deseables 1.8. Efectos secundarios deseables 2. PARMETROS 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10.
A TENER EN CUENTA EN RELACIN CON EL PERFIL DEL USUARIO
Edad Perfil de salud y antecedentes patolgicos Frecuencia de relaciones sexuales Objetivo de la contracepcin: espaciar embarazos/ no ms embarazos Actitud ante la interrupcin voluntaria de la gestacin Valoracin de la posibilidad de reversibilidad Percepcin de los riesgos y posible influencia de informacin alarmista Factores de riesgo de ETS Factores ambientales en relacin con el coito y grado de participacin del compaero sexual. Condicionamientos ticos y/o morales.
MDICOS DE ELEGIBILIDAD
3. CRITERIOS
3.1. Clasificacin de los mtodos anticonceptivos en relacin con situaciones clnicas concretas (Categoras de la OMS): Categora 1: No se precisan restricciones en la prescripcin. Categora 2: Las ventajas del mtodo superan claramente los riesgos Categora 3: Los riesgos superan, en general, las ventajas. No deben ser indicados, excepto cuando los otros mtodos no estn disponibles o no sean aceptables. Categora 4: El mtodo no debe ser indicado bajo ningn concepto. 3.2. Conclusiones de expertos que ayudan en el consejo contraceptivo En la mayora de las situaciones clnicas no existen restricciones para el uso de MA. Los preparados con dosis bajas de estrgenos, no suelen presentar las contraindicaciones de los preparados antiguos con dosis elevadas de estrgenos. Los anticonceptivos con gestgenos slo, presentan condiciones de elegibilidad diferentes a las de los contraceptivos con estrgenos. La adolescencia y perimenopausia plantean problemas especficos de utilizacin de MA La restriccin ms importante para el uso del DIU guarda relacin con la actividad sexual individual y el riesgo de ETS. Los mtodos anticonceptivos poscoitales son seguros y por tanto utilizables en circunstancias de falta de planificacin, pero es deseable simultanear su uso con la realizacin de
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educacin sanitaria que haga hincapi en la necesidad de la utilizacin regular de un mtodo anticonceptivo. En la mayora de las situaciones, los contraceptivos inyectables, DIU de levonorgestrel e implantes de gestgenos, renen ms ventajas que inconvenientes en relacin con las situaciones clnicas en las que estn indicados. La exploracin fsica de rutina y las pruebas de cribaje no deben ser impuestas como prerrequisitos para la utilizacin de un mtodo anticonceptivo. La realizacin de una historia clnica anticonceptiva correcta hace innecesario la realizacin de pruebas de laboratorio complementarias. A las personas con factores de riesgo para ETS se les debe recomendar el uso de preservativo junto con cualquier otro mtodo elegido. En relacin con el VIH, es necesario recomendar el uso del preservativo
4. PATRN CRONOLGICO 4.1. En la adolescencia, las relaciones sexuales suelen ser poco frecuentes, no programadas y no siempre con pareja fija o conocida. Se debe recomendar la utilizacin del preservativo y dar amplia informacin sobre mtodos anticonceptivos poscoitales. 4.2. Cuando la actividad sexual adquiere estabilidad, con un incremento en la frecuencia y un mejor conocimiento de la pareja, la secuencia recomendable de utilizacin de MA es: AH hasta el primer parto (el DIU sera alternativa en los casos en los que la pareja lo elige o cuando existe intolerancia a la AH) Mtodo de barrera slo o aadido al AH cuando existe riesgo de ETS y/o VIH Tras el primer embarazo los AH y el DIU pueden ser usados indistintamente 4.3. En la tercera y cuarta dcada de la vida existe un perfil menos definido de usuario de mtodo anticonceptivo; es cuando el consejo contraceptivo deber ser ms verstil y adaptado a las necesidades individuales. 4.4. Avanzada la cuarta dcada debemos tener en cuenta: Se incrementa la insatisfaccin por el uso del DIU, dado que esta edad hay un aumento en la incidencia de alteraciones menstruales. Se demanda un mayor uso de mtodos irreversibles. Se debe valorar la relacin coste/ beneficio. El uso del AH en ausencia de factores de riesgo, especialmente preparados de bajas dosis de estrgeno, puede mantener un alto grado de seguridad anticonceptiva y al mismo tiempo normalizar las alteraciones funcionales del ciclo. Los DIU-LNG son una alternativa vlida ya que tienen accin contraceptiva, tratan alteraciones menstruales y podran tratar patologa orgnica local. 4.5. Los mtodos de barrera son utilizables en cualquier dcada de la vida, con o entre otros mtodos anticonceptivos.
54
Tabla 38. Resumen de los criterios mdicos de la OMS para el uso de MA(1)44
AHOsG AHIsG Implantes N/A N/A N/A diferir 1 4 1 1 esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA -
Caractersticas del usuario
AOC
Embarazo
N/A
Edad 1 precaucin aceptable aceptable aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable aceptable aceptable precaucin aceptable aceptable 1 1 1 1 ** ** 1 1 1 aceptable aceptable aceptable aceptable aceptable * * 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Menores de 18
(<20 para Dispositivo Intrauterino)
18-39 aos
40-45 aos
>45 aos 1 1 1 1 1 1
Hbito tabquico 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Fumadora <35 aos
Fumadora
35 aos y <15 cigarrillos/da
Fumadora
35 aos y >15 cigarrillos/da
2 3 4
Obesidad (ndice de masa Corporal >30)
Paridad 1 1 1 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 + + 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Nulparas
Parto Previo
1 1
Lactancia
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable 1 1 1 1 1 2 4 1 1 1 1 1
Menos de 6 semanas posparto
Entre 6 semanas y 6 meses
(lactancia completa o casi)
6 meses o ms despus del parto
Posparto sin lactancia materna
Menos de 21 das despus del parto
21 das o ms despus del parto
3 1
Posaborto 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Primer trimestre
Segundo trimestre
Despus de un aborto sptico
1 1 1
Antecedente de embarazo ectpico
55
56
AHOsG AHIsG Implantes esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA 2 2 3 aceptable aceptable remitir 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 4 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 precaucin aceptable aceptable aceptable aceptable diferir aceptable diferir precaucin diferir aceptable 1 2 1 1 1 4 1 1 1 4 3 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 4 3 4 3 1 1 1 1 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 aceptable 1 1 1 2 1 2 2 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tabla 38. Resumen de los criterios mdicos de la OMS para el uso de MA(Continuacin 2)44
AOC
Patron de sangrado vaginal
Irregular con sangrado poco abundante
Irregular con sangrado abundante o
prolongado
Sangrado vaginal anormal inexplicado
Dismenorrea severa
Endometriosis
Anormalidades anatmicas
Cavidad uterina distorsionada
Otras que no distorsionan ni interfieren
Cncer de mama
actual
pasada y sin enfermedad en los ltimos 5 aos
4 3
Ndulo mamario no diagnosticado
Enfermedad mamaria benigna
Antecedentes familiares de cncer de mama
Cncer cervical pendiente de tratamiento
Lesiones cervicales no cancerosas (CIN)
Cncer de endometrio
1 1 1 1 1 1 aceptable diferir 1 1 1 3 4 1 1 1
Fibromas uterinos
Cncer de ovario
Tumores ovricos benignos (incluye quistes)
Enfermedad Trofoblstica 1 1 3 1 1 1 1 -
Benigna
Maligna
Antecedentes del sndrome de shock txico
Tabla 38. Resumen de los criterios mdicos de la OMS para el uso de MA(Continuacin3)44
AHOsG AHIsG Implantes esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA
AOC
Hipertensin Arterial (HTA) 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 2 2 diferir precaucin diferir aceptable 3 3 1 1 2 3 3 2 2 remitir 1 3 2 remitir precaucin 1 2 2 precaucin precaucin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 2 1 2 remitir precaucin precaucin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 precaucin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
sistlica 140-159 o diastlica 90-99
sistlica
160 o diastlica
100
HTA controlada si puede ser monitorizada
HTA pasada si no puede ser evaluada
4 3 3
Diabetes
Antecedentes de diabetes gestacional
Diabetes sin enfermedad vascular
(sin/con insulina)
Diabetes con enfermedad vascular o de ms
20 aos evolucin
34
Mltiples factores de riesgo cardiovascular 3 4
Enfermedad Tromboemblica
actual
pasada Enfermedad Cardiaca Isqumica
4 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 precaucin remitir aceptable aceptable 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 diferir aceptable 1 1 1 1 1 1
actual
pasada
4 4
Enfermedad Valvular Cardiaca 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
sin complicaciones
con complicaciones Venas varicosas
Tromboflebitis superficial
2 4 1 2
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada o ciruga de
miembros inferiores
1 1
1 1
1 1
sin inmovilizacin prolongada
57
58
AHOsG AHIsG Implantes esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable precaucin remitir aceptable 1 3 1 aceptable remitir 1 1 1 1 1 1 remitir remitir 1 aceptable 1 aceptable 3 3 1 4 1 1 1 1 aceptable 1 3 aceptable 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 aceptable 1 2 1 1 aceptable 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 diferir diferir 1 4 1 1 2 precaucin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 precaucin diferir 2 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AOC
Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Antecedentes de EPI con embarazo posterior
Antecedentes de EPI sin embarazo posterior
EPI actual o en los ltimos tres meses Antecedentes de Accidente Cerebrovascular
1 1
Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS)
ETS actual (incluyendo cervicitis purulenta)
ETS en los ltimos 3 meses
(sin sntomas tras tratamiento)
Vaginitis sin cervicitis purulenta
Riesgo elevado de ETS
Infeccin del tracto urinario
Infeccin por VIH/SIDA
Infeccin por VIH
Alto riesgo de infeccin por VIH
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Tuberculosis
No plvica
Plvica Esquistosomiasis
1 1
Sin complicaciones
con fibrosis heptica
con severa fibrosis heptica
Malaria
AHOsG AHIsG Implantes esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA
AOC
Enfermedad de vescula biliar 2 2 2 1 1 aceptable 1 1 aceptable 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 aceptable aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 diferir 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Actual
Tratamiento con medicacin
Sin sntomas o tratamiento quirrgico Antecedentes de colestasis (ictericia)
3 2
Durante el embarazo
Durante el uso de Anticoncepcin Oral
Combinada 3 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 precaucin precaucin remitir 1 1 1 1 precaucin diferir aceptable remitir 3 3 3 3 precaucin precaucin 1 1 1 1 1 1 2 3 2 3 precaucin remitir 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 1 3 1 diferir aceptable 1 1 1 1
Hepatitis viral 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Enfermedad actual
Estado de Portador Cirrosis heptica
4 1
Moderada (compensada)
Severa (descompensada) Tumores hepticos
3 4
Benignos
Malignos Anemia ferropnica
4 4
Hemoglobina 7-10g/dl
Hemoglobina <7g/dl
1 1
Talasemia (anemia inherente)
Anemia de clulas falciformes
Coagulopatas
59
60
AHOsG AHIsG Implantes esteril.& esteril.( Condn DIU Espermicida Diafragma Met Nat MELA 1 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 3 1 1 3 precaucin aceptable 1 1 precaucin 1 1 precaucin 1 1 1 1 1 1 1 remitir 1 1 1 aceptable 1 1 1 precaucin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 aceptable 1 1 1 1 1 1 3 1 3 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 aceptable 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4
AOC
Cefaleas
no migraosa moderada o severa
migraa sin sntomas neurolgicos focales
en <35 aos
migraa sin sntomas neurolgicos focales
en
35 aos
migraa con sntomas neurolgicos focales Epilepsia
Tiroides
Bocio simple
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Interacciones farmacolgicas
Con la toma de rifampicina o griseofulvina
Con la toma de otros antibiticos
Con la toma de antiepilepticos
excepto cido valproico
Alergia al ltex Uso de eutimizantes, ltio, antidepresivos
tricclicos, o tratamiento ansioltico
AOC: Anticoncepcin oral combinada; AHOsG: Anticoncepcin Hormonal Oral de slo gestgenos; AHIsG: Anticoncepcin Hormonal Inyectable de slo Gestgenos; DIU: Dispositivo Intrauterino; Met Nat: Mtodos Naturales; MELA: Mtodo de amenorrea por lactancia; N/A: No aplicable; 1: Categora 1 de la OMS (se puede usar) 2: Categora 2 de la OMS (se puede usar) 3: Categora 3 (no usar sin valoracin mdica) 4: Categora 4 de la OMS (no usar) -: condicin no numerada por la OMS para este mtodo; *: Condiciones adicionales para esterilizacin femenina **: Condiciones adicionales para vasectoma
PLAN
DE
ACTUACIN (VER
CLNICAS
TABLA
39
ALGORITMOS)
1. SITUACIONES
ESPECIALES
La eleccin de un mtodo anticonceptivo est influenciada fundamentalmente por la edad, por la frecuencia (prcticas sexuales espordicas o frecuentes) y el tipo de relaciones sexuales (con la misma persona o con parejas distintas). 1.1. Adolescencia (ver Recomendaciones) Debe aconsejarse en esta etapa de la vida un mtodo reversible, que no interfiera con el crecimiento, fcil y adecuado a su actividad sexual. Los mtodos naturales no se aconsejan porque existen con frecuencia irregularidades menstruales, falta de motivacin y desconocimiento de la propia fisiologa. El mtodo ms indicado es el preservativo masculino porque es eficaz para prevenir ETS y ofrece una proteccin contra el embarazo (aunque la tasa de fallos es 10 veces mayor que en adultos, por un mal uso). Adems tiene la ventaja de no necesitar prescripcin ni valoracin mdica. El preservativo femenino tiene un coste ms elevado, mayor complejidad de uso y no se ha estudiado su utilizacin por adolescentes. Las complicaciones de la AH son casi nulas en adolescentes y no hay evidencia de que su toma precoz tenga un efecto inhibidor del crecimiento o afecte al aparato genital. Se pueden aconsejar transcurridos dos aos de la regularizacin menstrual. Puede utilizarse cualquiera de las vas de administracin, pero en la va oral se aconsejan los preparados de 28 comprimidos para mejorar el cumplimiento. Se deben utilizar preparados de 20-30mcg de EE para no interferir en el desarrollo masa sea. El inconveniente de la AH es la falta de proteccin frente a ETS, por lo que se recomienda el "doble ducht": AH + mtodo barrera. La nuliparidad ya no es contraindicacin para el DIU, pero el riesgo de ETS hace que slo este recomendado en los casos con pareja estable.
En los adolescentes son frecuentes las relaciones sexuales no planeadas, por lo que se debe asegurar un acceso a la anticoncepcin de emergencia (AE). Se considera un signo evidente de madurez el hecho de que un adolescente demande anticoncepcin para evitar embarazos no deseados. No se necesita consentimiento paterno para indicar anticoncepcin ni para AE3,56. La Ley 41/2002 introduce profundas modificaciones y novedades, respecto de la figura del menor en el mbito de las decisiones en salud: a) Se fija la mayora de edad mdica en los 16 aos, est emancipado o no.- En este caso, el menor prestar siempre su consentimiento, salvo en caso de grave riesgo para su salud en el que el mdico deber informar a los padres y su voluntad ser tenida en cuenta para la decisin correspondiente. Si hay conflicto entre la opinin del menor y padres resolver el juez. b) Entre los 12 y 16 aos aparece el criterio de apreciacin sobre la capacidad intelectual y emocional del menor, para que pueda comprender el alcance de una intervencin, como elemento bsico ineludible para la solicitud del consentimiento por representacin. Es el caso del menor maduro, en el que se comprende la informacin clnica y teraputica recibida y consiente libremente por s mismo. El Tribunal Constitucional ampara esta situacin en sus pronunciamientos. En conclusin, el menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento vlido en el tratamiento o utilizacin de frmacos, en relacin con su madurez apreciada objetivamente por el
61
mdico, sin consecuencia jurdica alguna para este profesional, siempre que ajuste su actuacin a los artculos 8, 9 y 10 de la citada ley de Autonoma del paciente y anote en la historia clnica los criterios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez del menor de 16 aos. En la bibliografa se describen los Criterios de Frazer57 para reconocer la competencia del menor entre 12 y 16 aos para dar su consentimiento sin informar a sus padres o tutores: 1. El joven entiende el consejo 2. El joven no puede ser persuadido para informar a sus padres o para permitir al mdico informarlos. 3. Es probable que el joven contine teniendo relaciones sexuales con o sin el uso de MA. 4. El estado de salud fsico o mental del joven puede sufrir como resultado de la negacin de consejo o tratamiento anticonceptivo. 5. Es en el mejor inters del joven que el mdico le proporcione consejo, tratamiento o ambos sin permiso paterno. 1.2. Perimenopausia Se debe aconsejar el uso de algn mtodo hasta cumplirse un ao de amenorrea. La terapia hormonal sustitutiva no es anticonceptiva. Los mtodos naturales ofrecen pocas garantas. Los mtodos de barrera son una buena opcin, excepto en casos de disfuncin sexual en el varn y anomalas anatmicas en la mujer. Los AH con bajas dosis de estrgenos y gestgenos de segunda y tercera generacin se pueden usar en mujeres sanas no fumadoras (una alternativa cuando los estrgenos estn contraindicados es administrar slo gestgenos), valorando los riesgos y beneficios individuales. Las ventajas son la regularizacin de los ciclos menstruales y la disminucin de sntomas preclimatricos. Se deben retirar si hay signos evidentes de menopausia (FSH elevada) o desaparece la hemorragia por supresin. El DIU de cobre no precisa ser cambiado a partir de los 40 aos, si se sospechan ciclos anovulatorios, y se debe retirar tras 1ao de amenorrea. El DIU- LNG puede ser til como protector endometrial y/o como coadyuvante en terapia hormonal sustitutiva.
1.3. Posparto y lactancia (ver Recomendaciones) Tras el parto hay una fase de infertilidad que se corresponde con la duracin de la amenorrea, seguida de un periodo variable de baja fecundidad tras la reanudacin de los ciclos menstruales ovulatorios, pero entre un dos y un diez por ciento de las mujeres pueden quedarse embarazadas antes de la primera menstruacin posparto. El mtodo de la amenorrea por lactancia (MELA) tiene una efectividad superior al 98% en la prevencin del embarazo en aquellas mujeres que estn dando lactancia completa, con amenorrea, dentro de los 6 meses posteriores al parto. El riesgo de embarazo aumenta si la lactancia disminuye (especialmente si se suprime la toma nocturna), tras la primera menstruacin o tras 6 mes posparto. No se aconseja mantener relaciones sexuales con penetracin hasta pasadas 3-4 semanas y hasta la 6 semana los mtodos de barrera son de eleccin. Entre la 6 semana y el 6 mes posparto la AH sG tiene un eficacia superior al 99%, sin efecto adverso sobre el volumen de la leche materna. La AH combinada puede ser utilizada sin restriccin a partir del 6 mes posparto. 62
2. INTERRUPCIN
VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
(IVE)
Actualmente en Espaa se contemplan tres supuestos en los que se admite legalmente la interrupcin voluntaria del embarazo58. a) Riesgo grave para la salud fsica o psquica de la madre. b) Violacin. c) Riesgo de graves taras fsicas del feto. Para que la gestante solicite la interrupcin del embarazo en relacin con los supuestos primero y tercero es necesario un informe de un especialista, distinto del que practica la interrupcin, que acredite el riesgo especfico existente. En caso de violacin es suficiente con presentar la denuncia interpuesta. En caso de las menores de edad, se requiere el permiso de los padres o tutores legales. Cuanto ms tempranamente se realice la IVE, menor resultar el riesgo y la posibilidad de complicaciones. La mayor parte de los abortos se realizan durante el primer trimestre y hasta la aparicin de los mtodos mdicos (RU - 486, que puede usarse antes de las 7 semanas de gestacin), se han utilizado mtodos quirrgicos con anestesia general o local (aspiracin, legrado o induccin en embarazos entre las 14 y 20 semanas). Los estudios disponibles indican que cuando se da la posibilidad de elegir entre mtodos mdicos y quirrgicos, muchas mujeres optan por un mtodo mdico (OMS, 1998). 3. ANTICONCEPCIN
DE EMERGENCIA
(AE)
Representa la posibilidad de evitar un embarazo despus de un coito sin proteccin, por falta de uso de un mtodo anticonceptivo o por accidente en el uso del mtodo2. La probabilidad de embarazo para una mujer que haya tenido un coito sin proteccin vara entre el 20-42% a mitad del ciclo y el 5% en cualquier otro momento del ciclo. 3.1. Manejo clnico: Se necesita la realizacin de una anamnesis preguntando a la mujer, la fecha de ltima regla, caractersticas de esta, tipo de ciclo menstrual, tiempo transcurrido desde el coito no protegido, existencia de otros coitos no protegidos dentro del mismo ciclo, uso de mtodos anticonceptivos con los efectos secundarios aparecidos y posible existencia de tratamientos concomitantes que puedan disminuir la eficacia, contraindicaciones y factores de riesgo psicofsicos o sociofamiliares asociados. Se debe investigar factores de riesgo para ETS (Grado C). Se recomienda la toma de la tensin arterial y un test de embarazo (si hubo otro coito sin proteccin previamente, y sin tratamiento). 3.2. Opciones de tratamiento: Hay varias posibilidades: 3.2.1 Pauta de Yuzpe (combinacin de estrgenos y gestgenos): 100mcg de EE + 500mcg de LNG, antes de las 72 horas posteriores al coito y repitiendo la misma dosis 12 horas despus. Ha sido hasta ahora la pauta ms empleada en nuestro pas (Neogynona,Ovoplex) 3.2.2 Gestgenos solos: consiste en una dosis de 750mcg de LNG administrada antes de las 72 horas del coito y repetida 12 horas despus (Grado A). Las ventajas de este rgimen son una mayor eficacia anticonceptiva y una menor incidencia de efectos adversos por lo que es el mtodo de eleccin en la actualidad. En Espaa se comercializa en envases de 2 comprimidos con los nombres de Norlevo y Postinor y no los financia la seguridad social. Hay estudios que demuestran que una nica dosis de 1,5 mg de LNG es tan eficaz como las dos dosis separadas59,60(Grado A).
63
3.2.3 DIU de cobre: Puede ser utilizado como AE pasadas 72 horas y hasta 5 das despus del coito (Grado C). Es un mtodo altamente efectivo con una tasa de fallos menor del 1%. Su utilizacin no est extendida por la dificultad para su aplicacin. Una vez insertado se puede mantener como mtodo anticonceptivo. El DIU-LNG no debe usarse como AE (Grado C). Se debe considerar tratamiento con antibiticos en grupos de alto riesgo de ETS (Grado C) El riesgo de EPI en los 21das posteriores a la insercin del DIU aumenta por lo que se debe advertir de los sntomas a la mujer (Grado B). 3.2.4 Otros mtodos: 3.2.4.1. Danazol.- es un esteroide sinttico con accin antigonadotropa y luteoltica. Los resultados obtenidos han sido contradictorios y su eficacia est directamente relacionada con la dosis administrada. 3.2.4.2. RU - 486 o mifepristona (Mifegyne).- es un antiprogestgeno usado clnicamente por sus propiedades abortivas. Eficacia como AE es similar a la del LNG y se mantiene entre las 72 horas y los 5 das tras el coito. En sucesivos ensayos clnicos se ha demostrado eficacia con dosis progresivamente menores (hasta 10mg). En Espaa es de uso hospitalario. 3.3. Anticoncepcin de emergencia oral con gestgenos slo La anticoncepcin de emergencia oral (AEO) con gestgenos slo (LNG) es ms efectiva (tasas de embarazos de 0,2-3%) y con menos efectos secundarios que la AEO con estrgenos y gestgenos combinados, por lo que es la pauta de eleccin en la actualidad y en adelante nos referiremos a ella. No existen contraindicaciones para su uso segn los criterios mdicos de elegibilidad de la OMS. La AEO no protege para el resto del ciclo y por lo tanto se debe continuar con otro mtodo anticonceptivo (Grado B). No produce la interrupcin del embarazo ya establecido y, en caso de fallar, no se ha descrito que afecte adversamente al feto3,61. Aunque el mecanismo de accin es controvertido (retraso de ovulacin, inhibicin de la motilidad tubrica e impedir implantacin), se debe administrar lo ms precozmente posible, antes de las 72 horas posteriores al coito (Grado B) puesto que su eficacia est inversamente relacionada con el tiempo transcurrido entre el coito y la toma de medicacin. Su efectividad es como promedio del 75% (se puede repetir en el mismo ciclo, pero disminuye su eficacia). El sangrado se produce entre los 3 y 21 das siguientes9 o si no es as se debe sospechar gestacin (Grado B). 3.3.1 Efectos secundarios: Los ms frecuentes son los gastrointestinales (nuseas 23% y vmitos un 6%). Su incidencia se puede reducir si se administra un antiemtico. Si la mujer vomita en las primeras tres horas tras la administracin, se debe repetir la toma (Grado C). Tambin puede aparecer mastodinia, cefaleas y alteraciones del ciclo menstrual (Grado A). 3.3.2 Contraindicaciones: No existen contraindicaciones mdicas conocidas al empleo poscoital del LNG, a excepcin del embarazo confirmado. Debe usarse con precaucin en mujeres con porfiria o enfermedad heptica severa realizando un control analtico de enzimas hepticas (Grado C).
64
3.3.3 Situaciones especiales: 3.3.3.1. Puede ser usado por la madre lactante. Es poco probable que afecte a la cantidad/calidad de leche y al recin nacido. 3.3.3.2. No existen evidencias de que el uso repetido, incluso dentro del mismo ciclo menstrual pueda ser perjudicial para la salud de la mujer (puede ser usado aunque la probabilidad de gestacin sea mnima) 3.3.3.3. No se dispone de datos especficos sobre la interaccin con otros medicamentos, pero si la paciente realiza tratamiento con inductores, dar 2 comprimidos juntos de LNG en la primera toma y uno a las 12 horas (Grado C). 3.4. Aspectos ticos y jurdicos: De acuerdo con la normativa vigente62, se ha de proporcionar una informacin completa, veraz y comprensible para la usuaria y esta puede prestar su consentimiento al tratamiento de forma verbal o escrita. Slo el hecho de no informar correctamente de forma fidedigna origina culpa determinante de responsabilidad jurdica, si existe nexo causal entre esta omisin y el dao. El mdico no deber preocuparse ms que de informar y actuar correctamente en la obtencin del consentimiento. En cuanto al uso de la AEO en menores, como ya se ha sealado, a partir de la Ley 41/2002, la mayora de edad se establece en los 16 aos y el menor entre 12 y 16 aos de edad no emancipado puede prestar su consentimiento tras una valoracin objetiva de su competencia por el mdico. El menor maduro es aquel que comprende la informacin clnica y teraputica recibida y que consiente libremente por s mismo. El facultativo puede objetar de la prescripcin de este medicamento si su conciencia as se lo dicta (derecho a libertad ideolgica y religiosa reconocida en la Constitucin63).
65
66
Tabla 39. Plan de actuacin
Adolescente
Mujer
de 35 aos
Mujer > de 35 aos
Posparto y lactancia
Posaborto
Preservativo masculino: Es el mtodo ms indicado. - Ventajas: 1. Ofrece mxima proteccin frente a embarazo y ETS. 2. No necesita prescripcin ni valoracin mdica. - Inconveniente: Tasa de fallo 10 veces ms alta que en adultos Preservativo femenino, con los inconvenientes de coste ms elevado y mayor complejidad de uso que el masculino Mtodos naturales, espermicidas, diafragmas y esponjas: No son apropiados Anticoncepcin Hormonal: es otra opcin adecuada (complicaciones casi nulas y no afecta crecimiento ni aparato genital) DIU: slo en relacin mongama (la nuliparidad ya no es contraindicacin para el DIU). Mtodos naturales.- Ofrecen pocas garantas. Mtodos barrera.- Protegen ETS No son una buena opcin en casos de disfuncin sexual del varn y anomalas anatmicas en la mujer. Anticoncepcin Hormonal.- Si no hay contraindicaciones DIU de cobre o de levonorgestrel.- Si no hay contraindicaciones Mtodos naturales.- Ofrecen pocas garantas. Mtodos barrera.- Protegen ETS No son una buena opcin en casos de disfuncin sexual del varn y anomalas anatmicas en la mujer. Anticoncepcin Hormonal.- Si no hay contraindicaciones (sobre todo confirmar mujer no fumadora) Regularizan los ciclos menstruales y disminuyen los sntomas preclimatricos DIU de cobre o de levonorgestrel.- Si no hay contraindicaciones Esterilizacin Quirrgica.- Se puede plantear a las usuarias de este grupo un mtodo definitivo. Los mtodos de barrera son de eleccin en las primeras 6 semanas, salvo el diafragma que precisa involucin uterina completa. Si no hay lactancia materna se puede reiniciar la AH a las 4 semanas Si hay lactancia materna, la AOC no es recomendable en las primeras 6 semanas por un descenso del volumen y del contenido proteico de la leche, pero pueden ser utilizados sin restriccin a partir del 6 mes posparto. La AH sG es recomendable a partir de la 6 semana, pudiendo inciarse antes si otros mtodos son inaceptables.. El DIU se puede insertar en las primeras 48 horas o esperar a las 4 semanas posparto. Cuando ocurre en el primer trimestre, se puede iniciar la AH y el DIU inmediatamente. Cuando ocurre en el segundo trimestre, se puede iniciar la AH y esperar a la primera menstruacin para la insercin del DIU
DIU: Dispositivo Intrauterino; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; AH: Anticoncepcin Hormonal
ALGORITMO 1
SEGN LA EDAD
>35 aos
35 aos
Adolescentes
Fumadora
No Fumadora
Opcin Primera
Opcin Segunda
No contraindicada AH, ni DIU AH contraindicada No contraindicada AH, ni DIU AH DIU Esterilizacin Qx. Mtodos barrera Mtodos barrera Informar AE DIU (si no hay contraindicacin) AH DIU Mtodos barrera
AH: Anticoncepcin Hormonal; AE: Anticoncepcin de Emergencia
DIU contraindicado
No contraindicado el DIU
AH contraindicada
Implica pareja estable
Mtodos barrera Mtodos naturales Esterilizacin Qx.
DIU Esterilizacin Qx.
Mtodos barrera Informar AE
Valorar AH Mtodos barrera
DIU: Dispositivo Intrauterino; Qx: Quirrgica;
ADOLESCENCIA: Preservativo masculino (1 eleccin) y AH es otra opcin adecuada si no contraindicaciones y sin excluir preservativo. HASTA LOS 35 AOS: Eleccin personal entre AH y DIU si no hay contraindicaciones. Los mtodos barrera protegen ETS. MAYOR DE 35 AOS: Eleccin personal entre AH y DIU si no hay contraindicaciones (confirmar no fumadora). Los mtodos barrera protegen de ETS y debe ofertarse mtodo definitivo (esterilizacin quirrgica). Fuente: Modificacin de la Gua de Actuacin en Atencin Primaria (SEMFYC, 2002).
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68 SEGN SITUACIONES ESPECIALES Lactancia materna Posaborto

ALGORITMO 2
Factores religiosos/sociales de rechazo a otros mtodos

Hasta 6 semana Posterior 1er trimestre
Contraindicaciones para gestacin y multpara
2 trimestre
Mtodos barrera DIU Cualquiera, pero AOC mejor > 6 mes AH sG /DIU AHC tras 48 h
AH sG: Anticoncepcin Hormonal slo gestgeno DIU: Dispositivo Intrauteriono
Preservativo + Espermicida Mtodos naturales
Esterilizacin quirrgica
AH tras 7 das DIU tras 6 sem
AOC: Anticoncepcin Oral Combinada AH: Anticoncepcin hormonal
sem: Semana h: horas
LACTANCIA MATERNA: La AH sG no tiene efecto adversos sobre el volumen de leche materna, por lo que es de eleccin hasta el 6 meses. El DIU puede insertarse en las primeras 48 horas o tras 4 semanas. En el posparto sin lactancia materna se puede iniciar AH a las 4 semanas.
POSABORTO: En aquellos el primer trimestre se puede iniciar AH sG o colocar DIU inmediatamente o iniciar AHC tras 48 horas. En los del segundo trimestre se puede iniciar AH tras 7 das o el DIU tras 6 semanas. Fuente: Modificacin de la Gua de Actuacin en Atencin Primaria (SEMFYC, 2002).
ALGORITMO 3
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (AE)
Entrevista Clnica 1. Antecedentes personales 2. Toma de medicacin 3. Menarquia 4. Frmula menstrual 5. Frmula obsttrica 6. Fecha de ltima regla 7. Fecha y hora del coito a proteger 8. Riesgo de ETS
Indicaciones 1. Coito sin ningn MA 2. Mal clculo de los das frtiles 3. Eyaculacin antes de lo previsto 4. Rotura o retencin del preservativo 5. Olvidos en la toma de la pldora 6. Expulsin de un DIU 7. Violacin 8. Frmacos teratgenos y posibilidad de embarazo 9. Relaciones bajo los efectos de drogas o alcohol
AE s
>120 horas <5 da posovulacin
AE no
DIU, muy eficaz Aadir ATB, si riesgo ETS
<72 horas
72-120 horas
1. LNG, muy eficaz* (1/12h, 2 dosis, o 2 juntos) 2. DIU, muy eficaz Aadir ATB, si riesgo ETS
1. DIU, muy eficaz Aadir ATB, si riesgo ETS 2. LNG, alguna eficacia (1/12h, 2 dosis, o 2 juntos)
Informar de: 1. MA 2. IVE? 3. Test de embarazo si retraso
1. Entregar hoja informativa 2. Citar para consulta en 3 semanas 3. Indicar consultar si retraso menstrual
*Las mujeres que realizan tratamiento con inductores enzimtivos deben tomar dos comprimidos de LNG en la primera dosis y uno a las 12 horas y ser informadas del uso alternativo de un DIU. Las mujeres que realizan tratamiento con antibiticos no inductores enzimticos pueden utilizar el rgimen habitual de AE. AE: Anticoncepcin de Emergencia; MA: Mtodo Anticonceptivo; DIU: Dispositivo Intrauterino; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; LNG: Levonorgestrel; h: horas; ATB: Antibiticos; IVE: Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Fuente: Actuacin prctica ante el coito de riesgo (avalada por S.E.GO Y S.E.C., 2004).
69
PUNTOS
1.
CLAVE
Los embarazos no deseados son un problema de salud pblica muy importante; afectan a mujeres de todas las edades y de forma especial a las adolescentes. Los efectos secundarios cardiovasculares de los anticonceptivos orales combinados (AOC) han disminuido notablemente con la disminucin progresiva de las dosis de estrgenos y los preparados gestagnicos de segunda y tercera generacin. No se ha probado un papel causal de los AH en la gnesis del cncer. El nico requisito necesario para prescribir la AH es una correcta anamnesis y la toma de la tensin arterial (no es necesario ni anlisis ni citologa previos). La informacin adecuada sobre normas, efectos secundarios, riesgos y beneficios puede mejorar el cumplimiento de las usuarias de anticoncepcin hormonal. La evidencia cientfica disponible no justifica la realizacin de descansos durante el uso de anticonceptivos hormonales, salvo que se busque embarazo o que cambien las condiciones de la usuaria. Antes de suspender la toma de AH por contraindicaciones y/o efectos secundarios es importante hablar del mtodo alternativo. El mecanismo de accin del DIU es mltiple y no se considera un mtodo abortivo. La nuliparidad no supone un impedimento para la anticoncepcin intrauterina No hay evidencia para recomendar profilaxis antibitica previa a la insercin del DIU. Los preservativos son un excelente mtodo anticonceptivo y de prevencin de las ETS, incluido el VIH. Prescribir la anticoncepcin poscoital tiene menos riesgos que el que supone un embarazo no deseado. Es importante garantizar la accesibilidad a la contracepcin de emergencia y aconsejar el uso de mtodos anticonceptivos eficaces. Los programas ms efectivos en la prevencin de embarazos no deseados son aquellos que no se limitan a dar informacin acerca de la sexualidad y la contracepcin, sino que adems, ofrecen acceso a los mtodos y apoyo psicolgico. Faltan estudios para valorar la efectividad del consejo anticonceptivo a largo plazo. El consejo anticonceptivo debe tener en cuenta la edad, los factores mdicos y el estilo de vida del usuario.
2.
3. 4.
5.
6.
7.
8. 9. 10. 11.
12.
13.
14. 15.
70
Recomendaciones
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - RECOMENDACIONES
PAPPS
El Programa de actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) para atencin primaria es un programa cuyo mbito de aplicacin es el estado espaol y que se puso en marcha en 1989 con los objetivos de estimular la calidad asistencial en los Equipos de Atencin Primaria, promover la investigacin, detectar las dificultades que genere su implantacin, generar recomendaciones peridicas de prioridades y mtodos preventivos, en base a las evidencias cientficas, la morbilidad de nuestro pas, los recursos disponibles y los resultados de la evaluacin. Las ltimas recomendaciones de este programa en cuanto a la anticoncepcin son: Proporcionar consejo anticonceptivo a todas las mujeres en edad frtil, a los varones y a sus parejas respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta, con una periodicidad anual. Informar, considerando los factores tanto mdicos como de estilo de vida y la edad, sobre los distintos mtodos anticonceptivos, su efectividad terica en la prevencin de embarazos no deseados y de ETS y VIH, sus beneficios y efectos adversos. Facilitar una eleccin informada y garantizar la accesibilidad para consultar las posibles dudas. Informar acerca de la posibilidad de anticoncepcin poscoital ante una relacin sin proteccin o un fallo del mtodo anticonceptivo. Facilitar hojas impresas para reforzar la informacin. Si el profesional tuviera problemas de conciencia para la prescripcin, se recomienda facilitar la atencin por otro profesional.
FFPRHC
La Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC) es una facultad inglesa perteneciente a la Universidad de Aberdeen que cuenta con una Unidad de efectividad clnica que realiza revisiones sistemticas de los distintos mtodos anticonceptivos y publica trimestralmente recomendaciones basadas en la evidencia. Por lo tanto, hemos adaptado estas recomendaciones a las caractersticas de nuestro medio de trabajo y las presentamos con los grados de recomendacin en funcin de las evidencias cientficas disponibles para cada una. Los apartados revisados hasta el momento son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anticoncepcin hormonal oral combinada (AOC). Tromboembolismo venoso y anticoncepcin hormonal (AH) DIU de cobre. Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIL-LNG). Anticoncepcin de emergencia (AE). Opciones anticonceptivas en los jvenes. Opciones anticonceptivas en la lactancia. Opciones anticonceptivas en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
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1. EVIDENCIAS
EN
ANTICONCEPCIN ORAL COMBINADA43 8. Las mujeres deben ser informadas de que no hay evidencia de ganancia de peso con el uso de AOC (Grado A). 9. Las mujeres deben ser informadas de que sangrado intermenstrual puede ocurrir con el uso de AOC pero, en ausencia de olvido o retraso en la toma, vmitos o interacciones medicamentosas, no ha mostrado ser un medidor de la eficacia (Grado B). 10.Las mujeres >35 aos que fuman deberan ser informadas de que los riesgos de usar AOC superan a los beneficios (Grado B). Las mujeres deberan ser advertidas sobre los riesgos para la salud de la asociacin de AOC con hbito tabquico. 11.Mujeres con IMC > 30 deben ser aconsejadas sobre el incremento de riesgo de TVP / TEP y considerar otros MA alternativos (Grado B). 12.Las mujeres de cualquier edad con migraa con sntomas focales deberan ser advertidas que los riesgos de usar AOC superan a los beneficios (Grado B). 13.Las mujeres que toman frmacos inductores enzimticos deberan ser informadas sobre los riesgos de disminucin de eficacia anticonceptiva (Grado C). 14.Las mujeres que toman frmacos inductores enzimticos, que habiendo considerado otros mtodos, escogen el uso de AOC deberan seguir una pauta que contenga 50mcg de EE o mestranol. Adems debera ser informada del uso adicional de un mtodo de barrera hasta 4 semanas despus de terminar el tratamiento con inductores (Grado C). 15.Las mujeres que estn usando un tratamiento con antibiticos no inductores enzimticos no requieren una proteccin anticonceptiva adicional cuando utilizan AOC (Grado C). 16.Las mujeres que toman antibiticos de amplio espectro no inductores enzimticos (menos de tres semanas), deben de ser informadas del uso de un mtodo anticonceptivo adicional durante el tratamiento y 7 das despus (Grado C). 17.Las mujeres que realizan pautas cortas de rifampicina para profilaxis deberan ser informadas del uso de otro mtodo anticonceptivo adicional durante el ciclo y 4 semanas despus (Grado C).
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Al aconsejar a las mujeres a cerca de la eleccin de un anticonceptivo, se debera proporcionar un enfoque global. Los servicios anticonceptivos deberan ser organizados para optimizar el acceso y la eleccin de las mujeres. Los facultativos deberan recoger una historia de salud que incluya detalles de salud sexual y reproductiva, medicaciones y estilos de vida para poder aconsejar sobre elegibilidad para un uso seguro de AOC. Las mujeres deben ser informadas de que pueden usar AOC desde la menarquia hasta la menopausia a menos que haya contraindicaciones mdicas u otras (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que los AOC actan inhibiendo la ovulacin y de que tambin tienen efectos en el moco cervical y endometrio (Grado B). Las mujeres deben ser informadas de que la AOC puede ser eficaz en un 99% para la prevencin de embarazo si el uso es consecuente y correcto (Grado B). Idealmente la AOC debe ser iniciada el primer da del ciclo menstrual, pero las mujeres deben ser informadas de que puede ser instaurada hasta incluso el 5 da del ciclo sin necesidad de anticoncepcin adicional (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que la AOC puede ser instaurada en cualquier momento del ciclo si no hay riesgo de embarazo pero es necesario un mtodo adicional durante los primeros 7 das (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que rutinariamente los AOC deben ser tomados a la misma hora cada da, con margen de 12 horas, durante 21das consecutivos (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que la proteccin anticonceptiva se mantiene durante los 7 das sin tratamiento hormonal (Grado B). Las mujeres deben ser informadas con recomendaciones apropiadas escritas y verbales respecto a las normas en caso de olvidos y retrasos en la toma, vmitos o diarrea severa y en el uso de nuevos tratamientos.
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18.Las mujeres con PAS>140mmHg y/o PAD>90 mmHg deberan ser informadas en contra del uso de AOC (Grado C). 19.El screening de trombofilia no est recomendado de rutina antes de prescribir AOC (Grado C). 20.Para las mujeres con una historia familiar de TVP/TEP en familiar de primer grado menor de 45 aos, que habiendo considerado otros mtodos anticonceptivos se decide por el uso de AOC, debera ser realizado un screening de trombofilia (Grado C). La interpretacin de un screening de trombofilia debera ser asumida en consulta con hematologa u otro experto y en unin de una HC familiar detallada. 21.Las mujeres deben ser informadas de que aunque el riesgo relativo de TVP/TEP con el uso de AOC puede incrementarse 5 veces, en trminos absolutos el riesgo es an muy bajo y an considerablemente ms bajo que el riesgo de TVP/TEP en el embarazo (Grado B). Las mujeres deben ser provistas con informacin sobre signos de presentacin de TVP/TPE, por los que debera acudir rpidamente al mdico. 22.Idealmente el riesgo de ETS debera ser valorado y ofertada la prueba oportunstica para Chlamydia cuando es apropiada, pero esto no es esencial para el uso seguro (Grado C). 23.Las mujeres deben ser informadas de que el dolor menstrual y el sangrado menstrual pueden verse disminuidos por el uso de AOC (Grado C). 24.Las mujeres deben ser informadas de la reduccin en el riesgo de cncer y quistes de ovario con el uso de AOC (Grado B). 25.Las mujeres deben ser informadas de la reduccin en el riesgo de cncer de endometrio con el uso de AOC (Grado C). 26.Diane debera ser usado slo en acn severo cuando los antibiticos orales han fallado o para moderar el hirsutismo severo. Debera terminarse 3-4 meses despus de que el problema tratado se haya resuelto (Grado C). 27.Las mujeres deben ser informadas de un pequeo incremento en riesgo absoluto de ictus isqumico con el uso de AOC (Grado B). 28.Las mujeres sanas no fumadoras pueden ser informadas de que ellas no tienen
aumento del riesgo de infarto de miocardio con el uso AOC (Grado B). 29.Las mujeres con y sin antecedentes familiares de cncer de mama deben ser informadas de un riesgo aumentado de cncer de mama con el uso de AOC que es probablemente pequeo (Grado B). 30.Las mujeres deben ser informadas de que el uso AHO, durante menos de 5 aos, no incrementa el riesgo de cncer de crvix, pero este s aumenta con ms de 5 aos de uso (Grado B). Las mujeres deberan ser animadas a realizar los controles citolgicos con la frecuencia correspondiente a cada caso para la deteccin precoz del cncer de crvix. Las mujeres deberan ser informadas de las posibles causas de sangrado irregular, as como de los olvidos y retrasos en la toma, ETS, vmitos e interacciones medicamen-tosas y cuando solicitar consejo mdico. 31.Las mujeres que no dan lactancia materna deben ser informadas del inicio de la AOC despus de 21 das posparto (Grado C). 32.Las mujeres deben ser informadas de que, idealmente, la AOC debe ser instaurada en cualquier momento entre el 3 y 6 mes posparto, pero debe ser dentro de los 7 primero das del ciclo para tener una proteccin anticonceptiva inmediata (Grado C). 33.Las mujeres deben ser informadas de acudir para un test de embarazo si, despus de olvido o retrasos en las tomas, vmitos o diarrea severa, o usando algn tratamiento nuevo hay un sangrado muy ligero o ausencia de sangrado (Grado C). Las mujeres deben ser informadas sobre el uso de preservativos adems de AOC si existe riesgo de ETS. A las mujeres se les debe dar informacin sobre los preparados "tricclicos" de AOC para evitar sangrado. Las mujeres deben ser informadas de como ajustar los periodos libres de pldoras para evitar sangrados los fines de semana. Las mujeres deben ser informadas de cuando los AOC estn siendo recomendados sin receta. 75
34.Los AOC monofsicos que contienen 3035mcg de EE con una baja dosis de noretisterona o LNG es una apropiada primera opcin (Grado C). No hay AOC que no puedan ser usados como primera opcin despus del consejo anticonceptivo, por lo tanto las preferencias de la mujer deben ser tomadas en consideracin cuando se prescriben AOC. 35.Los AOC pueden ser prescritos sin el consentimiento de los padres a mujeres menores de 16 aos si se la considera competente para hacer una eleccin informada (Grado C). 36.Los profesionales de la salud que tratan con adolescentes deben estar enterados de los procedimientos locales para tratar con cues-
tiones relativas a proteccin infantil, confidencialidad y secreto (Grado C). 37.En ausencia de problemas especiales se le puede prescribir a la mujer AOC para doce meses en la primera visita y recomendarle volver si surgen problemas (Grado C). 38.Informacin escrita apropiada debe darse a todas las mujeres con prescripcin de AOC (Grado B). Un visita de seguimiento 3 meses despus de la consulta inicial de AOC permite enseanza posterior y valoracin de problemas. 39.Las mujeres deben ser provistas de un nmero de telfono de ayuda adecuada local y nacional para informacin sobre anticoncepcin y salud sexual (Grado C).
2. EVIDENCIAS
SOBRE
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV)
AH39
1. El asesoramiento mdico de la elegibilidad antes de la prescripcin permite proporcionar una contracepcin apropiada y segura sin introducir barreras mdicas innecesarias (Grado C). 2. El riesgo relativo de ETV aumenta con el uso de la AOC. Sin embargo, la excepcionalidad del ETV en mujeres en edad reproductiva hace que el riesgo absoluto permanezca bajo (Grado B). 3. Los AOC que contienen LNG o noretisterona estn asociados con un riesgo menor de ETV que aquellos que contiene desogestrel o gestodeno (Grado B). 4. La AOC que contiene LNG o noretisterona debe ser recomendada como pldora de primera eleccin. Sin embargo, tras el consejo anticonceptivo una mujer puede elegir AOC con desogestrel o gestodeno (Grado B). 5. El riesgo relativo de ETV aumenta en los primeros 4 meses despus de comenzar la AOC. Este riesgo disminuye al aumentar la duracin del uso, aunque permanece por encima del riesgo de las no usuarias. Tras el cese del tratamiento el riesgo de ETV se equipara al de las no usuarias en 3 meses (Grado B). 6. Las pldoras e inyectables de slo gestgenos y los implantes de LNG no incrementan el riesgo de ETV (Grado B). Existe poca evidencia sobre el riesgo de ETV con implantes de etonogestrel y SIL-LNG. 76
No existe evidencia disponible del riesgo de ETV, si acaso existe alguno, asociado con AE de slo gestgenos. 7. Las mujeres con ETV actual no deben usar AH (Grado C). 8. Las mujeres con historia personal de ETV no deberan usar AOC, pero pueden usar mtodos de slo gestgenos (Grado C). 9. Una mujer dentro de los 21 das posparto no debe usar AOC (Grado C). 10.La AOC puede ser utilizada despus de los 21 das posparto si la mujer no est lactando (Grado C). 11.La pldora de progestgenos, el implante o la inyeccin pueden ser utilizadas de manera segura antes del da 21 posparto incluso si la mujer est amamantado (Grado C). 12.La AOC puede ser iniciada inmediatamente despus de abortos del primero o segundo trimestre (Grado C). 13.La AH sG puede ser iniciada inmediatamente despus de aborto de primero o segundo trimestre (Grado C). 14.Las mujeres > de 35 aos fumadoras no deben usar AOC pero pueden usar los mtodos de slo gestgenos (Grado B). 15.Las mujeres con un IMC > 30 deben considerar inicialmente los mtodos AH sG, pero la AOC puede ser utilizada despus del asesoramiento (Grado B). 16.La AOC debe ser interrumpida al menos 4 semanas antes de una ciruga mayor en la
que se espera inmovilizacin posterior (Grado C). 17.Los AH sG no necesitan ser interrumpidos antes de la ciruga, aunque precise inmovilizacin (Grado C). 18.Los AH no necesitan ser interrumpidos antes de una ciruga menor sin inmovilizacin (Grado C). 19.Un screening de rutina para trombofilia antes de AOC no est recomendado (Grado C).
20.El screening de trombofilia puede ser considerado en una mujer con historia de ETV en un pariente de primer grado < de 45 aos que despus de asesoramiento todava desee usar AOC (Grado C). Un screening de trombofilia debe ser interpretado conjuntamente con hematlogo u otro experto junto con una detallada historia familiar.
Tabla 40. Riesgo de tromboembolismo en relacin con AOC

Condicin
No uso de AOC AOC con LNG o noretisterona AOC con gestodeno o desogestrel Embarazo 3 veces aumentado 5 veces aumentado 12 veces aumentado
Riesgo relativo
Riesgo absoluto
5 en 100 000 mujeres-ao 15 en 100 000 mujeres-ao 25 en 100 000 mujeres-ao 60 en 100 000 mujeres-ao
3. EVIDENCIAS
PARA EL
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
DE COBRE47
1. Las mujeres deben ser informadas de que el uso previo del DIU no afecta a la fertilidad (Grado C) 2. Las mujeres deberan ser informadas de que el primer mecanismo de accin del DIU es preconceptivo (Grado B) 3. Las mujeres deberan ser informadas de la baja tasa de fallo de los DIUs, cerca del 1% (Grado C) 4. Las mujeres deberan ser avisadas de que la causa ms probable de fallo del DIU es la expulsin. El riesgo de que esto ocurra es de 1 de cada 20 y es ms frecuente en el primer ao de uso, sobre todo dentro de los 3 primeros meses de la insercin (Grado B). 5. No hay frmacos que se conozca que afecten al uso y eficacia del DIU (Grado C). 6. Despus del asesoramiento, un DIU es una eleccin anticonceptiva segura para la mayora de las mujeres (Grado C). 7. Una exploracin plvica bimanual debera ser realizada antes de la insercin del DIU (Grado C). 8. Un "testigo" debera ser ofrecido a todas las mujeres durante la exploracin plvica y la oferta documentada en la historia de salud, junto con la identidad del testigo, si acept (Grado C). 9. Los pormenores del consejo pre-insercin y el procedimiento de insercin deberan ser clara-
mente documentados en la historia de salud de la usuaria (Grado C). A las mujeres se les debera dar informacin sobre el mecanismo DIU insertado y su duracin de uso para evitar cambios tempranos innecesarios. Esta informacin debera tambin estar registrada en la historia de salud 10.Los antibiticos profilcticos no estn recomendados de rutina en la insercin del DIU (Grado A). 11.Las mujeres con antecedentes de endocarditis o con una prtesis de una vlvula cardiaca necesitan profilaxis con antibiticos intravenosos para prevencin de endocarditis bacteriana durante la insercin del DIU o recambio (Grado C). Cuando es necesaria la profilaxis para endocarditis bacteriana, los mdicos deberan buscar la pauta ms actualizada y asegurar que la colocacin del DIU tienen lugar en el momento apropiado 12.Un DIU puede ser insertado en cualquier momento del ciclo menstrual si hay certeza razonable de que la mujer no est embarazada (Grado C). 13.Un DIU puede ser insertado sin peligro a las 4 ms semanas posparto (Grado C). 77
El alivio del dolor previamente, y durante, la insercin del DIU debera ser discutido con las mujeres y proporcionado adecuadamente El uso de anestesia tpica o bloqueo intracervical para el procedimiento de un DIU debera ser discutido con las mujeres y administrada si lo solicita La frecuencia cardiaca debe ser medida y registrada despus de la insercin del DIU 14.Un ayudante convenientemente entrenado debera estar presente durante la insercin del DIU para ayudar si surgiese una emergencia (Grado C). 15.Equipamiento de emergencia debe estar disponible en todos los lugares donde los DIU son insertados y un protocolo local de referencia debe existir para las pacientes que requieran actuacin mdica adicional (Grado C). Si se sospecha perforacin uterina durante la insercin, el procedimiento debera ser interrumpido y los signos vitales y el nivel de disconfor monitorizado hasta la estabilizacin. Seguimiento urgente y especfico deber ser realizado incluyendo una ecografa y/o radiografa simple de abdomen para localizar el dispositivo si ha sido dejado in situ. 16.Los mdicos comprometidos en las inserciones de DIU deberan ser entrenados y asistir a actualizaciones permanentes en relacin con probables urgencias (Grado C). 17.Los mdicos que insertan DIU son responsables de asegurar que estn adecuadamente entrenados, y que mantienen su competencia clnica (Grado C). 18.Un par de frceps (como un Allis o tenculo) debera ser utilizada, y una evaluacin de la longitud de la cavidad uterina hecha, para reducir el riesgo de perforacin y facilitar la colocacin en el fondo del DIU (Grado C). 19.Una visita de seguimiento debe ser recomendada tras las primeras menstruaciones, o a las 3-6 semanas despus de insercin del DIU (Grado C). 20.La valoracin del riesgo de ETS (historia y exploracin) debera ser realizada a todas las mujeres candidatas a un DIU (Grado C). 21.Despus del asesoramiento sobre otros mtodos anticonceptivos, las mujeres que son 78
valoradas como de alto riesgo de ETS pueden a pesar de todo elegir usar un DIU (Grado C). 22.A las mujeres VIH-positivas se les puede ofrecer un DIU despus del test para bacterias de ETS (Grado B). 23.A las mujeres valoradas de alto riesgo de ETS debera ofrecrseles la prueba para Chlamydia trachomatis (como mnimo) antes de la insercin del DIU (Grado C). A las mujeres valoradas de alto riesgo de ETS debe tambin ofrecrseles la prueba para Neisseria gonorrhoea antes de la insercin del DIU, dependiendo de la prevalencia local. No hay indicacin para pruebas de otros microrganismos del tracto genital bajo en mujeres asintomticas candidatas a la insercin del DIU. Idealmente, para las mujeres valoradas de alto riesgo de ETS, los resultados de las pruebas deberan estar disponibles y el tratamiento adecuado administrado antes de la insercin del DIU. Para las mujeres valoradas de alto riesgo de ETS, si los resultados no estn disponibles y la insercin del DIU no puede ser retrasada, el uso de antibiticos profilcticos debe ser considerado. Despus de considerar otros mtodos anticonceptivos, una mujer puede usar un DIU dentro de los 3 primeros meses del tratamiento de EPI, siempre que ella no tenga signos ni sntomas. 24.Las usuarias de DIU asintomticas con deteccin de microrganismos Actinomiceslike en el moco cervical, deberan ser avisadas de que no hay razones para retirar el DIU a menos que aparezcan signos o sntomas de infeccin (Grado B). 25.Para las usuarias de DIU con EPI, debera ser iniciado tratamiento antibitico adecuado. No es necesario retirar el DIU a menos que los sntomas persistan (Grado B). 26.Las mujeres deberan ser informadas de que hay un pequeo aumento del riesgo de infeccin plvica en los 20 das siguientes a la insercin de un DIU pero el riesgo es el mismo que en la poblacin que no usa DIU despus de ese tiempo (Grado A).
27.Las mujeres deberan ser informadas de los sntomas de la infeccin plvica y de cmo y dnde solicitar ayuda mdica si estos ocurren, particularmente en las primeras 3-4 semanas despus de la insercin (Grado C). 28.Los DIU que contienen al menos 300mm2 de cobre deberan considerarse como los que tienen las tasas ms bajas de fallo (Grado A). Los DIU como el T-Safe Cu380A representan una alternativa reversible a la esterilizacin femenina 29.Los DIU con la ms prolongada autorizacin de duracin de uso deberan ser usados para minimizar los riesgos establecidos asociados con el recambio (Grado C). 30.Las mujeres deberan ser informadas de que el riesgo global de embarazo ectpico es reducido con el uso del DIU en comparacin con no usar contracepcin (Grado B). 31.Las mujeres deben ser informadas de que la perforacin uterina ocurre en menos de un 1 por mil inserciones (Grado B). A las mujeres se les deberan ofrecer instrucciones de como examinar el DIU y sus hilos, y el consejo de que si no es posible sentirlos puede ser que el dispositivo haya sido expulsado. Anticoncepcin alternativa debera entonces ser usada hasta que el consejo mdico haya sido solicitado. 32.Las mujeres deberan ser informadas de que las anomalas menstruales (incluyendo spotting, sangrado ligero, menstruaciones abundantes o ms largas) son frecuentes en los primeros 3-6 meses de uso del DIU (Grado C). 33.Las mujeres deberan ser informadas de que un sangrado inaceptable es el motivo ms frecuente para solicitar el cambio (Grado B). Las mujeres deberan ser avisadas para solicitar consejo mdico para descartar infeccin o patologa ginecolgica si las anormalidades menstruales persisten ms all de 6 meses iniciales de uso 34.Las mujeres deberan ser informadas de que la dismenorrea es una causa frecuente de peticin de cambio de DIU (Grado B). 35.Las mujeres deben ser informadas de que no hay evidencia en un aumento de cn-
cer en el aparato reproductor con uso del DIU (Grado B). 36.Las mujeres deberan ser aconsejadas de solicitar ayuda mdica en cualquier momento si desarrollan sntomas de infeccin plvica, dolor, anormalidades menstruales persistentes, desaparicin de la menstruacin o no se palpan los hilos (Grado C). 37.Los recuperadores de DIU (como Emmett y Retrievet) pueden ser efectivos para localizar los hilos (Grado A). Si los hilos no se ven y la localizacin uterina del DIU no puede ser confirmada clnicamente, una ecografa debera ser realizada para localizar el dispositivo y anticoncepcin alternativa recomendada. Si la ecografa no puede localizar el DIU y no hay evidencia cierta de expulsin, una radiografa de abdomen debera ser solicitada para identificar un dispositivo extrauterino. 38.La patologa ginecolgica y la infeccin deberan ser descartadas si un sangrado anormal persiste tras los primeros 6 meses siguientes a la insercin del DIU (Grado C). 39.Los AINE (cido mefenmico) pueden ser usados para tratar el spotting, sangrado ligero y la menstruacin abundante o prolongada. Los antifibrinolticos (cido tranexmico) deben ser usados para la menstruacin abundante o prolongada (Grado A). 40.La mayora de los embarazos que tienen lugar en mujeres portadoras de DIU sern intrauterinos, pero el ectpico debe ser descartado (Grado C). 41.Las mujeres que se quedan embarazadas mientras tienen un DIU deberan ser informadas del aumento de los riesgos de aborto en el segundo trimestre, parto pretrmino e infeccin si el DIU permanece in situ (Grado B). 42.Las mujeres que estn embarazadas con un DIU in situ, y que desean continuar con la gestacin, deberan ser informadas de que cuando es posible, la retirada del DIU reducira los efectos adversos. Sin embargo, la retirada en s conlleva un pequeo riesgo de aborto (Grado C). 43.Tanto si el DIU es retirado como si no, la mujer embarazada debera ser avisada de 79
solicitar atencin mdica si desarrolla sangrado abundante, dolor clico, molestia vaginal anormal o fiebre (Grado C). Si no hay evidencia de que el DIU haya sido expulsado antes del embarazo debera ser visto en el parto o posparto y, si no es identificado, una radiografa simple de abdomen debera ser realizada para determinar si el DIU est fuera del tero 44.El DIU debera ser retirado durante o despus de la menstruacin siguiente a la esterilizacin (Grado C). Cuando se cambia a anticoncepcin hormonal, esta debera ser iniciada antes de la retirada del DIU para mantener la proteccin anticonceptiva Para las mujeres que desean quedarse embarazadas, el DIU puede ser retirado en cualquier momento del ciclo menstrual 4. EVIDENCIAS
DEL SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE
Un DIU puede ser retirado en cualquier momento del ciclo si es reemplazado inmediatamente por otro DIU. Sin embargo las mujeres deben ser avisadas del uso de preservativos o abstinencia sexual durante 7 das antes del cambio, en el caso de que el nuevo DIU no pueda ser colocado inmediatamente Un DIU puede ser reemplazado por un IIU en cualquier momento del ciclo menstrual pero las mujeres deben ser avisadas del uso de preservativos o abstinencia de relaciones sexuales desde 7 das antes de retirar el DIU y hasta 7 das despus de la insercin del IIU Las mujeres posmenopusicas deberan ser avisadas de retirar sus DIU 1 ao despus de la ltima menstruacin si esto ocurre despus de los 50 aos y 2 aos despus cuando ocurre en menores de 50 aos LNG (SIL-LNG)64 enzimas hepticos o con otros frmacos (Grado B). 8. Despus del consejo, el SIL-LNG es una opcin apropiada para la mayora de las mujeres que necesitan anticoncepcin y/o tratamiento para menorragia (Grado C). 9. Todas las mujeres candidatas a utilizar el SILLNG deberan seguir exmenes y pruebas como para la insercin de cualquier mtodo de anticoncepcin intrauterina (Grado C). El SIL-LNG puede ser colocado en cualquier momento del ciclo si existe la certeza de que la mujer no est embarazada y no ha tenido coitos desprotegidos en ese ciclo. Los mtodos de barrera se recomiendan durante los siguientes siete das 10.Idealmente el SIL-LNG debe ser colocado durante los 7 primeros das despus del comienzo de la menstruacin (Grado C). 11.Las sospechas de perforacin, prdida de los hilos, embarazo, presencia de microorganismos Actinomices-like e infeccin plvica deberan ser tratadas como en las usuarias de DIU (Grado C). Una visita de seguimiento debera ser recomendada despus de la primera menstruacin, o 3 - 6 semanas despus de la insercin del SIL-LNG
1. A las mujeres se les puede asegurar que hay una rpida recuperacin de la fertilidad tras la retirada del SIL-LNG (Grado B). 2. Las mujeres deben ser informadas de que el SIL-LNG funciona principalmente por su efecto en el endometrio, previniendo as la implantacin. Adicionalmente, sus efectos sobre el moco cervical previenen la penetracin del esperma. La mayora de las mujeres continuarn ovulando (Grado B). 3. Las mujeres deben ser informadas de que el SIL-LNG es un mtodo anticonceptivo reversible y efectivo con un ndice Pearl inferior al 1% (Grado A). 4. El SIL-LNG no es efectivo como AE (Grado C). 5. Las mujeres deben ser informadas de que el ndice de fallo del SIL-LNG es similar al de los modernos DIU (Grado A). 6. Las mujeres deberan ser informadas de que la causa ms probable de fallo del SIL-LNG es la expulsin. El riesgo de que esto suceda es de aproximadamente 1 de cada 20 (Grado A). 7. A las mujeres que utilizan SIL- LNG se les puede asegurar que no hay evidencia de disminucin de la eficacia con el uso concomitante de frmacos inductores de las 80
12.Las mujeres deben ser informadas de que el SIL-LNG tiene duracin de 5 aos (Grado C). A las mujeres que usan el SIL-LNG se les debe recomendar volver para revisin despus de los 5 aos de uso para discutir la necesidad de extraccin y el recambio Despus del consejo sobre otros mtodos anticonceptivos, las mujeres con un riesgo alto de ETS tambin pueden elegir SILLNG Las mujeres deben ser advertidas de que existe un pequeo incremento en el riesgo de infeccin plvica tras la insercin del SIL-LNG, pero posteriormente el riesgo es bajo Tras considerar otros mtodos anticonceptivos, una mujer puede usar el SIL-LNG dentro de los tres meses siguientes a una infeccin plvica tratada, siempre que no haya sntomas ni signos Las mujeres con historia de migraa con sntomas focales pueden usar el SIL-LNG. Sin embargo, si la migraa con sntomas focales aparece en una usuaria de SILLNG, estos nuevos sntomas deben ser investigados y discutir otras opciones anticonceptivas La anticoncepcin no hormonal es la ms apropiada para las mujeres con historia de cncer de mama. Sin embargo, el SIL-LNG puede ser considerado individualmente y de acuerdo con el especialista 13.Los niveles de LNG en la leche materna son bajos con el SIL- LNG. Por lo tanto, las mujeres que estn dando lactancia materna pueden elegir este mtodo tras 4 semanas posparto (Grado B). 14.A las mujeres se les puede asegurar que el riesgo de embarazo ectpico con el SIL-LNG es bajo (Grado A). 15.Las mujeres deben ser informadas de que la perforacin uterina ocurre en menos de una por 1000 inserciones del SIL-LNG (Grado B). 16.Las mujeres deberan ser informadas de que el SIL-LNG puede reducir la prdida de sangre menstrual por encima de un 90% (Grado A). 17.Las mujeres deberan ser informadas de que los patrones alterados de sangrado
menstrual (sangrado prolongado y amenorrea) son comunes con el SIL-LNG (Grado A). 18.Las mujeres deben ser informadas de que aunque los sntomas hormonales son referidos por usuarias de SIL-LNG, no hay diferencias significativas respecto a las usuarias de DIU (Grado A). Todas las mujeres que consideren el uso del SIL-LNG deben ser informadas de la posibilidad de los distintos patrones de sangrado y de los sntomas hormonales que pueden ocurrir con este mtodo 19.A las mujeres usuarias del SIL-LNG que presentan cambios en el patrn de sangrado se les deberan recomendar regresar para continuar la investigacin y excluir infeccin, embarazo o patologa ginecolgica (Grado B). 20.A las mujeres se les puede asegurar que aunque los quistes de ovario ocurren en usuarias de SIL-LNG, no hay un incremento significativo del riesgo en comparacin con las usuarias de DIU (Grado A). 21.A las mujeres se les puede asegurar que no hay evidencia que sugiera que el SIL-LNG tiene un efecto perjudicial sobre la densidad mineral sea (Grado C). 22.El SIL-LNG puede ser utilizado como una opcin de primera eleccin para tratar la menorragia (Grado A). 23.La evaluacin endometrial (biopsia o ecografa) no es necesaria rutinariamente antes de la insercin del SIL-LNG para el tratamiento de la menorragia (Grado C). 24.El SIL-LNG es efectivo en el tratamiento de la menorragia incluso en presencia de miomas uterinos (Grado C). 25.No se recomienda generalmente que el sistema se utilice si los miomas estn deformando la cavidad uterina (Grado C). 26.La ciruga (histerectoma, reseccin endometrial o ablacin) es ms efectiva que el SIL-LNG en el tratamiento de la menorragia en el primer ao (Grado A). 27.El SIL-LNG es tan efectivo como la ciruga conservadora (reseccin y ablacin) en el tratamiento de la menorragia despus del primer ao (Grado A). 81
28.La satisfaccin de las pacientes y su calidad de vida parece similar siguiendo el tratamiento con SIL-LNG o tratamiento quirrgico para la menorragia (Grado A). 29.Las mujeres que presentan menorragia persistente a pesar del uso del SIL-LNG deberan ser avisadas de regresar para evaluacin posterior de la cavidad uterina (biopsia o ecografa) para excluir patologa (Grado B). 30.No hay suficiente evidencia para justificar el uso de SIL-LNG rutinariamente para mujeres con dolor en ausencia de sangrado severo (Grado C). 31.Las mujeres que usan THS pueden elegir el SIL-LNG para proporcionarles protec5. EVIDENCIAS
EN ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
cin contra la hiperplasia y el cncer de endometrio, aunque este uso todava no est todava autorizado (Grado A). 32.El SIL-LNG no debera ser utilizado rutinariamente como tratamiento para la hiperplasia o cncer de endometrio (Grado B). 33.Las mujeres deben ser advertidas de que no existe suficiente evidencia sobre la efectividad del SIL-LNG como tratamiento nico de los trastornos premenstruales (Grado C). El SIL-LNG puede ser retirado en cualquier momento si la mujer desea concebir. Si la mujer no busca el embarazo, se deberan evitar los coitos desprotegidos en los 7 das previos a la retirada
(AE)65 relativas que para el DIU usado de rutina (Grado C). 9. El DIU de LNG no debe ser usado para AE (Grado C). 10.El DIU de cobre de ms de 300mm2 puede ser usado para AE si tcnicamente es posible (Grado B). El DIU puede ser ofrecido a todas las mujeres para AE incluso si la presentacin es dentro de las 72 horas del coito no protegido Idealmente un DIU de emergencia podra ser colocado de primera eleccin, pero en funcin de la conveniencia de la mujer. Si no se coloca debe administrarse antes AEO dentro de las 72 horas primeras Se debe facilitar el acceso al especialista que puede administrar este servicio 11.Despus de la AE, las mujeres deben ser informadas de que deben volver para un test de embarazo si tienen un retraso menstrual mayor de 7 das o sangrado < del habitual (Grado B). 12.El DIU puede ser retirado despus de la ltima menstruacin si no ha tenido otro coito desprotegido o si la AHO ha sido instaurada dentro de los primeros cinco das del siguiente ciclo (Grado C). Informacin y consejo debe ser dado a las mujeres sobre el uso de sus mtodos anticonceptivos de eleccin Tras el olvido de las pldoras, las mujeres deben ser informadas de la continuacin de
1. La AE debe comenzarse lo ms pronto posible y dentro de las 72 horas tras un coito no protegido (Grado B). 2. La AE no es un mtodo anticonceptivo para el resto del ciclo y debe aconsejarse el uso de otro mtodo o abstinencia (Grado B). La AE puede ser usada ms de una vez en el mismo ciclo si est clnicamente indicada 3. La pauta habitual de AE debe ser un comprimido de 750 mcg de LNG y repetirlo a las 12 horas (Grado A). Idealmente la 2 dosis debe ser 12 horas despus de la primera. Sin embargo el intervalo entre dosis puede ser de hasta 16 horas si esto aumenta el cumplimiento 4. En situaciones en las que el cumplimento puede ser pobre, la AE puede darse en una dosis nica de 1,5mg de LNG (Grado A). 5. Las mujeres que toman antibiticos no inductores enzimticos pueden utilizar el rgimen habitual de AE (Grado C). 6. Las mujeres que realizan tratamiento con inductores enzimticos deben tomar dos comprimidos de LNG en la primera dosis y uno a las 12 horas y ser informadas respecto al uso alternativo de un DIU (Grado C). 7. El DIU de cobre puede ser colocado hasta 5 das despus del primer coito no protegido o hasta 5 das despus de la fecha esperada para la ovulacin en un ciclo regular (Grado C). 8. El uso del DIU de cobre para AE debe seguir las mismas contraindicaciones absolutas y 82
la AHO en su hora habitual dentro de las 12 horas de la 2 dosis de AE Las mujeres deben ser completamente orientadas respecto a los fallos de la AE oral e intrauterina para permitirles hacer una eleccin informada Los profesionales deben presentar las evidencias de la eficacia y necesidad de la AE en situaciones individuales para permitir a las mujeres hacer una eleccin informada 13.No hay contraindicaciones absolutas para el uso de la AE, pero debe ser usada con precaucin en mujeres con porfiria o enfermedad heptica severa (Grado C). 14.Las mujeres deben ser advertidas de que pueden ocurrir irregularidades menstruales en el ciclo donde se usa AE (Grado A). 15.Si hay vmitos en las dos primeras horas despus de la dosis de AE, una nueva dosis, antiemticos o un DIU deben ser aconsejados (Grado C). 16.La domperidona es un antiemtico apropiado para mujeres con vmitos previos tras AEO o persistentes durante el uso (Grado C). 17.Las mujeres deberan ser aconsejadas de la posibilidad de un aumento del riesgo de infeccin plvica en los 21 das siguientes a la insercin de un DIU. Se les debe decir cmo reconocer los sntomas y cundo deben buscar consejo mdico (Grado B). Las mujeres deberan ser provistas de informacin escrita sobre como acceder a la ayuda y consejo si ocurre cualquier efecto secundario La posibilidad de un embarazo ectpico debe ser considerada si la AE ha fallado o cuando un patrn de sangrado anormal sigue a su uso 18.La historia sexual debera ser recogida para valorar el riesgo de ETS y otras cuestiones de salud sexual (Grado C).
19.Previo a la insercin de un DIU de emergencia, en aquellas con alto riesgo debera tomarse muestra para ETS, especialmente para Chlamydia Trachomatis (Grado C). 20.El uso rutinario de antibiticos profilcticos en la insercin de un DIU de emergencia no debe ser recomendada, pero su uso debe ser considerado en grupos de alto riesgo (Grado C). En mujeres de alto riesgo a las que se va a insertar un DIU de emergencia, debe ser aconsejado antibiticos y abstinencia despus de la prueba y hasta los resultados. Azitromicina 1g dosis nica o Doxiciclina 100mg/12horas durante 7das son las pautas apropiadas Se deberan ofrecer screening de ETS a todas aquellas mujeres atendidas para AE 21.Asociaciones de grupos de pacientes deberan ser desarrolladas localmente para facilitar el suministro de enfermera y farmacutico y la administracin de la AEO en diferentes sitios clnicos y comunitarios (Grado B). 22.El entrenamiento adecuado para personal clnico y de apoyo, implicado en los servicios de provisin de AE debera ser facilitado (Grado B). Protocolos clnicos deberan ser desarrollados localmente para promover trabajar integrados los distintos servicios proveedores para garantizar un buen acceso, consejo y calidad de los cuidados 23.Suministros de AEO e instrucciones de uso pueden ser ofrecidos a aquellos servicios de atencin a la salud sexual y planificacin familiar (Grado A). Los servicios de salud sexual y planificacin familiar deberan trabajar juntos con otros proveedores y autoridades de salud local para recoger datos sobres el uso de AE e ndices de embarazo
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6. EVIDENCIAS
EN LAS OPCIONES ANTICONCEPTIVAS EN GENTE JOVEN57
1. El mdico debe valorar la madurez de un joven para validar su consentimiento por su capacidad para entender la informacin suministrada, valorar los riesgos y beneficios y expresar sus propios deseos (Grado C). 2. Si una persona joven es considerada madura, se debe registrar en su historia clnica como Competente segn los criterios de Fraser ( ha entendido el asesoramiento anticonceptivo, tendr o continuar teniendo sexo, se le aconseja informar a sus padres en su propio inters) (Grado C). 3. Un mdico puede dar informacin sobre contracepcin o tratamiento anticonceptivo a una joven madura (menores de 16 aos) sin consentimiento paterno, utilizando los criterios de Fraser (Grado C). El mdico puede querer informar a una joven sobre aspectos legales en relacin con la actividad sexual. 4. Todo el personal implicado en Servicios para jvenes debe recibir adiestramiento apropiado para alertarles sobre la posibilidad de explotacin o coaccin, y deben estar al tanto de los mecanismos locales para denunciarlos de acuerdo a las polticas de proteccin a la Juventud (Grado C). 5. Todos los Servicios deben tener un clnico identificado como el lder local en poltica de proteccin de la Juventud (Grado C). 6. Cada joven debe ser informado de la confidencialidad que se espera de todos los miembros del equipo de Salud (Grado C). Toda persona joven puede ser avisada de que otros profesionales tales como profesores y trabajadores sociales pueden no tener el mismo compromiso de confidencialidad. 7. Los jvenes menores de 16 aos deben ser advertidos desde el principio de que la confidencialidad podra romperse si se sospecha malos tratos, explotacin o coaccin (Grado C). 8. Los jvenes deben ser informados de que se solicitar su consentimiento si la informacin va a ser compartida o la confidencialidad rota. Sin embargo, el consentimiento no es esencial si ello est justificado (Grado C). El momento de la ruptura de la confidencialidad debe ser cuidadosamente consi84
derado y debe hacerse conjuntamente con el Responsable local Los jvenes deben ser ayudados a tomar sus decisiones sobre contracepcin considerando sus necesidades individuales y deseos, as como otros factores relativos a su modo de vida y riesgo de embarazo o ETS. Las jvenes deben ser aconsejadas en contra del uso de AHO antes de la menarquia. Si son sexualmente activas, se debe recomendar el uso de preservativos. 9. Las jvenes deben ser informadas que el desarrollo puberal normal, ejercicio, dieta y tabaquismo influyen sobre la densidad mineral sea (Grado B). 10.Las jvenes deben ser informadas de los efectos de la AH sobre la densidad mineral sea (Grado B). Una joven puede elegir AHP con inyeccin de slo gestgenos en vez de otros mtodos anticonceptivos a pesar de la incertidumbre sobre el efecto a largo plazo en la densidad mineral sea. 11.Los jvenes deben ser avisados de que correctamente usados los preservativos son efectivos en la prevencin de VIH (Grado B). Aunque la evidencia del efecto protector del preservativo frente a otras ETS diferentes del VIH es limitada, los jvenes deben ser aconsejados en el uso correcto y continuo de los preservativos en la promocin de un sexo ms seguro. 12.La edad, por s sola, no debera limitar la eleccin de la contracepcin en los jvenes (Grado C). A una persona joven se le debe permitir el uso del MA que elija, siempre que no existan contraindicaciones mdicas. 13.Las jvenes deben ser advertidas de que AOC reduce el riesgo de cncer de ovario y endometrial, y con un uso inferior a 5 aos no aumenta el riesgo de cncer de crvix (Grado B). 14.Las jvenes deben ser advertidas de que AH inyectable no parece tener ningn efecto sobre el riesgo de cncer endometrial o cervical (Grado B).
15.Las jvenes deben ser advertidas de que cualquier incremento en el riesgo de cncer de mama asociado a la AH es pequeo y no depende de la duracin del uso (Grado B). 16.Las jvenes deben ser advertidas de que aunque el riesgo de Tromboembolismo Venoso aumenta con el uso de AOC, el riesgo absoluto es muy bajo (Grado B). 17.Las jvenes deben ser advertidas de que la AHO de slo gestgenos no parecen incrementar el riesgo de ETV (Grado B). 18.Las jvenes deben ser advertidas de que no hay evidencia de ganancia de peso con el uso AOC (Grado B). 19.Las jvenes pueden ser advertidas de que la ganancia de peso puede ocurrir con algunos de los AH slo gestgenos, pero pueden reflejar simplemente el incremento de peso esperado durante los primeros aos reproductivos (Grado C). 20.Las jvenes pueden ser advertidas de que la AOC puede mejorar el acn vulgar (Grado B). 21.Las jvenes deben ser advertidas de que la aparicin de acn puede ser una razn para la interrupcin de los implantes e inyecciones de slo gestgenos (Grado B). 22.Diane est indicado para tratar el acn severo que no ha respondido a los antibiticos orales. Debe ser retirado a los 3-4 meses de la resolucin o si no hay mejora (Grado C). 23.Las jvenes deben ser advertidas de que no est claro que la AH tenga un efecto adverso sobre el estado de nimo (Grado B). 24.Las jvenes deben ser animadas a regresar en cualquier momento si surgen problemas con la anticoncepcin (Grado C). Las jvenes deben ser advertidas de que regresen a los 3 meses del comienzo de la AH. Esto permite identificar efectos secundarios u otras preocupaciones y asegurarse del uso correcto del mtodo.
25.Los proveedores de salud sexual deben adaptar sus servicios a las necesidades que refieren los jvenes (Grado C). 26.Los Servicios para los usuarios jvenes de riesgo pueden ser suministrados en los servicios principales con atencin extraordinaria cuando sea necesario (Grado C). 27.La gente joven que acuda a cualquier centros de salud sexual (por ejemplo visitas posparto, unidades de IVE, mdicos de urgencia) deben tener acceso a consejo y/o tratamiento anticonceptivo (Grado C). Los proveedores de Salud Reproductiva se deben implicar en trabajos multidisciplinares para promover servicios para los jvenes. Los Servicios Sanitarios de Salud Reproductiva y Sexual deben apoyar la docencia en las escuelas de enfermera. 28.La gente joven debe tener suficiente tiempo durante las consultas para abordar temas de anticoncepcin y otros temas sanitarios ms amplios (Grado C). Los Servicios Sanitarios de Sexualidad y de Anticoncepcin pueden desarrollar vnculos con la autoridades educativas y colegios para promover y suministrar la planificacin, desarrollo y evaluacin de la educacin sexual. 29.La Educacin Sexual debe ser suministrada desde la infancia y dentro del contexto del desarrollo social y emocional (Grado C). 30.Cualquier servicio que suministre consejo sobre salud sexual o anticoncepcin debe estar preparado o capacitado para proporcionar a los jvenes folletos sobre anticoncepcin, salud sexual y otros temas de estilos de vida saludables, direccin de pginas web apropiadas, y otros recursos locales de inters para la gente joven (Grado C). La gente joven debera estar implicada en el desarrollo de los Servicios de Anticoncepcin y Salud Sexual.
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7. EVIDENCIAS
SOBRE ANTICONCEPCIN DURANTE LA LACTANCIA MATERNA66
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El mdico debe valorar las necesidades de anticoncepcin de una mujer posparto teniendo en cuenta su eleccin personal, actividad sexual, patrn de lactancia, menstruacin y factores mdicos y sociales. Las mujeres lactantes deben recibir informacin sobre todos los MA hormonales y no hormonales. Las mujeres lactantes deben recibir informacin y apoyo para que usen el MA elegido de manera efectiva. Las mujeres deben ser informadas de que la lactancia retrasa la primera ovulacin posparto (Grado B). Las mujeres deben ser advertidas de que debido a que la lactancia retrasa la primera ovulacin posparto, todos los MA tienen baja tasa de fallo cuando se usan de manera consistente y correcta (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que esperar el comienzo de la menstruacin posparto antes de comenzar la anticoncepcin no est recomendado, ya que las puede poner en riesgo de embarazo no deseado (Grado B). Las mujeres deben ser advertidas de que si estn dentro de los 6 meses posteriores al parto, amenorreicas y con lactancia completa el mtodo de amenorrea por lactancia (MELA) tiene una efectividad superior al 98% en la prevencin del embarazo (Grado B). Las mujeres que utilizan el MELA deben ser advertidas de que el riesgo de embarazo aumenta si la lactancia disminuye (especialmente si se suprime la toma nocturna), cuando la menstruacin vuelve o despus de 6 meses posparto (Grado C). Las mujeres deben ser informadas de que el nivel de hormonas en la leche materna cuando se usa un MA hormonal es comparable a los observados cuando tiene un ciclo ovulatorio (Grado C). Las mujeres deben ser advertidas de que la evidencia disponible es incapaz de probar que la AH tenga ningn efecto sobre el volumen de leche materna (Grado C).
8. Las mujeres deben ser advertidas de que la evidencia disponible indica que la AH no tiene efectos adversos sobre el crecimiento del beb (Grado A). 9. Las mujeres deben ser advertidas de que el uso de AOC en las primeras 6 semanas posparto puede tener un efecto adverso sobre el volumen de la leche materna (Grado B). 10.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de que eviten los AOC en las primeras 6 semanas posparto (Grado B). 11.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de que los AOC pueden ser utilizados sin restriccin a partir del 6 mes posparto (Grado C). Las mujeres lactantes deben ser advertidas de que los AOC no estn recomendados entre las 6 sem y los 6 meses posparto. Sin embargo, si la lactancia est establecida los AOC pueden ser considerados si otros MA son inaceptables. 12.Las mujeres deben ser informadas de que el uso de AHOsG en las primeras 6 semanas posparto no parecen tener un efecto adverso sobre el volumen de leche materna (Grado B). 13.Las mujeres deben ser informadas de que el uso de AHOsG durante la lactancia tiene una eficacia superior al 99% (Grado B). 14.Las mujeres deben ser informadas de que el sangrado irregular asociado a la AHOsG parece ser mejor aceptado que los experimentados por las mujeres que no estn lactando (Grado B). Despus de recibir consejo las mujeres lactantes pueden elegir utilizar un AHOsG antes de las 6 semanas posparto si otros MA son inaceptables. 15.A menos que un DIU pueda ser colocado dentro de las 48 h posparto, la colocacin debe ser retrasada hasta despus de 4 semanas posparto (Grado C). 16.Las mujeres pueden ser informadas de que el uso de diafragmas y capuchones cervicales debe ser retrasado hasta que la involucin uterina sea completa (en general, desde las 6 semanas posparto) (Grado C). Las mujeres deben ser advertidas de comenzar el MELA inmediatamente posparto.
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Si la lactancia est establecida, una mujer de ms de 6 semanas posparto puede comenzar AOC en cualquier momento si hay una certeza razonable de que no est embarazada. Con proteccin anticonceptiva adicional durante los 7 primeros das. Las mujeres lactantes con ms de 6 semanas posparto y con ciclos menstruales regulares pueden comenzar AOC igual que las no lactantes. Una mujer lactante puede comenzar un AHOsG desde el da 21 posparto sin necesidad de proteccin anticonceptiva adicional. Una mujer lactante puede comenzar un AHO sG despus del da 21 posparto si existe una certeza razonable de que no est embarazada. Debe realizar una proteccin anticonceptiva adicional durante 2 das. 17.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de que el uso de AHIsG antes de las 6 semanas posparto no est recomendado habitualmente (Grado C). 18.Las mujeres deben ser advertidas de que el sangrado irregular puede ocurrir con el uso de AHI en el periodo posparto temprano (Grado C). Las mujeres lactantes que eligen AHIsG no requieren la inyeccin hasta el da 21 posparto, pero si el riesgo de embarazo inmediato es alto puede ser administrada antes de este tiempo. 8. EVIDENCIA
La mujer lactante puede elegir utilizar AH en implantes antes del da 28 sin necesidad de MA adicional. 19.Las mujeres lactantes pueden tener un SILLNG desde las 4 semanas posparto (Grado C). 20.Las mujeres lactantes pueden tener un DIU colocado dentro de las 48 horas posparto. De no ser as la colocacin debe ser retrasada hasta las 4 semanas posparto (Grado C). 21.Las mujeres lactantes que eligen un diafragma o un capuchn cervical deben ser advertidas de esperar al menos hasta las 6 semanas posparto antes de acudir para valorar el tamao requerido (Grado C). Las mujeres lactantes pueden ser advertidas de que los coitos sin proteccin o con fallo en la anticoncepcin antes del da 21 posparto no es una indicacin para AE. La mujer lactante puede ser advertida de que una vez se ha comenzado la AH los fallos potenciales anticonceptivos deben ser manejados del mismo modo que para las mujeres no lactantes. A las mujeres lactantes se les puede ofrecer un DIU como AE a partir de las 4 semanas posparto. 22.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de que regresen en cualquier momento para discutir los efectos secundarios u otros problemas, o si quieren cambiar su MA (Grado C). (EII)67
DE OPCIONES ANTICONCEPTIVAS EN MUJERES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
1. Los profesionales de la salud que tratan mujeres con EII deberan discutir su efecto potencial en la salud reproductiva, gestacin y necesidades anticonceptivas (Grado C). Los profesionales de la salud deberan proporcionar una oportunidad a las mujeres para discutir cuestiones relativas a la sexualidad y su imagen corporal y saber a donde remitir localmente en cada caso. Protocolos clnicos deberan ser desarrollados localmente para permitir integrar el trabajo entre los diferentes proveedores de servicios para asegurar que todos los cuidados de salud reproductiva necesarios para las mujeres con EII son conocido.
Referencias apropiadas de consejo preconcepcional deberan estar disponibles para todas las mujeres con EII para el ptimo manejo antes de la concepcin. El riesgo de disminuir la fertilidad despus de una intervencin quirrgica debera ser discutido con las mujeres con EII cuando esto puede influenciar decisiones respecto al momento de tener hijos. Los mdicos deberan considerar el embarazo ectpico en su diagnstico diferencial del dolor abdominal en las mujeres sexualmente activas con EII. 2. El embarazo en mujeres con EII debera ser planificado cuando la enfermedad est bien controlada (Grado B). 87
3. A las mujeres con EII deberan ser ofrecidas las mismas opciones anticonceptivas que a mujeres sin EII, aunque los mtodos anticonceptivos seguros pueden tener precauciones especficas para enfermedades asociadas con EII (Grado C). Las mujeres deberan ser avisadas que la eficacia de la anticoncepcin oral es improbable que sea reducida por enfermedad intestinal extensa pero puede potencialmente ser disminuida en las mujeres con enfermedad de Crohn que tiene enfermedad de intestino delgado y malabsorcin. 4. Las enfermedades coincidentes en mujeres con EII deberan ser consideradas cuando valoramos la elegibilidad de uso de los anticonceptivos (Grado C) Las mujeres con EII que tienen factores de riesgo adicionales de osteoporosis deberan tener una densitometra. Las mujeres con EII deberan parar AOC al menos 4 semanas antes de una ciruga mayor electiva y anticoncepcin alternativa debera ser proporcionada. Las mujeres con EII que toman anticonceptivos de slo gestgeno no necesitan interrumpirlo antes de la ciruga mayor electiva. 5. Las mujeres con colitis ulcerosa pueden usar AHO (Grado C). 6. Las mujeres con enfermedad de Crohn que tienen afectacin de intestino delgado y malabsorcin pueden tener una reduccin de la eficacia de la AHO (Grado C). 7. Las mujeres con EII con baja densidad sea o que han tenido repetidas pautas de corticoides
o malabsorcin deberan ser informadas contra el uso de acetato de medroxiprogesterona depot (Grado C). 8. La esterilizacin laparoscpica es un mtodo anticonceptivo inapropiado para las mujeres con EII que han tenido previamente ciruga plvica o abdominal (Grado B). Los mtodos barrera pueden ser inapropiados en mujeres con EII que estn usando drogas potencialmente teratognicas o en aquellas con enfermedad activa y severa. 9. Las mujeres pueden ser tranquilizadas de un papel patognico de los AOC en la EII es insignificante (Grado B). 10.Anticonceptivos efectivos deben ser tomados mientras tomen metotrexato, y durante al menos los tres meses posteriores a su interrupcin (Grado C). 11.Las mujeres que toman AOC deberan utilizar anticoncepcin adicional mientras tomen antibiticos no inductores enzimticos (menos de tres semanas) y durante 7 das despus de terminar tratamiento antibitico (Grado C). 12.Usuarias de AOC que estn tomando antibiticos no inductores enzimticos ms de tres semanas no requieren anticoncepcin adicional a menos que cambien a un antibitico diferente (Grado C). 13.Las mujeres que toman anticonceptivos de slo gestgeno no necesitan proteccin anticonceptiva adicional cuando toman antibiticos no inductores enzimticos de cualquier duracin (Grado C).
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Recursos en Canarias y Bibliografa
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - RECURSOS
PARA INFORMACIN/ATENCIN AFECTIVO SEXUAL A ADULTOS Y POBLACIN JUVENIL

Esta seccin est constituida por el conjunto de recursos que las diferentes administraciones municipal, insular, autonmica y estatal, junto con las entidades sociales, ofrecen para dar respuesta a la atencin a la sexualidad en Canarias. RECURSOS
GENERALES DE ATENCIN A LA SEXUALIDAD
Centros de atencin primaria del Servicio Canario de la Salud de la Comunidad Autnoma Canaria mbito: Zonas Bsicas de Salud de Canarias. Acceso: Cita previa. Horario: 8 a 21 h. Finalidad: Atencin sanitaria. Desarrollo PASAR. Centros de orientacin familiar del Servicio Canario de la Salud rea de salud de Tenerife mbito: Zona Sur, Zona Centro y Zona Norte del rea de Salud de Tenerife. Acceso: A iniciativa propia o derivacin de Atencin Primaria. Horario: 8 a 21 h. Finalidad: Atencin sanitaria para la anticoncepcin y ETS. Ubicacin: Centro de Salud de Ofra, Centro de Salud de Anaga, Centro de Salud de Guimar, Centro de Salud Laguna-Geneto y Centro de Salud de La Orotava Centros de Orientacin Familiar Municipal Acceso: A iniciativa propia o derivacin de Atencin Primaria o servicios Sociales Municipales Finalidad: Atencin sanitaria para anticoncepcin y ETS mbito: Municipal Ubicacin: Centro Municipal de Tacoronte y Centro Municipal de Tegueste Centro de Planificacin Familiar del Hospital de Lanzarote mbito: Isla de Lanzarote. Servicio gratuito para < de 26 aos y > de 65 aos Acceso: Cita previa al Hospital Insular. 928 80 49 92 Horario: 10,00 a 13,00 h. de lunes a viernes y 16,00 a 18,00 h.los jueves Finalidad: Atencin sanitaria ginecolgica. RECURSOS
DE ATENCIN SEXUAL A LA JUVENTUD
A nivel autonmico En el marco del Plan Canario de Educacin y Atencin a la Sexualidad Juvenil en el que participan las Consejeras de Sanidad, Educacin y Trabajo y Asuntos Sociales, se han creado una serie de recursos de atencin, informacin, educacin sexual a jvenes en la Comunidad Canaria. Telfono de informacin sexual Acceso: Nmero 901-51-51-51; 902-10-33-01 mbito: Comunidad Autnoma Canaria. Horario: 10 a 22 horas de lunes a viernes y los sbados de 14 a 22 horas. Finalidad: - Proporcionar a la poblacin canaria de informacin y orientacin inmediata - Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin asesoramiento y educacin sexual - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes
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Correo electrnico de informacin sexual Acceso: informacionsexual@juventudcanaria.com mbito: Comunidad Autnoma de Canarias. Horario 14 a 22 horas. Finalidad: - Proporcionar a la poblacin canaria de informacin y orientacin inmediata - Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin asesoramiento y educacin sexual - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes A nivel insular Unidad insular de atencin a la sexualidad juvenil del Cabildo de Tenerife Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social mbito: Isla de Tenerife. Horario: sin determinar (en fase de estudio). Telfono: 922 84 39 72 Finalidad: - Proporcionar a la poblacin joven informacin y orientacin sobre sexualidad - Potenciar el conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y educacin sexual - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes Punto de informacin sexual del Cabildo de la Gomera Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social a travs del nmero de telfono 922 871 777 o por e-mail: uasj-lagomera@hotmail.com mbito: Isla de La Gomera. Horario: de 8 a 15 horas de lunes a viernes. Finalidad: - Proporcionar a la poblacin joven informacin y orientacin sobre sexualidad - Potenciar el conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y educacin sexual - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes Punto de informacin sexual del Cabildo de Fuerteventura Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social mbito: Isla de Fuerteventura. Horario: de 8 a 15 horas. Telfono: 928 531446. Ubicacin: C/ Doctor Fleming, n 1. Puerto del Rosario. Finalidad: - Proporcionar a la poblacin joven de informacin y orientacin sobre sexualidad - Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y educacin sexual - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes - Cursos de formacin en IES y grupos que lo solicitan. Espacio Joven del Cabildo de Gran Canaria Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social. mbito: Isla de Gran Canaria. Horario: de 14 a 21 horas de lunes a sbado. Ubicacin: Centro 14-30 prximo a IES en C/ Toms Morales. Las Palmas de Gran Canaria. Finalidad: - Proporcionar informacin y orientacin sobre sexualidad, a colectivos y a la poblacin joven de entre 14 y 30 aos
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Potenciar el conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y educacin sexual Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes
Centro de Planificacin Familiar del Hospital de Lanzarote Tarde Joven Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 16,00 a 18,00 h. los jueves Finalidad: - Informar a los jvenes y resolver sus dudas sobre distintos aspectos relacionados con la sexualidad y los mtodos anticonceptivos. - Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes Aula Joven Acceso: A iniciativa propia mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 18,00 a 19,00 h. los jueves Finalidad: - Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y educacin sexual - Contribuir al desarrollo de la persona joven a travs de talleres formativos Consulta Acceso: Cita previa al Hospital Insular. 928 80 49 92 mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 10,00 a 13,00 h lunes a viernes y 16,00 a 18,00 h. Los jueves Finalidad: - Atencin ginecolgica gratuita a menores de 26 aos que incluye pruebas de embarazo y SIDA adems de mtodos anticonceptivos y ETS A nivel de zonas bsicas de salud, comarcal o municipal El Servicio Canario de Salud tiene en funcionamiento una red de servicios bajo la denominacin de Consulta Joven o Espacio Joven. Seguidamente se relacionan las consultas jvenes que se han abierto en las distintas reas de salud, encontrndose algunas sin personal hasta nueva asignacin para lo cual hay que dirigirse al Centro de Salud de referencia. Consulta o Espacio Joven Finalidad: - Resolver problemas y dar informacin acerca de enfermedades de trasmisin sexual, anticoncepcin, embarazos, agresiones sexuales, identidad sexual, etc. La atencin se realiza de forma confidencial, en Centros de Salud o centros Educativos a ttulo individual, en parejas o en grupos. Acceso: Por iniciativa propia o derivacin Gran Canaria IES Tamaraceite - Talleres con orientadora y profesorado (Horario: mircoles de 11,30 a 12,30) IES Doctoral - Aula de Salud Joven (Horario: Lunes, en el recreo de la maana) Fuerteventura IES Puerto del Rosario (Horario: Martes y Viernes de 10,30 a 11,30 horas) IES Santo Toms de Aquino (Horario: Mircoles de 10,30 a 11,30 horas) Lanzarote Centro de Salud de Teguise (Horario: Mircoles de 10,30 a 11,30 horas)
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La Palma Calle Real, 2 (Horario: Lunes de 17 a 20 horas) Tenerife Centro Municipal de San Agustn (Horario: Lunes de 15 a 17 horas) Centro de Salud de los Gladiolos (Horario: lunes de 15 a 20 horas) Centro de Salud de Los Realejos (Horario: martes, mircoles y viernes de 13 a 15 horas) Centro de Salud de Aaza (Horario: En el Centro de Salud de lunes a viernes de 8 a 20 horas) Centro de Salud de Cabo Blanco (Horario: Lunes de 17,30 a 19,30 horas) Centro de Informacin a la mujer. Santa Ursula (Horario: lunes y viernes tarde) COF Anaga (Horario: lunes a viernes de 9 a 15 horas) COF Ofra - Delicias (Horario: martes de 16 a 18 horas/ lunes, mircoles, jueves y viernes de 8 a 15 horas) Otros Servicios de Atencin al Joven (Talleres) Centro de Salud de La Vera Centro de Salud de Granadilla
ASOCIACIONES
DE MUJERES
Asociacin para el desarrollo integral de la mujer Mercedes Machado Apartado 284. 38201- LA LAGUNA. Tenerife. Telfono: 922 31 03 24. Centro Municipal de la Mujer - Isadora Duncan C/ Len y Castillo, n 3. Apdo de correos, 116. 35200 - TELDE. Gran Canaria. Telfono: 928 13 90 62 Colectivo Harimaguada de Educacin Sexual C/ San Agustn (antiguo C.S. La Laguna). 38203 - LA LAGUNA. Tenerife. Telfono: 922 25 79 04
RECURSOS
SOBRE SEXUALIDAD EN INTERNET
www.juventudcanaria.com Pgina web de la Direccin General de Juventud del Gobierno de Canarias. www.centrojoven.org (Centro Joven de Anticoncepcin y Sexualidad de Madrid) Noticias. Estadsticas. Contracepcin. SIDA. Consultas. Preguntas y respuestas ms frecuentes. Posibilidad de colaboracin. Bibliografa. e-mail. www.arrakis.es/~cjs/consulta.htm Formulario. Telfonos. E-mail. www.arrakis.es/~cjas/postco.htm (Tratamiento poscoital o pldora del da despus ) Informacin bsica sobre este mtodo de urgencia. www.sico.com.mx/pregunta.htm (Preguntas SICO ) Pgina con informacin y datos sobre el uso del preservativo. Es especialmente interesante el lugar donde explica su uso.
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www.informateya.com www.loeweb.com
PARA IVE
En Canarias existen dos clnicas legalizadas para la realizacin de IVE: Tenerife Clnica Tara, en Tacoronte, con nmero de telfono 922 571 555 Gran Canaria La Clnica Gara, en Telde, con nmero de telfono 928 698 216.
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15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23.
Del Cura-Gonzlez I, Coutado A. Prevencin de embarazos no deseados. En: Brotons C., Ciurana R., Iglesias M., editores. Manual de prevencin en Atencin Primaria. Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). SEMFYC; 2003. p. 871888. Delgado M. Las pautas anticonceptivas de las espaolas a finales del siglo XX. Madrid: Aula Mdica, 2001. Del Cura- Gonzlez I, Arribas-Mir L, Coutado A. Prevencin de embarazos no deseados. Atencin Primaria. 2003; 32 Supl 2:S121-42 Lete I, Bermejo R, Coll C, Dueas JL, Doval JL, Martnez- Salmean J, et al. Spanish population at risk of unwanted pregnancy: results of a national survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 75-9 Ministerio de Sanidad y Consumo [pgina principal en Internet] http://www.msc.es Margarita Delgado csisc Ramrez-Hidalgo A., Avecilla-Pala A. Planificacin Familiar. Esterilidad. En: Martn-Zurro A., Cano-Prez JF., editores. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Madrid: Elsevier; 2003. p. 674-702. Del Cura-Gonzlez, Arribas-Mir L, Moreno Gmez AI. Revisin de Anticoncepcin. Atencin a la Mujer. El mdico. 2004; (905): CDLXXXIX DVIII. Lete I. Anticoncepcin intrauterina. En: Cabero-Roura L, Cabrillo-Rodrguez E, editores. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, S.A. 2003; 2: 1483-1489 Alonso Roca R. Planificacin Familiar. En: Gua de Actuacin en Atencin Primaria. SEMFYC; 2002. 309-319 Servicio de Ginecologa de Hospital Materno-Infantil de Gran Canaria. Protocolo de Anticoncepcin. En prensa 2003 Hiller JE, Griffith E. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Davis A, Wysocki S. Clinician/Patient interaction: communicating the benefits and risks of oral contraceptives. Contraception 1999; 59 (Supl 1): S39-42 Herrero-Garca J, Ruz-Romance M, Martn-Ondarza C. Anticoncepcin: consideraciones generales. Clasificacin de los mtodos anticonceptivos. Tcnicas, indicaciones y resultados de la anticoncepcin y planificacin familiar. En: Cabero-Roura L, Cabrillo-Rodrguez E, editores. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, S.A. 2003; 2: 1453-1463. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. A new model for ovarian follicular development during the human menstrual cycle. Fertil Steril 2003; 80:116-22. Lamprecht V, Trussell J. Natural family planning effectiveness: evaluating published reports. Adv Contracept 1997; 13: 155-65 Counseling to prevent HIV infection and other sexually transmitted diseases. En: US Preventive Services Task Force. Give to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996; 723-37. Bounds W. Female condoms. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997; 2: 113-6. Speroff L, Darney PD. Contraception. 2nd ed. Madrid: Marban, 1998. Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides conatining monoxinol-9 prevent sexually transmited infections: a meta-analysis. Sexually Transmited Diseases 1998; 25: 144-50. Speroff L. Oral contraceptives and arterial and venous thrombosis: a clinician's formulation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: S25-36 Creinin MD, Lisman R, Strickler RC. Sing for factor V Leiden mutation before prescribing combination oral contraceptives. Fertil Steril 1999; 72: 646-51 Lobo RA, Skinner JB, Lippman JS, Cirillo SJ. Plasma lipids and desogestrel and ethinyl estradiol: a metha-analysis. Fertil Steril 1996; 65: 1100-9
96
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - BIBLIOGRAFA
24. 25. 26.
27. 28.
29. 30.
31. 32.
33. 34. 35. 36. 37. 38.
39.
40.
41.
42. 43. 44. 45.
Hanaford PC, Owen-Smith V. Using epidemiological data to guide clinical practice: Review of studies on cardiovascular disease and use of combined oral contraceptives. BMJ 1998; 316: 984-7 Boseti C, Negri E, Trichopoulus D, Francheschi S, Beral V, Tzonou A, et al. Long-term effects of oral contraceptives on ovarian cancer risk. Int J Cancer 2002; 102: 262-5 Moreno V, Bosch FJ, Muoz N, Mejeir CJLM, Shah KV, Walboomers JMM, et al. Effects of oral contraceptives o risk of cervical cancer in women with papilloma virus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1085-92 Smith JS, Green J, Berrintongton De Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, et al. Cervical cancer and use hormonal contraceptives: a sistematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67 Collaborative group on hormonal factor in breast cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collarative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: 171-27 Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson H, Folger SG, Mandel MG, Janet R. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346: 2025-32 Burkman RT, Tang MT, Malone KE, Marchbanks PA, McDonald JA, Folger SG. Infertility drugs and the risk of breast cancer: findings from The National Institute of Childs Health and Human Development women's contraceptive and reproductive experiences study. Fertil Steril 2003; 79(4): 844-51 Fernndez E, La Vecchia C, Balducci A, Chatenoud L, Franceschi S, Negri E. Oral contraceptives and colorrectal cancer risk: a metha-analysis. Br J Cancer 2001; 84: 722-7 Pfahlberg A, Hassan K, Wille L, Lausent B, Geffeller O. Sistematic review of case-control studies: oral contraceptives show no effect on melanoma risk. Public Health Reviews 1997; 25: 309-15 Hannaford P, Webb AM. Evidence-guide prescribing of the pill. London: Parthenon, 1996. Sociedad Espaola de Contracepcin. Conferencia de consenso. Prescripcin y manejo de AHO. Toledo: SEC, 1997 Hannaford P, Webb AM. Evidence-guide prescribing of combined oral contraceptives: consensus statement. Contraception 1996; 54: 125-9 Stewart FH, Harper CC, Ellerston CE, Grimes DA, Sawaya GF, Trussel J. Clinical Breast and pelvis examination requeriments for hormonal contraception. JAMA 2001; 285: 2232-9 Bonacho Paniagua I. Anticoncepcin. Guas 2004; 4 (52). Disponible en: http:/www.fisterra.com/guias2/anticoncepcion.asp Maitra N, Glmezoglu AM, Meirik O. Comparation of acceptability of low-dose oral contraceptives containing norethisterone, levonorgestrel, gestodene, desogestrel and norgestimate. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: update software 2000. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists. Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception. Guideline n 40. Revised Octubre 2004. Disponible en: http:/www.rcog.org.uk/rsoures/Public/VTE hormonal contraception.pdf Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2003. Audet MC, Moreau M, Koltum WD, Valdabaum AS, Shangold G, Fisher AC, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs. oral contraceptive. JAMA 2001; 285: 2347-54. Mulders TMT, Dieben TOM. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring Nuvaring for ovulation inhibition. Fertil Steril 2001; 75: 865-70. FFPRHC Guidance (October 2003). First Prescription of Combined Oral Contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003; 29 (4): 209-23. Organizacin Mundial de la Salud [pgina en Internet]: http://www.infoforhealth.org/pr/j44/j44who.shtml Speroff L. Oral contraceptives and arterial and venous thrombosis: A clinician's formulation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: S25-S36.
97
46.
47. 48. 49.
50.
51. 52. 53. 54. 55. 56.
57. 58. 59.
60.
61. 62. 63. 64.
65. 66. 67.
Grupo Internacional para Asesoramiento Mdico de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (IMAP). Declaracin del IMAP sobre los dispositivos intrauterinos. Bol Med IPPF 2003;37(2): 1-11 FFPRHC Guidance (Jannuary 2004). The Koper Intrauterine Device as Long-term Contraceptin. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(1): 29-42 Sociedad espaola de Contracepcin. Actualizacin del manejo clnico de la anticoncepcin uterina. Recomendaciones de la conferencia de consenso 2001. Lete I, Martnez F, Alvarez JD. Anticoncepcin intrauterina. Manejo clnico. En: Lete I editor. Curso de habilidades en anticoncepcin para mdicos de AP y planificacin familiar. Sociedad espaola de Contracepcin. Madrid: SEC 1999; p.95-101. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, Guerra-Infante F, Guzmn-Rodrguez R. Use of cooper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Eng J Med 2001;345: 608-9. Darney P. Time to pardon de DIU? N Eng J Med 2001; 345: 608-9. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylasis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: update software 2000. Weissman A.M. Enfermedad Inflamatoria de la Pelvis. En: Manual de Medicina de Familia. Universidad de Iowa. 4 edicin 2002; 582-4 Bernal E, Latour J, Pradas F, Gmez LI. The association between vasectomy and prostate cancer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998; 70: 191-200. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Rosner B, et al. Tubal sterilization, hysterectomy and risk of ovarian cancer. A prospective study. JAMA 1993; 270: 2813. Haya J, Reyes S, Lertxundi R. Aspectos legales en la adolescencia. En: Grupo de trabajo sobre salud reproductiva en la adolescencia SEC, editor. Manual de salud reproductiva en la adolescencia. Aspectos bsicos clnicos. FFPRHC Guidance (October 2004). Contraceptive Choices for young people. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(4); 237-250. Ley 9/85 de Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Boletn Oficial del Estado nmero 166, de 12 de Julio de 1985. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G et al. Low dose mifespristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360 (9384): 1803-10 Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception 2002; 66(4): 269-73 Population information program, Centre for Communication Program, The Johns Hopkins university School of Public Health 2000 (28) 1. Disponible en: www.Jhuccp.org Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletn Oficial del Estado nmero 102, de 29 de abril de 1986. Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 (Pleno), de 11 de abril. Boletn Oficial del Estado nmero 119, de 18 de mayo de 1985 (RTC 1985/53). FFPRHC Guidance (April 2004). The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in contraception and reproductive health. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(2): 99-109 FFPRHC Guidance (April 2003). Emergency Contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003; 29(2): 209-15 FFPRHC Guidance (July 2004). Contraceptive Choices for breastfeeding women. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(3); 181-189. FFPRHC Guidance (July 2003). Contraceptive Choices for Women with Inflammatory Bowel Disease. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003; 29(3); 127-135.
98 Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR)

Anti Concepcion

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COORDINACIN Barata Gmez, Teresa GRUPO Alonso Docampo, M Nieves Barata Gmez, Teresa De la Huerga Moreno, Santiago De la Vega

Prieto, Mariola Gonzlez Ramos, Asuncin

GRUPO DE TRABAJO PASAR:

Cueto Serrano, Mercedes

GRAN CANARIA, ENERO 2005.

Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR)

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

Juana M Reyes Melin. Directora General de Programas Asistenciales.

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - NDICE

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

DE LAS TABLAS Y ALGORITMOS

Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ABREVIATURAS

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - INTRODUCCIN

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).

Tablas 2 y 3. Datos de partos e IVE en < de 20 aos en la Comunidad Canaria.

<15 aos 11 17 16 31 24 24 123

15 - 19 aos 383 397 435 575 519 517 2826

Total 18 - 19 aos 512 518 494

1998 1999 2000 2001 2002 2003 Suma

2610 2671 2992 2984 2545 2598 16400

224 229 185 638

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - SITUACIN EN CANARIAS

Fuente: Servicio de Obstetricia y Ginecologa del HUMIC.

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR SERVICIOS DE ANTICONCEPCIN

Tabla 6. Ventajas del Consejo Contraceptivo8

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

Tabla 8. Clasificacin de los distintos tipos de MA.

EFICACIA, DESCRIPCIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y DINMICA ASISTENCIAL

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS

Tabla 10. Tasa de embarazos en el primer ao de uso de los MA1,14

0,3 0,05 1 3 0,8 0,1 0,5 0,15

DE ABSTENCIN SEXUAL PERIDICA (NATURALES) (VER TABLAS

Tabla 11. Mtodos naturales

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS

DEL ACTO SEXUAL

PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR)

Tabla 13. Mtodos de barrera

Alergias previas a espermici- Alteraciones anatmicas das

ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

No requiere control mdico

MA: Mtodo anticonceptivo;

ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual;

SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS