Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Trastornos Renales y de Vas Urinarias

Hay dos conceptos importantes: Presencia de bacterias(Bacteriuria): Puede deberse a una infeccin o por mala calidad de la toma de la muestra de orina Indicaciones para la recoleccin de la muestra: o Tomar la primera muestra de la maana o Aseo genital o Tomar el chorro medio porque es la que procede de la vejiga (El primer chorro procede de uretra y el ultimo procede de la parte ms alta de las vas urinarias). o Tiempo entre la toma de la muestra y el del centrifugado o el anlisis para cultivo debe ser corto. Entre ms tiempo pasa entre estos dos, mas posibilidad existe de contaminacin. Es importante saber las condiciones en que fue tomada la muestra de orina, si fue con sonda, si la paciente es asintomtica, si es recurrente, etc., para darle la importancia necesaria al resultado del examen ya que sin estos datos se puede malinterpretar. Por ejemplo: Bacterias abundantes en el EGO no es sinnimo de ITU. Presencia de Leucocitos en orina (piuria): no es sinnimo de infeccin urinaria. Es indicativo de una respuesta inflamatoria del urotelio causada por bacterias, cuerpo extrao, cncer, clculos, etc. En muchos de los exmenes que revisamos hay leucocitos en orina, pero no necesariamente quiere decir que hay una bacteria en orina, sobre todo porque mujeres sexualmente activas vienen a nuestra consulta por ardor al orinar y esto no significa necesariamente infeccin urinaria. Hay un Sndrome Uretral y un Sndrome de vejiga dolorosa que tambin producen esta sintomatologa.

Las mujeres tenemos 4% de posibilidades de tener bacteriuria y aumenta un 2% cada 10 aos, el embarazo aumenta este factor de riesgo hasta en un 9%. De los exmenes que podemos revisar, podemos clasificar en: 1. Bacteriuria asintomtica: 10/100. Al ser asintomtica puede avanzar a una pielonefritis o en bacteriuria persistente 2. Cistitis y pielonefritis aguda solo en un 2% Las infecciones en embarazadas o no pueden ser: Complicadas: Cuando hay un problema de tipo funcional u orgnico (congnito, de retencin urinaria, de incontinencia). Debe seguirse no solo con exmenes de orina sino que con otros estudios, sobretodo radiologa. No complicadas: cuando la paciente puede orinar bien

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Patgenos ms frecuentes: Entero patgenos son los ms frecuentes, de estos el 90% es causado por E. Coli. Otros como: Klebsiella, Proteus, enterococos, Staphilococos, etc.

Factores predisponentes en el embarazo: Uretra pequea, 3 cm en la mujer. Como adaptacin durante el embarazo, hay un aumento de aproximadamente 1 cm en el tamao del rin, dilatacin de urteres hasta de 1cm, las valvas que contienen la orina para evitar que una vez que llega a la vejiga no se regrese a los urteres estn relajadas por efectos de la progesterona y producen reflujo besico ureteral de varios grados adems de que muchas de las bacterias, por efecto de la progesterona tienden a tener una capacidad aumentada. Habito normal de un adulto para orinar durante el da: hasta los 60 aos es de 7-8 veces por da, se debe evaluar la calidad del liquido que se est ingiriendo (no tantos carbohidratos). Aumento del flujo plasmtico renal: Aumenta la volemia por lo que hay mayor cantidad de sangre que pasa al rin Aumento del pH urinario (normalmente es de 5-6) Hay aumento de la osmolaridad E. Coli genera mutaciones en los virus, a nivel de la bacteria genera ms reactividad a nivel del factor de adherencia y de los antgenos que produce y que se manifiestan de acuerdo a la defensa del husped

ITU alta: urter y pelvis renal ITU baja: vejiga y uretra

Cambios Urinarios en el embarazo:

Dilatacin de clices y urteres debido a la compresin que hace el tamao del tero, especialmente del lado derecho. Reflujo vesico ureteral aumentado Aumento del flujo plasmtico renal efectivo y la filtracin glomerular en un 40 a 65% por ciento debido a la vasodilatacin intrarrenal inducida por el embarazo Disminucin de la concentracin srica de creatinina y BUN

Valoracin de la enfermedad renal en el embarazo: EGO: Glucosuria ocasional Puede haber excrecin de protenas que se considera normal hasta 300 500 mg/da Hematuria idioptica

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Si la creatinina srica excede 0.9 mg/100ml se sospecha enfermedad renal intrnseca, se recomienda PIV, USG y cistoscopia, la biopsia renal es segura en el embarazo pero se pospone a menos que su resultado modifique el tratamiento. Proteinuria ortostatica: Aumento de las protenas cuando la mujer esta deambulando pero no cuando est en decbito. Debe evaluarse a la embarazada por sedimento urinario anormal, filtracin glomerular reducida e hipertensin arterial.

Embarazo despus de nefrectoma unilateral: No hay complicaciones ya que el rin que queda se vuelve hipertrfico y compensa la funcin del rin extirpado.

Infecciones de vas urinarias

Es la infeccin del tracto urinario asociado a contaminacin con bacterias. La orina es estril, si hay presencia de bacterias se conoce como ITU y se hace el diagnostico. Son las ms frecuentes durante el embarazo. La bacteriuria asintomtica es la ms frecuente pero la infeccin asintomtica puede afectar la parte baja del tracto genitourinario y causar cistitis, o puede afectar los clices, la pelvis y el parnquima renal causando pielonefritis. Los microorganismos ms comunes provienen de la flora perineal normal y el ms frecuente es E. Coli que causa pielonefritis obstructiva, tiene adhesinas o fimbrias P que aumentan su virulencia. La estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral provocadas por el embarazo aumentan la predisposicin a infecciones sintomticas altas. Durante el puerperio hay: Disminucin de la sensibilidad vesical a la tensin de la orina La diuresis postparto aumenta la distencin vesical El sondeo vesical conduce a infeccin.

Bacteriuria asintomtica:
Bacterias asintomticas persistentes en multiplicacin activa dentro de las vas urinarias en embarazadas asintomticas. La prevalencia en embarazadas es de 5 -6%, incidencia de 2 -7% y es ms alta en mujeres multparas afro estadounidenses con rasgo de clulas falciformes. La incidencia es baja en mujeres blancas de nivel socioeconmico alto y paridad baja. Hay bacteriuria en la primera visita prenatal y luego de un urocultivo inicial negativo, <1% presenta ITU. Diagnstico: Obtener muestra con 100,000 microorganismos/100ml

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Importancia: Si no se trata, 25% de las embarazadas infectadas presentara infeccin sintomtica aguda durante su embarazo. La bacteriuria oculta se ha relacionado con parto pre trmino o bajo peso al nacer. Tratamiento: Dosis nicas Amoxicilina 3g Ampicilina 2g Cefalosporina 2g Nitrofurantoina 200 mg TMP-SMX 320/1600 mg

Dosis por 3 das Amoxicilina Ampicilina Cefalosporina 1er gen Ciprofloxacina Levofloxacina Nitrofurantoina TPM-SMX Otros medicamentos

500 mg 3 veces/da 250 mg 4 veces /da 250 mg 500 mg 4 veces /da 250 mg 2 veces /da 250 mg /da 50-100 mg 4 veces /da 160/800 mg 2 veces /da Nitrofurantoina 100mg 4 veces/da por 10 das Nitrofurantoina 100mg al acostarse por 10 das Nitrofurantoina 100mg 4 veces/da por 21 das Nitrofurantoina 100mg al acostarse, durante el resto del embarazo.

Fracaso del tratamiento Supresin para persistencia o Recurrencia de bacterias

Cistitis y uretritis:
Cistitis: Inflamacin de la vejiga propiamente dicha generalmente por una infeccin de tipo bacteriano. Puede aparecer sin que haya una bacteriuria oculta antecedente. Se caracteriza por: Disuria Urgencia Frecuencia Puede haber piuria y bacteriuria, hematuria microscpica y a veces macroscpica por cistitis hemorrgica. Por lo general no da complicaciones pero puede provocar una infeccin ascendente. 40% de las pielonefritis aguda tiene sntomas precedentes de cistitis. Sntomas: Dolor al orinar. Sensacin de miccin incompleta o llenado vesical 50

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Urgencia Dolor supra pbico Si se convierte en una ITU alta habr fiebre en picos de 39-40C que puede deshidratar a la paciente y cambios hidroelectroliticos que pueden obligar a hospitalizar

Diagnostico: Cultivo de orina es el estndar de oro. Se deben encontrar 106 UFC. Si hay una paciente sintomtica pero que no cumple con las 106 UFC, se le debe dar tratamiento antibitico. La tira reactiva nos permite analizar pH, nitritos, es una prueba rpida en orina no centrifugada. Ya en el anlisis microscpico se evalan los conteos de clulas, etc. Los estudios complementarios son esencialmente Rayos X, USG y estudios de imagen con medio de contraste A nivel obsttrico las ITU son importantes por el dao que puede hacer al feto y su madre. A nivel fetal son predisponentes a la amenaza de parto pre trmino, la presencia de los antgenos puede desencadenar las contracciones uterinas y desencadenar el parto antes de lo planeado. A nivel materno, antes de tener tantos antibiticos de tan amplio espectro, era muy frecuente que las embarazadas fueran ingresadas a UCI por cuadros urinarios que complican el postparto o agravan otra patologa, sobre todo cuando no ha habido un control adecuado de las ITU. Tratamiento: 1. Bacteriuria: Manejo oral. Williams solo vara en tiempo. Tener cuidado con la indicacin en el embarazo, ver la categora de cada medicamento y explicar a la paciente. 2. Cistitis: Igual que en la bacteriuria. Tres das de tratamiento una eficacia del 90%. Si hay sntomas pero los cultivos son negativos, puede ser una infeccin por Chlamydia Trachomatis y se le da tratamiento con Eritromicina. Quinolonas y sulfas: son categora C, no se dan en embarazo o nios. Cuando el paciente es recurrente se habla de una profilaxis antibitica: Puede darse cualquiera de los orales en cistitis y bacteriuria a dosis mnimas durante todo el embarazo y dos semanas post parto por que este es el tiempo de recuperacin de la va urinaria despus del parto

Pielonefritis Aguda:
Es la complicacin mdica ms grave del embarazo. ITU alta, hay infeccin de la pelvis renal. Clnica: Aparece con mayor frecuencia en el segundo trimestre. Factores de riesgo: Nuliparidad Edad joven Es unilateral y del lado derecho en el 50% de las pacientes y bilateral en la 4ta parte de las pacientes. Es de inicio repentino, con fiebre mas escalofros, con sacudidas, dolor lumbar, anorexia, nauseas y vmitos.

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Laboratorio: Leucocitos abundantes y bacterias de las que se asla por lo general: E. Coli: 75-85% Klebsiella: 10% Enterobacter o Proteus: 10% Se encuentra bacteriemia en 15 a 20% de las embarazadas con pielonefritis. Diagnostico diferencial: Trabajo de parto Corioamnionitis Apendicitis Desprendimiento prematuro de placenta Mioma infartado Puede desarrollarse sepsis debido a una pielonefritis. Se presenta con: Inestabilidad en termorregulacin: Fiebre alta con espigas de 42C, mezclada con hipotermia hasta de 34C. Aumento del gasto cardiaco por disminucin de la resistencia vascular perifrica. Alrededor de 20% de mujeres con pielonefritis presenta disfuncin renal por lo que es necesario hacer mediciones continuas de la creatinina plasmtica. 1-2% de las embarazadas presenta insuficiencia respiratoria causada por lesin alveolar y edema pulmonar inducidos por endotoxinas que al final puede causar Sndrome de dificultad respiratoria aguda. Puede desarrollarse actividad uterina inducida por endotoxinas y se relaciona con la gravedad de la fiebre. La hemolisis inducida por endotoxinas es frecuente y alrededor de 33% de las mujeres presenta anemia aguda. Manejo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalizar Cultivos de sangre y orina Biometra hemtica, creatinina srica y electrolitos Vigilancia frecuente de signos vitales y gasto urinario Soluciones cristaloides IV para establecer gasto urinario en >=30ml/h Antibiticos IV. La terapia es emprica y se ha demostrado que la Ampicilina mas gentamicina, cefazolina o ceftriaxone tiene una eficacia del 95%. Se debe vigilar la creatinina srica ya que la gentamicina es nefrotxica Rayos X de trax si hay disnea o taquipnea Repetir hematolgico y qumica sangunea en 48 h Cambiar antibioticoterapia a VO si el paciente esta afebril. Egreso luego de 24 h afebril, antibioticoterapia por 7-10 das Urocultivo 1-2 semanas despus de completar antibiticos. 52

7. 8. 9. 10. 11.

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95% de las pacientes son afebriles a las 72 h. Si no hay mejora clnica en 48-72 h, se valora por USG buscando una obstruccin de las vas urinarias, algunas pacientes pueden presentar clculos. Si se necesita ms estudios por sospecha de clculos que no se observan al USG, se puede hacer una radiografa de simple de abdomen que identifica el 90% de los clculos o una PIV con una sola placa. La infeccin recurrente, tanto oculta como sintomtica es frecuente, y aparece en 30-40% de las pacientes despus de completar el tratamiento. Se debe aplicar Nitrofurantoina 100mg al acostarse durante el resto del embarazo. Esto disminuye la recurrencia a 8% de los casos. Tratamiento: Dar antibiticos hasta que este sin fiebre por 48h Cefalosporinas IV con dosis y frecuencia de acuerdo al medicamento Ampicilina 2g IV c/6h Una vez que la mujer este sin fiebre por 48h cambiar a Amoxicilina 1g VO 3 veces al dia por 14 dias Agregar aminoglusido (gentamicina) si persiste fiebre ms de 48 h y aun sin cultivo

Nefropata por reflujo:

Es una pielonefritis crnica que se acompaa de reflujo vesicureteral. Las complicaciones a largo plazo incluyen: Hipertensin que puede ser grave si hay dao renal demostrable

Nefrolitiasis:
Los clculos de Oxalato de Calcio son los que se encuentran con mayor frecuencia durante el embarazo aunque no hay pruebas de que el embarazo aumente el riesgo de formacin de clculos ni tampoco parece que estos afecten el embarazo mismo excepto por las infecciones urinarias. El embarazo no predispone a clculos, pueden aparecer por compresin de la va urinaria, el manejo es sintomtico hasta q salga del puerperio, se pueden poner stents si la obstruccin es grande pero solo de forma transitoria. Son raros. Diagnostico: Ms del 90% de las pacientes se presenta con dolor. La hematuria microscpica se presenta en 23% de las mujeres. Se realiza un USG, es efectivo, no invasivo, o una PIV con una sola placa, RM No fluoroscopia por el exceso de radiacin (contraindicada) Tratamiento: Depende de los sntomas y de la duracin del embarazo.

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Se administra hidratacin y analgsicos IV. Hasta 50%de las embarazadas presenta infeccin urinaria asociada que se debe tratar. La pielonefritis persistente puede ser causada por nefrolitiasis.

Glomerulopatias:
Puede ser el resultado de una infeccin postesptreptococica o de una enfermedad de mltiples sistemas.

Sndrome nefrtico agudo:

Causas: Enfermedad por complejos auto inmunitarios (70%) o Idioptica o Pos infecciosa o Lupus o Endocarditis bacteriana o Nefropata por IgA: Enfermedad de Berger, es por complejos autoinmuitarios. Puede ser sistmica en caso de Purpura de Hecnoch Schoenlein. o Abscesos viscerales Enfermedad pauciinmunitaria (30%) o Granulomatosis de wegener o Poliarteritis nodosa Enfermedad antimembrana basal glomerular o Enfermedad anti-GBM (negativa por ANCA) o Sndrome de Goodpasture (hemorragia pulmonar) Imitadores: o Hipertensin maligna o Microangiopatias tromboticas o Nefritis intersticial o Esclerodermia o Preeclampsia- eclampsia

La glomerulonefritis post estreptoccica es el prototipo, es rara durante el embarazo. El pronstico y tratamiento dependern del tipo de glomerulonefritis.

Sndrome nefrtico:
El dato caracterstico es la proteinuria. Se caracteriza por edema, proteinuria de ms de 3g/da, hiperlipemia e hipoalbuminemia. El tratamiento depender de la causa. El edema en el embarazo se trata con precaucin. Puede desarrollarse un edema vulvar masivo. Se recomienda una dieta con cantidades normales de protenas. La mayora de las mujeres embarazadas tienen un buen resultado sino desarrollan hipertensin i insuficiencia renal grave.

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Enfermedad renal poliqustica:

Es autosmica dominante. Se presenta con dolor en flanco, hematuria, nicturia, proteinuria y clculos e infeccin asociada. Tambin puede presentar hipertensin. Durante el embarazo, los resultados dependern del grado de hipertensin e insuficiencia renal asociadas.

Enfermedad renal crnica:

Pocas mujeres progresan a Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESDR) y sus causas ms frecuentes son: Diabetes: 33% Hipertensin: 24% Glomerulonefritis: 17% Enfermedad renal poliquistica: 5%

El pronstico se estima clasificando las pacientes en las siguientes categoras: Deterioro leve o normal de la funcin renal: Creatinina srica <1.5mg/100ml Deterioro moderado: Creatinina srica de 1.5mg- 3mg/100ml Insuficiencia Renal grave: Creatinina srica >3 mg/100ml

Durante el embarazo la mayora de las pacientes progresa a enfermedad renal leve y el grado de hipertensin y de insuficiencia renal es predictivo del resultado del embarazo. Enfermedades como la diabetes y enfermedad cardiopulmonar provocan resultados adversos. Cambios fisiolgicos: En caso de insuficiencia renal leve, el embarazo se acompaa de incremento del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular. Estos cambios son inducidos por la vasodilatacin intrarrenal. Cuando hay insuficiencia renal avanzada, esta vasodilatacin es mxima y el aumento del flujo es menor o nulo. En la embarazada con IR grave la expansin de volumen es de solo 25% (50% en la paciente normal), la eritropoyesis es mnima por lo que la anemia se intensifica. Manejo: Visitas prenatales frecuentes para vigilar la presin arterial Vigilar creatinina srica y si est indicado tambin proteinuria. Investigar y tratar bacteriuria.

Insuficiencia Renal Aguda:

La insuficiencia renal se relaciona ms a menudo con pre eclampsia grave-eclampsia. Tambin est relacionada la hemorragia obsttrica por desprendimiento prematuro de placenta. Se presenta despus del parto. La oliguria es un signo importante de deterioro de la funcin renal. Tratamiento: Cuando la IR es evidente, se debe iniciar hemodilisis antes de que ocurra deterioro de del bienestar general. 55

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Prevencin: La necrosis tubular aguda se puede prevenir con las siguientes medidas: Reemplazo de sangre en casos de hemorragia Terminacin de embarazos complicados por pre eclampsia grave o eclampsia. Observacin por signos de sepsis y shock. Evitar diurticos potentes antes de asegurar gasto cardiaco adecuado. Evitar vasoconstrictores para tratar la hipotensin Si un evento obsttrico se complica con alteraciones de volumen, sobretodo deplecin, puede desarrollar una IR transitoria de forma aguda. Es la sospecha clnica y laboratorial la que nos da esa idea, para tratarla a tiempo ya que si el desencadenante se prolonga puede llegar a una IRC con el tiempo. Causas: Aborto Trastornos hipertensivos del embarazo Hemorragias Cuidado con las pacientes de las ER que llegan con hemorragias y no sabemos cunto volumen ha perdido. Se debe monitorizar las pruebas de funcin renal constantemente. El deterioro sbito de las funciones renales provoca un aumento brusco de la Creatinina y el BUN porque disminuye la filtracin glomerular. Causas ms especificas de IR: Pre renal: Hipermesis gravdica, por desequilibrio hidroelectrolitico, hemorragia. Renal intrnseca: Son raras, se dan por infecciones, puede ser por glomerunefritis (rara), Hemorragias Post renal: Obstructivas como polihidramnios, rotacin anmala del tero, miomatosis uterina, clculos renales. Recordar la fase de iniciacin, mantenimiento y recuperacin del la IR, se puede detectar midiendo diuresis y el aumento de BUN y creatinina Tratamiento: Tratar la causa de la IR Tratamiento asociado: Dilisis transitoria Recuperacin: total

Insuficiencia renal obstructiva:

Puede ser por compresin de ambos urteres por un tero gestante muy grande y causa obstruccin ureteral. Es muy rara. Puede acompaarse de retencin de lquido e hipertensin importante.

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