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ORIGINAL

Artrodesis parciales: fusin de las cuatro esquinas

Partial arthrodesis: four-corner fusion
Garca-Lpez A. 1 , Delgado P. J. 2
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Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital General Universitario de Elche. Alicante Unidad de Ciruga de la Mano y Miembro Superior Hospital FREMAP. Centro de Prevencin y Rehabilitacin. Majadahonda. Madrid

RESUMEN
La artrodesis de cuatro esquinas, que combina la reseccin del escafoides con la artrodesis del hueso grande, semilunar, piramidal y ganchoso, fue inicialmente descrita para el colapso avanzado del carpo (mueca SLAC y SNAC) y tiene utilidad en artrosis radiocarpiana secundaria a fracturas del radio distal. Con el objetivo de obtener una fijacin estable inmediata, hemos realizado la fijacin de los cuatro huesos con una porcin de injerto autlogo corticoesponjoso de cresta iliaca o con la placa Spider , lo que nos permite una rpida rehabilitacin con elevada consolidacin. No obstante, es muy importante rellenar los espacios entre los huesos del carpo con chips procedente del injerto seo. El objetivo de esta revisin es presentar los resultados quirrgicos y algunas consideraciones sobre la tcnica quirrgica y sus indicaciones. Palabras clave: Mueca SLAC/SNAC, artrodesis, fusin 4 esquinas.

ABSTRACT
The four-bone fusion, which combines scaphoid resection with arthrodesis of capitate, hamate, lunate and triquetrum, was first described for using in carpi advanced collapse (SLAC and SNAC wrist) is useful in radiocarpal osteoarthritis secundary to distal radius fractures. With the aim of achieving immediate stable fixation, we have fix the four bone fusion mass with a slab of autogenous corticocancellous iliac bone graft or a Spider plate. It will allow an early rehabilitation and a high union rate. But it is also very important to fill the spaces between the carpal bones with chips from the bone graft. The purpose of this review is to report the results of surgery and provide some considerations about the surgical technique and indications.

Key words: SLAC/SNAC wrist, arthrodesis, 4-corner fusion.

Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 97-104

INTRODUCCIN La mano, a diferencia de la extremidad inferior, no precisa un desarrollo de potencia para desarrollar sus funciones, sino una correcta estabilidad. La disminucin de la movilidad que ocasiona la artrosis radiocarpiana puede estar dentro del arco considerado funcional, pero genera una incapacidad importante en gran parte de las actividades del paciente si es doloroso.

Correspondencia: A. Garcia Lpez Madre Teresa de Calcuta, 4. Bloque 4, esc. 2, 4 I. 03016 Alicante garcialopez1@hotmail.com

Las secuelas de las fracturas y fracturas luxaciones del radio distal y el carpo son la causa ms frecuente de artrosis postraumtica a nivel radio. Otras causas frecuentes son la pseudoartrosis y la inestabilidad en flexin del escafoides, conocidas por las siglas SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) y SLAC (Scaphoid-Lunate Advanced Collapse). El colapso avanzado escafolunar (SLAC), descrito por Watson en 1984, es la forma ms comn de artrosis degenerativa de la mueca (55%) (1). Otros patrones son menos frecuentes: artrosis escafo-trapecio-trapezoidea (26%), una combinacin de ambos patrones (14%) y una miscelnea de casos (5%).

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La historia natural de la pseudoartrosis del escafoides carpiano y la disociacin escafolunar no tratadas es la progresin hacia esta situacin. Pero el patrn SLAC tambin se ha observado en otras situaciones como en las fracturas de la extremidad de radio, la necrosis avascular del semilunar o del escafoides y en muecas con depsito de pirofosfato clcico (pseudogota). Aunque l trmino SLAC se utiliz inicialmente de forma general como la fase final de todas estas patologas, Krakauer observ un comportamiento diferente en la progresin de la degeneracin en la pseudoartrosis de escafoides y acu el trmino colapso avanzado en la pseudoartrosis de escafoides (mueca SNAC) para las pseudoartrosis de escafoides crnicas (2). El patrn degenerativo SLAC y SNAC cursa en 3 fases. En la fase primera los cambios degenerativos comienzan entre la estiloides radial y el polo distal del escafoides tanto en la pseudoartrosis de escafoides como en la disociacin escafolunar. En la segunda fase de la disociacin escafolunar los cambios degenerativos progresan entre el radio distal y el polo proximal del escafoides. En cambio en la pseudoartrosis de escafoides este espacio permanece respetado y la afectacin progresa hacia la articulacin escafo-hueso grande. En la tercera fase de ambas situaciones se afecta la articulacin hueso grande-semilunar respetando siempre la articulacin radio-semilunar. Pero recientemente se han observado diferentes patrones degenerativos SNAC segn la localizacin de la pseudoartrosis de escafoides crnica (3). Las pseudoartrosis de los tercios proximal y medio muestran los primeros cambios degenerativos a nivel de la articulacin radioescafoidea, esto es seguido por la afectacin del espacio escafo-hueso grande y por ltimo la articulacin semiluno-hueso grande. En las pseudoartrosis del tercio distal los cambios degenerativos solo se observan en el espacio entre semilunar y el hueso grande. La inestabilidad en DISI va incrementando con el tiempo en las pseudoartrosis del polo distal y del tercio medio pero las del polo proximal rara vez desarrollan inestabilidad. La mayora de los SLAC cursan con dolor, fundamentalmente mecnico, y prdida de movilidad de la mueca, en todos los planos de movimiento pero especialmente de la desviacin radial. Sin embargo hay algunos casos en perso-

nas de baja demanda que aunque presentan una degeneracin avanzada en la imagen radiolgica son mnimamente sintomticos con una movilidad limitada pero indolora. TRATAMIENTO DEL COLAPSO AVANZADO DEL CARPO Las tcnicas quirrgicas de las que se dispone para el tratamiento de esta patologa son todas de salvamento. Por esta razn en los casos asintomticos o mnimamente sintomticos se recomienda tratamiento conservador (4,5). Entre las tcnicas quirrgicas que se han propuesto se incluye la estiloidectoma radial, la denervacin de la mueca, la reseccin de la hilera proximal del carpo, la fusin de las cuatro esquinas, la artroplastia de mueca y la artrodesis total de mueca. La reseccin de la hilera es una alternativa a considerar a la artrodesis de las cuatro esquinas pero solo se puede realizar si el espacio hueso grande-semilunar est preservado. La eleccin entre la artrodesis de las 4 esquinas y la reseccin de la hilera proximal del carpo debe basarse en las preferencias del cirujano pero nosotros realizamos esta ltima en los pacientes con menos requerimientos mecnicos y que prefieren mayor movilidad. Cuando la superficie articular de la cabeza del hueso grande est daada, la reseccin de la hilera proximal del carpo no est indicada y la alternativa a la artrodesis de las cuatro esquinas es la artrodesis total de mueca. Esta intervencin es una muy buena tcnica para aliviar el dolor pero que obviamente implica una prdida total de la movilidad. En las ltimas series publicadas ha mostrado peores resultados a la artrodesis de las cuatro esquinas (6). En personas de edad avanzada (por encima de los 65 aos) y de demanda funcional limitada se puede considerar como alternativa una prtesis total de mueca. ARTRODESIS DE LAS 4 ESQUINAS La artrodesis de las cuatro esquinas fue inicialmente descrita por Watson para el tratamiento de esta patologa (1). Combina la extirpacin del escafoides carpiano con la artrodesis de los huesos grande, ganchoso, semilunar y piramidal. Para la fijacin de los huesos a fusionar se han utilizado tornillos de Herbert y grapas realizando una con-

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figuracin en U pero lo mas extendido es el uso de agujas de Kirchsner. Recientemente se han introducido unas placas circulares para la estabilizacin como la placa Spider (Figura 1). Watson inicialmente sustitua el escafoides por una prtesis de silicona para evitar la desviacin radial pero esto solo conduca a complicaciones como luxaciones o fracturas del implante, siliconitis, etc. Actualmente tanto Watson como otros autores estn de acuerdo que no es necesario la sustitucin protsica del escafoides y el uso de implantes de silicona est contraindicado. Algunos autores han combinado la extirpacin del escafoides con la artrodesis nicamente de la articulacin semilunohueso grande para dejar sin tocar las articulaciones no daadas de la parte cubital del carpo. Esto en realidad no aade ningn beneficio a la artrodesis de las cuatro esquinas y tiene un ndice ms elevado de pseudoartrosis. Adems de las indicaciones iniciales para el tratamiento de la mueca

SNAC y SLAC en las fases II y III tambin se han ampliado sus indicaciones a los siguientes problemas: necrosis del escafoides o enfermedad de Preiser, lesiones osteocondrales en la articulacin semiluno-hueso grande que se observan frecuentemente en luxaciones carpianas (Figura 2), necrosis de la cabeza del hueso grande (Figura 3), inestabilidad mediocarpiana,. En estos ltimos casos la reseccin del escafoides carpiano no siempre es imprescindible (Figura 2 y 3). La artrodesis de la articulacin mediocarpiana anula el movimiento de lanzamiento de dardos descrito por Garca-Elas y convierte la mueca en una articulacin simple tipo cndilo carpiano (7). La eficacia de esta artrodesis se basa en suprimir el escaso movimiento doloroso de la articulacin mediocarpiana y permitir un amplio movimiento sin dolor en la articulacin radiocarpiana. Diseamos una modificacin a esta tcnica con el objetivo de conseguir un alto ndice de consolidaciones y realizar una fijacin estable que permita una rehabilitacin precoz y por tanto mantener el mayor arco de movilidad posible. Esta modificacin se caracteriza por el uso de una placa de injerto corticoesponjoso procedente de la cresta ilaca y el relleno del defecto creado en el carpo tras la extirpacin del escafoides carpiano con tendn autgeno (Figura 3). Hicimos una revisin de los 16 primeros casos intervenidos con este procedimiento y analizamos los resultados (5). Posteriormente introducimos la placa Spider como mtodo de fijacin de esta artrodesis y publicamos los resultados de los 11 primeros casos (8). Tcnica quirrgica La intervencin que realizamos actualmente es la fijacin con la placa Spider bajo anestesia general e isquemia del brazo y tiene una duracin de 60 minutos. Se realiza un abordaje dorsal longitudinal medio centrado sobre la articulacin radiocarpiana. Se procede a diseccin del tejido subcutneo hasta la exposicin de todo el retinculo extensor. El retinculo se incide entre el tercer y cuarto compartimento. Posteriormente el retinculo extensor se levanta del tubrculo de Lister lo que permite sacar el tendn del msculo extensor pollicis longus del tercer compartimento y separarlo radialmente. Se abre entonces el cuarto compar-

Fig. 1. a y b) mueca SLAC preoperatorio. c y d) Radiografa postoperatoria tras artrodesis de las 4 esquinas con placa Spider.

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b c d

Fig. 3. a y b) Necrosis avascular de cabeza del hueso grande. c y d) Radiografa postoperatoria tras artrodesis de las 4 esquinas con placa corticoesponjosa atornillada a los 4 huesos a artrodesar. No existe afectacin articular periescafoidea por lo que no se ha extirpado el hueso escafoides.

d Fig. 2. a) Luxacin perilunar del carpo. b) Reduccin y osteosntesis con agujas de Kirschner. Reparacin del ligamento escafosemilunar. c) Desarrollo de artrosis mediocarpiana. d) Artrodesis de las cuatro esquinas con placa Spider sin extirpacin del escafoides carpiano.

timento sacando los tendones del extensor digitorum comunis que se rechazan cubitalmente. En este momento asociamos una neurectoma del nervio interseo posterior en la zona ms proximal, dejando el mun del nervio lo ms profundo posible. Se realiza entonces una incisin de la cpsula en forma de Z con un corte longitudinal medio centrado sobre el semilunar. Se hace una incisin hacia radial desde el vrtice proximal desinsertando la cpsula del radio, que respeten de esta forma las fibras ms cubitales del ligamento radio-semiluno-piramidal y se completa con una incisin hacia cubital desde el vrtice distal. De esta forma se levantan dos solapas triangulares de cpsula que exponen ampliamente los 4 huesos que se pretende artrodesar y el escafoides. Una vez expuestos los huesos carpianos se examinan las superficies articulares para confirmar la extensin de la artritis. Se realiza la extirpacin

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Fig. 4. a) Mueca SNAC proyeccin AP b) Mueca SNAC proyeccin lateral. c y d) Imgenes radiolgicas AP y L despus de . realizar una artrodesis de las cuatro esquinas con placa Spider. Se ha preservado el polo proximal del escafoides para aumentar la superficie del cndilo carpiano resultante tras la artrodesis.

completa del escafoides con una pinza gubia teniendo cuidado de no daar los ligamentos extrnsecos. No es necesario asociar estiloidectoma radial. En los casos donde no exista artrosis radioescafoidea no es necesario la extirpacin del escafoides como sucede en la artrosis o inestabilidad mediocarpiana (Figuras 2 y 3). Tampoco es necesaria la extirpacin completa de este hueso en el colapso del carpo secundario a una pseudoartrosis de escafoides (mueca SNAC) pudiendo dejar el polo proximal que conserva su superficie articular indemne (Figura 4). Se realiza tambin extirpacin con gubia del cartlago articular y hueso subcondral de las reas de contacto entre los huesos grande, semilunar, piramidal y ganchoso teniendo cuidado en la articulacin luno-piramidal de no extirpar la parte ms proximal para no daar la superficie que se articula con el radio. A veces es necesario usar una fresa de alta velocidad o una sierra de pequeo tamao cuando existe gran esclerosis subcondral. Se fijan temporalmente los cuatro huesos del carpo con agujas de Kirchsner teniendo la precaucin de colocar el semilunar en posicin neutra con respecto al radio ya que la tendencia es a colocarse en dorsiflexin. Para ello puede ser til colocar una aguja de Kirchsner en el semilunar para manejarlo como un joystick. Se comprueba por radioscopia la correcta alineacin de los 4 huesos que queremos artrodesar y nos fijamos especialmente en la proyeccin lateral en la posicin radio-semilunar-hueso grande en relacin 0. Inicialmente tallbamos con un escoplo pequeo una caja cuadrangular donde se introduca una placa de injerto corticoesponjoso de cresta ilaca

del mismo tamao que se atornillaba a los 4 huesos a atrodesar. Actualmente ponemos la placa circular donde previamente se utiliza un avellanador hasta llegar a hueso esponjoso en los huesos de la artrodesis y que la placa quede por debajo de la superficie dorsal del hueso. Se obtiene el injerto de escafoides y se introduce entre las superficies articulares, en la unin de la fusin de las cuatro esquinas, en el fondo del defecto raspado y abundantes virutas de esponjosa (Figura 5). En los casos en que el escafoides se encuentre muy escleroso (lo cual es muy frecuente) o cuando no vayamos a extirpar este hueso introducimos injerto esponjoso de cresta ilaca. Posteriormente se alinea la placa Spider y se fija con tornillos. Hay que poner especial

Fig. 5. Imagen intraoperatoria de la artrodesis de las 4 esquinas con una placa circular. Observese que se ha rellenado todos los intersticios con abundante injerto de cresta iliaca en forma de chips de esponjosa.

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atencin en el brocado y en la medicin del tornillo destinado a fijar el hueso piramidal para evitar daar la articulacin piso-piramidal o que el tornillo sea largo y la punta interfiera en la articulacin. Se realiza control fluoroscpico para comprobar la posicin de la placa y los tornillos, as como pruebas de movilidad para comprobar la estabilidad de la placa y que el borde de la placa proximal o las cabezas de los tornillos no choquen con el labio dorsal del radio en la dorsiflexin. Se cierra la cpsula con puntos sueltos de sutura absorbible y se libera la isquemia para realizar hemostasia y lavado abundante. Se coloca un drenaje en el subcutneo y se cierra la piel con puntos sueltos de nylon. Realizamos un vendaje generoso e inmovilizamos la mueca con una frula de yeso en ligera dorsiflexin y desviacin cubital de la mueca. La inmovilizacin se mantiene durante 3 semanas para que de tiempo a la cicatrizacin de las partes blandas y se inicie la consolidacin y se comienza con la movilizacin progresiva de la mueca. Los objetivos que buscan esta tcnica son: Con la fusin del hueso grande, ganchoso, semilunar y piramidal se estabiliza la mediocarpiana y se elimina el dolor originado por la artrosis entre el hueso grande y semilunar. El uso de la placa fija los huesos de forma que se evita la prdida de altura del carpo. La extirpacin del escafoides elimina el dolor secundario a la artrosis periescafoidea cuando exista. La neurectoma del nervio interseo posterior refuerza el efecto analgsico al realizar una denervacin parcial de la mueca. RESULTADOS

te. El arco radio-cubital se mantuvo a expensas de una pequea ganancia en la desviacin radial. La prdida de fuerza preoperatoria fue cercana al 50% en comparacin con el lado no afectado. La media de preoperatoria de fuerza de agarre fue de 20 kg. y en el postoperatorio de 22 kg. En los pacientes con placa Spider, la flexin palmar pas de ser de 33 prequirrgica a 28 posquirrgica. La flexin dorsal pas de 33 a 29, con una disminucin del arco de flexoextensin de 66 prequirrgico a 47 postquirrgico. El arco radiocubital se mantuvo en rangos similares a los injertos corticoesponjosos atornillados (29). Tras la ciruga, se produjo un incremento de la fuerza de puo, pasando de una media prequirrgica de19 kg. A 24 kg. El grado de satisfaccin tras la ciruga en los 27 paciente fue alto o muy alto. La escala visual analgica del dolor (VAS) pas de ser de 7.3 prequirrgica a 3 postquirrgica. Complicaciones En la serie completa se observaron cuatro pequeas complicaciones: dos casos de dolor dorsal en la extensin por pinzamiento dorsal provocado por la protuberancia de la cabeza del tornillo y dos casos de dolor piso-piramidal en este caso originado por la prominencia de la punta del tornillo que va en el piramidal demasiado largo. Tres casos se solucionaron completamente tras la retirada del material de osteosntesis y el otro precis adems de la retirada del material la exresis del hueso piramidal en una intervencin posterior. DISCUSIN

Se ha conseguido la consolidacin en todos los pacientes intervenidos tanto con placa de injerto corticoesponjoso (16 pacientes) como con placa circular (11 pacientes). En los pacientes con injerto corticoesponjoso atornillado. El arco de flexoextensin disminuy un poco, preservando un rango funcional, pasando de 55 previo a la ciruga a 49 al final. La media de desviacin radial preoperatoria fue de 10 pasando a 12 al final del seguimiento. Los valores de desviacin cubital preoperatorios y postoperatorios fueron 22 y 20 respectivamen-

La artrodesis de las cuatro esquinas es una tcnica que ha mostrado su efectividad tanto en la estabilizacin de la articulacin mediocarpiana como en la eliminacin del dolor en las reas afectadas. Las nicas dos contraindicaciones absolutas son la translacin cubital y la existencia de cambios degenerativos en la articulacin entre el radio y el semilunar (9). Las publicaciones previas con relacin a esta tcnica quirrgica notifican una preservacin de la fuerza y un rango de movilidad aceptable (2, 9, 10, 11, 12). Algunos autores realizan una artros-

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copia preoperatoria para evaluar el estado de los compartimentos afectados (11). Nosotros no la utilizamos sistemticamente y pensamos que aade poca informacin a la radiologa simple siendo nicamente justificable cuando se sospeche patologa asociada del fibrocartlago triangular. La clave del xito de esta tcnica quirrgica depende de la obtencin de una fusin slida entre los cuatro huesos que se artrodesan, con el semilunar en una posicin adecuada neutra. Esto permite por lo tanto la supresin del dolor y conseguir el mximo de movilidad en el espacio radiocariano (1,12,13). El mantenimiento del mximo rango de movilidad tras esta operacin se basa en una buena tcnica quirrgica con correccin de la deformidad en DISI y de un adecuado programa de rehabilitacin de la mueca. La rehabilitacin debe ser de inicio temprano y de duracin prolongada. Para realizar una rehabilitacin muy temprana necesitamos de una estabilizacin inmediata. Con este objetivo usamos una modificacin tcnica con una placa de injerto corticoesponjoso (5). Animados por los resultados obtenidos introducimos la utilizacin de la placa Spider con el mismo objetivo.a modificacin tcnica desde 1994. Los objetivos de esta tcnica son: 1) Evitar la disminucin de altura del carpo y por lo tanto la prdida de fuerza realizando una fijacin in situ de los huesos del carpo interponiendo entre los mismos injerto esponjoso del escafoides extirpado 2) Incrementar el ndice de consolidaciones junto con la obtencin de una fijacin estable que permita una rehabilitacin temprana. 3) Reforzar el control del dolor asociando una neurectoma del nervio interseo posterior. La estabilidad intrnseca de esta tcnica permite una rehabilitacin muy temprana y por lo tanto que se obtenga el mximo de movilidad alcanzable. Adems, esto ltimo contribuye a disminuir la incidencia de distrofia simptico refleja que es del 1.5% en las grandes series publicadas (12). La fijacin interna con el uso de un dispositivo mnimo reduce el riesgo de infeccin y adems evita las molestias originadas al paciente con la retirada de las agujas. No siempre es necesario la extirpacin del escafoides carpiano como sucede en son la necrosis avascular de la cabeza del hueso grande, las lesio-

nes osteocondrales traumticas de la cabeza del hueso grande y la inestabilidad mediocarpiana. En estos casos no existe una artrosis periescafoidea como sucede en el colapso avanzado del carpo y no obtenemos ningn beneficio con la extirpacin de este hueso carpiano (Figuras 2 y 3 ). En la mueca SNAC donde se preserva la articulacin entre el polo proximal del escafoides carpiano y la fosa escafoidea del radio tambin podemos dejar en su posicin el escafoides proximal que aumentar la superficie articular del nuevo cndilo carpiano creado tras la artrodesis (Figura 4). En la serie inicial realizamos un equilibrado de la mueca por un doble mecanismo con un efecto dinmico originado con la seccin del extensor carpis radialis longus (motor extensor de la mueca ms radial) y un efecto esttico producido por el relleno con un rollo de tendn en el espacio dejado tras la extirpacin del escafoides. En los casos siguientes hemos suprimido este gesto quirrgico sin observar diferencias significativas en los resultados por lo que consideramos que es un gesto innecesario. En el estudio radiolgico observamos una conservacin de la altura del carpo y consolidacin de todos los casos. Esta puede ser difcil de valorar, especialmente cuando se coloca un dispositivo circular que tapa el punto de consolidacin en las 2 proyecciones. En estos casos valoramos la integracin del dispositivo de fijacin interna, la falta de osteolisis alrededor de los tornillos, la no presencia de rotura de material y por supuesto cotejarlo con la clnica. Algunos autores han propuesto la realizacin de un TAC en los casos dudosos para valorar la consolidacin (14). Los resultados muestran una preservacin del rango de movilidad. La prdida de extensin se compensa con un incremento de la flexin. La disminucin de la desviacin cubital se compensa con un incremento de la desviacin radial. El pinzamiento dorsal que precis de artroplastia de revisin en otras series alcanza una media del 13% (12). En nuestra serie esta incidencia es similar (12.5%), sin embargo esto fue resuelto simplemente con la retirada de los tornillos protuberantes. Cuando comparamos nuestros resultados con otras series, hay que resaltar nuestro xito en el control del intenso dolor preoperatorio (2,9,11,12). Esto depende principalmente de con-

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seguir la consolidacin, la extirpacin del escafoides deteriorado, la asociacin de la neurectoma del nervio interseo posterior y por supuesto de la seleccin de los pacientes ms sintomticos. Estudios recientes reportan una elevada incidencia de pseudoartrosis (25%) en las artrodesis realizadas con placa circular (15,16). Esto contrasta con los buenos resultados observados en nuestra serie. Esta divergencia en los resultados se puede justificar porque siempre realizamos un cruentado minucioso de las superficies articulares de los huesos a artrodesar y realizamos un relleno de todos los espacios existentes con injerto de esponjosa (Figura 5). Como el escafoides con frecuencia esta escleroso proporciona un injerto de mala calidad por lo que en estos casos o cuando se preserva este hueso recurrimos al injerto esponjoso de cresta ilaca. Por otro lado siempre hacemos un reposo inmovilizado durante 3 semanas suficiente para que

comience la consolidacin y comenzar con una rehabilitacin progresiva dirigida. Podemos concluir, sobre la base de nuestra experiencia y a nuestros resultados, que la artrodesis de las cuatro esquinas esta indicada en los casos sintomticos de mueca SLAC o SNAC grados II y III y que esta modificacin tcnica satisface los objetivos previamente establecidos de fijacin inmediata estable, movilizacin temprana, alto ndice de consolidaciones y preservacin de la altura del carpo. Otras indicaciones menos frecuentes de la tcnica son la necrosis avascular de la cabeza del hueso grande, las lesiones osteocondrales traumticas de la cabeza del hueso grande y la inestabilidad mediocarpiana. La utilizacin de placas circulares permite una movilizacin y rehabilitacin ms precoz pero hay que hacer un cruentado minucioso de todas las superficies articulares y un relleno de injerto con astillas de tejido esponjoso.

Referencias bibliogrficas
1. Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg 1984; 9A:358-65. 2. Krakauer JD, Bishop AT, Cooney WP. Surgical treatment of scapholunate advanced collapse. J Hand Surg 1994; 19A:751-9. 3. Moritomo H, Tada K, Yoshida T, Masatomi. The relationship between the site of nonunion of the scaphoid and scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC). J Bone Joint Surg Br 1999; 81B:871-6. 4. Fassler PR, Stern PJ, Kiefhaber TR. Asymptomatic SLAC wrist: Does it exist? J Hand Surg 1993; 18A: 682-6. 5. Garca Lpez A., Prez-Ubeda M.J., Marco F., Molina. M and Lpez-Duran L. A modified technique of four-bone fusion for advanced carpal collapse (SALAC/SNAC wrist). J Hand Surg 2001; 26B:352-4. 6. Krimer H, Busse F, Weinand, Meier R, Lanz U. Treatment of posttraumatic carpal collapse (SLAC and SNAC wrist)- total wrist fusion versus midcarpal fusion. J Hand Surg 2000; 25B, (suppl 1):64-5. 7. Garca-Elas, M. Kinetic anlisis of carpal stability during grip. Hand Clin 1997; 13:151-8. 8. De Francisco B, Garcia-Lopez A, Lopez Y, Otero J, Lopez-Duran L. Artrodesis mediocarpiana con placa Spider. Rev Ortop Traumatol 2007; 2:69-74. 9. Ashmead D, Watson HK, Damon C, Herver S, and Paly W. Scapholunate advanced collapse wrist salvage. J Hand Surg 1994; 19A:741-50. 10. Sauerbier M, Trnkle M, Bickert B, Germann G. Outcome assessment of midcarpal arthrodesis with complete scaphoid excision in the treatment of advanced carpal collapse (SNAC/SLAC wrist). J Hand Surg 2000; 25B, (suppl 1):64. 11. Voche Ph, Merle M. Four-bone fusion of the wrist. A review of 12 cases. Rev Chir Orthop 1993;7 9: 456-63. 12. Watson HK, Weinzweig J, Guidera PM, Zeppieri J, Ashmead D. One thousand intercarpal arthrodesis. J Hand Surg 1999; 24B:307-15. 13. Baratz ME, Towsen A. Midcarpal arthrodesis. Fourbone technique. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 1997; 1:237-44. 14. Ekelund L, Hagberg L, Horberg L, Jorgsholm P, Gunnarsson M. Imaging of four-corner fusion (SLAC arthrodesis) of the wrist with 64-slice computed tomography. Acta Radiol 2007; 48:76-9. 15. Shindle MK, Burton KJ, Weiland AJ, Domb BG, Wolfe SW. Complications of circular plate fixation for four-corner arthrodesis. J Hand Surg 2007;32:50-3. 16. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV. A prospective outcomes study of four-corner wrist arthrodesis using a circular limited wrist fusion plate for stage II scapholunate advanced collapse wrist deformity. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 433-42.