TCNICAS QUIRRGICAS

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SIMPATECTOMA

Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares www.caccv.org.ar

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EDITORIAL

EN RELACIN CON: REIVINDICACIN DE LA SIMPATICECTOMA LUMBAR EN LA ISQUEMIA CRTICA DEL MIEMBRO INFERIOR
POR: DR. ALCIDES PAOLINI LANDA
Correspondencia: apaolini@caccv.org

Debo admitir que me manifiesto partidario de la simpaticectoma lumbar ya que no es posible renegar de aquellos procedimientos que desde mi iniciacin temprana en la ciruga vascular, hace 50 aos, me permitieron resultados positivos, vale decir eficaces, en el tratamiento de muchos de los pacientes isqumicos que he tratado. En otro aspecto: el ttulo del trabajo Reivindicacin evoca lo emotivo, porque recuperar un valor pretrito que fue desplazado o discriminado en dcadas siempre enaltece. Mi partidismo me lleva a dudar por ambas razones con honestidad y preguntarme: puedo ser objetivo y a la vez imparcial al emitir mi parecer?, decido intentarlo. En primer trmino, me ocupar del prrafo de las conclusiones en donde los autores mencionan a los profesionales que tuvieron a la simpaticectoma lumbar como nico recurso quirrgico antes de la difusin del by-pass y bien, realmente es gracias a ellos, de quienes aprend este procedimiento y me transmitieron su experiencia. Todos fueron colaboradores y discpulos directos del Prof. Dr. Julio Diez entre los que recuerdo especialmente al Prof. Juan R. Michans y a los Profesores: Francisco J. Nocito, Eloy Abelenda, Nstor Enrique Barrantes, Ruben Siano Quirz y al Dr. Roberto Abravanel. Con ellos, en el curso del examen cotidiano de los pacientes hospitalarios, en la consabidas recorridas o revistas de sala, no slo aprehend sino que tambin comprend la minuciosa valoracin de los sntomas y signos que

me permitan evaluar el curso de la enfermedad arterial y apreciar debidamente tanto los cambios objetivos como los subjetivos que se podran o no observar en el post-operatorio inmediato y en el seguimiento alejado de estos enfermos. Hoy, 50 aos ms tarde, surge una imagen que conservo y relato, la de un casi nonagenario paciente, refugiado extranjero de la Primera Gran Guerra Europea quien me refiri que aceptando el consejo del Dr. Julio Diez, se someti a la simpaticectoma lumbar bilateral como alternativa a una amputacin del miembro inferior en la segunda dcada del siglo XX. Esa decisin y la intervencin practicada por Diez le permitan con orgullo y buena temperatura cutnea exhibir ambos miembros enteros; 40 aos ms tarde cuando para entonces ya clasificaba como diabtico tipo II. A propsito de este recuerdo, tomo nota que en la descripcin de los tres casos, los autores del trabajo hacen hincapi al sealar que los pacientes eran fumadores pero no diabticos. Mucho se ha hablado y escrito sobre este aspecto. Mientras para unos autores la diabetes adquiere tanto protagonismo en relacin con los efectos de la denervacin simptica e incluso trabajos de otros autores contraindican esta intervencin en diabticos como de resultados perjudiciales, en la experiencia que he recogido de mis instructores y posteriormente la que he aquilatado y recopilado junto a mis colaboradores, me ha llevado a considerar, en cambio, poco significativa en nuestros resultados; la relevancia que se otorga a la diabetes

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como generalidad-- en el conjunto de los pacientes que intervenimos. Claro est que se trata de pacientes diferentes (diabticos vs. no diabticos) con dismil localizacin y distintos procesos evolutivos de su patologa arterial; adems entre ellos. hay que considerar como exceptuados a enfermos con procesos de desmielinizacin muy avanzada por la neuropata diabtica -a quienes se los ha llegado a considerar auto- simpatectomizados por la propia enfermedad pero con esta excepcin y en base a nuestras observaciones, no aconsejamos contraindicar la intervencin siempre y cuando la angiopata lo justifica. Porque las diferencias de respuestas que pueden observarse estn con mayor precisin relacionadas con otro factor importante a tener en cuenta: vale decir se debe evaluar y por lo tanto si es posible, categorizar el grado de neuropata que difiere entre un y otro paciente diabtico y los distingue al comparar con el no diabtico. De este modo confieso haber conseguido muy buenos resultados positivos en diabticos con la simpaticectoma lumbar y asimismo, pero en mucho menor proporcin algunos fracasos, en otros enfermos diabticos, sobre todo en la poca inicial cuando no evalubamos el factor neuroptico. Creo que todos los cirujanos que hemos empleado la simpaticectoma, cuando la reseccin efectuada fue la adecuada, hemos asistido a la observacin del aumento de la temperatura cutnea, que es inicialmente siempre importante y va disminuyendo en pocos das para establecerse en un nivel definitivo y permanente. La delimitacin de las lesiones trficas y el cierre de lceras isqumicas de los tejidos superficiales, acompaado de la disminucin y an eliminacin del dolor de reposo, son asimismo, efectos bien reconocidos desde las primeras intervenciones y propugnados como recomendables para su indicacin. En cambio, a lo largo de mi experiencia personal, la mejora en el aumento de la distancia de marcha, por lo general, demanda meses y an aos, sobre todo, si se la interroga con parmetros comparativos. Ahora bien, si hablamos de reivindicacin necesitamos reconocer por qu ha decado lo que hoy podramos denominar el rating

de sus defensores. Coincido con los autores en que se trata de una intervencin fcil de realizar y de muy bajo riesgo por el mnimo trauma quirrgico aparejado pero agrego: siempre que se conozca la tcnica a partir de elegir la va de abordaje segn la contextura fsica del enfermo y la posicin precisa en la mesa operatoria para que con una relajacin aceptable facilite y no entorpezca- el reconocimiento del elemento a disecar con la mnima posibilidad de error y de complicaciones que son los dos principales responsables de las resecciones insuficientes o de elementos no deseados y por lo tanto de fracasos tampoco deseados. Con respecto a la delimitacin de las lesiones trficas como efecto de la denervacin: tiempo atrs hemos comprobado en algunas publicaciones una confusin de conceptos y de apreciacin entre: el efecto logrado y deseable circunscribir el rea definitiva de las lesiones an en evolucin-- con el indeseado efecto, que se tema, que se observaba excepcionalmente y se daba en llamar gangrena paradojal. Creo que este error conceptual sirvi a los detractores, en mi opinin, por miedo infundado, a utilizar este argumento como uno de los principales medios de oposicin a la intervencin. Aprendimos temprano a evitar esta seria contrariedad descartando estados preoperatorios de hper-coagulabilidad y sobre todo no apresurando demasiado, la ejecucin de la excresis de la cadena ganglionar en el tiempo de evolucin de la etapa aguda y ms dolorosa de la isquemia. Para ello, empleamos medicacin co-adyubante antlgica desde las ms antiguas (alcohol, ter o novocana endovenosos) hasta las modernas y tratando las infecciones de las lesiones. En ambos aspectos, las prescripciones se fueron reemplazando con ventajas por la mltiple farmacopea evolucionada y actual. De esa manera, nos permite aguardar una estada de mayor estabilidad sintomatolgica y de esta forma, mejorar la condicin operatoria del paciente. Los autores catalogan a los 3 casos intervenidos como enfermos que presentan isquemia crtica. Este aspecto no est bien aclarado en el trabajo.

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Conocemos, porque es una experiencia general, cuan difcil resulta a veces encasillar o clasificar pacientes en compartimentos estancos basados en apreciaciones para las que las palabras son insuficientes. Palabras sin mayor posibilidad de cotejar unas con otras cuando no se sustentan en caractersticas o fenmenos matemticamente estimables, como los estados pre-operatorios que a cada paciente corresponden, ya que en el trabajo en mi poder no se detallan ni estudios ecogrficos ni angiogrficos que apoyen la clasificacin genrica de isquemia crtica que se utiliza en el texto. Esta dificultad de clasificacin permanece an desde el empleo de la ya antigua clasificacin de Fontaine-Ratschow y an a veces a pesar de las modificaciones y agregados en la mucho ms completa y actual de los autores argentinos. Oficializada por el CACCV. De igual modo, ha resultado an difcil poder medir los efectos de la gangliectoma lumbar -trmino ms apropiado segn Michans- para diferenciarla de la veterana simpaticectoma peri-arterial. Hasta donde recuerdo, han sido vanos nuestros intentos de verificar cambios en la conductividad cutnea producida por la denervacin, tal vez por carecer de la tecnologa adecuada en esos momentos y son similares los resultados y esfuerzos de otros investigadores, como bien lo seala Antony M. Imparato, para poder establecer algn patrn de medida que permita asociar las ventajas objetivas y subjetivas que se observan en los intervenidos empleando algn parmetro fsico registrable y comparable, permitiendo tal vez pronosticar los efectos de la operacin con ms certeza; asimismo, el citado autor norteamericano ha sealado que este aspecto puede ser para muchos profesionales un obstculo para decidirse a prodigar la indicacin o bien para man-

tener la indicacin en forma asociada con las tcnicas de revascularizacin directas, combinacin sostenida por Ruben Siano Quirz en instancias previas o concomitantes a esa ciruga, cuando se trata de revascularizar el sector fmoro-poplteo o en los sectores infrapatelares ya que es en ellos en los que una buena reseccin catenar asegura una denervacin prolongada o permanente. Por relato del Dr. Siano Quirz, tuve conocimiento que en la dcada del 50 los cirujanos del servicio del Dr. Diez realizaron una revisin de los casos intervenidos en los que los resultados fueron insuficientes o inadecuados. La reoperacin de muchos de estos pacientes revel una alta tasa de falsas resecciones y el hallazgo de cadenas intactas del simptico lumbar. Ignoro o no recuerdo, si este tema fue objeto de una publicacin, la que nunca lleg a mis manos pero en cambio siempre tengo presente la insistencia de mi maestro, el Prof. Michans, cuando nos indicaba al respecto: lo primero, es reconocer bien el elemento a resecar. Estos posibles errores que como todos los que ocurren en medicina, no pueden ser de otra forma que humanos son probablemente con los anteriores factores responsables. Al surgir la difusin de las tcnicas modernas del bypass, con resultados inmediatos ms espectaculares sobre todo en cuanto a la desaparicin inmediata de la claudicacin, se transformaron en otros argumentos en contra de la operacin de Diez. Al finalizar estas digresiones sobre la simpaticectoma, deseo expresar mi agradecimiento a los que me brindaron la posibilidad de realizar este comentario al interesante trabajo a pesar de la escueta casustica presentada la que seguramente dado el entusiasmo de los autores se ampliar en lo sucesivo.

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VIEJAS TCNICAS PARA PROBLEMAS ACTUALES

SIMPATECTOMA, UNA CIRUGA OLVIDADA

AUTORES*: DRES. MARIO BERAUDO / MAURICIO KUSHINAKAJO / SALVADOR CHADA JORGE TRAININI / ALEJANDRO TRAININI
Correspondencia: prensaydifusion@caccv.org

La ciruga vasodilatadora de los miembros inferiores tuvo dos etapas. La primera a comienzos del siglo XX, en 1913, cuando Leriche y Jaboulay realizan la simpatectoma peri-arterial para lograr un efecto benfico vasodilatador de resultados breves en el tiempo. La continuacin de esta idea correspondi en nuestro medio al Dr. Julio Diez quien despus de estudiar e investigar sobre sistema nervioso autnomo, en 1924, realiz la primera reseccin de la cadena simptica lumbar logrando con ello la vasodilatacin duradera. De esta forma, la simpatectoma lumbar fue durante dcadas, el nico procedimiento quirrgico vasodilatador que llev a mejorar la clnica de los pacientes con isquemia de los miembros inferiores. Hacia 1949, cuando Kunlin realiza el primer bypass fmoro-poplteo, se incorpora la ciruga reconstructiva a la ciruga vascular y la operacin del Prof. Julio Diez queda limitada a casos seleccionados de isquemia arterial con imposibilidad de ser revascularizado. Actualmente, la simpatectoma lumbar se indica en contadas ocasiones, siendo utilizada actualmente como tratamiento de la hiperhidrosis plantar. Su utilizacin hiperemiante ha quedado restringida y hasta desconocida en algunos centros. Tenemos la sospecha que se ha obviado sus beneficios y en algunos casos por falta de experiencia y ante los procedimientos de revascularizacin directa, qued ignorada, como una estrategia coadyuvante de la ciruga arterial como as tambin de su uso en situaciones de imposibilidad para otros recursos.

Lo expresado con anterioridad implica que se pretende negarla por desconocimiento de sus fundamentos, siendo desechada en algunas oportunidades ante pacientes sin otras posibilidades. Durante el ltimo ao, tuvimos la oportunidad de tratar mediante la simpatectoma lumbar, tres pacientes con isquemia crtica de miembro inferior sin posibilidades de revascularizacin. A dos de ellos se le haba indicado amputacin. El tercer paciente contaba con el ofrecimiento de someterse a un bypass distal con alto porcentaje de fracaso y mal pronstico. Los tres pacientes se beneficiaron con el uso de la simpatectoma lumbar. Caso N 1: Paciente de 80 aos de sexo masculino, ex fumador, no diabtico, hipertenso. Presentaba arteriopata Grado 3 de Leriche-Fontaine con dolor de reposo en miembro inferior derecho, frialdad, eritromelia, edema y ausencia de lesiones trficas cutneas. Entre los estudios realizados, la angiografa de miembros inferiores informaba oclusin de arterias: femoral superficial, popltea, tibial posterior y tibial anterior; la arteria peronea permeable. Lleg a la consulta con indicacin previa de bypass distal a la arteria peronea con pronstico reservado con un alto porcentaje de fracaso. A nuestro juicio, ante la precariedad del lecho distal (Haimovicci Grado 3), se le indic la simpatectoma lumbar que fue aceptada

Servicio de Ciruga Cardiovascular de Clnica Gemes S. A., Lujn, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

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por el paciente. Realizada la misma con un da de internacin, desapareci el dolor de reposo, la frialdad y la eritrocianosis. Al mes caminaba con marcha de paseo sin claudicar. Caso N 2: Paciente de 79 aos de sexo masculino, ex fumador, no diabtico, con dolor de reposo en pie derecho, gangrena hmeda de 3er. dedo y placas necrticas superficiales en extremo de 2do. dedo y cara lateral interna del 4to.; mal perforante en 1er. dedo y taln con secrecin y sin lesin sea. Por la clasificacin de su arteriopata como Grado 4 de Leriche-Fontaine, se estudi al paciente con angiografa que evidenciaba ateromatosis de arterias femoral superficial y popltea, obstruccin de tibial anterior y severa tibial posterior y peronea. La simpatectoma fue indicada como ltimo recurso con el agregado teraputico de cmara hiperbrica. Ante este panorama los familia-

res deciden otra consulta donde se le indic amputacin y desestimndose la simpatectoma. De regreso al servicio, con aceptacin de la simpatectoma, la misma fue realizada en forma satisfactoria con alta a las 48 horas. Se complet la estrategia teraputica con cmara hiperbrica con buena evolucin. Qued abolido el dolor de reposo, momificndose la gangrena hmeda del 3er. dedo la cual se resec fcilmente por consultorio externo. El resto de las lesiones, entre ellas el mal perforante, se curaron (Fig. 1 y 2). Caso N 3: Paciente de 80 aos, sexo masculino, ex fumador, no diabtico, con lcera cara externa tercio medio de pierna izquierda de tres meses de evolucin. Se haba agregado en el ltimo mes dolor de reposo y edema postural. Al estudiarlo con angiografa se hall ateromatosis fmoro-popltea con mal lecho distal, arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea con obstrucciones segmentarias. Lleg al servicio para consulta, con diagnstico de isquemia crtica sin lecho distal con imposibilidad de revascularizar y con indicacin de amputacin. Con diagnstico de lcera hipertensiva de Martorell sobre un terreno arterial oclusivo crnico, se indic y realiz simpatectoma lumbar, con un da de internacin y buena evolucin. Al seguimiento desaparecieron el dolor de reposo, el edema, la frialdad y la lcera inici el proceso de curacin (Fig. 3).

Fig. 1. Al mes de tratamiento se observa cierre del lecho de amputacin de tercer dedo y curacin de las lesiones trficas.

Fig. 2. Evolucin favorable del mal perforante.

Fig. 3. lcera hipertensiva en pierna izquierda, post-operatorio sin edema, con buena granulacin del lecho de la lcera.

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CONCLUSIONES
Estos tres casos presentados nos muestran dos criterios distintos de tratamiento. Ante pacientes con cuadro de isquemia crtica de miembro inferior, en dos de ellos se les indic la prdida del miembro y en el tercero la lejana posibilidad de que pudiese obviarse esta situacin. Consideramos que el inconveniente en los casos presentados fue la decisin de indicar una amputacin o un bypass distal con alto ndice de fracaso, sin intentar en forma previa una simpatectoma lumbar con el fin de utilizar un arma estratgica como ltima posibilidad ante lo drstico de amputar un miembro. Los mdicos que compartimos la formacin quirrgica con cirujanos que tuvieron a la sim-

patectoma lumbar como nico recurso hasta la aparicin del bypass, aprendimos a usar este procedimiento con excelentes resultados en pacientes seleccionados. La simpatectoma lumbar es una alternativa quirrgica en aquellos casos en los que la viabilidad de una extremidad depende de su circulacin colateral y en los cuales la posibilidad de una ciruga arterial directa es imposible. Es una operacin fcil de realizar, con breve internacin y prcticamente no presenta complicaciones de importancia. Consideramos que es un procedimiento que sigue vigente, que no se debe abandonar y que los servicios deben tener personal entrenado para realizarla ya que sus beneficios son evidentes en casos seleccionados; y an dramticos.

COMENTARIO
Por: Dr. Adolfo Saadia

Renacido el tema a raz de una presentacin realizada por varios autores que reivindican el procedimiento, me pareci conducente enviar la siguiente opinin. La simpaticectoma como cualquier otro procedimiento teraputico se debe ser realizar luego de una valoracin de la patologa a tratar; diagnstico correcto, experiencia personal y la producida en la poca en que se ejecuta la intervencin quirrgica, analizando sus resultados. En nuestro pas, ha habido pioneros de la simpaticectoma con tcnicas originales que en su momento brindaron solucin a mltiples problemas vasculares. Es evidente que la evolucin de la ciruga cardiovascular, la tecnologa y el perfeccionamiento de la evolucin de la medicina, hizo que sta como otras tcnicas, injustamente fueron olvidadas o relegadas en reemplazo de otras ms efectivas; sta es una realidad que no se discute. Si entra en la controversia. Esta ciruga no tiene ms aplicacin en la actualidad o debe ser considerada, todava, como una de las tantas posibilidades que tenemos los cirujanos para beneficiar enfermos que sin ser agresivos, por diversos motivos a analizar en cada caso, pueden dar respaldo a otras modalidades teraputicas o nicas; sto depender del criterio y experiencia de cada uno. Considero que en medicina nada se pierde y menos la experiencia. Me remito al maestro el Dr. Alfonso Albanese quien trabaj como gran anatomista y cirujano que era, en el tema del sistema autnomo; recordemos lo que se conoca del tema hace ms de 70 aos. El resultado de estos estudios, sugiri tcnicas operatorias que hoy pueden parecer inslitas pero de gran beneficio en su momento. La simpaticectoma lumbar y del simptico tiene hoy el valor anatmico que, en mi concepto, es

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irremplazable; independientemente del teraputico hoy discutible cuando est mal indicado. Recuerdo que cualquiera de estas tcnicas quirrgicas eran previamente valoradas por las punciones con anestsicos locales y puntos de precisin que permita llegar a los lugares deseados; de acuerdo con esta valoracin, se decida la ciruga. Estas infiltraciones tenan de por s un valor en el tratamiento sintomtico de algunos sndromes que daban real beneficio y actualmente dudo que no sean todava eficaces en determinados casos. Sintetizando: la simpaticectoma, como intervencin, era realizada en la mayora de casos con anestesia local va posterior lumbar, segn las tcnicas publicadas en la experiencia de la poca, que sumaban muchos cientos; excluyo de este comentario todas las otras tcnicas de abordaje a sectores anatmicos complejos. Es necesario recordar el libro reeditado en el ao 1953. No se comenta aqu lo publicado en tcnicas y resultados especficamente del tema simpaticectoma; el libro es: Manual de Bloqueos Anestsicos del Sistema Neurovegetativo. Anestesias del Simpatico; Librera el Ateneo Editorial; reedicin: ao 1953. Tiene como bibliografa artculos del mismo Albanese con fecha de 1936. En el prlogo hay un comentario de Ricardo Finochietto acerca de las condiciones de anatomista del cirujano nobel Prof. Dr. A. Albanese y de los miles de procedimientos realizados con esa metodologa. En ese prlogo, Ricardo Finochietto relata la visita a su servicio del Hospital Rawson del Dr. Alton Oschsner y sus comentarios acerca de la utilizacin de las punciones diagnsticas de confirmacin previa con estas tcnicas. Considero que todo cirujano que hoy realice ciruga, no debera desconocer a stas, en mi concepto, joyas de la literatura cientfica referidas a la anestesia local de sectores anatmicos, cuello por excelencia para abordar la anatoma de rganos como por ejemplo: cartidas.