Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte/ A. Arriola/ C. Teruel/ L. Salinas / L. Solrzano / M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval

Cncer Cervicouterino
Generalidades
En Honduras, es la principal causa de muerte por cncer Se presenta en un rgano de fcil acceso Se puede hacer el diagnstico en etapas premalignas El mtodo de Papanicolaou es utilizado para su diagnstico El tipo epidermiode es el ms frecuente Adems de tener etapas premalignas tiene un crecimiento extraordinariamente lento, su comportamiento biolgico es similar al cncer papilar de tiroides No es frecuente que de metstasis a rganos muy distantes Cuenta con mltiples alternativas teraputicas: quimioterapia, radioterapia, ciruga radical o ultra radical. Cualquier procedimiento teraputico puede curar el cncer cervicouterino an en estadios avanzados El Ministerio de Salud Publica no cuenta con un programa serio para el control del cncer cervicouterino, las mujeres no se hacen las citologas o nunca ms regresan en busca de los resultados de la citologa. En nuestro medio en un 80-90% de pacientes se presentan con canceres invasores avanzados, y 10% presentan patologa premaligna En sus etapas inciales es asintomtico, es tpico que una mujer en la sexta dcada de la vida se presente al mdico refiriendo una historia crnica de leucorrea, sangrado poscoital, sangrado intermenstrual hasta convertirse en un sangrado cotidiano. Conforme evolucionan los sntomas as evoluciona el estadio clnico del cncer, la paciente puede presentar disuria, hematuria, estreimiento, sangrado en heces, dolor al defecar, dolor lumbar irradiado a miembros inferiores.

Caractersticas ms importantes del cncer cervicouterino: 1. Presenta lesiones premalignas 2. Tiene un crecimiento lento 3. Existen mltiples alternativas de diagnstico y tratamiento con un alto xito Causas de muerte en pacientes no tratadas o que abandonan tratamiento: 1. Sangrado 2. Sepsis 3. IRC con uremia

Variantes histolgicas
1. Epidermoide De clulas grandes a) Queratinizante, bien diferenciado b) No queratinizante, moderadamente diferenciado De clulas pequeas, es queratinizante, indiferenciado y es el de mayor agresividad en esta grupo 2. Adenocarcinoma Puro Mezclado con metaplasia escamosa a) Adenoacantoma, metaplasia escamosa benigna b) Adenoescamoso, metaplasia escamosa maligna, es el cncer de mayor agresividad 127

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Clasificacin macroscpica Exoftico Ulcerado Infiltrante Forma de barril, en los textos viejos es descrito como forma de tapn de sidra. Debe ser tratado combinando la radioterapia con la ciruga, presenta una alta recurrencia local. Algunos autores consideran este cncer como una variante del tipo exoftico. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales antes de los 20 aos. En la adolescencia el crvix presenta mucha metaplasia escamosa, se ha demostrado que cuando el VPH se pone en contacto con esta metaplasia hay ms probabilidades de desarrollar cncer. 2. En aos anteriores cuando las mujeres presentaban amenaza de aborto se les administraba dietilestilbestrol, las hijas de estas mujeres que tomaron este medicamento en la infancia temprana o en la adolescencia desarrollaban adenocarcinoma de clulas claras. 3. ETS, inoculacin de VPH, promiscuidad sexual.

Clasificacin de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

La NIC, son todos aquellos eventos que ocurren por arriba de la membrana basal, en donde estas clulas han perdido total o parcialmente su capacidad de maduracin, es decir, existen clulas inmaduras que presentan hipercromatismo, perdida de la relacin ncleo citoplasma, nuclolos visibles. Histolgicamente el epitelio del exocervix presenta 5 capas de clulas: basales, parabasales, intermedias, superficiales y cornificadas; dependiendo de el nivel de compromiso de estas as ser el tipo de NIC. NIC I: compromiso de 1/3 del grosor del epitelio, displasia mnima, estrechamente relacionada con VPH no oncognico tipos 6 y 11. El NIC I puede desaparecer espontneamente o despus de tomar una biopsia. NIC II: compromiso de la mitad o 2/3 del grosor del epitelio, displasia moderada, producida por VPH oncognicos, generalmente los tipos 16 (60%) y 18. NIC III: compromiso de todo el grosor del epitelio, presenta caractersticas similares a NIC II. Es considerado cncer in situ.

Imagen. Espectro de la neoplasia intraepitelial cervical.

Evolucin cronolgica de la NIC a cncer invasor 128

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NIC 7 aos I

NIC II

4 aos

NIC III

1-20 aos

Ca invasor

Citologa anormal
NIC II o III a. Diagnstico histolgico mediante biopsia si la lesin es evidente b. Examen colposcopico, se puede observar puntilleo blanquecino, mosaicismo, vasos tortuosos e irregulares. Debe observarse la zona de transicin epitelial.

c. Curetaje del canal endocervical, procedimiento en el que se obtiene una muestra del canal endocervical, la cual es enviada a estudio histopatologico (para diagnosticar adenocarcinoma) d. Procedimiento teraputicos: si el diagnostico histolgico coincide con la citologa, se puede realizar histerectoma, pero en caso de que la paciente desee conservar la fertilidad se puede tratar con electrocoagulacin, termocoagulacin, criociruga, terapia con rayo lser, conizacin. La conizacin es un procedimiento diagnstico y teraputico, en el que se extirpa el 50% o ms del exocrvix, la conizacin puede tener una recurrencia de hasta un 10% muchos aos despus. e. Cuando la paciente ya no desee ms hijos debe realizarse histerectoma. Curetaje del canal endocervical positivo a. Indica la presencia de adenocarcinoma b. Conducta teraputica: conizacin, si el reporte histopatolgico revela invasin del estroma en estadio clnica Ib, el siguiente paso es hacer histerectoma radical con linfadenectoma plvica o dar tratamiento con radiacin. Realizar control cuidadoso de la paciente y seguimiento Colposcopia satisfactoria, curetaje negativo. Se debe recurrir al test de Schiller, prueba en la que se tie el cuello uterino con Lugol o a falta de este con yodo povidone. El epitelio normal tiene contiene glucgeno y se tie con el Lugol, en cambio las zonas donde existe epitelio canceroso no se tien, indicndole al medico el lugar donde debe ser tomada la biopsia. Esta prueba no es especifica para cncer, puede ser positiva ante la presencia de inflamacin, ulceracin, o lesiones queratsicas. Si no se observan zonas anormales ni de transicin y no se puede realizar el test de Schiller, se debe realizar una biopsia en cada cuadrante del crvix ms curetaje endocervical.

Patrn biolgico de invasin (posibilidades de crecimiento) 1. Invasin de linfticos del cuello y a partir de este momento invade ganglios plvicos 2. Hacia adelante invade vagina 129

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3. Hacia los lados invade parametrios 4. Hacia arriba invade el itsmo

Imagen. Morfologa del carcinoma de crvix.

Invasin de ganglios primarios: se observan comprometidos en las etapas iniciales del cncer. 1. Paracervicales 4. Iliacos internos 2. Ureterales o parametriales 5. Iliacos externos 3. Obturadores 6. Sacrales laterales

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Invasin de ganglios secundarios: su compromiso es sinnimo de enfermedad incurable, solo se le da tratamiento paliativo. 1. Iliacos comunes 2. Paraarticos 3. Inguinales

Estadificacin
Sistema de estadificacin (FIGO) Cncer de Crvix ESTADIO Descripcin 0 Carcinoma in situ o neoplasia intraepitelial grado III IA: carcinoma invasivo diagnosticado solamente por microscopa; la invasin del estroma cervical debe ser < 5 mm y la extensin < 7 mm I IA1: invasin del estroma < 3 mm y extensin < 7 mm IA2: invasin del estroma > 3 mm y < 5 mm y extensin < 7 mm IB: lesin clnica confinada al cuello uterino o lesin microscpica mayor de la del estadio IA IB1: lesin clnica < 4 cm IB2: lesin > 4 cm Tumor compromete la vagina (sin embargo, no el tercio inferior) o parametrio(s), II sin alcanzar la pared plvica IIA: invasin de la vagina sin alcanzar el tercio inferior ni el/ los parametrio(s) IIB: invasin de uno o ambos parametrios El tumor se extiende hasta el tercio inferior de la vagina o hasta la pared plvica III IIIA: compromiso del tercio inferior de la vagina, sin extensin para la pared plvica IIIB: compromiso de un lado o de ambos lados de la pared plvica; urterohidronefrosis Extensin ms all de la pelvis verdadera o invasin de la mucosa de la vejiga y/o IV recto IVA: invasin de la mucosa de la vejiga y/o recto IVB: metstasis a distancia

Tratamiento quirrgico
Para decidir este tipo de tratamiento debe contarse con el adecuado estadio clnico. Estadio 0: tratado mejor con electrocoagulacin, termocoagulacin, criociruga, terapia con rayo lser, conizacin o histerectoma. Cncer invasor temprano: ciruga radical Cncer persistente o recurrente: ciruga ultraradical Exenteracin plvica: extraccin de rganos plvico en bloque Histerectoma: mejor alternativa teraputica para cncer in situ. 1. Intrafacial: reservada para patologa benigna, como hiperplasia de endometrio, plipos cervicales, adenomiosis. 2. Extrafacial: utilizada para el cncer in situ, se evita dejar tejido cervical. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica, reservada principalmente para estadios IB Ventajas de la ciruga sobre la radioterapia 1. Se preserva funcin ovrica 2. Solo se extirpan 2 cm de la vagina, esto permite mantener relaciones sexuales satisfactorias 131

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3. La radioterapia puede originar en un 10% sarcomas uterinos Candidatas ideales para ciruga 1. Menores de 40 aos 2. Delgadas 3. Sin contraindicaciones de tipo mdico 4. Aquellas que tengan el tipo epidermoide menos a 2 cm Exenteracin plvica: ciruga agresiva y cruenta en la que se extraen los rganos plvico en bloque. 1. Anterior: cuando los tumores crecen hacia adelante se extraen la vejiga, ovarios, tero y vagina. Se conserva recto. 2. Posterior: cuando los tumores crecen hacia atrs se extraen ovarios, tero, vagina y recto. Se conserva vejiga. 3. Total, es la combinacin da ambas.

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