Dolencia Fantasma de un Miembro Aplicacin de Biorretroalimentacin Electromiogrfica y de Temperatura en el tratmeinto de la Dolencia Fantasma de un Miembro Amputado. Richard A Sherman, Ph.

D LTC, Medical Service, US Army Chief, Clinical Biometrics Service Dept. of Clinical Investigation Fitzsimons Army Medical Center Aurora , CO.

Introduccion Virtualmente toda persona que ha sufrido una amputacin afirma experimentar sensaciones que parecen emanar de la parte amputada del miembro. La mayora de las veces estas sensaciones "fantasmas" son indoloras y de intensidad lo suficientemente baja como para no provocar ms que una moderada perturbacin (9). Las sensaciones son generalmente similares a aquelles que se sienten en un miembro intacto, incluyendo calor, picazn, sensacin de posicin y una moderada compresin. El conocimiento de los detalles de la forma del miembro y la percepcin de la capacidad de moverlo tienden a debilitarse con el tiempo. No obstante, casi todos los amputados afirman que continan sintiendo al menos algunas sensaciones fantasmas a lo largo e toa su vida. Cuando las sensaciones fantasmas se vuelven para el amputado lo suficientemente intensas como para definirlas como un dolor, se las denomina "dolencias fantasmas". Los mencanismos neurolgicos que permiten la percepcin de los miembros fantasmas son bien conocidos (3,4). Las sensaciones que llegan al cerebro son identificades, segn sea su localizacin en la piel, por el homnculo en la corteza sensorial, la cual contien una representacin de la superficie total del cuerpo. As, un pellizco en la punta del dedo ndice izquierdo estimula una localizacin en el homnculo que representa la punta del dedo ndice izquierdo. Si el dedo fue amputado y si por una opresin o apretn se produce una seal en cualquier punto a lo largo del nervio remanente entre el mun del dedo y el homnculo, la senscin reesultante parecer

emanada de la punta del dedo, porque el nervio no ha cambiado mucho despus de la amputacin y el cerebro no tiene manera de saber que la punta del dedo ya no est.

Figure 1 Las dolencias fantasmas de un miembro ls ocurren a la gran mayora de los amputados, entre un 50% y un 80% (9, 10) . Las descripciones ms comunes de una dolencia fantasma son distintas variantes de calambres, quemazn -picazn-hormigeuo o golpedisparo-pualada. Cada amputado tiende a definir las mismas dos a tres descripciones de dolencia fantasma, cuyas localizaciones mantienen su consistencia permanentemente. Estos sntomas comunes se ilustran en la figura 1.-. Una minora importanta sufre episodios severos, los que interfieren en el trabajo, en el sueo o en las actividades sociales con una frecuencia tal que requieren tratamiento. Las dolencias fantasmas pueden aparecer inmediatamente despus de la amputacin o muchos aos despus. Su aparicin no est relacionada con factores psicolgicos (12), edad, sexo, lugar de la amputacin o causa de la amputacin (por ej traumtica o por enfermedad). Muchas personas creen que sus dolencias fantasmas son el efecto de diferentes variables ambientales, como ser cambios de humedad o temperatura (2, 10). Como sucede con todos los sndromes de dolor crnico, el estrs y la fatiga pueden magnificar las

sensaciones, pero no existe absolutamente ninguna evidencia de que factores psicolgicos cuasen dolencias fantasmas. Un dolor de pinzamiento de un nervio en la espalda, por ejemplo, es atribuidoa un miembro fantasma como si se tratara del miembro original. Recientes estudios de electromiografa de superficie (8, 11) han demostrado que los msculos mayores del miembro residual se estiran varios segundos antes de que cominece un calambre en el miembro fantasma, y que esos msculos permanecen tensos mucho tiempo despus del episodio. La pauta de dicha tensin es dada generalmente por u abrupto aumento an magnitud del electromigrama de superficie de cerca de veinte veces la lnea de base. Otros estudios (6) han demostrado que la sensacin de quemazn en un miembro fantasma est estrechamente vinculda con un flujo de sangre reducido en el miembro residual. En general no existen evidencias de asociacin entre la dolencia fantasma descripta como golpe-disparo-pualada con mecanismos fisiolgicos especificos. Sin embargo, se producen sensaciones muy similares durante la estimulacin ectpica de los nervios por una neurona. En el pasado la proporcin de xito en el tratamiento de las doelncias fantasmas ha sido baja, con solamente un no por ciento de los amputados tratados que manifestaron una mejora que dur al menos un ao (9, 10, 13). Por lo menos cuarenta y tres tratamientos no efectivos eran de uso comn hasta hace muy poco (10). Los haba invasivos, desde drogas psicoactivas hasta estimulacin elctrica transcutnea, y otras tcnicas similares. Los nicos tratamientos capaces de mejorar las dolencias fantasmas eran la anulacin del gran simptico o la simpaticectomi, las cuales podan llegar a mejorar la sensacin de quemazn hasta por un ao. Los tratamientos corrientes estn basados en los mecanismos ya descriptos y se ha probado que son ms efectivos (5, 7). Los calambres fantasmas responden bien a tratamientos que consisten en evitarlos por el estiramiento anormal del miembro residual, mientas que la quemazn responde bien a tratamientos que aumentan el flujo de sangre interno del miembro residual. Nose ha identificado tratamiento alguno que resulte verdaderamente efectivo para aliviar o mejorar la sensacin golpe-disparo-pualada. El proceso de decisin diagnstica para elegir los tratamientos que se consideran ms efectivos para los diferentes tipos de dolencias fantasmas ha sido detallodo en otra parte.

Tratamiento Con Biorretroaccion Los pacientes que manifiestan experimentar la dolencia fantasma en un miembro desripta como quemazn-picazn-hormigueo y que tienen un sistema vascular normal, pueden experimentar alivio con una prueba de biorretroaccin electromiogrfica de superficie porque consideramos que era ms fcil de parender y da a los adiestrados la confianza que ellos necesitan para aprender a controlar la temperatura de su miembro. Si el paciente describe la dolencia fantasma de un miembro como calambre-compresin y es capaz de aprender a controlar los msculos voluntarios, es apropiada una prueba de biorretroaccin electromiogrfica de superficie. Los amputados que describen su dolencia fantasma como golpe-disparo pueden tener xito aprendeindo a controlar otros tipos de sensaciones fantasmas, pero probablemente las sensaciones golpe-disparo no experimentarn cambio alguno. A los amputados ue describen sensaciones combinadas de quemazn y calambres se les puede dar un tratamiento que puede controlra ambos mecanismos subyacentes. El propsito especfico del tratamiento es ensear a los amputados con quemazn-picazn-hormigueo a considerar habitual e inconscientemente que su miembro residual est tan caliente como su miembro intacto. Para los amputados con calambres el objetivo es ensearles a evitar el acceso mediante el aumento de tensin o estiramiento en el miembro residual. A estos objetivos se llega a travs de distintos grados o etapas. Primero se les demostrar la relacin existente entre la temperatura del miembro residual o la actividad musular con el acceso y la intensidad de la dolencia fantasma hasta que estn absolutamente convencidos de esa relacin. Luego se los instruir acerca del reconocimiento e la tensin muscular y la temperatura con un entrenamiento muy similar al sistema de Jacobson. Se les dar una cinta grabada con ejercicios que realizarn en hogar al menos dos veces por da. El propsito de esta fase empezar a aumentar sus conocimientos sobre los cambios temperatura en el miembro, y paustas de tensin de modo empezar a ayudarlos a aprender a controlar estos parmetros. su es de de

Luego de varias semanas las cintas sers usadas solamente une vez por da y los pacientes comenzarn a hacer los ejercicios por s mismos, y por lo menos una vez en el hogar y una vez mientras estn fuera en su ambiente normal de trabajo. Esto est pensado para empezar a generalizar su conocimiento de los cambios en los parmetros en el ambiente normal del paciente. La semana

siguiente a la que los pacientes han comenzado el tratamiento en su hogar, participarn tambin en sesiones semanales o quicenales que se realizarn en la clnica. Las sesiones seguirn los lineamientos detallados en el manual de aplicaciones de Biorretroaccin y por la Asociacin de Psicofisiologa Aplicada (14).

Figure 2 Al paciente se le enseara que el tratamiento con la biorretroaccin de temperatura comienza despus que se le ha colocado en el dedo ndice (fig.2.-0 un sensor de temperatura. Si el paciente no tuviera manos, se colocar el sensor en un dedo del pie. La temperatura de la piel del paciente le ser indicada por un display digital y otro mtrico (fig.3.-) y una seal audible. Continuar recibiendo el tratamiento antedicho hasta que est en condiciones de demostrar en forma consistente y confiable que distingue la elevacin dela temepratura de sus dedos. Normalmente no tenemos pacientes que estn trabajando con un objetivo prefijado de adquirir rpidamente la capacidad de aumentar, bajar y volver a subir la temperatura de su dedo porque la concrecin de esos objetivos no parece tener relacin con el control de los sntomas.

Figure 3 En cambio, nosotros adaptamos cada tratamiento a la capacidad de cada individoa de elevar la temperatura. Luego de demostrado el control en el dedo, el sensor se coloca en la parte calinte del miembro residual (fig.2.-) y se lo entrena al paciente en la capacidad de controlar la temperatura de esa rea. Este es un lento proceso que puede requerir ocho o ms sesiones. El sensor no debe ser colocado cercano al extremo del miembro residual donde la irrigacin vascular es altamente anormal, y adems los paciente no aprendern a controlar la temperatura del miembro si el sensor es colocado en esa parte.

Figure 4

Los pacientes que estn aprendiendo a reconocer y controlar la tensin o estiramiento muscular reciben un programa similar. Se les colocan sobre la frente electrodes de superficie (fig.2.-) y las seales son retroaccionadas a travs de una barra luminosa o un display audible. Se instruir al paciente para que baje el tono y las lecturas de bargraph. Cuando est en condiciones de demostrar su capacidad de relajar sus msculos faciales en forma confiable, los sensores se cambian de lugar y se colocan en otros puntos trapezoides donde se efecta un proceso similar. Luego de demostrado el control por parte del paciente, se coloca el electrodo EMG spbre uno de los msculos mayores del miembro residual (fig.2.-) y se enseara al paciente a reconocer los indicios de tensin mediante el control de la tensin muscular en el miembro. Este proceso demandar doce o ms sesiones.

Figure 5 El reconocimiento de la temperatura del miembro residual y o de los indicios de la tension muscular en el ambiente normal del paciente se acenta por intermedio del proceso de entrenamiento, en modo que dicho control se realiza mientras el paciente est en su ambiente normal, sin que tenga concentrarse en un cintinuo mantenimiento del control. Conclusion La biorretroaccin puede resultar un tratamiento efectivo para las dolencias fantasmas del miembro, como los calambres y la quemazn, cuando es usada con los pacientes adecuados,

juntamente con un entrenamiento de reconocimiento y control en el hogar de la temparatura y tensin bsicas. Se deberi intentar esta modalidad antes de usar medicamentos u otras invasives, dado que es por lo menos igual de efectiva y releva a los pacientes de la necesidad de continuar con el uso de drogas que generalmente tienen efectos colaterales deletreos. References 1. Arena. J., R. Sherman, G. Bruno and J. Smith: The relationships between situational stress and phantom limb pain: Cross-lagged correlational data from six month pain logs. Psychosomatic Research, 34: 71-77 (1990). 2. Arena, J., R. Sherman and G. Bruno: The relationship between humidity level, temperature and phantom limb pain: Preliminary Analysis. Biofeedback and Self-Regulation, 14: 128 (1989). 3. Sherman, R.: Phantom limb and stump pain. In Neurologic Clinics of North America. (Portenoy. R. Ed.) Philadelphia, W.B. Saunders Co. (1989). 4. Sherman, R., J. Arena and J. Ernst: The mystery of phantom pain: Growing evidence for physiological mechanisms. Biofeedback and Self-Regulation, 14(4): 267-280 (1990). 5. Sherman, R., Arena, J., Griffin, V., Bruno, G., Cocilovo A.: Biofeedback for the treatment of phantom limb pain: An update. Biofeedback. 7(3): 7-8 (1991). 6. Sherman, R. and G. Bruno: Concurrent variation of burning phantom limb and stump pain with near surface blood flow in the stump. Orthopedics, 10: 1395-1402 (1987). 7. Sherman, R., N. Gall and J. Gormly: Treatment of phantom limb pain with muscular relaxation training to disrupt the pain/tension cycle. Pain 6: 47-55 (1979). 8. Sherman, R., V. Griffin, C. Evans and A. Grana: Temporal relationships between changes in phantom limb pain intensity and changes in surface electromyogram of the residual limb. International Journal of Psychophysiology, In Press, 1992. 9. Sherman, R. and C. Sherman: Prevalence and characteristics of chronic phantom limb pain among American veterans. Am. J. Phys. Med. 62: 227-238 (1983). 10. Sherman, R. and C. Sherman: A comparison of phantom sensations among amputees whose amputations were of civilian and military origins. Pain 21: 91-97 (l985). 11. Sherman, R. and C. Sherman: Physiological parameters that change when pain changes: Approaches to unraveling the "cause-or-reaction" quandary. Bulletin of the American Pain Society. 1(4): 11-15 (1991).

12. Sherman, R., C. Sherman and G. Bruno: Psychological factors influencing chronic phantom limb pain: An analysis of the literature. Pain 28: 285-295 (1987). 13. Sherman, R., C. Sherman and L. Parker: Chronic phantom and stump pain among American veterans: Results of a survey. Pain 18: 83-95 (1984). 14. Biofeedback Applications Manual, AAPB, 1991. Acknowledgments and Disclaimer Figure 1 was originally finalized by Karen Wyatt, Medical Illustrator at Fitzsimons Army Medical Center, from a draft provided by the author. The manuscript was reviewed by Vernice Griffin and Cecile Evans of the Psychophysiology Laboratory at Fitzsimons Army Medical Center. The work reported here was entirety supported by the U.S, Army and the Department of Veterans Affairs. However, the opinions and assertions contained in this manuscript are the private views of the author and are not to be construed as official or as reflecting the views of the United States Departments of Veterans Affairs, Army or Defense.