PALPACIN Y MEDICINA MANUAL

Dr. Jos M Gil Vicent (GBMOIM)

Noviembre de 2003, Palacio de Congresos de Versalles. De los numerosos profesionales que acudimos a participar en las Segundas Jornadas Mundiales de Medicina Manual, Osteopata y Quiroprctica organizadas por LA MONDIALE, estoy seguro de que ninguno poda llegar a imaginar la oportunidad que la suerte nos iba a deparar con la presencia en tal evento del Dr. Harry D. Friedman, D.O., miembro de la FAAO y cofundador de la San Francisco International Manual Medicine Society (SFIMMS). Si su ponencia del sbado da 22 sobre Mtodos Funcionales de Abordaje Teraputico Manual del Raquis fue la nica que lleg a dejar la Sala del Palacio sin asientos libres, su Taller Prctico del da anterior de Tcnicas Funcionales del Raquis, que tuvo que repetirse 3 veces a lo largo de dicho da, ray sencillamente en lo sublime, pues todos los participantes lo evaluamos como un autntico Taller Prctico Magistral. Aos despus, al coincidir algunos de los all presentes con motivo de otras reuniones cientficas y comentar aquellas Jornadas Mundiales, todos hemos reconocido la influencia que en el resto de nuestra trayectoria profesional tuvieron las enseanzas de aquel taller y sobre todas ellas, la importancia de la palpacin como medio revelador del estado doloroso del paciente. En Medicina Manual, a la palpacin se le concede una enorme importancia como herramienta sutil de exploracin. De hecho es el nico medio manual de reconocimiento anatmico fiable en la bsqueda de los puntos testigo de sufrimiento local en y bajo la superficie corporal del paciente (puntos de irritacin local, puntos tnder y puntos trgger, puntos de dolor referido metamrico, segmentario o extrasegmentario y tambin los puntos reflejos). Pero es que tanto en Medicina Ortopdica y Manual como en Osteopata, la palpacin, adems de una herramienta de exploracin, es un elemento de diagnstico y un medio de evaluacin continua a lo largo del proceso de tratamiento capaz de proporcionarnos, a travs de los protocolos de osteopata tisular, toda la informacin necesaria que puede influir en nosotros, no slo para elegir acertadamente la tcnica manual ms idnea a cada caso y para determinar el momento puntual ms ajustado a su aplicacin, sino tambin para decidirnos a introducir variantes durante el proceso de tratamiento, si as resultara conveniente para el propio paciente.
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En toda modalidad de Medicina Manual, los estudios que permiten llegar a un diagnstico del paciente se basan, sobre todo, en la capacidad del mdico en leer los signos e interpretar las seales que emite el cuerpo y esta capacidad radica sobre todo en la destreza para palpar. De hecho, la palpacin perceptiva es en Medicina Manual la herramienta clave para el estudio diagnstico y cuanto ms perceptiva sea, menos pruebas complementarias se precisarn para llegar a ese diagnstico. En efecto, la palpacin como herramienta de diagnstico, es uno de los medios ms importantes y puede que tambin el ms selectivo de cuantos entran a formar parte del conjunto en que se basa la tcnica diagnstica osteoptica conocida como la escucha del cuerpo, tcnica con la que, en palabras de John Upledger, se puede llegar a palpar sintiendo la vida de los tejidos bajo nuestras manos. La palpacin ofrece una gran riqueza de informacin a nuestro sentido del tacto. Una enorme y variada cantidad de matices es capaz de excitar las terminaciones sensitivas de las yemas de nuestros dedos, de las palmas o del dorso de nuestras manos e incluso del reborde de nuestras uas. Cuando palpamos podemos hacerlo de manera superficial o profunda. Podemos hacerlo de manera puntual o conjunta. Mediante palpacin fija en un punto determinado o de manera mvil, a travs de una zona o de una regin corporal tambin determinada o indeterminada. En la palpacin, por parte del explorador pueden intervenir uno o ms dedos, una sola mano o ambas manos al mismo tiempo. A su vez, cada una de estas posibilidades multiplica su capacidad de deteccin en relacin al grado de presin aplicado por las manos sobre la superficie corporal. Esto que para el clnico puede suponer una fuente inagotable de informacin, exige del mismo un grado de entrenamiento previo que slo se alcanza tras mucho tiempo de prctica y con la ayuda de los mejores maestros en medicina manual. Y este entrenamiento resulta de suma importancia para el mdico, ya que a mayor entrenamiento mayor sensibilidad y una sensibilidad educada y adiestrada siempre acaba generando una mayor capacidad discriminativa de la misma. La gama de presiones aplicables en la superficie corporal es muy grande y, bien regulada, debe permitir desde un reconocimiento muy superficial sin apenas depresin apreciable en la capa epidrmica, hasta la presin ms profunda que llegue a plano seo para reconocimiento de los huesos y las articulaciones. Los estudios de Mutti con el estesimetro de Head en la dcada de 1950, pusieron de manifiesto que, en la piel de la espalda, la capacidad de percibir presiones variaba de unas zonas a otras, siendo ms sensible la zona de los canales paravertebrales de la regin lumbar a nivel apicotransverso de L3 (zona que curiosamente coincide con el rea de Sturniolo), necesitndose
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apenas 6 gramos de presin para obtener una respuesta al estmulo, como puede observarse en la figura siguiente.

Umbrales para la presin profunda, determinados con el estesimetro de Head en 58 puntos de la espalda, segn Mutti.

Sin embargo, los estudios sobre la misma sensibilidad a nivel de los pulpejos de los dedos muestran valores de respuesta sensitiva a partir de los 2 gramos en gente normal y de apenas 1 gramo en personas con la sensibilidad muy entrenada, como es el caso de los invidentes. De hecho no es mucho mayor la presin ejercida por las yemas de sus dedos en la lectura de los caracteres del Braille, y posiblemente sea menor la que ellos mismos aplican sobre las manecillas de sus relojes en la lectura de las horas. En Osteopata Craneosacral se calcula que la presin ejercida para la palpacin exploratoria oscila entre los 5 gramos como mnimo para la palpacin craneal y los 10 gramos como mximo para el resto del cuerpo. En Medicina Manual, cuando un mdico est bien entrenado en el arte de la palpacin, se admite que las sensaciones de tacto diagnstico comienzan al ejercer con los dedos una presin de 4 gramos. Es decir, que al palpar la zona
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ms sensible de una espalda, la sensacin de tacto llega antes a las manos del explorador que a la piel de la espalda del paciente. A partir de este valor, que podramos cifrar como el ms superficial, la palpacin puede ir aumentando presiones y nuestra sensibilidad percibir nuevas, numerosas y variadas sensaciones, todas ellas tiles para el reconocimiento exploratorio y para el diagnstico. Veamos las distintas posibilidades: Entre 4 y 6 gramos de presin permiten apreciar la textura e irregularidades de la epidermis. Entre 6 y 8 gramos, la temperatura de la piel (ms apreciable si aplicamos con la misma presin el dorso de la mano). Entre 8 y 10 gramos, las irregularidades superficiales y la resistencia del plano cutneo. Y si aplicamos movimiento podremos apreciar la capacidad de desplazamiento del plano superficial sobre el plano graso en las zonas con menor tensin epidrmica. Entre 10 y 20 gramos de presin, permiten apreciar deformidades superficiales y resaltes en el plano subcutneo (por ejemplo, presencia de gelosas superficiales). El movimiento asociado provocar una sensacin de arrastre de la piel sobre el plano graso y al mismo tiempo, la de freno o resistencia de ste sobre el plano de la fascia, al llegar al final del recorrido provocado por dicho arrastre. A partir de los 20 gramos de presin, ya es ms difcil dosificar sta, por lo que los rangos de medida ya son ms amplios. Por ello, entre los 20 y los 50 gramos se sita la palpacin de los relieves musculares superficiales y hasta los 100 gramos las manipulaciones de partes blandas ejercidas mediante lo que se conoce en el mundo del masaje como presiones deslizantes superficiales. Entre los 100 y los 250 gramos de presin podemos detectar irregularidades situadas debajo de la fascia superficial y la presencia de gelosas profundas. Tambin zonas de resistencia muscular, contracturas superficiales y puntos dolorosos miofasciales. Entre los 250 y los 500 gramos se pueden ejercer maniobras de presin sobre las masas musculares superficiales en pacientes no obesos. Entre los 500 y 1.500 gramos se sitan las maniobras de presin deslizante intermedia y las de friccin superficial. De los 2.000 gramos en adelante se realizan todas las maniobras de palpacin profunda, las tcnicas de presin deslizante profunda y las maniobras de friccin profunda en sus modalidades longitudinal y transversa. En ellas la presin deber dosificarse segn las exigencias derivadas del reconocimiento de aquello que vamos buscando y la tolerancia del paciente a las molestias o el posible dolor provocado por la presin que podemos ejercer. Es aqu donde hay que tener muy
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presente la mxima hipocrtica del Primum, non nocere como norma de prudencia, para no provocar lo contrario de lo que andamos buscando. Por otra parte, las yemas de los dedos no slo son capaces de notar estmulos de presin muy ligera, sino que tambin resultan ms sensibles para distinguir dos o ms estmulos a la vez en un rea muy reducida. Por ejemplo, volviendo a lo que decamos antes sobre las zonas ms sensibles a la presin en la piel de la espalda, mientras dos objetos punzantes en dicha zona, para ser apreciados como tales por el paciente, necesitan separarse entre 4 a 7 cm, a nivel de las yemas de los dedos pueden ser detectados como dos a 2 mm de separacin y en personas entrenadas, incluso a 1 mm. Esto nos permite discernir claramente numerosas diferencias casi inapreciables de textura, de tensin y de nivel o resalte superficial al deslizar dos o tres de nuestros dedos por una zona del cuerpo de 6 a 7 cm de anchura, mientras el paciente tendr dificultades o ser incapaz de apreciar siquiera si se trata de uno o ms dedos o de otra zona de la mano del explorador. En su libro Principios y Prctica de la Medicina Manual, Philip E. Greenman nos dice que la palpacin sirve al clnico para: Apreciar la normalidad y las alteraciones tisulares de la zona palpada. Apreciar la simetra o las alteraciones de la misma en las estructuras bajo la piel, aunque no se aprecien visualmente. Valorar las alteraciones en el movimiento activo y pasivo de los msculos y de las articulaciones a lo largo de todo el recorrido de su arco de movilidad. Ubicar la posicin en el espacio del sujeto explorado y la de uno mismo como explorador. Durante la exploracin en posteriores visitas de control, detectar los posibles cambios producidos con el paso del tiempo y compararlos con los datos de que disponemos, referidos a exploraciones anteriores.

En ese sentido, son muy tiles los protocolos de exploracin palpatoria recomendados por las diferentes escuelas de Medicina Manual, sin entrar en valoraciones de si son mejores unos que otros. Todos ellos son muy similares y las pequeas diferencias apreciables van relacionadas por lo general con el enfoque o el criterio de escuela. As, el protocolo propuesto en Osteopata presta ms atencin a las alteraciones posicionales de relacin, a las restricciones de movilidad y a las alteraciones en el papel de las fascias. En Quiroprctica prima la deteccin de las alteraciones de la movilidad, las alteraciones musculares por contracturas y presencia de bandas tensas, las disrelaciones segmentarias y los desajustes articulares. En Espinologa, las tensiones musculares y su relacin con posibles disrelaciones rotatorias en los segmentos del raquis. En cambio, en Medicina Ortopdica y Manual, sin
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descuidar las restricciones de movilidad, se presta ms atencin a las alteraciones tisulares locales y de vecindad, a las manifestaciones dolorosas de tipo metamrico y sobre todo a las de tipo segmentario, como son las manifestaciones sintomticas a distancia (el sndrome teno-celulo-milgico), as como a las dermalgias reflejas. Lo importante de los protocolos, cualquiera que sea el elegido, es seguirlos fielmente, recogiendo con ello tantos datos cuantos nos sea posible con su aplicacin en cuanto a las alteraciones de la sensibilidad, las alteraciones en la textura de los tejidos palpados o sometidos a tcnicas de palpacin especiales (como el pinzado rodado), a la deteccin de asimetras posturales y disarmonas biomecnicas y a posibles alteraciones en los rangos de movimiento muscular y articular, de manera que todos estos hallazgos sean mesurables y tiles no solo para el posterior diagnstico, sino tambin para poder formular la indicacin del tratamiento manual ms adecuado, puesto que a la palpacin protocolaria hay que recurrir siempre, tanto en la exploracin general rutinaria como, especialmente, en la exploracin premanipulativa.

TIPOS DE PALPACIN EN MEDICINA MANUAL Hay una palpacin superficial, que tanto en las regiones del raquis como en los miembros sirve para valorar las estructuras superficiales y los signos de sufrimiento de proyeccin metamrica, que aparecen en ellas. Hay una palpacin profunda, que en el raquis va dirigida sobre todo a buscar la lesin menor causante de las manifestaciones dolorosas y que en los miembros permite valorar las alteraciones locales en el seno de los vientres musculares, el estado de los tendones y sus inserciones, y a nivel de las articulaciones permite explorar detalladamente interlneas articulares, cpsulas y ligamentos, as como algunas estructuras internas como son los meniscos en el caso de las rodillas. A su vez, tanto la palpacin superficial como la profunda pueden aplicarse de manera puntual (palpacin esttica) o bien en movimiento (palpacin dinmica). Las posibles combinacines de estas modalidades con las maniobras de presin dan lugar a las tcnicas de palpacin especiales, de las que la ms importante en Medicina Ortopdica y Manual es la Tcnica del PinzadoRodado.

1.- La Palpacin Superficial La palpacin superficial, tanto si es esttica como dinmica, nos permite valorar la piel, el tejido celular subcutneo y el relieve de la fascia superficial y de los primeros planos musculares. Ello la hace sumamente til para la valoracin del estado de tensin de las diferentes cadenas musculares, especialmente cuando se practica de forma comparativa en ambos lados de la espalda, tanto en la regin cervical como en la dorsal y lumbosacra. En Osteopata Tisular, este tipo de palpacin nos permite valorar detalles en muchos tests de tipo kinesiolgico que nos aportan datos muy tiles para la identificacin de contracturas musculares y de su posible relacin con disfunciones de localizacin vertebral. Estas son tcnicas muy utilizadas en los mtodos de la escucha del cuerpo y por tanto, aplicables a la investigacin de las causas de las desviaciones axiales de tipo postural. Tambin la palpacin superficial nos ayuda mucho en el control de las tcnicas de tratamiento manual no manipulativas, como son las tcnicas suaves de posicionamiento postural pasivo (Tcnica de Jones y Tcnica Reposicional Osteoptica Autnoma) o incluso en el desarrollo de las maniobras ms suaves en las tcnicas que asocian estiramientos pasivos o el concurso de energa muscular (Mitchell, Rudy y Chaitow), en las que siempre tiene que haber un control palpatorio de la tensin que presenta la superficie del plano de las fascias en determinados puntos o zonas del cuerpo del paciente.

2) La palpacin Profunda La palpacin esttica profunda en el raquis nos permite explorar la sensibilidad de las apfisis espinosas, la depresibilidad de los tejidos blandos y algunas estructuras seas a la presin axial, el desplazamiento de las mismas al presionarlas lateralmente y el estado de los msculos interespinosos e intertransversos as como el dolor localizado en las articulares de uno y otro lado. La palpacin esttica profunda de los canales paravertebrales, a su vez, nos permite reconocer el estado de los msculos transverso-espinosos en un segmento determinado, pero si la convertimos en maniobra de palpacin dinmica profunda, alcanzando varios niveles segmentarios, nos permitir valorar por separado el estado de estos msculos con detalle, es decir podremos distinguir entre fenestrados, multfidos, laminares y rotadores. (Esto
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es muy importante en Espinologa, porque permite determinar los puntos de inclinacin lateral o lateroflexin (side-bending) y describir las ubicaciones de posibles listings, como se designan las posiciones anmalas en que quedan las vrtebras que han perdido juego articular). Esta misma tcnica exploratoria es la utilizada en Osteopata para identificar las posibles desviaciones en plano anterior o posterior de cada lado de la vrtebra, y la misma o muy similar a la empleada en Quiroprctica para diagnosticar los estados de subluxacin o desajuste articular. En la exploracin palpatoria del raquis y de las regiones paravertebrales, la palpacin dinmica profunda con la tcnica joint manipulation de John Menell (1877-1957) nos permite valorar el estado del juego articular, concepto necesario para distinguir entre los estados articulares de simple disfuncin (articulacin sin dao estructural dolorosa pero mvil) y el de restriccin (articulacin sin dao estructural dolorosa con prdida de movilidad). En cuanto a los miembros, como en el resto de la espalda, puesto que los msculos son elementos dinmicos de diferentes segmentos mviles, la palpacin dinmica profunda nos informar de la posible alteracin de su tono, de la presencia de bandas tensas y de puntos T y secundariamente a ello, de las alteraciones de movilidad en ms o en menos de dicho segmento. Este tipo de palpacin hay que entrenarlo muy bien y durante mucho tiempo antes de poder a aplicarlo con seguridad, pues al explorar los msculos de las capas ms profundas hay que obviar las informaciones que nos llegan de las capas musculares ms superficiales, cuya palpacin involuntaria no podemos evitar y ello requiere un ejercicio de eliminacin mental de sensaciones tctiles al que hay que llegar casi sin pensar en ello, lo que hace muy difcil el dominio de dicha tcnica si no se aprende bien y se insiste mucho tiempo en su prctica. La falta de entrenamiento en estas tcnicas traera consigo una notable dificultad por parte del explorador para poder valorar con acierto los hallazgos encontrados como resultado de su aplicacin en cualquiera de los protocolos de Escuela a que nos referimos anteriormente. En Medicina Ortopdica y Manual, el Prof. Robert Maigne ha logrado compaginar todas estas modalidades de palpacin en un protocolo de exploracin destinado a buscar la localizacin del llamado Desarreglo Doloroso Intervertebral Menor (DDIM), entidad clnica descrita por dicho autor como lesin responsable del Sndrome Teno-Celulo-Milgico y toda su cohorte de sntomas acompaantes, puesto que se trata en realidad de una lesin menor de localizacin vertebral, no demostrable por medio de exploraciones y pruebas clnicas complementarias, cuyos resultados son siempre negativos, siendo por ello tan importante la palpacin para el diagnstico de este proceso, cuya
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sintomatologa se basa, sobre todo en manifestaciones clnicas de carcter doloroso locales, regionales (por distribucin radicular sensitiva dependiente de la raz posterior), metamricas, segmentarias y a distancia (algunas de ellas atpicas y de difcil justificacin en relacin a la situacin de la lesin DDIM encontrada). Este Protocolo exploratorio se desarrolla de acuerdo a los siguientes pasos: 1) Presin axial sucesiva de las apfisis espinosas hasta localizar las ms dolorosas.

2) Presin lateral sucesiva de las apfisis espinosas buscando el desplazamiento de las mismas en ambos sentidos y valorando el dolor provocado.

3) Presin contrariada de las espinosas de las vrtebras dolorosas con la de la vrtebra limitante superior y la inferior. La prueba se realiza en ambos sentidos, hasta encontrar el nivel con respuesta ms dolorosa a dicha maniobra.

4) Presin-friccin sobre los relieves articulares de ambos lados en el nivel del segmento identificado como ms doloroso y eleccin de la articular del lado ms doloroso como responsable de la localizacin del DDIM.

5) Presin sobre el ligamento interespinoso, para lo que se puede utilizar objeto romo no agresivo (el relieve del asa de una llave antigua, el reborde un reloj de pulsera, el borde de un anillo o alianza de boda, el borde de pequeo plato, etc.) para confirmar que el segmento indicado verdaderamente el ms doloroso.

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6) Palpacin dinmica profunda de la musculatura de los canales paravertebrales, que debe confirmarnos como ms doloroso aqul en el que hemos situado el DDIM. 7) Investigacin de posibles reas de celulagia en zonas de la piel inervada por fibras cutneas de la raz posterior vertebral, proximas al rea paravertebral o muy distantes de la misma, de acuerdo a la distribucin segmentaria de las mismas segn el nivel del DIM. Esto se consigue con la maniobra del pinzado-rodado, que de ser positivo nos dar como respuestas dolor exagerado a la presin y tensin de la piel de la zona, sensacin tctil de espesoramiento de la misma que impide o dificulta el desarrollo de la maniobra
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y dermografismo o enrojecimiento rpido de la zona pellizcada, por reaccin vegetativa local.

8) Investigacin de sntomas atpicos a distancia, pero presentes de forma repetida en muchos de estos casos, como pueden ser el dolor trocantreo, la presencia de cordones musculares en msculos glteos y la celulalgia periumbilical unilateral en casos de sndrome de la charnela dorsolumbar, todos ellos diagnosticables por palpacin dinmica profunda o tambin la presencia de un tenderness inguinal detectable por palpacin superficial en el mismo sndrome. 9) Finalmente, hay que proceder a la investigacin de posibles sntomas de origen visceral, como podra ser el caso de la presencia de meteorismo en pacientes afectas del mismo sndrome de la charnela dorsolumbar, aunque stos ya no se dan con tanta frecuencia. Aqu ya no interviene la palpacin, pero su hallazgo puede resultarnos de gran utilidad de cara al diagnstico. Este mismo protocolo, se puede repetir tras la manipulacin, lo que nos permitir valorar los efectos de la misma, de acuerdo a los signos sintomticos desaparecidos en esta segunda exploracin.

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Conclusiones La Palpacin Manual es un arte y dice Karel Lewit en su libro de Terapia Manual, que es muy difcil incluso describirla como tal arte, pero que en mdicos y en terapeutas entrenados, es el mtodo de exploracin que ms nos acerca al paciente y nos comunica con l. El gran W.G. Suterland, desde el mundo de la Osteopata nos animaba a desarrollar dedos con neuronas en sus yemas que fueran capaces de pensar y de ver y que a esos dedos, una vez entrenados a ver, sentir y pensar, haba que dejarles tocar. El aprendizaje de la palpacin no es tarea fcil. Quien quiera aprender a palpar bien en Medicina Ortopdica debe basar su aprendizaje en tres aspectos: 1.- Aprender a tocar, es decir, conocer bien los aspectos tcnicos de dicha exploracin, para lo cual, adems de que puede ser til todo lo dicho hasta ahora, se precisa practicar, practicar y practicar hasta dominarla. 2.- Aprender a buscar, para lo cual son necesarios conocimientos anatmicos y fisiolgicos suficientes y bien fundados que nos permitan, no slo reconocer aquello que estamos tocando, sino saber cmo y donde buscar aquello que queremos tocar. 3.- Aprender a encontrar. Esto es lo ms difcil, puesto que para ello son adems necesarios buenos conocimientos de semiologa y de patologa, que nos permitan dirigir nuestras observaciones hacia el diagnstico. Pero, an bien entrenados para ello, la palpacin siempre nos aportar vivencias nuevas capaces de sorprendernos, ya que la vida impregna todos los tejidos vivientes y esos tejidos son los que tocamos y con los que nos comunicamos al palpar. Y esa vida que palpamos, muchas veces puede ser una vida en dificultad. sa es la maravilla en la que se basa la escucha del cuerpo, como deca Harry D. Friedman en el Congreso de Versalles. Por ello, viene a nuestra mente aquella frase de Viola Frymann, cuando deca que La palpacin no se puede aprender leyendo o escuchando; slo se puede aprender palpando.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

CHAITOW, Leon: Palpation and Assessment Skills. Churchill-LivingstoneElsevier. London, 2003. CHAITOW, Leon: The Essence of Palpation: How Do You Feel?. Massage Today. Vol. 08, Issue 06. (June, 2008) COMEAUX, Zachary: Zen awareness in the teaching of palpation: An osteopathic perspective. Journal of Body Work and Movement Therapies. Volume 9, Issue 4, Pages 318 326. (October 2005) ESPUA RIPOLL, Encarnacin: ESPINOLOGA: Terapia Manual del Raquis. Mandala Ediciones. Madrid, 2008. FIELD, Derek: Anatoma: Palpacin y Localizacin Superficial. Paidotribo. Barcelona, 2004. FRIEDMAN, Harry D. : Techniques Fonctionnelles du Raquis. Atelier practique dans les Deuximes Journes Mondiales de Mdecine Manuelle Ostopathique et Chiroprctique. Versailles, Novembre 2003. (Cahier des Journes) FRYMANN, V. : Palpation Its Study in the Workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook. Pages 16 - 30. Newark, Ohio. 1963. GREENMANN, Philip E. : Principios y Prctica de la Medicina Manual (3 Edicin). Edit. Mdica Panamericana. Madrid, 2005. GREGORY, Phil et Als.: Correlating Motion Palpation with Functional X-Ray Findings in Patients with Low Back Pain. Australian Chiropractic and Osteopathy. PMC2050639. Vol. 7, Issue 1, Pages 15 19. (March 1998) HERNNDEZ CONESA, Salvador: Exploracin Clnica del Aparato Locomotor en Medicina ortopdica. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, 1980. HUGUENIN, Fredy: Vademecum de la Palpacin. On www.gbmoim.com Apartado Artculos. Seccin FORMACIN. 2009. Line:

LESAGE, Y. Henri & LOVATI, Luigi & LOVATI, Luca : Medicina Manuale Applicata. SIEMAP. Grafiche Friulane. Udine, 2001. LOEW, Jean-Philippe: Modle Exprimental de Validation de Palpation Interjuge. Collge dtudes Ostopathiques de Montral. June, 2006.

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MAIGNE, Robert : Douleurs dOrigine Vertbrale (Comprendre, Diagnostiquer et Traiter). Elsevier. Issy-les-Moulineaux cedex, 2006. MARTIN, Eric: La Morpho-palpation: Les bases de lexamen clinique. Broch. Pars, 2005. SCHAFER, R.C.: Motion Palpation and Chiropractic Technique. Motion Palpation Institute Yearbook. Jaksonville,1990. SEFFINGER, Michael et Als.: Reliability of Spinal Palpation for Diagnosis of Back and Neck Pain: A Systematic Review of the Literature. Spine. 1 October 2004 - Volume 29 Issue 19 pp E413 E425. TIXA, Serge: Anatoma Palpatoria (Tomos I y II). Mason. Barcelona 1999 y 2000. TRICOT, Pierre : La Palpation Tissulaire Profonde. Aproche Tissulaire de lOstopathie (On line). 18/06/2008. WARD, Robert C. : La Palpation et la Rsolution des Problmes Cliniques. Ponence des Premires Journes Mondiales de Mdecine Manuelle Ostopathique. Tolousse. Septembre, 2002. (Cahier des Journes).

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