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ictericina

Coloracin amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos hepticos.

ICTERICIA Caractersticas principales


FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO
Los resultados de la acumulacin de bilirrubina en los tejidos del cuerpo, la causa puede ser heptico o no hepticos Hiperbilirrubinemia puede ser debido a anomalas en la formacin, transporte, metabolismo y excrecin de la bilirrubina La bilirrubina total en suero es normalmente 0.2-1.2 mg / dL (3,42-20,52 mcmol / L); ictericia no pueden ser reconocibles hasta que los niveles son aproximadamente 3 mg / dL (51,3 mcmol / L) Evaluacin de obstructiva ictericia comienza con ecografa y es generalmente seguido por colangiografa

CONSIDERACIONES GENERALES
La ictericia es causada por la bilirrubina no conjugada o predominantemente conjugada en el suero ( Tabla 16-1 ) En ausencia de enfermedad heptica, hemlisis rara vez eleva el nivel de bilirrubina srica a ms de 7 mg / dl (119,7 mcmol / L) "Colestasis" se refiere a la retencin de bilis en el hgado, y colestsica " ictericia "implica hiperbilirrubinemia conjugada del flujo biliar deteriorada Tabla 16-1. Clasificacin de losictericia .

HALLAZGOS CLNICOS

Sntomas y signos

Consulte la tabla 16-2 Tabla 16-2. Trastornos Hyperbilirubinemic.

Hiperbilirrubinemia no conjugada
Heces y orina de color normal-no bilirrubina en la orina Leve ictericia La esplenomegalia se produce en los trastornos hemolticos, excepto en la anemia de clulas falciformes

Hiperbilirrubinemia conjugada
Sndromes hereditarios colestsicas o colestasis intraheptica - Puede ser asintomtica - La colestasis suele ir acompaada de prurito, heces de color claro, y ictericia Enfermedad hepatocelular - Malestar general, anorexia, febrcula y malestar en el hipocondrio derecho son frecuentes - Orina oscura, ictericia y, en mujeres, la amenorrea se producen - Un hgado sensible y agrandado, araas vasculares, eritema palmar, ascitis, ginecomastia, el pelo ralo cuerpo; hepaticus hedor, y asterixis pueden estar presentes, dependiendo de la causa, la gravedad y cronicidad de la disfuncin heptica

Obstruccin biliar
Dolor en hipocondrio derecho, prdida de peso (lo que sugiere carcinoma), ictericia , orina oscura y heces de color claro Los signos y sntomas pueden ser intermitentes si es causado por la piedra, el carcinoma de la ampolla, o colangiocarcinoma El dolor puede estar ausente temprano en el cncer de pncreas Sangre en las heces oculto sugiere el cncer de la ampolla La hepatomegalia y una vescula palpable (signo de Courvoisier) son caractersticos, pero no son ni sensibles ni especficos para el tumor de la cabeza del pncreas

La fiebre y los escalofros son ms comunes en la obstruccin benigna asociada con colangitis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad hepatobiliar obstructiva Hepatitis, por ejemplo, viral, txico alcohlico, Hemocromatosis Cirrosis Ver tambin DDx: Ictericia (ictericia)

Diagnstico
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tabla 16-3 Concentraciones elevadas de aspartato y alanina aminotransferasa srica (AST, ALT) dan como resultado niveles de necrosis hepatocelular o inflamacin, como en la hepatitis Los niveles de ALT y AST - Vara con la edad - Correlacionar con ndice de masa corporal y la mortalidad por enfermedad heptica - Se correlacionan inversamente con cafena consumo Una elevacin aislada de la ALT srica puede ser visto en la enfermedad celaca Los niveles elevados de fosfatasa alcalina se observan en la enfermedad heptica o colestasis infiltrante (tales como tumores, granulomas, o amiloidosis) ( transpeptidasa [GGT] tambin elevada) -glutamil

Elevaciones de la fosfatasa alcalina heptica en lugar de hueso, origen intestinal, o la placenta se confirman por la elevacin concomitante de la GGT o los niveles de 5'nucleotidasa Tabla 16-3. Hgado pruebas bioqumicas: valores normales y los cambios en hepatocelular y obstructivaictericia .

ESTUDIOS DE IMAGEN

Demostracin de los conductos biliares dilatados por ecografa o TC indica obstruccin biliar (90-95% de sensibilidad) La ecografa, la TC y la RM pueden demostrar hepatomegalia, tumores intrahepticos y la hipertensin portal Las tcnicas ms sensibles para detectar lesiones hepticas individuales pequeos en pacientes candidatos a reseccin de metstasis - Multifsico de CT multicorte helicoidal o - CT portografa arterial, formacin de imgenes en el que sigue infusin IV de contraste a travs de un catter colocado en la arteria mesentrica superior - RM con gadolinio o uso de ferumoxides como agentes de contraste - Ecografa intraoperatoria Doppler color o agentes de contraste que producen microburbujas aumentar la sensibilidad de la ecografa transcutnea para la deteccin de neoplasias pequeos La RM es la tcnica ms precisa para - La identificacin de lesiones aisladas del hgado, como hemangiomas, hiperplasia nodular focal, o infiltracin grasa focal - La deteccin de sobrecarga de hierro heptico La tomografa por emisin de positrones (PET) se puede utilizar para detectar pequeos tumores pancreticos y metstasis Debido a su costo mucho ms bajo, la ecografa es preferible a la TC o la RM como una prueba de deteccin La ecografa puede detectar clculos biliares con una sensibilidad del 95% La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) es un mtodo sensible y no invasivo para la deteccin de clculos del conducto biliar, estenosis y dilatacin La ecografa endoscpica - Test ms sensible para detectar pequeas lesiones de la ampolla o de la cabeza del pncreas y para la deteccin de invasin de la vena portal por el cncer de pncreas - Tambin es preciso en la deteccin o exclusin de clculos del conducto biliar

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO

Biopsia heptica percutnea - Mtodo de diagnstico definitivo para determinar la etiologa y gravedad de la enfermedad heptica - En caso de llevarse a cabo bajo ecografa o TC por sospecha de enfermedad metastsica o una masa heptica - Una ruta transyugular se puede utilizar en pacientes con coagulopata o ascitis

Resultado
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la CPRE pancreatitis incluyen en el 5% de los casos y, con menor frecuencia, colangitis, sangrado o perforacin duodenal despus papilotoma Las complicaciones graves de PTC se producen en el 3% de los casos e incluyen fiebre, bilis bacteriemia, peritonitis y hemorragia intraperitoneal

AL HACER REFERENCIA
Los pacientes con ictericia debe ser sometida a procedimientos de diagnstico

CUNDO ADMITA
Los pacientes con insuficiencia heptica deben ser hospitalizados

REFERENCIAS
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Contenido adaptado de Diagnstico y Tratamiento Mdico ACTUAL 2012.

ICTERICIA: INTRODUCCIN
Ictericia , o ictericia, es una decoloracin amarillenta de tejido resultante de la deposicin de la bilirrubina. La deposicin de tejido de bilirrubina se produce slo en presencia de hiperbilirrubinemia y suero es un signo de enfermedad heptica o, menos a menudo, un trastorno hemoltico. El grado de elevacin de la bilirrubina puede ser estimada por examen fsico. Ligeros aumentos en la bilirrubina srica se detectan mejor mediante el examen de la esclertica, que tienen una afinidad particular por causa de su alto contenido de elastina en bilirrubina. La presencia de ictericia esclertica indica una bilirrubina srica de al menos 51 mol / L (3 mg / dL). La capacidad de detectar ictericia escleral se hace ms difcil si el consultorio con iluminacin fluorescente. Si el examinador sospecha ictericia escleral, un segundo lugar, es preciso examinar debajo de la lengua. A medida que aumentan los niveles de bilirrubina srica, la piel eventualmente se convertir en luz amarilla pacientes de piel verde y aunque el proceso es de larga data, el color verde es producido por la oxidacin de la bilirrubina a biliverdina. El diagnstico diferencial de la coloracin amarillenta de la piel es limitada. Adems deictericia , incluye carotenoderma, el uso de la quinacrina de drogas, y la exposicin excesiva a los fenoles. Carotenoderma es el color amarillo de la piel impartida por la presencia de caroteno, que se produce en individuos sanos que ingieren cantidades excesivas de verduras y frutas que contienen caroteno, como las zanahorias, verduras de hoja verde, calabaza, melocotones y naranjas. Desemejanteictericia , donde est uniformemente la coloracin amarilla de la piel distribuidas por todo el cuerpo, en carotenoderma, el pigmento se concentra en las palmas, plantas de los pies, la frente y los pliegues nasolabiales. Carotenoderma puede distinguirse deictericia por la preservacin de la esclertica. La quinacrina produce una decoloracin amarillenta de la piel en 4-37% de los pacientes tratados con ella. A diferencia de caroteno, quinacrina puede causar decoloracin de la esclertica.

Otro indicador sensible de aumento de la bilirrubina srica se oscurecimiento de la orina, que es debido a la excrecin renal de bilirrubina conjugada. Los pacientes a menudo describen su orina en forma de t o cola de color. Bilirrubinuria indica una elevacin de la fraccin directa de bilirrubina en suero y, por lo tanto, la presencia de la enfermedad heptica. El aumento de los niveles sricos de bilirrubina se produce cuando existe un desequilibrio entre la produccin de bilirrubina y liquidacin.Una evaluacin lgica de la paciente que padece de ictericia requiere una comprensin de la produccin de bilirrubina y el metabolismo.

Produccin y metabolismo de la bilirrubina


(Vase tambin el cap. 303 ) La bilirrubina, un pigmento tetrapirrol, es un producto de degradacin del grupo hemo (ferroprotoporfirina IX).Aproximadamente el 70-80% de la 250300 mg de bilirrubina producida cada da se deriva de la degradacin de la hemoglobina en los glbulos rojos senescentes. El resto proviene de prematuramente destruidas las clulas eritroides en la mdula sea y de la facturacin de hemoprotenas tales como la mioglobina y citocromos encuentran en los tejidos en todo el cuerpo. La formacin de bilirrubina se produce en las clulas reticuloendoteliales, principalmente en el bazo y el hgado. La primera reaccin, catalizada por la microsomal enzima hemo oxigenasa, oxidativamente escinde el puente del grupo de porfirina y abre el anillo del grupo

hemo. Los productos finales de esta reaccin son biliverdina, monxido de carbono y hierro. La segunda reaccin, catalizada por la enzima citoslica biliverdina reductasa, reduce el puente de metileno central de biliverdina y la convierte en bilirrubina. La bilirrubina formada en las clulas reticuloendoteliales es prcticamente insoluble en agua. Esto es debido a la unin apretada interna de hidrgeno entre los restos solubles en agua de la bilirrubina, cido propinico grupos carboxilo de un medio dipyrrolic de la molcula con la de grupos imino y lactmicos de la mitad opuesta. Esta configuracin bloquea el acceso de disolvente a los residuos polares de bilirrubina y coloca los residuos hidrfobos en el exterior. Para ser transportado en la sangre, bilirrubina deben ser solubilizados. Esto se logra por su unin no covalentes reversibles, a la albmina . Bilirrubina no conjugada, ligada a la albmina se transporta al hgado, donde, pero no la albmina, se toma por los hepatocitos a travs de un proceso que implica al menos en parte mediada por portador de membrana de transporte. No especfico transportador de bilirrubina ha sido identificado todava (Cap. 303, fig. 303-1 ). Despus de entrar en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada est ligada en el citosol a un nmero de protenas, incluyendo las protenas de la superfamilia de la glutatin-Stransferasa. Estas protenas sirven tanto para reducir el flujo de salida de la bilirrubina de nuevo en el suero y para presentar la bilirrubina para la conjugacin. En el retculo endoplsmico, la bilirrubina es solubilizado por conjugacin con el cido glucurnico, un proceso que rompe los enlaces de hidrgeno internos y los rendimientos de bilirrubina monoglucurnido y diglucurnido. La conjugacin del cido glucurnico en bilirrubina es catalizada por la bilirrubina uridina difosfato-glucuronosil transferasa (UDPGT). La ahora hidrfilo bilirrubina conjugados difusa desde el retculo endoplsmico a la membrana canalicular, donde bilirrubina monoglucurnido y diglucurnido son transportados activamente en la bilis canalicular por un mecanismo dependiente de energa que implica la protena de resistencia a frmacos mltiples 2.

La bilirrubina conjugada excreta en la bilis desemboca en el duodeno y pasa sin cambios a travs del intestino delgado proximal. La bilirrubina conjugada no es absorbido por la mucosa intestinal. Cuando la bilirrubina conjugada alcanza el leon distal y el colon, se hidroliza a la bilirrubina no conjugada por bacteriana -glucuronidasas. La bilirrubina no conjugada se

reduce por las bacterias intestinales normales para formar un grupo de tetrapirroles incoloro llamado urobilinogens. Aproximadamente el 80-90% de estos productos son excretados en las heces, ya sea sin cambios o se oxida en los derivados de naranja llamada urobilins. El restante 10-20% de los urobilinogens son absorbidas pasivamente, entran en la sangre venosa portal y se reexcreted por el hgado. Una pequea fraccin (generalmente <3 mg / dL) escapa a la captacin heptica, se filtra a travs del glomrulo renal, y se excreta en la orina.

Medicin de la bilirrubina srica


Los trminos bilirrubina directa e indirecta, la bilirrubina conjugada y no conjugada, respectivamente, se basan en la reaccin original de van den Bergh. Este ensayo, o una variacin de la misma, se utiliza todava en la mayora de los laboratorios de qumica clnica para determinar el nivel de bilirrubina srica. En este ensayo, la bilirrubina se expone al cido sulfanlico diazotado, dividindose en dos azopigments dipyrrylmethene relativamente estables que absorben mximamente a 540 nm, lo que permite el anlisis fotomtrico. La fraccin directa es el que reacciona con el cido sulfanlico diazotado en ausencia de una sustancia acelerador tal como alcohol. La fraccin directa proporciona una determinacin aproximada de la bilirrubina conjugada en suero. La bilirrubina total en suero es la cantidad que reacciona despus de la adicin de alcohol. La fraccin indirecta es la diferencia entre el total y la bilirrubina directa y proporciona una estimacin de la bilirrubina no conjugada en suero. Con el mtodo de van den Bergh, la concentracin normal de bilirrubina en suero por lo general es de 17 mol / L (<1 mg / dL). Hasta el 30%, o 5,1 mol / L (0,3 mg / dl), de la total

puede ser de reaccin directa (conjugada) bilirrubina. Total de las concentraciones sricas de bilirrubina son entre 3,4 y 15,4 normal. Varias nuevas tcnicas, aunque menos conveniente realizar, han aumentado considerablemente nuestra comprensin del metabolismo de la bilirrubina. Primero, se demuestra que en personas normales o con sndrome de Gilbert, casi el 100% de la bilirrubina no conjugada en suero es, <3% se monoconjugated bilirrubina. Segundo, en pacientes con enfermedad hepatobiliar ictricos, la concentracin de bilirrubina total en suero medidos por estos mtodos nuevos y ms precisos es inferior a los valores encontrados con los mtodos diazo. Esto sugiere que hay diazocompuestos positivos distintos de bilirrubina en el suero de pacientes con enfermedad hepatobiliar. En tercer lugar, estos estudios indican que, en pacientes ictricos con enfermedad hepatobiliar, monoglucuronides de bilirrubina predominan los diglucuronides.En cuarto lugar, parte de la fraccin de reaccin directa bilirrubina incluye bilirrubina conjugada que est unido covalentemente a albmina .Esta fraccin de albmina ligado a la bilirrubina ( fraccin delta, o biliprotein ) representa una fraccin importante del total de bilirrubina en suero en pacientes con trastornos de la colestasis y hepatobiliar. Unida a la albmina bilirrubina conjugada se forma en el suero cuando la excrecin heptica de los glucurnidos de bilirrubina mol / L (0,2 y 0,9 mg / dl) en el 95% de una poblacin

se deteriora y los glucurnidos estn presentes en el suero en cantidades crecientes.En virtud de su fuerte unin a la albmina, la velocidad de eliminacin de bilirrubina unida a la albmina del suero se aproxima a la vida media de la albmina, 12-14 das, en lugar de la corta vida media de la bilirrubina, aproximadamente 4 horas. La prolongada vida media de la albmina -bilirrubina conjugada unida explica dos enigmas inexplicables previamente en pacientes con enfermedad heptica con ictericia: (1) que algunos pacientes con hiperbilirrubinemia conjugada no presentan bilirrubinuria durante la fase de recuperacin de su enfermedad, porque la bilirrubina se une covalentemente a albmina y por lo tanto no filtrada por los glomrulos renales, y (2) que el nivel elevado de bilirrubina srica disminuye ms lentamente de lo esperado en algunos pacientes que de otro modo parecen estar recuperndose satisfactoriamente. A finales de la fase de recuperacin de trastornos hepatobiliares, toda la bilirrubina conjugada puede ser en forma de albmina-enlazada. Su valor en suero cae lentamente debido a la larga vida media de la albmina.

Medicin de la orina Bilirrubina


La bilirrubina no conjugada siempre est unido a la albmina en el suero, no es filtrada por el rin, y no se encuentra en la orina. La bilirrubina conjugada se filtra en el glomrulo y la mayora se reabsorbe por los tbulos proximales; una pequea fraccin se excreta en la orina. Cualquier bilirrubina en la orina es la bilirrubina conjugada. La presencia de bilirrubinuria implica la presencia de una enfermedad heptica. Una prueba de orina con tira reactiva (Ictotest) da la misma informacin que el fraccionamiento de la bilirrubina srica. Esta prueba es muy exacta. Un falso negativo es posible en pacientes con colestasis prolongada debido al predominio de la bilirrubina conjugada covalentemente unida a la albmina.

ESTUDIO DEL PACIENTE: Bilirrubina


La bilirrubina presente en el suero representa un equilibrio entre la entrada de la produccin heptica de la bilirrubina y / eliminacin biliar del pigmento. Hiperbilirrubinemia puede resultar a partir de (1) produccin excesiva de bilirrubina; (2) la absorcin deficiente, conjugacin o excrecin de la bilirrubina, o (3) la regurgitacin de la bilirrubina no conjugada o conjugados de los hepatocitos daados o conductos biliares. Un aumento de la bilirrubina no conjugada en suero resultados de cualquiera de sobreproduccin, deterioro de la absorcin, o la conjugacin de bilirrubina. Un aumento de la bilirrubina conjugada es debido a la disminucin de la excrecin en los conductillos biliares o de una fuga hacia atrs del pigmento. Los pasos iniciales en la evaluacin del paciente conictericia son determinar (1) si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugado o no conjugado en la naturaleza, y (2) si otras pruebas bioqumicas hepticas son anormales. La interpretacin cuidadosa de los datos limitados permitir una evaluacin racional del paciente ( Fig. 42-1 ). Esta discusin se centrar exclusivamente en la evaluacin del paciente adulto conictericia .

Figura 42-1

Agregar a 'Mis imgenes guardadas'

Evaluacin del paciente con ictericia . ALT, alanina aminotransferasa, AMA, anticuerpos antimitocondriales, ANA, anticuerpos antinucleares, AST, aspartato aminotransferasa, CMV, citomegalovirus, VEB, virus de Epstein-Barr virus, LKM, hgado y rin anticuerpo microsomal, la CPRM, colangiopancreatografa por resonancia magntica; SMA, suave -msculo anticuerpos; SPEP, electroforesis de protenas de suero.

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ELEVACIN AISLADA DE LA BILIRRUBINA SRICA

La hiperbilirrubinemia no conjugada
El diagnstico diferencial de una hiperbilirrubinemia no conjugada aislada es limitada ( Tabla 421 ). La determinacin crtica es si el paciente est sufriendo de un proceso hemoltico resultando en una produccin excesiva de bilirrubina (trastornos hemolticos y eritropoyesis ineficaz) o de la captacin heptica deteriorada / conjugacin de bilirrubina (efecto del frmaco o trastornos genticos). Tabla 42-1 Causas de hiperbilirrubinemia aislada Trastornos hemolticos causantes produccin de hemo excesiva puede ser heredada o adquirida. Trastornos hereditarios incluyen anemia esferocitosis, de clulas falciformes, talasemia, y la deficiencia de enzimas de las clulas rojas tales como la piruvato quinasa y glucosadeshidrogenasa-6-fosfato. En estas condiciones, la bilirrubina srica rara vez excede de 86 mol / L (5 mg / dL). Los niveles ms altos puede producir cuando hay una disfuncin

renal coexistente o hepatocelular o hemlisis aguda, como una crisis de clulas falciformes. Al evaluarictericia en pacientes con hemlisis crnica, es importante recordar la alta incidencia de pigmentadas (bilirrubinato de calcio) clculos biliares encontradas en estos pacientes, lo que aumenta la probabilidad de coledocolitiasis como una explicacin alternativa para la hiperbilirrubinemia. Adquirido trastornos hemolticos incluyen anemia hemoltica microangioptica (por ejemplo, sndrome hemoltico-urmico), hemoglobinuria paroxstica nocturna, estimular la anemia de la clula, y la hemlisis inmune e infecciones parasitarias como la malaria y babesiosis.Eritropoyesis ineficaz ocurre en cobalamina, folato , y las deficiencias de hierro. En la ausencia de hemlisis, el mdico debe considerar un problema con la absorcin heptica o la conjugacin de bilirrubina. Ciertos frmacos, como la rifampicina y probenecid , puede provocar hiperbilirrubinemia no conjugada por la disminucin de la captacin heptica de la bilirrubina. Deterioro de la conjugacin de la bilirrubina se produce en tres condiciones genticas: Crigler-Najjar, los tipos I y II, y el sndrome de Gilbert. Crigler-Najjar tipo I es una enfermedad extraordinariamente rara que se encuentra en los recin nacidos y se caracteriza

por una graveictericia [bilirrubina> 342

mol / L (> 20 mg / dL)] y dao neurolgico

debido a kernicterus, a menudo conduce a la muerte en la infancia o la niez. Estos pacientes tienen una completa ausencia de actividad UDPGT bilirrubina, por lo general debido a mutaciones en el crtico 3 'del dominio de la UDPGT gen, y son totalmente incapaces de conjugar, por lo tanto, no pueden excretar, bilirrubina. El nico tratamiento eficaz es el trasplante heptico ortotpico. Uso de la terapia gnica y la infusin de hepatocitos alognico son enfoques experimentales de la promesa futura de esta enfermedad devastadora. Crigler-Najjar tipo II es algo ms comn que la de tipo I. Los pacientes viven hasta la edad adulta con niveles de bilirrubina srica, que van desde 103 hasta 428 mol / L (6-25 mg /

dL). En estos pacientes, las mutaciones en la bilirrubina UDPGT gen causan reduccin de la actividad, pero no totalmente ausente de la enzima . La bilirrubina UDPGT actividad puede ser inducida por la administracin de fenobarbital, que puede reducir los niveles de bilirrubina en suero en estos pacientes. A pesar de marcadoictericia , estos pacientes suelen sobrevivir hasta la edad adulta, a pesar de que pueden ser susceptibles a kernicterus bajo el estrs de la enfermedad intercurrente o ciruga. El sndrome de Gilbert tambin se caracteriza por el deterioro de la conjugacin de bilirrubina debido a la reducida actividad bilirrubina UDPGT a aproximadamente 1/3 de la normal. El sndrome de Gilbert es muy frecuente, con una incidencia de 3-12%. Los pacientes con sndrome de Gilbert tienen una hiperbilirrubinemia leve con los niveles sricos casi siempre <103 mol / L (6 mg / dL). Los niveles sricos pueden fluctuar, yictericia se identifica a

menudo slo durante los perodos de ayuno. Un defecto molecular que se ha identificado en pacientes con sndrome de Gilbert es en el elemento TATAA en la regin promotora 5 'de la bilirrubina UDPGT gen aguas arriba del exn 1.Este defecto solo no es necesariamente suficiente para producir el sndrome clnico de Gilbert ya que hay pacientes que son homocigotos para este defecto pero no tienen los niveles de hiperbilirrubinemia tpicamente observadas en el sndrome de Gilbert. Un polimorfismo potenciador que disminuye la actividad transcripcional ha sido identificado. La disminucin de la transcripcin causada por mutaciones ambos juntos pueden ser crtica para producir el sndrome. A diferencia de los dos sndromes de Crigler Najjar, el sndrome de Gilbert es muy comn. La incidencia es 3-7% de la poblacin con machos predominando sobre las hembras en una proporcin de 2-7:1.

La hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperbilirrubinemia conjugada elevada se encuentra en dos condiciones hereditarias raras: sndrome de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor (Tabla 42-1 ). Los pacientes con ambas condiciones se presentan con asintomticaictericia , tpicamente en la segunda generacin de la vida. El defecto en el sndrome de Dubin-Johnson es mutaciones en el gen de la protena de resistencia a mltiples frmacos 2. Estos pacientes han alterado la excrecin de bilirrubina en los conductos biliares. Sndrome de Rotor parece ser un problema con el almacenamiento heptica de la bilirrubina. La diferenciacin entre estos sndromes es posible, pero clnicamente innecesaria, debido a su naturaleza benigna.

LA ELEVACIN DE LA BILIRRUBINA SRICA CON OTRAS ANOMALAS DE LAS PRUEBAS HEPTICAS

El resto de este captulo se centrar en la evaluacin del paciente con una hiperbilirrubinemia conjugada en el contexto de otras anormalidades hepticas de prueba. Este grupo de pacientes se pueden dividir en aquellos con un proceso hepatocelular primario y aquellos con colestasis intra o extraheptica. Ser capaz de hacer esta diferenciacin guiarn la evaluacin del mdico ( fig. 42-1 ). Esta diferenciacin se hace sobre la base de la historia y examen fsico, as como el patrn de anomalas en las pruebas hepticas.

Historia
Un historial mdico completo es quizs la parte ms importante de la evaluacin del paciente con inexplicable ictericia . Consideraciones importantes incluyen el uso o la exposicin a cualquier sustancia qumica o medicamento, ya sea medicinas prescritas por el mdico, overthe-counter, complementarios o alternativos, tales como hierbas y vitaminas preparativos, u otras drogas como los esteroides anablicos.El paciente debe ser cuidadosamente interrogado sobre posibles exposiciones parenterales, incluyendo transfusiones, uso de drogas por va intravenosa e intranasal, tatuajes, y la actividad sexual. Otras cuestiones importantes son los antecedentes de viaje reciente, la exposicin a personas conictericia , la exposicin a los alimentos posiblemente contaminados, la exposicin ocupacional a hepatotoxinas, el consumo de alcohol, la duracin delictericia , y la presencia de sntomas acompaantes, como artralgias, mialgias, exantema, anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito, y los cambios en la orina y las heces. Aunque ninguno de estos ltimos sntomas son especficos para cualquiera de las condiciones, pueden sugerir un diagnstico particular. Una historia de artralgias y mialgias anteriores aictericia sugiere hepatitis, ya sea viral o relacionados con drogas.La ictericia asociada a la aparicin repentina de dolor intenso en el hipocondrio derecho y escalofros sugiere coledocolitiasis y colangitis ascendente.

Examen fsico
La evaluacin general debe incluir la evaluacin del estado nutricional del paciente. Atrofia muscular temporal y proximal sugiere enfermedades persistentes, tales como el cncer de pncreas o cirrosis. Estigmas de hepatopata crnica, incluyendo araas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, medusas cpita, las contracturas de Dupuytren, la ampliacin de la glndula partida, y atrofia testicular son comnmente vistos en avanzado alcohlica (Laennec) cirrosis y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis. Un agrandamiento de los ndulos supraclavicular izquierda nodo (nodo de Virchow) o periumbilical (ndulo Hermana Mara Jos) sugiere una neoplasia abdominal. Distensin venosa yugular, un signo de insuficiencia cardaca del lado derecho, indica congestin heptica. Derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clnicamente aparentes, se puede observar en la cirrosis avanzada. El examen abdominal debe centrarse en el tamao y la consistencia del hgado, si el bazo es palpable y ampliada por lo tanto, y si hay presente ascitis. Los pacientes con cirrosis pueden tener un lbulo agrandado izquierdo del hgado, lo que se percibe por debajo del xifoides, y un agrandamiento del bazo. Un hgado nodular groseramente ampliada o una masa abdominal obvio sugiere malignidad. Un hgado agrandado oferta podra ser hepatitis viral o alcohlica, un proceso infiltrativo como amiloide, o, con menos frecuencia, un hgado congestionado aguda secundaria a insuficiencia cardaca derecha. Severo dolor en el hipocondrio derecho con paro respiratorio durante la inspiracin (signo de Murphy) sugiere una colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Ascitis en la presencia deictericia sugiere ya sea cirrosis o cncer con

diseminacin peritoneal.

Pruebas de laboratorio
Cuando el mdico se encuentra con un paciente con inexplicable ictericia , hay una batera de pruebas que son tiles en la evaluacin inicial. Estos incluyen la bilirrubina srica total y directa con el fraccionamiento, aminotransferasa, fosfatasa alcalina, albmina , y las pruebas de tiempo de protrombina. Enzima pruebas [alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa aspartato aminotransferasa (AST), y alcalina (ALP)] son tiles para diferenciar entre un hepatocelular proceso y un proceso colesttica ( Tabla 302-1 ; . Fig. 42-1 ), un paso crtico en la determinacin de lo que se indica tratamiento final adicional. Los pacientes con un proceso hepatocelular tienen en general un aumento desproporcionado de las aminotransferasas en comparacin con el ALP. Los pacientes con un proceso colesttica tienen un aumento desproporcionado de la ALP en comparacin con las aminotransferasas. La bilirrubina puede ser claramente elevados en tanto hepatocelular y condiciones colestsicas y, por lo tanto, no es necesariamente til para diferenciar entre los dos. Adems de las enzimas de las pruebas, todos los pacientes ictricos deben hacerse pruebas de sangre adicionales, especficamente unaalbmina de nivel y un tiempo de protrombina, para evaluar la funcin heptica. Un nivel bajo de albmina sugiere un proceso crnico como la cirrosis o el cncer. Un nivel normal de albmina es sugerente de un proceso ms agudo, como la hepatitis viral o coledocolitiasis. Un tiempo de protrombina elevado indica la vitamina K debido a la deficiencia prolongadaictericia y mala absorcin de vitamina K o disfuncin hepatocelular significativo. El fracaso del tiempo de protrombina para corregir con la administracin parenteral de vitamina K indica lesin hepatocelular grave. Los resultados de la bilirrubina, enzimas pruebas, albmina , y las pruebas de tiempo de protrombina generalmente indican si un paciente ictrico tiene un hepatocelular o una enfermedad colesttica, as como una indicacin de la duracin y la gravedad de la enfermedad. Las causas y la evaluacin de las enfermedades hepatocelulares y colesttica son bastante diferentes.

Condiciones hepatocelular
Enfermedades hepatocelulares que pueden causar ictericia incluyen hepatitis viral, frmaco o toxicidad ambiental, alcohol, y en fase terminal cirrosis de cualquier causa ( Tabla 42-2 ). La enfermedad de Wilson, una vez que cree que se produce principalmente en adultos jvenes, debe ser considerada en todos los adultos si hay otra causa deictericia se encuentra. La hepatitis autoinmune se observa tpicamente en mujeres jvenes o de mediana edad, pero puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohlica puede ser diferenciada de la hepatitis viral y relacionada toxina por el patrn de las aminotransferasas. Los pacientes con hepatitis alcohlica tienen tpicamente un AST: ALT proporcin de al menos 2:1. La AST rara vez supera los 300 U / L. Los pacientes con hepatitis viral aguda y lesiones relacionadas con la toxina lo suficientemente grave como para producirictericia tpicamente tienen aminotransferasas> 500 U / L, con la ALT mayor que o igual a la AST. El grado de elevacin de aminotransferasas en ocasiones puede ayudar a diferenciar entre hepatocelular y procesos colestsicas. Mientras ALT y AST valores de menos de 8 veces normales se pueden ver en hepatocelular o la enfermedad heptica colestsica, los valores 25 veces normales o superior son vistas principalmente en enfermedades hepatocelulares agudas. Los pacientes

conictericia por cirrosis pueden tener ligeras elevaciones normales o slo de las aminotransferasas. Tabla 42-2 Condiciones hepatocelulares que pueden producir Ictericia Cuando el mdico determina que el paciente tiene una enfermedad hepatocelular, de prueba apropiado para la hepatitis viral aguda incluye un anticuerpo IgM de la hepatitis A, un antgeno de superficie de hepatitis B y anticuerpos IgM ncleo, y una prueba de la hepatitis C viral RNA. Puede tomar varias semanas para que el anticuerpo hepatitis C detectable a ser, lo que es una prueba fiable si la hepatitis C aguda se sospecha. Dependiendo de las circunstancias, los estudios de la hepatitis D y E, virus de Epstein-Barr (EBV) y el citomegalovirus (CMV) puede ser indicada. La ceruloplasmina es la prueba de deteccin inicial para la enfermedad de Wilson. Pruebas para hepatitis autoinmune generalmente incluye un anticuerpo antinuclear y la determinacin de inmunoglobulinas especficas. Inducida por medicamentos lesin hepatocelular se puede clasificar ya sea como predecible o impredecible. Reacciones predecibles frmacos dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis txica de la droga en cuestin. El ejemplo clsico esel acetaminofeno hepatotoxicidad. Reacciones impredecibles o idiosincrsicas no dependen de la dosis y ocurren en una minora de pacientes. Un gran nmero de medicamentos pueden causar dao heptico idiosincrtico. Las toxinas ambientales tambin son una causa importante de lesin hepatocelular. Los ejemplos incluyen qumicos industriales como el cloruro de vinilo, preparaciones a base de hierbas que contienen alcaloides de pirrolizidina (Jamaica arbusto del t) y Kava Kava y las setas Amanita phalloides o A. verna que contienen amatoxinas altamente hepatotxicos.

Condiciones colestticos
Cuando el patrn de las pruebas hepticas sugiere un trastorno colestsica, el siguiente paso es determinar si es colestasis intra o extraheptica ( fig. 42-1 ). Distinguir intraheptica de colestasis extraheptica puede ser difcil. Pruebas de historia, el examen fsico y de laboratorio no suelen ser tiles. La prueba correspondiente al lado es un ultrasonido. El ultrasonido es de bajo costo, no expone al paciente a la radiacin ionizante, y puede detectar la dilatacin del rbol biliar intra-y extrahepticas con un alto grado de sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatacin biliar sugiere colestasis intraheptica, mientras que la presencia de dilatacin biliar indica colestasis extraheptica. Los resultados falsos negativos en pacientes con obstruccin parcial del conducto biliar comn o en pacientes con cirrosis o la colangitis esclerosante primaria (PSC) en la cicatrizacin evita que los conductos intrahepticos de dilatacin. Aunque la ecografa puede indicar colestasis extraheptica, es raro que identifica el sitio o la causa de la obstruccin. El conducto biliar comn distal es un rea particularmente difcil de visualizar por ecografa por gas intestinal suprayacente. Apropiadas prximas pruebas incluyen tomografa, resonancia magntica colangiografa (CPRM), y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). La TC y la CPRM son mejores que la ecografa para evaluar la cabeza del pncreas y para la identificacin de coledocolitiasis en el conducto biliar comn distal, particularmente cuando los conductos no estn dilatados. La CPRE es el "estndar de oro" para la identificacin de coledocolitiasis. Se realiza mediante la introduccin de un endoscopio de visin lateral por va oral en el duodeno. La ampolla de Vater se visualiza, y un catter se hace

avanzar a travs de la ampolla. La inyeccin de colorante permite la visualizacin del conducto biliar comn y al conducto pancretico. Ms all de sus capacidades de diagnstico, la CPRE permite intervenciones teraputicas, incluyendo la eliminacin de los clculos del conducto biliar comn y la colocacin de stents. En pacientes en los que la CPRE es incorrecta y existe una alta probabilidad de que la necesidad de una intervencin teraputica, colangiografa transheptica puede proporcionar la misma informacin y permitir la intervencin. MRCP ha sustituido a la CPRE como mtodo diagnstico inicial en los casos en que se siente la necesidad de una intervencin que sea pequeo. En los pacientes con aparente colestasis intraheptica , el diagnstico se hace a menudo por medio de pruebas serolgicas en combinacin con la biopsia heptica percutnea. La lista de posibles causas de colestasis intraheptica es larga y variada ( Tabla 42-3 ). Un nmero de condiciones que tpicamente causan un patrn de lesin hepatocelular tambin puede presentarse como una variante colestsica. Tanto la hepatitis B y C pueden causar una hepatitis colestsica (hepatitis colestsica fibrosante). Esta variante de la enfermedad se ha informado en pacientes que han recibido un trasplante de rgano slido. Hepatitis A, hepatitis alcohlica, EBV, CMV y tambin puede presentarse como enfermedad heptica colestsica. Tabla 42-3 Condiciones colestticos que pueden producir Ictericia Los medicamentos pueden causar colestasis intraheptica, una variante de hepatitis inducida por medicamentos. Colestasis inducida por medicamentos generalmente es reversible despus de la eliminacin del frmaco responsable, aunque puede tomar muchos meses para resolver la colestasis. Los frmacos ms comnmente asociadas con colestasis son los anablicos y anticonceptivos esteroides. Hepatitis colestsica se ha comunicado con la clorpromazina , imipramina , tolbutamida , sulindac , cimetidina y eritromicina estolato. Tambin se produce en pacientes que toman trimetoprim ; sulfametoxazol, y a base de penicilina antibiticos tales como ampicilina , dicloxacilina , y cido clavulnico. En raras ocasiones, puede ser la colestasis crnica y se asocia con fibrosis progresiva a pesar de la interrupcin temprana de la droga. Colestasis crnica se ha asociado con la clorpromazina y proclorperazina . La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune en su mayor parte de mujeres de mediana edad en la que hay una destruccin progresiva de los conductos biliares interlobulillares. El diagnstico se realiza por la presencia de anticuerpos antimitocondriales la que se encuentra en el 95% de los pacientes. colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la destruccin y fibrosis de los conductos biliares ms grandes. La enfermedad puede implicar slo los conductos intrahepticos y presentar como colestasis intraheptica. Sin embargo, en 95% de pacientes con PSC, ambos conductos intra-y extrahepticas estn involucrados. El diagnstico de la PSC se hace por formacin de imgenes del rbol biliar. Los hallazgos patognomnicos son mltiples estenosis de los conductos biliares con dilataciones proximal a la estenosis. Aproximadamente el 75% de pacientes con PSC tienen la enfermedad inflamatoria intestinal. El sndrome de fuga biliar conductos y ductopenia bilis adultos son raras condiciones en las que hay una disminucin en el nmero de los conductos biliares del hgado se observan en las muestras de biopsia. El cuadro histolgico es similar a la encontrada en la cirrosis biliar primaria. Esta imagen se ve en los pacientes que desarrollan rechazo crnico tras el trasplante

de hgado y en los que el desarrollo de injerto contra husped crnica despus del trasplante de mdula sea. El sndrome de fuga del conducto biliar tambin se da en los casos raros de sarcoidosis, en los pacientes que toman ciertos medicamentos como la clorpromazina y idiopticamente. Tambin existen formas familiares de colestasis intraheptica. Los sndromes intraheptica familiar colestsicas son progresistas colestasis intraheptica familiar (CIFP) los tipos 13, y colestasis recurrente benigna (BRC). PFIC1 y BRC son enfermedades autosmicas recesivas que resultan de mutaciones en el ATP8B1 gen que codifica una protena que pertenece a la subfamilia de las ATPasas de tipo P, la funcin exacta de esta protena sigue estando mal definido. Mientras PFIC1 es una condicin progresiva que se manifiesta en la infancia, BRC presenta a ms tardar PFIC1 y se caracteriza por episodios recurrentes deictericia y prurito, los episodios son autolimitados, pero puede ser debilitante. PFIC2 es causada por mutaciones en el ABCB11 gen, que codifica la sal biliar bomba de exportacin, y PFIC3 es causada por mutaciones en el multirresistente P-glicoprotena 3. colestasis del embarazo se produce en los trimestres segundo y tercero y se resuelve despus del parto. Su causa es desconocida, pero la condicin es probablemente heredado y colestasis puede ser provocada por la administracin de estrgenos. Otras causas de la colestasis intraheptica incluyen nutricin parenteral total ( TPN ); sepsis nonhepatobiliary; colestasis postoperatoria benigna, y un sndrome paraneoplsico asociado con un nmero de diferentes tumores malignos, incluyendo la enfermedad de Hodgkin, cncer medular de tiroides, cncer de clulas renales, sarcoma renal, linfoma de clulas T , cncer de prstata, y varios cnceres gastrointestinales. El trmino sndrome de Stauffer se ha utilizado para la colestasis intraheptica especficamente asociado con el cncer de clulas renales. En pacientes que desarrollan colestasis en la unidad de cuidados intensivos, las consideraciones principales deben ser sepsis, choque hgado, y la RPTictericia . Ictericia despus de trasplante de mdula sea es ms probable debido a la enfermedad venooclusiva o enfermedad de injerto contra husped. Ictericia con disfuncin heptica asociada se puede ver en los casos graves de Plasmodium falciparum. Laictericia en estos casos es una combinacin de la hiperbilirrubinemia indirecta por hemlisis y ambos colesttica y hepatocelularictericia . Los malos resultados se observan en estos casos cuando laictericia se acompaa de encefalopata e insuficiencia renal. Enfermedad de Weil, una presentacin grave de leptospirosis, se caracteriza porictericia con fallo renal, fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular. Las causas de la colestasis extraheptica se puede dividir en malignas y benignas ( Tabla 423 ). Causas malignas incluyen pncreas, vescula biliar, ampular y colangiocarcinoma. Este ltimo es ms comnmente asociado con el PSC y es excepcionalmente difcil de diagnosticar debido a que su apariencia es a menudo idntico al del PSC. Los tumores de pncreas y la vescula biliar, as como colangiocarcinoma, rara vez son resecables y tienen peor pronstico. Carcinoma ampular tiene la ms alta tasa de curacin quirrgica de los tumores que se presentan como dolorictericia . Linfadenopata hiliar debido a las metstasis de otros cnceres pueden causar obstruccin del rbol biliar extraheptico. Coledocolitiasis es la causa ms frecuente de colestasis extraheptica. La presentacin clnica puede variar de leve malestar en el hipocondrio derecho, con slo elevaciones mnimas de las enzimas de las pruebas para la colangitis ascendente conictericia , sepsis y colapso

circulatorio. PSC puede ocurrir con estenosis clnicamente importantes limitados a del rbol biliar extraheptico. En caso de que exista una estenosis dominante, los pacientes pueden tratarse con efectividad mediante dilataciones endoscpicas de serie. La pancreatitis crnica rara vez causa las estenosis de la va biliar distal comn, en el que pasa a travs de la cabeza del pncreas.Colangiopata SIDA es una enfermedad, por lo general debido a la infeccin del epitelio del conducto biliar con CMV o criptosporidios, que tiene una apariencia similar a la colangiogrfica de PSC. Estos pacientes suelen presentar con muy elevados niveles sricos de fosfatasa alcalina (media, 800 UI / L), pero la bilirrubina suele ser casi normal. Estos pacientes no suelen presentarictericia .

Resumen
El objetivo de este captulo no es ofrecer una revisin enciclopdica de todas las condiciones que pueden causar ictericia . Ms bien, est destinada a proporcionar un marco que ayuda a un mdico para evaluar al paciente conictericia de forma lgica ( la fig. 42-1 ). En pocas palabras, el paso inicial es la obtencin de pruebas adecuadas de sangre para determinar si el paciente tiene una elevacin aislada de la bilirrubina srica. Si es as, es la elevacin de la bilirrubina debido a un aumento de la fraccin no conjugada o conjugada? Si la hiperbilirrubinemia se acompaa de otras alteraciones de las pruebas hepticas, es el trastorno hepatocelular o colestsica? Si colestsica, es intra o extraheptica? Todas estas preguntas pueden ser contestadas con una historia reflexiva, la exploracin fsica y la interpretacin de las pruebas de laboratorio y radiolgicos y procedimientos.

Inapitencia: inapetencia sexual; la depresin suele provocar inapetencia y debilidad fsica.

Tratamiento
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Tratamiento de la etiologa causante Sin complicaciones obstructivas ictericia responde a la vitamina K parenteral Utilice la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o colangiografa percutnea transheptica (PTC) - Para demostrar causas de pncreas o de ampular ictericia - Para llevar a cabo la extraccin de piedra y papilotoma - Para insertar un stent a travs de una lesin obstructiva

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